Paul Bercherie

Los fundamentos de l a clinica Historia y estructura del saber psiquitrico

INTRODUCCIN
Este texto constitua a la vez mi tesis de doctorado en medicina y el informe final de mis estudios de psiquiatra. Para la publicacin, hice algunas correcciones, sobre todo def o r m a , e n e l t e x t o , y r e e s c r i b p o r c o m p l e t o l a i n t r o d u c c i n y l a c o n c l u s i n , u n p o c o esquelticas en la versin original. Ya no estamos en la poca en que interesarse por la psiquiatra clsica constitua una actividad curiosa para un analista, sospechosa incluso. Para ello haba razones slidas: la clnica psiquitrica es esencialmente la observacin "morfolgica" (Charcot), la descripcin formal de las perturbaciones psicopatolgicas. La Mirada (aunque otras dimensiones perceptivas son all utilizadas) parece constituir la metfora que obsesiona a esta prctica y q u e t r a n s p a r e n t a l a r e l a c i n q u e l a e s t r u c t u r a ; p u e s a p l i c a r a o t r o e l m o d o d e observacin que habitualmente se reserva a las cosas, a los objetos de lo real, no deja de plantear algunos problemas. Estos son, por otra parte, los problemas que volvieron sospechosa a la clnica -durante un lapso de medio siglo, y probablemente a justo ttulo-de participar en la alienacin de aquellos cuyas perturbaciones pretenda describir exhaustivamente, analizar objetivamente y clasificar racionalmente. Ella form parte, sin duda, de lo que durante mucho tiempo obstaculiz el desarrollo de caminos y sobre todo de mentalidades diferentes. Aun cuando el proceso todava est lejos de haber alcanzado su fin, ha pasado tiempo suficiente como para que hoy sea posible retornar para hacer el inventario de todo lo positivo que tena ese saber y sus grandes textos. Ms an cuando, al menos por ahora, es imposible ignorar esa "Tabla de orientacin"(Jaspers) que constituye el diagnstico psiquitrico y, por lo tanto, la clnica y la nosologa en el sentido clsico. Quienes lo intentan, parecen conducidos, infaliblemente, a reconstituir su versin empobrecida, envilecida. Para que un nuevo marco conceptual se establezca, es necesario, evidentemente, la acumulacin de conocimientos nuevos, fundados en desarrollos diferentes; en este punto, el desarrollo de la prctica y de la teora psicoanaltica constituye, sin duda, el comienzo de una nueva era. Pero, por una parte, el hecho es que en su desarrollo actual, el psicoanlisis, aunque incuestionablemente ha asumido el relevo de la investigacin psicopatolgica, est todava lejos de poder abarcar el campo inmenso que dominaba, con sorprendente perfeccin a su nivel, la clnica clsica. Por otra, un gesto de exorcismo no b a s t a r a para borrar algo tan coherente como la psiquiatra clsica. Al no querer conocerla, o al no h a c e r s u a n l i s i s h i s t r i c o o e p i s t e m o l g i c o , s e c o r r e e l r i e s g o d e tomar, sin querer o sin darse cuenta, los mismos impases que determinaron su relativa declinacin. Ms an, si se tiene en cuenta que no es fcil acceder a ese saber fascinante al que nos remiten, en forma tan desabrida, los manuales modernos, ms preocupados por un eclecticismo a la moda que por transmitir la fineza de mirada de los clsicos, los conocimientos que haban acumulado, los problemas con los cuales tropezaron y que los dividieron. Ms an cuando lo que constituye actualmente la clnica y la nosografa corrientemente utilizadas, y que se presenta como la herencia de la clnica cls ica, no tiene nada del conjunto arquitectnico homogneo que pretende representar: examinndolo ,se trata ms bien de un rompecabezas hecho de piezas con origen, extensin y conceptualizacin muy a menudo poco compatibles y redundantes. Aqu como en otros dominios, especialmente en el campo de las ciencias humanas, el conocimiento de la h i s t o r i a y e l r e t o r n o a l o s t e x t o s s o n i n d i s p e n s a b l e s p a r a l a j u s t a a p r e h e n s i n d e l desarrollo pasado as como de los problemas presentes. Por lo tanto, es a la vez por todo lo que puede contener de positivo y de negativo, que me pareci apasionante e indispensable adquirir una visin de la clnica que fuese lo ms precisa y global posible, tanto en su desarrollo histrico como en su extensin espacial. En el Espacio, por ende, primero, dado que la clnica no ha progresado con un movimiento igual y unificado, sino que su movimiento est animado por controversias de escuelas. Al respecto, debe precisarse que se trata especialmente de un espacio franco-alemn, en sentido lingstico al menos, dado que las dos grandes escuelas estuvieron en comunicacin y en oposicin constante durante todo el perodo que vamos a estudiar. Los anglo-sajones no parecen haber gustado nunca de la clnica, su pragmatismo natural y su desconfianza por los conocimientos sin consecuencias prcticas inmediatas los alejaron, sin duda, de esta disciplina, en la que siempre tomaron de los franceses y alemanes los rudimentos indispensables. En cambio, existi una escuela italiana muy interesante, cuyo genio se dedic ms bien a madurar las nociones surgidas de las otras dos escuelas y a remitrselas as afinadas, que a crear realmente nuevas nociones. Por eso le hemos consagrado poco espacio .En segundo lugar en el tiempo pues, como todo saber concreto, la clnica tiene una historia, un desarrollo marcado por rupturas, por mutaciones, as como por escalones, en el que son lentamente extendidos, ampliados, aplicados,

los conceptos y los mtodos nuevos. Otro fenmeno notable reside en el hecho de que, como se ver, la clnica como mtodo consciente de s mismo y sistemtico apareci en una fecha precisa y con un autor particular, Pinel. Poseemos, entonces, el punto de partida, la extensin en el espacio y, como veremos, el momento de declinacin y debilitamiento de ese vasto movimiento. Cuando se lo considera en su conjunto aparece como animado por una progresin dialctica, efecto de la interaccin de los mtodos de investigacin, de las hiptesis, del saber acumulado por un lado, del encuentro imprevisible con los hechos, de la aparicin de medios tcnicos y conceptuales por el otro. Es necesario, sin embargo, precisar desde el principio los lmites de este trabajo: se dejaron sistemticamente de lado los aspectos tcnicos e institucionales, incluso jurdicos y sociales, que forman parte del movimiento de conjunto de la clnica. Para hacer la historia de ese saber, y sobre todo de los recorridos conceptuales que lo animaron y de los hechos que encontr, era preferible limitarse a su movimiento, sin desconocer que estaba lejos de ser autnomo respecto al resto del campo social. Intent indicar brevemente, cada vez que era necesario, los sistemas conceptuales en que se inspiraban los iniciadores de la clnica, pues hubiera sido difcil comprender su recorrido sin ellos, pero entrar en detalles hubiera sido demasiado largo. Finalmente y sobre todo, no se trataba de hacer un trabajo de historiador, tanto por falta de capacidad como de motivacin; es necesario entonces no buscar en este trabajo una erudicin completa, sino el estudio de los grandes ejes de cuestionamiento y de conceptualizacin, de la direccin general de los problemas y de las doctrinas que atraviesan y estructuran la historia de la clnica. II Antes de entrar directamente en el tema, es conveniente precisar cierto nmero de puntos de orden general. Y primero, un pequeo problema que slo aparenta ser un p r o b l e m a t e r m i n o l g i c o : y a s e m e r e p r o c h e l r e s e r v a r e l t r m i n o d e c l n i c a a l a psiquiatra clsica ; no hay igualmente al menos una clnica psicoanaltica? En realidad es perfectamente posible practicar, en el interior del mtodo esp ecfico que funda la actitud psicoanaltica, una observacin objetivante, incluso volver a relacionar los resultados as obtenidos con materiales surgidos de un mtodo de observacin ms basto,similar a la clnica clsica. Se trata tambin aqu de la fuente de todos los conocimientos transmisibles en psicoanlisis, as como de todas las tentativas de sistematizacin que salpican su evolucin. Pero esos estudios de casos, esas "vietas" clnicas caras a los anglo-sajones, no surgen directamente de un mtodo de observacin: la simple necesidad previa del anlisis personal basta para sealar que la observacin est all encuadrada por otra cosa ms compleja que genera los hechos psicoanalticos antes de que sea posible coleccionarlos. En cuanto a la naturaleza exacta de ese "algo", digamos que la concepcin que de l se tiene determina en gran medida la opcin doctrinaria que define y separa las diferentes escuelas que dividen el mundo analtico, como, por otra parte, la manera en la cual se practica la cura. En la clnica todo ocurre de modo muy diferente: la observacin, ms o menos compleja en la modalidad de su mirada segn las etapas y las escuelas, la define enteramente. Lo que se muestra en su campo tiene ciertamente otras determinaciones ,s o c i a l e s e i n s t i t u c i o n a l e s p o r e j e m p l o , e s t l e j o s s i n d u d a d e n o t e n e r s e g u n d a s intenciones, permanece idealmente, se desea potencialmente, purificada de todo otro procedimiento. Veremos con qu rigor los grandes maestros de la clnica, y Pinel inicialmente, fundan sus principios. Esto es lo que hace el valor universal de la clnica y, al mismo tiempo, lo que delimita sus estrechos bordes, la mirilla exigua a travs de la cual mira el mundo de la psicopatologa. Se puede entonces hablar de clnica psicoanaltica con la condicin de no olvidar que, en esta expresin compuesta, el adjetivo es ms importante que el sustantivo y que los dos trminos son inseparables. 2) Por otra parte, debo explicarme detalladamente sobre la concepcin epistemolgica de conjunto que gua este trabajo y me sorprendi mucho ver que se la consideraba emprica o positivista. Me parece, en efecto, encontrar siempre en el origen de un saber, de un conjunto sistematizado de conocimientos, un recorrido metodolgico particular fundado en un sistema conceptual ms o menos elaborado, pero evidentemente que lo gua. El hecho es que, en el uso sistemtico de ese acceso a lo real que abre una direccin particular, pasada una fase de extensin en todas direcciones, en la que se opera la primera recoleccin de "datos" concretos as como las primeras generalizaciones sistematizadas, termina por acumularse toda una masa de observaciones fortuitas, de excepciones ala regla, de hechos difciles de encuadrar en las doctrinas surgidas en la fase de

