Infogeriatria 03

Revista cuatrimestral
N 3
2011
Revista especializada en la nutricin clnica del anciano
Disfagia
FORMACIN ACREDITADA
Tema de revisin clnica
Disfagia orofarngea
Caso clnico
Demencia, ACV y disfagia Prueba de evaluacin

Tema de divulgacin 1
La importancia de la hidratacin en el anciano con disfagia

Soporte nutricional en el anciano con disfagia
N 3
2011
N 3
2011
Disfagia
FORMACIN ACREDITADA
Disfagia orofarngea
Caso clnico
Demencia, ACV y disfagia Prueba de evaluacin


Ref: XXXXX
Contenido
Editorial
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Fernando Gmez-Busto
FORMACIN ACREDITADA
Disfagia orofarngea
PATROCINADO POR
Ana Isabel Snchez Marcos y M Teresa Mories lvarez
Caso clnico
Demencia, ACV y disfagia

Fernando Gmez-Busto
19
DIRECCIN EDITORIAL
Prueba de evaluacin
24
Avda. Repblica Argentina, 165, pral. 1a. 08023 Barcelona D.L.: B. 44860-2010 Impresin: Vanguard Grfic S.A.

Rosa Ana Ashbaugh Engudanos
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EDITORIAL
Disfagia: un sndrome geritrico

El objetivo de la deglucin es aportar la cantidad de energa, agua y principios inmediatos que necesitamos para conseguir una buena alimentacin e hidratacin de forma eficaz y de forma segura, es decir, sin complicaciones respiratorias. Se trata de un proceso complejo en el que intervienen ms de 40 grupos musculares, 6 pares craneales y que precisa coordinar 3 funciones bsicas: respirar, hablar y tragar. De este modo, realizamos alrededor de 1.000 degluciones voluntarias y 600 involuntarias, para manejar un volumen deglutorio de entre 2 y 3 litros cada da. Este proceso consta de una fase oral para preparar el bolo alimenticio, una fase farngea para impulsarlo y atravesar adecuadamente el canal farngeo sin penetraciones larngeas ni aspiraciones traqueales (silentes o no), y una fase esofgica de recogida y transporte peristltico hasta el cardias. El envejecimiento estructural y fisiolgico de la cavidad oral, la faringe y el esfago conlleva un empobrecimiento global de la respuesta motora con una deglucin ms lenta, peor propulsin muscular, mal sellado palatogloso y alargamiento de la fase farngea, con retardo en el cierre areo. En los estudios videofluroscpicos, el patrn caracterstico es una lentitud e incoordinacin del patrn motor deglutorio farngeo, con retraso del cierre del vestbulo larngeo que favorece las penetraciones o aspiracin del bolo alimenticio1. La disfagia es un sndrome comn a entidades diferentes y sus consecuencias generan un crculo de complicaciones con fragilidad y dependencia funcional, empeoramiento del estado nutricional e inmunitario y riesgo de fallecimiento por complicaciones respiratorias, con infecciones de repeticin e insuficiencia respiratoria. La presencia de disfagia entre los mayores de 65 aos se estima entre el 7 y el 22%, afectando al 15% los mayores en domicilio y a ms del 40% de los mayores institucionalizados, cifras que aumentan en las residencias asistidas. Enfermedades neurolgicas degenerativas y vasculares, tan ligadas al envejecimiento como el Parkinson, ACV y especialmente las demencias, se acompaan de disfagia en un 25-50% de los casos, en algn momento de su fase evolutiva. En la enfermedad de Alzheimer evolucionada, la disfagia (silente o clnica) es la norma. Otras circunstancias favorecedoras de la disfagia y la aspiracin, como la disminucin de saliva, la prdida de piezas dentarias y/o la mala higiene oral, la disminucin del reflejo tusgeno o el uso de medicacin sedante (disminucin del reflejo deglutorio) son tan frecuentes en el mayor, que la disfagia se ha postulado como un gran sndrome geritrico, infradiagnosticado en la actualidad. La disfagia puede presentarse de forma aguda o bien de forma ms insidiosa, y puede catalogarse en funcin de su topografa (orofarngea, esofgica, paraesofgica) o segn el mecanismo de produccin (mecnico o neurognico). La disfagia orofarngea representa el 80% de las
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Editorial
disfagias en el anciano y la etiologa principal es la neurognica, por encima de las causas mecnicas y esofgicas. Muchos de estos pacientes mayores son atendidos en su domicilio pero, en fases avanzadas de la enfermedad subyacente, es probable que precisen institucionalizacin. De este modo, la disfagia en los centros geritricos es altamente prevalente por el gran nmero de enfermedades vasculares y neurodegenerativas que padecen sus residentes, especialmente enfermedad de Alzheimer y otras demencias, que los estudios cifran en ms del 60% de los usuarios de plazas asistidas. En las demencias, la desestructuracin del patrn alimentario es un proceso continuo, relacionado con la prdida de capacidad funcional y cognitiva, progresin que puede valorarse mediante escalas especficas como la escala de Blandford. La disfagia suele aparecer en el estadio final de la enfermedad (estadio GDS-FAST 7), afectando a ms del 70% de estos pacientes en un contexto de mltiples sndromes geritricos, baja inmunidad, pluripatologa y polifarmacia. El abordaje de la disfagia ha de ser multidisciplinar, y en los centros geritricos se precisa del esfuerzo coordinado de todos los estamentos. El primer paso debe ser la deteccin precoz y, adems de la observacin clnica, el test de volumenviscosidad es una herramienta til. Con personal entrenado, el test tiene una sensibilidad diagnstica para las alteraciones de la seguridad y la eficacia de la deglucin superior al 85%. La viscosidad del bolo alimentario retrasa la fase oral, enlentece el paso farngeo y facilita la apertura del esfnter esofgico superior, por lo que identificar a los pacientes que precisan modificaciones en la viscosidad de forma objetiva, es de gran ayuda. La intervencin en la disfagia se basa en 4 pilares: sensibilizacin y formacin de todos los estamentos implicados, abordaje ambiental y postural para la alimentacin, modificaciones dietticas y rehabilitacin funcional. En este nmero de Infogeriatra podrn encontrar, desarrolladas de forma
prctica, las lneas generales sobre el tema, que pueden ser ampliadas en la bibliografa2,3. La rehabilitacin en la disfagia est condicionada por la presencia de profesionales especializados y por la tipologa del paciente. Algunas figuras profesionales, como el logopeda, son testimoniales dentro del staff de los centros geritricos. Adems, el deterioro funcional y, especialmente, el deterioro cognitivo impiden que la mayora de nuestros residentes puedan colaborar en las tcnicas y maniobras de reeducacin que este tipo de rehabilitacin utiliza, por lo que estos mtodos quedan reservados a centros especializados. Los gestores de los centros residenciales suelen ser sensibles a las modificaciones ambientales en los comedores, porque si el espacio es adecuado, implican poco gasto. Sin embargo, desde nuestro punto de vista, la pieza angular del abordaje ambiental en los centros geritricos es el personal auxiliar. La sensibilizacin y formacin de todo el personal es importante, pero lo es especialmente en el personal que tiene la misin de dar las comidas. El nmero de estos profesionales de atencin directa, el tiempo dedicado a la alimentacin de cada residente y la interaccin que se establezca entre cuidador y residente va a condicionar, en gran medida, la ingesta. Personal, formacin y tiempo tienen costes econmicos ms difciles de asumir en la gestin de un centro si no existe una conciencia clara del problema que la disfagia representa. Si la va oral es utilizable, las alternativas de la intervencin nutricional seran: dieta triturada, lquidos espesados, fortificacin de la dieta, alimentacin bsica adaptada y suplementacin nutricional. En este nmero de la revista encontrarn un desarrollo de las pautas ms importantes para una mejor hidratacin y alimentacin. En los usuarios de las residencias concurren la gran mayora de los factores de riesgo para la desnutricin, como son: mayor edad, prdida de autonoma en las AVD, alteraciones cognitivas, dejar ms del 25% en la mayora de las comidas, polifarmacia, etc. A pesar de las
Fernando Gmez-Busto
modificaciones dietticas y de la implicacin del personal, cuando cuantificamos la ingesta de estos pacientes, observamos con relativa frecuencia que dista mucho de la ingesta calrica deseada. Esta situacin obliga a utilizar dietas enteras como suplementos nutricionales para tratar de alcanzar el aporte energtico planteado. Las frmulas nutricionales enteras financiadas tienen consistencia lquida y, si la viscosidad que se precisa es consistencia pudin, es necesaria una texturizacin previa a su administracin oral. Dentro de las muchas sustancias texturizantes disponibles, lo habitual es utilizar espesantes comerciales en polvo y espesar de forma individualizada el suplemento. En nuestra experiencia, el resultado de la mezcla es poco homogneo, irregular en la textura y de preparacin dificultosa para su aplicacin en un centro geritrico grande. Hay otras alternativas, como el uso de gelatina comercial, que puede mezclarse de forma sencilla en la cocina del centro geritrico con los suplementos nutricionales lquidos y ser refrigerados posteriormente a 4 C. Este proceso permite una texturizacin homognea en condiciones de seguridad microbiolgica y conservacin organolptica hasta el 5 da despus de su preparacin4. Si la va oral no es practicable, hay que valorar la conveniencia de una sonda de alimentacin, de forma temporal o permanente, para mejorar el estado nutricional, aumentar la supervivencia y evitar las complicaciones respiratorias. Su indicacin puede ser clara en ictus (como se ilustra en el caso clnico de esta revista), en las causas mecnicas (neoplasias de cavum, patologa esofgica) y apropiada en enfermedades neurodegenerativas en las que el paciente mantenga una integridad cognitiva y calidad de vida. En el caso de las demencias, la disfagia ocurre principalmente en los estadios finales de la enfermedad. La evidencia recogida en mltiples revisiones dice que, en la demencia terminal, la implantacin de sondas de alimentacin ni aumenta la supervivencia ni mejora el estado nutricional o las complicaciones respiratorias. As, la gua de la Sociedad Europea
de Nutricin (ESPEN) no recomienda el uso de sondas en estos pacientes. Estas decisiones tienen, a veces, un trasfondo ms moral o religioso que la pura indicacin cientfica. Por ello, la Asociacin Americana de Alzheimer no recomienda la colocacin de sondas, aunque lo contempla como una opcin que se debe tomar a sabiendas de la falta de beneficios. En la evolucin de cualquier paciente con disfagia hay que contar con situaciones agudas y comprometidas. A diferencia de la atencin hospitalaria, en una residencia es ms fcil establecer una relacin de confianza con el paciente y su entorno familiar, que permita conocer sus voluntades previas y trasmitir informacin sobre la situacin de la enfermedad y su evolucin. De este modo, y en funcin de la situacin clnica del paciente, se pueden consensuar los niveles de intensidad teraputica que aplicaremos en cada caso, incluyendo la posibilidad de no hospitalizacin, no reanimacin, uso de sondas de alimentacin, etc., siempre con respeto a los valores y decisiones personales. Esta forma de trabajo aporta seguridad al personal del centro y tranquilidad a las familias, que pueden participar en las decisiones como parte integrante del equipo asistencial, y de este modo, se puede, entre todos, mejorar la calidad de la atencin al paciente con disfagia en nuestros centros geritricos. Fernando Gmez-Busto
BIBLIOGRAFA
1. Clav P, Verdaguer A, Arreola V. Disfagia orofarngea en el anciano. Med Clin (Barc). 2005; 21(124): 742-8. 2. Ney DM, Weiss JM, Kind AJ, Robbins J. Senescent swallowing: impact, strategies, and interventions. Nutr Clin Pract. 2009; 24: 395-413. 3. Velasco M, Arriola V, Clav P, Puiggrs C. Abordaje clnico de la disfagiorofarngea: diagnstico y tratamiento. Nutr Clin Med. 2007; 1: 174-202. 4. Gmez-Busto F, Anda Muoz V, Sarabia M, Ruiz de Alegra L, Gonzlez de Viaspre I, Lpez-Molina N, Cabo Santilln N. Suplementos nutricionales gelatinizados: una alternativa vlida para la disfagia. Nutr Hosp. 2011; 26(4) (en prensa).
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FORMACIN ACREDITADA
Los contenidos de esta seccin de la revista cuentan con la acreditacin del Consejo Cataln de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias y de la Comisin de Formacin Continuada del Servicio Nacional de Salud, con 2,5 Crditos. Los contenidos constan de 3 temas de revisin clnica y 3 casos clnicos, publicados en los tres nmeros de la revista correspondiente al ao 2011. Para poder optar a los crditos concedidos en este programa, se publica en este tercer nmero de la revista la prueba de evaluacin correspondiente y se incluye un impreso donde los profesionales sanitarios que lo deseen debern transferir las respuestas y remitirlo a Profrmaco 2, para determinar el nmero de respuestas correctas. Para hacerse acreedor del correspondiente diploma acreditativo, ser preciso responder correctamente al 80% de las preguntas formuladas.
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Caso clnico
Demencia, ACV y disfagia .................................................................. 19

