PSICOLOGIA CINCIA E PROFISSO, 2003, 23 (4), 32-41

Repercusses Psicolgicas do Adoecimento e Tratamento em Mulheres Acometidas pelo Cncer de Mama1

Psychological consequences of the sickening and treatment of women affected by breast cancer
Resumo: A literatura evidencia que o diagnstico e o tratamento do cncer de mama afetam a condio emocional da mulher. Este estudo teve como objetivo investigar as repercusses psicolgicas associadas ao adoecer em mulheres com cncer de mama que foram submetidas mastectomia (total ou parcial), radioterapia e quimioterapia. Aplicou-se uma entrevista individual semi-estruturada a 10 pacientes, com idades compreendidas entre 41 e 50 anos. Os resultados mostram que as repercusses psicolgicas variam de acordo com a fase do adoecimento e tratamento (pr-diagnstico, diagnstico, tratamento e ps-tratamento), afetando o ajustamento psicossocial de maneira diferente nos estgios identificados, prejudicando a qualidade de vida da mulher acometida. Palavras-Chave: Cncer de mama, qualidade de vida, ajustamento psicossocial. Abstract: As it is evidenced in the literature, the diagnosis and treatment of breast cancer affect the emotional condition of women. This study aimed to investigate the psychological reverberations associated to sickening in women affected by breast cancer who had already been submitted to mastectomy (total or partial), radiotherapy and chemotherapy. An individual semi-structured interview was used with 10 patients aging from 41 to 50 years old. The results show that the psychological reverberations vary according to the sickening and treatment phase (pre-diagnosis, diagnosis, treatment and post-treatment), affecting the psychosocial adjustment in different ways in the identified phases, impairing the quality of life of affected woman. Key Words: Breast cancer, quality of life, psychosocial adjustment.

Leandra Rossi
Psicloga graduada pela FFCLRP-USP . Psicloga do Servio de Nefrologia Peditrica do HC/FMRPUSP . Ex-bolsista de Iniciao Cientfica da FAPESP.

Manoel Antnio dos Santos

Psiclogo. Doutor em Psicologia Clnica. Pesquisador do CNPq. Professor Doutor do Departamento de Psicologia e Educao da FFCLRP-USP .

O Cncer de Mama
O cncer de mama representa uma das maiores causas de morte em mulheres, tanto nos pases desenvolvidos quanto nos pases em desenvolvimento, sendo relativamente raro antes dos 35 anos de idade (Ministrio da Sade/INCA, 1996). menopausa tardia (aps os 50 anos de idade). Devido sua alta freqncia e pelas repercusses psicolgicas que acarreta, o cncer de mama o mais temido pelas mulheres, uma vez que afeta a percepo da sexualidade e da prpria imagem corporal (Ministrio da Sade/INCA, 1996). Se detectado precocemente, por meio do auto-exame das mamas ou mamografia procedimentos que devem ser realizados regularmente , o cncer de mama pode ter seus efeitos atenuados, devido ao registro de tumores

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Assim como outros tipos de cncer, o cncer de mama est associado a inmeros fatores de risco, sendo os principais: o envelhecimento, histria de cncer na famlia e

Leonardo da Vinci

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primrios menores e nmero reduzido de linfonodos axilares invadidos pela massa tumoral. So vrias as modalidades de tratamento do cncer em seus aspectos tumorais, que incluem a cirurgia, a quimioterapia, a radioterapia, a hormonioterapia, a imunoterapia e a reabilitao. Geralmente, o tratamento do cncer requer a combinao de mais de um mtodo teraputico, o que aumenta a possibilidade de cura, diminui as perdas anatmicas, preserva a esttica e a funo dos rgos comprometidos (Ministrio da Sade/ INCA, 1993). Essas modalidades de tratamento so bastante eficazes, uma vez que so capazes de controlar o tumor primrio e suas complicaes. No entanto, o planejamento teraputico do paciente com cncer deve incluir um conjunto de cuidados, dos quais a conduta clnica e/ou cirrgica apenas uma parte. Assim, a reabilitao tem como principal objetivo a melhoria da qualidade de vida do indivduo. Deve procurar atender s necessidades especficas de cada paciente, com medidas que visem restaurao anatmica e funcional, ao suporte fsico e psicolgico e paliao de sintomas (Ministrio da Sade/INCA, 1993, s/p). A reabilitao do paciente com cncer e o seu reajustamento social dependem, em larga medida, da formao de uma equipe multiprofissional que trabalhe de forma integrada e mantenha um relacionamento satisfatrio com o paciente e seus familiares (Ministrio da Sade/INCA, 1993). O psiclogo exerce um papel fundamental junto a essa equipe, tendo em vista o atendimento das necessidades emocionais da mulher que vivencia o diagnstico e as vicissitudes do tratamento.

modelo de assistncia criana com cncer, modificando o seu objeto, os instrumentos utilizados em sua prtica e sua finalidade. A nfase teraputica foi transferida do alvio do sofrimento e prolongamento da vida para a questo da assistncia criana e sua famlia, tendo em vista a qualidade de vida. A autora descreve em seu trabalho como, a partir da prtica, novas necessidades surgiram, tornando o modelo clnico centrado no corpo biolgico, patologia, diagnstico e teraputica insuficiente frente ao universo de necessidades e demandas instauradas. O objeto da assistncia passa a ser o ser doente e no a doena em si; o mdico passa a fazer parte de uma equipe multiprofissional, capaz de abordar o objeto em sua dimenso biopsicossocial, e a finalidade passa a ser a garantia da qualidade de vida do doente e no apenas a cura da sua doena em si, o alvio do sofrimento e o aumento da sobrevida. Essas questes, anteriormente enfatizadas pelo modelo biomdico, continuam sendo importantes, porm foram redimensionadas luz do novo paradigma de assistncia oncolgica.

