Acidentes por Animais Peonhentos A Coordenao Nacional de Controle de Zoonoses e Animais Peonhentos/MS define um perfil epidemiolgico de em mdia 20.

000 casos/ano para o pas. Na publicao Estatstica Anual de Casos de Intoxicao e Envenenamento, Brasil, 1999, o SINITOX registrou 14.647 casos de acidentes com animais peonhentos (22,0%); destes, os escorpies contriburam com 5689 casos, as serpentes com 4418, as aranhas com 2266 e os demais animais peonhentos com 2274 casos; a demanda de informaes por animais peonhentos neste mesmo perodo foi de 3745 casos (27,2% do total de intoxicaes e envenenamentos). A presteza e a capacidade de tratamento so fatores importantes para que se evitem sequelas graves capazes de incapacitar trabalhadores e evitar a morte de muitos acidentados.

ACIDENTES POR OFDIOS ACIDENTE BOTRPICO Corresponde ao acidente ofdico de maior importncia epidemiolgica no pas. A taxa de letalidade de 0,3%. No Paran, so encontradas com maior freqncia: Bothrops alternatus (urutu, cruzeira, urutu cruzeiro), Bothrops jararaca ( jararaca, jararaca do rabo branco), B. jararacuu (jararacuu), B. moojenii (caiaca, jararaco, jararaca), B. cotiara (cotiara), B. neuwiedi (jararaca pintada). JARARACA (Bothrops)

Possui fosseta loreal ou lacrimal, tendo a extremidade da cauda com escamas e cor geralmente parda. Nomes populares: Caiaca, Jararacuu, Urutu, Jararaca de Rabo Branco, Cotiara, Cruzeira e outros. Algumas espcies so mais agressivas e encontram-se geralmente em locais midos. So responsveis por 70% dos acidentes ofdicos no Estado Aes do Veneno: Ao Proteoltica: As leses locais como edema, bolhas e necrose, atribudas inicialmente ao proteoltica, tem patognese complexa. Possivelmente, decorrem da atividade de proteases, hialuronidases e fosfolipases, da liberao de mediadores da resposta inflamatria, da ao das hemorraginas sobre o endotlio vascular e da ao prcoagulante do veneno. Ao Coagulante: A maioria dos venenos botrpicos ativa, de modo isolado ou simultneo, o fator X e a protrombina. Possuem tambm ao semelhante trombina, convertendo o fibrinognio em fibrina. Essas aes produzem distrbios da coagulao, caracterizados por consumo dos seus fatores, gerao de produtos de degradao de fibrina em fibrinognio,

podendo ocasionar incoagulabilidade sangnea. Este quadro semelhante ao da coagulao intravascular disseminada. Tambm podem levar a alterao da funo plaquetria, bem como plaquetopenia. Ao Hemorrgica: Decorre da presena de hemorraginas, que provocam leses na membrana basal dos capilares, associada plaquetopenia e alteraes da coagulao. Quadro Clnico: Manifestaes Locais: Dor e edema endurado no local da picada, de intensidade varivel, geralmente de instalao precoce e carter progressivo. Equimoses e sangramentos no ponto da picada so frequentes. Infartamento ganglionar e bolhas podem aparecer na evoluo, acompanhados ou no de necrose. Manifestaes Sistmicas: Alm de sangramentos em ferimentos pr-existentes, so observadas hemorragias distncia como gengivorragias, epistaxes, hematmese e hematria. Em gestantes, h risco de hemorragia uterina. Podem ocorrer nuseas, vmitos, sudorese, hipotenso arterial, hipotermia e mais raramente, choque. Nos acidentes causados por filhotes de Bothrops predominam as alteraes de coagulao; dor e edema locais podem estar ausentes. Com base nas manifestaes clnicas e visando a teraputica, os acidentes botrpicos so classificados em leve, moderado e grave. a. Leve: forma mais comum do envenenamento, caracterizada por dor e edema local pouco intenso ou ausente, manifestaes hemorrgicas discretas ou ausentes, com ou sem alterao do Tempo de Coagulao. O Tempo de Coagulao alterado pode ser o nico elemento que possibilite o diagnstico, principalmente em acidentes causados por filhotes de Bothrops (<40cm de comprimento). b. Moderado: caracterizado por dor intensa e edema local evidente, que ultrapassa o segmento anatmico picado, acompanhados ou no de alteraes hemorrgicas locais ou sistmicas como gengivorragia, epistaxe e hematria. c. Grave: caracterizado por edema local endurado, podendo atingir todo o segmento picado, eventualmente com presena de equimoses e bolhas. Em decorrncia de edema podem aparecer sinais de isquemia local devido a compresso dos feixes vsculonervosos. Manifestaes sistmicas importantes como hipotenso arterial, choque, oligoanria ou hemorragias intensas definem o caso como grave, independentemente do quadro local.

