TRASTORNO BIPOLAR Y PSICOEDUCACIN:

DESARROLLO DE UN PROGRAMA PARA CLNICOS

AUTORES:
Asuncin Pino Pino. Psiquiatra
Marta Belenchn Lozano. Psiclogo clnico
Pilar Sierra San Miguel. Psiquiatra
Lorenzo Livianos Aldana. Psiquiatra
Unidad de Trastornos Bipolares
Hospital Universitario La Fe. Valencia
Ttulo: Trastorno bipolar y psicoeducacin: Desarrollo de un programa para clnicos
Autores: Asuncin Pino Pino
Marta Belenchn Lozano
Pilar Sierra San Miguel
Lorenzo Livianos Aldana
Ilustraciones portada y audiovisuales: Jos Bueno Lled y Miguel Blasco
ISBN: 978-84-8454-639-9
Depsito legal: A-41-2008
Edita: Editorial Club Universitario Telf.: 96 567 61 33
C/. Cottolengo, 25 San Vicente (Alicante)
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Printed in Spain
Imprime: Imprenta Gamma Telf.: 965 67 19 87
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La enseanza que deja huella no es la que se hace
de cabeza a cabeza, sino de corazn a corazn
Howard G. Hendricks
Intelectual y escritor estadounidense
NDICE
Prlogo ..................................................................................................... 7
Introduccin manual psicoeducacin....................................................... 9
Metodologa y aspectos formales de la psicoeducacin......................... 21
1 sesin: Introduccin a la psicoeducacin........................................... 27
2 sesin: Defnicin del trastorno bipolar ............................................. 33
3 sesin: Curso y pronstico. La importancia de la regularidad........... 45
4 sesin: Clnica de la mana ................................................................ 51
5 sesin: Clnica de la depresin .......................................................... 61
6 sesin: Proyeccin audiovisual de los episodios ............................... 69
7 sesin: Diagnstico y diagnstico diferencial. La aceptacin del
diagnstico ............................................................................................. 71
8 y 9 sesin: Tratamiento farmacolgico. Obstculos a la
adherencia............................................................................................... 83
10 y 11 sesin: Prevencin de recadas. Deteccin de seales de
alarma................................................................................................... 105
12 sesin: El grfco vital como tcnica de autocontrol clnico.......... 113
13 sesin: Tcnicas de control del estrs y solucin de problemas .... 121
14 sesin: Despedida y cierre del programa ....................................... 129
Nuestra experiencia en estos aos........................................................ 133
Bibliografa........................................................................................... 135
7
PRLOGO
Dr Lorenzo Livianos Aldana
Hace unos diez aos iniciamos en el Hospital La Fe de Valencia unos
grupos de psicoeducacin para pacientes bipolares. El Dr. Josep Ribes se
encarg de la parte relativa a los familiares, mientras que la Dra. Pino y el
que frma, nos encargamos de la de los pacientes. No haba ms gua entonces
que el propio sentido comn. Para elaborar el programa nos preguntbamos
Qu es lo que quiero que aprendan y sepan estos pacientes? Qu es lo
que ayudar a una buena evolucin? Y a las respuestas a estas preguntas,
procurbamos ceirnos en las sesiones. En contra de mis deseos tuve pronto
que desligarme de los grupos, siendo sustituido por Marta Belenchn,
psiclogo clnico, que se dedica desde entonces con entusiasmo a los grupos
de pacientes.
A lo largo de estos aos han experimentado con los diversos aspectos
formales de los grupos de psicoeducacin. Se ha modifcado el nmero de
los participantes, la frecuencia de las sesiones, la duracin... entre otros
aspectos. Tambin se ha modifcado el contenido de las mismas. Al fnal,
la experiencia acumulada ha permitido destilar la formulacin que el lector
tiene en sus manos. Aunque esto se expondr ms adelante, adelanto que se
trata de grupos previamente homogeneizados respecto a variables sociales,
educativas y culturales, con sesiones que tienen una duracin aproximada
de dos horas, con una frecuencia bimensual, diseadas para unos doce
participantes. Las dos profesionales suelen turnarse en las funciones de
terapeuta y co-terapeuta.