expansin; entonces comienza una fase de gestacin en que se prepara una mutacin conceptual que integrando los hechos irreductibles a las sntesis precedentes que una frecuentacin sistemtica de la realidad en causa haba suministrado, abre direcciones nuevas y una nueva etapa de ese proceso cclico que una espiral ilustrara mejor que un crculo. As se opera un ajuste progresivo, asintomtico, del conocimiento con lo real, marcado por rupturas, mutaciones y largas fases de progresos lineales: si la realidad permanece all ,constantemente inalcanzable en su esencia, puede tambin decirse que ella es all constantemente aprehendida, en funcin de los medios y tambin de las necesidades de una poca. Como lo deca Henri Wallon: "desde el surgimiento del pensamiento racional y de los logros cientficos, el progreso de los conocimientos, posibilitado por los principios racionales.. . termina siempre por entrar en conflicto con ellos. Un doble movimiento de alternancia se reproduce sin cesar. Por una parte, lo que se fij en forma de hiptesis, teoras, principios, como aquello que parece necesario para hacer comprensible la experiencia, tiende a desarrollar sus consecuencias lgicas y a suministrar las ciencias deductivas que se anticipan a la experiencia. Por otra parte la experiencia as posibilita datermina por desbordar los marcos, dando resultados cada vez menos conciliables con sus premisas tericas, y los cambios de hiptesis o de teoras que se imponen pueden llegar a estremecer lo que pareca un principio definitivo, necesario o a priori de la razn .A s , l o s c o n o c i m i e n t o s s e c r e t a n l a r a z n , p r o c e d e n d e e l l a y l a t r a s t o c a n p o r t u r n o , bajo el empuje de la experiencia, en la que las influencias tecnolgicas y sociales son en cada poca solidarias del esfuerzo especulativo" Cmo no encontrar harto ocioso o ms bien bastante teolgico, desde este ngulo, la cuestin de saber dnde comienza la ciencia en este proceso! No he empleado hasta aqu este trmino para calificar la clnica: arrastra ya demasiado idealismo para no tener que evitarlo sistemticamente, incluso en el campo de la fsica. Un proceso dialctico como el que acaba de describirse inspira en todo caso la historia de la clnica: lo veremos. Que este movimiento est ahora cerrado no indica ms que una cosa: la mutacin conceptual que prepara la etapa siguiente est todava en curso y es suficientemente profunda y fundamental como para demandar una larga gestacin. No es difcil, por lo dems, saber de qu lado es necesario esperarla: desde hace tres cuartos de siglo el desarrollo del movimiento psicoanaltico acumula en desorden sus materiales. 3) Una vez planteada una concepcin general, que no tiene por otra parte nada de original, ser ms fcil justificar los principios que guiaron esta relectura de los grandes textos de la psiquiatra clnica. Se trataba ante todo de evitar un escollo que sigue siendo la cruz de toda investigacin histrica en psicologa: esa lectura del pasado en trminos del presente que, con la bsqueda de precursores, parec e haber desaparecido de los trabajos modernos de epistemologa histrica, pero que florece todava en nuestra disciplina. Ciertamente, no es fcil dar el sentido real de la produccin de autores ya antiguos sin introducir en ella de antemano lo que puede l eer all quien otea toda una poca histrica: si los hechos sin duda variaron poco (todava es ste un hecho difcil de dejar de lado) los observaron y los cuestionaron desde un ngulo especfico, imposible de superponer directamente a aqul desde el cual los abordamos ahora. Este ngulo particular de consideracin de los fenmenos brinda su sentido al desarrollo histrico y para cada etapa se debe intentar encontrar lo que pareca logrado y en qu sentido, lo que pareca plantear problemas y exigir investigaciones ms profundas o nuevas conceptualizaciones, en fin, aquello de lo que se dispona para responder a tal exigencia, medios tcnicos y conceptuales nuevos, modelo particular surgido de un descubrimiento reciente o de otra rama de la investigacin. As se despeja progresivamente el sentido de esta sorprendente aventura que representa la historia de cualquier saber. En lo que concierne a la clnica psiquitrica veremos que se puede obtener de ella toda una enseanza. Antes de entrar en lo central del tema, debo hacer una recomendacin al lector. Este trabajo puede ser utilizado ciertamente como un manual histrico si se busca en l informacin sobre tal o cual autor o sobre tal o cual tema particular. Sin embargo, la intricacin en el tiempo entre trabajos sucesivos que son analizados aqu, la deriva progresiva de ciertos trminos que siempre son utilizados consentidos diferentes, a veces a lo largo de ciento treinta aos (mana, melancola, paranoia,demencia, etc.) hacen necesario,

en mi opinin, tomar conocimiento del desarrollo histrico en su conjunto para poder situarlos correctamente. Por lo tanto, insisto en aconsejar su lectura como un todo que no logra su sentido ms que en su globalidad.

Captulo 1 PINEL
Si se quiere apreciar la importancia que tuvo Pinel para sus contemporneos, el carcter fundante que atribuyeron a su obra y la tradicin que origina en l la psiquiatra moderna, es necesario considerar no los aspectos positivos de su obra, sino el espritu de Su trabajo. En efecto, ni en el plano clnico, donde no agrega nada esencial a las descripciones de los Antiguos o de sus predecesores inmediatos, ni en el plano nosolgico, ni en el plano institucional y teraputico en el que toda la poca instituy nuevas prcticas (cf. Tuke,Chiaruggi, o incluso en Francia, Daquin) slo se encuentra en Pinel un espritu claro y sinttico muy dotado para la observacin y provisto de un dinamismo poco comn.En cambio, en el plano del mtodo, veremos que funda una tradicin: la de la Clnica,como camino consciente y sistemtico .Pinel se vincula con el grupo de los Idelogos, que representa en Francia la sntesis de las comentes de pensamiento renovadoras y radicalizantes que marcaron el siglo XVIII Comparte con ellos los principios metodolgicos que les parecen estar en la base de todo trabajo verdaderamente cientfico. Herederos de la tradicin nominalista, consideraban que el conocimiento es un proceso cuya base es la observacin emprica de los fenmenos que constituyen la realidad. A esos fenmenos, materiales brutos de la percepcin, el sabio debe agruparlos y clasificarlos en funcin de sus analogas y de sus diferencias; constituir as clases, gneros, especies, evitando introducir en ese trabajo de anlisis y sntesis su subjetividad propia bajo la forma de "dolos", cuyo origen Bacon denunci en el linde de la edad clsica: los dolos de la tribu, antropomorfismo espontneo del pensamiento; los dolos de la caverna, inercia que no cuestiona las nociones inculcadas por la educacin, es decir la cultura ambiente; los dolos del foro, seduccin de las palabras y de la retrica, pero tambin clasificaciones establecidas del lenguaje vulgar; los dolos del teatro, prestigio de los grandes sistemas filosficos.En la cima del edificio, las categoras obtenidas de la experiencia recibirn finalmenteel nombre que les da existencia en la ciencia. Este es el sentido del aforismo de Condillac:"la Ciencia no es ms que una lengua bien hecha". En efecto, una lengua que funcionase correctamente nombrara a lo real y no a los dolos que son una herramienta sospechosa paraelconocimiento.Una disciplina sirve de modelo y de ideal a esta investigacin: la historia natural y,Particularmente, la obra de Buffon. En toda la obra de Pinel se encontrar el llamado a un mtodo finalmente "histrico" en la consideracin de la locura, a "el espritu de orden y de investigacin que reinan en todas las partes de la historia natural". Se dedicar a la aplicacin rigurosa de la doctrina en el campo completo de la prctica mdica: en el campo clnico, es su obra Medicina clnica o la medicina hecha ms precisa y ms exacta por la aplicacin del Anlisis;en la nosologa, es la gran Nosografa Filosfica o el Mtodo del Anlisis aplicado a la Medicina;finalmente, en el dominio particular de la alienacin,es el"Tratado mdico-filosfico de la Alienacin Mental". La filosofa de la que se trata, el anlisis, es el mtodo del cual acabamos de hablar, talcomo los idelogos lo reciben de Locke y de Condillac. Es interesante saber que es con su maestro, el mdico Sydenham, con quien Locke, que tambin se inici en la profesin mdica, encuentra los lineamientos de su teora. Sydenham es uno de los iniciadores del retorno a Hipcrates que marca todo el siglo XVIII, es decir, del retorno, ms all de losdogmas explicativos de Galileo, a la observacin emprica y clnica. Ciertamente, el galenismo surge de la sistematizacin de las doctrinas de Hipcrates, pero stas estaban enequilibrio en Hipcrates con un verdadero culto de la observacin clnica, que desapareceen Galeno detrs del sistema. Sydenham transmitir a Locke una confianza en la observacin y una desconfianza en la teora que volvemos a encontrar en Pinel, vaCondillac y los Idelogos, y cuyo ltimo avatar ser el positivismo de Auguste Comte: el hombre puede confiar en sus facultades de observacin y de anlisis; los fenmenos tal como se le aparecen no son la esencia de la realidad ltima, pero son suficientemente"paralelos" a ella como para que pueda fundar en ello s un saber a la vez siempre aproximativo y, sin embargo, valedero. No conocer jams, empero, verdaderamente lo real (tal como Dios lo conoce) y es por lo tanto intil que se consuma en vanos sistemas explicativos. Por el contrario, conocer suficientemente lo que se le presenta de lo real, para obtener de l un conocimiento pragmticamente eficaz y esto es lo nico que importa.