Complicaes: Complicaes Locais: Podem ocorrer: Sindrome compartimental (em casos graves, tratado por fasciotomia), abcessos, necrose (em extremidades de dedos pode evoluir para gangrena, devem ser tratados com debridamento). Complicaes Sistmicas: Choque (em casos graves) e Insuficincia Renal Aguda (IRA). Exames Complementares: Tempo de Coagulao (TC): De fcil execuo, sua determinao importante para elucidao diagnstica e para o acompanhamento dos casos. TC normal: at 10 min; TC alterado: de 10 a 30 min; TC incoagulvel: acima de 30 minutos. Hemograma: Geralmente revela leucocitose com neutrofilia e desvio esquerda, hemossedimentao elevada nas primeiras horas do acidente e plaquetopenia de intensidade varivel. Tempo de Protrombina (TP), Tempo de Protrombina Parcialmente Ativada (TPPA), Tempo de Trombina (TT) e Dosagem de Fibrinognio podem ser pesquisados. Exame sumrio de urina: Pode haver proteinria, hematria e leucocitria. Outros exames laboratoriais: Depende da evoluo clnica do paciente, com ateno aos eletrlitos, uria e creatinina, visando deteco de insuficincia renal aguda. Mtodos de imunodiagnstico atravs da tcnica de ELISA. Tratamento: Tratamento especfico: Consiste no emprego, o mais precocemente possvel do Soro Antibotrpico (SAB) ou, na falta deste, das associaes antibotrpico-crotlico (SABC). Se TC permanecer alterado 24 horas aps soroterapia, est indicado dose adicional de antiveneno. A posologia est indicada no Quadro Resumo no decorrer do captulo. Tratamento Geral: Drenagem postural do segmento picado, analgesia, hidratao, antibioticoterapia quando evidncias de infeco. ACIDENTE CROTLICO As serpentes do gnero Crotalus (cascavis) distribuem-se de maneira irregular pelo pas, determinando as variaes com que a freqncia de acidentes registrada. Responsveis por cerca de 7,7 % dos acidentes ofdicos registrados no Brasil, podendo representar at 30% dos acidentes em algumas regies. No so encontradas em regies litorneas. Apresentam o maior coeficiente de letalidade dentre todos os acidentes ofdicos (1,87%), pela freqncia com que evoluem para insuficincia renal aguda (IRA). CASCAVEL (Crotalus) Possui fosseta loreal ou lacrimal; a extremidade da cauda apresenta guizo ou chocalho de cor amarelada. Nomes populares: Cascavel, Boicininga, Maracambia,

etc. Essas serpentes so menos agressivas que as Jararacas e encontram-se geralmente em locais secos. 11% dos acidentes ofdicos no Estado so atribudos s cascavis. Aes do Veneno: As subespcies Crotalus durissus terrificus e C.d collineatus foram as mais estudadas sob o ponto de vista de seus venenos e tambm dos aspectos clnicos e laboratoriais encontrados nos envenenamentos. Ao neurotxica: Fundamentalmente produzida pela crotoxina, uma neurotoxina de ao pr-sinptica, que atua nas terminaes nervosas, inibindo a liberao de acetilcolina. Esta inibio o principal responsvel pelo bloqueio neuromuscular, do qual decorrem as paralisias motoras apresentadas pelos pacientes. Ao miotxica: Produz leses de fibras musculares esquelticas (rabdomilise), com liberao de enzimas e mioglobina para o sangue, que so posteriormente excretadas pela urina. No est perfeitamente identificada a frao do veneno que produz esse efeito miotxico sistmico, mas h referncias experimentais de ao miotxica local da crotoxina e da crotamina. A mioglobina excretada na urina foi erroneamente identificada como hemoglobina, atribuindo-se ao veneno uma atividade hemoltica in vivo. Estudos mais recentes no demonstraram a ocorrncia de hemlise nos acidentes humanos. Ao Coagulante: Decorre de atividade do tipo trombina que converte o fibrinognio diretamente em fibrina. O consumo do fibrinognio pode levar incoagulabilidade sangunea. Geralmente no h reduo do nmero de plaquetas. As manifestaes hemorrgicas, quando presentes, so discretas. Quadro Clnico: Manifestaes Locais: Podem ser encontradas as marcas das presas, edema e eritema discretos. No h dor, ou se existe, de pequena intensidade. H parestesia local ou regional, que pode persistir por tempo varivel, podendo ser acompanhada de edema discreto ou eritema no ponto da picada. Procedimentos desaconselhados como garroteamento, suco ou escarificao locais com finalidade de extrair o veneno, podem provocar edema acentuado e leses cutneas variveis. Manifestaes Sistmicas: Gerais: Mal-estar, sudorese, nuseas, vmitos, cefaleia, secura da boca, prostrao e sonolncia ou inquietao, so de aparecimento precoce e podem estar relacionados a estmulos de origem diversos, nas quais devem atuar o medo e a tenso emocional desencadeada pelo acidente.

Neurolgicas, decorrentes da ao neurotxica do veneno: Apresentam-se nas primeiras horas e caracterizam o fscies miastnica (fscies neurotxica de Rosenfeld) evidenciadas por ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura da face, h oftalmoplegia e dificuldade de acomodao (viso turva) ou viso dupla (diplopia) e alterao do dimetro pupilar (midrase). Com menor freqncia pode aparecer paralisia velopalatina, com dificuldade deglutio, diminuio do reflexo do vmito, modificaes no olfato e no paladar. As alteraes descritas so sintomas e sinais que regridem aps 3 a 5 dias. Musculares, decorrentes da Atividade Miotxica: Caracterizam-se por dores musculares generalizadas (mialgias), de aparecimento precoce. A urina pode estar clara nas primeiras horas e assim permanecer, ou tornar-se avermelhada (mioglobinria) e progressivamente marrom nas horas subseqentes, traduzindo a eliminao de quantidades variveis de mioglobina, pigmento liberado pela necrose do tecido muscular esqueltico (rabdomilise). No havendo dano renal, a urina readquire a sua colorao habitual em 1 ou 2 dias. Distrbios da Coagulao: Pode haver aumento do Tempo de Coagulao (TC) ou incoagulabilidade sangnea, com queda do fibrinognio plasmtico, em aproximadamente 40% dos pacientes. Raramente h pequenos sangramentos, geralmente restritos s gengivas (gengivorragia). Manifestaes Clnicas pouco freqentes: Insuficincia respiratria aguda, fasciculaes e paralisia de grupos musculares tm sido relatadas e interpretadas como decorrentes das atividades neurotxicas e miotxicas do veneno. Com base nas manifestaes clnicas, os acidentes crotlicos so classificados em leves, moderados e graves. a. Leves: Sinais e sintomas neurotxicos discretos, de aparecimento tardio, fscies miastnica discreta, mialgia discreta ou ausente, sem alterao da cor da urina. b. Moderado: Sinais e sintomas neurotxicos: fscies miastnica evidente, mialgia discreta ou provocada ao exame. A urina pode apresentar colorao alterada. c. Grave: Sinais e sintoma neurotxicos evidentes: fscies miastnica, fraqueza muscular, mialgia intensa e urina escura, podendo haver oligria ou anria, insuficincia respiratria.