Es para m un placer presentar este manual donde las autoras han tenido
el acierto de plasmar los conocimientos adquiridos a lo largo de muchas
horas de psicoeducacin. El acierto no es slo el de recoger esta sabidura,
sino el de exponerla (con la ayuda de la Dra. Pilar Sierra) con soltura en un
manual que tiene un sentido eminentemente prctico. Bien es verdad que
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Prlogo
algunas de las sesiones tienen el sello de la Unidad de Bipolares de Valencia,
pero no por eso su contenido es menos generalizable.
Espero que el lector encuentre til y prctica esta obra, cuando se enfrente
a la necesidad de iniciar los grupos psicoeducativos.
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INTRODUCCIN MANUAL PSICOEDUCACIN
El trastorno bipolar es una enfermedad crnica y cclica, con elevadas
repercusiones destructivas y costosas tanto a nivel personal, como familiar o
social

(Goodwin, 1990). Aunque el tratamiento farmacolgico sigue siendo el
puntal bsico del tratamiento del paciente bipolar, a raz de la publicacin del
conocido artculo de Judd, en el que se demostraba que los pacientes bipolares
experimentan sintomatologa subsindrmica casi la mitad del tiempo (Judd,
2002), se hizo ms patente la importancia de otro tipo de intervenciones
aparte de los tratamientos psicofarmacolgicos.
Desde una perspectiva histrica, la psicoeducacin generalmente ha
sido considerada como un componente menor de la psicoterapia ms que
como una intervencin independiente (Callahan, 1999). Habitualmente se
ha considerado que los pacientes con trastorno bipolar no eran candidatos
a recibir terapias psicolgicas por varias razones. Entre ellas fguran que los
modelos etiolgicos dominantes han incidido sobre los factores biolgicos
y genticos, con lo que estos han prevalecido a la hora de la investigacin
clnica y la medicacin se ha constituido as en el nico tratamiento vlido
para los pacientes bipolares (Scott, 1995). Por otra parte, cabe sealar la
concepcin histrica de que todos los pacientes bipolares experimentaban
una recuperacin interepisdica completa y retornaban a sus niveles de
funcionamiento premrbido intactos, y la consideracin de que estos
pacientes eran peores candidatos para la psicoterapia que otros enfermos
mentales debido a su falta de introspeccin y excesiva dependencia (Fromm-
Reichman, 1949). Adems, la ausencia de apoyo emprico dada la escasez
de estudios aleatorizados y controlados, ha retrasado su utilizacin al tener
pocos indicadores de cundo o cmo incorporar tales tratamientos a la
prctica diaria.
Sin embargo, a lo largo de la ltima dcada han surgido algunos
aspectos claves. En primer lugar, hay una mayor aceptacin del modelo
de estrs-vulnerabilidad que supone una interconexin entre los factores
10
Introduccin manual psicoeducacin
psicolgicos, sociales y biolgicos en el mantenimiento o frecuencia de
las recurrencias de los episodios de enfermedades mentales severas; y en
segundo, las evidencias que se han ido acumulando a travs de ensayos
aleatorizados y controlados que reafrman los benefcios de las terapias
psicolgicas en pacientes con esquizofrenias resistentes y en trastornos
depresivos severos y crnicos (Paykel 1999; Sensky 2000). Esto ha hecho
que aparecieran grupos de investigacin que han dirigido sus estudios a
comprobar la efcacia de diferentes terapias en el trastorno bipolar, entre
ellas la psicoeducacin.