Repercusses Psicolgicas do Cncer de Mama

O diagnstico de cncer confronta o sujeito com a questo do impondervel, da finitude e da morte. Como toda doena potencialmente letal, traz a perda do corpo saudvel, a perda da sensao de invulnerabilidade e a perda do domnio sobre a prpria vida. Kbler-Ross (1994), a partir de sua prtica clnica com pacientes terminais, identificou cinco estgios caracterizados por atitudes especficas do paciente diante da morte e do morrer: (1) choque e negao: ocorrem quando o paciente toma conhecimento de que est prximo da morte e se recusa a aceitar o diagnstico; (2) raiva: ocorre quando os pacientes se sentem frustrados, irritados ou com raiva pelo fato de estarem doentes, passando a descarregar esses sentimentos na equipe mdica; (3) barganha: ocorre quando o paciente tenta negociar sua cura com a equipe mdica, com os amigos e at com foras divinas, em troca de promessas e sacrifcios; (4) depresso: o paciente apresenta sinais tpicos da depresso, como desesperana, ideao suicida, retraimento, retardo psicomotor, enquanto reao aos efeitos que a doena opera sobre seu corpo ou como antecipao possibilidade de perda real da prpria vida; (5) aceitao: ocorre quando o paciente percebe que a morte inevitvel e aceita tal experincia como universal. Parkes (1998) realizou estudos sobre as perdas na vida adulta, analisando suas repercusses psicolgicas no indivduo enlutado. Em seu livro, reuniu uma coletnea de estudos sobre as mais diversas perdas, desde a viuvez at a perda de um rgo do corpo. Esse autor considera que as reaes ao luto pela morte de uma pessoa querida so semelhantes s reaes a outros tipos de perda, como, por exemplo, a perda de um rgo ou uma parte do corpo. Segundo Parkes, h trs aspectos importantes nas reaes de luto: (1) A reao traumtica, que consiste

A Psiconcologia
Gimenes (1994) contextualiza a Psiconcologia interface entre a Psicologia e a Oncologia , seu foco de estudo e nveis de interveno (preveno, tratamento, reabilitao e fase terminal), apresentando uma perspectiva histrica da entrada da Psicologia na rea da Sade. A autora afirma que somente nas ltimas dcadas diferentes abordagens psicolgicas comearam a investigar as relaes existentes entre personalidade, padres comportamentais, fatores psicossociais e incidncia, evoluo e remisso do cncer. A realizao de pesquisas nessa rea reflete a preocupao com a contribuio que a Psicologia pode proporcionar na preveno, adaptao emocional e social do indivduo s vrias etapas do tratamento oncolgico, bem como na reabilitao e no manejo do paciente em fase terminal. Assim, a qualidade de vida do paciente com cncer passa a ser to relevante quanto o seu tempo de sobrevida, o que pressupe uma modalidade de assistncia integral ao paciente e sua famlia, bem como a formao de profissionais de Sade envolvidos no atendimento dessa demanda. Lima (1990) relata sua experincia como enfermeira do GACC (Grupo de Apoio Criana com Cncer) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto. A autora nota que houve mudanas no

1 Este trabalho contou com o apoio financeiro da FAPESP, sob a forma de bolsa de Iniciao Cientfica concedida para a primeira autora.

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Entende-se por bem-estar psicolgico a capacidade da mulher em estabelecer ligaes afetivas, sua habilidade em manter controle emocional e comportamental e ausncia de episdios de ansiedade ou depresso que exijam interveno psiquitrica ou psicolgica

em uma reao de alarme, raiva, culpa e transtorno de estresse ps-traumtico, (2) a resposta de pesar, referente necessidade de procurar e encontrar a pessoa perdida, e (3) a transio psicossocial, caracterizada pela sensao de deslocamento entre o mundo real e o mundo idealizado, sensao de mutilao ou vazio, atravs da qual o indivduo enlutado transita da negao e evitao do reconhecimento da perda para a aceitao, adotando um novo modelo interno de mundo. Em estudo realizado com homens e mulheres que se submeteram amputao de um brao ou uma perna, o autor pde constatar tais semelhanas. Sentimentos de ansiedade, tenso e inquietao foram comuns entre os sujeitos do estudo, bem como sentimentos de raiva e amargura. Aproximadamente 35% dos pacientes amputados admitiram sentir inveja de pessoas saudveis. A resposta de pesar menos bvia em casos de perda de rgos do corpo, mas 63% dos pacientes revelaram curiosidade e preocupaes sobre o que foi feito com o rgo, aps a amputao. A sensao de perda interna do self, de mutilao e de dano integridade fsica comum nos pacientes amputados. Embora no seja um recurso utilizado em todos os casos, a cirurgia de remoo da massa tumoral bastante freqente, acarretando uma mutilao (parcial ou total) da mama. Esse procedimento altamente invasivo traz repercusses emocionais importantes, danificando no somente a integridade fsica, como tambm alterando a imagem psquica que a mulher tem de si mesma e de sua sexualidade. Esse evento acompanhado, geralmente, de vivncias extremamente dolorosas relacionadas a uma sensao de perda interna do prprio self, como Parkes (1998) salienta, alterando a relao que a paciente estabelece com seu corpo e sua mente. Wanderley (1994) afirma que o cncer de mama e o seu tratamento representam um trauma psicolgico para a maioria das mulheres, j que a mama um smbolo corpreo da feminilidade. Segundo a autora, a mastectomia gera alteraes na auto-imagem da mulher, causando sentimentos de inferioridade e medo de rejeio. Alm disso, a cirurgia repercute na vida sexual da paciente, uma vez que elas sentem-se envergonhadas, mutiladas e sexualmente repulsivas (p. 95). Gimenes (1988) realizou um estudo visando a compreender a influncia de fatores psicossociais na sobrevida de mulheres com cncer de mama. Investigou, atravs de um estudo longitudinal, a existncia e a natureza de possveis relaes entre fatores psicossociais e o bem-estar psicolgico, bem como o papel do enfrentamento e as diversas maneiras atravs das quais a mulher mastectomizada lida com o estresse em diferentes fases da doena, durante o primeiro ano aps a mastectomia. Entende-se por bemestar psicolgico a capacidade da mulher em estabelecer ligaes afetivas, sua habilidade em manter controle emocional e comportamental e ausncia de episdios de ansiedade ou depresso que exijam interveno psiquitrica ou psicolgica (Rand Corporation, 1983,