Complicaes: Locais: Raramente parestesias locais duradouras, porm reversveis aps algumas semanas. Sistmicas: Insuficincia renal aguda (IRA) com necrose tubular, geralmente de instalao nas primeiras 48 horas. Exames Complementares de Sangue: Pode-se observar valores elevados de Creatinoquinase (CK) mais precoce, desidrogenase ltica (LDH) mais lento e gradual, aspartase-aminotransferase (AST), aspartase-alanino-transferase (ALT) e aldose. TC freqentemente est prolongado. Hemograma pode mostrar leucocitose, com neutrofilia e desvio esquerda. Na fase oligrica da IRA: elevado: uria, creatinina, cido rico, fsforo, potssio. Diminui: calcemia. Tratamento Especfico: Soro Anticrotlico (SAC) EV. Dose varia de acordo com gravidade do caso. Poder ser utilizado o Soro Antibotrpico-crotlico (SABC). Ver posologia no Quadro Resumo, no decorrer do captulo. Geral: Hidratao adequada (fundamental para prevenir IRA), ser satisfatria se fluxo urinrio de 1 a 2 ml/Kg/h na criana e 30 a 40 ml/h no adulto. Diurese osmtica pode ser induzida com manitol a 20% (5m/Kg na criana e 100ml no adulto), persistindo oligria, pode-se utilizar diurticos de ala tipo furosemida EV (1ml/Kg/dose na criana e 40 mg/dose no adulto). O pH urinrio deve ser mantido acima de 6,5 com bicarbonato de sdio (urina cida potencia a precipitao intraglobular de mioglobina), monitorar por controle gasomtrico. ACIDENTE ELAPDICO A maioria das 18 espcies do gnero Micrurus (serpentes corais) possuem um padro de cor representado por anis corporais em uma combinao de vermelho (ou alaranjado), branco (ou amarelo) e preto. A presena da cor vermelha uma indicao de perigo (colorao aposemtica) para potenciais predadores, especialmente pssaros. A letalidade corresponde a 0,4%. Pode evoluir para insuficincia renal aguda, causa de bito neste tipo de envenenamento. CORAL VERDADEIRA (Micrurus) No possui fosseta loreal (Ateno: aus~encia de fosseta loureal caracterstica de no venenosas. As Corais so exceo). Colorao em anis vermelhos, pretos, brancos e amarelos. Nomes populares: Coral, Coral Verdadeira, Boicor, etc. So encontradas em tocas - hbitos subterrneos. Essas serpentes no so agressivas. Seus

acidentes so raros, porm, pelo risco de insuficincia respiratria aguda, devem ser considerados como graves. Aes do Veneno: Os constituintes txicos do veneno so denominados neurotoxinas (NTXs) e atuam da seguinte maneira: NTX de ao ps-sinptica: Presentes em todos os venenos elapdicos. So rapidamente absorvidos para a circulao sistmica e difundidos para os tecidos, devido ao baixo peso molecular, explicando a precocidade dos sintomas do envenenamento. As NTXs competem com a acetilcolina (Ach) pelos receptores colinrgicos da juno neuromuscular, atuando de modo semelhante ao curare. Nos envenenamentos onde predomina essa ao (Micrurus altirostris antigamente M frontalis), o uso de substncias anticolinestersicas (edrofnio e neostigmina) pode prolongar a vida mdia do neurotransmissor (Ach), levando a uma rpida melhora da sintomatologia. NTX de ao pr-sinptica: Esto presentes em algumas corais (M corallinus) e tambm em alguns Viperdeos, como a cascavel sul-americana. Atuam na juno neuro-muscular, bloqueando a liberao de Ach pelos impulsos nervosos, impedindo a deflagrao do potencial de ao. Esse mecanismo no antagonizado pelas substncias anticolinestersicas. Quadro Clnico: Os sintomas podem surgir precocemente, em menos de 1 hora (45-75min) aps o acidente. H relatos de aparecimento tardio dos sintomas, por isso recomenda-se a observao clnica por 24 horas. Manifestaes Locais: Dor local e discreta (muitas vezes ausente) acompanhado de parestesia de progresso proximal.

Manifestaes Sistmicas: Inicialmente vmitos, posteriormente fraqueza muscular progressiva, ptose palpebral, sonolncia, perda de equilbrio, sialorria, oftalmoplegia e presena de fscies. iastnica. Podem surgir mialgia localizada ou generalizada, dificuldade de deglutir e afonia, devido a paralisia do vu palatino. O quadro de paralisia flcida pode comprometer a musculatura respiratria, evoluindo para apnia e insuficincia respiratria aguda (esta considerada uma complicao do acidente). Exames Complementares: No h especficos para o diagnstico. Tratamento: Tratamento Especfico: Preconiza-se o uso de 10 ampolas de Soro Antielapdico (SAE), via intravenosa. Todos os casos de acidentes por coral com manifestaes clnicas devem ser considerados como potencialmente graves. Tratamento Geral: Nas manifestaes de insuficincia respiratria fundamental ventilao (mscara e AMBU, intubao traqueal e AMBU, ventilao mecnica). Uso de anticolinestersicos (neostigmina): aplicar 0,05mg/Kg em crianas ou 1 ampola no adulto, por via IV; a resposta rpida, com melhora evidente do quadro neurotxico nos primeiros 10min. Se houver melhora, a dose de manuteno da neostigmina de 0,05 a 0,1mg/Kg, IV, a cada 4 horas ou em intervalos menores, precedida da administrao de atropina (antagonista competitivo dos efeitos muscarnicos da Ach, principalmente a bradicardia e a hipersecreo). ACIDENTE LACHTICO Os acidentes com serpentes do gnero Lachesis so raros. a maior serpente da Amrica Latina, podendo chegar a 4 metros. No Brasil, o gnero Lachesis muta, conhecido popularmente como surucucu, pico-de-jaca, surucutinga, malha de fogo, possui duas subespcies: Lachesis muta muta e Lachesis muta rhombeata. Habitam reas florestais como Amaznia, Mata Atlntica e alguns enclaves de matas midas do Nordeste. Aes do Veneno: O veneno apresenta atividade proteoltica, hemorrgica e coagulante. relatado tambm ao neurotxica, porm ainda no foi isolada a frao especfica responsvel por esta atividade. A ao proteoltica pode ser comprovada in vitro pela presena de proteases. Trabalhos experimentais demonstraram intensa atividade hemorrgica do veneno da Lachesis muta muta, com atividade trombina like. Quadro Clnico: Manifestaes Locais: Semelhantes s do acidente botrpico, predominando dor e edema. Podem surgir vesculas de contedo seroso ou sero-hemorrgico nas primeiras horas do acidente. Manifestaes hemorrgicas, na maioria dos casos no local da picada.

