CONSTIPACIN

I.

INTRODUCCIN Los sntomas del estreimiento son muy comunes en la poblacin geritrica, su prevalencia es de aproximadamente 16% en los adultos en general y del 33% en los adultos mayores de 60 aos. Muchas personas buscan atencin mdica para el estreimiento, pero, afortunadamente, la mayora no tienen un trastorno potencialmente mortal o incapacitante y la necesidad principal es por el control de los sntomas, aunque las enfermedades raras y potencialmente mortales, o tratables deben ser excluidas. Si los ensayos teraputicos de los laxantes no, pruebas especializadas debe ser considerado. Le sugerimos las siguientes pautas de prctica para el sntoma de estreimiento, nuestra razn de ser estas directrices se apoya en la revisin tcnica correspondiente. El estreimiento es un sntoma de que rara vez se puede asociar a enfermedades que amenazan la vida. Las recomendaciones actuales se refieren a (1) racional y, cuando sea posible, los mtodos de diagnstico ms juiciosas y (2) ms racional y terapias eficaces que mejoren los sntomas, los cuales deberan tener impactos fiscales y logsticos beneficiosos sobre el sistema de atencin de salud. Aunque la clasificacin general de la constipacin crnica en 3 categoras (es decir, de trnsito normal, aislado de trnsito lento, y trastornos defecatorios) y varias recomendaciones de esta versin es similar a la versin anterior, hay 3 cambios de fondo. En primer lugar, estas directrices recomiendan la evaluacin de trnsito colnico en una etapa posterior, es decir, slo para los pacientes que no tienen un trastorno defecatoria o en pacientes con un trastorno defecatorio que no ha respondido a la reconversin del suelo plvico. En segundo lugar, la evidencia que apoya estas recomendaciones se ha evaluado utilizando el sistema GRADE, en la que la fuerza de la recomendacin est clasificado como fuerte o dbil y la calidad de la evidencia se clasifica como alta, moderada, baja o muy baja. En tercer lugar, se han actualizado las recomendaciones teraputicas para incluir nuevos agentes y eliminar ciertos agentes de mayor edad.

II.

DEFINICIN Aunque los mdicos suelen considerar que el estreimiento es sinnimo de deposiciones poco frecuentes, por lo general menos de 3 por semana, los pacientes tienen un mayor nmero de sntomas, incluyendo heces duras, sensacin de evacuacin incompleta, malestar abdominal, hinchazn y distensin, as como otros sntomas (por ejemplo, un esfuerzo excesivo, una sensacin de obstruccin anorrectal durante la defecacin, y la necesidad de maniobras manuales durante la defecacin), que sugieren un trastorno defecatorio. No es infrecuente que los pacientes que tienen movimientos intestinales diarios describen el estreimiento. Reduccin de la frecuencia de deposiciones es pobremente correlacionado con el retraso en el trnsito colnico. Aunque muchas personas experimentan estreimiento ocasional (por ejemplo, cuando viajan), esta revisin est dirigida a las personas que tienen sntomas persistentes (es decir, el estreimiento crnico).

III.

SUBGRUPOS CLNICOS Los sntomas del estreimiento pueden ser secundarias a enfermedades del colon (estenosis, cncer, fisura anal, proctitis), alteraciones metablicas (hipercalcemia, el hipotiroidismo, la