apud Gimenes e Queiroz, 1997). Dentre outros resultados significativos, a pesquisadora percebeu que melhores nveis de bem-estar psicolgico esto associados facilidade de acesso aos servios de sade e disponibilidade e apoio da equipe mdica, o que diminui a ansiedade da mulher e melhora sua condio emocional. Outro resultado importante refere-se ao fato de as mulheres se engajarem em uma transao dinmica com o contexto ameaador do cncer, apresentando estratgias de enfrentamento particulares que respondem s exigncias de cada fase da doena. A autora aponta para a necessidade de interveno em vrios nveis, tendo em vista o bem-estar psicolgico dessa clientela especfica: (1) elaborar programas de interveno psicossocial com nfase na aquisio de habilidades de enfrentamento especficas para cada contexto do tratamento do cncer de mama; (2) preparar profissionais de sade envolvidos com o cuidado especfico de mulheres mastectomizadas, no sentido de trabalhar as angstias das mesmas, bem como de conscientiz-los das estratgias de enfrentamento utilizadas pelas pacientes; (3) preparar os profissionais de sade para lidar com as distintas reaes emocionais apresentadas pelas pacientes nas diferentes fases do tratamento; (4) proporcionar apoio psicolgico aos familiares.

Objetivos
O objetivo geral do presente estudo foi investigar as repercusses psicolgicas associadas ao adoecer em mulheres com cncer de mama que j foram submetidas mastectomia (total ou parcial), radioterapia e quimioterapia. Como objetivo especfico, buscou-se identificar suas vivncias em diferentes estgios do tratamento: diagnstico do cncer, o tratamento (mastectomia total ou parcial, tratamento radioterpico e quimioterpico) e a reabilitao (ps-tratamento).

Mtodo
Participantes A amostra foi composta por dez mulheres com diagnstico de cncer de mama, com idade compreendida entre 41 e 50 anos, que j haviam sido submetidas mastectomia (total ou parcial), radioterapia e quimioterapia. Eram pacientes de um centro especializado em assistncia oncolgica vinculado a um hospital beneficente, localizado em centro urbano de uma cidade do interior do Estado de So Paulo, ou indicadas por estas. As participantes foram avaliadas de fevereiro a agosto de 2001. Os dados sociodemogrficos das participantes aparecem sistematizados na Tabela 1. As participantes foram relacionadas por ordem de adeso ao estudo. Visando a preservar a identidade das participantes, os nomes utilizados so fictcios.

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Tabela 1 - Perfil sociodemogrfico, educacional e ocupacional das participantes do estudo. Participante Laura Rita Silvana Luza Joana Helena Eliana Helosa Mrcia Rose Idade 42 44 44 41 43 46 50 47 42 46 Estado Civil Casada Casada Desquitada Casada Casada Casada Casada Casada Casada Desquitada Religio Catlica Catlica Catlica Catlica Evanglica No tem Catlica Catlica Catlica Crist Escolaridade Superior completo Concluiu a o a 4 srie do 1 grau Superior completo a Concluiu a 3 srie o do 1 grau a Concluiu a 4 srie o do 1 grau Segundo grau completo Superior completo Superior completo Segundo grau completo a Concluiu a 4 srie o do 1 grau Trabalho atual Secretria Desempregada Do lar Dona de lanchonete Afastada Domstica Desempregada cabeleireira3 Afastada Afastada bancria Aposentada Do lar Domstica Filhos 1 (adotada) 2 2 1 1

2 2 2 2

As caractersticas clnicas das participantes do estudo aparecem sistematizadas na Tabela 2.

Tabela 2: Perfil clnico das participantes do estudo. Participante Laura Rita Silvana Luza Joana Helena Eliana Helosa Mrcia Rose Data do diagnstico Setembro 1999 Maro 199 Janeiro 2000 Maio 2000 Maro 1999 Maio 2000 Janeiro 1999 Junho 2000 Julho 1998 Fevereiro 1998 Cirurgia Parcial Parcial Radical Radical Radical Radical Radical Parcial Radical Radical Procedimentos Cirurgia, Rdio e Quimioterapia Cirurgia, Rdio e Quimioterapia Cirurgia, Rdio e Quimioterapia Quimioterapia, Rdio, Cirurgia e Quimioterapia Cirurgia, Rdio e Quimioterapia Quimioterapia, Rdio, Cirurgia e Quimioterapia Cirurgia, Quimioterapia e Rdio Cirurgia, Quimioterapia e Rdio Cirurgia, Rdio e Quimioterapia Quimioterapia, Rdio, Cirurgia e Quimioterapia Casos de cncer na famlia 2 casos (mama e tero) 1 caso (lngua) 1 caso (pele) 2 casos (prstata e mama) 2 casos (mama) 2 casos (ossos e ovrio) 1 caso (mama) 2 casos (mama e prstata) 1 caso (leucemia) Suspeita de 1 caso (intestino)

Critrios para incluso na amostra Os critrios de incluso na amostra foram os seguintes: o sexo: foram includas na amostra apenas pacientes do sexo feminino. a idade: foram includas na amostra pacientes com faixa 2 etria entre 41 e 50 anos . o diagnstico: foram includas na amostra apenas pacientes com diagnstico de cncer de mama. o tempo de doena (data do diagnstico): foram includas na amostra pacientes que receberam o diagnstico nos 3 anos de 1998, 1999 e 2000 . acessibilidade: as participantes deveriam estar em seguimento mdico junto ao centro especializado de assistncia oncolgica.

No decorrer da coleta de dados, decidiu-se ampliar o critrio de acessibilidade, incluindo-se duas pacientes que haviam feito seguimento mdico em outras instituies hospitalares da mesma cidade. fase do tratamento: foram includas na amostra apenas as pacientes que j haviam se submetido mastectomia (total ou parcial) e que j haviam passado por tratamento radioterpico e quimioterpico. Instrumento: entrevista semi-estruturada As entrevistas visaram coleta dos dados relativos histria pessoal e familiar dos sujeitos, bem como do processo de adoecimento, desde o aparecimento dos sintomas e confirmao do diagnstico at o tratamento, em seus

2 Na ocasio da elaborao do projeto, foram feitos levantamentos junto aos arquivos da instituio hospitalar onde seria realizada a coleta de dados e foram obtidas listas de pacientes com faixas etrias variadas, sendo que a lista de 41 a 50 anos oferecia o maior nmero de pacientes, levando-se em conta os demais critrios de incluso na amostra. 3 Inicialmente, comporiam a amostra apenas pacientes que

