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Sade Coletiva: um desafio para a enfermagem

Silvia Matumoto 1 Silvana Martins Mishima 2 Ione Carvalho Pinto 2

Secretaria Municipal de Sade de Ribeiro Preto. Rua Patrocnio 2201, Ribeiro Preto, SP 14085-530, Brasil.smatumoto@uol.com.br 2 Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. Av. Bandeirantes 3900, Ribeiro Preto, SP 14040-902, Brasil.smishima@glete.eerp.usp.brionecarv@glete.eerp.usp.br

Resumo O texto parte da sade pblica para discutir o que sade coletiva, seu objeto e campo de atuao, dando nfase concepo de homem, discusso a respeito do mbito individual e coletivo e ao conceito de sade-doena, passando pelo debate da construo interdisciplinar da sade coletiva. Em seguida, busca situar a enfermagem nesse campo, destacando aquilo que parece ser um grande desafio, compreender a enfermagem como prtica de relaes. Palavras-chave Sade; Sade Pblica; Enfermagem

Introduo O debate a respeito do que sade coletiva, seu objeto e mbito de atuao parece-nos pertinente e vem sendo trabalhado por alguns autores, como Felipe (1989), Canesqui (1995) e Nunes (1994). Esse campo vem sendo marcado por imprecises, pela multiplicidade de possibilidades de definio, apresentando, como trao fundamental, o fato de estar em constituio, como conhecimento e prtica, na sociedade brasileira. Pretendemos efetuar uma aproximao e discusso das prticas em sade coletiva que se manifestam no cotidiano das unidades de sade, bem como situar a enfermagem nesse espao, para compreender como esta tem-se constitudo enquanto uma das disciplinas que constrem a sade coletiva e qual a contribuio que traz para este coletivo. Neste sentido, aqui parece estar o grande desafio para a enfermagem: compreend-la como prtica de relaes entre os homens, seus saberes e projetos.

Uma aproximao ao campo da sade coletiva Nossa abordagem ao termo sade coletiva vem da circunvizinhana desta com a sade pblica, ou melhor, de seu surgimento dentro deste campo (Felipe, 1989; Nunes, 1994;

Canesqui, 1995). A sade pblica conforma-se em um campo de saberes e prticas demarcado tradicionalmente pela interveno tcnica e poltica do Estado na assistncia, a qual privilegia a "base tcnica" do conhecimento cientfico, ancorado nas tcnicas de investigao empricas - em particular, na rea bacteriolgica -, cujas prticas voltam-se tanto para o individual como para o coletivo (Pires Filho, 1987). No primeiro caso, atravs de aes de carter preventivo e de promoo sade com atividades de assistncia mdica e reabilitao; no segundo, desenvolvendo as aes governamentais das polticas de sade dirigidas ao coletivo. Na sade pblica, a ao de sade representa o instrumento tcnico-poltico que ir intervir no processo sade-doena, quebrando sua cadeia causal mediante o tratamento e a reabilitao do indivduo doente, ou evitando seus riscos e danos por intermdio da preveno e promoo da sade, alm do controle dos sadios. Em nosso cotidiano, essas aes apresentam-se, muitas vezes, na forma dos programas que se ocupam de alguns grupos de risco - tais como, crianas, gestantes, mulheres (mais recentemente) e idosos - ou para grupos acometidos por algum dano - como os hipertensos, as pessoas com tuberculose, com hansenase, com diabetes, portadores do vrus HIV ou com AIDS. Aes de assistncia mdica individual diante de alguma circunstncia pontual como nas atividades de pronto atendimento - configuram tambm um instrumento para intervir na cadeia causal da doena. O objeto destas aes um homem genrico que, naquele momento ou circunstncia, se enquadra segundo um risco ou dano dentro do processo sade-doena. Quanto s aes dirigidas ao coletivo, os exemplos que podem ser citados so as tradicionais campanhas de vacinao ou as aes de controle de doenas, como a dengue, a clera, ou as aes de educao em sade. Nesse "coletivo", o homem tomado como um ser "em geral", um conjunto homogneo de pessoas, para o qual se dirige a ao frente ao risco ou dano comuns. Em sua histria, a sade pblica brasileira assumiu o coletivo sob o aspecto de algo exterior ao indivduo, ou seja, a coletividade referida enquanto uma coleo de indivduos (Merhy, 1985). Nela, as intervenes em sade tambm se do externamente, isto , sempre sero as mesmas, atingidas progressivamente em funo da evoluo linear e sucessiva do conhecimento cientfico relativo ao meio externo. Para ilustrar, podemos pensar a questo da AIDS, em que todo conhecimento produzido a respeito da forma de transmisso e da doena poderia, em tese, j t-la colocado sob controle atravs do uso de camisinhas e do no compartilhamento de seringas. Contudo, parece que este olhar no considerou devidamente as relaes da vida cotidiana entre os homens, ou seja, seus afetos, medos, incertezas, a sexualidade e outros, que a sade coletiva tenta abordar. Esta outra aproximao para a compreenso do coletivo significa apreend-lo enquanto campo estruturado de prtica sociais, "que como totalidade se tornaria ponto de partida para a compreenso e estruturao das prticas sanitrias" (Merhy, 1985:21), quando o prprio objetivo dessas prticas adquiriria historicidade. Dizer isto, significa reconhecer outra concepo de homem, o homem como um ser social, em constante relao com outros homens e com seu meio, transformando-o e sendo transformado por ele, isto , um

protagonista da ao de sade que se constri. Este homem , ao mesmo tempo, sujeito, ator social, protagonista e objeto da ao, aquele que se submeter s intervenes. Segundo Pereira (1986), a aproximao da rea das cincias sociais ao campo da medicina social - que estendemos ao da sade coletiva - contribuiu para entend-la como "... uma cincia histrico-social, percebendo que as caractersticas dos seres humanos (doentes ou no) so sobretudo um produto de foras sociais mais profundas, ligadas a uma totalidade econmico-social que preciso conhecer e compreender para explicarem-se adequadamente os fenmenos de sade e de doena com os quais ela se defronta" (Pereira, 1986:30). Seu objeto no mais o corpo biolgico, mas os corpos sociais. "No se trata, to-somente, de indivduos, mas de sujeitos sociais, de grupos e classes sociais e de relaes sociais referidas ao processo sade-doena" (Pereira, 1986: 30). Trocando em midos, demarca-se o conceito sade-doena da sade coletiva com base na determinao social do processo sade-doena, diferentemente daquele da sade pblica, da causalidade. A sade coletiva um campo ainda em constituio no Brasil, assumindo diversas formas e abordagens (Canesqui, 1995). Esse termo surgiu no fim da dcada de 70, em um momento de reordenamento de um conjunto de prticas relacionadas questo da sade, diante da necessidade de outros saberes, alm dos da medicina, para a compreenso do processo sade-doena e da convivncia cotidiana entre diferentes profissionais. A demarcao aqui colocada para a interdisciplinaridade. A sade coletiva um "campo de prticas diversas socialmente determinadas, que se apoiam em diferentes disciplinas cientficas, numa zona de 'encontro de interdisciplinas'" (Felipe, 1989:63). Nesse "encontro" instaura-se uma dinmica em que se fazem presentes contradies e conflitos de interesses entre os trabalhadores de diversas reas de conhecimentos, sujeitos sociais, cada um com uma conformao especfica para olhar o processo sade-doena e as prticas a este concernentes. Nunes (1994) reitera estas idias ao colocar sade coletiva constituda nos limites do biolgico e do social, tendo como desafio "compreender e interpretar os determinantes da produo social das doenas e da organizao social dos servios de sade" fundamentando-se na"interdisciplinaridade como possibilitadora da construo de um conhecimento ampliado da sade e na multiprofissionalidade como forma de enfrentar a diversidade interna ao saber/ fazer das prticas sanitrias" (Nunes, 1994:19). Isto explica, de certa forma, as diferenas na identificao do que problema e o que pode ser uma interveno, no somente do ponto de vista tcnico-cientfico, mas no atendimento das necessidades expressas pela clientela, como, por exemplo, a situao de uma purpera com problema de ingurgitamento mamrio que se apresenta em uma unidade de sade referindo "dor nas mamas". Esta conjuntura ser vista e tomada de diferentes formas se o atendimento for dirigido por uma enfermeira, um auxiliar de enfermagem, um mdico, um assistente social, uma psicloga ou qualquer outro profissional, os quais, independente de sua formao especfica, conformam olhares distintos em funo das relaes que estabelecem em sua vida cotidiana.

