Sunteți pe pagina 1din 53

PLEUREZII

Bolile pleurei
MODIFICARI EXUDATIVE revarsatele pleurale MODIFICARI PROLIFERATIVE pleuritele, tumorile pleurale. MODIFICARI FIBRINOASE si CALCIFICARI faza de cicatrizare a formelor anterioare (pahipleuritele) MODIFICARI GENERATE DE PATRUNDEREA AERULUI IN CAVITATEA PLEURALA reprezentate de pneumotorax

Revarsate pleurale mecanisme de acumulare a


lichidului pleural in patologii
presiunii hidrostatice capilare (hipertensiune venoasa sistemica/ venoasa pulmonara) insuficienta cardiaca presiunii plasmatice oncotice hipoalbuminemii permeabilitatii capilare pneumonii, sepsa, neoplazii drenajului limfatic pleural hipotiroidism, neoplazii, paralizie diafragmatica Migrarea altor revarsate (peritoneale, mediastinale) transdiafragmatic ciroza, pancreatita

Pleurite definitie
inflamatia acuta a seroasei pleurale congestie, edem, depunere de fibrina
etapa evolutiva precoce a pleureziilor serofibrinoase

Pleurite prezentare clinica


Simptome:
junghi localizat/extins lateral / posterolateral accentuat cu respiratia / cu presiunea

tuse dispnee

Pleurite prezentare clinica


Semne generale:
febra, paloare atitudine antalgica= decubit contralateral

Semne locale:

Pleurite prezentare clinica

INSPECTIE diminuarea miscarilor resp. hemitorace afectat asincronism respirator PALPARE frecatura pleurala PERCUTIE sonoritate pulmonara AUSCULTATIE frecatura pleurala

Sindroame lichidiene pleurale (pleurezii) definitie


Sindrom clinic, biologic si radiologic determinat de acumularea de lichid in spatiul pleural
poate fi insotit de disfunctie ventilatorie de tip restrictiv

Sindroame lichidiene pleurale (pleurezii) prezentare clinica


Simptomele bolii de baza:
DURERE TORACICA (JUNGHI)

TUSE

DISPNEE

Sindroame lichidiene pleurale (pleurezii) prezentare clinica


Semne generale:
febra atitudine antidispneizanta= decubit homolateral

Semne locale:
INSPECTIE PALPARE PERCUTIE AUSCULTATIE

Sindroame lichidiene pleurale (pleurezii) prezentare clinica


bombarea hemitoracelui afectat diminuarea miscarilor resp., asincronism respirator abolirea freamatului pectoral

MV sau disparut suflu pleuretic; pectorilocvie afona

Sindroame lichidiene pleurale (pleurezii) prezentare clinica


Triunghiul Garland = colectie mica matitate bazala, 3- submatitate parenchim pulm. colabat spre hil 5 cm de la baza Triunghiul Grocco mijlocie lim. superioara Rauchfuss submatitate elipsoidala - linia Damoisseau paravertebral contralateral Ellis Triunghiul masiva: matitatea intregului Garland hemitorace Semne locale PERCUTIE
Linia Damoisseau Ellis

Triunghiul Grocco Rauchfuss

Sursa imaginii:http://www.radiologyassistant.nl/en/42459cff38f02

Sindroame lichidiene pleurale (pleurezii) prezentare clinica


Triunghiul Garland = colectie mica matitate bazala, 3- submatitate parenchim pulm. colabat spre hil 5 cm de la baza Triunghiul Grocco mijlocie lim. superioara Rauchfuss submatitate elipsoidala - linia Damoisseau paravertebral contralateral Ellis masiva: matitatea intregului hemitorace Semne locale PERCUTIE

Pleurezii evaluare diagnostica


1. Toracocenteza indicatii / contraindicatii analiza macroscopica caracterizare biochimica a lichidului pleural (LP) incadrarea LP ca transudat sau exsudat citologia LP caracterizare microbiologica a LP = coloratii, culturi 2. Imagistica pleurala (Rx, CT, RMN) 3. Teste speciale: biopsie pleurala - preferabil ghidata CT, cu ac fin toracoscopie chirurgicala video-asistata (VATS) cu biopsie pleurala (revarsate maligne) angioCT (TEP)