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diferentes estgios, finalizando com as perspectivas de vida e planos para o futuro. Procedimento de coleta de dados Inicialmente, foi realizado um estudo-piloto, para que o instrumento utilizado e o procedimento de coleta de dados fossem testados e avaliados junto populao-alvo da presente investigao e, a partir disso, fosse definida a forma definitiva de aplicao. Em todas as situaes, a entrevista foi aplicada individualmente, em situao face a face, em um ambiente preservado (sala do centro especializado ou na residncia da paciente, caso preferisse), com condies adequadas de conforto. Depois de definida a forma definitiva de aplicao do roteiro de entrevista, o prximo passo foi o contato com as pacientes que correspondiam aos critrios de incluso na amostra. As pacientes foram contatadas por telefone e uma conversa inicial foi necessria para que fossem explicitados os objetivos e as condies de realizao do estudo. Nesse primeiro contato telefnico, a pesquisadora oferecia s pacientes a possibilidade de um encontro para que fossem proporcionados maiores esclarecimentos sobre a realizao da pesquisa, a fim de fornecer-lhes subsdios que fundamentassem a deciso de participar ou no do estudo. Assim, as participantes contatadas que se mostraram disponveis para comparecerem a esse primeiro encontro tiveram a oportunidade de serem esclarecidas da maneira mais ampla e completa possvel sobre os objetivos e limites do estudo, e os provveis benefcios e riscos envolvidos na pesquisa, atravs de um rapport que se propunha a oferecer ativamente informaes que pudessem fundamentar a tomada de deciso sobre a convenincia, para as mulheres contatadas, de submeterem-se ou no aos procedimentos da pesquisa naquela etapa de suas vidas. Observou-se que esse primeiro encontro, em todos os casos, j se constituiu como o incio da coleta de dados, dado que, aps a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, todas as pacientes que haviam atendido convocao da pesquisadora e comparecido ao hospital j se colocaram disposio para iniciar a entrevista. O consentimento foi formalizado mediante a assinatura do Termo de Consentimento. O nmero de encontros com as pacientes variou de dois a trs, devido variao de disponibilidade de tempo e ao ritmo prprio de cada uma. Procurou-se estabelecer um vnculo favorvel entre pesquisadora e participantes, de modo que estas pudessem se sentir vontade para explicitar possveis mobilizaes emocionais (reaes de ansiedade, por exemplo) ou variaes de motivao. Assim, a durao e o nmero de encontros foi varivel (de um a trs), tendo em vista o respeito s condies emocionais e motivacionais das participantes. Terminada a aplicao dos instrumentos com as participantes, as entrevistas audiogravadas foram transcritas literalmente e na ntegra.

Procedimento de tratamento dos dados As entrevistas foram transcritas e em sua anlise foi utilizada uma abordagem qualitativa, visando a identificar as concepes, crenas, valores, motivaes e atitudes das participantes. O mtodo empregado foi a anlise de contedo temtica (Trivios, 1992; Minayo, 1994). So trs as etapas desse processo de anlise: pr-anlise (organizao do material e sistematizao das idias); descrio analtica (categorizao dos dados em unidades de registros) e interpretao referencial (tratamento dos dados e interpretaes). Assim, uma vez identificados os temas principais, procedeuse classificao dos segmentos de falas de acordo com as unidades temticas. Em seguida, foi realizada a interpretao dos resultados dessa anlise, buscando-se apreender o modo como as pacientes vivenciam e se organizam frente situao do cncer de mama e seu tratamento.

Aspectos ticos
Alguns cuidados ticos foram adotados para a incluso dos sujeitos no presente estudo. Em primeiro lugar, teve-se como princpio bsico o respeito s voluntrias e instituio hospitalar. Assim, o projeto foi encaminhado para o Comit de tica em Pesquisa da FFCLRP-USP , tendo sido aprovado. Como parte dos pr-requisitos estipulados por esse Comit para a anlise do projeto, constavam as assinaturas do diretorclnico da instituio hospitalar e do responsvel pelo Departamento de Psicologia e Educao da FFCLRP-USP , afirmando estarem cientes e de acordo com a realizao da coleta de dados. Tomou-se o cuidado de esclarecer antecipadamente os objetivos do trabalho e as condies de sigilo profissional para cada participante, sendo que a pesquisa s foi realizada com aquelas que concordaram abertamente com o trabalho e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foi tambm explicitado que a no aceitao de participao no trabalho no traria nenhum prejuzo ao atendimento institucional da paciente. Resultados e Discusso O material coligido por meio das entrevistas evidenciou que as vivncias psicolgicas relatadas pelas pacientes organizam-se em torno de diferentes momentos, demarcados em funo da etapa do tratamento. Foi possvel, assim, identificar quatro momentos fundamentais vivenciados pelas participantes do estudo, desde o aparecimento dos primeiros sintomas do cncer de mama at a finalizao do tratamento e o incio do processo de reabilitao. As repercusses psicolgicas relatadas so peculiares a cada um desses momentos, a saber: momento pr-diagnstico, etapa do diagnstico, etapa do tratamento e momento ps-tratamento. O momento pr-diagnstico antecede confirmao do diagnstico; no diz respeito apenas ao momento de suspeita de que algo no vai bem com o prprio corpo, mas abrange tambm o tipo de relao

receberam o diagnstico nos anos de 1998 e 1999. Frente s dificuldades de acesso a essa clientela, optou-se por flexibilizar o intervalo, incluindo-se pacientes diagnosticadas no ano de 2000.

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estabelecida por essas mulheres com o prprio corpo antes do adoecimento. Algumas pacientes se remetem a essa fase da vida relembrando a maneira como lidavam com o binmio sade-doena, admitindo um certo descuido com relao ao prprio corpo, traduzido em hbitos alimentares pouco saudveis e dependncia qumica (sobretudo tabagismo). A fala de Laura exemplifica essa questo da negligncia com o auto-cuidado: ...eu tive gastrite, eu fumava, no ligava muito, sabe? Comia carne, ah, no comia verdura, sabe quando voc no liga muito? No era muito relaxada no, mas no ia muito ao mdico, aquela coisa de fazer Papanicolau todo ano, aquela coisa certinha, n? Eu ia quando precisava, a demorava trs ou quatro anos. Que eu j tive antecedentes que eu teria que ter cuidado com mais... mais ateno, no caso da mama... (Laura, 42 anos).