A construo dessa interdisciplinaridade dentro da "equipe de sade" vai-se dando na identificao e respeito pelo ncleo de competncia e responsabilidade de cada profissional, aquilo que especfico em termos de saberes e responsabilidades e pelo campo de competncia e responsabilidade comuns a todos os trabalhadores de sade (Campos, 1997). Gomes & Deslandes (1994) tambm defendem que, nesta construo, no se anula a disciplinaridade, "assim como no significa a justaposio de saberes tambm no anula a especificidade de cada campo de saber. Ela, antes de tudo, implica numa conscincia dos limites e das potencialidades de cada campo de saber para que possa haver uma abertura em direo de um fazer coletivo" (Gomes & Deslandes, 1994:111). Complementando essas afirmaes, ousamos utilizar uma idia de Almeida Filho (1997) empregada ao discutir a transdisciplinaridade, sem nos preocuparmos, contudo, com a definio desse termo. Destacamos a idia do autor, ao colocar a "possibilidade de comunicao no entre campos disciplinares, mas entre agentes em cada campo atravs da circulao no dos discursos (pela via da traduo), mas pelo trnsito dos sujeitos dos discursos" (Almeida Filho, 1997:17). Dizendo de outra forma, a conformao de uma prtica de sade a partir da convivncia de saberes diversos e trabalhadores de diferentes reas de formao, possibilitando olhar seu objeto, esse sujeito social, a partir de focos no coincidentes, dispostos pelos diferentes saberes e prticas que se transformam nessa mesma convivncia. Nesse sentido faz-se essencial entender a equipe de sade como rede de relaes tecida no cotidiano, entre agentes que portam saberes diferenciados e desenvolvem prticas distintas (Fortuna, 1999), tornando-se necessrio certa disponibilidade para que estes reconheam e respeitem tanto suas desigualdades no trabalho (Peduzzi, 1999) quanto os problemas que se apresentam na sociedade contempornea: a iniquidade, a insegurana social e a deteriorao do ambiente (Nunes, 1994), construindo-se, a partir da, um projeto de trabalho que instaure uma lgica tica e socialmente solidria.

A enfermagem na construo da sade coletiva

A enfermagem, enquanto uma das disciplinas que compem o trabalho em sade, constituise tambm como uma daquelas que constrem a sade coletiva. Como a enfermagem se insere nesse campo da sade coletiva? Como o saber da enfermagem se relaciona com outros saberes que constrem a sade coletiva? Como a enfermagem se faz enfermagem? Retomando o que j foi explicitado anteriormente quanto compreenso do coletivo como um campo estruturado de prticas sociais que caracterizam a sade coletiva, importante, no

que se refere discusso da enfermagem na construo deste campo, que nos aproximemos mais detidamente do conceito de prtica social. "Quando se fala em prticas sociais, e no caso a sade ou a enfermagem, estamos nos referindo a tomar estas prticas para alm de sua dimenso profissional e tcnica, ou seja, para alm de uma aplicao imediata e direta dos conhecimentos tcnico cientficos. Estamos nos referindo a tomar em considerao a dinmica social ou seja, as inter-relaes de cada mbito de prtica com as demais, seja na produo do conhecimento, na reproduo scio-econmica e poltica e na insero dos sujeitos" (Almeida et al., 1999:3). Desta forma, na definio de prticas sociais, parte-se da categoria trabalho, considerando-as enquanto prticas constitutivas da sociedade (Schraiber, 1996). Estamos ento tomando em conta que a enfermagem no se apresenta neutra e no se faz somente com saberes e prticas tcnicas, ainda que necessite destes para constituir-se como um trabalho social em dada sociedade, reconhecido por ela e intervindo nela. Na enfermagem, segundo Almeida et al. (1999), estudos nessa direo aparecem, no incio da dcada de 80, com contribuies relevantes de Almeida et al. (1981), Germano (1983) e Silva (1986), disparando um processo de efervescncia na produo de conhecimento em diferentes reas da enfermagem e, em particular, da enfermagem em sade coletiva. A produo terica da enfermagem em sade coletiva vem-se conformando em estudos que se dedicam tanto s determinaes mais gerais presentes nas macroestruturas quanto nas micro relaes presentes no cotidiano do trabalho. Almeida et al. (1999) destacam a contribuio terica da enfermagem em diferentes reas temticas na sade coletiva, como, por exemplo: o ensino na instrumentalizao para a interveno (Egry, 1996); a organizao tecnolgica do trabalho em situaes especficas, tais como na hansenase, na tuberculose e na assistncia mulher (Lana, 1992; Ferreira, 1994; Vaz, 1996); o processo histrico da prtica de enfermagem em sade pblica (Villa, 1992); os processos organizativos voltados para a gerncia e superviso de servios de sade e de enfermagem (Mishima, 1995; Silva, 1997); os modelos de assistncia de enfermagem em sade coletiva (Corbishley, 1998); as transformaes do trabalho em sade coletiva na reestruturao do trabalho em sade (Cocco, 1997); a dialtica objetividade e subjetividade presente na micropoltica do trabalho em sade, focando aspectos do acolhimento e das relaes estabelecidas no trabalho de equipe em sade (Matumoto, 1998; Fortuna, 1999; Peduzzi, 1999). Mais recentemente, essas temticas tm-se dirigido a uma anlise da dimenso do sujeito da ao na interveno em sade, tanto sob o foco do usurio como dos trabalhadores de sade, buscando enriquecer a ao cuidadora na perspectiva da integralidade da assistncia sade. Todas estas questes - e algumas mais - apontam para o entendimento que hoje temos da enfermagem como uma prtica de relaes, como sempre foi e sempre ser, que se utiliza de um saber tecnolgico, construdo desde Florence Nightingale, o qual se reformula e conforma intervenes distintas, em cada momento histrico, nesta convivncia dos trabalhadores de sade e de enfermagem, entre si e com os usurios, no cotidiano dos servios de sade inseridos em um contexto social.

A questo aqui colocada, parece situar-se em torno do objetivo/finalidade do trabalho de enfermagem. o para qu se faz esse trabalho. A enfermagem est includa na "equipe" para responder por uma parte da assistncia, naquilo que lhe especfico, como o cuidar ou executar as aes decorrentes do trabalho mdico, tais como aplicar medicaes ou fazer curativos. Incluem-se ainda algumas questes do mbito do trabalho de gerncia da equipe de enfermagem feito pelo enfermeiro. Qual finalidade dada a este trabalho? Quais intervenes so pensadas e colocadas em prtica? Providenciar infra-estrutura material para a assistncia acontecer? Fazer as escalas dos "recursos humanos" de enfermagem (aqui tomados como coisas)? Destacamos estes aspectos para refletirmos a respeito de que projetos estamos construindo com nossas prticas de enfermagem, mais envolvidos com o fazer sade que qualifique a vida? Aqui est o nosso desafio. Construirmos um projeto coerente com os princpios do SUS, de acesso e universalidade do direito sade, equidade e integralidade, respeitando o direito cidadania. Um projeto no qual tomamos o homem - incluindo-nos nele - na qualidade de um ser constitudo socialmente, um ator social que tem um projeto, uma intencionalidade no fazer, e que est em uma linha de produo de fatos sociais (Testa, 1995). O projeto de interveno da enfermagem vai na direo da produo de uma ao social, a qual pode ser de manuteno ou de transformao da realidade. Partimos da premissa de que as prticas de sade determinam e so determinadas no cotidiano e, por isso, reiteramos que a enfermagem no neutra. O simples fato de no se fazer nada ou de achar que no se tem nada a ver com o caso, j configura uma posio assumida, ou seja, a da manuteno, deixar as coisas como esto. Aqui retomamos o objetivo/finalidade do nosso projeto. Qual o impacto de nossas prticas sobre a sade da populao pela qual nos responsabilizamos? Isso nos remete especificidade da enfermagem nesta construo interdisciplinar da sade coletiva, ou seja, a enfermagem deve assumir seu ncleo de competncia e responsabilidade, o cuidado. Cuidado este que se volta para o doente e no para a doena atravessando subjetividades individuais e coletivas - e que exige, para ser viabilizado, o uso de saberes oriundos de diversas disciplinas. A enfermagem, tendo o cuidado como ncleo de competncia e responsabilidade, manifesta potncia para transitar em diferentes campos de conhecimento para a prestao deste cuidado, ou melhor, tendo como foco a pessoa a quem cuidar, a enfermagem pode estabelecer mais intensivamente canais de interlocuo com agentes de outras disciplinas e, em conjunto, buscar tecnologias necessrias assistncia, estabelecendo relaes com a equipe e com a famlia, atuando no processo de transformao da realidade. Neste sentido, consideramos que esta prtica social apresenta grande possibilidade de contribuir para a construo de um saber interdisciplinar na sade coletiva segundo a direo apontada por Almeida Filho (1997), a de estabelecer trnsito dos "sujeitos dos discursos" para criar uma nova prxis.