Pleurezii evaluare diagnostica. Toracocenteza


Procedura percutanata prin care, consecutiv inserarii unui ac/cateter in spatiu pleural, se obtine LP

dupa decelarea clinica a colectiei si dupa confirmarea ei


ecografica/ Rx

2 circumstante in care toracocenteza nu este necesara:


cantitate mica de LP + clinica sugestiva de pleurezie virala ICC evidenta, iar revarsatul NU are caractere atipice

Pleurezii evaluare diagnostica. Toracocenteza


Procedura percutanata prin care, consecutiv inserarii Colectii pleuralein din ICC pleural, CU caractere atipice: unui ac/cateter spatiu se obtine LP
colectie unilaterala

diferenta semnificativa intre dimensiunile celor doua colectii dupa decelarea clinica a colectiei si dupa confirmarea ei febra sau durere tipica pleurala

ecografica/ Rx

2 circumstante in care toracocenteza nu este necesara: date discordante oferite de ecocord


niveluri cantitate de LP + clinica sugestiva de pleurezie demica NtproBNP discordante cu dg de ICC virala colectiile nu raspund la tratamentul ICC ICC evidenta, iar revarsatul NU are caractere atipice

absenta cardiomegaliei (Rx)

Pleurezii evaluare diagnostica. Toracocenteza


Contraindicatii relative:
tratament anticoagulant / diateza hemoragipara TQ>2x V.N.; Tr<50.000/mmc; creatinina serica > 6 mg%; colectii libere de mici dimensiuni bolnavii cu ventilatie mecanica infectii cutanate active la locul planificat al punctiei hemoragice (hematom, hemotorax) pneumotorace empiem punctie hepatica/splenica reactii vaso-vagale insamantare tumorala pe traiectul acului

Complicatii:

Afectiuni ale caror Dg sunt definitiv stabilite de toracocenteza


PATOLOGIE Empiem Pleurezia neoplazica Ruptura esofag CARACTERISTICILE LP -citologie pozitiva -cele macroscopice (puroi, miros putrid), culturi +

Pleurezie TB

-coloratie Ziehl-Nielsen, culturi + -pH scazut, % a amilazei LP (izoenz. salivara) -coloratii + pt fungi, culturi + -trigliceride (TGL) >110 mg%; electroforeza lipoproteinelor migreaza chilomicronii

Chilotorax Pleurezia cu colesterol Hemotorax Urinotorax

Pleurezii fungice

-colesterol >200 mg%; raport colest/TGL >1 -raport Ht-LP / Ht sange >0,5

Dializa peritoneala

-proteine tot<0,5 mg%, raport glicopleurie/ glicemie > 1

-raport creatinina-LP / creatinina serica > 1,7

Analiza macroscopica si organoleptica a LP


CULOARE galben-pai rosu - hemoragic alb- laptos maroniu negru verde-galbui verde inchis putrid amoniac Transudate, citeva exsudate Pleurezia neoplazica, sdr. postinjurie cardiaca, TEP Chilotorax, pleurezia cu colesterol Ruptura a unui abces amoebian hepatic; pleurezia hemoragica veche Aspergillus Pleurezia din artrita reumatoida Biliotorax MIROS Empiem cu anaerobi Urinotorax

Pleurezii evaluare diagnostica. Caracteristicile LP

pH, amilaza, dozarea proteinelor totale, colesterol, LDH, trigliceride; glucoza,

Caracterizare biochimica a LP:

Incadrarea LP ca transudat sau exsudat

Pleurezii caracteristicile LP Incadrarea LP ca transudat sau exsudat

Lights Criteria Rule pt exsudat (cel putin 1 din 3):


Raport PROTEINE lichid pleural/PROTEINE serice > 0,5 Raport LDH-LP/LDH seric > 0,6 a LDH seric LDH-LP > 2/3 din limita superioara a valorii normale

Pleurezii caracteristicile LP Incadrarea LP ca transudat sau exsudat

Three-test rule pt exsudat (cel putin 1 din 3):


Valoarea PROTEINELOR lichid pleural > 2,9 g/dl; Valoarea colesterolului din LP > 45 mg/dl;