Manifestaes Sistmicas: Hipotenso arterial, tonturas, escurecimento da viso, bradicardia, clicas abdominais e diarria (sndrome vagal). Os acidentes laquticos so classificados como moderados e graves. Exames Complementares: Determinao do Tempo de Coagulao TC e outros, segundo a evoluo do quadro. Tratamento: De acordo com a gravidade do acidente e manifestaes vagais, administrar 10 a 20 ampolas de Soro Antilaqutico por via intravenosa. Controle das manifestaes vagais. ACIDENTE POR COBRAS NO PEONHENTAS Os Colubrdeos constituem a maior famlia de ofdios. Algumas espcies do gnero Philodryas sp e Cllia sp tm interesse mdico, pois h relatos de quadro clnico de envenenamento. So conhecidas popularmente por cobra-cip ou cobra-verde (Philodryas) e muurana ou cobra-preta (Cllia), estas so ofifagas, isto , predam naturalmente serpentes peonhentas. Para injetar o veneno, mordem e se prendem ao local. Cobra-verde Componentes com atividade hemorrgica (aes da secreo da glndula de Durvenoy), tem sido detectados na saliva de Colubrdeos como Rhabdophis subminatus e Phylodryas olfersi (cobra cip listrada, cobra verde das rvores). Segundo Assakura e Cols., a saliva da Phylodryas apresenta atividade fibrinogenoltica, hemorrgica e formadora de edema. Quadro Clnico: Pouco se conhece sobre ao dos venenos de Colubrdeos. Philodrya olfersii possui atividades hemorrgica, proteoltica, fibrinogenoltica e fibrinoltica, estando ausentes as fraes coagulantes. Na maior parte dos casos, as mordeduras apresentam como resultado um quadro leve, com marcas dos pequenos dentes (serrilhado) ou arranhaduras, edema e dor discretos, sem manifestaes sistmicas. A evoluo benigna (achados clnicos locais inalterados e testes de coagulao normais), aps observao de 4 a 6 horas, permite o diagnstico diferencial com acidentes por Viperdeos (Bothrops), quando a serpente no tiver sido capturada e identificada. Casos mais graves por Colubrdeos (especialmente os opistglifos) esto relacionados com contato continuado (mordedura prolongada por mais de 30 seg) ou repetido (vrias mordeduras). Pode ocorrer edema local importante, equimose e dor. Tratamento: Sintomtico e de suporte: analgsicos, se necessrio, cuidados locais rotineiros (assepsia), profilaxia antitetnica, observao da evoluo do quadro (principalmente em crianas). Observao cuidadosa da evoluo do caso.

ACIDENTES POR ARACNDEOS ACIDENTE LOXOSCLICO O LOXOSCELISMO (acidente por aranha marrom), tem sido descrito em vrios continentes. Corresponde forma mais grave de aranesmo no Brasil. A maioria dos acidentes notificados se concentra no sul do pas, particularmente Paran e Santa Catarina. O acidente atinge mais comumente adultos, com discreto predomnio em mulheres, ocorrendo no intradomiclio. Observa-se uma distribuio centrpeta das picadas, acometendo mais a coxa, tronco ou brao.

ARANHA MARROM (Loxosceles) Aranha pouco agressiva, com hbitos noturnos. Encontra-se em pilhas de tijolos, telhas, beira de barrancos; nas residncias, atrs de mveis, cortinas e eventualmente nas roupas. Aes do Veneno: Parece e lmente hado de es, Quadro Clnico: A picada quase sempre imperceptvel e o quadro clnico se apresenta sob duas Forma Cutnea: 87 a 98% dos casos. Instalao lenta e progressiva. Sintomas: dor, edema eiras Leso incaracterstica: bolha de contedo seroso, edema, calor e rubor, com ou sem dor : endurao, bolha, equimose e dor em queimao. mescladas com As picadas em tecido frouxo, como na face, podem apresentar edema e eritema exuberantes. A car As mais comuns alteraes do estado geral: astenia, febre nas primeiras 24 horas, cefalia, a, que o componente mais importante a enzima esfingomielinase-D qupor ao direta ou indireta, atua sobre os constituintes das membranas das clulas, principado endotlio vascular e hemcias, ativando as cascatas do sistema complemento, da coagulao e das plaquetas, desencadeando intenso processo inflamatrio no local da picada, acompanobstruo de pequenos vasos, edema, hemorragia e necrose focal. Nas formas mais gravacredita-se que a ativao desses sistemas leva a hemlise intravascular.