Como muestra del mayor papel otorgado a las intervenciones psicolgicas
como coadyuvantes del tratamiento farmacolgico, han aparecido manuales
estandarizados sobre la psicoeducacin de gran inters (Bauer 1996, 1998) y
el nmero de artculos publicados que refejan los efectos benefciosos de este
tipo de terapia se ha multiplicado. Un fuerte impulso para la aplicacin de
los programas psicoeducativos en la prctica clnica diaria, lo ha constituido
el hecho de que algunas de las guas ms destacadas hayan incluido tanto
la psicoeducacin como la terapia cognitiva como tcnicas coadyuvantes a
la medicacin, pasando a ser consideradas como una parte importante del
manejo a largo plazo de los pacientes bipolares (Goodwin 2003; Calabrese
2004).
Pero qu es psicoeducar a los pacientes bipolares?
Psicoeducar no consiste nicamente en informar a los pacientes
bipolares acerca de la enfermedad que padecen. La psicoeducacin est
basada en el modelo mdico biopsicosocial y proporciona al paciente un
acercamiento terico y prctico hacia la comprensin y el afrontamiento
de las consecuencias de su enfermedad (Colom, 1998). Gracias a sesiones
peridicas que se imparten a un grupo reducido de pacientes, se trata de
fortalecer la alianza teraputica de modo que stos pasen a convertirse
en colaboradores activos en el manejo de su enfermedad. No solamente
est indicada para pacientes de mala evolucin y con mala conciencia de
enfermedad, sino que es una terapia til incluso para aqullos que no tienen
problemas de adherencia y, puede conformar un modelo triangular basado en
estilos de vida regulares y hbitos sanos, deteccin de sntomas prodrmicos
e intervencin temprana y cumplimentacin teraputica (Colom, 2003).
11
Trastorno bipolar y psicoeducacin
Ms adelante exponemos de un modo detallado, las caractersticas de los
programas psicoeducativos que llevamos a cabo en nuestro hospital.
Por qu psicoeducar a nuestros pacientes?
Existen datos contundentes en torno a dos aspectos claves en la
evolucin y pronstico del trastorno bipolar y que se referen al curso cclico,
caracterizado por la tendencia a las recidivas y por otro lado al incumplimiento
farmacolgico presente en nuestros pacientes.
Las recurrencias:
Segn la literatura revisada, ms de la mitad de todos los pacientes
bipolares tienen recurrencias frecuentes a pesar del tratamiento farmacolgico
(Dickson 1986; OConell 1991), es decir, pese al uso de los estabilizadores
una proporcin signifcativa sufren frecuentes recadas (Lavori, 1996), y an
siguiendo correctamente tratamiento proflctico con litio casi un tercio de
los pacientes bipolares continan recayendo (Solomon, 1995). Numerosos
factores, entre ellos el nmero de fases, marcan un curso deteriorante, por lo
que el objetivo ha pasado de buscar la recuperacin nicamente sintomtica a
la funcional, que se ve claramente favorecida por la combinacin de la terapia
farmacolgica y la psicolgica.
En esta lnea han ido apareciendo datos que han demostrado que
los sntomas subsindrmicos, depresivos menores o hipomanacos, se
experimentan tres veces ms a menudo que los niveles sindrmicos de
depresin o mana (Judd, 2002), siendo el dao cognitivo responsable de
una gran parte de la disfuncin de estos pacientes (Martnez Arn, 2004). El
nmero de fases que los pacientes bipolares sufren a lo largo de su evolucin
clnica resulta decisivo en el pronstico por su repercusin cognitiva. Es
decir, los pacientes bipolares pueden presentar niveles elevados de sntomas
subsindrmicos entre los episodios y stos se han asociado con un aumento
en el riesgo de recadas (Keller, 1992). Por ello, todos los esfuerzos deben
ir encaminados a prevenir nuevas fases, con lo que aseguraremos una mejor
evolucin. As pues, el tratamiento ptimo del paciente bipolar no consiste
nicamente en tratar de forma enrgica las fases agudas, sino que una parte
fundamental consistir en prevenir nuevos episodios y ayudar al paciente en
el mejor conocimiento de los sntomas prodrmicos, lo que redundar en
12
Introduccin manual psicoeducacin
una mejora en los niveles de funcionamiento social y mejorar tambin el
pronstico (Lam, 2001).