Retomando a questo do projeto e das prticas que executamos e vivenciamos, ns nos produzimos enquanto homens, nos reconhecemos e nos fazemos reconhecidos pela sociedade. Uma prtica que, ao se constituir, passa pelo mundo interno do homem, o trabalhador de sade - primordialmente, um ser humano -, no sentido de torn-lo consciente de si e, ao mesmo tempo, fazendo com que possa ajudar o outro, com o qual se relaciona, a tornar-se consciente de si tambm. Em nossas relaes de trabalho temos que considerar o usurio enquanto homem constitudo socialmente, da mesma forma que suas necessidades. O que so estas necessidades? Como se conformam? As que nos interessam aqui so as necessidades de sade. As necessidades do homem no so quaisquer: "(...) aparecem como aquilo que precisa 'necessariamente' ser satisfeito para que esse ser continue sendo um ser" (MendesGonalves, 1992:19) em dada sociedade. Tomando como exemplo as prticas dos xams, estas constituam-se em uma forma de atender necessidades de sade por meio de rituais, rezas e benzees que mediavam as relaes entre o homem e a natureza, para debelar o "mal" que determinava restries capacidade humana de viver a vida. O xam era responsvel - e assim reconhecido - pela execuo deste trabalho que, provavelmente, tinha formas variveis de sociedade para sociedade. As prticas de sade atuais lidam com a identificao de necessidades constitudas da mesma forma em processos scio-histricos. Estas necessidades podem apresentar-se de diferentes formas - como, por exemplo, solicitao por consultas mdicas, curativos, imunizao, exames laboratoriais, radiolgicos ou outro tipo qualquer de ateno do trabalhador de sade -, as quais podem ou no ser reconhecidas e tomadas como objeto de trabalho. Nesta relao de reconhecimento de necessidades individuais e/ou coletivas, fazem-se presentes a concepo do processo sade-doena e o projeto que se defende, considerando-se as necessidades a partir de um recorte biolgico ou considerando-se as relaes da vida em sociedade, transformando-as nesse filtro, objeto das aes de sade. As necessidades de sade so tambm histrica e socialmente determinadas, bem como referidas a uma sociedade. Elas no se apresentam como necessidades de sade em geral e devem ser satisfeitas de forma especfica por profissionais e instrumentais prprios, conforme o estabelecido pela sociedade em que se insere. As prticas de sade devem estar referidas a "necessidades sociais" que so aquelas caracterizadas como "sempre necessidades de indivduos, que como so sempre de indivduos scio-historicamente determinados, isto , que esto em relaes scio-histricas com outros indivduos, so produzidas por essas relaes e para essas relaes, sem deixarem nunca de serem individuais" (Mendes Gonalves, 1992:20). Tais prticas comportam uma racionalidade com finalidade concreta, um projeto de ao; criam e consolidam um sistema de necessidades, cujo contorno dado pela sociedade mediante valores e normas. Neste momento, o SUS constitui uma das manifestaes de um conjunto de "necessidades sociais" de sade, as quais portam um carter tico-moral que defende a sade como direito de todo cidado, propondo-se a garanti-lo atravs de seus princpios de acesso,

universalidade, eqidade e integralidade. neste conjunto de necessidades que precisamos apreender os problemas dos usurios que atendemos e traar o projeto para a enfermagem. Todavia, o alcance da determinao das necessidades no est distante de ns, como pode parecer. Destacamos aqui nosso papel de geradores de necessidades, lembrando como nossa prtica atual - do pronto atendimento - atua como geradora de necessidade de mais e mais consultas, na medida em que s vislumbramos e oferecemos consultas mdicas como soluo aos problemas de sade que nos aportam. preciso duvidar das solues mais bvias para os casos, lembrando sempre que nossa apreenso da realidade sempre parcial e a partir de um ponto de vista. Nosso desafio, o da enfermagem, quebrar este olhar cristalizado dentro de ns, para abrirmos o horizonte de possibilidades de apreenso do que sade-doena e do que pode ser alternativa de soluo para os problemas que se nos apresentam. Observamos tambm que isto hoje j feito assim, mas somente para alguns casos; aqueles que nos interessam por algum motivo ou interessam a algum mais prximo de ns. Referimo-nos quelas situaes em que marcamos uma consulta a mais, articulamos atendimentos entre reas e servios diversos, entramos em contato com outros trabalhadores para acelerar algum atendimento ou para apontar a preocupao principal deste, e muitas outras. Se, nesses casos, quebramos a norma, a rotina, o estabelecido, por que no mudar o foco do trabalho tambm no tratamento do usurio "em geral" e utilizar todas as possibilidades e recursos disponveis, de modo a ultrapassar o mbito do biolgico e considerar as relaes sociais na vida, para pensar as possibilidades de solues dos problemas? Um exemplo seria uma orientao alimentar para nveis elevados de colesterol. s vezes tem-se a orientao substituda pela entrega de um impresso de dieta. Sabemos que isto s no basta, mas, algumas vezes, ficamos nela somente. Aquela pessoa ter que superar as restries que esto sendo sugeridas pela dieta. Em algumas situaes, contudo, lanamos mo de ateno mais cuidadosa, parando para ouvir as dificuldades daquela pessoa no que se refere a seguir as orientaes escritas; outras vezes, orientamos uma adaptao gradativa, ou tentamos articular um atendimento pela psicologia, ou empregamos outro recurso qualquer para ajud-la a superar as dificuldades. Enfatizamos tambm nossa potencialidade de interferir nesse processo de determinao de necessidades de sade, assumindo o papel de ator social na defesa de um projeto, na conformao de um dado modelo assistencial. No que concerne queles com responsabilidade de gesto de servios, parece ser preciso que olhem tambm para o trabalhador enquanto um ser to carente quanto os usurios que so atendidos, estando sujeito s relaes sociais da mesma forma; portanto, essencial considerar este ponto na gerncia dos recursos humanos, posto que os trabalhadores no so coisas, so seres humanos que tm vontades, desejos, agem e reagem a tudo e a todos, executando prticas de sade que conformam um dado modelo assistencial, que pode no ser exatamente aquele que desejam ou que projetaram.