LDH-LP > 0,45 x valoarea normala a LDHului seric

Etiologia transudatelor Insuficienta cardiaca congestiva Hipoalbuminemii Sindrom nefrotic Dializa peritoneala Urinotorax Atelectazii

Etiologia exsudatelor
INFECTIOASE
Pleurezii bacteriene Pleurezia TB Paraziti - fungi Pneumonii atipice Abcese subfrenice Hepatite IATROGENII Perforatia esofagiana Scleroterapie esofagiana

BOLI DE TESUT VASCULO-CONJUNCTIV


Pleurezia lupica Pleurezia din AR Sdr. Churg-Strauss Granulomatoza Wegener

MIGRAREA LP DIN ABD. SP. PLEURAL


Pancreatita Pseudochist pancreatic Sdr. Meigs Ascita chiloasa Ascita maligna Abcese subfrenice Abcese hepatica Abcese splenice Infarct splenic

NEOPLAZICE
Carcinom Limfom Mezoteliom Leucemie

STARI INFLAMATORII
Pancreatite (ac., cr.) TEP Uremie ANOMALII SISTEM LIMFATIC

ENDOCRINE
Sdr. de hiperstimulare ovariana Hipotiroidism

Pleurezii caracterizarea biochimica a LP Nivelul de PROTEINE totale

majoritatea transudatelor au proteine totale < 3 g/dl; exceptie ICC cu diureza intempestiva nivelul Pt totale din LP de regula pleureziile tuberculoase au Pt totale > 4 g/dl; Pt totale din LP > 7-8 g/dl mielom multiplu sau macroglobulinemia Waldenstrm

Pleurezii caracterizarea biochimica a LP Nivelul LDHului

Nivelurile LDHului > 1.000 U/L sunt caracteristice pt: empiem pleural; pleurezia din AR (artrita reumatoida); paragonimiaza pleurala; pleurezia neoplazica; Pleureziile secundare pneumoniei cu Pneumocystis jirovecii: raport LDH-LP/LDH-ser >1 si raport Pt-LP/Pt-ser <0,5

Pleurezii caracterizarea biochimica a LP Nivelul colesterolului

Colesterolul din revarsatele pleurale provine din: degenerarea celulara; permeabilitatea vasculara ce duce la vascular leakage; Pleurezia de colesterol nivel colesterol-LP >250 mg%: numita si pseudochilotorax sau pleurezie chiliforma apare la pacientii cu colectii pleurale vechi

Pleurezii caracterizarea biochimica a LP Nivelul trigliceridelor (TGL)

CHILOTORAXUL nivel al TGL-LP >110 mg%: obstructii sau rupturi de canal toracic nivel <<< de colesterol un nivel al TGL-LP< 50 mg% exclude chilotoraxul

Pleurezii caracterizarea biochimica a LP Nivelul amilazei

Raportul amilaza-LP/ amilaza-serica >1 este sugestiv pt: rupturi esofagiene (! domina izoenzima salivara) pancreatite acute (! domina izoenzima pancreatica) pancreatite cronice pleurezia neoplazica

Pleurezii caracterizarea biochimica a LP. Nivelul pHului

Afectiunile in care pH-LP sub 7.3 coincid cu cele caracterizate de nivel de glucoza-LP Mecanisme responsabile pentru acidoza LP (pH < 7.3): productie de acid de catre celulele LP si bacterii (EMPIEM) eflux de ioni de H din spatiul ple. pleurite, tumori, fibroza pleurala ex: pleurezia neoplazica, pleurezia din AR, pleurezia TB

Pleurezii caracterizarea biochimica a LP. Nivelul glucozei


Glicopleurie scazuta < 60 mg% sau un raport glucoza-LP/ glicemie <0,5: ~pleurezia din AR*, din LUPUS, din TB ~ruptura esofagiana ~pleurezie maligna ~empiem*
Celelalte exsudate si toate transudatele au o glicopleurie similara glicemiei bolnavului respectiv. Mecanisme responsabile pentru o glicopleurie : consum al glucozei de catre constituentii LP: neutrofile, bacterii EMPIEM, celule tumorale transportului de glucoza din sange LP AR, pleurezie maligna *= % extrem de scazute de Glu