Segundo o Ministrio da Sade (1996), as causas do cncer podem ser externas (meio-ambiente, costumes e hbitos prprios de uma sociedade ou cultura) ou internas (predisposio gentica) e, na maioria das vezes, elas esto inter-relacionadas. Assim, a formao de tumores e neoplasias malignas depende da combinao de inmeros fatores causais. O que sabemos, no estgio atual do conhecimento, que o cncer uma doena de etiologia multicausal. Conforme aponta o Ministrio da Sade/INCA (1996), o cncer de mama est associado a trs principais fatores de risco envelhecimento, histria de cncer na famlia e menopausa tardia (aps 50 anos) dentre outros fatores, considerados secundrios. Os resultados apontam que a maioria das participantes do presente estudo (9) se refere a histria de cncer na famlia (Tabela 2), sendo que cinco participantes relatam pelo menos um caso de cncer entre os antecedentes familiares. Esse achado corrobora o apontamento encontrado em inmeras pesquisas na rea oncolgica de que a predisposio gentica constitui um fator de risco importante para a etiologia do cncer. Um outro aspecto que merece destaque nesse momento pr-diagnstico diz respeito postergao da consulta mdica, praticada por seis participantes do estudo, e que pode ser exemplificada na fala de Helena: Mas, desse nterim, eu fiquei um ano sem ir, a comecei a sentir que tinha um ndulo no seio, n, que tava retraindo o mamilo... (Helena, 46 anos). Os resultados indicam que a falta de acesso aos servios de assistncia mdica no aparece como nico impedimento para que essas mulheres procurem ajuda profissional. As participantes deste estudo, que contavam com antecedentes familiares importantes (histria de cncer na famlia), embora tivessem acesso a esse tipo de assistncia, no procuraram por ele. Algumas at passaram por consultas ginecolgicas de rotina, quando foram identificados problemas que mereciam ateno sistemtica, como por exemplo

displasia mamria, microcalcificaes e ndulos, mas no deram seguimento s recomendaes mdicas no sentido de realizar exames complementares e acompanhamento regular. A postergao da consulta mdica parece ser uma atitude tomada por essas mulheres ao entrar em contato com a possibilidade de estar com cncer de mama. Os antecedentes familiares e os primeiros sintomas sugestivos de possveis problemas posteriores na mama aparecem a essas mulheres como dados de realidade que por si s precisam ser negados, pois antecipam o estigma associado ao cncer de mama, e isso parece se dar bem antes de a neoplasia ser diagnosticada. Assim, pode-se inferir que o contato com a possibilidade de vir a desenvolver uma neoplasia mamria sentida como uma realidade extremamente dolorosa e ameaadora, que suscita atitudes de evitao e distanciamento como forma de se evitar o sofrimento psquico resultante. como se elas procurassem no pensar sobre o assunto, acreditando estarem, assim, a salvo das inquietaes e emoes geradas pela aceitao da possibilidade de um dia se verem afetadas pela enfermidade. Essa evitao to intensa que assume um carter de autntica negao da realidade por parte dessas mulheres, que se observa antes mesmo que a realidade temida seja objetivada e confirmada pelos laudos diagnsticos. Percebe-se, assim, que o estgio de choque e negao, proposto por Kbler-Ross (1994), que acontece quando o paciente toma conhecimento de que est prximo da morte e se recusa a aceitar o diagnstico, pode ser antecipado, compreendendo o momento em que os primeiros sintomas de uma possvel patologia comeam a aparecer o momento pr-diagnstico. Observamos que as mulheres do presente estudo ignoraram sistematicamente uma srie de indcios, que freqentemente so enfatizados pelas campanhas de sade que visam o esclarecimento da opinio pblica sobre os riscos e sinais precursores do cncer de mama. Esse aspecto pode ser ilustrado pela fala de Joana: ...eu no queria acreditar, sabe? Porque eu passava a mo assim e sentia, eu achava que tinha um caroo, e ao mesmo tempo, eu falava no tem no, isso coisa da minha cabea... (Joana, 43 anos). No depoimento das pacientes, bastante evidente o papel desempenhado pelo estigma associado ao cncer de mama. Conforme consta no documento do Ministrio da Sade/INCA (1996), o tipo de cncer mais temido pelas mulheres e, por afetar a percepo da sexualidade e da prpria imagem corporal, o estigma associado doena sobrepe-se muitas vezes conscientizao dos riscos, que se potencializam quando o tumor no detectado precocemente. Os dados obtidos na presente investigao corroboram, assim, o achado de outros estudos da literatura, que mostram que o componente intelectual, bastante explorado pelas campanhas de preveno de neoplasias malignas, necessrio e precisa ser valorizado, mas no suficiente para que se garanta a preveno primria do cncer de mama. A etapa do diagnstico o momento em que as mulheres entram em contato com a situao objetiva e concreta de estar com cncer de mama, aps a comunicao formal do

...eu tive gastrite, eu fumava, no ligava muito, sabe? Comia carne, ah, no comia verdura, sabe quando voc no liga muito? No era muito relaxada no, mas no ia muito ao mdico, aquela coisa de fazer Papanicolau todo ano, aquela coisa certinha, n? Eu ia quando precisava, a demorava trs ou quatro anos. Que eu j tive antecedentes que eu teria que ter cuidado com mais... mais ateno, no caso da mama...
Laura, 42 anos

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diagnstico pelo profissional mdico. Em consonncia com o momento pr-diagnstico, em que as participantes relatam que j haviam estabelecido um primeiro contato com a possibilidade de estar com cncer de mama, nesse segundo momento elas afirmam que pressentiram o diagnstico antes mesmo que fosse confirmado pelos laudos mdicos. Segundo Parkes (1998), a reao traumtica uma das primeiras fases constituintes das reaes de luto pela morte de uma pessoa querida ou pela perda de um rgo do corpo. A reao traumtica consiste em uma reao de alarme, raiva, culpa e transtorno de estresse ps-traumtico. A reao de alarme se assemelha ao choque e ao impacto vivenciado pelas participantes deste estudo ao se depararem com a realidade que lhes foi imposta pela situao do diagnstico. Tal reao pode ser exemplificada pela fala de Mrcia: O cncer, quando eu soube, sabe, uma coisa muito forte, o cncer uma palavra muito forte... Foi como se tivesse uma linha, e voc estivesse em cima dessa linha, que voc ia cair. Desse jeito, desesperador, uma bomba em cima de voc (Mrcia, 42 anos).

