Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 17-162-C-10

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Cytopathies mitochondriales
P A P A de Lonlay Rtig Rustin Munnich

Rsum. La chane respiratoire a pour rle essentiel la synthse dacide adnosine triphosphate ncessaire toutes les cellules de lorganisme. Les prsentations cliniques des cytopathies mitochondriales intressent des organes apparemment sans relation, le plus souvent avant lge de 1 an, mais il existe des atteintes dorgane isoles telles une myocardiopathie ou une insuffisance hpatique, et les premiers symptmes peuvent commencer nimporte quel ge, y compris lge adulte. La variabilit clinique des cytopathies mitochondriales est due au caractre ubiquitaire de la chane respiratoire mitochondriale. Linvestigation des maladies mitochondriales se fait trois niveaux : mtabolique, biochimique et gntique. Linvestigation mtabolique apporte des arguments en faveur dune cytopathie mitochondriale, en particulier lorsquelle met en vidence une acidose lactique. Son absence nlimine cependant pas le diagnostic. Seules les investigations enzymatiques et molculaires conrment le diagnostic, en particulier par ltude enzymatique des diffrents complexes de la chane respiratoire partir de mitochondries isoles du ou des tissus atteints. Les diffrentes protines de la chane respiratoire mitochondriale tant codes en partie par le gnome mitochondrial et en partie par des gnes nuclaires, un dcit de la phosphorylation oxydative peut avoir une origine soit mitochondriale, soit nuclaire. Il peut sagir soit de mutations ponctuelles ou de dltions de lacide dsoxyribonuclique mitochondrial (ADNmt), soit de mutations sigeant dans des gnes nuclaires codant pour des sous-units de la chane respiratoire, soit encore de mutations dans des gnes participant la mise en place et au contrle de la chane respiratoire et de lADNmt.
2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : cytopathies mitochondriales, synthse dATP, acidose lactique, mitochondrie, ADN mitochondrial, gnes nuclaires.

Introduction
Les cytopathies mitochondriales regroupent une grande varit de pathologies dont le dnominateur commun est un dcit de la chane respiratoire mitochondriale. La chane respiratoire a pour rle essentiel la synthse dacide adnosine triphosphate (ATP) ncessaire toutes les cellules de lorganisme [23]. Cette synthse se fait partir de cinq complexes multienzymatiques localiss dans la membrane interne de la mitochondrie. Le rle central des mitochondries et la complexit de leur organisation faisant intervenir de multiples enzymes et plusieurs centaines de gnes, expliquent la svrit et la grande frquence des cytopathies mitochondriales parmi les maladies mtaboliques.

Physiologie
La mitochondrie occupe une place centrale dans le mtabolisme intermdiaire. Dune part, elle est le sige des nombreuses ractions du catabolisme cellulaire, telles celles conduisant loxydation des acides gras (B-oxydation), des acides carboxyliques drivant des sucres (cycle de Krebs) ou des acides amins. Dautre part, elle

contrle les ractions anaboliques (synthse) de la cellule par lintermdiaire de la synthse dnergie sous forme dATP. Ces ractions doxydation et de synthse dATP sont troitement couples travers les processus de la phosphorylation oxydative. La phosphorylation oxydative a lieu au niveau de la chane respiratoire situe dans la membrane mitochondriale interne [23]. Elle fait intervenir dune part des ractions doxydation qui aboutissent une consommation doxygne, dautre part une raction de phosphorylation de lacide dsoxyribonuclique (ADP) intramitochondrial en ATP. La chane respiratoire est compose de cinq complexes multienzymatiques qui fonctionnent comme transporteurs dlectrons : le complexe I (NADH-CoQ rductase, prs de 40 sous-units), le complexe II (succinate-CoQ rductase, quatre sous-units), le complexe III (ubiquinone-cytochrome c rductase, 11 sous-units) et le complexe IV (cytochrome c oxydase, 13 sous-units). Enn, le complexe V, ou ATPase (14 sous-units), assure la synthse de lATP partir de lADP et du phosphate inorganique dans la matrice mitochondriale (g 1). En outre, la mitochondrie intervient de faon dterminante dans lhomostasie cellulaire de nombreux cations, en particulier du calcium, mais galement dans les phnomnes primaires contrlant lentre des cellules dans les voies de lapoptose et de la ncrose. Les symptmes observs au cours dune anomalie de la chane respiratoire mitochondriale peuvent tre rapports dune part la carence en ATP ncessaire toutes les cellules de lorganisme, insuffisamment compense par la production nergtique de la glycolyse anarobie, dautre part la formation de radicaux libres et laccumulation de substrats en amont du blocage mtabolique,

Pascale de Lonlay : Chef de clinique-assistant, dpartement de pdiatrie. Agns Rtig : Directeur de recherche. Pierre Rustin : Directeur de recherche. Arnold Munnich : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Dpartement de gntique. INSERM U393, hpital Necker-Enfants-Malades, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : de Lonlay P, Rtig A, Rustin P et Munnich A. Cytopathies mitochondriales. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Neurologie, 17-162-C-10, 2001, 10 p.

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Cytopathies mitochondriales
CI CII CIII CIV CV

Neurologie

Membrane extrieure H+ Membrane intrieure Matrice NADH Succinate

H+ c

H+

H+

O2 Pi

ATP ADP Chane respiratoire mitochondriale. NADH : nicotinamide adnosine dinuclotide ; ATP : acide adnosine triphosphate ; ADP : acide adnosine diphosphate ; Pi : phosphate inorganique ; CI, CII, CIII, CIV, CV : complexes de la chane respiratoire ; Q : ubiquinone.

flux d'lectrons flux de protons

responsables de lacidose. Les radicaux libres ont une toxicit sur les membranes lipidiques et une action mutagne sur lADN mitochondrial (ADNmt). Chaque cellule humaine possdant plusieurs dizaines plusieurs milliers de mitochondries et chaque mitochondrie plusieurs copies dADNmt, une mme cellule peut contenir la fois des molcules normales et des molcules mutes : on parle dhtroplasmie. Au cours des divisions cellulaires, les molcules mutes et normales sont distribues au hasard dans les cellules lles et leur proportion peut tre trs variable dune cellule lautre, dun organe lautre, et peut varier galement au cours du temps au sein dun mme organe : cest la sgrgation mitotique. Le gnotype dune cytopathie mitochondriale lie un dfaut de lADNmt se dnit dune part par la prsence de la mutation, dautre part par le pourcentage de molcules mutes dans un tissu. Ce pourcentage variant dun tissu lautre et au cours du temps, lhtroplasmie est la base de lhtrognit clinique observe chez ces patients. Ainsi, dans le syndrome de Pearson, li une dltion de lADNmt [42], les patients non dcds dinfections ou de leur atteinte hpatique et digestive