Quando se planejou o modelo que dividiu o trabalho do mdico na rede pblica em prconsulta, consulta e ps-consulta com o objetivo de racionalizar o uso do recurso mais caro do processo de produo em sade - o trabalho do mdico -, idealizou-se fazer a pr e a ps consulta, que previa orientao, educao em sade, espao de escuta e ateno a serem realizadas por um trabalhador treinado e de menor custo. No entanto, observa-se que essas atividades hoje parecem limitar-se a repetir, quando muito, a leitura da receita prescrita pelo mdico, no acrescentado nada de novo ou de especfico dessa outra prtica profissional, descaracterizando a enfermagem at mesmo enquanto profisso. Esse processo desemboca no no reconhecimento, pelo trabalhador, do outro como um homem rico de necessidades, alm de no se reconhecer como sujeito de ao, possibilitando a perda da compreenso do processo sade-doena; assim, tanto o trabalhador como o usurio se transformam em fragmentos de um todo que no se recompe. Com isso queremos dizer que o trabalhador tem potncia de trabalho, com certa autonomia em decidir "coisas" e fazer "coisas" que as prticas de planejamento e gerncia em sade no alcanam. Merhy (1997) e Merhy et al. (1997) denominam autogoverno essa autonomia, e esse poder que faz com que o trabalhador faa uso (ou no) de todo o seu arsenal tecnolgico no momento do atendimento do usurio, dependendo da forma como lhe "bater" internamente a relao. Esse trabalhador um homem, que est presente na relao de atendimento com toda sua individualidade, seus desejos, sentimentos, paixes, dios, e nela vai objetivar sua subjetividade e objetividade manifestas naquela intercesso. A este fazer, a este certo modo de governar, de agir para a produo de bens, bens/produtos, bens/relaes, Merhy (1997) e Merhy et al. (1997) denominam micropoltica do trabalho vivo em sade. Nestas relaes, no encontro entre trabalhador e usurio, uma disputa de interesses entra em jogo, cujo resultado impossvel prever. Desta forma, no se pode dizer qual ser o resultado a ser obtido nesta conjuntura: se satisfar a necessidade do usurio, do trabalhador e do servio.

Entendendo a prtica de relaes - a enfermagem na sade coletiva

No processo assistencial de enfermagem e, em particular, de enfermagem em sade coletiva, o trabalhador lana mo tanto de uma srie de tecnologias que incluem os equipamentos e o instrumental necessrios ao desenvolvimento do trabalho - como, por exemplo, os aparelhos, a estrutura fsica, os procedimentos tcnicos, os folhetos educativos, os conhecimentos estruturados acerca da epidemiologia, planejamento em sade e outros -, quanto de tecnologias que envolvem as relaes entre os sujeitos no processo de assistncia, que dizem respeito escuta, ao atendimento humanizado, ao vnculo e ao respeito pelo outro, enquanto algum que porta uma dificuldade, um problema ou uma necessidade qualquer.

O trabalhador estar inserido em um contexto, executando seu trabalho em dada estruturao determinada pelo servio, mas pode encontrar, nesse fazer, linhas de escape para dar outro desenho ao trajeto de soluo do problema que no aquele tradicionalmente previsto para os casos "em geral". Aqui est a chave dessas relaes. Os elementos mais fixos do trabalho - como as placas, os folhetos, as regras, as rotinas, as orientaes e o prprio conhecimento - tm que ser levados em conta, pois so necessrios estruturao da relao de atendimento, mas o que se destaca a forma como se os utiliza, representando preocupao para com o usurio. Para exemplificar, quando se trata da sinalizao da unidade de sade, informa-se a localizao das salas e setores de atendimento por meio de placas, cartazes, painis informativos e outros. Desde a entrada, tais indicaes no so destacadas de maneira suficiente, as placas so pouco evidentes e os setores, em muitas situaes, ficam sem ningum para informar. No se est dizendo que toda a sinalizao do local deva ser mudada, mas, sim, que o servio como um todo, atravs de seus trabalhadores, deva considerar a sinalizao tal como se encontra e orientar os usurios segundo suas necessidades, ficando assim atentos em identificar, dentre o conjunto de usurios, aqueles que apresentam dificuldades, no momento, para localizar-se espacialmente na unidade de sade, seja por limitao de escolaridade, seja por dificuldades circunstanciais, como dor, ansiedade, medo; este um exerccio constante da eqidade e acessibilidade. essencial entender que, nas relaes, os envolvidos so importantes um para o outro, pois nelas um no existe sem o outro. H necessidade desse respeito mtuo, no qual se abre a disponibilidade de escuta, de destinar-se um espao-tempo interno para a relao, em que se pode acolher o outro em seu momento de dificuldade, que no s biolgica; muito pelo contrrio, a cada dia, outros fatores tornam-se preponderantes na determinao dos sofrimentos humanos que os meramente envolvidos com as dores fsicas. Esta disponibilidade tambm deve abrir-se para o responsabilizar-se pela ao de sade, pelo cuidar, por aumentar o coeficiente de autonomia do usurio (Campos, 1994). O trabalho em sade coletiva e em enfermagem precisa ser tomado de forma mais leve... como nos prope Calvino (1991), utilizando o mito de Perseu. Este, para decepar a cabea da Medusa sem se deixar petrificar, no volta jamais o olhar para a face da Grgona, mas apenas para a imagem que v refletida em seu escudo de bronze. Voa com sandlias aladas e se sustenta no que h de mais leve, as nuvens e o vento... Matumoto (1998) utiliza-se desta alegoria para pensar em dois aspectos do trabalho em sade que so extremamente pertinentes tanto para a sade coletiva como para a enfermagem. "1 - O trabalho em sade no precisa ser condenado ao peso da dor, do sofrimento, das carncias. preciso inventar cada um sua maneira, formas como as de Perseu, de voar para outros espaos de produo de aes de sade. 2 - As aes em sade requerem ser operadas atravs da leveza que pode ser obtida por artefatos, como o escudo de Perseu. Olhar diretamente para os problemas pode nos petrificar, no permitindo que alcancemos seu mago. [... necessitamos ...] meios para no nos transformarmos em pedras e que podem nos possibilitar formas de efetivar a equidade, acessibilidade e integralidade da assistncia"(Matumoto, 1998:203).

O desafio est posto: abrirmo-nos enquanto enfermagem e sade coletiva, assumindo nosso lugar social como sujeitos da ao para uma nova prtica de relaes, incluindo tecnologias tais como o vnculo, o acolhimento, a autonomizao, o estar disponvel para as relaes. Correr o risco de voar e descobrir novos horizontes.

Tecnologias educacionais, assistenciais e gerenciais: uma reflexo a partir da concepo dos docentes de enfermagem1

Elisabeta Albertina NietscheI; Vnia Marli Schubert BackesII; Clara Leonida Marques ColomIII; Rodrigo do Nascimento CerattiIV; Fabiane FerrazV
I

Doutor em Enfermagem, Professor Adjunto III da Universidade Federal de Santa Maria, email:enietsch@terra.com.br II Doutor em Enfermagem, Professor Adjunto da Universidade Federal de Santa Catarina, Pesquisador do CNPq III Mestre em Enfermagem, Docente da URI/Santiago IV Enfermeiro V Enfermeira, Mestranda em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina

RESUMO Estudo realizado com os docentes de dezesseis Cursos de Enfermagem das Instituies de Ensino Superior do Estado do Rio Grande do Sul, com objetivo de identificar as tecnologias assistenciais, educacionais e gerenciais que vm sendo utilizadas e/ou produzidas em sua prxis profissional nas disciplinas profissionalizantes. Este texto apresenta um recorte da investigao realizada e centra-se nas concepes das diferentes tipologias de tecnologias abordadas pelos docentes. Os dados foram coletados atravs de questionrio com perguntas fechadas e abertas e, aps, foram categorizados e analisados, apoiados nos referenciais metodolgicos de anlise de contedo. Ficou evidenciado que a maioria dos docentes apresentou concepo conceitual restrita a respeito da temtica, manifestando dificuldades para produo e utilizao de tecnologias e sugerindo formas de assessoramento para suprir as dificuldades na perspectiva de melhoria da prxis profissional. Descritores: tecnologia; enfermagem; educao; tecnologia educacional