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Actividad acreditada por el Consejo Cataln de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias y la Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud con 2,5 crditos
TEMA DE REVISIN CLNICA
Disfagia orofarngea
Especialistas en Endocrinologa y Nutricin Unidad de Disfagia del Hospital Clnico Universitario de Salamanca
Introduccin
La deglucin es una necesidad bsica del ser humano: todos necesitamos nutrirnos e hidratarnos para sobrevivir. La deglucin es el proceso que hace avanzar el bolo alimenticio, los lquidos y la saliva desde la boca hasta el estmago. La disfagia es la dificultad para la deglucin y puede ser causada por alteraciones anatmicas o funcionales. Esta dificultad puede ser sntoma de un trastorno esofgico (20% de los casos) o de causa orofarngea (80% de los casos y a la que nos referiremos en adelante). La disfagia orofarngea comprende las alteraciones de la deglucin que se originan desde la boca hasta el esfnter esofgico superior. El proceso comprende una secuencia de mltiples acciones motoras voluntarias e involuntarias dirigidas por el centro de la deglucin en el tronco del encfalo. Las causas de disfagia pueden ser: 1 Anatmicas o estructurales (20%): neoplasias de cabeza y cuello, cuerpos extraos, estenosis por esofagitis castica, procesos inflamatorios e infecciosos, alteraciones de la glndula tiroides, grandes osteofitos de columna cervical, reflujo gastroesofgico 2 Enfermedades neuromusculares (80%): a. Enfermedades del sistema nervioso central: Accidente cerebrovascular (ACV), lesiones posquirrgicas tras neurociruga,
traumatismos craneoenceflicos (TCE), demencias (enfermedad de Alzheimer), enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrfica (ELA), esclerosis mltiple (EM), poliomielitis, parlisis cerebral b. Enfermedades aisladas de los nervios craneales: parlisis del nervio larngeo, parlisis larngea en abduccin, sndrome de Tagle, neuralgia del glosofarngeo. c. Enfermedades de la musculatura lisa o estriada implicada en la deglucin: poliomiositis, miastenia gravis, esclerosis sistmica progresiva, sndrome de Kearns-Sayre, sndrome de Eaton-Lambert, diversas distrofias musculares y miotnicas. d. Alteraciones del esfnter esofgico superior: disfuncin cricofarngea.
Epidemiologa de la disfagia orofarngea

La prevalencia de la disfagia orofargea funcional en pacientes con enfermedades neurolgicas es muy elevada: afecta a ms del 30% de pacientes que han sufrido un ACV; su prevalencia es del 52-82% en enfermedad de Parkinson; es el sntoma inicial del 60% de los pacientes con ELA; afecta al 40% de los pacientes con miastenia gravis, al 44% de los de esclerosis mltiple, hasta el 84% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer, o a ms del 60% de los ancianos institucionalizados. La disfagia orofarngea afecta hasta el 80% de los pacientes que han recibido tratamiento quirrgico o radioterpico por tumores orofarngeos, larngeos y
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Disfagia orofarngea
del rea maxilofacial. En la edad peditrica, la disfagia est asociada a enfermedades neurolgicas como parlisis cerebral, traumatismo craneoenceflico o malformaciones orofaciales. Hasta el 89% de los pacientes con parlisis infantil presentan alteraciones oromotoras, dificultades masticatorias y disfagia orofarngea1. La disfagia es uno de los sndromes geritricos menos conocidos a pesar de su elevada prevalencia y su enorme impacto en la capacidad funcional, la salud y la calidad de vida de los ancianos que la presentan. Un reciente estudio europeo ha demostrado que la disfagia afecta en diferentes grados hasta al 56-78% de los ancianos institucionalizados y hasta el 44% de los pacientes ingresados en una unidad geritrica de agudos de un hospital general de nuestro medio1. Pero incluso en ancianos que viven de forma independiente en su domicilio, un reciente trabajo realizado en nuestro pas en 254 personas mayores de 70 aos ha encontrado mayor prevalencia de disfagia en aquellos mayores de 80 aos, con menor capacidad funcional (Barthel Index <100), presencia de enfermedades neurodegenerativas o depresin, toma de benzodiacepinas o malnutricin2.
TABLA 1
Factores para la disminucin de la ingesta en la disfagia3 Dependientes de la disfagia

Prdida de alimentos por boca y nariz. Vmitos de alimentos deglutidos. Interrupcin por atragantamiento y tos. Disminucin del volumen de los bocados. Fatiga de la musculatura orofarngea. Aumento del tiempo de comidas.
Dependientes del paciente

Rechazo de la ingesta por ansiedad. Depresin. Prdida del valor social de las comidas. Prdida del apetito.
Dependientes de la preparacin culinaria

Dilucin de nutrientes para facilitar la deglucin. Exclusin de alimentos de la dieta. Alimentos inapropiados para la disfagia. Monotona. Ausencia de alimentos slidos. Deficiente presentacin
Consecuencias de la disfagia
La disfagia es un sntoma grave comn a mltiples enfermedades que alteran la deglucin. Esto ocasiona complicaciones derivadas de la disminucin de la cantidad de nutrientes y agua que pasan a la va digestiva (alteracin de la eficacia de la deglucin) y del paso de secreciones digestivas y de alimentos a la va area (alteracin de la seguridad de la deglucin).
DESNUTRICIN
Los factores para la disminucin de la ingesta en la disfagia son varios y se resumen en la TABLA 1. Adems, en algunas patologas de base existe un aumento del gasto energtico en reposo, as como una disminucin de la actividad fsica.
DESHIdRATACIN
La desnutricin en la disfagia es de tipo energtico, con prdida de peso a expensas de tejido graso y protena muscular y cierta preservacin de la protena visceral. A su vez, la prdida de protena muscular disminuye la capacidad para la deglucin empeorando la disfagia y disminuye la capacidad inspiratoria y la fuerza de la tos, aumentando el riesgo de infeccin respiratoria.
La deshidratacin en la disfagia viene condicionada fundamentalmente por la disminucin de la ingesta hdrica, pero tambin la favorece la disminucin de la ingesta del agua contenida en los alimentos. Adems puede agravarse si concurren prdidas extraordinarias de agua por diarrea, vmitos, fiebre, diurticos La deshidratacin empeora/causa disfuncin renal, hipotensin arterial, aumento de la viscosidad de la sangre, letargo, confusin mental y aumento de la toxicidad renal de los medicamentos. Adems disminuye la secrecin de saliva empeorando la xerostoma si ya exista y favoreciendo el crecimiento de grmenes patgenos en la boca, lo que favorece la neumona por aspiracin.
NeUmona aspirativa
Las aspiraciones orofarngeas ocasionan frecuentes infecciones respiratorias. Hasta un 50% de los pacientes que aspiran desarrollan una neumona por aspiracin, con una mortalidad asociada de hasta el 50%. Para que se produzca una neumona aspirativa hace falta que el material orofarngeo est colonizado por grmenes capaces de producir neumona, hecho que se relaciona con: 1 La edad: a mayor edad, mayor colonizacin por grmenes como S. aureus y BGN (Klebsiella pneumoniae y E. coli ). Mala higiene dental. 2 Malnutricin. 3 4 Tabaquismo. Antibioterapia previa (selecciona cepas ms 5 patgenas). Deshidratacin: xerostoma, colonizacin 6 de la boca por S. aureus y BGN. Inmunosupresin relacionada con la edad u 7 otras patologas. Portadores de sonda nasogstrica (SNG), 8 cuyo biofilm en la capa externa favorece el crecimiento de grmenes y altera el ecosistema orofarngeo, aumentando la colonizacin de la va respiratoria alta por P. aeruginosa, otros BGN y S. aureus1.
sobre su evolucin ponderal y diettica, dieta y hbitos alimentarios habituales, volmenes y texturas que ingiere, alimentos que evita, sntomas digestivos o respiratorios, historia de picos febriles, neumonas previas, antecedentes de intubacin o traqueotoma previas. Adems, se debe inspeccionar si existen alteraciones faciales, cervicales o de la postura y posicin de la cabeza, ya que algunos pacientes neurolgicos no pueden conseguir mantenerse sentados con la espalda recta y la cabeza derecha, lo que podra alterar el proceso de la deglucin. Se debe valorar el estado cognitivo, ya que puede imposibilitar el cumplimiento de las pautas nutricionales adaptadas. Adems, se explorarn los pares craneales de forma sistemtica, as como la cavidad oral, para descartar lesiones orgnicas que afecten a la deglucin y el estado de las piezas dentales. Se recomienda realizar una exploracin clnica de la deglucin por fases sin comida para localizar las alteraciones de los movimientos y sensibilidades de los diferentes rganos y estructuras faringolarngeas que intervienen en cada fase del proceso (TABLA 2)4. La exploracin clnica o Clinical Bedside Assess ment (CBA) tiene un grado de recomendacin B5, se recomienda realizar para ello el proce dimiento desarrollado por Logemann (28 tems) o similar6. La exploracin clnica de la deglucin con el test del agua, a pesar de ser el nico mtodo de exploracin clnica citado en muchas revisiones, no detecta el 40% de las aspiraciones silentes5, slo sirve para evaluar la seguridad, no la eficacia de la deglucin, y requiere que el paciente conserve el reflejo de la tos y una sensibilidad farngea adecuada7. Consiste en administrar 10 ml de agua con una jeringa de alimentacin y observar si hay babeo, el nmero de degluciones, si hay tos o disfona. Se repite 4 veces en total con el mismo volumen de 10 ml y se termina con 50 ml. La prueba es positiva si aparece cualquiera de los sntomas: babeo,
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Diagnstico de la disfagia
El diagnstico de la disfagia es importante, adems de para prevenir sus complicaciones para aconsejar al paciente sobre cmo lograr una nutricin e hidratacin adecuadas y para plantear el programa teraputico adecuado en cada caso. Hay que evaluar tanto la eficacia como la seguridad de la deglucin. Disponemos para ello de mtodos clnicos e instrumentales, que detallaremos a continuacin.
Mtodos clnicos
Se realizar una historia clnica minuciosa, profundizando en los datos relevantes de la enfermedad de base y preguntando especficamente
Disfagia orofarngea
TABLA 2
Gua prctica de exploracin clnica de la deglucin por fases Fase oral preparatoria Funcin explorada
Competencia del esfnter labial.
Sntomas/signos
Babeo.
Movimientos linguales. Simples. Contra resistencia.

Masticacin. Movilidad de la mandbula.
Adelante. Atrs. Lado derecho. Lado izquierdo.