Pleurezii caracterizarea biochimica a LP Determinari speciale


ADENOZIN-DEAMINAZA discrimineaza intre o pleurezie maligna si ~ TB in situatia in care:
citologia LP e dominata de limfocite; coloratiile sunt negative pt BK, culturi inca nepozitivate pleurezie TB: c% 35-50 U/L;
NT proBNP: util de masurat doar transudatele din ICC cu diureza intempestiva nivel Pt totale-LP fals exsudat MEZOTELINA glicoproteina supraexprimata de catre celulele mezoteliale transf. malign

Pleurezii citologia LP
Numaratoarea totala a celulelor nucleate Nr total >50.000/mmc pleurezii parapneumonice complicate (EMPIEM); Exsudatele din pnemoniile bacteriene, pancreatita acuta, pleurezia din LUPUS au, de regula, un nr total celule nucleate >10.000/mmc;
Exsudate cronice precum pleurezia TB sau ~ neoplazica:

nr total cel nucleate < 5.000/mmc;

Pleurezii citologia LP

LIMFOCITOZA
% de 85-95% din totalul cel. nucleate sugereaza: pleurezie TB, limfom, pleurezia AR, chilotorax
In colectiile din carcinomatoza pleurala predomina limfocitele, insa cu un procentaj situat intre 50-70%

Pleurezii citologia LP
EOZINOFILIA
din totalul cel.nucleate >10% = eozinofile
de regula sugereaza o afectiune BENIGNA, auto-limitata: se asociaza cu aer sau sange in spatiul pleural

Diagnostic diferential al eozinofiliei din LP:


Pneumotorace, hemotorace INFARCT pulmonar pleurezia din azbestoza Boli parazitare
(Coccidioidomicoza, Medicamente Malignitate Infectii fungice

Cryptococcoza, Histoplasmoza)

(carcinom, limfom)

Pleurezii citologia LP

Celulele mezoteliale
Semnificatia clinica a prezentei lor in exsudate: daca cel. mezoteliale depasesc 5%, atunci dg. de pleurezie TB devine IMPROBABIL

Pleurezii evaluare diagnostica. Caracterizare microbiologica a LP

Coloratii/frotiuri: Gram, Ziehl-Nielsen Culturi: aerobi, anaerobi, fungi, Lowenstein

Caracterizarea microbiolgica a LP:

PLEUREZII EXAMEN RADIOLOGIC


SEMNELE REVARSATULUI PLEURAL: revarsate mici: amputarea sinusului costo-diafragmatic revarsate medii: opacitate bazala cu concavitatea in sus revarsate mari: opacitatea unui hemitorace SEMNELE BOLII PULM. DE BAZA focare de umplere alveolara - condensare pneumonica / bronhopneumonica tuberculoza pulmonara semnele cancerului bronhopulmonar EXAMINAREA COMPLETA radioscopie in ortostatism si in clinostatism grafii POSTERO-ANTERIOARE si de PROFIL

PLEUREZII EXAMEN RADIOLOGIC Pleureziile inchistate


fie primitive fie inchistari secundare in cursul evolutiei unei pleurezii a marii cavitati. foarte frecvent purulente. Pleurezia inchistata parietal (costal) opacitate pleuretica net si liniar delimitata spre campul pulmonar, de obicei fuziforma, emisferica, cu baza la peretele costal Pleurezia inchistata diafragmatic, mediastinal, axilar,

interscizural

DIAGNOSTICUL UNUI REVARSAT PLEURAL


Diagnostic de sindrom clinic Diagnostic topografic Relatia cu cavitatea pleurala liber/inchistat DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

Pleurezia neoplazica
Cea mai frecventa etiologie dupa 60 de ani Cc bronho-pulmonar, limfoame, cc san, esofag, colon, ovar Sindrom lichidian pleural unilateral, initial cu vol. mediu, tendinta de a creste rapid si de a se reface rapid postevacuare Mecanisme de producere invadare tumorala a pleurei = LP sero-hemoragic obstructie limfatica sau atelectazie (obstr. endobronsica) = LP seros LP = exsudat, LDH , glicopleurie (sub 60 mg%) Citologie pozitiva pt cel. neoplazice in 60% cazuri
Biopsia pleurala creste posibilitatea de dg. pozitiv la 70-80%