En el plano metodolgico entonces se encontrar en Pinel un llamado a la frecuenta-cin lo ms extensa posible de lo real, es decir, en este caso, de la clnica, a esto se debe su confianza en las opiniones de hombres "sin saber" como Pussin, el inspector de Bictre. Al mismo tiempo, recomienda formarse mediante el estudio de la historia natural y la prctica de las matemticas en el espritu de anlisis, pues una observacin simplemente emprica sigue siendo intuitiva, no adquiere ningn estatuto en la ciencia, no esacumulativa: debe pasar al lenguaje, adquirir una estructura enunciable; la clnica debe devenir progresivamente una lectura, un texto escrito en la "lengua bien hecha" de Condillac. Al mismo tiempo, la clnica debe crearse un lenguaje, palabras nuevas, de sentido preciso que, a diferencia de las palabras imprecisas y demasiado sometidas al deslizamiento de sentido de la lengua vulgar, evocarn inmediatamente los fenmenos que engloban. Por el anlisis progresivo, por la frecuentacin asidua del campo de la observacin, se constituir un saber, cada vez ms preciso aunque siempre limitado al campo de los fenmenos. Naturalmente es vlido interrogarse sobre esta epistemologa un poco ingenua, pero q u e d a e n p i e u n h e c h o : P i n e l a b r e l a e x p l o r a c i n s i s t e m t i c a d e u n c a m p o y e l ordenamiento de los fenmenos que lo constituyen. Este camino ha sido el fundamento sobre el cual se constituy despus el saber realmente positivo de la psiquiatra, una vez que, como a menudo en el nacimiento de las ciencias, un hallazgo inesperado habr s u m i n i s t r a d o u n m t o d o n u e v o p a r a e x p l o r a r y c l a s i f i c a r l o s f e n m e n o s . E l p o s t u l a d o sobre el que reposa la doctrina que Pinel, antes que Comte, retoma de Sydenham, Locke y C o n d i l l a c , s e m u e s t r a , e n e f e c t o , s i s t e m t i c a m e n t e e r r n e o f r e n t e a l a v a n c e del conocimiento cientfico: la incognoscibilidad de la esencia real de los fenmenose s u n a v e r d a d a s i n t t i c a ; e n c a d a e t a p a d e l p r o g r e s o d e l o s c o n o c i m i e n t o s , p a r t e d e l o que pareca constituir el problema de la esencia en la etapa precedente cae en el orden delo conocido y de lo explicado. El postulado positivista conducir a Comte a rechazar,entre otros, el conocimiento de la constitucin fsico-qumica de los planetas, que laespectroscopia permitir algunos aos ms tarde; pensar lo mismo en lo referente a laconstitucin fsica de la materia, la matematizacin y los estudios microscpicos en biologa, etc... Igualmente, lo que pareca inaccesible a Pinel, fundar un conocimiento concreto en la segunda mitad del siglo XIX.Desde este punto de vista, la psiquiatra seguir con un retraso de medio siglo laevolucin de la medicina: Pinel fue de aquellos que constituyeron la clnica mdica como observacin y anlisis sistemtico de los fenmenos perceptibles de la enfermedad ;resultadodeelloessuNosografa. Allaisllasgrandesclasessintomticasenlascualesla anatoma patolgica no juega ms que un papel secundario en la clasificacin: las flegmasas o las hemorragias son clasificadas segn el lugar donde se producen en el cuerpo. Pero esto no constituye un elemento del nivel causal, sino uno de los sntomas del proceso mrbido, el que permanece inaccesible. Menos de diez aos ms tarde, Bichat plantear el principio de base del mtodo antomo-clnico: la lesin local explica el cuadro clnico y ste no hace ms que manifestarla en el exterior. Michel Foucault, que presenta un notable cuadro de la evolucin de los conocimientos y de las doctrinas en medicina durante este perodo, opone demasiado estas dos etapas: una surge de la otra;Bichat invoca a Pinel y la organizacin de la clnica ha suministrado tan slo las bases necesarias al mtodo antomo-clnico que, por otra parte, no hace caducar a la primera. El camino emprico sigue siendo una condicin previa necesaria para la investigacin; debe reconocerse, sin embargo, que cambia de aspecto al volverse orientado (hacia la investigacin de signos focales).De la misma manera, veremos a Falret y su descendencia (Lasgue, Falret hijo, Morel,Kahlbaum) desbordar y conmocionar la clnica de Pinel y de Esquirol. Sin embargo, por una parte, es sobre este fundamento como pudo realizarse la "revolucin" de la segunda mitadd e l s i g l o X I X ; p o r l a o t r a , y e s t o p r o v i e n e d e l a e s p e c i f i c i d a d d e l c a m p o p s i q u i t r i c o , la observacin pura permanecer al menos sectorialmente vlida: sigue siendo la condicin necesaria, sino la finalidad ltima, del conocimiento. *********** A h o r a q u e e l p e n s a m i e n t o d e P i n e l n o s e s m s f a m i l i a r , q u e h e m o s c a p t a d o q u e e l ltimo error que debe cometerse en relacin a su obra es tratarla como un sistema explicativo, podemos comenzar a estudiar sus ideas positivas, las tesis muy prudentes y bastante eclcticas que constituyen su doctrina psiquitrica. Pinel considera la alienacin mental como una enfermedad en el sentido de las enfermedades orgnicas, una perturbacin de las funciones intelectuales, es decir, de las funciones superiores del sistema nervioso. Por eso las ubica en la clase de las neurosis es decir, de las afecciones del sistema nervioso "sin inflamacin ni lesin de estructura", y que por lo tanto no entran ni en la clase de las

flegmasas, ni en la de las hemorragias olaslesionesorgnicas:sontambinafeccionessin fiebre. Debeindicarsesinembargoque,tanto para la alienacin mental como para las otras neurosis, cita numerosas causas lesionales junto a alteraciones idnticas de la funcin sin lesin perceptible: lo importante es que la lesin no es constante y que por lo tanto representa un elemento contingente. En el captulo de las lesiones orgnicas (clase 5 a- de la nosografa), slo encontraremos un captulo sobre "las lesiones del cerebro y de sus meninges" a partir de la quinta edicin (1813); incluso slo tiene cinco pginas y un contenido puramente crtico (en particular para la doctrina de Gall) que volveremos a encontrar despus en el Tratado de la alienacin mental. La alienacin mental forma parte de las neurosis cerebrales, siendo el cerebro el asiento de la mente; estas neurosis cerebrales son de dos tipos: abolicin de la funcin (afecciones comatosas), perturbacin de la funcin (vesanias). Las vesanias comprenden la alienacin mental, la locura propiamente dicha y algunas otras "enfermedades mentales" que no hacen del sujeto un alienado en sentido estricto:- l a h i p o c o n d r a : c u y a p e r t u r b a c i n n o s u p e r a l a i n t e r p r e t a c i n p e r m a n e n t e e i n q u i e t a d e las sensaciones viscerales que Pinel considera como suficientemente reales, atribuyndoles frecuentemente un fundamento orgnico.- e l s o n a m b u l i s m o : q u e e s u n a l o c u r a c o r t a , u n a l o c u r a l i m i t a d a a l p e r o d o d e l s u e o ; Pinel, por otra parte, incluye en l a la pesadillan.-la hidrofobia: es decir la rabia, que en la primera edicin haba incluido dentro de las neurosis espasmdicas a causa del espasmo larngeo, y que termina clasificando dentro de las vesanias, a causa de los trastornos psquicos excitados y depresivos que constata en lamisma. Es entonces una transicin hacia las neurosis motrices y viscerales, as como la hipocondra es una transicin, por sus mltiples parestesias, hacia las neurosis de los sentidos.Efectivamente, una clasificacin adecuada incluye clases de transicin entre sus gran desdivisiones, siendo la naturaleza un continuo de formas.Adems, es necesario precisar que la alienacin mental no forma una clase en la noso-grafa, se vuelve a encontrar simplemente las cuatro especies que la constituyen en las ve-sanas. Ella no es, en efecto, ms que una categora emprica, social, (las enfermedades mentales crnicas justifican la internacin), a eso se debe su dispersin en el seno de una obra especficamente clasificatoria como la nosografa.Ubicado el lugar y el estatuto de la locura, veamos su estudio concreto. En primer lugar las grandes clases en las que se reparten las manifestaciones mrbidas:1)la mana propiamente dicha, en la que el delirio es general, es decir, que concierne atodos los objetos, estando lesionadas muchas de las "funciones del entendimiento"(percepcin, memoria, juicio, afectividad, imaginacin, etc.) y que se acompaa de una viva agitacin.Pinel distingue, no obstante, una subvariedad que ser la prenda de importantes batallasfuturas: la "mana sin delirio" o "mana razonante", en la que las funciones del entendimiento estn intactas y en la que no subsisten ms que la alteracin de la afectividad y la excitacin, a menudo furiosa.2)La melancola, en la que el delirio est limitado a un objeto o a una serie particular de objetos, las facultades mentales permanecen intactas fuera de ese "ncleo" delirante y el comportamiento sigue siendo coherente y comprensible, si se tiene en cuenta las ideas delirantes. El estado afectivo y el tema del delirio pueden ser de naturaleza triste o de naturaleza alegre y exaltada.3)La demencia o abolicin del pensamiento, y Pinel precisa que alude como tal al pensamiento en el sentido de Condillac, es decir, el juicio. La demencia es entonces la incoherencia en la manifestacin de las facultades mentales, el desorden y la movilidad, la existencia "automtica"; la destrucc in de la funcin de sntesis, se habra dicho un poco ms adelante. 4) El idiotismo u obliteracin de las facultades intelectuales y afectivas, es decir, la supresin ms o menos completa de la actividad mental, quedando el sujeto reducido a unaexistencia vegetativa, con restos espordicos de actividad psquica (ensoaciones dulces,sonidos semiarticulados, crisis de excitacin). Puede ser congnita o adquirida, y entonces a menudo transitoria.Subrayemos enseguida el error profundo que constituira toda tentativa de identificar estas categoras, puramente sintomticas, con nuestras entidades actuales. Los trminosque sobrevivieron podran fcilmente inducir al error, y todava se ve a historiadores segn los cuales Pinel habra descripto la melancola o la mana, pero no habra aislado la paranoia o habra confundido esquizofrenia e idiotez. Pinel, naturalmente, vio todo, pero no con nuestra mirada; su nosologa apunta a crear grandes clases fenomnicas, de comportamientos, persuadido como est de que esas grandes divisiones recubren algo de la esencia de lo real. Nosotros pensamos con categoras muy diferentes: son para nosotros los pequeos signos los que importan y los que definen el fenmeno. La mana de Pinel (e inclusive, excluyendo la mana sin delirio) incluye los estados de agitacin, ya sea los que consideramos actualmente manacos o epilpticos, confusionales, esquizofrnicos, delirantes,ansiosos, histricos. Por otra parte, estas categoras pueden "complicarse": accesos manacos en la demencia, el idiotismo, o la melancola, idiotismo terminando la mana o lo contrario, etc.Es la misma concepcin que hace de la alienacin mental una unidad, pues emprica y metodolgicamente forma un grupo homogneo de fenmenos, claramente diferente delas otras enfermedades y, por ende, detrs de los fenmenos corresponden a algo de las esencias. Es el lugar para precisar un punto que tendr una cierta importancia en lo quesigue: la Nosografa clasifica las enfermedades mentales en grandes categoras,sirvindose para ello de los sntomas ms notorios; es entonces con las fiebres (primera delas cinco clases) en parte y sobre todo con las flegmasas