Quadro Clnico: A picada quase sempre imperceptvel e o quadro clnico se apresenta sob duas formas:

Forma Cutnea: 87 a 98% dos casos. Instalao lenta e progressiva. Sintomas: dor, edema eiras Leso incaracterstica: bolha de contedo seroso, edema, calor e rubor, com ou sem dor : endurao, bolha, equimose e dor em queimao. mescladas com As picadas em tecido frouxo, como na face, podem apresentar edema e eritema exuberantes. A car As mais comuns alteraes do estado geral: astenia, febre nas primeiras 24 horas, cefalia, a, que o

componente mais importante a enzima esfingomielinase-D qupor ao direta ou indireta, atua sobre os constituintes das membranas das clulas, principado endotlio vascular e hemcias, ativando as cascatas do sistema complemento, da coagulao e das plaquetas, desencadeando intenso processo inflamatrio no local da picada, acompanobstruo de pequenos vasos, edema, hemorragia e necrose focal. Nas formas mais gravacredita-se que a ativao desses sistemas leva a hemlise intravascular. Formas endurado e eritema no local da picada, pouco valorizados pelo paciente. Acentuam-se nas prim24 a 72 horas aps o acidente, podendo ser: em queimao. Leso sugestiva Leso caracterstica: dor em queimao, leses hemorrgicas focais, reas plidas de isquemia (placa marmrea) e necrose. Leso cutnea pode evoluir para necrose seca (escara) em cerca de 7 a 12 dias, que, ao se destaem 3 a 4 semanas, deixa lcera de difcil cicatrizao. exantema morbiliforme, prurido generalizado, petquias, mialgia, nuseas, vmito, viso turvdiarria, sonolncia, obnubilao, irritabilidade, coma. Forma Cutneo-Visceral (hemoltica): 1 a 13% dos casos. Alm do comprometimento cutneo, observam-se manifestaes clnicas decorrentes da hemlise intravascular como anemia, ictercia e hemoglobinria, que se instalam geralmente nas primeiras 24 horas. Petquias e equimoses, relacionadas coagulao intravascular disseminada (CIVD). Casos graves podem evoluir para insuficincia renal aguda, que a principal causa de bito no loxoscelismo. Com base nas alteraes clnico-laboratoriais e identificao do agente causal, o acidente loxosclico pode ser CLASSIFICADO em: a. LEVE: Leso incaracterstica sem alteraes clnicas ou laboratoriais e com identificao da aranha causadora do acidente. Paciente deve ser acompanhado pelo menos por 72 horas, caso pode ser reclassificado. b. MODERADO: Leso sugestiva ou caracterstica, mesmo sem identificao do agente causal, com ou sem alteraes sistmicas do tipo rash cutneo, cefalia e mal-estar. c. GRAVE: Leso caracterstica e alteraes clnico-laboratoriais de hemlise intravascular.

Complicaes: Locais: infeco secundria, perda tecidual, cicatrizes desfigurantes.

Sistmicas: principal: insuficincia renal aguda. Exames Complementares: No h especficos. # Forma cutnea: hemograma com leucocitose e neutrofilia. # Forma cutneo-visceral: anemia aguda, plaquetopenia, reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta, queda dos nveis sricos de haptoglobina, elevao dos nveis sricos de potssio, creatinina e uria e coagulograma alterado. Tratamento: Tratamento Especfico: Soro antiloxosclico (SALOx) ou Soro Antiaracndico (SAAr) Dados experimentais revelaram que eficcia da soroterapia reduzida aps 36 horas da inoculao do veneno. A utilizao do antiveneno depende da classificao de gravidade. Ver Quadro Resumo no decorrer do captulo. Tratamento Geral: Corticoterapia: prednisona por via oral na dose de 40mg/dia para adultos e 1mg/Kg/dia para crianas, por pelo menos cinco dias. Dapsone (DDS): em teste para reduo do quadro local. 50 a 100mg/dia, via oral, por duas semanas. Risco potencial da Dapsone desencadear metemoglobinemia. Paciente deve ser acompanhado clnico-laboratorialmente durante administrao da droga. Suporte: Para as manifestaes locais: Analgsicos (dipirona), compressas frias, antissptico local e limpeza da ferida (permanganato de potssio), se infeco secundria usar antibitico sistmico, remoo da escara s aps delimitao da rea de necro necrose, tratamento cirrgico (manejo de lceras e correo de cicatrizes). Para as manifestaes sistmicas: Transfuso de sangue ou concentrado de hemceas quando anemia intensa, manejo da insuficincia renal aguda. ACIDENTE POR PHONEUTRIA Aranha do gnero Phoneutria causa acidente denominado foneutrismo. Popularmente conhecida como ARANHA ARMADEIRA, devido ao fato de ao assumir comportamento de defesa, apoia-se nas patas traseiras, ergue as dianteiras e os palpos, abre as quelceras, tornando bem visveis os ferres e procura picar. Pode atingir de 3 a 4cm de corpo e at 15cm de envergadura de pernas. Hbitos noturnos, acidentes freqentes dentro de residncias e nas suas proximidades, ao se manusearem material de construo, entulhos, lenha ou calando sapatos. Tambm pode ser encontrada em bananeiras ou rvores com grandes folhagens. Acidentes mais observados em abril e maio, raramente levam a quadro grave. Picadas preferencialmente ocorrem em mos e ps.

ARANHA ARMADEIRA (Phoneutria) Aranha muito agressiva, com hbitos vespertinos e noturnos. So encontradas em bananeiras, folhagens, entre madeira e pedras empilhadas e no interior de residncias Aes do Veneno: Peonha de P.nigriventer causa ativao e retardo da inativao dos canais neuronais de sdio, que pode provocar despolarizao das fibras musculares e terminaes nervosas sensitivas, motoras e do sistema nervoso autnomo, favorecendo a liberao de neurotransmissores, principalmente acetilcolina e catecolaminas. Tambm isolados peptdeos que podem induzir a contrao da musculatura lisa vascular e aumentar a permeabilidade vascular, independentemente da ao dos canais de sdio. QUADRO CLNICO: Predominam as manifestaes locais. A dor imediata o sintoma mais freqente, apenas 1% dos casos apresentam-se assintomticos aps a picada. Sua intensidade varivel, podendo se irradiar at a raiz do membro acometido. Outras manifestaes que podem ocorrer so: edema, eritema, parestesia e sudorese no local da picada, onde podem ser encontradas as marcas de dois pontos de inoculao, priapismo, choque e edema pulmonar. Os acidentes so classificados em Leve, Moderado e Grave. Ver Quadro Resumo no final do captulo. EXAMES COMPLEMENTARES E TRATAMENTO: Ver Quadro Resumo no final do captulo. OBS: 1. Deve ser evitado o uso de algumas drogas antagonistas dos receptores H1 da histamina, principalmente a prometazina (Fenergan), em crianas e idosos. Os efeitos txicos ou idiossincrsicos decorrentes do uso destes medicamentos podem determinar manifestaes como sonolncia, agitao psicomotora, alteraes pupilares e taquicardia, que podem ser confundidas com as do envenenamento sistmico. OBS: 2. Crianas e idosos, devido ao maior risco de desenvolverem manifestaes sistmicas de envenenamento, devem ser sempre observados, pelo menos por at 6 horas aps o acidente. ACIDENTES POR LYCOSA Acidentes por LYCOSA ou ARANHA DE JARDIM so freqentes, mas no constituem problema de sade pblica. Aranha errante, no constri teia, encontrada em gramas e jardins. Os acidentes causados por Lycosa so importantes para o diagnstico diferencial de loxoscelismo, pois muitas vezes ocorrem no mesmo habitat. Aes do Veneno: Ao proteoltica local.