Presin activa de los molares y palpacin simultnea de los msculos maseteros derecho e izquierdo.
Movimiento anteroposterior. Movimiento lateral. Apertura-cierre.

Tocar la mucosa oral y farngea. Movilidad lingual contra resistencia. Chasquidos linguales.
Sensibilidad orofaringe derecha e izquierda. Capacidad de limpieza de los surcos gingivolabiales. Capacidad de realizar Tipper.
Fase oral de transporte Funcin explorada

Capacidad para transportar el bolo. Sello palatogloso. Fuerza en la propulsin.
Sntomas/signos
Barrido del paladar duro con la punta de la lengua desde los incisivos hacia atrs. Capacidad para pronunciar con fuerza K/K/K. Presionar la base de la lengua y sentir su fuerza.
Fase farngea Funcin explorada

Calidad vocal.
Sntomas/signos
Normal. Area. Hmeda. Nasal.

Palpar la laringe en el cuello, dar la orden de deglutir y cronometrar mentalmente el retraso del ascenso larngeo.
Retraso del disparo deglutorio.
tos, disfona. Es negativa si no aparece ninguno. Debe repetirse cada turno de enfermera (3 veces al da) durante 4 das. La prueba puede completarse con una pulsioximetra, considerando una desaturacin del 2% como un signo de aspiracin, y si desatura un 5% se suspende la prueba. Un test que se ha demostrado muy til en la clnica es el mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad (MECV-V) desarrollado por el Dr. Clav8 y que es el que nosotros usamos en nuestra unidad. Consiste en administrar distintos bolos con un rango de volumen de 5 a 20 ml
y viscosidades lquida, nctar y pudin, preparados con agua y espesante comercial. Con el fin de minimizar el riesgo de aspiracin, se inicia la prueba con viscosidad media (nctar) al menor volumen (5 ml) (FIGURA 1). Se monitoriza al paciente con pulsioxmetro, se vigila la frecuencia cardiaca y la saturacin de oxgeno para detectar aspiraciones silentes. Se observa y se registra si el paciente presenta alguno de estos signos:
Signos de alteracin de la seguridad: Tos antes, durante o despus de la deglucin.
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Cambios en el timbre de la voz (hmeda o fona). Disminucin de la saturacin de oxgeno tras la deglucin 3-5%. Signos de alteracin de la eficacia: Nmero de degluciones por bolo (deglucin fraccionada). Residuo oral y farngeo. Inadecuado sello labial. En manos de personal entrenado, la sensibilidad diagnstica del mtodo es del 85%. Adems de identificar a los pacientes con disfagia, proporciona informacin sobre la textura y volumen ms adecuados para alimentar al paciente con seguridad.
FIGURA 1
Todo paciente en quien se sospeche una alteracin de la deglucin, Mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad (MECV-V) tanto por mtodos clnicos como de P. Clav8. por MECV-V, debe ser estudiado mediante mtodos instrumentales para detectar aspiraciones silentes no diagnosFIGURA 2 ticables clnicamente en la cuarta parte de los pacientes, nos ayude a definir el trastorno funcional y a prescribir el tratamiento diettico y/o rehabilitador ms adecuado.
MTODOS INSTRUmENTALES
En la actualidad, disponemos de dos tcnicas complementarias entre s, ambas con sus limitaciones y ventajas: la fibroendoscopia de la deglucin (FEES) y la videofluoroscopia (VFS). La fibroendoscopia de la deglucin (FEES)7 consiste en introducir un fibroscopio hasta el cavum, con una visin directa de la faringolaringe (FIGURA 2). Se debe valorar la presencia o no de lesiones orgnicas y alteraciones funcionales de la faringolaringe, tanto en inspiracin como en fonacin. Se explorarn la deglucin:
Exploracin instrumental por fibroendoscopia (FEES) segn P. Clav.
Sin alimento: Manejo de las secreciones. Con alimento: Volmenes crecientes de 3, 5, 10,15 y 20 cc en texturas pudin, nctar, lquida y slida. Se valorar tanto el paso del
alimento a hipofaringe, la penetracin y la aspiracin, sintomtica o silente, as como la capacidad del paciente para eliminar los restos de la va respiratoria.
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Disfagia orofarngea
Con maniobras compensadoras si procede, para evaluar su eficacia en la reduccin de los signos de disfagia.
La FEES se ha mostrado tan eficaz como la VFS para detectar la penetracin, aspiracin y residuo farngeo. La sensibilidad y especificidad son mejores para la penetracin (100% y 75% respectivamente) y aspiracin (88% y 92%). Adems, la FEES es una herramienta muy valiosa cuando se pretende observar el movimiento del bolo a travs de la hipofaringe y la eficacia de las maniobras de proteccin de la va area. No sirve, sin embargo, para evaluar la fase oral de la deglucin o determinar el movimiento del bolo en el momento justo de la deglucin (fase ciega de la FEES)5. La videofluoroscopia (VFS) es una tcnica radiolgica dinmica que consiste en una secuencia de imgenes en proyeccin lateral y anteroposterior de la ingesta de contraste baritado (FIGURA 3) en diferentes volmenes y viscosidades (lquido, nctar, pudin). Se considera el patrn oro del estudio de la disfagia orofarngea. Proporciona un estudio completo de la disfagia, determinando no slo que el paciente aspira, sino tambin por qu.
FIGURA 3
Signos videofluoroscpicos de la fase oral. Las alteraciones del sello labial, la apraxia (dificultad, retraso o imposibilidad en iniciar la fase oral) y la disminucin del control y de la propulsin lingual del bolo afectan a la eficacia de la fase oral. La principal alteracin de la seguridad de la fase oral es la insuficiencia del sello palatogloso (lengua-paladar blando), que puede originar una aspiracin predeglutoria. Signos videofluoroscpicos de la fase farngea. El residuo en la vallcula o en los senos piriformes y las alteraciones de apertura del EES disminuyen la eficacia de la deglucin. Se denomina penetracin a la entrada de contraste en el vestbulo larngeo sin rebasar las cuerdas vocales. Si se produce una aspiracin, el contraste atraviesa las cuerdas y pasa al rbol traqueobronquial.
12
Videofluoroscopia9.
La VFS permite comprobar la eficacia de las pautas de modificacin de texturas de la dieta y las maniobras compensadoras empleadas para aumentar la seguridad y eficacia de la deglucin. Tiene la dificultad de desplazar a los pacientes con movilidad reducida a la sala de rayos X, exponerles a radiacin y basar todas las recomendaciones teraputicas en una instantnea de la deglucin5. Tanto la FEES como la VFS tienen un grado de recomendacin C como mtodos vlidos para diagnstico de disfagia. Es el clnico quien debe considerar cual es la ms apropiada en funcin del paciente y su situacin5.
De forma resumida, el algoritmo diagnosticoteraputico11 del manejo de la disfagia sera el mostrado en la FIGURA 4. Engloba el trabajo en equipo de mltiples profesionales sanitarios (ORL, gastroenterlogo, radilogo, endocrinlogo, neurlogo, geriatra, internista, dietista, logopeda, enfermera) e involucra a cuidadores y familiares del paciente.
1 Rehabilitador. 2 Nutricional (modificacin de texturas, intervencin diettico-nutricional). 3 Invasivo (quirrgico, dilataciones endoscpicas) en caso de lesiones estructurales.
Tratamiento reHabilitador
Comprende varias estrategias1: Cambios posturales. Cambios de posicin 1 de la cabeza (flexin anterior, flexin posterior, rotacin lateral, decbito supino o prono). Modifican la trayectoria del bolo en la orofaringe y las dimensiones de sta. Logran disminuir en un 25% las aspiraciones. 2 Incremento sensorial. til cuando existe
Tratamiento de la disfagia
El objetivo del tratamiento de la disfagia es mantener la va oral, siempre que sea posible conservar un buen estado nutricional sin complicaciones respiratorias. Para ello, el tratamiento consta de varias estrategias:
FIGURA 4
Exploracin clnica de la disfagia orofarngea Historia clnica especfica Exploracin fsica/focalidad neurolgica Evaluacin de conducta, cognicin y lenguaje Exploracin motriz, sensitiva y de reflejos Exploracin volumen-viscosidad Disfagia orofarngea estructural Descartar neoplasia Endoscopia Estudios anatmicos especficos, TAC, TEGD, RMN Tratamiento especfico Dficit apertura EES bedside MECV-V Disfagia orofarngea funcional Estudio aspiraciones VFS FEES
+/- manimetra faringoesfgica Signos de seguridad y eficacia Estrategias de rehabilitacin Volumen/viscosidad Posturales Sensorial Praxias Maniobras activas Gastrostoma
Toxina botulnica Miotoma cricofarngea
Algoritmo diagnstico y teraputico para los pacientes con disfagia orofarngea