acesa a centelha da esperana na possibilidade de cura. Essa estratgia de enfrentamento extremamente importante para a manuteno da auto-estima e do nvel de motivao para o engajamento no tratamento, o que pde ser observado na aderncia aos procedimentos que se seguiram. Os resultados indicam, ainda, que a fase de comunicao do diagnstico um momento de fundamental importncia para que seja estabelecida uma relao de confiana entre o profissional mdico e a paciente. Os achados do presente estudo evidenciam que h uma forte associao entre a postura de acolhimento por parte do profissional mdico e o grau de satisfao do paciente com relao forma como o diagnstico foi comunicado. Notamos que o acolhimento percebido variou desde um extremo positivo at o negativo. Esses dois plos so exemplificados logo abaixo pelas falas de Joana satisfeita com a forma como o diagnstico foi comunicado e de Mrcia insatisfeita com a forma como o diagnstico foi transmitido: Ele me acolheu bastante... (...) ...ele tem o maior carinho, sabe? Ele ... pra mim ele uma pessoa excelente, ele me deu muita fora... (Joana, 43 anos). Ele no me comunicou, ele me jogou o exame em cima da mesa e me mandou aguardar um pouquinho e ficou meia hora l fora... (...) Ele nem procurou ver se eu tava viva ou morta... (Mrcia, 42 anos). Para dar seguimento ao tratamento, Joana optou por continuar com o mesmo mdico, enquanto Mrcia procurou outro profissional para dar incio ao seu tratamento. Esses dados mostram que a qualidade da relao mdico-paciente parece ser crucial para o desfecho do tratamento. Esses resultados esto em concordncia com os resultados de uma investigao realizada por Gimenes (1988). Em um estudo longitudinal, que visava a compreender a natureza das possveis relaes entre fatores psicossociais e bem-estar psicolgico em mulheres mastectomizadas, Gimenes (1988) concluiu que a disponibilidade e o apoio da equipe mdica diminuem essencialmente a ansiedade da mulher, melhorando sua condio emocional e seu bem-estar psicolgico. A autora aponta para a necessidade de preparar profissionais de sade envolvidos com o cuidado especfico dessa clientela, no sentido de trabalhar as angstias das mesmas, capacitando-os a lidarem com as distintas reaes emocionais apresentadas pelas pacientes nas diferentes fases do tratamento. Um outro aspecto levantado pelo presente estudo diz respeito conduta mdica. As participantes alegam terem sido vtimas de negligncia mdica. Omisso de conduta, erros diagnsticos e esclarecimentos insuficientes acerca do tratamento e seus efeitos foram as queixas mais freqentes das mulheres entrevistadas, que so ilustradas pelas falas abaixo: Ningum sabia que era cncer, um falava que era alergia de suti, outro de sabonete, outro alergia de aranha, micose, cada um falava que era um departamento diferente... (...) Eu falava: gente, eu no agento, eu tenho uma coleo de pomadas em casa, vocs tm obrigao de descobrir isso daqui, tem que sarar... (Silvana, 44 anos).

O cncer, quando eu soube, sabe, uma coisa muito forte, o cncer uma palavra muito forte... Foi como se tivesse uma linha, e voc estivesse em cima dessa linha, que voc ia cair. Desse jeito, desesperador, uma bomba em cima de voc
Mrcia, 42 anos

Assim como o forte impacto emocional vivenciado diante da situao do diagnstico, o vislumbre da morte um outro aspecto muito evidente nos resultados do presente estudo. O contato com a realidade de estar com uma doena grave o cncer de mama fez aflorar na maioria das participantes deste estudo a conscincia da possibilidade de morte iminente. O vislumbre da morte pode ser exemplificado pela fala de Silvana: ...de vez em quando me dava uns cinco minutos assim: meu Deus, eu vou morrer, eu vou pra debaixo da terra, como que vai fazer? (Silvana, 44 anos). Os trabalhos da rea de Psiconcologia salientam o aparecimento de pensamentos intrusivos como uma ocorrncia comum nesses pacientes. Alm de corroborar esses achados, percebemos que o vislumbre da morte trouxe s mulheres investigadas a experincia de diversos outros sentimentos disfricos, tais como tristeza, insegurana, temor relacionado ao futuro e ao desconhecido (receio do tratamento que iriam enfrentar e as incertezas ligadas s possibilidades de cura, acrescidas da perspectiva de conviver com a mutilao e suas repercusses sobre a vida sexual e o relacionamento conjugal). Alm disso, percebemos que o receio de um possvel desamparo dos filhos era uma sombra que pairava onipresentemente na vida emocional dessas mulheres. Contrapondo-se a todos esses sentimentos negativos despertados pela comunicao do diagnstico, essas mulheres manifestaram muitas expectativas de cura e muita esperana com relao ao sucesso dos procedimentos teraputicos que ainda estavam por vir. Nesse momento, configura-se um impasse: reforar a esperana de que se pode obter um resultado favorvel com o tratamento ou entregar-se a sentimentos de impotncia e desespero. Os dados obtidos reforam a impresso de que todas as participantes optaram por se agarrar vida, mantendo