voluent vers une encphalopathie. Le pourcentage de molcules dltes diminue au cours du temps dans les tissus sanguins et augmente dans le muscle [31, 46]. Cependant, les diffrentes protines de la chane respiratoire mitochondriale sont codes en partie par le gnome mitochondrial et en partie par des gnes nuclaires, un dcit de la phosphorylation oxydative peut avoir une origine soit mitochondriale, soit nuclaire. La molcule dADNmt est circulaire, bicatnaire, trs compacte et elle possde son propre code gntique [1]. Les gnes qui la composent sont sans introns : 13 gnes codant des protines de la chane respiratoire, 22 gnes dacide ribonuclique de transfert (ARNt) et deux gnes dARN ribosomaux (ARNr). Avec le recul du temps, il apparat que lADNmt ne rend compte que dune fraction minoritaire des mitochondriopathies : pas plus de 10 % en moyenne. Aussi, la variabilit clinique des cytopathies mitochondriales nest pas tant due lhtroplasmie quau caractre ubiquitaire de la chane respiratoire mitochondriale. Curieusement, les cytopathies mitochondriales qui ont leur origine dans le gnome nuclaire ne se prsentent pas toutes avec une atteinte multiviscrale, alors que lanomalie gntique est porte par toutes les cellules et que celles-ci ncessitent une respiration cellulaire mitochondriale.

Prsentations cliniques
PRSENTATIONS CLINIQUES EXTRMEMENT VARIABLES

Le diagnostic de cytopathie mitochondriale tait voqu initialement pour des maladies neurologiques ou dans des syndromes varis, le plus souvent expression neuromusculaire : syndrome de Leigh [64], maladie dAlpers [17], myoclonus epilepsy associated with ragged red bers (MERRF) [18], mitochondrial myopathy, encephalomyopathy, lactic acidosis, strokes-like episodes (MELAS) [37], syndrome de KearnsSayre [38], chronic progressive external ophthalmoplegia (CPEO) [29]. Elles taient alors connues sous le nom de myopathies mitochondriales. Trs vite, ce diagnostic a t voqu devant des atteintes multiviscrales, associant des organes apparemment sans relation

Tableau I. Rcapitulatif des diffrentes prsentations cliniques des cytopathies mitochondriales en fonction de lge dapparition des premiers symptmes.
Priode nonatale - Hypotonie et grande acidose lactique avec dcs dans les premiers jours de vie ou volution favorable puis dgradation entre 6 et 12 mois de vie - Insuffisance hpatique dans les premires heures de vie, dcs - Myocardiopathie hypertrophique + syndrome de Leigh - Myocardiopathie hypertrophique et neutropnie chez les garons (syndrome de Barth) - Myopathie, myoglobinurie - Tubulopathie proximale (syndrome de Toni-Debr-Fanconi) - Syndrome de Leigh voluant par pousses - Rgression psychomotrice, ataxie crbelleuse, myoclonies, atteinte de la substance blanche, pseudoaccidents vasculaires - Myopathie, myoglobinuries rcurrentes, myalgies - Cassure statutopondrale 6 mois, vomissements, diarrhes, atrophie villositaire - Nanisme, le plus souvent associ dautres manifestations - Hpatomgalie, dysfonctionnement hpatocellulaire, syndrome dAlpers, hypoglycmies - Myocardiopathie hypertrophique - Tubulopathie proximale (syndrome de Toni-Debr-Fanconi) - Nphropathie tubulo-interstitielle plus rarement (et encphalopathie) - Anmie sidroblastique, neutropnie, thrombopnie, le plus souvent associes une insuffisance pancratique externe (syndrome de Pearson) - Ophtalmoplgie externe, rtinite pigmentaire, ptosis de la paupire, myopathie (syndrome de Kearns-Sayre) - Diabte insulinodpendant, diabte insipide, atrophie optique et surdit (syndrome de Wolfram) - Pigmentation anormale des rgions exposes au soleil, cheveux secs, trichothidystrophie, associs dautres symptmes - Myoclonies, ataxie crbelleuse, retard psychomoteur, leucodystrophie, atrophie corticale, neuropathie, pseudoaccidents vasculaires, migraines - Myopathie, faiblesse musculaire leffort, myoglobinuries rcurrentes - Myocardiopathie hypertrophique ou dilate, bloc cardiaque - Diabte insulino- et non insulinodpendant surdit - Surdit neurosensorielle diabte - Ophtalmoplgie externe, rtinite pigmentaire, ptosis de la paupire, myopathie (syndrome de Kearns-Sayre) - Pseudo-obstruction intestinale avec neuropathie et myopathie (syndrome MNGIE) - Dcit en hormone de croissance, hypoparathyrodisme, hyperaldostronisme - Perte brutale de la vision autour de 25 ans (atrophie optique de Leber) - Migraines, pseudoaccidents vasculaires, myopathie (syndrome de Melas)

Enfance (1 mois - 2 ans)

Adolescence et ge adulte

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Tableau II. Cytopathies mitochondriales dues un rarrangement de lacide dsoxyribonuclique mitochondrial (ADNmt).
Syndrome
Syndrome de Kearns-Sayre Syndrome de Pearson Atrophie optique de Leber (LHON) Syndrome de MERRF Syndrome de MELAS

Anomalie mitochondriale
Dltion, sporadique Dltion, sporadique Mutation, transmission maternelle Mutation, transmission maternelle Mutation, transmission maternelle

Phnotype clinique
ptosis, ophtalmoplgie, myopathie, rtinite pigmentaire, trouble de la conduction cardiaque Anmie sidroblastique avec vacuolisation des prcurseurs, neutropnie, thrombopnie, insuffisance pancratique externe Autour de 25 ans, perte brutale de la vision voluant vers une atrophie optique Encphalomyopathie avec myoclonies, ataxie, surdit et faiblesse musculaire Dbut dans ladolescence, migraines rcurrentes, vomissements, faiblesse musculaire, pseudoaccidents vasculaires crbraux, acidose Faiblesse musculaire neurogne, ataxie, rtinite pigmentaire et neuropathie sensorielle, convulsion, encphalopathie Diabte-surdit Myopathie ou insuffisance hpatique

Syndrome de NARP (Neurogenic ataxia-retinitis pigmentosa) Diabte-surdit Dpltion de lADNmt

Mutation, transmission maternelle Mutation, transmission maternelle ou dltion Rduction de lADNmt induisant un dcit combin des complexes I, III et IV, probable anomalie nuclaire dun gne intervenant dans la rplication de lADNmt Dltions multiples de lADNmt, transmission autosomique dominante, localisations nuclaires sur les chromosomes 10, 3, 4 Mutations autosomiques rcessives du gne thymidine phosphorylase, 22q13-32, entranant un dfaut de synthse de lADNmt et dltions multiples

Dltions multiples Dltions multiples

Myopathie, ophtalmoplgie externe, surdit de perception, ataxie crbelleuse, neuropathie Syndrome MNGIE : pseudo-obstruction intestinale avec neuropathie et myopathie

Tableau III. Cytopathies mitochondriales lies des mutations de gnes nuclaires.