Modificado de Clav P. et al.
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Disfagia orofarngea
alteracin de la sensibilidad oral. Estimulacin mecnica de la lengua, modificaciones del bolo (volumen, temperatura y sabor) o estimulacin mecnica de los pilares farngeos. Especialmente fro y sabores cidos. Logran disminuir en un 5% las aspiraciones, en el mejor de los casos. 3 Praxias neuromusculares. Pretenden mejorar el tono, la motricidad y la sensibilidad de las estructural orales (labios y lengua) y musculatura suprahioidea. De ellas, slo la maniobra de Shaker ha conseguido demostrar un cambio en la fisiologa orofarngea y un efecto teraputico en los pacientes con disfagia. Mejora principalmente el residuo posdeglutorio y las aspiraciones posdeglutorias. aniobras deglutorias especficas. 4M Compensan alteraciones biomecnicas concretas. Son la deglucin supragltica, la deglucin forzada, la doble deglucin y la maniobra de Mandelshon. Las guas de prctica clnica recomiendan, con un grado de evidencia D, que todo paciente que lleve ms de una semana con disfagia debe ser valorado
para determinar su adecuacin a un programa de rehabilitacin de la deglucin, para lo cual debe tenerse en cuenta tanto la causa de la disfagia como el estado cognitivo y motivacin del paciente para ello. Con un grado de evidencia B, se recomienda que los pacientes con disfagia vayan a un programa de rehabilitacin de la deglucin que incluya ejercicios restauradores de la deglucin, adems de tcnicas compensadoras y modificaciones dietticas5.
Tratamiento diettico-nUtricional
El tratamiento diettico de la disfagia busca, al igual que el resto de las medidas teraputicas empleadas, aumentar las seguridad de la deglucin (modificacin de volmenes y texturas, sondas de alimentacin) y su eficacia (asegurar el paso a la va digestiva de nutrientes y agua en cantidad suficiente). La disfagia, por s misma, pone al paciente en situacin de riesgo nutricional, a la que puede aadirse el riesgo inherente a su patologa de base (neurolgica, oncolgica, posoperatorio). Debe realizarse un screening nutricional; no existe un gold standard para la valoracin del riesgo nutricional. Las guas ESPEN11 recomiendan el Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) para screening en la comunidad, el Nutritional Risk Screening (NRS)-2002 para pacientes ingresados y el Mini Nutritional Assessment (MNA) en poblacin anciana. Las guas SIGN5 para ACV recomiendan el MUST asumiendo la recomendacin de la British Dietetic Association, The Royal College of Nursing y de la Registered Nursing Home Association. Un reciente trabajo de un grupo espaol12 en 400 pacientes hospitalizados con una edad media de 67,3 aos, realizando screening nutricional con MUST, NRS-2002, MNA y SGA (Subjective Global Assessment) encontr altos ndices de riesgo nutricional en la poblacin hospitalaria con todas las herramientas, observando la mejor correlacin para NRS-2002 con SGA y MUST con SGA, recomendando el uso de MUST y NRS-2002 al ingreso hospitalario. Las guas escocesas5, en personas con ictus, recomiendan incluir en el cribado nutricional
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(recomendacin grado D) dentro de las primeras 24-48 h lo siguiente: IMC, capacidad para comer, valoracin del apetito y de la condicin fsica y mental. A continuacin, medir marcadores bioqumicos (prealbmina, hiperglucemia), estado de la deglucin, prdida involuntaria de peso, dependencia para la alimentacin e ingesta real (recomendacin grado D). En cualquier caso, lo ideal sera que todos los pacientes con disfagia fuesen valorados por personal sanitario con formacin especfica en nutricin. Adems, es fundamental la evaluacin del estado de hidratacin del paciente: signo del pliegue cutneo, mucosas, tensin arterial y pulso, nivel de conciencia, temperatura corporal, analtica de sangre y orina, balance hdrico (hospitalizados), cambios de peso. El resultado de las pruebas diagnsticas determinar el volumen y la viscosidad del bolo ms adecuados para nuestro paciente. Las caractersticas de las tres viscosidades para el tratamiento de la disfagia para lquidos son:
VISCOSIDAD NCTAR
La diferencia entre las guas americanas13 y las britnicas14 y australianas15 es que las primeras contemplan, adems la densidad lquida como 4 densidad. Las recomendaciones de necesidades hdricas generales (ajustar por patologas de base del paciente y estado de hidratacin previo) son 30-35 ml/kg peso/da. Para lograr la viscosidad deseada, usaremos espesante comercial en las cantidades recomendadas por el fabricante, teniendo en cuenta que los espesantes a base de almidn modificado (los habituales en nuestro medio) tardan entre 1-3 minutos en espesar la bebida, y si se dejan ms tiempo siguen aumentando la consistencia. Los espesantes a base de goma tardan 5 minutos en actuar pero mantienen la consistencia, su aspecto es ms claro y su textura ms resbaladiza. En cuanto a las modificaciones de consistencia de la dieta, igualmente se debe ajustar la dieta habitual del paciente al volumen y viscosidad recomendados para l en los tests diagnsticos. A pesar de los esfuerzos por unificar la terminologa, sigue habiendo pequeas diferencias en cuanto a las modificaciones de textura de los alimentos en las recomendaciones de las principales sociedades con recomendaciones para la disfagia. As, la asociacin australiana15 distingue entre dieta normal, textura A (1,5 cm), textura B (0,5 cm) y textura C (pur fino) (FIGURA 5). La britnica14 ha revisado recientemente sus descriptores, reducindolos a textura B (pur fino), textura C (pur espeso), textura D (picada fina, no triturada, con salsa cremosa), y textura E (blanda, se aplasta con tenedor, con salsa cremosa). La asociacin americana13 reconoce dieta normal, de disfagia avanzada (trozos de 2,5 cm), de disfagia modificada mecnicamente (0,6 cm) y disfagia-pur.
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Puede beberse sorbiendo por una caita. Puede beberse en taza. Al decantar el lquido espesado, ste cae formando un hilo fino. Viscosidad de 50- 350 cP.
VISCOSIDAD MIEL
No puede beberse con pajita. Se puede tomar en taza o tomar con cuchara. Al decantar el lquido espesado, ste cae formando gotas espesas. Al cogerlo con una cuchara no mantiene su forma. Viscosidad de 351-1.750 cP.
VISCOSIDAD PUDIN
No puede beberse. Slo puede tomarse con cuchara. Al decantar el lquido espesado, ste cae en bloques. Al cogerlo con una cuchara s mantiene su forma. Viscosidad >1.750 cP.
Disfagia orofarngea
FIGURA 5
Descriptores de texturas de la Dietitians Association of Australia and The Speech Pathology Association of Australia15.
TABLA 3
No existe un consenso universal sobre un nico patrn de alimentacin saludable sobre el que disear la dieta del paciente que despus adaptaremos en texturas. Podemos seguir las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (SENC)16 para una alimentacin saludable y las recomendaciones especficas para personas de edad avanzada. Habr que tener en cuenta tambin las restricciones que presente el paciente por sus patologas de base (diabetes, HTA, hiperlipemia, obesidad, problemas digestivos, interacciones medicamentosas).
Alimentos desaconsejados en la disfagia

Alimentos con dobles consistencias: leche con cereales, sopa de arroz o pasta, pur con grumos, yogures con frutas, etc Alimentos duros y de difcil masticacin: frutos secos, carne a la plancha. Alimentos de textura fibrosa: esprragos, pia, apio, carne estofada, jamn serrano. Alimentos con piel o semillas: uvas, tomate sin pelar, aceitunas. Alimentos con espinas o huesos. Alimentos que se desmenuzan o que forman mal el bolo alimenticio: polvorones, arroz, patatas chip. Alimentos pegajosos y densos: pan de molde, miel, caramelos masticables. Alimentos resbaladizos: lechuga, futas con piel. Alimentos que desprendan agua o zumo al morderse o aplastarse: pera, naranja. Alimentos que cambien de consistencia al cambiar de temperatura: granizados y helados. Bebidas con burbujas.
A veces resulta todo un reto lograr, con todos estos matices, que la dieta resulte apetecible, por eso los cuidadores no deben escatimar en esfuerzos a la hora de la presentacin de los platos, intentar mantener los sabores originales no mezclando todos los platos en el mismo pur, respetar en lo posible los gustos y preferencias del paciente, cuando se usen texturas pudin intentar dar formas variadas a los alimentos (moldes, utensilios de hacer bolas de helado, manga pastelera), prestar atencin a la temperatura ms adecuada para cada alimento, potenciar los sabores El paciente debe comer en un ambiente tranquilo, sin distracciones, con tiempo suficiente para comer (30-45 min), debe estar descansado, a ser posible sentado en ngulo recto con los pies apoyados e inclinado sobre la mesa; en caso de estar encamado, poner la cabecera a 90. Realizar las maniobras compensadoras indicadas por el logopeda e intentar comer solo (si no, con el cuidador enfrente, sentado ms bajo), evitar el decbito en los siguientes 3060 min tras la comida. Vigilar la posibilidad de atragantamiento o residuo oral. En caso de que con la dieta oral no se lleguen a cubrir los requerimientos nutricionales del
En cualquier caso, los alimentos que ms facilitan la deglucin son todos aquellos que sean blandos, suaves, hmedos y de fcil masticacin (TABLA 3).
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FIGURA 6
Valoracin de la disfagia Posibilidad de ingesta oral segura? Incompleta S Alimentacin oral
No Evitar deglucin Aparato digestivo funcionante? No S N. parenteral N. enteral
Fase I
Fase II
Fase III Fase IV
Sonda nasogstrica Gastrostoma Sonda yeyunal Tratamiento nutricional de la disfagia orofarngea.

Tomado de M. Velasco17.
N. enteral + dieta oral
paciente o si existe desnutricin, ser necesaria la suplementacin oral. Puede ser necesario reforzar nicamente con un mdulo de protenas de alta calidad en polvo los alimentos naturales de textura modificada, o puede que necesitemos aumentar tanto el aporte proteico como el calrico, para lo que utilizaremos los suplementos nutricionales de textura modificada, eligiendo la frmula en funcin de las caractersticas de nuestro paciente, intentando respetar sus gustos en lo que a sabores se refiere y procurando administrarlo como postre, media maana, merienda o recena. Si la disfagia es grave y el grado de desnutricin es severo, no logrndose conseguir por va oral los requerimientos de nutrientes y agua que precisa el paciente, ser necesario instaurar nutricin enteral (NE) por sonda (FIGURA 6). El uso de la sonda nasogstrica (SNG) se emplear en casos de disfagia aguda susceptible de mejorar en un plazo de 2 meses; de lo contrario, se usar la gastrostoma endoscpica percutnea (PEG). En estos pacientes son especialmente importantes las medidas para
prevenir la regurgitacin y el retraso del vaciamiento gstrico por el alto riesgo de aspiracin. En los pacientes ancianos con disfagia y demencia avanzada, todos los autores estn de acuerdo en que la NE por sonda no aumenta la supervivencia, ni disminuye las complicaciones de la disfagia, y s deteriora la calidad de vida. En los pacientes con enfermedades neurolgicas degenerativas con desnutricin causada por la disfagia y complicaciones respiratorias, especialmente en la ELA, en la que la desnutricin es un factor de reduccin de la supervivencia, la NE por sonda est indicada siempre que no se encuentren en una fase muy avanzada de la enfermedad3. En la ELA, el objetivo es evitar la reduccin de la supervivencia debido a que la desnutricin empeora la funcin pulmonar. La PEG debe colocarse antes de que la capacidad vital sea <50%. En los pacientes con tumores de cabeza o cuello que presentan disfagia en el posoperatorio, la indicacin es de SNG intraoperatoria si se estima mejora en 6 semanas. Si precisara radioterapia con alto riesgo de disfagia y odinofagia por mucositis, sera recomendable la PEG profilctica.
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Disfagia orofarngea
En los raros casos de disfagia con tubo digestivo no funcionante se instaurar nutricin parenteral. Aunque el paciente sea portador de PEG, se intentar mantener una parte de nutricin o hidratacin oral con la modificacin de textura y volumen correspondiente. Igualmente, se debe insistir en la higiene de la cavidad oral aunque no se alimente por boca. Cuando el paciente se haya recuperado de la desnutricin y sea capaz de cubrir sus necesidades nutricionales por va oral de forma eficaz y segura, se proceder a la retirada de la sonda. Para ello, previamente, se iniciar un aumento progresivo de la dieta oral con un descenso gradual de la NE. Cuando logre ingerir el 75% de sus necesidades diarias durante 3 o ms das, se puede retirar la sonda.
BIBLIOGRAFA
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CASO CLNICO

Fernando Gmez-Busto
Mdico geriatra. Centro integral de atencin a mayores San Prudencio Ayuntamiento de Vitoria-Gasteiz
Varn de 71 aos, diagnosticado en 2009 con sospecha de demencia frontal tras estudio en el servicio de Neurologa por deterioro de 1 ao de evolucin, caracterizado por deterioro progresivo de habilidades (jugar a las cartas, preparacin de las comidas), manejo inapropiado del dinero y lenguaje mal articulado, de difcil comprensin, con un discurso divagante y a veces tangencial. Mantena la orientacin temporo-espacial y las capacidades de higiene, vestido, desplazamiento y control esfinteriano. En el estudio de neuroimagen por Resonancia Magntica Nuclear se observ una atrofia difusa cortico-subcortical, lesiones malcicas con gliosis perilesional frontal derecha y occipital izquierda, de probable origen isqumico crnico, y una pequea lesin qustica en hemisferio cerebeloso izquierdo. Viva en un apartamento tutelado municipal, donde observaron una disminucin de la capacidad funcional en las actividades instrumentales y de limpieza de la vivienda. Presentaba tambin alteraciones conductuales, marcadas por una desinhibicin sexual y una tendencia compulsiva a las compras y gastos superfluos, invitando a todo el vecindario, con peticin de crditos impagados, acumulando multas de trfico y aparcamiento y, al final, con embargo de sus cartillas de ahorro.
Ingresa en nuestro centro en marzo de 2010.

SitUacin sociofamiliar
Antecedentes patolgicos
Viudo con 2 hijas. Relaciones familiares rotas hace muchos aos. Su referente es una amiga que le acompaa y presta apoyo.
SitUacin laboral
Hbito tabquico activo. EPOC con sndrome de apnea obstructiva del sueo, con BIPAP nocturna que no utiliza. Hernia hiatal con reflujo gastroesofgico. Hiperuricemia. Hipertensin arterial en tratamiento habitual con omeprazol 20 mg (1-0-0), enalapril 20 mg (1-0-0) y espironolactona 100 mg (1/2-0-0).
SitUacin sensorial
Jubilado. Trabaj como montador autnomo en la construccin y como empresario hostelero.
Oye y ve bien. Usa lentes correctoras.