El incumplimiento farmacolgico:
En segundo lugar, el hecho del incumplimiento farmacolgico en
el trastorno bipolar es un hecho real que hay que afrontar en la prctica
diaria. Cuando intentamos tratar una enfermedad crnica como el trastorno
bipolar, la adherencia al tratamiento a largo plazo es vital. Sin embargo, los
estudios son unnimes a la hora de extraer conclusiones sobre la tendencia
al incumplimiento farmacolgico en los pacientes bipolares. Un trabajo
que revisa 25 estudios publicados acerca de la adherencia teraputica en
estos pacientes, encuentra una tasa media de no adherencia en las muestras
del 42%, esto indica que casi la mitad de todos los pacientes tratados por
trastorno bipolar muestran una adherencia parcial a la medicacin o bien
discontinan las pautas por completo (Perlick, 2004). Una revisin de 12
estudios de pacientes ambulatorios tratados con litio encontraron tasas de
no cumplimentacin del 18 al 53%, durante el primer ao de tratamiento del
20 al 50% de los pacientes ya fueron malos cumplimentadores. (Goodwin,
1990). Otros estudios sealan que durante el primer ao del seguimiento
tras un episodio manaco o mixto, el 51% de los pacientes ya eran parcial o
nulamente cumplimentadores con las medicaciones prescritas (Keck, 1996).
Pero estos datos no se referen nicamente a pacientes en fases sintomticas,
sino que estudios que evalan la cumplimentacin teraputica en pacientes
bipolares eutmicos encontraron que slo el 60% eran completamente
cumplimentadores, el 27% lo eran parcialmente y el 13% no tomaban ningn
tipo de medicacin (Colom, 2000). Los factores que han sido relacionados
con un mayor riesgo de no adherencia son el estado civil soltero o vivir solo,
trastornos comrbidos de la personalidad o abuso de sustancias, historia previa
de numerosos ingresos psiquitricos, antecedentes de efectos secundarios al
tratamiento, que su familia o amigos no les apoyaran decididamente a la hora
de cumplimentar el tratamiento y por supuesto, la falta de conciencia de
enfermedad y de conocimientos adecuados sobre esta enfermedad (Perlick,
2004). Los grupos psicoeducativos constituyen una intervencin clave en el
refuerzo de la adherencia al incidir sobre algunos de estos factores, con lo que
la cumplimentacin teraputica se ver benefciada claramente, tal y como ya
ha sido demostrado en enfermedades mdicas como el asma (Urek, 2005) y
la diabetes (Sherifali, 2004).
13
Trastorno bipolar y psicoeducacin
Existen muchas otras razones, pero estas dos deberan ser sufcientes para
apoyar el uso de los grupos psicoeducativos como terapia indispensable en los
pacientes bipolares.
Y qu ventajas tiene psicoeducar?
Como ya hemos sealado, a lo largo de la ltima dcada numerosos estudios
que avalan la efcacia de este tipo de intervenciones han sido publicados. Al
margen de los hallazgos signifcativos en los estudios publicados, existen
numerosas ventajas observadas a travs de la experiencia extrada de los
pacientes que han participado en los grupos psicoeducativos que hemos ido
realizando a lo largo de los ltimos aos:
Los pacientes mejoran el conocimiento de la enfermedad en su conjunto
en cuanto a aspectos como su naturaleza cclica, etiologa biolgica,
posibles factores desencadenantes o sntomas clnicos de los episodios.
Reciben entrenamiento en la deteccin temprana de signos de recada,
en un intento por evitar las escaladas sintomticas. Aprenden a detectar
signos de alarma tanto de fases manacas habitualmente ms conocidos
y aparentemente ms sencillos, como de depresin menos conocidos y
en ocasiones ms difciles de detectar.