Prognostic rezervat

Pleurezia tuberculoasa
Cea mai frecventa pleurezie la TINERI < 40 ani (15-30 ani) Apare de regula la reactivarea TB ADULTI si cu ocazia primoinfectiei la populatia pediatrica Pleureziile TB - tipic UNILATERALE si de dim. mici/medii Boala acuta, febrila (fara LEUCOCITOZA) Tuse neproductiva si dureri de tip pleuritic Transpiratii nocturne, frisoane, dispnee Astenie, scadere ponderala Ruptura unei caverne in cavitatea pleurala = pleurezie supurativa empiem cronic tuberculos vindecare prin pleura ingrosata, calcificata

Pleurezia tuberculoasa
RADIOLOGIE:
colectii pleurale unilaterale, mici (82% -ocupa <1/3 din hemitorace) mai frecvent in DREAPTA 50% sunt insotite de modificari de parenchim pulm. 75% din cazuri infiltrate de lob SUPERIOR reactivare TB in rest localizare in lobii inferiori boala primara
infiltratul parenchimatos si pleurezia de aceeasi parte!!!

Pleurezia tuberculoasa ANALIZA LP.


Exsudat - regula: proteine totale > 3 g/dl;
in 50-80% cazuri proteine > 5 g/dl; LDH > 500 U/L Glicopleurie intre 60-100 mg% si pH (sub 7.4) Citologie: numaratoare cel nucleate: 1.000-6.000/mmc in 60-90% din cazuri predomina limfocitele Majoritatea studilor arata culturi LP POZITIVE in < 30% cazuri Biopsia pleurala creste acest procent pina la 80% Teste aditionale din LP: dozarea ADENOZIN-DEAMINAZEI (ADA): ADA >45-60 U/L are Se=100% si Sp=97% dozarea lizozimului din LP (lizozim-LP/ lizozim-plasma>2) concentratia de Ifn-gamma

Pleurezia tuberculoasa
ALTE INVESTIGATII:
la pacientii cu pleurezie TB, cultura din sputa = POZITIVA in 20-50% cazuri IDR la tuberculina Testul de eliberare a Ifn-gamma (IGRA) Amplificarea acizilor nucleici din secretiile respiratorii permite dg rapida a TB

Pleurezia tuberculoasa

MANAGEMENT:
Identic cu cel al bolii parenchimatoase pulmonare TB Defervescenta bolii incepe sa fie vizibila la 2 sapt. de tratament De regula colectiile dispar in 6 saptamani de tratament Posibilitatea sechelelor de pahipleurita

Pleurezia din TEP

Apare la 20-36% din pacientii cu TEP pleurita fibrinoasa/pleurezie franca pleurezii mici, de regula unilaterale : 47% unilat. stangi, 38% unilat. drepte, 11% bilate constituire de infarcte pulm. sau atelectazii dispuse subpleural EXSUDATE cu lichid serohemoragic, hemoragic sau serocitrin 40% Citologie: hemoragic - predomina hematiile serocitrin Le intre 100-40.000/mmc, atit PMN cat si Ly mai rar pleurezie cu eozinofilie Evolutie buna, rezolutia colectiei in 7-14 zile !!! revarsatul care progreseaza sub tratam. corect suspect de:

embolii recurente / infarct infectat / hemotorace iatrogen

cea m. frecv. cauza de exsudat (Pneumococ, Streptococ piogen, Klebsiella pn,, H. influenzae, Pseudomonas)

REVARSATELE PLEURALE DIN PNEUMONII

1.Parapneumonice Sterile, se resorb odata cu rezolutie pn. pe care o insotesc necomplicate


PMN putine pH > 7.3 si glicopleurie = glicemia LDH pleural < 500 U/L.

2.Parapneumonice Invazie bacteriana persistenta a sp. pleural Predomina Nf (>100.000/mmc), complicate


LDH pleural > 1.000 U/L.

Bacteriile si Nf consuma anaerob GLUCOZA Acidoza LP (pH <7.2 si glicopleurie sub 40mg% Culturile-LP des negative; Rx: colectie multiloculata!