diabetes mellitus), y los trastornos neurolgicos (Parkinson, lesiones de la mdula espinal). Algunos de estos sern susceptibles a las terapias especficas, pero cuando no es as, el reto sigue siendo uno de tratamiento sintomtico del estreimiento. Con ms frecuencia, el estreimiento se debe a trastornos del colon y / o la funcin de baldosa / anorrectal plvica. Las evaluaciones de trnsito colnico y la funcin anorrectal permiten que los pacientes pueden clasificar en 3 subgrupos (es decir, trastornos defecatorios, estreimiento de trnsito normal [CNT], y el estreimiento de trnsito lento [STC]), lo que facilita la gestin de los pacientes refractarios. 1. Transtornos defecatorios Estos trastornos se caracterizan principalmente por la evacuacin rectal deterioro de las fuerzas propulsoras rectales inadecuados y / o aumento de la resistencia a la evacuacin; este ltimo puede resultar de alta presin anal de reposo ("anismus") y / o relajacin incompleta o contraccin paradjica del suelo plvico y externa esfnteres anales ("disinergia") durante la defecacin. Alteraciones estructurales (por ejemplo, rectocele, invaginacin intestinal) y disminucin de la sensibilidad rectal pueden coexistir. Otros trminos para estas condiciones incluyen la obstruccin de la salida, la defecacin obstruida, disquecia, anismus y disinergia del suelo plvico. Los pacientes con trastornos defecatorios pueden tener trnsito colnico lento que puede mejorar una vez que se trata el trastorno defecatorio. Estreimiento con trnsito normal y lento Adems de la funcin normal anorrectal, los pacientes con NTC y STC tienen trnsito colnico normal o lenta, respectivamente. Algunos pacientes con STC tienen trastornos motores del colon (es decir, reduccin de la actividad propulsora del colon o el aumento de la actividad motora falta de coordinacin en el colon distal) que pueden impedir el trnsito colnico. Sin embargo, otros no lo hacen. De hecho, una proporcin similar de pacientes con NTC, STC, e incluso trastornos defecatorios tienen trastornos motores del colon segn lo medido por las tcnicas intraluminales (es decir, la manometra y una barostato). Por lo tanto, la relacin entre trastornos motores del colon y de trnsito necesita un mayor estudio. Anormal (es decir, reducida o aumentada) sensacin colnica tambin se ha descrito en el estreimiento crnico, y aumento de la sensacin puede explicar los sntomas (es decir, dolor abdominal e hinchazn) en algunos pacientes.Especmenes de colon resecados de pacientes con STC que se someten a una colectoma revelan una marcada reduccin en los nervios intrnsecas del colon y las clulas intersticiales de Cajal Transtornos mixtos Algunos pacientes pueden tener combinacin o trastornos de solapamiento (por ejemplo, STC con trastornos defecatorios), tal vez incluso asociado con caractersticas del sndrome de intestino irritable.

2.

3.

IV.

EVALUACIN CLNICA Caractersticas histricas son la clave, y el interrogatorio del paciente deben ser especficos. Qu funcin hace la tasa de pacientes que ms angustioso? Es poca frecuencia en s, el esfuerzo, heces duras, defecacin insatisfecho, o sntomas no relacionados con los hbitos

intestinales o defecar en s (por ejemplo, hinchazn, dolor, malestar general)? La presencia de estos ltimos caractersticas sugiere sndrome del intestino irritable subyacente. Trastornos defecatoria debe sospechar fuertemente sobre la base de una historia cuidadosa y un examen rectal digital.Esfuerzo prolongado y excesivo antes de la eliminacin son sugestivos, cuando se pronuncian evacuadora defectos, heces blandas e incluso de lquido de enema pueden ser difciles de pasar. La necesidad de perineal o presin vaginal para permitir que las heces sean pasados o evacuacin digital directa de las heces es una idea an ms fuerte. Es importante plantear estas preguntas pronto, porque evacuadora trastornos no responden bien a los programas de laxantes estndar y falta de reconocimiento de este componente es un motivo frecuente de fracaso teraputico. El patrn de rgimen y el intestino actual debe ser registrada. Con qu frecuencia es una "llamada a las heces", seal?Es la llamada siempre responda? Qu laxantes se estn utilizando, con qu frecuencia y en qu dosis? Son los supositorios o enemas utilizados en adicin? Con qu frecuencia se movan los intestinos, y cul es la consistencia de las heces? Los mdicos y los pacientes deben ser conscientes de que despus de una purga completa tardar varios das para que se acumulen residuos de tal manera que se forma una masa fecal normal. Es importante destacar que muchos de los medicamentos utilizados comnmente tienen estreimiento como efecto secundario notable (por ejemplo, opiceos, anticolinrgicos, bloqueadores de los canales de calcio). Se debe obtener un registro completo de los medicamentos recetados y sin receta mdica. El examen fsico y pruebas de deteccin, si lo considera conveniente, tambin deberan eliminar las enfermedades a las que el estreimiento es secundario (vase la revisin tcnica). Los componentes clave de la exploracin rectal incluyen los siguientes: En la posicin de lateral izquierdo, con las nalgas separadas, observar el descenso del perin durante la evacuacin simulada y la elevacin durante un apretn destinado a la retencin. La piel perianal se observa evidencia de incontinencia fecal y el reflejo anal probado por un pinchazo de luz o araazo. Durante la defecacin simulada, el margen anal debe ser observado por cualquier abertura patulous (estreimiento neurognica sospechoso con o sin incontinencia) o prolapso de la mucosa anorrectal. El examen digital debe evaluar el tono de reposo del esfnter segmento y su aumento a travs de un esfuerzo de apriete.Por encima del esfnter interno es el msculo puborrectal, que tambin debera contraerse durante el apretn. Sensibilidad localizada aguda a la palpacin a lo largo del puborrectal es una caracterstica del sndrome del elevador del ano. Por ltimo, el paciente debe ser instruido para integrar las fuerzas expulsionary solicitando que ella o l "expulsar a mi dedo." Un examen a continuacin, debe ser llevado a cabo para evaluar la presencia de un rectocele o se estudie la posibilidad de consulta ginecolgica. Aunque un examen rectal digital de cuidado es til para la identificacin de la disfuncin del suelo plvico, un examen normal no excluye este diagnstico. Despus de la historia inicial y un examen fsico, una serie de pruebas centradas debe ser considerado para excluir trastornos que son tratables (por ejemplo, hipotiroidismo) o importante de diagnosticar a tiempo (por ejemplo, cncer de colon). Sin embargo, no existen datos para evaluar con rigor y definir las pruebas que