Quadro Clnico: Em geral, os acidentes tem pequena repercusso clnica. Aps a picada, h o surgimento de uma reao local no muito acentuada, como dor local discreta, edema e eritema leves, que ocorrem em menos de 20% dos casos. H relatos de necrose superficial no local, mas sem conseqncias clnicas. Tratamento: No existe tratamento especfico. Pode-se utilizar analgsicos e

antihistamnicos orais. Antissepsia e uso de corticides tpicos. ACIDENTE POR CARANGUEJEIRA A aranha caranguejeira (Mygalomorphae) possui variado colorido e tamanho, desde milmetros at 20cm de envergadura de pernas. Algumas so muito pilosas. Os acidentes so destitudos de immdica, sendo conhecida a irritao ocasionada na pele e mucosas devido aos plos urticantes, que algumas espcies liberam como formde defesa. Os plos urticantes podem estar concentrados na regio posterior do abdome, de 10.000 a 20.000 plos por mm. Aes do Veneno: Podem provocar relaxamento da musculatura estriada em camundongos. Alguns gneros apresentaram, em animais de laboratrio, veneno com ao semelhante ao da Phoneutria. Quadro Clnico: Dor no local da picada de pequena intensidade e curta durao, s vezes acompanhada de discreta hiperemia local. No se conhece relato de acidentes graves. Do desprendimento dos plos, ocorrem manifestaes cutneas e das vias respiratrias altas, provocadas por ao irritativa ou alrgica nos pacientes previamente sensibilizados. Estudos revelam que os testes cutneos apresentam intensa reao positiva e altos nveis sricos de IgE, demonstrando que a reao de hipersensibilidade aguda contribui para o quadro inflamatrio provocados por estas aranhas. Tratamento: Casos leves regridem espontaneamente e casos mais severos tratar com analgsico, epinefrina, anti-histamnico e corticide. No h tratamento especfico. ACIDENTES POR VIVA NEGRA O LATRODECTISMO o acidente causado pela aranha do gnero Lactrodectus popularmente conhecida como viva negra, flamenguinha ou aranha ampulheta. No Brasil, os acidentes ocorrem na regio Nordeste, principalmente no Estado da Bahia, Cear, Rio Grande do Norte e Sergipe. Normalmente ocorrem quando so comprimidas contra o corpo. A fmea apresenta o corpo com aproximadamente 1cm de comprimento e 3cm de envergadura de pernas, o macho de 3 a 6mm, no causador de acidentes. Habitam jardins, parques, gramados e plantaes e podem ocultar-se nas residncias. Tm hbitos sedentrios, fazem teias irregulares, vivem de forma gregria e no so agressivas.

Aes do Veneno: Atua sobre terminaes nervosas sensitivas provocando quadro doloroso no local da picada. Sua ao sobre o sistema nervoso autnomo leva liberao de neurotransmissores adrenrgicos e colinrgicos e, na juno neuromuscular pr-sinptica, altera a permeabilidade aos ons sdio e potssio. No h registro de bitos. Quadro Clnico: Dor local de intensidade varivel, tipo mialgia, evoluindo para sensao de queimao (15 a 60min aps o acidente). Leses puntiformes, 1 ou 2, com 1 a 2mm e edema discreto. Hiperestesia na rea da picada, placa urticariforme, infartamento ganglionar. Freqentemente tremores, contraes espasmdicas dos membros, sudorese local, ansiedade, excitabilidade, insnia, cefalia, prurido, eritema de face e pescoo. Contratura facial e trismo dos massteres (fscies latrodectsmica). Opresso precordial com sensao de morte eminente, taquicardia inicial e hipertenso seguidas de bradicardia. Tratamento: Tratamento Especfico: O Soro Antilatrodectus (SALatr) indicado nos casos graves, 1 a 2 ampolas IM. A melhora do paciente ocorre de 30min a 3h aps a soroterapia. Tratamento Sintomtico: Utilizao de compressas mornas no local e analgsicos. Pode ser utilizado Diazepan, Gluconato de Clcio e Prometazina. Quando a dor muito intensa, podese usar Meperidina ou Morfina. O tempo de permanncia hospitalar, para doentes no submetidos a soroterapia deve ser no mnimo de 24 horas. ACIDENTES POR ESCORPIES Os acidentes escorpinicos (ESCORPIONISMO) ocorrem com freqncia e so potencialmente graves em extremos de faixa etria. 50% dos acidentes notificados provm dos Estados de Minas Gerais e de So Paulo e a maioria em meses quentes e chuvosos. Os escorpies de importncia mdica pertencem ao gn. Tityus e so: T.serrulatus, T.trivittatus, T.bahiensis e T.stigmurus. Registra-se grande disperso do T.serrulatus devida reproduo por partenognese. A maioria dos casos tem curso benigno. Letalidade de 0,58%, os bitos tem sido associados, com maior freqncia, a acidentes causados por T.serrulatus, ocorrendo mais comumente em crianas menores de 14 anos. Os escorpies inoculam o veneno pelo ferro ou telson, localizado no ltimo segmento da cauda. So animais carnvoros, alimentam-se principalmente de insetos, como baratas e grilos. Com hbitos noturnos, durante o dia esto sob pedras, troncos, entulhos, telhas, tijolos. ESCORPIO (Tityus) Os escorpies so pouco agressivos e tm hbitos noturnos. Encontram-se em pilhas de madeira, cercas, sob pedras e nas residncias. Duas espcies merecem maior ateno mdica: T.serrulatus (amarelo) e T.bahiensis (marrom).

