Protocolul (Compartimentului de Ortopedie i Traumatologie al Clinicii de Chirurgie General I a Spitalului Clinic Municipal de Urgen Timioara) de tratament al osteonecrozelor aseptice,

periartrozelor si oldului n resort

Definiie. Osteonecroza este fenomenul de pierdere a vieii esutului osos pe o anumit poriune a unui os. Poate apare n procese septice (osteite, osteomielite), datorit embolilor septici, sau poate apare fr existena unei infecii. Acest caz este denumit osteonecroz aseptic i are mecanism de producere vascular, adic vasele dintr-un anumit teritoriu osos nu mai sunt n msur s hrneasc suficient esutul pe care-l irig. Datorit multiplelor localizri posibile, vorbim la plural, despre osteonecroze aseptice. Periartrozele sunt procese degenerative periarticulare, nsoite uneori i de fenomene inflamatorii (caz n care vorbim despre periartrite). oldul n resort este o afeciune care d un declic la flexia i extensia oldului, ori de cte ori fascia lata (ngroat) se freac, trecnd de marele trohanter. Etiologie i inciden. Cauzele celor mai multe osteonecroze aseptice nu se cunosc, dar ele sunt mai des nsoite de obezitate, activiti n mediu cu vibraii puternice (ciocane pneumatice la lucrtorii care decoperteaz drumurile asfaltate i la care se constat mai des osteonecroza de semilunar) sau de munca n cheson (la scafandri). Alte osteonecroze aseptice apar posttraumatic, dup fracturi sau luxaii (osteonecroza aseptic de cap femural, dup fractura de col femural sau dup luxaia de old, osteonecroza de astragal, dup fractura de astragal, etc.) Petriartrozele pot avea cauze traumatice i netraumatice (de pild, reumatismale, discartroza cervical, etc.). oldul n resort are cauz necunoscut. Unele forme pot avea o cauz inflamatorie (inflamaia bursei trohanteriene). Forme clinice. Exist osteonecroze aseptice de cap femural (boala Chandler, ntlnit la aduli, mai ales la muncitorii n chesoane i boala Legg Calv Perthes Waldenstrm, ntlnit la copii i adolesceni), osteonecroza aseptic de tuberozitate a tibiei (Osgood Schlatter), calcaneu (Sever), rotul (Sielding Johanson), cap metacarpian II (Khler II), navicular, etc. Periartroza cea mai cunoscut este cea scapulo-humeral i are ca forme clinice: umrul dureros simplu, sindromul umr-mn, sindromul umrului blocat, forma calcar, forma hiperalgic. Diagnostic clinic. Semnele osteonecrozelor aseptice sunt: durerea osoas localizat n zona osteonecrozei, impoten funcional (cu chioptare pentru membrul inferior). Uneori sunt prezente i celelalte semne celsiene: roeaa, caldura local i tumefierea periarticular (de pild n cazul maladiei Osgood - Schlatter. La osteonecrozele capului femural semnele se accentueaz progresiv, durerea cptnd un caracter de tip mecanic, pe msura instalrii

coxartrozei, n timp ce, pentru celelalte osteonecroze, simptomatologia se menine pentru aproximativ o lun, ca mai apoi s dispar pentru o vreme. Apoi s apar din nou, evolund episodic timp de aproximativ trei ani. Pentru maladia Osgood Schlatter se constat i o mrire de volum a tuberozitii tibiale pe parcursul timpului. Anamneza. Este important pentru osteonecroze descrierea durerii (care poate fi de mai mic sau de mai mare intensitate), momentul apariiei ei, evoluia n timp, prezena unui focar de infecie la pacient, existena unor afeciuni cronice (diabet, gut, reumatism, colagenoz maign), prezena febrei, mrirea de volum a unei extremiti osoase. Pentru periartroza scapulo-humeral, afar de detaliile de mai sus este important de ct timp pacientul nu mai poate mica normal umrul i dac nu are i dureri cervicale. La oldul n resort se caut s se stabileasc n ce msur simptomele sunt suprtoare i ct de des apare senzaia de resort. Semne clinice subiective i obiective. Dintre semnele subiective i obiective ale osteonecrozelor, apar frecvent durerea i impotena funcional, nsoite uneori de edem, eritem, tumefacia regiunii. La osteonecroza aseptic a capului femural apar chioptarea i durerile de tip mecanic, pe msur ce se instaleaz coxartroza. Pentru periartroza scapulo-humeral micarea este uneori limitat, sau umrul poate fi chiar blocat, mai ales dac impotena funcional a durat luni de zile. Durerea spontan i la palpare poate avea intensitate mare, crescnd mult la ncercarea de mobilizare pasiv a umrului. oldul n resort se caracterizeaz printr-un declic dureros i suprtor la trecerea din extensie n flexia oldului, dnd impresia pacientului c fascia lata se freac de marele trohanter la trecerea pe deasupra lui. Diagnostic paraclinic.
-