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SitUacin cognitiva
SitUacin fUncional
Presenta una actitud colaboradora, con un discurso coherente pero disperso e inconexo, con labilidad emocional. Presenta disfasia nominal franca y lenguaje difcilmente inteligible, con trastornos dislxicos y discalculia. Mantiene una buena orientacin espacial y pasea por el exterior sin prdidas.
EXploracin cognitiva
ndice de Barthel: 85 puntos.

SitUacin nUtricional
Cavidad oral sin hallazgos patolgicos. Buena denticin. Talla: 1,70 m; peso: 87,2 kg; IMC: 27 kg/m2. Mini Nutritritional Assessment (MNA-SF): Estado nutricional normal.
Se trata, por lo tanto, de un paciente con un deterioro cognitivo en el que predomina la sintomatologa frontal con alteraciones conductuales, trastorno del lenguaje y deterioro de las funciones ejecutivas, junto con sintomatologa compatible con afectacin subcortical por lesiones vasculares.
Mini Mental de Folstein (MMSE): 22/30 puntos. Memory Impairment Screen (MIS): recuerdo libre, 4 puntos. Recuerdo facilitado, 2 puntos. Fluencia verbal semntica: 8 animales/mi nuto. Funcin ejecutiva: test del reloj a la orden: 0 puntos. (FIGURA 1). Funciones prxicas: test de imitacin gestual: 4/10 en mano derecha y 5/10 en mano izquierda. Escala de Hachinski: 8 puntos. Ansiedad-depresin: escala de Gold berg: 0 puntos.
FIGURA 1
Evolucin
Tras el ingreso, presenta episodios de desinhibicin sexual que responden bien a dosis bajas de risperidona. En noviembre de 2010, se comienza a observar ansiedad en la ingesta y episodios aislados de tos y atragantamientos con lquidos. El paciente mantiene el peso, y en el control de ingesta ingiere regularmente ms del 75% de lo ofertado. Los datos del test de volumen-viscosidad se reflejan en la TABLA 1 y sealan una prdida de la eficacia y seguridad en la deglucin, con clara intolerancia a los lquidos en volmenes superiores a 7,5 ml., que no se manifiestan con consistencia nctar o superiores. Ante estos resultados, se procedi a modificar la dieta, espesando los lquidos con espesante comercial y a introducir en la hidratacin gelatinas, batidos de fruta espesados y postres cremosos. En mayo de 2011 tiene lugar una prdida brusca de conciencia, con hemiplejia derecha. En el TAC se
Test del reloj a la orden (marzo de 2010).
Fernando Gmez-Busto
TABLA 1
Test volumenviscosidad (diciembre de 2010) Agua 5 ml

Tos Cambio voz Carraspeo Desaturacin Sello labial Residuo oral Deglucin fraccionada No No No No S No No
Nctar 20 ml
S S S No No S S
7,5 ml
No No No No Si No No
10 ml
S S S No No S S
5 ml
No No No No S No No
7,5 ml
No No No No S No No
10ml
No No No No S No No
20 ml
No No No No S No No
aprecia una hemorragia talmica izquierda, con hematoma talmico de 20 x 20 mm (FIGURA 2). Clnicamente presenta una afasia global, hemiplejia derecha completa, con respuesta extensora en el miembro inferior y flexora en el miembro superior, y hemianopsia homnima derecha. Al alta hospitalaria, tolera inicialmente la ingesta oral de dieta pasada, pero los atragantamientos son continuos, por lo que se decide la colocacin de una sonda nasogstrica hasta la implantacin de sonda gstrica por gastrostoma percutnea endoscpica (PEG). Se inicia entonces la alimentacin enteral por sonda, mediante flujo continuo regulado por bomba. Se estiman las necesidades energticas iniciales en 2.400 kcal/da y 1.000 ml de agua, que se complementaron con una frmula enteral completa con una densidad calrica de 1,5 kcal/ml. En las primeras 48 horas se administr la mitad del volumen total mediante perfusin continua. Se remiti al paciente al servicio de Endoscopias para la implantacin de la PEG con sedacin, pero en la endoscopia se aprecia que la luz para la gastrostoma se sita en la zona torcica, a nivel subxifoideo. En estos casos, lo ms habitual es la consulta con Radiologa intervencionista para la realizacin de una gastrostoma percutnea guiada radiolgicamente. Tras administrar la noche anterior contraste
FIGURA 2
Hemorragia talmica izquierda (mayo de 2011).
radioopaco para delimitar las paredes gstricas, se realiz la gastrostoma percutnea bajo sedacin y se coloc una sonda gstrica de silicona de 14 F de dimetro. Tras 24 horas de observacin, iniciamos una pauta de alimentacin, administrando el 50% del volumen total calculado durante 48 horas, despus el 75% y pasadas otras 48 horas, el 100% de la alimentacin mediante flujo continuo por bomba. Tras cuatro semanas de curso evolutivo sin
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complicaciones, se procede al recambio de la sonda inicial por un botn gstrico de 20 F de dimetro, recambiable en la propia residencia. 24 horas despus, al no haber complicaciones, se reinicia la alimentacin con las mismas pautas y escalonamiento del volumen total que el referido para la sonda gstrica. Actualmente, el paciente ha presentado una recuperacin parcial, con cierta respuesta a estmulos exteriores. Reconoce a las personas prximas y responde gestualmente a rdenes sencillas. El omeprazol se sustituy por otro IBP dispersable en lquido y la medicacin se administra independiente de la nutricin, previamente triturada y diluda. La pauta de alimentacin es intermitente, para acomodarnos al ritmo y horarios del paciente y facilitar su integracin, visitas y desplazamiento. Hemos intentado la administracin oral de algn alimento de consistencia pudin,
en posicin sentada erecta, con el cuello flexionado y con lateralizacin cervical hacia el lado pljico pero, por el momento, el paciente no rene garantas de eficacia y de seguridad para la alimentacin oral.
Comentarios
El caso de este paciente ilustra una forma de demencia diferenciada de la enfermedad de Alzheimer en su clnica de presentacin y en su curso evolutivo. El trastorno nutricional ms frecuente de la enfermedad de Alzheimer es la prdida ponderal, y la disfagia se presenta habitualmente en fases avanzadas de la enfermedad. La disfagia asociada a esta enfermedad se ha denominado disfagia pseudobulbar y es consecuencia de la afectacin del neocrtex y del sistema lmbico, requiriendo un abordaje especfico1. En los casos en que la demencia est en estadios GDS-FAST 7-a o superiores, no est indicada la colocacin de sondas de alimentacin, ya que no mejoran la supervivencia, el estado nutricional ni las complicaciones infecciosas. As lo recomiendan la mayora de los autores, la gua europea ESPEN y la Asociacin Americana de Alzheimer, aunque hay que contemplarlo como una opcin que se debe tomar sabiendo la falta de beneficios1,2. En los ictus, la situacin es diferente, ya que es preciso observar la evolucin y posible recuperacin del tejido cerebral isqumico. Por eso, en su forma precoz, entra dentro del grupo de pacientes que pueden mejorar claramente con la implantacin de una alimentacin enteral por sonda gstrica3. Debemos recordar que puede haber una recuperacin del paciente y conviene intentar el aporte oral de alimen tos texturizados para
Fernando Gmez-Busto
TABLA 2
Modo de administracin de algunos frmacos en pacientes con sonda de alimentacin Frmaco