Aes do Veneno: Estudos experimentais demonstraram que veneno bruto ou fraes purificadas ocasiona dor local e efeitos complexos nos canais de sdio, produzindo despolarizao das terminaes nervosas ps-ganglionares, com liberao de catecolaminas e acetilcolina. Estes mediadores determinam o aparecimento de manifestaes orgnicas decorrentes da predominncia dos efeitos simpticos ou parassimpticos. agulhada) pode ser acompanhada por parestesias, aumentar de intensidade palpao e irradiar-se para a raiz do membro acometido. Ponto(s) de inoculao nem sempre so visveis, na maioria dos casos, h apenas discreto eritema e edema, podendo-se observar tambm sudorese e piloereo local. Nos acidentes moderados e graves, principalmente em crianas, aps minutos at poucas horas (2-3h), podem surgir manifestaes sistmicas. Manifestaes Sistmicas: Gerais: hipo ou hipertermia e sudorese profusa. Digestivas: nuseas, vmitos, sialorria e, mais raramente, dor abdominal e diarria. Cardiovasculares: arritmias cardacas, hiper ou hipotenso arterial, insuficincia cardaca congestiva e choque. Respiratrias: taquipnia, dispnia e edema pulmonar agudo. Neurolgicas: agitao, sonolncia, confuso mental, hipertonia e tremores. A gravidade do quadro clnico depende de vrios fatores como espcie e tamanho do animal agressor, quantidade de veneno inoculado, nmero de picadas, massa corporal da vtima e sensibilidade ao veneno, tempo decorrido entre o acidente e o tempo de atendimento mdico. OBS: Bothriurus bonariensis (escorpies pretos), so encontrados no RS, PR e outros estados. Muito comum em Curitiba; tm hbitos noturnos, escondem-se sob pedras, troncos podres, vivem prximos a construes, entulhos e lixo domstico. Veneno tem baixa toxicidade, pode ocorrer dor local e manifestaes de hipersensibilidade, podendo o paciente apresentar-se assintomtico. O tratamento sintomtico com analgsicos e antihistamnicos.

ACIDENTES

POR

OUTROS

ANIMAIS

PEONHENTOS

VENENOSOS

ACIDENTES POR ABELHAS, VESPAS E FORMIGAS A incidncia de acidentes por Himenpteros desconhecida, pertencem ordem Himenptera os nicos insetos que possuem ferres verdadeiros, com trs famlias de importncia mdica: Apidae (abelhas e mamangavas), Vespidae (vespa amarela, vespo e marimbondo) e Formicidae (formigas). Reaes alrgicas ocorrem mais em adultos e nos profissionais expostos. Acidentes graves e mortes pela picada de abelhas africanizadas deve-se no pela diferena de composio de veneno, mas pela maior agressividade dessa espcie (ataques macios).

Dentre as espcies que utilizam o aparelho de ferroar, h as que apresentam autotomia (autoamputao) ou seja, quando ferroam perdem o ferro e espcies que no apresentam autotomia, estas utilizam o aparelho de ferroar vrias vezes. As que fazem autotomia geralmente injetam maior quantidade de veneno e morrem aps a ferroada pela perda do aparelho e parte das estruturas do abdmen. Aes do Veneno: O veneno composto por uma mistura complexa de substncias qumicas como peptdeos, enzimas e aminas biognicas, que apresentam atividades farmacolgicas e alrgicas. Os fatores alergnicos so enzimas como fosfolipases, hialuronidases, lipases e fosfotases, protenas antignicas que inoculadas durante a ferroada, iniciam respostas imunes responsveis pela hipersensibilidade de alguns indivduos e pelo incio da reao alrgica. So agentes bloqueadores neuromusculares e possuem poderosa ao hemoltica, alm de propriedades antiarrtmicas. Quadro Clnico: As manifestaes clnicas que podem ocorrer so muito variadas, podendo ser classificadas em: Alrgicas desencadeadas at por uma picada; Txicas quando centenas de picadas levam a uma Sndrome de Envenenamento, pacientes devem ser mantidos em UTI. Manifestaes Locais: dor aguda local, que tende a desaparecer espontaneamente, vermelhido, prurido e edema por vrias horas ou dias. Manifestaes Regionais: eritema, prurido, edema flogstico evolui para endurao local que aumenta em 24-48h, diminuindo nos dias subseqentes. Manifestaes Sistmicas: anafilaxia com incio rpido (2-3min aps picada). Cefalia, vertigem e calafrios, agitao psicomotora, sensao de opresso torcica e outros sinais e sintomas tegumentares, respiratrios, digestivos, crdio-circulatrios. H relatos de manifestaes alrgicas tardias. Tratamento: Remoo dos Ferres: Nos acidentes causados por enxame, a retirada dos ferres da pele dever ser feita por raspagem com lmina e no pelo pinamento de cada um deles, pois a compresso poder espremer a glndula ligada ao ferro e inocular no paciente o veneno ainda existente. Dor: Quando necessria, a analgesia poder ser feita pela Dipirona, via parenteral. Reaes Alrgicas: O tratamento de escolha para as reaes anafilticas a administrao subcutnea de soluo aquosa de adrenalina 1:1000, iniciando-se com a dose de 0,5ml, repetida duas vezes em intervalos de 10 minutos para adultos, se necessrio. Em crianas, usa-