Laborator Se va recolta snge pentru hemoleucogram, coagulogram, grup sanguin, VSH, ASLO, fibrinogen.

glicemie,

uree,

Imagistica Radiografia articuaiei sau extremitii interesate (F+P), torace, electrocardiogram. Pentru periartroza scapulo-humeral se va efectua i o radiografie a coloanei cervicale (F+P)

Indicaia operatorie. Nu toate formele i localizrile de osteonecroz aseptic au indicaie operatorie. Aceast indicaie apare doar la acelea care pot s produc sau au produs artroz. De pild, maladia Khler II are indicaie operatorie atunci cnd capul metatarsianului este deformat, aplatizat i lit. Maladia Perthes i Chandler au indicaie chirurgical diferit, n funcie de stadiul bolii.

Periartroza scapula-humeral are indicaie chirurgical doar n unele cazuri, n forme hiperalgice, n care rezecia parial a acromionului poate mbunti circulaia local a musculaturii umrului. oldul n resort are indicaie chirurgical. Pregtirea pacientului preoperator conform procedeului de ngrijiri al compartimentului i clinicii. Igienizarea pacientului se va face pe secie, ca i recoltarea sngelui pentru analize, electrocardiograma. Radiografiile se vor efectua la radiologie, sub supravegherea asistentului, care va aduce i rezultatele i radiografiile i le va arta medicului operator, dup care le va pune n foaia de observaie. Prinderea unei linii venoase (sau dou, dup caz) cu montarea perfuziei, montarea sondei urinare i intubaia (cnd se impune) va fi fcut n sala de operaie, de personalul seciei ATI. Foaia de observaie va fi ntocmit de un medic rezident de salon, care va cere pacientului s semneze de accepiune a interveniei chirurgicale, a investigaiilor i a tratamentului. Se vor face consulturile de specialitate, n funcie de asocierile lezionale. Dup investigare, pacientul va fi transportat de brancardieri la sala de operaie. Din toate aceste pregtiri, medicii i personalul din secia de chirurgie vor face: chemarea medicilor de diferite specialiti, consulturile, ntocmirea foii de observaie (cu includerea rezultatelor investigaiilor i semntura pacientului. n caz c pacientul va fi adus pe secie, vor face i supravegherea pacientului pn dup transportul lui la Blocul Operator. Medicul rezident va scrie pentru farmacie antibioticul pentru profilaxia preoperatorie, iar asistentul va nmna brancardierului flaconul de antibiotic care va fi dus la sal odat cu pacientul i foaia de observaie. Testarea va fi fcut la sala de operaie, de asistenta ATI. Investigaiile minime vor fi: radioscopia toraco-mediastino-pulmonar, electrocardiograma, hemoleucograma, TQ, glicemia, ureea, radiografiile segmentelor sau articulaiiilor afectate. Tratamentul ortopedic. Pentru maladia Osgood Schlatter se practic o imobilizare n atel ghipsat femuro-gambier pantru o lun (n perioadele dureroase), nsoit de repaus fizic. Periartrozele scapulo-humerale vechi, la care s-au fcut aderene periarticulare, beneficiaz de mobilizarea umrului sub anestezie general intravenoas, dup care pacientul poate fi imobilizat pe un aparat de abducie, de pe care s-i mobilizeze activ umrul. Tratamentul chirurgical + variante tehnice. Osteonecrozele aseptice de cap femural beneficiaz n primele faze de foraje Beck, pentru stimularea revascularizrii capului femural. Dac prbuirea capului a nceput deja, se pot face osteotomii de varizare sau valgizare sau de rotaie (Sugioka), pentru schimbarea suprafeei portante. n ultim faz, indicaia va fi de endoprotezare, intervenie pentru care pacientul va fi ndrumat ntr-un spital care este inclus n programul naional de endoprotezare. Osteonecroza de cap metatarsian II sau III (maladia Khler II) beneficiaz de rezecie modelant a capului metatarsianului afectat. oldul n resort beneficiaz de fasciotomie transversal la nivelul marelui trohanter.