(inflamaciones: segunda clase)donde es clasificado el delirio febril agudo, siendo all el delirio un sntoma y no el fenmeno esencial. Por lo tanto, sin que el problema est bien explicitado, Pinel mismo comienza el trabajo de separacin de las locuras sintomticas y de las locuras idiopticas o esenciales que continuar como veremos a lo largo de todo el siglo XIX a travs deGeorget, Baillarger, Magnan y finalmente Kraepelin.Para el trabajo de descripcin clnica que emprende y que debe proseguirse, a partir delas grandes clases que ha definido, hacia una precisin y una fineza cada vez ms grande,Pinel recomienda continuamente utilizar, tanto como se pueda, el trabajo de los psiclogosy en particular el de Locke y Condillac. Para estudiar en su detalle las perturbaciones de las funciones mentales en la locura, lo mejor es empaparse con sus observaciones, con el anlisisque realizaron de las funciones de la mente normal, lo que facilitar la descripcin de lostrastornos de esas funciones en el alienado.As, lo que no constitua ms que un pequeo captulo de la primera edicin deltratado (p. 21 a 25) se transformar en la segunda seccin de la segunda edicin (p. 55 a 128), ancestro de todos los captulos de semiologa de los tratados posteriores, donde se examinan las perturbaciones de las diversas facultades del entendimiento: sensibilidad, percepcin, pensamiento, memoria, juicio, emociones y afecciones morales, imaginacin,carcter. La divisin es tomada de los anlisis clsicos de esas facultades en aquella poca.Incluso all, Pinel da pruebas de prudencia y eclecticismo y, por ejemplo, no se privar, a propsito de la mana sin delirio, de criticar a Locke (p. 149, primera edicin), a pesar de su'justa admiracin" por haber supuesto siempre una lesin intelectual, es decir, una idea delirante como fuente de la locura. El horror a los sistemas no se limita en l a los de sus adversarios: aconseja para evitar "las divagaciones del Ideologismo" no pedir prestado a esas ciencias "accesorias" ideas sino "con una suerte de sobriedad, slo tomar aquellas que s o n l a s m e n o s c u e s t i o n a d a s " y a g r e g a r l e s l a o b s e r v a c i n ( p . 5 1 y 5 2 d e l a introduccin, primera edicin).E l r e c h a z o d e t o d o s i s t e m a t o t a l i z a n t e n o i m p i d e a P i n e l p r o f e s a r u n a d o c t r i n a bastante precisa sobre la alienacin mental, que ahora resumiremos.Hemos visto que, como Cabanis, es partidario de una concepcin materialista psico-fisiologista: la mente es una manifestacin del funcionamiento del cerebro y las "relaciones de lo fsico y de lo moral en el hombre"le parecen fundamentales y permanentes. La locura, la concibe entonces como un desarreglo de las facultades cerebrales, y propondr a ese desarreglo cierto nmero de causas:1)causas fsicas primero: directamente cerebrales: un golpe violento sufrido en la cabeza, una conformacin viciosa del crneo (mantiene en particular esta causa para algunos casos de idiotismo congnito, a los que consagra la sptima seccin de la segunda edicin del tratado).-simpticas, es decir que alcanzan el cerebro como consecuencia de sus lazos con los otros rganos del cuerpo: supresin brusca de un exutorio o de una hemorragia, de una afeccin cutnea o de un herpes, gota, consecuencias de diversas fiebres.Se relacionan con este orden de causas, las causas fisiolgicas (partos, edad crtica delas mujeres) y el hbito de la ebriedad.2 ) l a h e r e n c i a , a l a c u a l P i n e l l e o t o r g a u n l u g a r d e s t a c a d o , y a q u e e s e l p r i m e r pargrafo del captulo de causas (segunda edicin).3)finalmente, las famosas causas morales, que se pueden ordenar en dos rbricas, en constante interaccin por otra parte:-las pasiones intensas y fuertemente contrariadas o pr olongadas. los excesos de todo tipo, las irregularidades de las costumbres y del modo de vida y la "institucin" (en el sentido de maestro: la educacin) viciosa, ya sea por molicie o por dureza excesiva, que es factor predisponente .Todava debe precisarse cmo comprende Pinel la accin, de las causas morales que c o n s i d e r a c o m o l a s m s n u m e r o s a s y l a s m s i m p o r t a n t e s e n l a p r o d u c c i n d e l a alienacin mental: les atribuye ms de la mitad de los casos (segunda edicin, p.419).Actan por la accin que ejercen sobre los rganos de la "economa", es decir, sobre elorganismo considerado como un todo funcional, perturbndolos. Pinel cita aqu extensa-mente a Crichton (o Crighton)quien elabora un catlogo de los efectos diversos ejercidos por las pasiones tales como la alegra, la clera, el miedo, la tristeza, sobre el estado de las vsceras y de las grandes funciones: circulacin y respiracin. Una vez adquirida esta perturbacin visceral, el cerebro se altera por va de "simpatas", de modo que las causas morales son una rbrica de las causas fsicas simpticas. La perturbacin parte "de la regin del estmago y de los intestinos desde donde se propaga, como por una especie de irradiacin, la perturbacin del entendimiento" (segunda edicin, p. 142)Adems de retomar el viejo tema hipocrtico (melancola = bilis negra), las posiciones doctrinales materialistas de los Idelogos se expresan aqu. Las perturbaciones de los sentimientos afectivos y del carcter constituyen uno de los sntomas ms importantes de la locura (cf. la tesis de Esquirol), que tiene frecuentemente los rasgos de una exaltacin pasional Puede subrayarse que las causas no son en ningn caso especficas para los diferentes tipos de locura,

exceptuando, quiz, el idiotismo congnito, pero ste es tan solo una parte del idiotismo. Pinel tiende ms bien a atribuir la forma del acceso a la "consti tucin" del individuo, es decir, al tipo fsico: color de los cabellos o de los ojos, con-formacin fsica, sexo; as los hombres robustos de cabellos negros tienen una mayor predisposicin a los accesos de excitacin, las mujeres, sobre todo rubias, estaran ms inclinadas a la melancola (cf. primera edicin, p. 14-15). La alienacin aparece aqu como uno de los tipos de reaccin del organismo. * Las mismas ideas fundarn la concepcin general del tratamiento. Por lo menos, al igual que los dogmas y los sistemas que florecan todava en aquella poca, (humorismogalnico, solidismo de Willis y Boorhave, iatroquimismo de Paracelso, animismo de Stalh,etc.. .) Pine condena a los empricos y a su bsqueda de un remedio "especfico" por va del azar, con toda la charlatanera que esto puede implicar. Rechaza el activismo teraputico, el intervencionismo desatado e intempestivo de ambos, y la prctica de lapoca no poda ms que reforzarle esas ideas: las purgas y los vomitivos sistemticos de los antiguos (elboro) haban sido suplantados por la sangra y, regularmente, Pinel reciba del Hotel-Dieu alienados exanges y moribundos; si escapaban al tratamiento, a menudo quedaban dementes e incurables. De Hipcrates retomar la idea de que la enfermedad tal como se nos presenta es esencialmente una reaccin saludable del organismo contra la accin de causas que perturban su equilibrio, cuya terminacin natural es la cura. Citemos un poco ms extensamente, por una vez, un pasaje que resume todo lo que hemos dicho h a s t a a q u d e l a n a t u r a l e z a d e l a l o c u r a ( p r i m e r a e d i c i n , p . 3 8 - 3 9 ) : " U n a a f e c c i n intensa o, para hablar ms generalmente, un estimulante cualquiera acta fuertemente sobre el centro de las fuerzas epigstricas, produce en ellas una conmocin profunda que se repite sobre los plexos abdominales, provocando encogimientos espasmdicos, una constipacin pertinaz, ardores de las entraas. Inmediatamente despus se excita una reaccin general ms o menos fuerte, de acuerdo con la sensibilidad individual; el rostro se colorea, la circulacin se vuelva ms animada, el centro de las fuerzas epigstricas parece recibir una impulsin secundaria de una naturaleza totalmente diferente de la primitiva, la contraccin muscular est llena de energa; generalmente se excita una fogosidad ciega y una agitacin incoercible; el entendimiento mismo es arrastrado en esa suerte de movimientos saludables y combinados. Sus funciones se alteran, muchas a la vez o parcialmente, y a veces redoblan la vivacidad. En medio de esta perturbacin tumultuosa cesan las afecciones gstricas o abdominales, luego de una duracin ms o menos prolongada; la calma llega, y trae consigo en general una cura que es ms slida cuanto ms violento ha sido el acceso,como lo demuestran las observaciones ms reiteradas. Si el acceso est por debajo delgrado de energa necesaria, la misma escena puede renovarse en un orden peridico, pero a menudo los accesos as repetidos disminuyen en intensidad y terminan por desaparecer".Es fcil comprender las consecuencias de una tal posicin: es el "mtodo expectante" de Hipcrates. El mdico debe abstenerse al mximo de toda intervencin que fuera a perturbar el desarrollo del ciclo natural de la enfermedad. Cuando el organismo haya desarrollado sureaccin sobrevendr" c r i s i s " , p o r l a c u a l l a e n f e r m e d a d f i n a l i z a r , p o r l a e l i m i n a c i n d e l a " m a t e r i a mrbida". Pinel consagra as un pargrafo (primera edicin p. 276) a un caso de cura por erupciones cutneas "crticas". Sin embargo, al mdico le queda un papel importante: la ayuda que pueda brindar a lo largo del ciclo mrbido; podr utilizar all los medicamentos enel momento oportuno para ayudar al organismo en su tarea. Purgantes, evacuantes,vesicatorios, antiespasmdicos, baos fros o tibios, e incluso sangras, tienen de este modo un papel que cumplir, a condicin de ser "moderados" y de ir en la direccin de la naturaleza; ya no se trata de tratamientos empricos, utilizados sistemticamente, sino de indicaciones teraputicas limitadas y cuidadosamente regladas en base a la observacin del caso individual, en la gran tradicin de Hipcrates.El tratamiento moral, en cambio, cuenta con todo su apoyo y su nombre qued ligado al. Si se debe dejar el cuerpo librado a su reaccin natural, por el contrario, en la alienacin mental, la mente alterada puede ser conducida nuevamente a la razn con ayuda de la institucin curativa, pues finalmente se pueden relacionar las concepciones de Pinel con un concepto de ese orden. An una vez ms la Ideologa funda la teora, en particular el sensualismo por el cual, siguiendo a Locke y a Condillac, explica el origen de l a s ideas y en el que funda su confianza en la maleabilidad y, por ende, en l a perfectibilidad de la mente humana. Los contenidos de la mente dependen de las percepciones y de las sensaciones y modificando stas, se modifica, por intermedio,obviamente, de las pasiones, de la afectividad, nico motor humano, todo el estado mental. El medio ambiente del alienado jugar entonces un papel capital en la cura. E s necesario aislarlo en una institucin especial, primero para retirarlo de sus percepciones habituales, de aquellas que han engendrado la enfermedad o al menos acompaado su inicio; luego para poder controlar completamente sus condiciones de vida. All ser sometido a una disciplina severa y paternal, en un mundo completamente regulado por la ley mdica. Por el juego dosificado de las amenazas, las recompensas y los consuelos, por la demostracin a la vez de un gran cuidado y de una gran firmeza, se lo someter progresivamente a la tutela mdica