INTRODUO
Este artigo visa apresentar uma reflexo sobre as concepes de tecnologias educacionais, assistenciais e gerenciais. O texto consiste num recorte da investigao realizada pelos membros do Grupo de Estudos e Pesquisa em Enfermagem e Sade-GEPES da Universidade Federal de Santa Maria-UFSM, que teve como objetivo geral identificar as tecnologias educacionais, assistenciais e gerenciais que vm sendo utilizadas e/ou produzidas pelos docentes das Instituies de Ensino Superior-IES de Enfermagem do Estado do Rio Grande do Sul em sua prxis profissional nas disciplinas profissionalizantes. Por vivermos numa era tecnolgica, muitas vezes a concepo de tecnologia tem sido usada de forma enftica no cotidiano, porm, equivocadamente, pois tem sido concebida somente como um produto, uma mquina, uma materialidade. A banalizao mais comum est exatamente no fato de as pessoas generalizarem a concepo de tecnologia e resumirem-na aos procedimentos tcnicos de operao e

seu produto, admitindo qualquer artefato, ou seja, qualquer objeto que faa a mediao entre o pensamento das pessoas e a realizao da ao propriamente dita(1). Nesse sentido, os integrantes do GEPES/UFSM, articulados Linha de Pesquisa Educao em Enfermagem e Sade, elaboraram uma concepo de tecnologia no intuito de dissociar desse termo a viso simplista que lhe atribuda, bem como a sua banalizao. Desse modo, o conceito construdo de Tecnologia " entendido como o resultado de processos concretizados a partir da experincia cotidiana e da pesquisa, para o desenvolvimento de um conjunto de conhecimentos cientficos para a construo de produtos materiais, ou no, com a finalidade de provocar intervenes sobre uma determinada situao prtica. Todo esse processo deve ser avaliado e controlado sistematicamente" (2). Para que se pudesse estruturar essa concepo conceitual, percorreu-se um longo caminho terico atravs da reviso de vrios autores(3-7) que continham idias referentes ao tema do estudo. Os integrantes do GEPES/UFSM, na Linha de Pesquisa em Educao, Sade e Enfermagem, consideram Tecnologia Educacional (TE) "um corpo de conhecimentos enriquecidos pela ao do homem e no se trata apenas da construo e do uso de artefatos ou equipamentos. No processo tecnolgico, revela-se o saber fazer e o saber usar o conhecimento e equipamentos em todas as situaes do cotidiano, sejam crticas, rotineiras ou no. A TE consiste num conjunto sistemtico de conhecimentos cientficos que tornem possvel o planejamento, a execuo, o controle e o acompanhamento envolvendo todo o processo educacional formal e informal. Para aplicar uma TE de processo ou de produto, necessrio que o educador (profissional da sade) seja um facilitador do processo ensino-aprendizagem, e o educando (clientela) um sujeito participante desse processo e que ambos utilizem a conscincia criadora, da sensibilidade e da criatividade na busca do crescimento pessoal e profissional" (2). A TE no se limita apenas utilizao de meios, mas tambm um instrumento facilitador, situado entre o homem e o mundo, o homem e a educao, proporcionando ao educando um saber que favorece a construo e reconstruo do conhecimento(1,8). vlido ressaltar que a tecnologia, enquanto equipamento, um componente importante de instrumento de trabalho no exerccio educativo, contudo, no se restringe tecnologia em si. Ela tambm est voltada para a organizao lgica das atividades, de tal modo que possam ser sistematicamente observadas, compreendidas e transmitidas(2). Embora inclua como componentes a utilizao de meios, a tecnologia aplicada educao deve ser vista como um conjunto sistemtico de procedimentos que tornem possvel o planejamento, a execuo, o controle e o acompanhamento do sistema educacional. Em relao s Tecnologias Gerenciais-TG, os autores dessa investigao "as consideram como um processo sistematizado e testado de aes terico-prticas (planejamento, execuo e avaliao), utilizadas no gerenciamento da assistncia e dos servios de sade, para intervir no contexto da prtica profissional, buscando a melhoria da sua qualidade. Na TG ocorre a aplicao efetiva dos recursos humanos e materiais. Ela permite uma viso compartilhada baseada no dilogo entre os sujeitos. A TG proporciona aos profissionais e clientela interao, disposio para escutar e falar. A TG possibilita um ambiente de trabalho criativo, prazeroso, de auto-estima, de processo ensinoaprendizagem, de desenvolvimento do Ser Humano na construo de um mundo melhor"(2). Evidenciamos tambm que a gesto de qualidade como possibilidade de TG, em uma empresa de servios de sade, sempre um desafio, pois as instituies no produzem algo cuja qualidade possa ser medida, pesada e testada. A qualidade do servio inerentemente subjetiva e pessoal. Depende da harmonia entre o prestador de servio e o cliente. Depende do contentamento de quem serve e se ele est satisfeito com sua prxis, assim como tambm depende da satisfao das expectativas do cliente, do sujeito com quem interagimos no cuidado prestado. Portanto, depende de valores pessoais, institucionais e de princpios ticos, filosficos e metodolgicos que assegurem o desenvolvimento humano neste mundo globalizado e sedento de amor e solidariedade. Desse modo, a Enfermagem encontra-se, hoje, com um conjunto de tecnologias que podem cada vez mais ser desenvolvidas e especializadas por todos aqueles profissionais motivados para uma melhoria do cuidado sade do ser humano. Sendo assim, necessrio ao enfermeiro buscar a construo do

seu prprio conhecimento, um conhecimento que esteja relacionado com a qualidade de vida, a maneira de administrar a sade, a enfermidade e os problemas da decorrentes (1). Neste contexto, emergem tambm as Tecnologias Assistenciais-(TA) que, para os autores, so aquelas tecnologias que "incluem a construo de um saber tcnico-cientfico resultante de investigaes, aplicaes de teorias e da experincia cotidiana dos profissionais e clientela, constituindo-se, portanto, num conjunto de aes sistematizadas, processuais e instrumentais para a prestao de uma assistncia qualificada ao ser humano em todas as suas dimenses; o ser fsico, o ser psquico, o ser espiritual, o ser social, o ser intelectual, o ser que pensa, sente, aspira e deseja, o ser que age, o ser de relaes, o ser particular e coletivo. A TA deve possibilitar dimenses interacionais permitindo aos profissionais (ns) a utilizao dos sentidos para a escolha e a realizao da assistncia permitindo (re)encontrar a sensitividade, a solidariedade, o amor, a tica e o respeito de si e do outro (clientela). A TA tem como finalidade apoiar, manter e promover o processo da vida das pessoas em "situaes de sade e doena"(2). Vale ressaltar que, embora se conceitue tecnologia em enfermagem como aplicao sistemtica de conhecimentos cientficos facilitao do processo de melhor atender o ser humano, tem-se evidenciado que as tcnicas na Enfermagem valorizam a profisso, na medida em essa cria ou utiliza seus prprios meios para atingir um fim, ou seja, no reduzindo o objeto tcnica em atividade-fim(1). Salienta-se, portanto, que a temtica tecnologia, enquanto processo e/ou produto, necessita ser discutida, repensada, estudada e construda, pois ainda se encontra incipientemente abordada na prxis dos profissionais de enfermagem.

CAMINHO METODOLGICO
O presente estudo envolveu os docentes ligados a 16 Cursos de Graduao em Enfermagem do Estado do Rio Grande do Sul. A investigao desenvolveu-se no perodo de agosto de 2001 a julho de 2002 e constituiu-se em trs momentos. No Primeiro Momento, ocorreu a Fase de Sensibilizao, que se constituiu no contato inicial com as direes dos Cursos de Enfermagem, procedendo-se ao convite para sua participao no estudo e foi informado o propsito do mesmo. Foi solicitada s instituies a carta de aceite em participar, o envio da relao nominal dos docentes com seus respectivos endereos, a relao das disciplinas profissionalizantes do currculo com sua carga horria e um breve histrico do curso para inclu-lo no banco de dados. Concomitantemente fase de sensibilizao, ocorreu a construo do instrumento de coleta de dados, o qual foi elaborado pelos membros do GEPES/UFSM. O instrumento constituiu-se em um questionrio contendo perguntas abertas e fechadas, contemplando os objetivos propostos, uma vez que esse tipo de tcnica possibilita "atingir grande nmero de pessoas, mesmo que estejam dispersas numa rea geogrfica muito extensa"(9), como foi o caso. Foi realizada a validao do instrumento por trs doutores experts na rea e por trs enfermeiros da assistncia que estavam atuando como professores substitutos. Somente aps a sua reformulao, os formulrios foram enviados aos docentes. Considerando os aspectos ticos que envolvem a pesquisa com seres humanos, encaminhou-se o termo de Consentimento Livre e Esclarecido ao Comit de tica que procedeu a sua aprovao. Para resguardar os nomes das instituies foi dado nome de pedras a cada uma das IES participantes. Como houve, em cada IES, manifestao de mais de um docente, o discurso de cada um foi identificado pelo nome de pedra, acrescido de um nmero, a fim de manter o anonimato dos sujeitos participantes do estudo. Ex: Ametista 1 (Ametista - nome da Instituio e 1 - identificao do discurso de um docente). No Segundo Momento da investigao, foi realizado o Diagnstico. Esse momento oportunizou evidenciar a realidade das Escolas de Enfermagem, sendo feita primeiramente uma leitura do material coletado e, aps, sua sistematizao e categorizao dos dados, orientada pelas diferentes tipologias de tecnologias educacionais, assistenciais e gerenciais, assim como a anlise apoiada na interpretao e inferncia sobre esses dados. O desenvolvimento desse tpico apoiou-se nos referenciais metodolgicos de anlise de contedo(10), constituda de uma fase de pr-anlise, incluindo a leitura do conjunto de informaes oriundas dos questionrios e a conseqente organizao do material