se inicialmente 0,01ml/Kg/dose, podendo ser repetida 2 a 3 vezes, com intervalos de 30 minutos, desde que no haja aumento exagerado da freqncia cardaca. Os glicocorticides e anti-histamnicos no controlam as reaes graves (urticria gigante, edema de glote, broncoespasmo e choque), mas podem reduzir a durao e intensidade dessas manifestaes. Para o alvio de reaes alrgicas tegumentares, indica-se o uso tpico de corticides e antihistamnicos por via oral. Manifestaes respiratrias asmatiformes, devido broncoespasmo, podem ser controladas com oxignio nasal, inalaes e broncodilatadores. Medidas Gerais de Suporte: Manuteno das condies vitais e do equilbrio cido-bsico. Como o choque anafiltico, a insuficincia respiratria e a insuficincia renal aguda devem ser abordadas de maneira rpida e vigorosa. ACIDENTES POR LEPIDPTEROS Acidentes causados por insetos da ordem Lepdptera, tanto na forma larvria como na adulta. Na forma adulta so provocados pelo contato com cerdas da mariposa fmea da Hylesia sp, levando a um quadro de dermatite ppulo-pruriginosa. As larvas de lepidpteros tm o corpo coberto de plos ou espinhos, os acidentes provocados por formas larvrias (lagartas urticantes), denominado erucismo, desenvolvem dermatite urticante e, se a lagarta for do gnero Lonomia sp, desenvolve sndrome hemorrgica. Existem lagartas desprovidas de plos ou espinhos e que no tem interesse toxicolgico. As principais famlias de lepidpteros causadoras de erucismo so: Megalopygidae, Saturniidae e Arctiidae (Pararama, no norte do Brasil). Famlia Megalopygidae: popularmente conhecidas por lagarta-de-fogo, taturana-gatinho, chapu-armado. Possuem cerdas ou pelos. So solitrios. Famlia Saturniidae: conhecidas como mandarov, mandorav, taturana, lagarta-de-fogo, fire-caterpillar. Apresentam espinhos ramificados e pontiagudos de aspecto arbreo, com glndulas de veneno no pice. Nesta famlia esto as lagartas do gnero Lonmia sp, causadoras de Sndrome Hemorrgica. Possuem hbitos gregrios. TATURANA (Lonomia) As lagartas, tambm conhecidas como lagartas de fogo e oruga, so larvas das mariposas. Vivem durante o dia agrupadas nos troncos de rvores, onde causam acidentes em contato com seus espinhos.

Dermatite Urticante Causada por Contato com Lagartas de Vrios Gneros (exceto Lonomia sp): Ao do Veneno: No totalmente conhecida. Histamina. Quadro Clnico: Manifestaes do tipo dermatolgicas e dependem da intensidade e extenso do contato. Dor local intensa em queimao, edema, eritema, eventualmente prurido local. Infartamento ganglionar regional. Nas primeiras 24h a leso pode evoluir com vesiculaes. Raramente pode ocorrer mal estar, nuseas, vmitos e diarria. Quadro regride totalmente em 2-3 dias, no mximo. Tratamento: Lavagem da regio com gua fria, antisspticos, compressas frias, uso tpico de corticides e cremes anestsicos; se muita dor: analgsicos via oral ou infiltrao local com anestsico tipo lidocana a 2%, elevao do membro acometido, se reao alrgica importante, usar anti-histamnicos e corticides. No caso de tremores pode-se utilizar Gluconato de Clcio 10% EV. OBS: Devido possibilidade de se tratar de acidente hemorrgico por Lonomia sp, todo o paciente que no levar a lagarta ou se houver dvidas na identificao, deve ser monitorado com controle e observao at 2 dias aps o contato com lagartas urticantes ou deve retornar ao servio mdico se apresentar sangramento nesse perodo. * Sndrome Hemorrgica por Contato com Lonomia: Verifica-se incidncia crescente na Regio Sul, com uma maior freqncia de acidentes nos meses de novembro a abril. Ao do Veneno: No bem esclarecida. Fosfolipase, substncia caseinoltica e ativadora de complemento. Verifica-se atividade fibrinoltica intensa e persistente, associada a uma ao pr-coagulante moderada. H diminuio dos nveis do Fator XIII, responsvel pela estabilizao da fibrina e controle da fibrinlise. No h alterao nas plaquetas. Quadro Clnico: a forma mais grave de erucismo. Alm do quadro local imediato de dermatite urticante, podem tardiamente surgir cefalia holocraniana, mal-estar geral, nuseas e vmitos, ansiedade, mialgias, dores abdominais, hipotermia, hipotenso. Em 1 a 48 horas: discrasia sangnea com ou sem manifestaes hemorrgicas, que aparecem de 8 a 72 horas aps o contato: equimoses, hematomas de aparecimento espontneo ou provocados por traumas ou em leses cicatrizadas, hemorragias de cavidade mucosa, hematria, sangramentos em feridas recentes, hemorragias intra-articulares, abdominais, pulmonares, glandulares e hemorragia intraparenquimatosa cerebral. De acordo com intensidade dos distrbios

hemostticos, o acidente pode ser classificado em: Leve, Moderado e Grave (ver quadro resumo no final do captulo). Sendo a lagarta no identificada ou identificada como Lonomia sp, deve-se verificar a presena de hemorragias e alterao na coagulao. Se o TC (Tempo de Coagulao) estiver normal e no houver sangramento, o paciente deve ser acompanhado por 48h com avaliao do TC a cada 12 horas. Se o TC estiver alterado ou houver evidncias de sangramento, confirma-se o diagnstico de Sndrome Hemorrgica. Tratamento: Local: O mesmo indicado para outras lagartas urticantes. Geral: Nos acidentes com manifestaes hemorrgicas, o paciente deve ser mantido em repouso, evitando-se traumas mecnicos. Agentes antifibrinolticos tm sido utilizados (cido psilon-aminocaprico, aprotinina), discutvel. Concentrado de hemceas para corrigir anemia. Sangue total ou plasma frescos so contra-indicados, pois podem acentuar o quadro de coagulao intravascular. Soro Antilonmico (SALon) produzido pelo Instituto Butantan est em fase de ensaios clnicos e de utilizao restrita. Doses: ver quadro-resumo no final do captulo. O prognstico reservado para acidentes com elevado nmero de lagartas e contato intenso, para idosos, para patologias prvias do tipo hipertenso arterial, lcera pptica e traumatismos mecnicos ps-contato.