y a la ley colectiva de la institucin, al "trabajo mecnico"y a la "polica interior"que la reglan. El objetivo es "subyugar y domar al alienado ponindolo en estrecha dependencia de un hombre que, por sus cualidades fsicas y morales, sea adecuado para ejercer sobre l un poder irresistible y para cambiar el crculo vicioso de sus ideas" (primera edicin, p. 58: siguen ejemplos para ilustrar esta "verdad sensible")- Para obtener este resultado, es necesario conducirse de una manera que suscite el respeto del alienado y su confianza; y para obtener esa "transferencia paterna" Pinel no carece de ideas. Primero, si a menudo es necesario intimidar al alienado, por ejemplo con demostraciones de fuerza (primera edicin, p. 66: un "aparato imponente de represin", es decir, enfermeros numerosos y decididos), es necesario, sin embargo, no emplear nunca la violencia ni los mtodos degradantes: la dulzura y la comprensin bastarn a menudo; los agitados, por ejemplo, los furiosos, no sern encadenados, sino que se los dejar "divagar" por el parque del asilo, munidos simplemente del chaleco de fuerza, o en el peor de los casos, se los encerrar en celdas.En ciertos casos, se montan estratagemas: representaciones diversas que "realizan" ms o menos el delirio del enfermo, como ese melanclico convencido de que estaba en la lista de sospechosos de la Convencin y a quien tres hombres disfrazados de jueces van a darle un certificado atestiguando su patriotismo.A veces es el sarcasmo, el miedo, la confianza, un contrato firmado con el enfermo, la visita inesperada y cuidadosamente calculada de personas queridas que determinan el choque afectivo buscado y que sacan brutalmente al sujeto de su delirio. Otras veces, la vida regular del asilo, el aislamiento y el reposo, las ocupaciones que distraen (trabajo, la recuperacin del pasatiempo favorito despus de una larga interrupcin) bastan.Todo esto implica cierto nmero de recomendaciones institucionales: la proscripcin de la violencia y de las vejaciones intiles (cadenas, visitas de extraos) ciertamente, pero tambin la existencia de un personal numeroso y bien entrenado, habituado a observar y a comprender a los enfermos, un supervisor jefe que controle perfectamente a sus hombres y que est totalmente consagrado al mdico, locales que permitan aislar las diferentes variedades de alienados entre s, sustraer a los idiotas de la mirada, espacio, posibilidades de trabajo para los enfermos. En suma, el asilo debe ser un centro de reeducacin modelo y"panptico"en el que la sumisin es el primer paso hacia la cura; como lo hemos visto anteriormente, una educacin mal hecha predispone a la locura; en el asilo, por el contrario,el sujeto adquirir una educacin modelo que se prolongar en los consejos profilcticos para evitar una recada.Vemos nuevamente perfilarse aqu las posiciones, ticas esta vez, de los Idelogos: su movimiento es esencialmente filantrpico y social. En todos los dominios apunta a una reforma de las costumbres, a una sociedad sana y reglada, lejos de la decadencia del Ancien Rgime o del tumulto revolucionario. Creyeron un instante haber encontrado en el primer cnsul al hombre que realizara sus grandes proyectos sociales. De todas maneras, estuvieron en el origen de un vasto movimiento de asuncin y de regulacin del espacio social, por ejemplo, en el dominio de las prisiones . ************** Para concluir, comentaremos la posicin de Pinel en relacin a la anatoma patolgica de la alienacin mental. Esta posicin est determinada por su desconfianza hacia los sistemas explicativos. Como reaccin contra la opinin ms corriente de la poca, Pinel rechaza las teoras que dan cuenta de la locura por un dao material en el cerebro, o ms bien rechaza la extensin a todo caso de locura de algunas constataciones aisladas: las autopsias que practic no le mostraron nada constante ni especfico; si existan lesiones,ellas podan deberse a la enfermedad que caus la muerte y no tener ninguna relacin con la locura, le sucedi encontrar lesiones en personas que no haban presentado manifestaciones delirantes; finalmente, la mayora de las veces ninguna lesin era perceptible en la locura. Concluye entonces que es probable que en la inmensa mayora de los casos(exceptuados los idiotismos congnitos en los que una malformacin crneo-enceflica le parece frecuente), la locura est exenta de dao material del ce rebro. Esta toma de posicin tiene una primera consecuencia, la de proporcionar a la idea de la curabilidad de la locura una base terica: el cerebro no est daado, la mente solamente est alterada en su f u n c i o n a m i e n t o , d e d o n d e s u r g e l a a c c i n p o s i b l e d e l t r a t a m i e n t o m o r a l y l a curabilidad potencial de la locura en una proporcin que estima muy elevada (cf. segundaedicin, p. 444 a 452), al menos para la mana y la melancola no complicada. En la demencia y el idiotismo las curas son raras: el entendimiento est tan disociado que el sujeto permanece inaccesible a las percepciones exteriores y, por lo tanto, a las influencias exteriores, stas son sin embargo, posibles, especialmente en el idiotismo adquirido, mediante el uso del tratamiento fsico estimulante. Pinel se yergue as contra el dogma de la incurabilidad de la locura, bastante extendido en esa poca, y es esto lo que hace que le otorgue tanta importancia a la "mana" intermitente que constituye el tema de su primer memoria psiquitrica (1797); aquella que versa sobre el tratamiento moral, y no es una coincidencia, es del ao siguiente; la intermitencia es, en efecto, el modelo y la prueba de la curabilidad. Precisemos que la "mana" intermitente tiene aqu el sentido amplio de alienacin mental; Pinel no ha separado, todava, sus categoras nosolgicas: cita all, por ejemplo, cinco insensatos aquejados de una suerte de obliteracin de las facultades del entendimiento o de lo que se puede nombrar una "demencia de imbecilidad" (primera edicin, p. 39). Se trata del gnero de casos que denominar ms tarde idiotismo

adquirido:aqu lo da como ejemplo de mana intermitente! Entonces, no se puede comprender aqu mana ms que en el sentido amplio de locura, es lamentable que Pinel mismo, en la memoria nosolgica de 1799, remita, en el pargrafo sobre la mana (esta vez en el sentido restringido), a la memoria sobre la mana intermitente para establecer el carcter tpico de un acceso de mana peridica para la mana en general. Es probablemente este gnero de imperfecciones debidas a la constitucin heterognea de la primera edicin del tratado (cf.ms arriba y G. Swain) lo que llevar a su reestructuracin completa en la segunda edicin.Pero, esta desconfianza hacia la anatoma patolgica tendr una consecuencia ms importante a mediano plazo; la de colocar muy rpidamente a Pinel contra la corriente del gran movimiento antomopatolgico que Bichat inaugur. Su posicin escptica enrelacin a la clase de las fiebres (primera clase de la nosografa) le valdr los ataques furiosos de Broussais y finalmente una derrota completa. En relacin a las neurosis y, por lo tanto, a la locura, ser muy rpidamente atacado por el mismo Broussais y abandonado por una parte de sus alumnos (ver ms adelante el captulo 3). Sin embargo, por un tiempo su posicin permanecer ms slida, pues se corresponde ms con la realidad objetiva. Veremos cmo Bayle tendr finalmente razn, con bastantes dificulta-des, por otra parte. Pero es importante ubicar la suerte de hiato que se introduce entre Pinel y su escuela psiquitrica por un lado y el resto de la medicina de la poca por otro.Puede ser atribuido en gran medida a la especificidad de los problemas que plantea el campo psiquitrico y que, como veremos, es el factor dinmico de su organizacin en saber.Por el momento retengamos sobre todo la distancia que Pinel introduce entre la observacin de los fenmenos y el ensayo de presentar una teora explicativa sobre los mismos, que oriente el comportamiento del practicante. Esa distancia fundamental y la jerarqua que se introduce as entre observacin y explicacin es la que funda la clnica y laque constituye la ruptura que opera, con una consciencia aguda de su originalidad,Philipe Pinel. Rompe as, en efecto, con esa suerte de unidad sincrtica que haca interpenetrarse sin lmite neto la forma mrbida y el concepto que daba cuenta de ella.

Captulo 12 KRAEPELIN ANTES DE1900

En 1883 aparece el Compendio de psiquiatra de Emil Kraepelin; un pequeo manual de alrededor de 380 pginas de formato 16. En 30 aos conocer ocho ediciones y se transformar, por aumentos sucesivos, en un grueso tratado de dos mil quinientas pginas(formato 8) en cuatro volmenes. Nada puede ilustrar mejor el inmenso trabajo cumplido por su autor para poner en orden el campo de las enfermedades mentales, en el curso de una labor cuestionada sin cesar y sin cesar retocada: ninguna edicin deja de tener una modificacin nosolgica, a veces secundaria, cuatro veces al menos, capital. * * * * * * * * * * * * * * * Al principio las posiciones de Kraepelin son bastante prximas a las que tomar Ziehen en 1894 (cf. cap. 10): su clasificacin sigue siendo una de las ms clsicas.conservando sus distancias en relacin a las innovaciones de la escuela de Illenau.Distingue: 1- Estados depresivos: melancola simple y delirante 2 Estados crepusculares: a - estados de sueo patolgico (hipnosis, sonambulismo, ebriedad comatosa), b estados crepusculares histricos y epilptic os c - estupor y xtasis d -demencia aguda 3 - E s t a d o s d e e x c i t a c i n : a - melancola agitada b mana c - estados de excitacin de los delirium (febril o alcohlico) 4 - P s i c o s i s p e r i d i c a : a - mana peridic b -m e l a n c o l a p e r i d i c a c locura circular 5 - D e l i r i o s i s t e m a t i z a d o (VerrcktheitJ primitivo 6- Demencia paraltica 7 Estados de debilidad psquica:a - anomalas evolutivas (idiotez, imbecilidad, debilidad, inversin sexual), b locura moral y delirio de querulancia, c - estado neurastnico (obsesiones), d - estados de debilidad psquica secundaria(Verrcktheit y Bldsinn secundarios).Se observar inmediatamente que se trata de una clasificacin puramente sindromtica, p r x i m a d e a q u e l l a s q u e h e m o s e s t u d i a d o e n n u e s t r a p r i m e r a p a r t e y e n p a r t i c u l a r debido a su distincin de los estados agudos (tres primeras clases), peridicos (clase 4),c r n i c o s ( c l a s e 5 ) y d e t e r i o r a t i v o s ( c l a s e s 6 y 7 ) , y p o r l o t a n t o a l a u t i l i z a c i n d e l parmetro diacrnico- prxima a la de Griesinger. Esto es lo que explica: -- la clase de los estados de excitacin, reunidos sobre la base de este nico sntoma. e l l u g a r d e l a parlisis general entre los delirios sistematizados y los estados de d e b i l i t a m i e n t o , y a que se trata de un delirio demencial. l a g r a n c l a s e d e l o s " e s t a d o s d e d e b i l i d a d psquica" que subsume formas primitivas, secundarias o involutivas (s e recuerda q u e tambin Guislain agrupaba idiotez y demencia en la misma categora).Es, efectivamente, cierto anlisis psicolgico lo que estructura esta nosologa. Kraepelin esun alumno de Wundt, que le habra sugerido la redaccin del Compendium.