Complexe dcitaire
Complexe I

Nom du gne, localisation et fonction

NDUFV1, 11q13, gne de structure 51 kDa NDUFS4, 5q11, gne de structure 18 kDa NDUFS8, 11q13, gne de structure 23 kDa NDUFS1, 2q33, gne de structure 75 kDa NDUFS7, 19p13, gne de structure 20 kDa NDUFS2 1q23, gne de structure 49 kDa

Prsentation clinique et nombre de patients muts

Encphalopathie syndrome de Leigh : cinq patients Syndrome de Leigh : deux patients Syndrome de Leigh, myocardiopathie, leucodystrophie : un patient Syndrome de Leigh leucodystrophie : trois patients Syndrome de Leigh : deux patients Myocardiopathie et encphalomyopathie : trois familles Syndrome de Leigh : plus de 50 patients. Atrophie villositaire : un patient Myocardiopathie nonatale et syndrome de Leigh : trois patients Tubulopathie et leucodystrophie : une famille Acidose lactique nonatale et insuffisance hpatique : une famille Syndrome de Leigh : une famille, encphalomyopathie, atrophie optique : une famille Paragangliomes de transmission autosomique dominante : phochromocytomes

Complexe IV Leigh Autres SURF1, 9q34, gne dassemblage SCO2, 9q34, gne dassemblage COX10, 17p13.1-p11, gne dassemblage SCO1, 17p13.1-p11, gne dassemblage Complexe II Flavoprotine, 5p15, protine catalytique SDHd, 11q23, protine de structure SDHc, 1q21, protine de structure Dystonie-surdit MNGIE Barth Paraplgie Diminution de consommation doxygne DDP1 (TIM8), 11q23, protine dimport Thymidine phosphorylase, 22q13-32, synthse de lADN Tafazzin, Xq28 Paraplgine, 16q24 ANT1, 4q35, transporteur ADP/ATP (SLC25A4) Human deafness dystonia : progressive surdit, ccit corticale, retard psychomoteur, dystonie, dysphagie, paranoa : une famille Syndrome MNGIE : 12 patients, avec dltions multiples de lADNmt Myocardiopathie et neutropnie chez les garons Paraplgie spastique de transmission autosomique rcessive Myocardiopathie et myopathie 18 mois de vie, acidose lactique, Ophtalmoplgie externe de transmission autosomique dominante avec dltions multiples de lADNmt

(association illgitime de symptmes), ce qui a amen parler de cytopathies mitochondriales. Actuellement, ce diagnostic est galement voqu devant des atteintes dorgane isoles telles une myocardiopathie ou une insuffisance hpatique [12, 47]. Ces atteintes sont rsumes dans les tableaux I et II. Le tableau I dcrit les manifestations cliniques observes en fonction de lge dapparition des premiers symptmes. Le tableau II dcrit les syndromes rapports un rarrangement de lADNmt, caractristiques par leur prsentation clinique. Le tableau III rapporte les prsentations cliniques des patients chez lesquels une mutation sur le gnome nuclaire a t rcemment dcrite. Ces atteintes sont dvolution le plus souvent rapidement volutive. Cependant, dans de rares cas, des patients ont vu leurs symptmes rgresser, voire gurir [13, 33].

Lvolution de la maladie est donc imprvisible, mais le plus souvent de mauvais pronostic. Bien que la maladie puisse commencer nimporte quel ge et quil existe des prsentations de ladulte, les dbuts sont le plus souvent prcoces, avant lge de 1 an.
SYNDROMES DORIGINE MITOCHONDRIALE (tableau II) Des dltions de lADNmt ont t identies dans des syndromes caractristiques cliniquement. Il sagit :

du syndrome de Kearns-Sayre, associant une ophtalmoplgie externe et une rtinite pigmentaire, ventuellement un bloc auriculoventriculaire, une protinorachie et une ataxie crbelleuse [22] ;
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du syndrome de Pearson, associant une insuffisance pancratique externe et une anmie sidroblastique nonatale avec neutropnie et parfois thrombopnie [42] ; du syndrome de Wolfram, associant un diabte insulinodpendant dbut prcoce, un diabte insipide, une atrophie optique et une surdit [43] ; dune atrophie villositaire [ 1 3 ] et/ou dune nphropathie tubulo-interstitielle [45]. Ces dltions sont de grande taille, le plus souvent sporadiques, et emportent des gnes codant pour des protines de la chane respiratoire, des gnes dARNt, mais rarement des gnes dARNr. Elles sont toujours htroplasmiques et elles se retrouvent en quantit variable selon les tissus, surtout dans les tissus qui sont cliniquement affects. Une mme dltion peut donner des tableaux cliniques trs varis comme le syndrome de Kearns-Sayre et le syndrome de Pearson. De rares cas de dltions de transmission maternelle et de transmission autosomique dominante indiquant lintervention dun gne nuclaire ont t dcrits. Diffrentes mutations ponctuelles sont aussi lorigine de syndromes, parfois cliniquement caractristiques. Ces mutations sont de transmission maternelle et les atteintes cliniques dpendent du nombre de molcules mutes dans chaque tissu. Le phnotype clinique sexprime en gnral partir de 80 % de molcules mutes. Les mutations peuvent toucher soit des gnes dARNt, soit des gnes dARNr, soit des gnes codant pour des protines de la chane respiratoire. Plusieurs mutations ont t rapportes dans latrophie optique de Leber [28, 63], caractrise par une perte rapide de la vision centrale par dgnrescence du nerf optique, en moyenne vers 20 ans de vie. Des dysarythmies cardiaques peuvent tre associes. Lune de ces mutations est majoritairement observe [63]. Le syndrome MERRF est d une mutation touchant lARNtLys au nuclotide 8344 [53]. Le syndrome MELAS associe une encphalomyopathie avec acidose lactique et pseudoaccidents vasculaires dbutant par des migraines au cours de ladolescence. La mutation au nuclotide 3243 dans le gne dARNtLeu est retrouve dans 80 % des syndromes MELAS [20]. Cette mutation a galement t retrouve dans des tableaux de diabte et surdit de transmission maternelle [60]. Le syndrome neurogenic ataxia-retinitis pigmentosa (NARP) associe une neuropathie, une ataxie, une rtinite pigmentaire, des convulsions et un retard mental ou une dmence. Il est li une mutation ponctuelle au nt8993 dans le gne ATPase 6 [24]. Cette mutation a galement t dcrite dans des syndromes de Leigh [55]. Deux mutations de lADNmt ont t dcrites dans des tableaux de myocardiopathie [65]. Des dpltions de lADNmt, correspondant une rduction majeure du nombre de molcules dADNmt, ont t dcrites dans des tableaux de dfaillance multiviscrale nonatale avec acidose lactique et des tableaux dinsuffisance hpatocellulaire [34]. Ces dpltions sont parfois de transmission autosomique rcessive, indiquant la prsence de gnes nuclaires intervenant dans la rplication de lADNmt. Des dpltions sont galement dcrites dans des myopathies mitochondriales induites par lAZT chez les malades atteints du syndrome dimmunodcience acquise (sida). Enn, une acidose lactique a t rapporte chez des nouveau-ns de mres traites par lAZT [5].
MANIFESTATIONS CLINIQUES RAPPORTES AU GNOME NUCLAIRE (tableau III)