discursivo, buscando agrup-lo de acordo com sua representatividade, homogeneidade e pertinncia(11). A seguir, passou-se fase de explorao do material, em que emergiram as categorias de anlise, buscando uma aproximao com a temtica do estudo, envolvendo a utilizao e/ou produo de Tecnologias Educacionais, Assistenciais e Gerenciais. Por fim, chegou-se fase em que o material foi analisado e interpretado luz do referencial terico adotado. Subseqentemente, continuou-se desenvolvendo a construo do banco de dados, o qual possibilitou o registro e o acesso s informaes dos dados coletados, alm do histrico e currculo das referidas IES. Ao final do estudo, foi enviada, para cada instituio participante, uma cpia em disquete, contendo o relatrio dos resultados obtidos. Em um Terceiro Momento, destaca-se a criao de um novo projeto (j em andamento) que objetivar a construo de parcerias, inicialmente com duas Instituies de Ensino Superior (projeto piloto) e, posteriormente, sua ampliao s outras Escolas de Enfermagem para criao e sistematizao de tecnologias que venham colaborar na melhoria da prxis profissional e que essa possa repercutir numa assistncia de enfermagem qualificada que contribua na operacionalizao das polticas pblicas de sade e educao.

RESULTADOS E DISCUSSO
Ao se tecer os resultados e sua discusso do presente estudo, buscou-se pontuar os elementos que se destacaram e, neste sentido, ao identificar as instituies e os sujeitos participantes. Observou-se que, das dezesseis (16) IES que participaram do estudo, houve representao por parte de treze (13), assim como, do total de 350 instrumentos enviados, retornaram 35, perfazendo um total de 10%. Desses 35 instrumentos devolvidos preenchidos, seis estavam em branco. Cabe destacar que esse nmero reduzido de instrumentos devolvidos (fato que leva reflexo) tornase insignificante diante do nmero total dos instrumentos enviados, mas, mesmo assim, h o desafio de se fazer uma anlise e reflexo sobre os dados que foram enviados. Por que dessa atitude? Primeiramente, pelo respeito pelas pessoas que participaram. Em segundo lugar, enquanto pesquisadores, h vrias interrogaes, dentre as quais destaca-se: os instrumentos de pesquisa foram enviados pelo correio tradicional (carta e envelope com selo e endereo para a sua devoluo), pelo correio eletrnico, por fax, num perodo anterior greve nas universidades. Ser que essa situao oportunizou o reduzido retorno dos instrumentos? O questionrio era difcil? Estava bem elaborado? Faz parte da cultura cotidiana dos profissionais de enfermagem participar em pesquisa? At que ponto os docentes, reservam espaos no corre-corre profissional para responder os instrumentos de pesquisa que chegam? Ser que se d a devida ateno aos instrumentos de pesquisa que so remetidos? Ser que a temtica tecnologia assustadora ou mal compreendida pelos docentes de enfermagem? Como se trabalha esse tema e com que enfoque nas aulas tericas e prticas? Ser que mais cmodo no responder um instrumento de pesquisa para no se comprometer, ou correr o risco de emitir uma resposta errnea? Ser que os dados aqui descritos e analisados realmente seriam diferentes se tivessem sido respondidos por todos os docentes das instituies? Enfim, todas essas consideraes estimularam ainda mais a categorizar, analisar e interpretar os dados remetidos aos pesquisadores deste trabalho. Evidencia-se que, para a construo desse artigo, fez-se um recorte de alguns aspectos emergidos no "corpus de dados" os quais a seguir sero apresentados. Entre os docentes, 25 possuem idade varivel entre 31 e 50 anos, presumindo que esse dado esteja relacionado ao auge do processo produtivo do docente, coincidindo com o perodo em que busca o seu aprimoramento profissional. A qualificao do corpo docente, em sua maioria (23), apresenta-se com a titulao de mestre e de doutor. Esse dado significativo, uma vez que sugere que os respondentes estariam teoricamente capacitados a desenvolver tecnologias. Sistematizando os principais achados das questes orientadoras deste estudo, quanto ao entendimento de Tecnologia Educacional, buscou-se reunir os aspectos de representatividade,

homogeneidade e pertinncia(11)nos discursos manifestados pelos respondentes, dos quais emergiram cinco categorias, descritas e analisadas a seguir. Tecnologia Educacional como sendo um conjunto de aes terico-prticas utilizadas e/ou criadas em relao ao educando/educador e comunidade Nessa categoria, encontrou-se nove (9) respondentes que se identificam com essa viso de Tecnologia Educacional ilustrada nas seguintes falas. o conjunto de aes tericas e prticas utilizadas e/ou criadas pelos docentes e outros profissionais para desenvolver com criatividade e sensibilidade temticas a serem trabalhadas no processo de ensino e aprendizagem tanto do educando, educador e clientela (gata 2). Consiste na construo do saber tcnico-cientfico e/ou filosfico, inovador do todo de uma metodologia voltada para a reflexo e discusso de temas junto academia e comunidade (Hematita 1). Esses discursos refletem uma viso ampliada e mais contextualizada referente ao entendimento conceitual de Tecnologia Educacional, evidenciando tambm como sendo um processo que conjuga a teoria e a prtica, conhecimentos e saberes no processo ensino-aprendizagem de todo o sujeito nas suas relaes pessoais e profissionais em que esto inseridos, quer seja no espao acadmico ou no. Essas concepes referidas acima esto de acordo com o conceito de Tecnologia Educacional(8,12) do final dos anos 70 e incio dos anos 80, quando comeou a surgir uma abordagem mais crtica e mais ampla, passando de uma concepo no apenas da utilizao de meios e, sim, como instrumento facilitador entre o homem e o mundo, o homem e a educao, e proporcionando ao educando/sujeito um saber que favorece a construo e a reconstruo do conhecimento. A Tecnologia Educacional fundamenta-se, portanto, em uma opo filosfica, centrada no desenvolvimento integral do homem (aluno, educador, clientela), inserido na dinmica da transformao social; concretiza-se pela aplicao de novas teorias, princpios, conceitos, tcnicas num esforo permanente de renovao da educao. Tecnologia Educacional como sistematizao de conhecimento compreendido como construo, visando a educao dos indivduos para intervir na realidade Nessa categoria, seis (06) sujeitos comungam dessa compreenso. A seguir, destacam-se falas que a referendam: o caminho utilizado para a formao do indivduo partindo da sua realidade (Rubi 2). (...) compreende a sistematizao de informaes resultando em mtodos e processos que podem conduzir a formas mais adequadas de auxiliar o desenvolvimento do processo ensino-aprendizagem, contribuindo para a formao dos sujeitos e para o desenvolvimento de uma conscincia crtica (Ametista 1). As manifestaes consideram Tecnologia Educacional como um processo que se constitui num modo de apropriao e/ou sistematizao de experincias ou vivncias cotidianas as quais permitem aos sujeitos intervirem na sua realidade, auxiliando na resoluo de problemas. Essa percepo aponta o princpio pedaggico da problematizao, na qual os sujeitos assumem serem participantes e agentes de transformao social, apreendendo os problemas de sua realidade no processo de trabalho e experenciando solues originais e criativas (13). Tecnologia Educacional voltada para a educao formal Nessa categoria, est presente a manifestao de seis (06) docentes, que relacionam a Tecnologia Educacional como estando vinculada eminentemente ao processo ensino-aprendizagem, adstrito ao espao de instituio de ensino como se pode observar nas falas subseqentes: So tecnologias utilizadas para a prxis educativa, envolvendo ensino-aprendizagem e pesquisa (Diamante 1).