Monitorizarea pacientului postoperator, conform protocolului de ngrijiri al compartimentului i clinicii. Pacientul va fi transportat de brancardieri cu caruciorul sau cu targa la salon (sau la Reanimare), n momentul hotrt de medicul ATI i sub supravegherea cadrului mediu ATI. La salon, asistentul va lua tensiunea i pulsul la un interval de 30 de minute pentru primele 12 ore. Pentru pacienii cu intervenii abundent sngernde, va recolta hemograma la indicaia medicului operator sau ATI. Asistentul de secie (sau ATI, dup locul n care a fost adus pacientul) va schimba pansamentul ori de cte ori se va mbiba cu snge. n caz de sngerare abundent, asistentul va alerta medicul operator sau, n lipsa acestuia, pe medicul de pe linia 1 de gard. Asistentul va supraveghea perfuzia i va anuna infirmiera cnd trebuie golit punga de urin. La solicitarea pacientului (dar nu peste dozele maxime admise), asistentul va administra antalgice la solicitarea pacientului. La indicaia medicului, asistentul va administra snge izo-grup izo-Rh, pregtind i supraveghind transfuzia. Orice modificare postoperatorie a strii de contien sau apariia semnelor de insuficien respiratorie, circulatorie, sau scderea tensional va fi comunicat de urgen medicului operator sau, n absena lui, medicului de gard de pe linia 1. Antibioprofilaxia va fi continuat la 12 ore de la prima doz, iar n cazul interveniilor de amploare va fi continuat i n zilele urmtoare. Dac plaga nu sngereaz, va fi pansat la 2 zile. Firele vor fi scoase n ziua 11 postoperator. Mai nti se vor scoate din 2 n 2, apoi, dac plaga nu devine dehiscent, se vor scoate i firele rmase. Managementul complicaiilor postoperatorii conform protocolului de ngrijiri al compartimentului i clinicii. Complicaiile postoperatorii tardive (redoarea articular, oseita, ankiloza, algoneurodistrofia, etc.) vor fi tratate ca o boal aparte, prin reinternare n spital sau la policlinic, ambulator. Pentru complicaiile postoperatorii imediate (generale i locale) vom face att profilaxie, ct i (atunci cnd totui apar) tratament. Hemoragia plgii operatorii este o scurgere de snge proaspt, printre firele de sutur. Asistentul trebuie s remarce mbibarea cu snge a pansamentului i s-l schimbe. n caz c hemoragia presist, se va face un pansament mai gros, compresiv, suficient n majoritatea cazurilor spre a opri hemoragia. Dac i aa hemoragia continu, va fi anunat medicul operator, care va hotr oportunitatea reinterveniei, pentru efectuarea hemostazei. Sepsisul, sau infecia plgii operatorii se manifest prin prezena semnelor celsiene (mrire de volum, tegumente eritematoase, cldur local, durere) la care se adaug impotena funcional. Contaminarea plgii se produce n marea majoritate a cazurilor n sala de operaie. De aceea, profilaxia infeciei trebuie s aib n vedere o asepsie riguroas la blocul operator, ordinea interveniilor trebuie s fie aleas de maniera ca riscul de contaminare microbian ntre operaii s fie minim. Operaiile de chirurgie ortopedic treuie din acest motiv s le precead pe cele de chirurgie general, toracic, plastic (dac este vorba de plastii cutanate pentru defecte tegumentare) sau urologie, iar n aceeai specialitate, operaiile aseptice vor preceda pe cele septice. De asemenea, se va efectua o antibioprofilaxie preoperatorie, iar la operaiile delabrante i prelungite se vor administra antibiotice n scop