La plupart des gnes codant pour les diffrentes sous-units de la chane respiratoire sont connus. Cependant, des mutations de ces gnes ont t rapportes, ce jour uniquement dans les dcits en complexe I [59] et II [7] de la chane respiratoire. Aucune mutation na t rapporte dans les gnes nuclaires codant les diffrentes sousunits du complexe IV, alors que ces gnes ont t squencs par
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diffrentes quipes. En revanche, des mutations de plusieurs gnes dassemblage de ce mme complexe viennent dtre identies [32, 56]. Il est probable que bien dautres gnes nuclaires soient impliqus dans des dcits de la chane respiratoire, quil sagisse de gnes dassemblage ou de gnes codant pour des protines chaperonnes ou dimport mitochondrial. Le premier gne nuclaire retrouv mut dans un dcit de la chane respiratoire est le gne codant pour la succinate dshydrognase, sous-unit catalytique du complexe II, chez deux surs nes de parents consanguins et prsentant un syndrome de Leigh [7] . Dautres patients dcrits prsentaient une encphalopathie et une atrophie optique. Des mutations sur des gnes nuclaires codant pour des sous-units du complexe I ont galement t identies rcemment dans un petit nombre de dcits en complexe I [52, 59] [Loeffen J et al. Mutations in the complex I NDUFS2 gene of patients with cardiomyopathy and encephalomyopathy. Ann Neurol 2001 ; 49 : 195-201]. Il sagit des gnes codant pour les sous-units NDUFV1, NDUFS8, NDUFS7, NDUFS1, NDUFS2 et NDUFS4. Les prsentations cliniques sont essentiellement neurologiques, le plus souvent avec un syndrome de Leigh. Les matients muts pour NDUFS2 prsentaient une myocardiopathie. Si aucun gne codant pour les sous-units du complexe IV na t impliqu jusqu prsent dans des dcits en complexe IV, des mutations sur quatre gnes dassemblage de ce mme complexe ont t identies : SURF1 (mthode de complmentation fonctionnelle), COX10 (mthode de cartographie par homozygotie), SCO2 (mthode des gnes candidats) puis SCO1 (mthode de cartographie gntique). Le gne SURF1 serait mut dans prs de 50 % des syndromes de Leigh rapports un dcit en complexe IV [32, 56]. Si les prsentations cliniques sont essentiellement neurologiques et apparaissent dans les 2 premires annes de vie, nous avons un patient dcitaire du complexe IV avec mutation SURF1 dont la prsentation clinique ntait pas celle dun Leigh : il prsentait une cassure staturopondrale lge de 6 mois avec atrophie villositaire et acidose lactique. Le gne COX10, impliqu dans la farnsylation de lhme, a t retrouv mut dans une famille consanguine [58]. La prsentation clinique tait celle dun rachitisme vitaminodpendant par tubulopathie dans la premire anne de vie puis dune rgression psychomotrice avec atteinte svre de la substance blanche. Le gne SCO2 a t retrouv mut dans huit familles non apparentes [36]. Les patients prsentaient tous une myocardiopathie prcoce et un syndrome de Leigh. Enn, le gne SCO1 a t retrouv mut chez quatre enfants dune mme famille prsentant une insuffisance hpatocellulaire nonatale [ 5 7 ] . Seule ltude systmatique de ces gnes dans tous les dcits en complexe IV, sans prjuger des prsentations cliniques, pourrait prciser lventuelle tissu-spcicit de lexpression de ces gnes. Les gnes SCO1 et SCO2 sont impliqus dans limport mitochondrial du cuivre. On peut stonner que deux gnes de fonctions proches puissent donner, ltat mut, des tableaux cliniques aussi diffrents quune myocardiopathie et une insuffisance hpatocellulaire chez lhomme. Des mutations sur les gnes codant pour les sous-units SDHd et SDHc ont t dcrites dans des familles de paragangliomes de transmission autosomique dominante et dans les phochomocytomes [3] [Astuti D et al. Germline SDHD mutation in familial phaeochromocytoma. Lancet 2001 ; 357 : 1181-1182. Gimm O et al. Somatic and occult germ-line mutations in SDHD, a mitochondrial complex II gene, in non familial pheochromacystoma. Cancer Res 2000 ; 60 : 6822-6825. Niemann S; Muller U. Mutations in SDHC cause autosomal dominant paraganglioma, type 3. Nat Genet 2000 ; 26 : 268-270]. Cest la premire fois quun dcit de la chane respiratoire est aussi directement impliqu dans une pathologie tumorale. Dautres gnes ont t dcrits dans des dcits de la chane respiratoire : le gne Tafazzin dans le syndrome de Barth, qui associe une myocardiopathie prcoce et une neutropnie chez le jeune garon (syndrome li lX) [4], le gne Thymidine phosphorylase dans le syndrome myo-neuro-gastro intestinal encephalopathy (MNGIE), qui

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associe une myopathie mitochondriale, une neuropathie, une encphalopathie et une maladie gastro-intestinale avec des diarrhes intermittentes et des pseudo-obstructions intestinales [35], le gne DDP codant pour une protine dimport mitochondrial dans un tableau de surdit-dystonie [30], le gne codant pour la paraplgine dans un tableau de paraplgie spastique de transmission autosomique rcessive [10] et le gne Hsp60 codant pour une protine chaperonne dans un tableau de dfaillance mtabolique nonatale [26] . Enn, le gne ANT1 , impliqu dans limport mitochondrial de lATP/ADP, a t impliqu dans plusieurs tableaux de myopathie mitochondriale et dophtalmoplgie externe avec dltions multiples de lADNmt de transmission autosomique dominante [Kaukonen J et al. Role of adenine nucleotide translocator 1 in mtDNA maintenance. Science 2000 ; 289 : 782-785].
MALADIES ET DFICITS SECONDAIRES DE LA CHANE RESPIRATOIRE MITOCHONDRIALE

cliniques pour un mme gne nuclaire semblent homognes lexception de quelques cas. On ne peut cependant tirer aucune conclusion car lhomognit clinique nest peut-tre que le reet dun biais de slection. Lexemple en est donn par les gnes de structure du complexe I de la chane respiratoire qui nont t tudis que chez des patients venant dun service de neurologie [59]. Notre exemple de patient avec prsentation gastroentrologique et mutation SURF1 semble aller contre cette homognit clinique. Enn, peu de gnes nuclaires ont t trouvs muts lheure actuelle.