c. acetilsaliclico Amiodarona Amoxicilina Carbamazepina Cefixima Ciprofloxacino Clopidogrel Clorazepato dipotsico Clometiazol Digoxina Furosemida Haloperidol Levodopa / carbidopa Levofloxacino Loperamida Lorazepam Metamizol Metoclopramida Norfloxacino Parafina Propanolol Tiroxina Valproato sdico
Forma galnica
Comprimidos Comprimidos Suspensin Comprimido recubierto Suspensin Sobres (200 mg) Comprimido recubierto Comprimido recubierto Cpsulas Cpsulas con lquido Comprimidos 0,25 mg Comprimido Gotas Comprimido Comprimido recubierto Gotas Grageas Ampollas 2 g/5 ml Jarabe 10 mg/10 ml Cpsulas Suspensin Cpsulas Comprimido Solucin 200 mg/ml
Modo de administracin
Disolver con agua o zumos Triturar Diluir en 20 ml de agua Triturar Diluir la suspensin en 20 ml de agua. Diluir el sobre en 50 ml de agua Triturar Triturar Disolver en agua Extraer con jeringa y pasar con leche Triturar Triturar Directo o diluir en 10 ml de agua Triturar Triturar Diluir en 20 ml de agua Triturar Administrar la ampolla sin diluir Diluir en 20 ml de agua Diluir con agua Diluir en 100 ml de agua Disolver en agua Triturar Diluir en 20 ml de agua
mantener el reflejo deglutorio y comprobar la viabilidad de la alimentacin oral. Adems de los cuidados del estoma, conviene recordar que la administracin de frmacos por sonda requiere ciertas precauciones. En la TABLA 2 sealamos la forma de empleo de algunas medicaciones habituales en los pacientes geritricos y que se pueden ampliar con las consideraciones que, de forma prctica, se recogen en la gua de farmacoterapia en pacientes con sondas de alimentacin elaborada por Beckwith et al 4.
BIBLIOGRAFA
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PRUEBA DE EVALUACIN
Prueba de evaluacin
Seale la respuesta que considere correcta (slo puede elegirse una de las cinco posibles). Con este tercer nmero de la revista se incluye un impreso con el franqueo pagado donde deber transferir las respuestas del test de evaluacin y remitirlo a Profrmaco2, para determinar el nmero de respuestas correctas. Para hacerse acreedor del diploma acreditativo es preciso responder correctamente al menos un 80% de las preguntas formuladas. Fresenius Kabi, a travs de sus delegados, entregar los correspondientes diplomas personalizados.
1. El trmino frailty: a. Fue fcil de orientar desde el principio b. Se defini por Contreras Leiva en los aos 80 c. Su definicin fue compleja y difcil desde el principio d. Los autores polacos la definieron como letrushka e. Ninguna de las anteriores es cierta 2. Las lneas de conceptualizacin y fisiopatolgicas ms aceptadas son las de: a. Brocklehurst y Buchner b. Cirera y Mendizbal c. Roco y trono d. Ninguna es cierta e. Todas son ciertas 3. En 2004 se defini el sndrome de fragilidad por: a. Fried b. Lewinsky c. Kentucky Fried d. Ninguna es cierta e. Todas son ciertas 4. El ndice ms utilizado para detectar de forma precoz una fragilidad en poblacin anciana es: a. El ndice de Katz b. El ndice de Barthel c. El ndice de Lawton d. Todos son ciertos e. Ninguna respuesta es adecuada 5. El Three-City Study detecta una presencia de fragilidad del: a. 27% b. 37% c. 17% d. 7% e. 83%
6. A nivel domiciliario y orientado a atencin primaria, el instrumento ms adecuado es: a. Cuestionario de Barber b. Cuestionario de Crisis c. Cuestionario de Lorca d. Qu nos cuestionamos? e. Ninguna respuesta es vlida 7. Qu actividades de la vida diaria son ms sensibles para detectar la fragilidad? a. Las AVBD b. Las AIVD c. Las ABVD d. Las AVDFGE e. Las IGTS 8. El futuro del estudio sobre la patogenia de la fragilidad pasa por: a. Las sirtuinas y sobre la protemica del msculo del anciano b. La mimetizacin sindrmica del JVC c. La genmica mitocondrial d. Los filamentos G e. Ninguna de las anteriores 9. El tratamiento de la fragilidad prev una utilizacin de: a. Frmacos moduladores selectivos de los receptores andrognicos b. Las megadosis de antioxidantes c. El reposo en cama al menos 16 horas diarias d. La ingesta moderada de vino tinto e. El ciclismo como deporte nacional 10. La actividad fsica es fundamental en la prevencin y tratamiento de la fragilidad. Qu actividad aconsejara para un programa en grupo por la maana en la plaza del pueblo? a. La risoterapia b. La fitoterapia con plantas autctonas c. El Tai Chi d. La halterofilia e. La prctica indecorosa en sitio pblico
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Prueba de evaluacin
11. Qu tipo de complemento nutricional cree que sera el ms adecuado para el paciente del caso clnico 1 (anciano frgil)? a. Fresubin energy DRINK b. Fresubin energy fibre DRINK c. Diben estndar d. Fresubin protein energy DRINK e. Diben DRINK 12. Qu tipo de intervenciones estaran indicadas en este caso? a. Fisioterapia b. Mejora del estado nutricional c. Logopeda d. Mejorar del estado de nimo e. Todas las respuestas anteriores son correctas 13. La desnutricin crnica, causa fragilidad? a. S, siempre b. S, pero en personas mayores de 65 aos c. S, en personas mayores de 65 aos y acompaada de otros sndromes geritricos d. No necesariamente, si se trata a tiempo e. Las respuestas C y D son correctas Cul de los siguientes no es un factor de 14. riesgo de padecer lceras de pie diabtico? a. Neuropata perifrica b. Ulceracin previa de los pies c. Gnero femenino d. Retinopata e. Pobre control de glucemia Marque los valores recomendados para el 15. buen control metablico y la prevencin de lceras: a. HbA1c inferior a 7% y colesterol >200 mg/dl b. HbA1c superior a 7% y colesterol <200 mg/dl c. HbA1c inferior a 7% y colesterol-HDL >50 mg/dl en varones d. HbA1c inferior a 7% y colesterol-HDL >50 mg/dl en mujeres e. HbA1c superior a 7% y colesterol-HDL >50 mg/dl en mujeres 16. Indicar la respuesta falsa: a. El contenido de cidos grasos poliinsaturados en la dieta debe ser superior al 5% b. El contenido de cidos grasos saturados debe ser inferior al 7% c. Los lpidos no deben sobrepasar el 35% de la energa total consumida d. Debe evitarse el consumo de cidos grasos trans e. Hay que reducir la ingesta de colesterol por debajo de 200 mg/da
17. Cules son las recomendaciones de ingesta de protenas en el caso de presentar el paciente una lcera de pie diabtico? a. 2 g de protenas/kg/da b. 0,8 g de protenas/kg/da c. 1,25-1,5 g de protenas/kg/da d. Todas son ciertas e. Todas son falsas 18. Recomendaremos la administracin de suplementos de arginina en el siguiente supuesto: a. Siempre b. Nunca c. Cuando el paciente presente malnutricin mixta d. Cuando el paciente se encuentre en riesgo de desnutricin e. Cuando el paciente presente malnutricin mixta y la lcera provoque una deplecin proteica importante 19. Indique cul de los siguientes es un cido graso monoinsaturado: a. cido eicosapentanoico b. cido oleico c. cido linolico d. cido linolnico e. Todos lo son 20. En cuanto al aporte de fibra en la dieta diabtica, seale la respuesta falsa: a. Debe ser superior a 40 g/da b. La fibra soluble mejora el control glucmico c. Las recomendaciones son similares a las de una persona normal d. La viscosidad de la fibra enlentece la absorcin de hidratos de carbono e. La fibra soluble enlentece el vaciado gstrico 21. Seale la respuesta verdadera: a. La prevalencia estimada de lceras de pie diabtico es del 10 al 15% de los pacientes diabticos b. El riesgo de un diabtico de padecer pie diabtico a lo largo de su vida es de un 50% c. Las lesiones por pie diabtico apenas ocasionan ingresos hospitalarios d. Una vez se ha padecido una amputacin, el riesgo de padecer otra amputacin es del 25% e. De los pacientes que sufren un pie diabtico, entre un 7 y un 20% sufrirn amputacin de la extremidad
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Prueba de evaluacin
22. Cul de estas vitaminas juega un papel importante en la cicatrizacin de las heridas? a. Vitamina K b. Vitamina C c. Vitamina B12 d. Cianocobalamina e. Tiamina 23. Cul de los siguientes no es un micronutriente esencial para cicatrizacin de las heridas? a. Zinc b. Cobre c. Vitamina A d. Manganeso e. Vitamina C De las siguientes afirmaciones, cul es falsa? 24. a. Cualquier problema que se presente en los pies del diabtico tiene un origen vascular b. Un traumatismo puede ser el origen de un pie diabtico c. El pie isqumico es ms susceptible a lesionarse que el vascularizado d. La infeccin puede complicar cualquier lcera diabtica e. La ausencia de fiebre no debe ser considerado como benignidad Con respecto a la prevencin del pie 25. diabtico, cul de las siguientes respuestas es falsa? a. Se debe utilizar colchn antiescaras cuando el riesgo segn la escala de Norton sea superior a 10 b. Se deben realizar cambios posturales cada dos horas c. Se debe utilizar zapato apretado y calcetines d. Se deben revisar diariamente los pies durante el aseo y consultar con el mdico ante cualquier anormalidad e. Se debe llevar un buen control glucmico 26. El tratamiento adecuado de una lcera de pie diabtica es: a. Desbridamiento quirrgico o enzimtico si hay necrosis b. Desinfeccin y limpieza de la lesin c. Descartar osteomielitis d. Tratamiento antibitico sistmico si hay signos de infeccin e. Todas las anteriores son ciertas
27. Las causas neurolgicas de la disfagia pueden ser: a. Enfermedades del sistema nervioso central b. Enfermedades aisladas de los nervios craneales c. Enfermedades de la musculatura lisa o estriada implicada en la deglucin d. Alteraciones del esfnter esofgico superior e. Todas las anteriores 28. Cul de estas enfermedades no es una causa habitual de disfagia? a. Grandes bocios b. ELA c. Sinusitis maxilar d. ACVA e. Parkinson 29. La disfagia aumenta el riesgo de padecer: a. Neumonas aspirativas b. Desnutricin c. Deshidratacin d. Gingivitis y xerostoma e. Todas las anteriores 30. Son factores de riesgo para la neumona aspirativa en la disfagia todos los siguientes, salvo: a. Tabaquismo b. Mala higiene oral c. Portador de PEG d. Desnutricin e. Edad 31. Para el diagnstico de disfagia es un mtodo vlido: a. El mtodo de exploracin clnica volumenviscosidad b. La fibroendoscopia de la deglucin c. La videofluoroscopia d. El test del agua e. Todos los anteriores 32. El mtodo de exploracin clnica volumenviscosidad: a. Usa tres texturas, empezando por viscosidad pudin con el menor volumen b. Usa tres texturas, empezando por viscosidad lquida con el menor volumen c. Usa tres texturas, empezando por viscosidad nctar con el menor volumen d. Usa volmenes de 50 a 100 ml e. No tiene en cuenta el volumen, lo importante es la viscosidad
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Prueba de evaluacin
33. El tratamiento rehabilitador de la disfagia se refiere a: a. Posturales b. Incremento sensorial c. Praxias neuromusculares d. Maniobras deglutorias especficas e. Todas las anteriores 34. Se consideran alimentos de alto riesgo en la disfagia todos los siguientes, salvo: a. Alimentos con dobles consistencias b. Alimentos duros y de difcil masticacin c. Alimentos de textura fibrosa d. Alimentos con piel o semillas e. Alimentos de textura cremosa 35. Cul de estas afirmaciones es verdadera? a. Las recomendaciones dietticas para disfagia son marcadamente diferentes de las del resto de la poblacin b. Resulta muy fcil adaptar la dieta a la modificacin de texturas para disfagia c. Una vez que se tienen en cuenta la viscosidad y volumen adecuados, la composicin de la dieta es indiferente d. Se debe intentar ofrecer al paciente todos los alimentos juntos en el mismo triturado para que el paciente no se canse comiendo e. Adems de la textura y el volumen, hay que tener en cuenta las otras patologas del paciente al disear la dieta Cul de estos consejos nunca dara 36. a su paciente con disfagia? a. Vea la TV mientras come para no aburrirse b. Procure no comer cuando se encuentre fatigado por la rehabilitacin c. Sintese con la espalda lo ms recta posible d. Incline la cabeza hacia abajo al comer e. Evite acostarse en los 30-60 min tras la comida
37. Cul de estos parmetros explora la eficacia de la deglucin? a. Voz hmeda b. Deglucin fraccionada y residuo oral c. Tos d. Carraspeo e. Desaturacin 38. Ante la imposibilidad de implantacin de sonda gstrica por gastrostoma endocpica percutnea (PEG), la alternativa ms habitual sera: a. Yeyunostoma endoscpica percutnea b. Sonda nasogstrica c. Sonda nasoyeyunal d. Gastrostoma quirrgica e. Gastrostoma por radiologa intervencionista 39. Cul de estas medidas generales es aplicable en la administracin de la medicacin por sondas de alimentacin? a. Valorar otras vas de administracin como la sublingual, la transdrmica, las nebulizaciones, etc. b. Dar la medicacin de forma independiente y separada de las comidas c. Limpiar la sonda con 30 ml de suero antes y despus de la administracin d. Para las cpsulas blandas de gelatina, aspirar el contenido lquido y diluirlo en 20 ml de agua e. Todas las anteriores son correctas
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TEMA DE DIVULGACIN

Enfermera de la Unidad de Nutricin Clnica y Diettica Hospital Universitario Prncipe de Asturias (Alcal de Henares, Madrid)
Introduccin
El agua es un componente vital para el desarrollo y el mantenimiento de la vida; representa entre el 45-70% del peso corporal de un adulto sano, alcanza niveles mayores en el recin nacido (80%) y va disminuyendo con el paso del tiempo; en las personas mayores suele representar un porcentaje inferior al 50%. El agua corporal total se distribuye en dos compartimentos: el intracelular y el extracelular. Las personas deben consumir agua de forma habitual, porque la cantidad perdida de agua supera a la cantidad sintetizada por el organismo; aunque es posible sobrevivir entre 60 y 70 das sin ingerir alimento, la ausencia de agua durante pocos das, especialmente con temperaturas altas, induce deshidratacin y causa la muerte.
Aumenta el volumen del contenido intestinal y ayuda a su eliminacin. Regula los niveles de acidez del organismo. Participa en la reparacin y crecimiento celular del organismo.
La deshidratacin es el estado que resulta de la prdida excesiva de agua corporal. Al disminuir el agua corporal del organismo, todos los rganos esenciales del cuerpo (corazn, cerebro, msculos, riones) reciben menos oxgeno porque el volumen sanguneo es menor, de modo que su capacidad para realizar sus funciones normales decrece. Cuando el organismo pierde el 5% del peso corporal, se considera una prdida leve; cuando pierde el 10%, moderada; y hasta el 15% las prdidas son graves. Cuando son superiores al 20% pueden ocasionar la muerte La clasificacin de la deshidratacin depende de las prdidas relativas de agua y electrolitos:
Propiedades fisiolgicas del agua

Las siguientes propiedades hacen del agua un elemento imprescindible para mantener la vida:
Participa en la mayora de las reacciones qumicas del organismo: procesos de digestin, absorcin, metabolismo y excrecin. Es el medio ideal para transportar nutrientes y sustancias de desecho de la actividad celular. Contribuye en el mantenimiento de la temperatura corporal del organismo. Forma parte de los fluidos corporales: saliva, lquido sinovial, sangre
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Isotnica o isoosmolar: comporta una disminucin preferente del lquido del espacio extracelular. Hipotnica o hipoosmolar: disminucin casi exclusiva de lquido del espacio extracelular. Hipertnica o hiperosmolar: disminucin del lquido del espacio intracelular que comporta una prdida neta proporcionalmente mayor de electrolitos que de agua.
Objetivos de la valoracin del estado de hidratacin de los pacientes con disfagia