o conjunto de prticas educativas associadas ao conhecimento cientfico, formando uma maneira prpria e nova no processo ensino-aprendizagem (Lpis-Lazli 3). As falas acima retratam uma viso de Tecnologia Educacional restrita educao formal. No entanto, importante ter o claro entendimento de que esse tipo de tecnologia pode e deve ser utilizado em todo e qualquer espao educativo, formal e informal, dentro e fora da assistncia de enfermagem. A tecnologia tem eliminado progressivamente as barreiras fsicas e temporais, facilitando a troca e a migrao de idias(12). Tecnologia Educacional numa viso restrita de "ferramentas" para o aprendizado tcnico Nessa categoria, identificou-se apenas trs (03) sujeitos que assim se expressaram: Seriam as tcnicas utilizadas, as criaes realizadas para os processos de aprendizagem (Mrmore 1). Meio ou instrumento que voc utiliza para acompanhar o grau de aprendizado (Quartzo Azul). Essas falas sinalizam uma compreenso restrita no que tange Tecnologia Educacional, enfatizando sua apropriao como um mero instrumento tcnico que assegura a funcionalidade do processo ensino-aprendizagem. Esses meios so importantes no processo ensino-aprendizagem, mas a Tecnologia Educacional no se reduz utilizao desses meios. Ela precisa necessariamente ser um instrumento mediador entre o homem e o mundo, o homem e a educao, servindo de mecanismo pelo qual o educando se apropria de um saber, redescobrindo e reconstruindo o conhecimento (8). Tecnologia Educacional como no apresentando clareza na expresso conceitual Nessa situao, inserem-se cinco (05) docentes, os quais expressaram seu entendimento, denotando o no conhecimento da temtica ou no compreenso da questo formulada, como exprimem as seguintes falas: uma tecnologia que contribui com os aspectos educacionais e que deve ter momentos adequados para tal (gata 3). Penso que os recursos usados buscando modificar a realidade. So todas tecnologias educacionais (Lpis-Lazli 2). As falas denunciam a falta de nexo ao se referirem temtica investigada, permitindo inferir que o assunto constitui-se, ainda, num distanciamento do processo de trabalho de muitos docentes das IES. A segunda concepo a ser discutida nesta reflexo diz respeito ao entendimento dos docentes em relao Tecnologia Assistencial. Essa concepo ficou demonstrada nas manifestaes expressadas pelos sujeitos participantes, das quais emergiram quatro categorias a seguir descritas e analisadas. Tecnologia Assistencial como sendo um conjunto de aes sistematizadas, processuais e instrumentais para a prestao de uma assistncia qualificada Essa concepo foi compartilhada por quinze (15) sujeitos, denotando um entendimento mais ampliado da Tecnologia Assistencial, referindo-se a ela como processo sistematizado de aes e instrumentos, tendo em vista produzir uma assistncia com maior qualidade. Os exemplos a seguir demonstram tais consideraes. Aes desenvolvidas na assistncia de enfermagem que visem a qualidade do cuidado prestado tanto no nvel pessoal como profissional, proporcionando uma viso tica de cuidar do cuidador e tornando o cliente um cidado (Cristal 1). todo o processo empreendido pelo enfermeiro junto a sua clientela, no seu dia-a-dia, mas desde que tenha sido avaliado atravs de uma pesquisa e que os resultados sejam conhecidos e aprovados e utilizados sistematicamente para beneficiar esta clientela (gata 5).

O desenvolvimento de tecnologias, e aqui em especial aquelas relativas ao cuidado de enfermagem, repercutiram e repercutem de duas formas: a primeira, a mudana do tipo e da intensidade do cuidado de enfermagem, e a segunda, sobre o provimento do cuidado de enfermagem e aqueles que o prestam, j que papis, valores e padres de trabalho foram todos influenciados pelos nveis de tecnologia que esto em constante mutao. Portanto, necessrio o enfermeiro buscar a construo do seu prprio instrumental e conhecimento que estejam relacionados com a qualidade de vida, a maneira de administrar a sade, a enfermidade e os problemas da decorrentes (1-14). Tecnologia Assistencial como sendo a construo de um saber tcnico-cientfico resultante de pesquisas e da experincia cotidiana e/ou a aplicao de teorias O entendimento de Tecnologia Assistencial centrado na produo de conhecimentos, oriundos da prtica investigativa e interventiva se destacam nas falas de nove (09) docentes e assim se apresentam: o conjunto da mobilidade tcnico-assistencial de Enfermagem com o conhecimento cientfico formando uma linguagem nova com determinaes prprias. Ou seja, a partir da atuao junto clientela associado busca cientfica a prtica refeita e renovada (Lpis-Lazli 3). Um conjunto de conhecimentos (emprico/mstico e tcnico-cientfico) sistematizados, testados, que orientam e sustentam a prtica do cuidado sade dos indivduos, comunitrios-grupos e famlia, de modo a intervir no processo sade-doena, concebendo esta dimenso no contexto socioeconmico, poltico, cultural e espiritual. Tecnologia utilizada pela equipe de profissionais de sade (gata7). Neste sentido, o instrumental indicado para orientar a Enfermagem na busca de sua autonomia como campo de saber seriam as Teorias de Enfermagem, permitindo, com isso, delimitao do mbito de atuao do enfermeiro no trabalho com os outros profissionais(15). Tecnologia Assistencial como sendo um conjunto de procedimentos e tcnicas utilizadas para o cuidado Nessa classificao, encontram-se trs (03) sujeitos cujo entendimento focaliza a Tecnologia Assistencial enquanto processo tcnico-metodolgico para o cuidado, como mencionam os respondentes. considerada como aquela que oferece os instrumentos materiais ou no para prestar uma assistncia adequada a uma determinada clientela (gata 3). So os procedimentos e tcnicas utilizadas para desenvolver um cuidado, baseado em princpios cientficos na inteno de melhorar a qualidade da assistncia (Hematita 2). Considera-se que essa viso representa o entendimento por vezes unilateral do conjunto (todo) de uma Tecnologia Assistencial, embora se conceitue tecnologia em enfermagem como a aplicao sistemtica de conhecimentos cientficos facilitao do processo de melhor atender o ser humano. As tcnicas na enfermagem valorizam a profisso porque oportunizam a criao e o uso de meios prprios para prestar o cuidado com qualidade. No entanto, no podemos consider-las como uma atividadefim uma vez que so apenas instrumentos do processo de trabalho de enfermagem. Tecnologia Assistencial apresentando um entendimento restrito ou equivocado Tendo em vista a presena de manifestaes j recorrentes no item Tecnologia Educacional, que demonstraram a falta de clareza conceitual, percebe-se nessa categoria dois (02) sujeitos com o entendimento que, de certa forma, confunde a Tecnologia Assistencial como sendo um conjunto de informaes acerca do cliente (indivduo sob seus cuidados) e outra manifestao restringindo a Tecnologia Assistencial como sendo recurso didtico para assistir, ensinar e educar o paciente. Essas impresses se evidenciam nas seguintes falas: uma informao fiel da situao do cliente. Alm de fiel so estas informaes, mais precisas e confiveis (Esmeralda 1). Recurso didtico utilizado pelo profissional de sade para assistir, ensinar, educar o ser humano que dele depende (Lpis-Lazli 2).