Signes biologiques
Les signes biologiques observs dans une cytopathie mitochondriale peuvent traduire latteinte dun organe lie au dcit de la chane respiratoire mitochondriale, comme une tubulopathie ou une insuffisance hpatocellulaire. Ils peuvent tre galement la consquence du blocage de la voie mtabolique de synthse mitochondriale de lATP et tre lis laccumulation de mtabolites en amont de ce dcit. Aussi, lorsquune cytopathie mitochondriale est suspecte devant une ou plusieurs atteintes dorgane, le bilan dinvestigation doit comporter lexploration systmatique des autres organes la recherche dune atteinte multiviscrale et un bilan mtabolique la recherche dune acidose mtabolique et dune accumulation de substrats en amont de la chane respiratoire, tels que les intermdiaires du cycle de Krebs. Lacidose est due laccumulation dquivalents rduits comme le nicotinamide adnosine dinuclotide (NADH) qui pousse la transformation de lactoactate en 3-hydroxybutyrate, entranant une lvation du rapport 3-hydroxybutyrate sur actoactate dans la mitochondrie [39]. De la mme faon, dans le cytoplasme, la transformation du pyruvate en lactate est favorise et le rapport lactate/pyruvate slve. Ceci est particulirement vrai en priode postprandiale quand loxydation des substrats glycolytiques conduit une production accrue de pyruvate. De faon similaire, le cycle de Krebs en amont de la chane respiratoire a une activit diminue, conduisant une accumulation des corps ctoniques aprs les repas, alors que ceux-ci devraient normalement diminuer en priode postprandiale sous laction de linsuline. On parle alors de ctogense paradoxale. Ces perturbations biochimiques qui doivent conduire ltude de la chane respiratoire mitochondriale peuvent cependant manquer et leur absence nlimine en rien le diagnostic de cytopathie mitochondriale.

Enn, il apparat de plus en plus dexemples montrant limplication de la chane respiratoire dans certaines maladies gntiques. Lexemple le plus frappant est celui de lataxie de Friedreich, maladie autosomique rcessive dont le gne a t identi par clonage positionnel et qui code pour une protine, la frataxine, dont la fonction tait incomprise [9]. Des travaux entrepris chez la levure et dans des homognats de curs humains ont permis de montrer que la frataxine aurait un rle dans le mtabolisme du fer mitochondrial et que son absence conduit un dcit de la chane respiratoire mitochondriale [44]. Lautre exemple est celui des dcits de synthse des quinones entranant un dcit de la chane respiratoire [41].
MANIFESTATIONS ANTNATALES

Les manifestations antnatales sont peu rapportes dans la littrature. Pourtant, compte tenu du caractre ubiquitaire de la chane respiratoire, celle-ci joue probablement un rle crucial dans le dveloppement ftal. Le symptme de loin le plus frquent touche la croissance intra-utrine : un retard de croissance intrautrin (RCIU) est identi dans 20 % des cytopathies mitochondriales [61], le plus souvent isol (taille et primtre crnien normaux pour lge gestationnel la naissance). Les grossesses sont le plus souvent menes terme. Rarement, les mres peroivent des mouvements ftaux diminus pendant le troisime trimestre. Les autres manifestations antnatales sont de deux types : dysfonctionnements dorgane (myocardiopathie, troubles du rythme cardiaque, ascite en cas dinsuffisance hpatique qui se rvle dans les toutes premires heures de vie, hydrops ftal par anmie) et anomalies malformatives (malformations crbrales avec agnsie du corps calleux, leucomalacie priventriculaire [8], calcications intracrbrales et ventricules largis [50], malformations squelettiques avec brachydactylie, hypoplasie des phalanges, association [14, 16] VATER , malformations digestives avec atrsie duodnale (et polyhydramnios), duplication du choldoque, agnsie de la vsicule biliaire, malformations urologiques avec dilatation des cavits pylocalicielles et de la vessie (avec polyhydramnios), microkystes [21], dysmorphies faciales [14]. Nanmoins, ni le RCIU ni les autres anomalies ne sont spciques dune maladie mitochondriale. Seuls les antcdents familiaux permettent actuellement de craindre une rcidive de la maladie.
CORRLATION GNOTYPE-PHNOTYPE ?

Diagnostic
Linvestigation des maladies mitochondriales se fait trois niveaux : mtabolique, biochimique et gntique. Linvestigation mtabolique apporte des arguments en faveur ou non dune cytopathie mitochondriale. Seules les investigations enzymatiques et molculaires conrment le diagnostic.
INVESTIGATION ENZYMOLOGIQUE

Aucune corrlation entre la clinique et les donnes molculaires nest possible. En effet, une mme dltion de lADNmt peut donner des tableaux cliniques trs diffrents (comme le syndrome de KearnsSayre et le syndrome de Pearson), ou un mme tableau clinique peut tre d plusieurs anomalies molculaires. Cest le cas du syndrome de Leigh qui peut tre rapport une mutation de lADNmt ou une mutation de plusieurs gnes nuclaires (SURF1, SDH...), des associations diabte-surdit (mutations NARP, MELAS, dltion de lADNmt, ou mutations du gnome nuclaire). Les prsentations

Le diagnostic des cytopathies mitochondriales repose sur ltude enzymatique des diffrents complexes de la chane respiratoire partir de mitochondries isoles du ou des tissus atteints. Ltude de la chane respiratoire mitochondriale se fait par des techniques de polarographie et de spectrophotomtrie [ 4 6 ] , partir de mitochondries isoles de muscle, de lymphocytes entiers et de broblastes [6]. Grce une miniaturisation pousse des techniques danalyse, ltude spectrophotomtrique est galement possible partir de microbiopsies de tissu myocardique, hpatique, rnal et intestinal [49].
POLAROGRAPHIE

Les tudes polarographiques [ 4 6 ] permettent de mesurer la consommation doxygne par des fractions enrichies en mitochondries laide dune lectrode de Clark en prsence de
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Cytopathies mitochondriales
Succinate oxydase
cytc Q
cytc1 cytb CV CI CII cyta cyta3 CIV CV

Neurologie

NADH oxydase
cytc Q
cytc1 cytb CI CII cyta cyta3 CIV

QCIII

QCIII fum

NDAH

NAD Malate, pyruvate O2

Succ

O2

* A

miniaturisations permettent maintenant dobtenir des prparations enrichies en mitochondries partir de petites biopsies musculaires (100-200 mg de muscle, prlevs sous anesthsie locale), ce qui permet des tudes polarographiques chez de trs jeunes enfants. Il est galement possible de faire ce type dtude sur des lymphocytes circulants (isols sur coussin de Ficoll partir de 10 mL de sang) ou sur des cellules en culture permabilises par un dtergent (lignes lymphoblastodes, broblastes). Une limite importante est davoir du matriel frais car les tudes polarographiques sont impossibles sur tissu congel.
SPECTROPHOTOMTRIE

NADH quinone rductase Q cytc Q

Succinate quinone DCPIP rductase (SQDR)