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Ele no me pediu exame nem nada... (Luza, 41 anos). ...eles falaram que a quimioterapia seria pra no deixar ele crescer, e que a rdio ia fazer ele diminuir e talvez, se ele fosse menor, nem precisasse fazer uma cirurgia, mas como ele no diminuiu tanto assim... Mas foi... porque ele soltou o bico do seio, mas pra mim isso no cheirou nem fedeu, porque logo depois eu j fiz a cirurgia, ento o qu que adianta ele diminuir, soltar o bico, se eu no ia permanecer com a mama? Ento eu no vejo benefcios, j que a cirurgia teve que ser radical mesmo. J que teria que ser, fizesse ela de uma vez, pra qu passar pelo transtorno da quimioterapia, de voc ter que ir l todos os dias fazer a rdio, se j tava certo que seria uma cirurgia radical? (Helena, 46 anos). A fala de Helena ilustra os efeitos desastrosos da falta de informao acerca das caractersticas da doena e das finalidades do tratamento, que poderiam ser melhor esclarecidas pelo profissional mdico. Esses dados sugerem que parece haver uma falta de preparo do profissional mdico para lidar com uma especialidade de alta complexidade como a oncologia, cujas patologias exigem da equipe cuidadora um dimensionamento mais amplo acerca da doena e de suas repercusses no plano biopsicossocial. Na etapa do tratamento, vrios aspectos merecem considerao. Os resultados mostram que a deciso pelo tratamento no construda pelo mdico e o paciente de forma compartilhada e dialogada. Ao contrrio, o tratamento imposto pelo profissional mdico como nica opo, alienando a paciente de uma deciso que deveria ser sua e de sua famlia. A linguagem utilizada pelo mdico no oferece espao para que a paciente expresse suas discordncias e coloque prova as recomendaes (sentidas muitas vezes como imposies) do profissional. Os depoimentos denotam uma atitude de marcada passividade frente autoridade mdica. o que se pode perceber nas falas de Rita e Helosa: Eu no queria, mas ele falou que tinha que fazer... (Rita, 44 anos). Eu no decidi muito no, decidiram, n? Falaram que tinha que fazer e eu aceitei na hora, tambm no tinha nem... j tinham marcado at hospital, marcado mdico j pra me operar da dois dias, ento... (Helosa, 47 anos). Chama a ateno o fato de que no dada paciente a oportunidade de ser ouvida ou de posicionar-se pessoalmente em relao cirurgia. A postura mdica apontada por essas mulheres como inflexvel, j que o profissional lhes parece pouco atento ao impacto subjetivo causado pela comunicao do diagnstico, que nos casos analisados foi feita junto indicao teraputica (cirurgia na maioria das vezes, ou radioterapia e quimioterapia antecedendo a cirurgia). Sendo assim, no aberto um espao de dilogo para que a paciente possa elaborar psicologicamente o evento do diagnstico. A paciente, por sua vez, no se sente vontade para contestar aspectos da deciso sobre o tratamento que lhe comunicada de maneira imperativa, ou mesmo a deciso em si, j que a interveno cirrgica lhe aparece quase como um fato

consumado. Outro aspecto relevante, ao nosso ver, que no se encontra nas falas qualquer meno ao papel do marido ou de algum outro familiar durante a construo da deciso sobre a cirurgia. As entrevistadas mencionam que receberam apoio familiar, tanto do marido/parceiro como da famlia de origem, apenas depois de estabelecida a deciso pela cirurgia. Ainda no que concerne etapa do tratamento, as queixas na maioria das vezes esto relacionadas com os efeitos fsicos combinados da radioterapia, quimioterapia e cirurgia. As participantes citam sensaes de desconforto com relao esttica e queda de cabelos. evidente que a percepo da degradao fsica decorrente dos procedimentos teraputicos afeta a imagem corporal. Isso pode ser ilustrado pela fala de Silvana: Depois que eu fiz a cirurgia, eu acho que nunca mais vai ser igual. Eu falo que esse tipo de cirurgia, mais a radioterapia, mais a quimioterapia, muda seu RG, muda por completo... (Silvana, 44 anos).

Depois que eu fiz a cirurgia, eu acho que nunca mais vai ser igual. Eu falo que esse tipo de cirurgia, mais a radioterapia, mais a quimioterapia, muda seu RG, muda por completo...
Silvana 44 anos

Apesar do forte impacto psicolgico, nove participantes fizeram uma avaliao positiva do tratamento ao qual foram submetidas. A possibilidade de cura e a preveno da recidiva foram os principais argumentos utilizados pelas participantes deste estudo para justificarem a correo do tratamento realizado. Mesmo assim, as participantes no deixaram de reconhecer os danos e prejuzos colaterais que esse mesmo tratamento que pode contribuir para curar e prevenir pode acarretar ao organismo. Elas se queixam dos efeitos adversos: os enjos, as queimaduras na pele decorrentes da radioterapia, a queda do rendimento funcional, dentre outros. A quimioterapia foi considerada pela maioria das participantes como o pior procedimento pelo qual passaram, enquanto a radioterapia foi considerada a modalidade mais fcil de ser realizada e enfrentada. No momento ps-tratamento, aparecem as repercusses psicolgicas que afetam o plano do relacionamento afetivosexual. Os resultados mostram que as mulheres que dispunham de um relacionamento afetivo slido no sofreram significativas alteraes na vida sexual aps a doena e o tratamento, enquanto aquelas que j vivenciavam insatisfao conjugal anterior doena sofreram drsticas