Dada la imposibilidad que muchos de los pacientes afectados de disfagia orofargea (DOF) presentan para la deglucin de lquidos, se hace imprescindible la valoracin del estado de hidratacin, y sta debe realizarse en el momento del diagnstico de las disfagia y de forma peridica, especialmente cuando la situacin del paciente cambie (fiebre, temperatura ambiental elevada). Los objetivos de esta valoracin son: 1 Detectar precozmente la presencia de deshidratacin. 2 Evitar los efectos letales de la deshidratacin. Instaurar un aporte suficiente de lquidos 3 segn las necesidades hdricas.
Cuando lo que predomina es el aumento de las prdidas, las causas pueden ser: 1 Vmitos. 2 Fstulas. 3 Diarrea. 4 Fiebre o aumento de la sudoracin. Diurticos. 5 6 Hipercalcemia. 7 Diabetes mellitus, diabetes inspida y enfermedad de Addison. Las consecuencias clnicas que presentar el paciente van a depender el dficit de agua corporal, y por lo tanto, de la cantidad de lquido que el paciente sea capaz de ingerir a lo largo del da. La prdida de agua tiene consecuencias clnicas a corto plazo, con la aparicin de sntomas como astenia, sequedad de boca, disminucin de la cantidad de orina, sensacin de mareo, estreimiento, hipotensin arterial, somnolencia, disminucin del nivel de conciencia, e incluso, coma.
Causas de la deshidratacin en los pacientes con disfagia orofarngea

La dificultad para la ingesta de lquidos es la causa principal para que una persona con disfagia presente riesgo de deshidratacin, el grado de dificultad para ingerir lquidos depender del grado de DOF que presente el paciente, adems de otros factores asociados como la edad. Los ancianos frgiles tienen disminucin de la percepcin de sed e imposibilidad de la autoadquisicin de lquidos por alteraciones funcionales o por bajo nivel de conciencia. Estas situaciones pueden comprometer el aporte suficiente de lquidos en estos pacientes.
Factores relacionados con el riesgo de desHidratacin
Recomendaciones en la ingesta de lquidos

Para mantener un balance hdrico adecuado, debemos compensar las prdidas de agua. Se estima que la ingesta de lquidos debe ser paralela a la ingesta energtica. Para fines prcticos se pude establecer es siguiente criterio:
1 ml / Calora consumida en condiciones normales. 1,5 ml / Calora consumida en caso de necesidades aumentadas: aumento de actividad fsica, fiebre, sudoracin
El ms importante de todos es la disminucin de la ingesta, por varios motivos: 1 La propia enfermedad de origen de la disfagia, por astenia, anorexia, nuseas 2 El tratamiento de la enfermedad de base. 3 Miedo a la deglucin de lquidos por atragantamiento. 4 Incapacidad para la autoadministracin de lquidos. 5 Restriccin hdrica por indicacin mdica.
Adaptacin de los lQUidos
Cuando el paciente presenta una disfagia orofarngea, va a tener dificultad para la ingesta de lquidos. Dependiendo del grado de DOF, habr que hacer una serie de modificaciones en la textura de los lquidos, para que pueda ingerirlos de forma segura y eficaz. Estas modificaciones se consiguen a travs de
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espesantes comerciales, que son capaces de conseguir la textura aconsejada para el paciente, tanto en lquidos fros como calientes, y tambin pueden utilizarse para conseguir una consistencia ms estable en alimentos de textura slida. Con la finalidad de conocer las distintas viscosidades, existen guas, como la britnica, que definen cada una de ellas:
Viscosidad nctar Puede beberse sorbiendo con una pajita. Puede beberse en taza. Al decantar el lquido espesado, ste cae formando un hilo fino. Viscosidad miel No puede beberse con pajita. Se puede tomar en taza o con cuchara. Al decantar el lquido espesado, ste cae formando gotas espesas. Al cogerlo con una cuchara no mantiene su forma. Viscosidad pudin No puede beberse. Slo puede tomarse con cuchara. Al decantar el lquido espesado, ste cae en bloques. Al cogerlo con una cuchara s mantiene su forma.
Cualquier alimento o lquido que tenga una viscosidad alta (pudin) se tiene que ofrecer al paciente en un volumen que permita la formacin del bolo con mayor facilidad y disminuya el riesgo de aspiracin; por este motivo, y con el fin de minimizar el riesgo de aspiracin, se deben ofrecer volmenes medios y bajos a la hora de alimentar al paciente.
Aporte de lquidos diario, asegurando las necesidades personales de cada individuo con agua, infusiones, bebidas deportivas, zumos de frutas, leche, caldos Y modificando su textura a la recomendada para el paciente, o utilizando agua gelificada. Repartir la cantidad hdrica a lo largo del da. Administrar los lquidos a una temperatura adecuada, segn preferencias y tolerancia de cada paciente. Consumir diariamente alimentos ricos en agua (fruta, verduras, lcteos, etc.), debidamente modificados en su textura con espesante. En caso de vmitos o diarrea, se puede recomendar la ingesta de sueros de rehidratacin oral, en pequeos sorbos a lo largo del da (espesados).
De todos es sabido que las personas de edad avanzada, tienen disminuida la percepcin de sed; si esto lo juntamos con una dificultad para la ingesta de lquidos, tenemos un binomio perfecto para que nuestro paciente se deshidrate. Hemos de ser conscientes de que comer agua (que es lo que muchos pacientes con disfagia orofarngea tienen que hacer) no es cosa sencilla ni tan placentera como poder beberla, y por ello hay que programar la hidratacin del paciente con disfagia como si fuese una medicacin ms de las muchas que toma, y ofrecerle pequeas cantidades de lquidos espesados a lo largo del da, para que sea capaz de cubrir sus necesidades hdricas.
BIBLIOGRAFA
1. Clav Civit P. Garca Peris. P. Gua de Diagnstico y de Tratamiento Nutricional y Rehabilitador de la Disfagia Orofarngea, Ed. Glosa, 2011. 2. Gil Hernandez A. coord. Tratado de nutricin, Tomo III; nutricin y envejecimiento. Sevilla: Grupo de Accin Mdica, 2005. 3. Gmez Candela C, De Cos Al, Iglesias C. Recomendaciones nutricionales en disfagia. En: Len M. Celaya S, eds. Manual de recomendaciones nutricionales al alta hospitalaria. Madrid: You&Us, 2005; 219-27. 4. Amstrong LE. Assessing hydration status: the elusive gold standard. J Am Coll Nutr. 2007; 26: 575S-84S. 5. Scales K, Pilsworth J. The importance of fluid balance in clinical practice. Nurs Stand. 2008; 22: 50-7.
Prevencin y tratamiento de la deshidratacin

La mejor terapia para tratar una deshidratacin es evitando que se produzca. Entre las recomendaciones para prevenir la deshidratacin, detallamos las siguientes:
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TEMA DE DIVULGACIN

Enfermera de la Unidad de Nutricin Clnica y Diettica Hospital Universitario Prncipe de Asturias (Alcal de Henares, Madrid)
Introduccin
La deglucin es una de las funciones neuromusculares ms complejas que realiza el organismo, desde el punto de vista de la nutricin y la hidratacin, es la accin necesaria para hacer llegar el agua y los alimentos al aparato gastrointestinal y de esta forma poder aprovechar los nutrientes que estos nos proporcionan. La deglucin tiene dos rasgos importantes:
farngeo, larngeo y del esfnter esofgico superior. El 80% de las disfagias diagnosticadas son orofarngeas, y este tipo de disfagia la padecen ms del 60% de las personas mayores institucionalizadas. La disfagia orofarngea es un sntoma muy prevalente en enfermedades neurolgicas y neurodegenerativas. El paciente que padece este tipo de disfagia va a tener ms dificultad para tragar alimentos de textura lquida.
La seguridad de la deglucin, que garantiza la ingesta de alimentos y lquidos sin producir infecciones respiratorias. La eficacia de la deglucin, que asegura al paciente una ingesta de alimentos y agua suficiente para mantener un buen estado nutricional y de hidratacin.
La disfagia se define como la incapacidad o dificultad para ingerir alimentos slidos o lquidos desde la cavidad oral y el esfago hasta el estmago; pero no es una enfermedad, sino un sntoma que acompaa a muchas enfermedades, sobre todo de origen neurolgico. La disfagia puede deberse a una alteracin orgnica o a una dificultad funcional, y es un sntoma que puede presentarse a todas las edades, desde recin nacidos hasta ancianos. Desde un punto de vista anatmico, se distinguen dos tipos de disfagia:
Disfagia esofgica. Aparece cuando hay alteraciones en el trayecto de todo el esfago. Es producida por causas mecnicas (tumores, divertculos) y supone el 20% de las disfagias diagnosticadas. Las personas que padecen este tipo de disfagia tienen ms dificultad para deglutir alimentos de textura slida.
Debido a la alta prevalencia de la DOF en las personas mayores, tanto las pautas de cuidados bsicos, como las estrategias nutricionales van a ir enfocadas a los pacientes que padecen este tipo de disfagia.
Sntomas de la disfagia orofarngea

Ya hemos dicho anteriormente que la DOF no es una enfermedad, sino un sntoma que acompaa a muchas enfermedades, sobre todo neurolgicas, y tambin aparece con los cambios fisiolgicos que se producen en el envejecimiento. Es de vital importancia su diagnstico precoz, para poder evitar las graves complicaciones que pueden provocar la muerte del paciente.
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Disfagia orofarngea (DOF). Cuando las alteraciones para la deglucin son de origen oral,
Existen unos grupos de sntomas que, tanto los profesionales sanitarios como los familiares y cuidadores de las personas mayores deben saber identificar:
Signos de alerta (manifiestos): son sntomas relacionados directamente con el acto de deglutir: Babeo. Inadecuado cierre de los labios durante la masticacin. Residuo de alimento en a boca despus de la deglucin. Salida del alimento por la nariz. Sensacin de atasco en la garganta. Carraspeo continuo o frecuente. Tos durante o despus de la deglucin. Atragantamientos frecuentes con determinadas consistencias. Necesidad de fraccionar el bolo alimenticio en varias degluciones. Cambios en la calidad de la voz (voz hmeda). Signos de alerta (silentes): son los que, en principio, no se suelen relacionar con la deglucin, sino que se suelen atribuir a la situacin clnica del paciente o a la edad avanzada. Negacin o rechazo a comer o beber. Rechazo a determinados alimentos. Miedo a comer solo. Picos de fiebre de origen desconocido. Prdida de peso. Infecciones respiratorias de repeticin. Deshidratacin. Desnutricin.
Cuidados bsicos en el paciente con disfagia orofarngea