Como Pinel ,est persuadido de que es indispensable una investigacin psicolgica para la comprensin de lasenfermedades mentales y que la psicologa "normal" puede as suministrar herramientasconceptuales para el anlisis clnico. Por eso, tomando el modelo de la psicologa experimental de Wundt, se preocupar por hacer experimentaciones piscolgicas en psiquiatra (es decir, diversas medidas psicomtricas en los diferentes estados mrbidos).Constantemente volveremos a encontrar en su obra una preocupacin por el anlisis psicolgico. La segunda edicin (1887) registra grandes modificaciones: 1 - Melancola: simple, agitada, con estupor; 2 - Mana; 3 Delirium:a - f e b r i l , b - t x i c o , c - transitorio; 4 - Estados de agotamiento agudo:a - d e l i r i o a g u d o , b - delirium del colapso, c - confusin (Verwirrtheit)astnica d - demencia aguda; 5 -Wahnsinn:a - d e p r e s i v o , b - expansivo, c - alucinatorio; 6 - L o c u r a s p e r i d i c a y c i r c u l a r : a - locura peridica (mana, melancola,Wahnsinn), b locura circular 7 - D e l i r i o s i s t e m a t i z a d o (Verrcktheit): a formas depresivas, delirio de persecucin alucinatorio,- delirio de persecucin combinatorio -delirio hipocondraco,-delirio de querulencia, b formas expansivas: delirio de grandeza alucinatorio, combinatorio y Vernicktheit originaria; 8 - N e u r o s i s g e n e r a l e s : a - locura neurastnica (obsesin), b locura histrica (incluyendo Vernicktheit histrica), c - locura epilptica; 9 Intoxicaciones crnicas: alcoholismo, morfinismo, cocainismo; 10- Demencia paraltica; 11- Estados de debilitamiento:a - demencia senil, b - lesiones cerebrales, c - estados de debilitamiento secundario; 12- Retardo del desarrollo psquico :a - i d i o t e z , b - c r e t i n i s m o c-debilidad mental constitucional (con locura moral y locura impulsiva) d-inversin sexual. Debe primero sealarse la acrecentada preocupacin por la precisin que testimonia esta nueva clasificacin, pero, sobre todo, puede notarse un neto alineamiento con las posiciones de Krafft-Ebing:-se vuelve a encontrar, en las cinco primeras clases, las "psiconeurosis" de aqul;-en las clases 6 y 8, sus "degeneraciones psquicas";-las clases 9 y 11 representan las psicosis orgnicas (con los debilitamientos secundarios);-finalmente las detenciones del desarrollo forman una clase aparte en la cual se incluyen perversiones sexuales y locura moral;-a nivel del detalle, debe notarse igualmente la inclusin de las obsesiones en la locura neurastnica, la separacin de las psicosis delirantes agudas (Wahnsinn),de las crnicas (Vernicktheit), d e a c u e r d o a l a s i d e a s ( y a l a t e r m i n o l o g a ) d e K r a f f t Ebing. Como en ste, el criterio etiolgico y el criterio clnico quedan mal delimitados y sirven alternativamente para la clasificacin (cf. el detalle de los delirium, de los estados de agotamiento o de los estados de debilitamiento). Por lo tanto el pensamiento de Kraepelin evolucionar a partir de la doctrina clsica de Illenau.La tercera edicin reproduce prcticamente la segunda, con algunas modificaciones menores: la confusin alucinatoria cambia su lugar con el delirio agudo, la catatona pasade la clase de las Vernicktheit a la de los Wahnsinn,conforme a las ideas de Schule.

La cuarta edicin (1893) registra algunas modificaciones de detalle (simplificacin delos delirium, de los estados de agotamiento, de los Wahnsinn; complicacin de las Vernicktheit y de los estados de debilidad psquica congnita), y especialmente una mutacin fundamental: Kraepelin intercala entre las paranoias (l tambin adopta este trmino para las Vernicktheit) y las neurosis generales una nueva clase: los procesos psquicos degenerativos. Estos comprenden tres formas a -Dementia praecox: forma ligera y forma grave (hebefrenia), b- Catatona, c Dementia paranoides: "en estos casos, despus de un perodo depresivo inicial,se instala rpidamente una floracin de ideas delirantes quijotescas, absurdas y constantemente cambiantes, primero construidas alrededor de interpretaciones e ilusiones de la memoria. Aparte de ocasionales explosiones de clera, el delirio pierde m u y r p i d a m e n t e t o d a i n f l u e n c i a s o b r e e l c o m p o r t a m i e n t o y l a s a c c i o n e s d e l enfermo. Despus del ,desarrollo inicial bastante rpido, no se constata ni evolucin ni progreso verdadero en la enfermedad. El estado mrbido puede mantenerse casi sin cambios durante una dcada o ms. La claridad de la consciencia y el comportamiento exterior permanecen prctica-mente sin cambios, a pesar de las ideas delirantes completamente incoherentes acompaadas de una produccin masiva de neologismos". No se notan signos catatnicos en esta forma. El enfermo aparece subexcitado y el debilitamiento no es muy profundo. Como contrapartida, los debilitamientos fsi cos secundarios (paranoia y demencia secundarias) desaparecen de la clasificacin,absorbidos por entero por la constitucin del evo grupo. Ya desde mucho tiempo antes,Kraepelin y otros autores haban insistido sobre la considerable diferencia existente entre los delirios sistematizados primitivos, en los que la integridad afectiva e intelectualse conservaba, y los estados secundarios, plidos, descoloridos", en los que la personalidad se encuentra fuertemente disociada; esto justificaba su clasificacina p a r t e . P e r o l a c o n s t i t u c i n d e l n u e v o g r u p o l l e v a f u e r t e m e n t e l a i m p r o n t a d e l pensamiento de Kahlbaum que, a partir de ese momento, ejercer una profunda influencia sobre la evolucin de Kraepelin; est efectivamente construido sobre la idea de que el estado terminal caracteriza un proceso mrbido y que puede ya preverse desde su origen en base a pequeos signos. La reunin de la hebefrenia y de la catatona deKahlbaum bajo una descripcin original, la dementia paranoide, se hace (lo veremos) en base a la comunidad de estructura de los estados terminales, pero tambin a la sntomatologa nuclear de esas tres formas.Se recordar que Krafft-Ebing mantena como criterio nosolgico tres parmetros: laanatoma patolgica, la etiologa y en ltimo grado la clnica, pero consideraba estaltima a la manera de Pinel o de Griesinger. Kraepelin, que retoma casi trmino a trminoel razonamiento, modificar esencialmente esta concepcin de la clnica, apoyndose enK a h l b a u m , e s d e c i r e n F a l r e t ; p a r a l d e a l l e n m s s e t r a t a r d e l a e n t i d a d clnico-evolutiva, y lo veremos rechazar, como Kahlbaum, en la quinta edicin de 1896,todo el grupo de las "psico-neurosis", simples sndromes clnicos que pueden pertenecer a diversas entidades evolutivas, por ende a diversas enfermedades, nicas dignas de figurar en la nosologa. As se completar en Alemania la eliminacin de los ltimos rastros de las concepciones surgidas de Pinel y de Esquirol; la forma especfica que toma esta enunciacin se debe a la persistencia, a travs de Kahlbaum, de la influencia de Griesinger.La quinta edicin (1896) propone entonces un esquema general que servir de base a todas las que la siguieron: A Enfermedades mentales adquiridas: 1 - Estados de agotamiento:a - delirio del colapso, b -Amentia( c o n f u s i n a g u d a ) , c - demencia aguda, d - agotamiento nervioso crnico (neurastenia e hipocondra adquiridas); 2 Intoxicaciones:a - agudas (delirium febril y txico), b - crnicas (alcoholismo, morfinismo, cocain ismo); 3- Enfermedades de la nutricin: a - locura mixedematosa b- cretinismo, c p r o c e s o s demenales(Verbbdungprvcesse):dementia precox, catatona, demencia paranoide, d- demencia paraltica 4-Locuras de las lesiones del cerebro; 5 - L o c u r a s d e i n v o l u c i n : a - m e l a n c o l a , b - demencia senil;

B - Enfermedades mentales congnitas: 1 - E n f e r m e d a d e s m e n t a l e s c o n s t i t u c i o n a l e s : a - locura peridica: manaca, melanclica, circular, b - paranoia: formas combinatorias (incluyendo el delirio de querulancia),formas fantsticas (incluyendo el Delirio Crnico de evolucin sistemtica); 2 - N e u r o s i s g e n e r a l e s : a neurosis por susto (neurosis traumtica); lo cura e p i l p t i c a , b - locura histrica,c -