3.EMPIEMUL pleural

Toracocenteza: puroi-aspirat / germeni prezenti pe frotiul GRAM Uneori culturi negative: bolnav deja sub ABterapie

/ anaerobii dificil de cultivat

REVARSATELE PLEURALE DIN PNEUMONII -management


1.Necomplicate Des doar antibioterapie antibioticul de electie cel dedicat germenului responsabil de pn. subiacenta! de retinut ca Aminoglicozidele nu penetreaza bine pleura la un pH pleural ACID! Nu se dreneaza: col. mici/medii, LIBERE, cu un pH>7.2 2.Complicate Antibioterapie + toracostomie cu DRENAJ pleural

3.EMPIEMUL pleural

Antibioterapie + OBLIGATORIU DRENAJ pleural: toracostomie cu tubaj


prin CT toracic la 24h dupa plasarea tubului

! verificarea patentei tubului si a eficientei drenajului


! drenaj ineficient (desi tub=patent): adm. intrapleurala a ATP 10mg + DNaza 5 mg X2/zi, 3 zile

agenti fibrinolitici si mucolitici


ATP=activator tisular al plasminogenului

debridare toracoscopica VATS

decorticare prin pleurectomie scop: REEXPANDAREA


plamanului

REVARSATELE PLEURALE DIN PNEUMONII

Antibioterapie:

CLINDAMICINA sau Beta-lactam plus inhib. de betalactamaza (AMOXICILINA-CLAVULANAT) sau CARBAPENEMI DURATA?

4-6-8 saptamani; pina la disparitia febrei, a leucocitozei, si a imagii Rx de colectie

HIDROTORAXUL DIN CIROZA HEPATICA


Colectie pleurala intalnita la ciroticii marea majoritate hemitoracele DREPT (85%); !POATE APAREA IN ABSENTA ASCITEI clinic: dispnee, tuse, hipoxemie mai rar: hidrotorace acut, sub tensiune & dispnee severa, hipoTA, infectie LP din hidrotoraxul hepatic necomplicat = transudat cu celularitate joasa (sub 500 cel.) proteine totale - LP < 2,5 g/dl; EMPIEMUL BACTERIAN SPONTAN (EBS) survine la cca 15% dintre boln. cu hidrotorace; febra, junghi toracic mortalitate mare, pina la 20% Criterii diagnostice EBS:
FARA afectiuni primare cardio-pulmonare si pleurale

Culturi bacteriene LP POZITIVE + nr. PMN > 250/mmc; Culturi bacteriene LP NEGATIVE + nr. PMN > 500/mmc; Fara argumente Rx de pneumonie

ALTELE
HEMOTORACELE
hematocrit (Ht) ce depaseste 50% din valoarea Ht sanghin.
colectie pleurala sanghinolenta, cu un

Etiologie: posttraumatic, TEP, metastaze pleurale, terapie anticoagulanta, sechela a unui anevrism aortic rupt

CHILOTORAXUL acumulare de chil = limfa in cavitatea


pleurala, ca urmare a afectarii canalului toracic cel mai adesea (54%) consecinta tumorilor mediastinale LIMFOM sau CARCINOM BRONHOGENIC 25% sunt secundare traumelor (+ chirurgie) rar: filariaza, limfangiomiomatoza, anomalii congenitale ale ductului toracic, chilotorace idiopatic

Bibliografie:
1. Luminita Vida-Simiti. Pleurezii Capitol in Medicina Interna Patologia Aparatului Respirator Curs Universitar pentru Studentii anului IV ai Facultatii de Medicina. Editura Medicala Universitara I. Hatieganu Cluj-Napoca, 2005 Pleureziile netuberculoase pg 479-502, Capitolul XVII din L. Gherasim. Medicina Interna VOL I: Bolile aparatului respirator. Editia a IIa; Editura Medicala, Bucuresti, 2001 Heffner, J. Diagnostic thoracocentesis. UpToDate 2014 (www.uptodate.com)

2.

3. 4. 5.

Heffner, J. Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults: Initial testing. UpToDate 2014 (www.uptodate.com)

6.

Heffner, J. Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults: Additional tests for undetermined etiology. UpToDate 2014 (www.uptodate.com) Frye, MD and Sahn SA. Tuberculous pleural effusions in HIVnegative patients. UpToDate 2014 (www.uptodate.com)