DCPIP

Q Q

cytc

CI NADH

CII

QCIII

CIV

CV

CI

CII SUCC

QCIII

CIV

CV

Quinone cyt c rductase (QCCR)

cytc

Cyt c oxydase (COX)

cytc cyta cyta3

cytc1 cytb

CI

CII

QCIII

CIV

CV

CI

CII

QCIII

CIV

CV

Les tudes spectrophotomtriques permettent de mesurer les activits des complexes de la chane respiratoire seuls ou par groupe, en utilisant des donneurs ou des accepteurs dlectrons spciques (g 2B) . Dans ce cas, il nest pas ncessaire disoler des mitochondries. En consquence, la quantit de matriel ncessaire est beaucoup moins importante (10-20 mg) et peut tre obtenue par biopsie laiguille (foie, rein) ou mme par biopsie endomyocardique [49]. Il est cependant indispensable que les prlvements soient immdiatement congels et maintenus en permanence dans lazote liquide (ou au pire 80 C), les enzymes de la chane respiratoire tant trs rapidement dgrades au cours dune mauvaise conservation.
INTERPRTATION DES RSULTATS

ATPase
cytc

O2 NADH cyt c rductase (NCCR)

cytc

CI

CII

QCIII

CIV

CV

CI

CII

QCIII

CIV

CV

NAD + NADH

Lactate PEP Pyruvate

ATP Pi ADP

NADH

Succinate cyt c rductase (SCCR)

cytc G3P

Glycrol 3P rductase (GCCR)

G3P DH cytc

CI

CII

QCIII

CIV

CV

CI

CII

QCIII

CIV

CV

SUCC

* B Mthodes dtude de la chane respiratoire mitochondriale. A. Polarographie. B. Spectrophotomtrie. NADH : nicotinamide adnosine dinuclotide ; CI, CII, CIII, CIV, CV : complexes de la chane respiratoire ; Q : quinone ; cyt : cytochrome ; succ : succinate ; fum : fumarate.

diffrents substrats (malate + pyruvate, malate + glutamate, succinate, palmitate...) (g 2A). Un dcit du complexe I se traduit par une oxydation diminue du NADH, tandis que loxydation de substrats produisant du FADH2 (succinate) est normale. La situation oppose sobserve dans le cas dun dcit du complexe II, alors quun dcit du complexe III ou du complexe IV affecte loxydation de tous les substrats. De faon similaire, dans le cas dun dcit du complexe V, loxydation de tous les substrats, en prsence dADP, est dcitaire. Cependant, dans ce dernier cas, laddition dun agent dcouplant tel que le cyanure de carbonyle m-chlorophnylhydrazone (m-Cl-CCP) stimule fortement les oxydations, indiquant que la phosphorylation de lADP en ATP est ltape limitative. Les tudes polarographiques permettent de dtecter non seulement des dcits de la phosphorylation oxydative, mais aussi des dcits en pyruvate dshydrognase, en enzyme du cycle de Krebs, des dfauts des transporteurs, de cofacteurs doxydation (coenzyme A, NAD+), puisque toutes ces anomalies conduisent galement une diminution de la production des quivalents rduits utiliss par la mitochondrie. Ces tudes requraient, il y a encore quelques annes, des quantits de muscle de lordre du gramme (environ 2 g), mais des
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Si les investigations de la chane respiratoire sont dlicates techniquement, leur interprtation pose galement des problmes. Une activit normale de la chane respiratoire ne permet pas totalement dexclure un dcit, mme si le tissu tudi est celui qui exprime la maladie. Il est possible dtre en prsence dune anomalie touchant les proprits cintiques dune enzyme (non dcelable par les techniques utilises) ou dune htrognit tissulaire. Il est alors indispensable de tester dautres tissus et, ventuellement, de renouveler plus tard ces investigations. Une anomalie des activits respiratoires nimplique pas forcment que le dcit de la phosphorylation oxydative soit primaire. En effet, des activits dcitaires de la chane respiratoire peuvent tre secondaires des anomalies de la b-oxydation. Il est donc utile dtudier in vitro loxydation des acides gras quand la prsentation clinique est compatible avec une erreur inne de cette oxydation (myocardiopathie, dfaillance hpatique). Lidentication de dcits de la chane respiratoire est devenue de plus en plus able depuis lintroduction de la notion de rapport des diffrentes activits enzymatiques entre elles. En effet, si les valeurs absolues de lactivit des diffrents complexes sont trs variables, en revanche les rapports de ces valeurs absolues entre elles restent trs constants quel que soit le tissu tudi (foie, muscle, cur, lymphocytes, broblastes) [48]. Ceci a permis didentier certains dcits partiels dun des complexes de la chane respiratoire dans des cas o les valeurs absolues des activits enzymatiques ne permettaient pas de le faire. Lactivit du complexe I dans les cellules entires (lymphocytes circulants ou cellules en culture) est difficile mesurer en raison dune importante activit NADH-cytochrome c rductase contaminante dans ces cellules. Lexpression des dcits de la chane respiratoire dans des cellules en culture est instable et les activits reviennent la normale quand les cellules sont cultives dans des conditions classiques [19]. La prsence duridine (200 M) et de pyruvate (5 mM) dans le milieu de culture empche une contre-slection des cellules dcitaires et leur permet donc de pousser normalement. Il y a alors stabilisation du phnotype mutant (luridine, indispensable la synthse des acides nucliques, serait en quantit limitative en raison dun dcit secondaire de la dihydro-orotate-dshydrognase couple la chane respiratoire). De mauvaises conditions de conglation se traduisent par des pertes dactivit de la chane respiratoire qui peuvent mimer un dcit.

Neurologie

Cytopathies mitochondriales

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Enn, les tissus xs pour des tudes de morphologie ne peuvent pas tre utiliss pour ltude enzymologique de la chane respiratoire.
gnes nuclaires
CHOIX DU TISSU TUDIER

> 70 polypeptides (plusieurs ayant des isoformes tissu-spcifiques) CI CIII c CIV CV

Pour chaque malade, la question se pose de savoir quel tissu doit tre tudi. A priori, il sagit du tissu cliniquement atteint. Ainsi, si le tissu atteint est le muscle squelettique, ltude enzymologique se fait sur une microbiopsie de deltode. Dans le cas o cest le systme hmatopotique qui est affect (syndrome de Pearson), la chane respiratoire est tudie sur les lymphocytes circulants. Des atteintes sexprimant de faon prdominante dans le foie ou le cur peuvent tre tudies sur des biopsies hpatiques laiguille ou des biopsies endomyocardiques. Cependant, quand des organes daccs difficile sont touchs (cerveau, rtine, systme endocrinien, muscle lisse), les investigations ne peuvent se faire que sur des tissus priphriques (muscle squelettique, lymphocytes, broblastes en culture). Quel que soit lorgane atteint, il est essentiel de prlever une biopsie de peau des patients (mme en post mortem immdiat) pour de futures investigations enzymologiques ou molculaires sur broblastes en culture. En effet, de cette tude sur broblastes en culture dpend la possibilit dun futur diagnostic prnatal pour les grossesses suivantes. Il faut cependant rappeler que dans la moiti des cas environ les dcits de la chane respiratoire sexpriment dans les broblastes.
TUDES HISTOPATHOLOGIQUES ET IMMUNOHISTOCHIMIQUES