deban llevarse a cabo. Un hemograma completo debe ser realizado. Aunque las pruebas metablicas (hormona estimulante del tiroides, glucosa srica, creatinina, y calcio) se realizan a menudo, su utilidad diagnstica y la rentabilidad no han sido evaluados rigurosamente y son probablemente baja. Una evaluacin estructural del colon puede ser apropiado en ciertas circunstancias, especialmente si el paciente tiene sntomas de alarma o tiene inicio abrupto de estreimiento o es mayor de 50 aos y no ha sido objeto de exmenes anteriores para el cncer colorrectal. Dependiendo de las circunstancias, la colonoscopia, la colonografa por tomografa computarizada o la sigmoidoscopia flexible y enema de bario excluir efectivamente las lesiones que podran causar estreimiento. Si esta evaluacin revela una causa secundaria para el estreimiento, el tratamiento adecuado se puede ofrecer.Medicacin de la paciente se pueden ajustar cuando sea posible para evitar los que tienen efectos astringentes. Un ensayo de fibra y / o over-the-counter laxantes puede ser instituido. V. PRUEBAS DIAGNSTICAS Los pacientes que no responden a estas medidas se pueden beneficiar de las pruebas y tratamientos especiales, los cuales se pueden presentar ms simplemente como un algoritmo ( Figura 1)

Figura N 01: Algoritmo de tratamiento para el estreimiento crnico. RM: resonancia magntica.

Este algoritmo comienza recomendando las pruebas anorrectal para los pacientes que no responden a un proceso de laxantes y / o fibra. Pruebas anorrectal es simple y seguro y puede potencialmente modificar el manejo; una prueba de expulsin del baln rectal es tambin barato. Hay pruebas de que el reciclaje del suelo plvico es superior a los laxantes para los trastornos defecatorios. Por lo tanto, las pruebas anorrectal puede ser considerado antes, cuando los sntomas o signos sugieren fuertemente la disfuncin del suelo plvico. Interpretacin de una sola prueba debe tener vigilancia, porque hay que reconocer que la cooperacin y la comprensin del paciente comprenden un importante componente voluntario de la mayora de las pruebas de funcin anorrectal. Las pruebas en s deben estar en un lugar tan privado como sea posible para reducir la vergenza y facilitar la cooperacin. Las condiciones ideales a menudo no son posibles.Aunque la manometra anorrectal y una prueba de expulsin del baln rectal generalmente son suficientes para diagnosticar o descartar un

trastorno defecatorio, defecografa, que generalmente se lleva a cabo con bario, o en algunos centros con imgenes de resonancia magntica, es til si los resultados no son concluyentes. Hasta 50% de los pacientes con trastornos defecatorios tambin tiene trnsito colnico lento. Por lo tanto, el trnsito colnico lento no excluye un trastorno defecatorio. Adems, coexistente lento trnsito colnico no altera el manejo de los trastornos defecatorios. A diferencia de la versin anterior de esta gua, se recomienda la evaluacin de trnsito colnico slo despus de excluir un trastorno defecatoria o como se muestra ms adelante durante la gestin en las figuras 2 y 3 . Figura N 02: Algoritmo de tratamiento del NTC y STC. PEG, polietilenglicol, MOM, leche de magnesia, GI, gastrointestinal.

Figura N 03: Algoritmo de tratamiento para los trastornos de la defecacin. RM: resonancia magntica; prn, segn sea necesario.

Despus de excluir un trastorno defecatorio, debe considerarse la posibilidad de evaluar el trnsito colnico con marcadores radiopacos, gammagrafa, o una cpsula de movilidad inalmbrica en pacientes con sntomas persistentes durante el tratamiento con laxantes. Identificacin de trnsito colnico lento puede tranquilizar a los pacientes acerca de la fisiopatologa de los sntomas, servir como un marcador objetivo de documentar la respuesta a la terapia, y tambin proporcionar al mdico la razn para tratar a pacientes con tratamientos ms recientes, a menudo ms caros.