Se aborda el tema del incumplimiento farmacolgico y de los efectos
nocivos tanto del incumplimiento total, como parcial. Se mejora
el conocimiento de los psicofrmacos empleados y de sus efectos
secundarios ms comunes, con el objetivo de reducir los abandonos.
Se trata de ayudar a los pacientes a convivir con una enfermedad
crnica, mejorar su calidad de vida y habilidades para afrontar las
consecuencias psicosociales de episodios pasados y futuros, con el
objetivo de disminuir as el impacto en el funcionamiento psicolgico,
cognitivo, fsico, emocional y social del trastorno bipolar. Se trata
de modifcar las percepciones sobre la disrupcin que genera la
enfermedad en sus vidas, en un intento por desdramatizar determinadas
situaciones que pueden plantearse en la vida diaria del paciente, como el
dao en las relaciones interpersonales, o los sentimientos de vergenza
o culpabilidad generados tras los trastornos conductuales propios de las
fases manacas.
Se fomentan en los pacientes hbitos de vida saludables. De hecho, los
pacientes bipolares tienen un riesgo mayor de padecer un numeroso
14
Introduccin manual psicoeducacin
grupo de enfermedades mdicas cardiovasculares, diabetes, problemas
pulmonares y sndrome metablico (Angst 2002, Sharma 1994,
Fagiolini 2005). Estos hbitos incluyen aspectos como la regularidad en
los horarios y sus efectos benefciosos.
Los pacientes son instruidos en los benefcios de reducir el distrs
o estrs subjetivo del paciente y se les proporcionan estrategias de
afrontamiento para las situaciones vitales estresantes. Este es un
aspecto importante porque aunque los hallazgos son inconsistentes, la
mayora de evidencias apoyan la hiptesis de que los acontecimientos
vitales se asocian con un mayor riesgo de recada en pacientes con
trastorno bipolar, llegando a encontrar un riesgo de recada cuatro
veces mayor tras un acontecimiento negativo (Ellicott, 1990), y una
duracin hasta la recuperacin hasta tres veces superior, a pesar de la
adecuada cumplimentacin teraputica, en pacientes que sufrieron estos
acontecimientos estresantes que en el caso de los que no los sufrieron
(Johnson, 1997).
El contacto con el grupo genera benefcios secundarios sobre aspectos
como los sntomas subsindrmicos interepisdicos depresivos, difciles
de tratar farmacolgicamente sobre todo la apata o nimo subdepresivo
mantenidos de forma crnica. Tambin sobre repercusiones de recadas
recurrentes como la prdida de estatus social o de empleo que pueden
confgurar una autoestima ms frgil y fuctuante, y las ventajas que
supone para pacientes ms jvenes compartir y conocer la experiencia
de pacientes ms mayores. Adems, pese al retraso en el diagnstico,
la mayora de los pacientes reconocen un inicio muy temprano de los
primeros sntomas que puede determinar un desarrollo patolgico
de la personalidad, o bien llevar al paciente a emplear mecanismos
desadaptativos desde el momento de la adolescencia, que pueden
detectarse y corregirse mediante la interaccin con los grupos de
psicoeducacin.
Se informa exhaustivamente a los pacientes sobre los efectos nocivos
del abuso de txicos sobre el curso de la enfermedad.
Se tratan temas habitualmente controvertidos como el suicidio, lo que
puede actuar como factor preventivo.
Se proporciona informacin concreta acerca de aspectos como
embarazo y trastorno bipolar.
Se trata de aclarar numerosas creencias errneas que van apareciendo
en las sucesivas sesiones, con lo que se consigue desculpabilizarles y
desestigmatizarles.
15
Trastorno bipolar y psicoeducacin
Se consigue un fortalecimiento de la alianza teraputica, al aumentar
la percepcin de los pacientes de una mejor calidad en la asistencia
que reciben.