CII 13 polypeptides ADNmt

3 Double origine gntique de la chane respiratoire. CI, CII, CIII, CIV, CV : complexes de la chane respiratoire ; ADNmt : acide dsoxyribonuclique mitochondrial.
vidence la n des annes 1980 avec lidentication de dltions puis de mutations de lADNmt dans plusieurs syndromes ou associations. Ce nest que trs rcemment que des mutations dans des gnes nuclaires de la chane respiratoire ont t identies. Dans leuphorie des premires trouvailles sur lADNmt, de nombreux groupes ont entrepris de rechercher systmatiquement des remaniements de lADNmt dans les dcits de la chane respiratoire. Avec le recul du temps, il apparat que lADNmt ne rend compte que dune fraction minoritaire des mitochondriopathies : pas plus de 10 % en moyenne. Le rendement du diagnostic est naturellement fonction de lintensit des efforts consentis en matire de squenage systmatique de lADNmt des patients. Lvaluation du rendement du squenage systmatique des 16,5 kb reste faire. Cette exploration est complique par le nombre lev de polymorphismes de lADNmt. En pratique, seule la recherche des grandes dltions et des mutations les plus frquentes de lADNmt est mise en uvre de faon systmatique chez tout patient investigu lhpital Necker-Enfants Malades. Ceci a permis didentier, chez 10 15 % des patients de notre cohorte, les mutations responsables de la maladie. La place, somme toute trs modeste, des remaniements de lADNmt dans les mitochondriopathies ntait pas vritablement une surprise, dans la mesure o limmense majorit des sous-units de la chane respiratoire est code par le gnome nuclaire. Ces gnes (environ 90) sont maintenant tous localiss et leurs squences codantes sont disponibles. En revanche, la rgulation et la mise en place de la chane respiratoire sont contrles par de nombreux gnes encore peu connus chez lhomme. Chez la levure, environ 300 gnes ont t rpertoris, mais leurs homologues humains sont encore identier. Ainsi, le nombre total de gnes ventuellement impliqus de faon directe ou indirecte dans les maladies mitochondriales est de plusieurs centaines. La prsence de plusieurs enfants atteints dun dcit de la chane respiratoire mitochondriale dans une mme famille, le grand nombre de familles consanguines, et tous les modes de transmission de lhrdit mendlienne observs dans ces familles sont des arguments gntiques pour lorigine nuclaire dun grand nombre de cytopathies mitochondriales. La recherche de mutations sur le gnome nuclaire reste du domaine de la recherche. Lhtrognit gntique des mitochondriopathies risque fort dtre considrable, et il se pourrait bien qu chaque famille correspondent un gne ou une mutation diffrente sans prvalence daucune sorte. Face une telle situation et dans un but de recherche, comme de conseil gntique, il faut imaginer une stratgie adapte la complexit de la situation. Notre stratgie actuelle consiste identier le compartiment porteur de la mutation par complmentation des cellules dcientes du patient au moyen de cellules tmoins Rho0 vides dADNmt et qui napportent donc que leurs noyaux. Lchec de la complmentation signe lorigine
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La caractristique histologique des myopathies mitochondriales est la prsence de bres rouges dchiquetes (ragged red bers [RRF]), mises en vidence par coloration au trichrome de Gomori qui montre laccumulation de mitochondries anormales la priphrie des bres musculaires. Cependant, labsence de RRF nlimine pas le diagnostic et inversement, la prsence de RRF ne semble pas spcique dun dcit de la chane respiratoire mitochondriale [22]. Par ailleurs, des tudes histoenzymologiques du tissu atteint au moyen danticorps contre des sous-units de la succinate dshydrognase ou de la cytochrome oxydase constituent un critre diagnostique de cytopathie mitochondriale plus able que la prsence de RRF [40].
IMAGERIE PAR SPECTROSCOPIE DE RSONANCE MAGNTIQUE DU MUSCLE ET DU CERVEAU

La spectroscopie de rsonance magntique permet dtudier in vivo le mtabolisme nergtique dans le muscle et le cerveau. Le phosphate inorganique (Pi), la phosphacratine (Pcr), ladnosine mono-, di- ou triphosphate et le pH intracellulaire peuvent tre suivis. Le rapport Pi/Pcr, le plus utilis, est augment chez les patients. Ces anomalies deviennent un outil diagnostique et de lvolution de la maladie mais ne sont pas spciques des dcits de la chane respiratoire [22].
INVESTIGATION MOLCULAIRE

Les diffrentes protines de la chane respiratoire mitochondriale tant codes en partie par le gnome mitochondrial et en partie par des gnes nuclaires, un dcit de la phosphorylation oxydative peut avoir une origine soit mitochondriale, soit nuclaire [31, 46] (g 3). Dans la plupart des cas, malheureusement, les tudes enzymologiques ne permettent pas de dnir la sous-unit dcitaire dans ces grands complexes multiprotiques et il est donc impossible de connatre lorigine gntique des dcits observs chez les malades. Il peut sagir soit de mutations ponctuelles ou de dltions de lADNmt, soit de mutations sigeant dans des gnes nuclaires codant pour des sous-units de la chane respiratoire, soit encore de mutations dans des gnes participant la mise en place et au contrle de la chane respiratoire et de lADNmt. Les premires bases gntiques des maladies mitochondriales ont t mises en

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Cytopathies mitochondriales

Neurologie

mitochondriale de la mutation, son succs et son origine nuclaire. Ds lors, plusieurs stratgies peuvent tre mises en place pour tenter didentier ces gnes nuclaires.
TUDE DE GNES CANDIDATS

Plusieurs mutations de gnes codant soit pour des protines de la chane respiratoire, soit pour des protines dassemblage ou de rgulation, ont t dcrites, en association divers syndromes. Des mutations de ces gnes doivent donc tre recherches devant des patients prsentant de tels tableaux cliniques. De la mme faon, lhomologue humain dun gne dont la fonction est connue chez la levure est candidat chez les patients dont le dysfonctionnement porte sur le territoire dexpression de ce gne. La mthode de gnes candidats a permis de rapporter des mutations du gne SCO2 dans plusieurs familles avec dcit en complexe IV [36].
TUDE DE LIAISON GNTIQUE

Dans des familles comprenant plusieurs enfants atteints, et qui plus est, dans le cas de familles consanguines, des tudes de liaison gntique peuvent tre entreprises pour identier le gne responsable de la maladie. Ces tudes restent cependant difficiles mettre en uvre dans le contexte des maladies mitochondriales. En effet, la variabilit clinique des malades laisse augurer une trs grande htrognit gntique de ces dcits de la chane respiratoire. Il est alors impossible de regrouper plusieurs familles pour ce type dtude. Ainsi, seules les grandes familles consanguines peuvent tre tudies. Dans ce cas, ltude de la sgrgation de marqueurs microsatellites rpartis sur lensemble du gnome permet didentier des loci et ventuellement des gnes candidats par leur fonction dans les rgions slectionnes. Cette approche demande davoir notre disposition les prlvements de tous les membres atteints et sains de la famille. Elle a permis didentier les gnes COX10 [58] et SCO1 [57] dans des dcits en complexe IV.
COMPLMENTATION FONCTIONNELLE