En la actualidad, los mtodos mdicos utilizados para la gestin de NTC y STC son similares. Sin embargo, los principales ensayos farmacolgicos en el estreimiento crnico no evaluaron si la respuesta al tratamiento se ve influenciada por el trnsito colnico. Aunque los agentes ms nuevos tambin pueden ser considerados, sin evaluar el trnsito colnico, los efectos secundarios a largo plazo, si los hay, de estos agentes son desconocidos y la exposicin a dichos riesgos potenciales podra ser ms apropiado en los pacientes con formas ms graves de estreimiento asociados con trnsito lento. Por lo tanto, recomendamos evaluar empricamente el trnsito colnico en pacientes con estreimiento crnico cuyos sntomas no responden a los laxantes o el tratamiento farmacolgico de primera lnea. En la conclusin de esta evaluacin inicial, el paciente con estreimiento puede ser tentativamente diagnosticada como teniendo (1) NTC, o en pacientes que tambin tienen dolor y otras caractersticas de la enfermedad del sndrome, intestino irritable, (2) STC; (3) defecatoria trastorno, (4) una combinacin de STC y el trastorno defecatoria; o (5) el estreimiento secundario (es decir, secundaria a una enfermedad orgnica, tal como la obstruccin mecnica, enfermedad sistmica, o efecto secundario de un medicamento). Pruebas Diagnsticas a tener en cuenta: En ausencia de otros sntomas y signos, slo un recuento sanguneo completo es necesario (recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad). A menos que otras caractersticas clnicas justifiquen lo contrario, no se recomiendan las pruebas metablicas (glucosa, calcio, hormona estimulante de la tiroides y minsculas) para el estreimiento crnico (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada). Una colonoscopia no debe realizarse en pacientes sin signos de alarma (por ejemplo, sangre en las heces, anemia, prdida de peso) a menos que la deteccin del cncer de colon apropiado para la edad no se ha realizado (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada). La manometra anorrectal y una expulsin del baln rectal se debe realizar en los pacientes que no responden a los laxantes (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada). Defecografa no se debe realizar antes de la manometra anorrectal y una prueba de expulsin del baln rectal (recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad). Defecografa debe considerarse cuando los resultados de la manometra anorrectal y de expulsin del baln rectal no son concluyentes para los trastornos defecatorios (recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad). Trnsito colnico se debe evaluar si los resultados de las pruebas anorrectal no muestran un trastorno defecatoria o si los sntomas persisten a pesar del tratamiento de un trastorno defecatoria (recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad). VI. MANEJO MDICO Enfoque inicial Despus de descontinuar medicamentos que pueden causar estreimiento y la realizacin de la sangre y otras pruebas como guiado por las caractersticas clnicas, un ensayo teraputico (es decir, la suplementacin y / o osmtica fibra o laxantes estimulantes) se recomienda antes anorrectal pruebas (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada). NTC y STC se pueden manejar de forma segura con el uso prolongado de laxantes (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada). Pruebas anorrectal se debe realizar en los pacientes que no responden a estas medidas (recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad). Reconversin del suelo plvico mediante la terapia de biorretroalimentacin en lugar de laxantes se recomienda para trastornos defecatorios (recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad).

Se aconseja un aumento gradual en la ingesta de fibra, ya que tanto los alimentos incluidos en la dieta y como suplementos y / o un agente osmtico de bajo costo, tales como la leche de magnesia o polietilenglicol. Dependiendo de consistencia de las heces, el siguiente paso puede ser la de complementar el agente osmtico con un laxante estimulante (por ejemplo, el bisacodilo o supositorios de glicerina), que se administra preferentemente 30 minutos despus de una comida para sinergizar el agente farmacolgico con la respuesta gastrocolnica. Por todos estos agentes (polietileno glicol 17 g al da, la leche de magnesia 1 oz dos veces al da, psyllium 15 g al da, de glicerina o de bisacodilo supositorios), el coste diario aproximado es de $ 1 o menos. Un agente ms nuevo debe ser considerada cuando los sntomas no responden a los laxantes. Dos de estos medicamentos son la lubiprostona y linaclotida cuyos costos diariamente a la hora de esta directriz se desarroll fueron $ 7 - $ 9. Otro agente, prucaloprida, no est disponible en los Estados Unidos, pero se ha aprobado en otros pases. La terapia de biorretroalimentacin mejora los sntomas en ms del 70% de los pacientes con trastornos defecatorios. La motivacin del paciente y el terapeuta, la frecuencia y la intensidad del programa de reciclaje, y la participacin de los psiclogos del comportamiento y dietistas lo necesario, todos probablemente contribuyen a las probabilidades de xito. El horario de la terapia se puede adaptar a los sntomas de los pacientes y vara entre los centros. Los pacientes que no responden a los criterios estndar pueden requerir manometra colnica y pruebas barostato, que slo est disponible en centros seleccionados. Figura 3 muestra el algoritmo para el trastorno defecatorio.