Pero para todos los subtipos de pacientes bipolares est
indicada la psicoeducacin?
No existen estudios bien diseados que analicen la efcacia de los grupos
psicoeducativos en funcin del subtipo de trastorno bipolar, pero en principio
se aplica tanto en bipolares tipo I como II. Akiskal, propone las tcnicas
psicoeducativas como tratamientos indicados en pacientes del espectro
bipolar y en pacientes ciclotmicos (Akiskal, 1994). Con respecto al grupo de
pacientes bipolares con patologa comrbida, stos tienden a convertirse en
refractarios a los sucesivos cambios teraputicos (Black, 1988), especialmente
aquellos con abuso de sustancias o trastornos de personalidad. La presencia
de un trastorno de personalidad comrbido se ha descrito como un predictor
de mal pronstico en los pacientes bipolares, se ha sealado que al menos un
tercio de esta poblacin podra obtener un benefcio claro de su inclusin en
un grupo psicoeducativo. Ello se debe a que algunos de los objetivos de estos
grupos como fortalecer la adherencia teraputica, favorecer unos hbitos de
vida regulares y sanos, y la supresin del consumo de alcohol y otras drogas
mejoran enormemente el pronstico de esta poblacin (Colom, 2004).
Pero tiene inconvenientes? Cuando puede estar contra-
indicado?
La psicoeducacin es particularmente efectiva como proflaxis cuando se
usa en pacientes eutmicos, pero puede no ser tan til para pacientes en fases
agudas, e incluso podra tener efectos secundarios. Por ello, a la hora de incluir
a un paciente en un programa psicoeducativo es importante tener en cuenta
el estado afectivo que presenta en ese momento. Los pacientes deprimidos
suelen tender a retener nicamente aspectos negativos de la informacin,
y las difcultades cognitivas en estos periodos interferen en el proceso de
aprendizaje necesario en la psicoeducacin. En el caso de los pacientes
manacos, suelen presentar distraibilidad y otros problemas cognitivos que
interferen en la percepcin y aplicacin adecuada de la informacin ofrecida
y adems, pueden presentar trastornos conductuales que resulten disruptivos
16
Introduccin manual psicoeducacin
para el resto del grupo. Por lo tanto, un aspecto crucial es el hecho de que
la psicoeducacin debera siempre ser realizada cuando el paciente est
eutmico.
Otra caracterstica de los pacientes a tener en cuenta, es el caso de las
personalidades obsesivas dada su tendencia a sobreimplicarse en la deteccin
de sntomas de alarma, interpretando como prodrmicos sntomas sin
relevancia clnica, incrementado de forma innecesaria el nmero de consultas
a su psiquiatra pudiendo llegar a recibir de forma injustifcada medicacin
extra. En otros casos pueden llegar a ser excesivamente rgidos sobre sus
hbitos de sueo o de otro tipo, perdindose situaciones benefciosas como
acontecimientos sociales o viajes (Vieta, 2005).
Adems, se ha sugerido que un entrenamiento excesivo en la deteccin
de los sntomas depresivos, puede no resultar una estrategia apropiada para
mejorar el pronstico en el trastorno bipolar, ya que una mejora en la deteccin
de estos sin un entrenamiento adecuado en las estrategias para afrontarlos
puede no ser til (Perry, 1999). Por ello, es importante una seleccin adecuada
de los pacientes a la hora de integrarlos en uno de estos grupos.
Realmente ha demostrado ser til?