En dehors de ces deux cas, les traitements sont symptomatiques et ne modient que trs peu lvolution de la maladie. Des amliorations ont cependant t notes par ladministration de mnadione (vitamine K3, 40-160 mg/j) dans des dcits en CIII, coenzyme Q10 (80-300 mg/j) dans divers dcits et mutations de lADNmt, et riboavine (vitamine B2, 100 mg/j) dans des dcits en CII. Ladministration de carnitine est proposer chez les patients qui prsentent un dcit secondaire en carnitine. Les recommandations dittiques comprennent un rgime pauvre en carbohydrates et riche en lipides dans les cas de dcits en CI et les grandes hyperlactacidmies. Un traitement par dichloroactate ou 2-chloropropionate peut maintenir en activit maximale la pyruvate dshydrognase et rduire lhyperlactacidmie [54]. De mme, dans les dcits en CI, ladministration de succinate a t parfois prconis, ce substrat tant oxyd par le CII. Le traitement symptomatique consiste surtout viter certains mdicaments connus pour avoir un effet dltre : valproate de sodium et barbituriques qui inhibent la chane respiratoire et ont entran une insuffisance hpatocellulaire dans certains dcits [ 11 ] , les ttracyclines et le chloramphnicol qui inhibent la synthse protique mitochondriale. Les autres traitements symptomatiques comprennent ladministration de bicarbonate de sodium au cours des accs dacidose lactique et au long cours si le taux plasmatique de bicarbonate est infrieur 18 mmol/L, ladministration dextraits pancratiques dans le cas dinsuffisance pancratique externe, et des transfusions rptes dans les cas danmie svre et de thrombopnie.

Conseil gntique et diagnostic antnatal

La transmission de la maladie peut tre maternelle dans les cas de mutations de lADNmt, ou autosomique rcessive le plus souvent, mais aussi dominante et lie lX dans les cas (les plus frquents) o le gnome nuclaire est impliqu. La possibilit dun diagnostic prnatal se prsente uniquement pour des familles dans lesquelles le diagnostic de cytopathie mitochondriale a t formellement tabli chez le cas index, soit par mise en vidence dun dcit enzymatique, soit par identication de la mutation en cause. Il reste cependant difficile, tant sur le plan biochimique que sur le plan molculaire. La mesure des activits de la chane respiratoire se fait sur villosits choriales entre 9 et 11 semaines damnorrhe (SA) et sur amniocytes en culture 16 SA. Cependant, ces analyses ne sont faisables que dans la mesure o les broblastes du proposant expriment le dcit, ce qui est loin dtre toujours le cas. Un rsultat positif rvle une rcidive de la maladie. En revanche, un rsultat normal nexclut en aucun cas la possibilit dune expression ultrieure du dcit au cours de la grossesse ou mme en priode postnatale. En effet, lexpression des gnes de la chane respiratoire et la demande nergtique au cours du dveloppement ftal sont encore inconnues. Un rsultat normal ne peut tre compltement rassurant et demande imprativement un contrle ultrieur sur amniocytes. Enn, le diagnostic antnatal (DAN) enzymologique ne peut tre propos dans le cas de dcits du complexe I de la chane respiratoire, car la mesure du complexe I est difficile effectuer sur des cellules entires, en particulier les broblastes ou les amniocytes [46]. Le diagnostic antnatal molculaire concernait jusque-l les mutations de lADNmt puisque les gnes nuclaires ntaient pas connus. Les remaniements de grande taille de lADNmt, dltions ou duplications partielles, sont le plus souvent sporadiques. Le conseil gntique peut donc tre a priori rassurant, surtout si la mre na pas de remaniement de lADNmt. Il est cependant possible, dans le but essentiellement de rassurer la famille, de rechercher ces remaniements dans les villosits choriales du prochain ftus. Les cas de transmission maternelle ou autosomique dominante de dltions de lADNmt sont extrmement rares et nont jamais fait jusqu prsent lobjet de demande de DAN. Les mutations ponctuelles de lADNmt, transmises selon un mode maternel et dans

En tirant parti de lexpression des dcits enzymatiques dans les cellules en culture des patients et de la possibilit de les complmenter fonctionnellement, nous devrions pouvoir localiser puis identier les gnes responsables par transfert de chromosomes. Des cellules hybrides homme/rongeur ne comportant quun seul chromosome humain sont disponibles dans le commerce. Les microcells, minicellules ne contenant que le chromosome humain, obtenues partir des hybrides homme/rongeur sont fusionnes avec les cellules de patients [15, 51]. Aprs le transfert des microcells dans les cellules de patients, le phnotype biochimique de celles-ci est estim par ltude enzymologique de la chane respiratoire et compar au phnotype avant le transfert. La restauration dun phnotype normal indique que le chromosome humain exogne porte le gne mut chez le patient. Ltude des gnes ports par ce chromosome devrait alors permettre davancer dans lidentication du gne responsable du dcit. La dmonstration en a t faite par lidentication du gne SURF1 dans certains dcits en complexe IV.

Traitement
Jusqu prsent, il ny a aucun traitement spcique des dcits de la chane respiratoire lexception de lataxie de Friedreich et du dcit en quinone. Dans lataxie de Friedreich, ladministration didbnone (analogue des quinones) apparat agir efficacement sur latteinte myocardique. Son action est lie essentiellement au caractre antioxydant des quinones. Dans le dcit en quinone, ladministration orale de quinones constitue un traitement substitutif du dcit. Ainsi, la dtermination du mcanisme dune maladie peut permettre de dnir une stratgie thrapeutique jusqualors inconnue et doit conduire le clinicien conduire jusquau bout les investigations mtaboliques.
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Neurologie

Cytopathies mitochondriales

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la grande majorit des cas retrouves chez les mres, sont presque toujours ltat htroplasmique (coexistence de molcules normales et de molcules mutes). Il est ainsi toujours trs difficile de se prononcer dans ce type de DAN. En effet, la proportion de molcules dADNmt mutes dans les villosits choriales ne permet pas destimer sa proportion dans dautres tissus ftaux, ni son volution au cours du dveloppement embryonnaire. La prsence de moins de 20 % ou plus de 80 % de molcules mutes chez le

ftus est respectivement de bon et de mauvais pronostic. En revanche, des rsultats intermdiaires sont extrmement difficiles interprter. Ce nest que dans les cas o une mutation dun gne nuclaire a t identie quil est possible de proposer un DAN molculaire able, qui ne repose pas uniquement sur linvestigation enzymologique mal connue chez le ftus, et qui nest pas soumis lincertitude de lhtroplasmie comme cest le cas pour les mutations de lADNmt.

Rfrences

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Cytopathies mitochondriales

Neurologie

Rfrences
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