3 - E s t a d o s p s i c o p t i c o s ( d e g e n e r a c i n ) : a - desequilibrio constitucional, b - l o c u r a o b s e s i o n a n t e , c - locura impulsiva,d - inversin sexual; 4 - D e t e n c i o n e s d e l d e s a r r o l l o p s q u i c o . Diversos puntos merecen comentarios: -sealemos primero que volvemos a encontrar las dos grandes clases de p s i c o s i s adquiridas (o exgenas, como se dir diez aos ms tarde, y que Baillarger habra llamado sintomticas) y de psicosis constitucionales (degenerativas o endgenas), que estructuran todas l as nosologas de la poca.-la audaz (y efmera) categora de las enfermedades de la nutricin reagrupa las psicosistirideas, parlisis general y procesos demenciales (trmino que Kraepelin prefiri al de procesos degenerativos) concebidos como debidos a una autointoxicacin.-las psiconeurosis, ya lo hemos dicho, desaparecen de la clasificacin: simples sndromes,aquellas que no entran en el marco de los estados confusionales txico-infecciosos o de agotamiento (clases 1 y 2), se reparten entre la psicosis manaco-depresiva, la paranoia y l o s p r o c e s o s d e m e n c i a l e s : s u e v o l u c i n y s u e s t r u c t u r a c l n i c a d e b e n p e r m i t i r e l diagnstico. Slo la melancola de involucin, vinculada con los e s t a d o s i n v o l u t i v o s seniles, permanece como forma depresiva autnoma y con una sintomatologa particular -la locura obsesionante, que vuelve a integrar las degeneraciones constitucionales y la neurastenia, tambin simple sndrome (es la concepcin de Charcot), desaparecen del grupo de las neurosis. Por el contrario, la neurosis por susto {Schreckneurose:neurosistraumtica de Openheim) hace su entrada; los psiquiatras alemanes, en efecto, cuestionaban su asimilacin por Charcot a la histeria. -finalmente, la paranoia se encuentra dividida en formas combinatorias (interpretativas) y formas fantsticas (alucinatorias); desde haca ya mucho tiempo (Mendel desde 1883) Los alienistas alemanes las distinguan y Kraepelin las describa desde 1887, pero para la divi s i n d e c o n j u n t o , h a b a h a s t a a q u s e g u i d o a K r a f f t - E b i n g ( f o r m a s d e p r e s i v a s y e x pansivas). La divisin dela paranoia en funcin de la estructura clnica prepara la etapa siguiente: efectivamente, son lasformas fantsticas las que especialmente engendran las demenciasvesnicas" secundarias(neologismos, autismo, disgregacin y tra nsformacin de la personalidad: cf. el Delirio Crnico deM a g n a n ) . La sexta edicin (1899) es la edicin clsica del tratado de Kraepelin : las concepciones generales que propone darn la vuelta al mundo y se impondrn en todas partas; la escuela f r a n c e s a , s o l a , r e s i s t i r m u c h o t i e m p o y t e r m i n a r i n c l u s o p o r o b t e n e r u n a conversin parcial de Kraepelin, que s u s a l u m n o s n o s e g u i r n , L a e s t u d i a r e m o s e n d e talle. Demos primero su esquema general 1 -Locuras infecciosas (delirium febril e infeccioso, debilitami ento infeccioso), 2 -Locuras de agotamiento (delirio agudo,amentia,neurastenia adquirida), 3 -Intoxicaciones, 4 -Locuras tirideas, 5 - Dementia praecox, 6 -Demencia paraltica, 7 -Locuras de las lesiones del cerebro, 8 -Locuras de involucin (melancola, delirio de perjuicio presenil, demencia senil), 9 -Locura manaco-depresiva,

10-Paranoia, 11 -Neurosis generales, 12 -Estados psicopticos (locura degenerativa), 1 3 - D e t e n c i o n e s d e l d e s a r r o l l o p s q u i c o . Fuera de la primera clase, separada del marco de las intoxicaciones y del desmembram i e n t o d e l a s " e n f e r m e d a d e s d e l a n u t r i c i n " , s e t r a t a d e h e c h o de las mismas rbricasde las de la edicin en 1896; como veremos, el contenido de tres de estas rbricas ha c a m b i a d o ( d e m e n c i a p r e c o z , p a r a n o i a , l o c u r a m a n a c o - d e p r e s i v a ) . Pero el abandono? ? ? m i n a l d e l a s a u d a c i a s d e l a p r e c e d e n t e e d i c i n n o i m p i d e a K r a e p e l i n c o n s e r v a r l a misma concepcin general, esta vez a ttulo de probabilidad v e r o s m i l . S u p o s i c i n e s simple, ya la hemos encontrado en Krafft-Ebing: "ya que hasta aqu las investigaciones, n i a n a t o m a p a t o l g i c a n i e n e t i o l o g a n i e n c l n i c a , e s t n b a s t a n t e a v a n z a d a s como parad a r n o s u n f u n d a m e n t o s e g u r o p a r a l a c l a s i f i c a c i n d e l a s p e r t u r b a c i o n e s m e n t a l e s , debemos, para llevar nuestra obra a trmino, utilizar los recursos que sern puestos a nuestra disposicin desde esos tres lados" . O p o n e e n t o n c e s l a s e n f e r m e d a d e s m e n t a l e s a d q u i r i d a s , d e o r i g e n e x g e n o , a l a s enfermedades mentales congnitas, de origen endgeno. El segundo grupo comprende las p s i c o s i s d e g e n e r a t i v a s ( c l a s e s 9 a 1 3 ) q u e s e p u e d e n e n c o n t r a r e n t o d o s l o s a u t o r e s d e l a poca. El primer grupo se divide en dos subgrupos:e l p r i m e r o e s l a c o n s e c u e n c i a d e l o s f a c t o r e s t x i c o i n f e c c i o s o s ( c l a s e 1 a 3 ) o auto-txicos (clase 4); -- el segundo depende de supuestas lesiones del cerebro (clase 6 a 8).- Queda la Dementia praecox: su terminacin deficitaria hace sospechar la existencia de l e s i o n e s c e r e b r a l e s , s i n d u d a t o d a v a d e s c o n o c i d a s , 7 p e r o m u y v e r o s m i l e s . E l t e r r e n o e n general intacto en que aparece, sus formas de inicio (neurastnicas, confusoalucinatorias)hacen probable un factor txico, sin duda auto-txico (metablico). A eso se debe susituacin intermedia, al lado del cretinismo que tambin reposa sobre una perturbacinmetablica y tiende a producir lesiones cerebrales irreversibles; al lado tambin de la parlisis general, con sus delirios demenciales absurdos e incoherentes. Todo esto eraefectivamente muy racional: en lugar de condenar el pensamiento de una poca, puede ser interesante ensayar comprenderlo, es decir comprender qu intentaba pensar, y con qumedios; dejaremos entonces a los expertos en "prediccin del pasado" sus interpretacionessalvajes.V olvemos a encontrar en Kraepelin los dos grandes grupos que el conjunto de los autores de este perodo deben a Baillarger y Morel. El aspecto particularmente sistemticode su pensamiento hace que ellos no dejen ningn resto y que recubran el conjunto de la patologa mental. Sealamos que no se trata tanto de dos clases opuestas como de una serie donde se pasa progresivamente de la predominancia de un elemento causal a la predominancia del otro: la predisposicin est presente por doquier, incluso en las tres primeras rbricas, las ms exgenas; todava ms netamente en las rbricas 4 a 8(predisposiciones a los accidentes vasculares cerebrales, por ejemplo, o a la demenciasenil); por otra parte: la psicosis manaco-depresiva, la paranoia se desencadenan en unmomento preciso de la vida; son degenerativas pero no originarias; los factores exgenosentran por lo tanto en su produccin, como en la de los sntomas de las grandes neurosisdonde el fondo mrbido es sin embargo permanente. Examinemos ahora las tres entidades problemticas del sistema de Kraepelin: 1 - L a p a r a n o i a s l o c o m p r e n d e l o s d e l i r i o s s i s t e m a t i z a d o s c o m b i n a t o r i o s d e l a clasificacin precedente. Se trata de un grupo homogneo del cual Kraepelin podr dar una definicin precisa: "desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas in ternas ysegn una evolucin continua, de un sistema delirante duradero e imposible de romper, q u e s e i n s t a u r a c o n u n a c o n s e r v a c i n c o m p l e t a d e l a c l a r i d a d y d e l o r d e n e n e l pensamiento, la voluntad y la accin".Este ltimo carcter es el que lo lleva a "separar de las dems", en tanto paranoia en sentido estricto, las formas de desarrollo lento que noconducen a estados manifiestos de debilitamiento intelectual. El resto, muy abarcativo,r e p r e s e n t a l a s e n f e r m e d a d e s p a r a n o i d e s q u e , p o r m u c h a s p a r t i c u l a r i d a d e s c l n i c a s , presentaban parecidos evidentes con la demencia precoz: hasta mayor informacin, creodeber incluirlas como formas paranoides de la demencia precoz" (ibid., p. 210).La paranoia, enfermedad constitucional, reposa sobre dos mecanismos fundamentales:el delirio de referencia (delirio de significacin personal) y las ilusiones de la memoria