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alteraes na vida sexual (vida sexual inativa). Algumas participantes que j no mantinham relacionamento afetivosexual antes da doena passaram a se afastar do sexo oposto. Esse aumento do distanciamento foi justificado como uma postura de descrena com relao a novos relacionamentos, temendo frustrar o parceiro e, sobretudo, sofrer rejeio pela condio de mutiladas. Aquelas que no haviam recuperado o padro anterior de relacionamento sexual aps a doena e tratamento manifestaram curiosidade sobre como o parceiro reagiria, se ele aceitaria ou no a falta do seio. Esses dados esto em concordncia com os apontamentos trazidos por Wanderley (1994), que afirma representarem o cncer de mama e seu tratamento um trauma psicolgico para a maioria das mulheres, j que a mama um smbolo corpreo da sensualidade feminina. A referida autora aponta ainda para o fato de a mastectomia poder acarretar sentimentos de inferioridade e mutilao, medo de rejeio e vergonha. Independentemente do grau de atividade sexual das participantes do presente estudo, a maior parte daquelas que voltaram a manter relacionamento sexual aps a doena e tratamento referem-se a mudanas na maneira de se comportar durante o ato sexual, adotando um comportamento de esconder o seio ou experimentando vergonha ou repulsa pelo parceiro. Esse achado bastante significativo e revelador do quanto a vida afetiva das mulheres mastectomizadas afetada pela extirpao da mama. Terminado todo o tratamento, essas mulheres, j em fase de reabilitao, avaliam a experincia de ter tido cncer de mama e de ter passado por um tratamento doloroso, visualizando as mudanas negativas e positivas em suas vidas. O sentimento de mutilao e a sensao de no ser mais a mesma pessoa aparecem como mudanas negativas. Em contraponto a todas as repercusses psicolgicas negativas desencadeadas pelo cncer de mama, muitos aspectos positivos da experincia que essas mulheres vivenciaram so levantados e considerados. Elas afirmaram terem passado a valorizar mais a natureza aqui representando tudo o que pulsa e est vivo , o momento presente e a vida de um modo geral. Parece que a situao de estar com cncer de mama, uma doena grave, que exigiu um tratamento doloroso e que trouxe para bem perto delas a possibilidade da morte, proporcionou-lhes, por outro lado, um redimensionamento da vida e uma reviso dos valores. O reconhecimento de aspectos positivos em uma experincia to dolorosa como o cncer de mama e seu tratamento mostra a existncia de bons recursos adaptativos e de enfrentamento nessas mulheres, que se sentem aliviadas aps vivenciarem o sufoco. Para ilustrar essa questo, podemos recorrer s palavras de Eliana: ...de viver bem, de aproveitar a vida que eu ganhei depois de todo esse sufoco, n? Realmente aproveitar a vida, porque ela quase foi embora, n, ela quase foi pro ralo, ento eu quero aproveitar o que restou da minha vida, praticamente como se eu tivesse nascido de novo, ento parece que eu quero comear a viver, tem ainda muita coisa que eu quero fazer, n? como se eu tivesse assim fazendo planos, como se eu fosse uma adolescente fazendo planos pro futuro, como se eu tivesse que pensar ainda em quanta coisa eu vou ter pela frente, quantos sonhos eu ainda posso ter, n? (Eliana, 50 anos).

Finalizando, pode-se dizer que os objetivos a que nos propusemos alcanar com o presente estudo foram atingidos. Pudemos apreender, a partir dos depoimentos coletados, que a vivncia da enfermidade e dos diferentes estgios do tratamento trazem repercusses psicolgicas diversas para as mulheres acometidas de cncer de mama. Cada estgio pde ser caracterizado em termos dos desafios e tarefas que so exigidos das pacientes, as vivncias emocionais associadas, bem como as queixas e os sentimentos emergentes. Esses achados indicam que o impacto emocional deve ser levado em considerao no planejamento e na implementao de programas de interveno com essas pacientes, visando a incrementar as possibilidades de ajustamento socioemocional.

Consideraes Finais
Os resultados revelam que as repercusses psicolgicas do cncer de mama e de seu tratamento variam conforme o momento vivenciado, dentro do contnuo que se estende desde o diagnstico at o tratamento. Acompanhando o processo do adoecer, foram identificados quatro momentos distintos, a saber: momento pr-diagnstico, etapa do diagnstico, etapa do tratamento e momento ps-tratamento. No momento pr-diagnstico, evidencia-se o descuido das pacientes com relao ao prprio corpo, a postergao da consulta mdica e a negao da realidade que s seria desvelada com o diagnstico posteriormente. Na etapa do diagnstico, as pacientes formulam suas queixas quanto postura negligente dos profissionais mdicos e enfatizam os sentimentos vivenciados com relao doena e ao tratamento: impacto inicial (reao de choque), vislumbre da morte, temores relacionados ao possvel desamparo dos filhos, dentre outros. Na etapa do tratamento, as queixas das pacientes compreendem os efeitos fsicos e os danos causados ao organismo pelo tratamento cirrgico, rdio e quimioterpico, bem como os sentimentos com relao a alteraes da imagem corporal. No momento ps-tratamento, aparecem as repercusses no plano afetivo-sexual e tambm as dificuldades de adaptao nova situao de vida, com limitaes fsicas e restries, embora tambm sejam reconhecidas as mudanas positivas trazidas pela experincia de terem passado pelo cncer de mama e seu tratamento. Os resultados sugerem que as medidas preventivas contra o cncer de mama so insuficientes para a real conscientizao da populao acerca dos fatores de risco associados sua etiologia. Parece haver outros componentes, alm do cognitivo, envolvidos na deciso da mulher pelo cuidado com o prprio corpo e tambm pela procura do profissional mdico no momento em que comeam a ser percebidos os primeiros sinais de alteraes nas mamas. Os resultados evidenciam ainda que as pacientes se percebem vtimas de negligncias no decorrer do

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atendimento mdico. Isso nos permite inferir as dificuldades dos profissionais mdicos no que tange medicina preventiva, o que pode estar associado falta de preparo profissional em um campo de alta complexidade, alm da indisponibilidade de recursos diagnsticos mais eficazes na identificao de neoplasias em desenvolvimento. No que diz respeito ao relacionamento mdico-paciente, os resultados revelam que o acolhimento e a empatia por parte dos profissionais mdicos parecem constituir requisitos fundamentais para que as pacientes se sintam seguras e satisfeitas com a comunicao do diagnstico. Parece existir uma relao importante entre a qualidade do relacionamento mdico-paciente e a aderncia ao tratamento, tendo em vista a reabilitao.

Apesar dos efeitos devastadores produzidos pelo adoecimento e pelo tratamento, observa-se nessas mulheres uma expectativa otimista com relao ao futuro. Nota-se que esto cheias de vida e esperana, e que reagem adversidade mais com sentimentos de luta e enfrentamento do que com uma entrega resignada situao-limite imposta pela doena. Essa postura parecenos essencial na construo de estratgias de enfrentamento mais eficazes diante da situao de adoecimento e tratamento. Os dados disponveis fornecem subsdios para o planejamento de uma interveno mais condizente com as necessidades psicolgicas apresentadas pelas pacientes em cada fase do adoecimento e do tratamento.

Leandra Rossi R. Carlos Chagas, 349, Jardim Paulista, Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil. CEP: 14090-190, tel: (0xx) 16-91298516, E-mail: leandrarossi@ig.com.br Manoel Antnio dos Santos R. Cerqueira Csar, 974, ap. 91, Centro, Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil. CEP: 14010-130, tel. (0xx) 16-602 3645, E-mail: masantos@ffclrp.usp.br

Recebido 26/07/02 Aprovado 09/10/03

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Referncias

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