Aunque existen numerosos tratamientos psicolgicos propuestos
para el trastorno bipolar, la mayora no han demostrado su efcacia. Los
primeros estudios que se llevaron a cabo describiendo las ventajas del uso
combinado de los tratamientos psicolgicos y farmacolgicos en pacientes
bipolares, tenan en comn el pequeo tamao de las muestras, la escasez
de estudios aleatorizados o con grupos control y las numerosas limitaciones
metodolgicas, con presentacin de casos anecdticos de escaso inters y
dudosa generalizacin. Las descripciones iniciales de intervenciones grupales
se deben a Shakir y cols que utilizaron la psicoterapia de grupo como
coadyuvante en pacientes en tratamiento farmacolgico con litio (Shakir,
1979). Estudios de seguimiento posteriores, describieron una reduccin en
la tasa de ingresos en aquellos pacientes tratados con terapia de grupo y
litio, debido a los benefcios de un seguimiento ms cercano y al efecto del
contacto con el grupo (Volkmar, 1981).
Uno de los estudios pioneros en el campo de la psicoeducacin fue
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Trastorno bipolar y psicoeducacin
llevado a cabo por Peet y cols, y consisti en un grupo de intervencin breve
estandarizada mediante vdeos educativos sobre el litio. Se describieron
cambios en las actitudes de los pacientes hacia este eutimizante (Peet, 1991).
Otros han demostrado mejoras signifcativas en la conducta y funcionamiento
social (Van Gent, 1988) A partir de estos primeros estudios se fueron diseando
grupos con estrategias ms directivas e intervenciones mejor diseadas.
De este modo, a partir del inicio del siglo XXI se produjo un cambio notable.
En 1999 se public el primer estudio aleatorizado, controlado y bien diseado
que inclua estrategias psicolgicas para prevenir recadas. Se encontr que
ensear a los pacientes a identifcar los prdromos, alargaba el tiempo hasta la
primera recada manaca y mejoraba el funcionamiento social y ocupacional
(Perry, 1999) a la vez que disminua de forma signifcativa el incumplimiento
y las hospitalizaciones (Van Gent, 2000). Tambin se describi que aquellos
grupos de pacientes que reciban tratamientos psicolgicos coadyuvantes
experimentaban una mejora clnica tanto objetiva, como subjetiva y un
mejor ajuste social (Sensky, 2000). En otros casos cuando se ha comparado
la efcacia de los grupos psicoeducativos con el tratamiento estndar, se ha
encontrado que el grupo que recibi psicoeducacin present una reduccin
signifcativa en el nmero de pacientes que recayeron, tambin en el nmero de
recurrencias por paciente y un aumento de los periodos eutmicos. El nmero y
duracin de las hospitalizaciones en pacientes que recibieron psicoeducacin
fueron menores (Colom 2003a). Otros han encontrado una reduccin en el
nmero global recadas especialmente depresivas, tiempo hasta la primera
recada en un periodo de seguimiento de 2 aos, duracin de la hospitalizacin
y mejora en las concentraciones sricas de litio en pacientes que acuden a
grupos psicoeducativos (Colom 2003, 2005). Incluso benefcios para aquellos
pacientes que cumplen criterios para un trastorno de personalidad comrbido
(Colom, 2004).
Existen estudios que hablan de una mejora en la calidad de vida de los
pacientes bipolares que acuden a grupos psicoeducativos, especialmente
mejoran aquellos tems de las escalas que hacen referencia a la satisfaccin
general y en relacin con los niveles de funcionamiento fsico, es posible que
los grupos ayuden a los pacientes a hacer cambios en sus vidas relativamente
rpidos para mejorar su funcionamiento fsico, mientras que las modifcaciones
en el trabajo y funcionamiento social pueden ser ms lentas (Michalak,
2005).
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Introduccin manual psicoeducacin
ltimamente un impulso importante a la psicoeducacin ha partido de las
guas recientes de tratamiento del trastorno bipolar que han apoyado el uso
regular de la psicoterapia en estos pacientes por los clnicos (Calabrese 2004;
Goodwin 2003). Aunque los avances en el campo de la psicoeducacin vienen
avalados por numerosos estudios que demuestran sus efectos benefciosos, son
necesarias nuevas investigaciones que ayuden a perflar algunos aspectos no
slo de la psicoeducacin, sino de otros tipos de psicoterapias en bipolares.