Para empezar a alimentar a los pacientes que padecen de DOF, se deben tener en cuenta una serie de sugerencias encaminadas a mejorar el nivel de implementacin de las recomendaciones dietticas:
Medidas generales durante las comidas: El paciente debe estar despierto, responder a rdenes sencillas, debe tener capacidad
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para mantener el alimento en la boca y tragarlo en el momento conveniente. Nunca se debe alimentar a un paciente somnoliento. El paciente debe mantener una posicin corporal de seguridad a la hora de las comidas (sentado, con la espalda en contacto con el respaldo de la silla y los pies apoyados en el suelo). Es preferible utilizar sillas de respaldo corto, para que la espalda se incline hacia delante y conseguir as que la barbilla baje hacia el pecho. Si no se consigue que el paciente mantenga el tronco recto, nos podemos ayudar colocando cojines a su alrededor, para evitar que se incline hacia los lados. Si le cuesta sostener la cabeza, se pueden utilizar almohadillas hinchables para el cuello. Evitar al mximo que el paciente extienda el cuello hacia atrs mientras traga (esta maniobra deja abierta la va area y el alimento puede penetrar al pulmn). Si puede comer por s solo, deber mantener la barbilla hacia abajo desde que se introduce el alimento en la boca hasta que lo termine de tragar (figura 1). En el caso de necesitar ayuda para alimentarse, el cuidador deber colocarse frente al paciente, pero a una altura por debajo de la silla del paciente, para que el paciente no extienda el cuello hacia atrs. Si se alimenta al paciente en la cama, ste debe estar incorporado 45 grados (figura 2). Se recomienda utilizar vasos de boca ancha o arqueada, para evitar que al chocar con la nariz el paciente hiperextienda el cuello; no se recomiendan las pajitas ni las botellas de agua con tapn regulable. No deben usarse jeringas para la alimentacin, no es bueno que el paciente deje de usar la cuchara, as evitaremos que olvide su uso. Cuando alimentamos a una persona con jeringa no controlamos ni la velocidad, ni el volumen ni el momento adecuado en el que depositamos la comida en la boca del paciente, y esto puede atragantar al enfermo.
FIGURA 2 FIGURA 1 Los familiares o cuidadores deben indicar al paciente que coma despacio y no llene la cuchara del todo. Al enfermo se le deben dar rdenes sencillas y concretas (abra la boca, trague). 45 Hay que evitar distracciones como la televisin, y procurar un ambiente tranquilo y relajado. Se debe esperar a que la boca est vaca anNo aadir ms lquido del necesario en el tes de ofrecerle ms comida. triturado, es preferible enriquecer aadienHay que evitar que el paciente hable cuando leche o salsas. do tenga comida en la boca. Se puede estimular la deglucin, antes de Medidas higinicas. La higiene bucal tiene comer, con un cepillado suave de la boca y una gran importancia en los pacientes que padando pequeos toques de limn fro sobre decen de DOF; cuando no se mantiene una la lengua. buena higiene de la cavidad oral y de los dientes, aumenta la proliferacin de grmenes y con ellos el riesgo de provocar infecciones Medidas generales en cuanto a los alimenrespiratorias. tos Realizar un cepillado suave de la cavidad Se deben conseguir texturas homogneas, oral antes de las comidas ayuda a preparar evitando grumos, semillas, hebras, espinas la deglucin, hidrata la mucosa y disminuye Se aconseja triturar los alimentos en el mislos grmenes de la boca. mo momento de tomarlos. La higiene se har desde atrs hacia la punta Los alimentos a evitar por considerarse de de la lengua, incluyendo los dientes, las enriesgo son: Alimentos pegajosos (pur de patatas escas, el paladar y la lengua. Se deben cepillar los dientes o prtesis despeso, miel, leche condensada). Alimentos que contengan lquido y slido pus de las comidas, para eliminar los restos de alimentos. en el mismo plato (texturas mixtas), como Si el paciente no es capaz de utilizar dentsopa de pasta o de arroz, leche con cereafricos, se puede utilizar una gasa impregnales sin triturar Alimentos que desprendan lquido al morda en colutorio. Si el paciente padece de xerostoma (boca derse, naranja, pera de agua Alimentos que se funden en la boca, helaseca), se recomienda hidratar bien la mucosa o utilizar saliva artificial para mejorar la dos, ciertas gelatinas con poca estabilidad Alimentos que se esparcen por la boca y deglucin. que es difcil que formen bolo, arroz, guisantes Intervencin nutricional en el Alimentos que se desmenuzan en la boca, paciente con disfagia orofarngea quesos secos, galletas de hojaldre. Alimentos duros, frutos secos El objetivo de la nutricin en los pacientes Alimentos resbaladizos, almejas que padecen DOF es cubrir los requerimientos
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nutricionales del paciente de forma eficaz y segura, para mantener un estado nutricional ptimo y evitar complicaciones respiratorias. La intervencin nutricional debe hacerse de forma individual, teniendo en cuenta:
La funcin de la capacidad deglutoria. Es estado nutricional. La pluripatologa. La capacidad funcional. Las necesidades nutricionales de la persona.
Adaptacin de la dieta oral
Nivel 1. Dieta triturada Purs de consistencia suave y uniforme, no se mezclan consistencias. No requiere masticacin. Slo se puede comer con cuchara. Se pueden utilizar espesantes comerciales para aumentar su estabilidad. Debe permitir una fcil movilizacin del bolo alimenticio. Ejemplo: crema y pur. Indicaciones principales: alteraciones en la fase preparatoria y oral con mal sello labial, problemas con las prtesis dentales, debilidad y falta de movilidad orofacial, con dificultad para controlar, mantener y formar el bolo alimenticio dentro de la boca, alteraciones de la fase farngea. Nivel 2. Dieta manipulada mecnicamente Purs de consistencia suave y uniforme. Puede no requerir masticacin, o bien una masticacin muy suave, con formacin fcil del bolo alimentario.
La DOF exige a muchos pacientes adaptar su alimentacin al grado de disfagia que padecen. Para muchos pacientes, las texturas muy lquidas, pegajosas, poco homogneas o en volmenes grandes no estn recomendadas y pueden agravar sus sntomas. Siempre que se planifique un plan de alimentacin adecuado para un paciente con DOF, debemos tener en cuenta que ste plan debe adaptarse a la capacidad deglutoria del paciente en cuanto a la textura y el volumen de la dieta. Para ello, los objetivos prioritarios son los siguientes: Modificar y adaptar las texturas de los alimentos y lquidos. Administrar los alimentos y lquidos en los volmenes adecuados. Mantener un estado nutricional adecuado. Existen diversos mtodos para valorar la capacidad deglutoria de los pacientes. La textura y el volumen a administrar pueden evaluarse a travs del mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad. Una vez determinados las texturas y el volumen ms adecuados para el paciente, se deben evitar los alimentos no aptos.
Adaptacin de alimentos slidos
Segn las guas de diettica, en la adaptacin de los alimentos slidos pueden diferenciarse cuatro niveles:
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Textura homognea (no mezclar consistencias). Evitar alimentos que se desmenucen en trozos firmes y secos (frutos secos). Puede comerse con cuchara y tenedor. Puede utilizarse espesante comercial, para aumentar su estabilidad. Puede moldearse.
Ejemplo: pudin, pastel de pescado o queso Indicaciones principales: alteraciones de la fase farngea, falta de movilidad de la lengua, debilidad en la fuerza de propulsin de bolo alimenticio. Nivel 3. Dieta suave y de fcil masticacin Alimentos suaves pero hmedos, no triturados. Requieren de masticacin suave. Se acompaan de salsas espesas. Admiten variaciones moderadas de texturas. Pueden ser trituradas con facilidad con un tenedor. Ejemplo: lomo de bacalao con salsa blanca. Indicaciones principales: se trata de una dieta de transicin a la dieta normal. Nivel 4. Dieta normal Incluye todos los alimentos. Requiere capacidad normal de masticacin y deglucin. Incluye todas las texturas y consistencias. A la mayora de los pacientes afectados de DOF les resulta muy difcil cubrir todos sus requerimientos nutricionales. Debido a su dificultad durante la deglucin, requieren mucho tiempo para realizar una comida normal, y el hecho de tener que comer con una textura concreta les provoca monotona y desinters por la comida. Por estos motivos, debemos fraccionar las comidas en, por lo menos, cinco tomas al da: desayuno, media maana, comida, merienda, cena y, si fuese posible, hacer una recena o resopn.
Hay que intentar reducir el volumen de cada comida, enriquecindola con clara de huevo, aceite de oliva, frutos secos bien molidos, queso en polvo, leche en polvo, etc., para evitar que el paciente se desnutra. Si esto no es posible con la alimentacin tradicional, se pueden emplear suplementos nutricionales orales con adaptacin de la textura; se trata de frmulas qumicamente definidas, que en un volumen reducido aportan una buena fuente concentrada de nutrientes y serviran para suplementar la alimentacin tradicional. Una alimentacin adecuada no slo es imprescindible para mantener un buen estado de salud, sino que representa un placer y un acontecimiento social. Los pacientes que tienen dificultades para poder deglutir los alimentos, muchas veces se ven obligados a renunciar a este placer y evitan comer con otras personas. Nos debemos sentir obligados, tanto los profesionales sanitarios, como las familias y cuidadores, a mejorar esta situacin e intentar proporcionar a estos pacientes las estrategias y herramientas necesarias para que puedan disfrutar de la alimentacin en todas sus dimensiones.
BIBLIOGRAFA
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Revista especializada en la nutricin clnica del anciano

Demencia, ACV y disfagia Prueba de evaluacin

La importancia de la hidratacin en el anciano con disfagia

Soporte nutricional en el anciano con disfagia

Revista especializada en la nutricin clnica del anciano

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Demencia, ACV y disfagia Prueba de evaluacin

La importancia de la hidratacin en el anciano con disfagia

Soporte nutricional en el anciano con disfagia

Ana Isabel Snchez Marcos y M Teresa Mories lvarez

Demencia, ACV y disfagia

La importancia de la hidratacin en el anciano con disfagia

Soporte nutricional en el anciano con disfagia

Disfagia: un sndrome geritrico

Tema de revisin clnica

Disfagia orofarngea ................................................................................................ 6

Demencia, ACV y disfagia .................................................................. 19

Prueba de evaluacin ........................................................................................ 24

TEMA DE REVISIN CLNICA

Epidemiologa de la disfagia orofarngea

Factores para la disminucin de la ingesta en la disfagia3 Dependientes de la disfagia

Dependientes del paciente

Dependientes de la preparacin culinaria

Ana Isabel Snchez Marcos y M Teresa Mories lvarez

Movimientos linguales. Simples. Contra resistencia.

Adelante. Atrs. Lado derecho. Lado izquierdo.

Movimiento anteroposterior. Movimiento lateral. Apertura-cierre.

Fase oral de transporte Funcin explorada

Fase farngea Funcin explorada

Normal. Area. Hmeda. Nasal.

Retraso del disparo deglutorio.

Signos de alteracin de la seguridad: Tos antes, durante o despus de la deglucin.

Ana Isabel Snchez Marcos y M Teresa Mories lvarez

Exploracin instrumental por fibroendoscopia (FEES) segn P. Clav.

Ana Isabel Snchez Marcos y M Teresa Mories lvarez

Toxina botulnica Miotoma cricofarngea

Algoritmo diagnstico y teraputico para los pacientes con disfagia orofarngea

Ana Isabel Snchez Marcos y M Teresa Mories lvarez

Alimentos desaconsejados en la disfagia

Ana Isabel Snchez Marcos y M Teresa Mories lvarez

Valoracin de la disfagia Posibilidad de ingesta oral segura? Incompleta S Alimentacin oral

No Evitar deglucin Aparato digestivo funcionante? No S N. parenteral N. enteral

Fase III Fase IV

Sonda nasogstrica Gastrostoma Sonda yeyunal Tratamiento nutricional de la disfagia orofarngea.

N. enteral + dieta oral

Demencia, ACV y disfagia

Ingresa en nuestro centro en marzo de 2010.

Jubilado. Trabaj como montador autnomo en la construccin y como empresario hostelero.

Oye y ve bien. Usa lentes correctoras.

Demencia, ACV y disfagia

ndice de Barthel: 85 puntos.

Test del reloj a la orden (marzo de 2010).

Test volumenviscosidad (diciembre de 2010) Agua 5 ml

Hemorragia talmica izquierda (mayo de 2011).

Demencia, ACV y disfagia

Modo de administracin de algunos frmacos en pacientes con sonda de alimentacin Frmaco

La importancia de la hidratacin en el anciano con disfagia

Propiedades fisiolgicas del agua

Rosa Ana Ashbaugh Engudanos

Objetivos de la valoracin del estado de hidratacin de los pacientes con disfagia

Causas de la deshidratacin en los pacientes con disfagia orofarngea

Recomendaciones en la ingesta de lquidos