profilactic i postoperator timp de 3-5 zile. Tratamentul infeciei incipiente se va face prin aplicarea de pung cu ghia (pe un prosop, pe locul edemaiat i eritematos), urmat de poziionarea membrului operat n poziie procliv. Dac simptomele persist i apare febra, se vor tia firele i se va drena plaga. Dac nici aa nu se rezolv infecia, se va reinterveni chirurgical (asanare chirurgical cu debridare, la nevoie i extragerea materialelor de osteosintez i trecerea pe osteotaxie). n paralel cu toate aceste tratamente se vor administra antibiotice (la nceput cu spectru larg, apoi dup antibiogram) i anticoagulante (heparin fracionat). Escara este o plag aton cu necroz a esuturilor profunde, care apare fie n punctele unde corpul apas cu mai mult greutate pe planul patului un timp mai ndelungat, fie la locul unde aparatul ghipsat apas tegumentele, jennd circulaia pe suprafaa respectiv. Profilaxia se face prin aplicarea corect a imobilizrilor, precum i prin nursing. Tratamentul este chirurgical (de competena chirurgiei plastice) cuprinznd excizia plgii i pansarea zilnic pn la apariia granulaiei plgii. Apoi se poate interveni din nou cu plastii de piele liber despicat, sau lambouri rotate. Paralel cu tratamentul chirurgical, se poate practica nursingul i antibioterapia pe cale general, conform antibiogramei. Trombembolia poate aprea mai ales la fracturi ale bazinului, femurului sau tibiei, dar i n sindromul de zdrobire. Profilaxia necesit administrarea unui anticoagulant de tip heparin fracionat (de exemplu, Fraxiparin 0,6/zi pentru brbai de 80 kg i 0,3/zi pentru femei de 60 kg, subcutanat, periombilical). Tratamentul const din dublarea dozei de anticoagulant, care apoi se ajusteaz n funcie de coagulogram. Scderea tensional se previne i se trateaz prin perfuzare adecvat cu soluii cristaloide. Dac aceasta nu este suficient, se administreaz soluii macromoleculare, eventual plasm i snge izo-grup izo-Rh. n ultim instan, tensiunea arterial se menine pe Dopamin. Stopul cardiac, respirator sau cardio-respirator se previne printr-o monitorizare corect a funciilor vitale, cu corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic, a pierderilor de proteine sanguine i elemente figurate, cu meninerea permeabilitii cilor aeriene. Tratamentul const din resuscitarea funciilor vitale, cu respiraie artificial (cel mai bine prin intubaie) i masaj cardiac, eventual defibrilare elctric. n ultim instan, se face injecie intracardiac cu Adrenalin. Lipotimia se datoreaz scderii brute a tensiunii arteriale, fie datorit hipovolemiei, fie prin reflexe nociceptive. Profilaxia se face printr-un transport corect al pacientului (culcat pe targ, nu ridicat n ezut). Tratamentul imediat const din culcarea pacientului n decubit dorsal, cu picioarele ridicate, apoi perfuzarea corect. Alergia la medicamente se previne prin testarea preparatului nainte de administrare. n cazul apariiei alergiei la un medicament (dup o anumit perioad de timp de la administrare) se va opri medicaia cauzatoare a alergiei, se va face un tratament cu Hemisuccinat de Hidrocortizon sau cu antihistaminice, dup gravitatea cazului. ocul anafilactic se va trata dup protocolul propriu acestei afeciuni.