Reentrenamiento de Suelo Plvico La biorretroalimentacin y entrenamiento de relajacin han tenido bastante xito y, sobre todo, libre de la morbilidad. La biorretroalimentacin se puede utilizar para entrenar a los pacientes a relajar sus msculos del piso plvico durante el esfuerzo y la correlacin de la relajacin y el empuje para lograr la defecacin. Por el proceso de reaprendizaje, el suelo plvico nonrelaxing se suprime gradualmente y coordinacin normales restaurado. La biorretroalimentacin tambin se utiliza en el tratamiento de la incontinencia fecal. Hay, sin embargo, grandes diferencias entre los enfoques de la incontinencia fecal y el estreimiento. La biorretroalimentacin se ha demostrado para mejorar la coordinacin rectoanal durante la defecacin y sntomas del estreimiento a pesar del uso de laxantes reducida. VII. MANEJO QUIRRGICO El tratamiento del STC, cuando est bien documentado y suponiendo el fallo de un ensayo agresivo y prolongado de laxantes, fibra y agentes procinticos, es colectoma total con anastomosis ileorectal. Exclusin de los trastornos de la motilidad gastrointestinal superior coexistentes y trastornos defecatorios maximizar el resultado. Los pacientes necesitan que se les diga que el procedimiento est diseado para tratar los sntomas de estreimiento y que otros sntomas (por ejemplo, dolor abdominal) puede no necesariamente ser relevado, a pesar de que la defecacin regular puede lograrse.Incluso en un centro de tercer nivel con una fuerte presencia de las derivaciones quirrgicas, slo el 5% de los casos en este grupo altamente seleccionado justifica un tratamiento quirrgico. En los pacientes con distensin abdominal y dolor abdominal que acompaa STC, una ileostoma ventilacin puede ayudar a determinar si los sntomas son atribuibles al intestino delgado o el colon. Si los sntomas no mejoran con una ileostoma de ventilacin, una anastomosis ileorectal no estara indicada.

Saco de Douglas saliente se dirige mejor con sacrocolpopexia y por lo general se lleva a cabo en conjunto con otros procedimientos ginecolgicos en pacientes con alteraciones del suelo plvico como cistocele, rectocele y enteroceles y prolapso de la cpula vaginal. Lo ideal es que la funcin del suelo plvico deteriorada durante la defecacin debe ser considerada y, si est presente, se trat con el reciclaje del suelo plvico antes de la ciruga. Las opciones para los pacientes con trastornos defecatorios refractarios despus de un tratamiento adecuado de la reconversin del suelo plvico mediante la terapia de biorretroalimentacin son limitadas. Tal vez una ileostoma de ventilacin o, si el trnsito colnico es normal, una colostoma son opciones de reserva viables. Con base en la evidencia disponible, la inyeccin de toxina botulnica o la reseccin transanal grapada no pueden recomendarse fuera de los ensayos clnicos.

Enfoques deben ser considerados para el estreimiento que no responde a enfoques iniciales Cuando los sntomas intestinales son refractarios a los laxantes simples, los nuevos agentes deben considerarse en pacientes con NTC o STC (recomendacin dbil, evidencia de calidad moderada). Pruebas anorrectales y trnsito colnico deben ser reevaluados cuando los sntomas persisten a pesar de un tratamiento adecuado de la terapia de biorretroalimentacin (recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad). Una colectoma subtotal en lugar de continuar la terapia con laxantes crnicas deben ser considerados para los pacientes con sntomas de STC sin un trastorno defecatoria (recomendacin dbil, evidencia de calidad moderada). Pruebas intraluminal del colon (manometra, barostato) debe ser considerado para documentar la disfuncin motora del colon antes de la colectoma (recomendacin dbil, evidencia de calidad moderada). Los supositorios o enemas en lugar de laxantes orales solamente se deben considerar en los pacientes con disfuncin del suelo plvico refractario (recomendacin dbil, calidad de evidencia baja).