(10)(confabulaciones), que producen los diferentes temas de persecucin, de celos, de grandeza (profetas, inventores, reformadores, grandes hombres), d e erotomana y laforma especial del delirio de querulancia (perseguidosperseguidores de los franceses). Setrata siempre de una enfermedad crnica. 2- La Locura Maniaco-Depresiva r e a g r u p a , a l r e d e d o r d e l o s e s t a d o s m a n a c o s y d e p r e s i v o s , t o d o s l o s e s t a d o s a g u d o s ( " p s i c o n e u r o s i s " ) n o c o n f u s i o n a l e s q u e n o constituyen e s t a d o s s i n d r m i c o s d e l a d e m e n c i a p r e c o z . K r a e p e l i n r e c h a z a , e n e f e c t o , la e x i s t e n c i a d e mana o de melancola simples con el argumento de que se observa s i e m p r e , t a r d e o t e m p r a n o , r e c i d i v a s y q u e u n e x a m e n m s c u i d a d o s o r e v e l a l a existencia Las fases depresivas o expansivas de dbil intensidad a lo largo de la vida del enfermo; por una parte, el acceso es siempre bipolar a pesar de que las variaciones alternativas sean a veces suficientemente ligeras como para pasar desapercibidas;finalmente, la dimensin clnica es siempre idntica, ya se trate de locura circular,intermitente o de accesos aislados. La melancola de involucin debe su autonoma (provisoria: en 1913 Kraepelin se decidir a incluirla en la manaco-depresiva) a la ausencia de episodios de excitacin en curso o su terminacin, o de antecedentes depresivos o excitativos. Pero, en la edicin que estudiamos,Kraepelin agrega a la descripcin de las formas fundamentales unipolares, los estados mixtos. Parte de la idea de que los accesos manaco-depresivos estn constituidos por tres tipos de perturbaciones fundamentales: perturbacin del humor (emotividad), de la ideacin, de la voluntad (psicomotores);por ejemplo,depresin del humor, lentificacin ideica, inhibicin psicomotriz (depresin ???a)o exaltacin del humor, fuga de ideas, excitacin psicomotriz (mana pura). Pero,en diferentes circunstancias, se podra observar diferentes asociaciones de estas perturbaciones fundamentales: en el paso de un polo al otro del acceso bipolar, la inversin de los sntomas puede no ser sincrnica; se obtiene entonces diferentes mezclas de sntomas de las dos fases. existen casos en que todo el acceso es mixto. Algunos son conocidos desde hace mucho Tiempo: melancola agitada, mana confusa, donde el curso de las ideas est netamente perturbado; mana colrica, donde un humor depresivo se une a la excitacin general; Kraepelin describir entonces diversas formas que son innovaciones clnicas interesantes estupor manaco, melancola con fuga de ideas, mana con inhibicin motriz). Pero sobre todo, junto a estas formas delimitadas, la nocin misma tiene otra utilidad, determinada por su flexibilidad (puede pensarse en inhibiciones o exaltaciones parciales, por la afeccin de otras "funciones mentales", en las ideas delirantes, especialmente, que pueden suministrar otras combinaciones). Se tratar esencialmente de hacerle recubrir el ???to de los estados que los alemanes incluan hasta entonces en las locuras intermitentes peridicas. En sus ediciones precedentes, Kraepelin describa en ese marco los Wahnsim peridicos (1887) o los delirium peridicos.Hemos visto que para los autores alemanes Magnan se los reprochaba por otra parte) la periodicidad representa una categora en s, dependiente de la presentacin clnica (11) . Los estados delirantes y alucinatorios agudos que no desembocan en un delirio crnico o en un estado deficitario y que Kraepelinhaba, en 1896, incluido en la demencia precoz, encontrarn as un lugar: el tercer caso en el captulo "Estados mixtos" de las Lecciones clnicas de Kraepelin 12 es una bouffe delirante polimorfa de Magnan totalmente tpica (p. 96 a 99). De manera caracterstica el criterio evolutivo y un anlisis psicolgico cuyo carcter atomista se sealar de pasada ???undtien) permiten agrupar sndromes clnicamente heterogneos en una "entidad mrbida". 3 - La Demencia Precoz: como ya dijimos, a partir de esta sexta edicin Kraepelin agrega al grupo de los procesos demenciales, que llama desde entonces demencia precoz (13) las paranoias alucinatorias (delirios sistematizados fantsticos) como segunda forma paranoide, junto a la dementia paranoides. La razn de esto es que ellas desembocan principalmente en estados terminales muy parecidos(delimitacin por el estado terminal: cf. Kahlbaum), pero tambin que se encuentra en ellas nuevamente sntomas fundamentales idnticos (reagrupamiento en base aun anlisis psicolgico): "Creo no equivocarme al considerar que la ausencia de perturbacin primitiva de la voluntad en la paranoia, est en estrecha relacin con la ausencia de delirio de posesin corporal. La idea de que fuerzas extraas actan,como lo hara la telepata, sobre el organismo, sobre las sensaciones, los pensamientos, los actos voluntarios, no es para m ms que la expresin de esa misma perturbacin de la voluntad que se reconoce en todas las manifestaciones exteriores de los dementes precoces. En la verdadera paranoia ya he observado algunas veces la idea de una influencia que proviene de alimentos envenenados, pero jams, en cambio, la concepcin de estar librado, como un juguete inerte, ala dominacin de una personalidad extraa Las ideas de perjuicio pueden ser extremadamente novelescas e increbles, pero se mantienen sin embargo siempre,as como las ideas de grandeza, en el marco de las cosas posibles y naturales; las ficciones de pura fantasa son excepcionales. La personalidad corporal o psquica, si puede

ser afectada o crecer, devenir el objeto del odio o revestirse de una alta dignidad, sigue siendo lo que era en su naturaleza ntima. El enfermo est esclarecido sobre su misin, sobre las trampas que se le tienden, sobre las promesas que se le hacen, sobre sus reivindicaciones, pero su personalidad misma no es sometida a ninguna transformacin, como sucede a menudo en la demencia precoz. La psicosis no alcanza por lo tanto y no altera el centro de la personalidad; produce solamente una falsificacin mrbida de la concepcin del mundo". No retomaremos la notable descripcin clnica de las formas de la demencia precoz que da Kraepelin: prcticamente no se le ha agregado nada despus y se la encuentra entonces en todos los manuales actuales. Se puede sin embargo insistir sobre algunos puntos: - la distincin de los sntomas fundamentales (repliegue afectivo, indiferencia,afeccin consecutiva de la voluntad: falta de voluntad, perturbacin del curso d e l p e n s a m i e n t o y d e l r a z o n a m i e n t o , " p r d i d a d e l a u n i d a d i n t e r i o r " ) y d e los sntomas accesorios (alucinaciones, ideas delirantes, automatismos gestuales catatnicos, accesos depresivos o excitativos, impulsiones) est netamente afirmada: no proviene de Bleuler; ste, por el contrario, intent oponer signos primarios (perturbacin generadora fundamental directamente surgida de la lesin) y secundarios (reaccin de la personalidad), lo cual es mucho ms aleatorio. -en la demencia precoz se incluyen los estados agudos (psiconeurosis) de los antiguos autores que terminan en un estado disociativo secundario, pero tambin todos aquellos que parecen curar pero cuya presentacin clnica es homloga a las formas cardinales de la enfermedad (sntomas catatnicos, sndrome de influencia, delirio de persecucin fsica, perturbaciones afectivas, perturbaciones del curso del pensamiento). Son considera dos entonces como brotes mrbidos resolutivos, que no dejan ms que un dficit muy ligero para ser manifiesto, lo que representa ms una manera de ocultar el problema que una solucin satisfactoria. -l a n a t u r a l e z a e s p e c i a l d e l a " d e m e n c i a " e s c l a r a m e n t e p e r c i b i d a p o r K r a e p e l i n : l a i n t e l i g e n c i a , l a m e m o r i a , l a o r i e n t a c i n , e s t n i n t a c t a s ; l a afectividad, la voluntad, el razonamiento y en consecuencia la personalidad,estn por el contrario afectadas primaria y profundamente, cada una de esas tres funciones especialmente en cada una de las tres grandes formas -e l c a r c t e r n u c l e a r d e l a h e b e f r e n i a , d o n d e e s t a d e m e n c i a p r e d o m i n a y donde los sntomas accesorios son mviles, polimorfos y fugaces. No olvidemos que ella ha llevado primero el nombre dado despus a todo el grupo. A partir dela sptima edicin (1904) la demencia simple (16), primero descripta por Diemen 1903, suministra un modelo todava ms explcito de las perturbaciones fundamentales. Este anlisis se aplica perfectamente al primer grupo que Kraepelin constituy as (hebefrenia, catatona, demencia paranoide; pero hemos visto que a partir d e e s t a s e x t a e d i c i n a g r e g a u n a s e g u n d a " f o r m a p a r a n o i d e " , l a s p a r a n o i a s ( V e r r c k t h e r t fantsticas, en base a la similitud de los estados terminales (demencia vesnica: autismo, neologismos, delirio hermtico y estereotipado) y de los sntomas iniciales que le parecen manifestar la misma afeccin de las funciones psicolgicas que estn en la base de la integridad de la personalidad. Sin embargo Kraepelin har siempre, a nivel clnico,la herencia, reservando a estas formas un lugar aparte (es Bleuler quien borrar toda distincin,veremos cmo): esta vasta sntesis no ser aceptada fcilmente, incluso en la mana, en un primer tiempo al menos, y Kraepelin mismo deber renunciar en ???, convencido por las crticas de los alienistas franceses. Justamente en el plano de la terminacin, los delirios fantsticos conservan cierta ???onoma: sus formas terminales ms frecuentes se distinguen netamente de las de la hebefrenocatatona (aprovechemos para sealar la precisin y la riqueza de la descripcin Kraepelin de estas formas terminales); su porcentaje de cura y de mejora importante es dbil, mientras que es de notable importancia en la hebefrenocatatona (diez por ciento cura completa, quince por ciento de dficit ligero: en esos tiempos heroicos las altas la ms frecuentes de lo que se cree). Este rasgo las acerca a la parano ia en sentido e s t r i c t o c o m o , p o r o t r a p a r t e , s u e d a d d e a p a r i c i n , n e t a m e n t e m s t a r d a que para el ???to de la demencia precoz (lo que contribuye a desequilibrar el grupo que ya no tiene ???Ha de una enfermedad juvenil). ********** H e m o s e n t o n c e s r e c o b r a d o e n K r a e p e l i n , e n e l m a r c o d e u n a o b r a c a p i t a l , los caracteres generales de la psiquiatra alemana, la elevacin de su visin, sustentaciones a sntesis y a la estrechez. Veremos en el captulo XV que desde l a s p t i m a e d i c i n 1 9 0 4 ) s e e s b o z a u n a r e v i s i n q u e , e n l a o c t a v a y l t i m a edicin (1909-1913), se transformar en una verdadera metamorfosis.Insistiremos, para concluir, en los puntos dbiles de las concepciones kraepelinianas; se trata siempre de cierta preferencia acordada sobre el parmetro clnico -juzgado incierto pues no desemboca de entrada en un p u n t o d e v i s t a s i n t t i c o a : la dimensin etiolgica; lo que explica la relativa debilidad de la constitucin del grupo psicgeno, los mismos cuadros clnicos (confusin mental, demencia) se encuentran ???icados en rbricas diversas, en funcin de su causa o de su substrato anatmico. la dimensin evolutiva: es la importancia acordada a los estados terminales en la

constitucin de los grupos. Debe diferenciarse lenetamente de las concepciones de los ???ret, que ponen el acento sobre la especificidad de una secuencia clnica en todas sus ??? el anlisis psicopatolgico, cuya importancia constituyente para la demencia precoz ??? hemos visto.K r a e p e l i n a p a r e c e d e s d e e s t e n g u l o t o d a v a m u y d e p e n d i e n t e d e l a s i d e a s de la Escuela de Illenau y de Krafft-Ebing, aunque anuncia, a veces (por el ltimo punto en particular), las tendencias de la psiquiatra moderna y, por otra parte, sus dificultades. Habiendo logrado, con esfuerzo, disponer de todas las ediciones, nos pareci interesante hacer el estudio de su evolucin. Se sabe que la psicologa francesa de la misma poca parte de la idea inversa,surgida de Claude.