Essas manifestaes demonstram, alm de uma viso conceitual restrita e equivocada que a banalizao mais comum est exatamente no fato de as pessoas generalizarem a concepo de tecnologia e restringirem-se aos procedimentos tcnicos de operao, associados a produtos, instrumentos, mquinas e dispositivos(1). A terceira concepo a ser refletida trata-se do entendimento dos respondentes acerca de Tecnologia Gerencial. Depois da leitura e anlise dos dados coletados, propostos na metodologia deste estudo, emergiram quatro (04) categorias a seguir descritas e discutidas. Tecnologia Gerencial como sendo um conjunto de aes terico-prticas sistematizadas, validadas e utilizadas no gerenciamento do cuidado e dos servios de sade Incluem-se nessa compreenso de tecnologia dez (10) sujeitos e considera-se que ela revela a preocupao em destacar a Tecnologia Gerencial como um processo sistematizado e testado de aes terico-prticas para sua utilizao na atividade-fim, ou seja, no gerenciamento da assistncia dos servios de sade. Podemos conferir esse entendimento por meio das seguintes expresses: o conjunto de estratgias gerenciais existentes no cotidiano da enfermagem associado ao conhecimento cientfico formando uma maneira prpria de utilizao da administrao como instrumento para produo de um cuidado de enfermagem eficiente e eficaz clientela usuria dos servios de sade (Lpis-Lazli 3). a aplicao de conhecimentos, de modo sistematizado e organizado, no gerenciamento da enfermagem (Ametista 2). Cabe destacar que essas manifestaes, apesar de dar uma viso ampla de tecnologia gerencial, confirmam que o compromisso dos profissionais de sade no gerenciamento de qualquer tipo de recursos de modo mais efetivo indispensvel para uma assistncia isenta de riscos, diminuindo tambm a fragmentao do cuidado e, conseqentemente, melhorando a qualidade de vida do paciente(16-17). Tecnologia Gerencial como sendo um meio organizado com vistas a intervir no contexto da prtica, facilitando o gerenciamento dos servios Compartilham desse entendimento nove (09) docentes e se referem a ele do seguinte modo: Um meio organizado sistematicamente a fim de obter um resultado satisfatrio no que se refere gerncia de um servio. Serve igualmente para intervir na realidade de modo a facilitar o gerenciamento dos servios (gata 1). Consiste na construo do saber tcnico-cientfico e/ou filosfico, inovador dotado de uma metodologia voltada para a organizao do trabalho da enfermagem (Hematita 1). Essas expresses ressaltam a construo de meios facilitadores para a organizao do trabalho da enfermagem nas instituies de sade. Percebe-se que essa concepo se agrega anterior, porm focaliza na produo de conhecimentos e tcnicas voltadas para o gerenciamento de pessoal e dos servios. Cabe destacar que os instrumentos e informaes no so, por si s, suficientes, se no houver instncias de informaes como reunies de servio, reunies que dizem respeito aos cuidados ou ao sanitria, visando elaborar e avaliar o processo de cuidados ou de ao comunitria empreendida e aes de gesto de servios(18). Tecnologia Gerencial circunscrita administrao dos servios de enfermagem nas instituies de sade Nessa categoria, encontram-se quatro (04) sujeitos que manifestaram seu entendimento a respeito de Tecnologia Gerencial, delimitando a dimenso administrativa da assistncia e dos servios de sade, como revelam as falas a seguir:

Formas de administrar o servio de enfermagem em uma instituio de sade ou unidade de internao (Cristal 2). um instrumento de trabalho que permite enfermeira planejar, administrar e supervisionar a assistncia de enfermagem nos diferentes espaos institucionais (Quartzo Rosa 1). Essas manifestaes evidenciam, em parte, a realidade do cotidiano profissional dos enfermeiros enquanto exigncia de suas atribuies. Mas o que observamos em muitos casos que as enfermeiras nas instituies de prestao de servios, passam a elaborar manuais de tcnicas, normas e rotinas regulando, portanto, todo o cuidado a ser prestado ao doente, assim como as rotinas hospitalares (15) e que essas atividades podero ser ampliadas e, talvez, na busca de sistematizao de tecnologias gerenciais to incipientes na prxis profissional do enfermeiro. Tecnologia Gerencial no apresentando uma clareza conceitual e/ou de natureza restritiva e equivocada Nessa classificao, localizam-se seis (06) respondentes, os quais emitem seu parecer concebendo Tecnologia Gerencial de diferentes formas como pontuam nas seguintes falas: So os meios que disponho para armazenar dados, obter informaes imediatas dos dados guardados. Permite-nos uma ao mais rpida tendo em vista as informaes nos serem repassadas com rapidez (Esmeralda 1). O enfermeiro gerencia a assistncia, o cuidado. Esse processo dialtico; mo dupla entre o cliente necessitando e o enfermeiro que oferece ajuda (Basalto 1). Desse modo, a julgar pelas manifestaes j registradas em outras tipologias de tecnologias, entendese que essa compreenso em parte confusa pode estar presente pela falta de conhecimento acerca da temtica. No que se refere percepo de Tecnologia na Prtica Profissional, seis (06) sujeitos a perceberam como mobilizadora de atitudes transformadoras no mundo entre os homens na perspectiva de aprimoramento profissional. Ressalta-se, aqui, que, nesse dado, a possibilidade transformadora emerge pela primeira vez nas falas dos docentes, ratificando o elemento emancipatrio da tecnologia referida(1). J para quatro (04) respondentes, mesmo que se considerem autores de tecnologias, permanecem alheios percepo e relevncia da mesma no processo de trabalho do enfermeiro. Ainda, encontram-se seis (06) sujeitos que atribuem academia o fato de no estarem instrumentalizados para o uso e/ou criao de tecnologias, enfatizando, tambm, encontrar-se nesse mbito a competncia para tal preparo. Identifica-se, outrossim, dez (10) sujeitos que expressaram sua percepo em relao tecnologia de forma vaga e/ou at equivocada, o que demonstra o distanciamento do docente da produo tecnolgica na prtica profissional. No tocante s dificuldades encontradas na Prtica Profissional para produo e utilizao de tecnologias, vinte e cinco (25) sujeitos, do total de vinte e nove (29), manifestaram positivamente a existncia de dificuldades e centraram as dificuldades em problemas administrativos, compreenso conceitual e de identificao, sistematizao (criao) de tecnologias, dificuldades pessoais, de condies financeiras, fsicas e de estruturas curriculares deficientes, como impeditivas para a construo e implementao de tecnologias na prtica profissional. Nesse sentido, foram sugeridas, pelos docentes, formas de assessoramento, destacando-se a socializao dos resultados desta investigao, a elaborao de projetos em parceria com as Instituies de Ensino Superior (pesquisas, intercmbios), a realizao de eventos como oficinas, seminrios, consultorias, construo de banco de dados, criao de grupos de estudos que discutissem a temtica e a publicao peridica conjunta. Percebe-se que h expectativas dos docentes quanto possibilidade de assessoramento, visando a instrumentalizao para o uso e/ou construo de tecnologias, sejam elas educacionais, assistenciais ou gerenciais, qualificando, dessa forma, o exerccio profissional na Enfermagem.

CONSIDERAES FINAIS

Os resultados aqui apresentados instigam continuao deste estudo, pois os docentes participantes demonstraram carncia conceitual e metodolgica a respeito do que tecnologia, tecnologia educacional, tecnologia assistencial, tecnologia gerencial. Isso vem despertar a construo de um novo projeto, com novas estratgias, como observao e entrevista, para melhor conhecer in loco a realidade de cada Curso de Enfermagem. A partir das sugestes de assessoramento elencadas pelos docentes, num futuro prximo poder-se- consolidar um trabalho em parcerias para identificar as possibilidades tecnolgicas de cada instituio e realizar a sistematizao (criao) de tipologias tecnolgicas na perspectiva de melhoria da prxis profissional, possibilitando, tambm, sugestes para a flexibilizao de solues aplicveis para as polticas pblicas de sade e educao. Nessa perspectiva, vislumbram-se desafios voltados capacitao dos graduandos e docentes para a utilizao e criao de tecnologias no processo de trabalho de assistir, de gerenciar, de educar e de pesquisar do enfermeiro(19-21), (...) como ferramentas que criam novas dimenses na prtica profissional, delineando limites e possibilidades(22). Eis o nosso prximo desafio!