Psicoeducar Tambin a los familiares?
La expresividad emocional hace referencia a las actitudes crticas, hostiles
o emocionalmente sobreimplicadas de los cuidadores hacia un miembro de la
familia que sufre una enfermedad psiquitrica y constituye un asunto clave de
la psicoeducacin. Se ha sealado que aunque los pacientes bipolares reciban
tratamiento farmacolgico controlado, la elevada expresividad emocional se
asocia con un funcionamiento general ms bajo

(OConnell, 1991) y con un
aumento en la probabilidad de recada dentro de los nueve meses siguientes
a la hospitalizacin (Miklowitz 1988; Perlick 2001). Un estudio reciente
realizado en ocho pases, analizaba los problemas y difcultades con los
que se encontraban los pacientes bipolares, sealaba que en todos ellos el
ambiente familiar aparece como el lugar donde los pacientes experimentan los
mayores problemas. Se percibe especialmente la estigmatizacin y el rechazo,
lo que resalta la importancia de mejorar la informacin y las intervenciones
psicoeducativas a nivel familiar para evitar un clima hostil (Morselli, 2004).
Por otra parte, en una enfermedad caracterizada por un curso cclico sometido
a recadas que destruyen el equilibrio familiar, existe una tendencia, expresada
en numerosas ocasiones por los pacientes en las consultas, a la hipervigilancia
de los cuidadores sobre los pacientes con interpretacin de algunas conductas
cotidianas como prodrmicas de una nueva fase, lo cual puede deteriorar las
relaciones familiares.
Trabajos que evalan especfcamente intervenciones psicoeducativas
dirigidas a familiares y cuidadores de pacientes bipolares, encuentran que la carga
que experimentan stos se reduce notablemente a travs de la psicoeducacin
(Reinares, 2004), y al mismo tiempo la mejora en el apoyo familiar se asocia
a mejoras clnicas en los propios pacientes. Por todo ello, una nueva meta
en la atencin global al paciente bipolar, debera proporcionar tambin a sus
familiares la posibilidad de ser incluidos en grupos psicoeducativos.
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Trastorno bipolar y psicoeducacin
Conclusiones
Como clnicos, es nuestra obligacin ofrecer a nuestros pacientes los
mejores tratamientos disponibles y esto incluye tanto terapias farmacolgicas,
como programas psicoeducativos bien estructurados y basados en la
evidencia.
El abordaje del trastorno bipolar ha sufrido un cambio considerable a
lo largo de los ltimos aos. Esto se debe en parte a la aparicin de nuevos
frmacos utilizados habitualmente en Neurologa como antiepilpticos y
que estn siendo usados como eutimizantes; pero pese a todos los esfuerzos,
hay pacientes refractarios al tratamiento farmacolgico. En este sentido
se ha promulgado el uso de la psicoeducacin, dentro de un abordaje que
integra tanto el tratamiento psiquitrico como intervenciones psicolgicas
especializadas, que deberan convertirse ms en la rutina que en una opcin
secundaria.
La adicin de psicoeducacin a un tratamiento farmacolgico preexistente
supone una forma ms ambiciosa de tratamiento, que se focaliza en diferentes
aspectos del trastorno bipolar y que ayuda a los pacientes a convivir con la
enfermedad mediante la reduccin de sntomas y una mejor comprensin de
la misma.
El modelo mdico usado con la diabetes o la hipertensin y transportado al
trastorno bipolar, ayuda al paciente a una comprensin terica y afrontamiento
prctico de los sntomas y consecuencias. Mediante la identifcacin del
trastorno bipolar como una anormalidad biolgica que requiere tratamiento
farmacolgico regular, la psicoeducacin pone nfasis en la necesidad vital
de la adherencia teraputica y ensea a los pacientes a reconocer sntomas
tempranos de recurrencia, el manejo de estos sntomas y un mantenimiento
regular del funcionamiento diario.