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Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente con insuficiencia renal avanzada

Sara Artolaa, Rosario Serranob y Lourdes Barutellc
aEspecialista

en Medicina Interna. Centro de Salud Hereza. Legans. Madrid. en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Martn de Vargas. Madrid. cEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Andrs Mellado. Madrid. Espaa.
bEspecialista

Puntos clave
A todos los pacientes diabticos se les debe valorar la

microalbuminuria, la creatinina y el filtrado glomerular (FG) de forma anual.

Para la estimacin del FG se recomienda la frmula del

Errores a evitar
Usar la creatinina srica de forma aislada para evaluar el

FG.
No revisar los frmacos contraindicados en pacientes con

estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), o como alternativa la frmula de Cockcroft-Gault.
Hay que revaluar y ajustar las dosis de los frmacos orales

insuficiencia renal.
La utilizacin de antiinflamatorios no esteroideos de forma

segn el FG estimado.
La opcin teraputica ms eficaz para prevenir y/o retrasar

indiscriminada.
La asociacin no controlada de frmacos que retienen

la ERC es el abordaje estricto de los factores de riesgo vascular.

potasio: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina II, bloqueadores beta, tiazidas.

Palabras clave: Enfermedad renal crnica Diabetes mellitus Antidiabticos orales.

Importancia de la enfermedad renal en la diabetes mellitus

La diabetes mellitus (DM) y la enfermedad renal crnica (ERC) son dos enfermedades estrechamente relacionadas. La DM es la principal causa de insuficiencia renal (IR) en tratamiento sustitutivo (dilisis o trasplante) en los pases desarrollados. Esta combinacin incrementa el riesgo de eventos y muerte de causa cardiovascular. Se estima que alrededor del 20% de la poblacin mayor de 60 aos tiene IR, y se alcanzan cifras del 35-40% en pacientes con enfermedades tan frecuentes como la hipertensin arterial (HTA) o la DM.

La ERC tiene un curso progresivo, con varias fases (tabla 1), en el que se puede influir mediante una actuacin precoz sobre sus principales causas: HTA y DM, segn las guas de practica clnica (GPC)1. La historia natural de la enfermedad renal es diferente en el paciente con DM tipo 1 (DM1), que en el paciente con DM tipo 2 (DM2). Aunque en los pacientes con DM2, que presentan microalbuminuria o proteinuria establecida, pueden detectarse lesiones clsicas de nefropata tipo Kimmelstiel-Wilson, un elevado porcentaje de ellos presenta lesiones vasculares inespecficas y lesiones intersticiales con mnima afectacin glomerular o, incluso, sin ella. As, en el paciente con DM2, a diferencia del paciente con DM1, la enfermedad renal puede detectarse incluso antes que la propia DM, y
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TABLA 1. Clasificacin de la enfermedad renal crnica Estadio 1 2 3 4 5

FG: filtrado glomerular.

FG (ml/min/1,73 m2) 90 89-60 59-30 29-15 < 15

Descripcin Dao renal con FG normal Descenso leve del FG Descenso moderado del FG Descenso severo del FG Predilisis o dilisis

hasta un 33% de los adultos diabticos con ERC en estadios 3-5 no presenta albuminuria o retinopata. Las estrategias teraputicas del paciente con DM2 estarn condicionadas por la existencia o no de ERC, no slo para el control de su glucemia, sino tambin para el manejo de los otros factores de riesgo cardiovascular asociados y de las propias manifestaciones de la ERC avanzada, como la anemia, la hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo.

El aclaramiento de creatinina Ccr = ([140 edad] peso [kg]) / (creatinina srica [mg/dl] 72) 0,85 en mujeres Las ecuaciones predictivas aconsejan dar el resultado numrico slo si el FG es inferior a 60 ml/min, pero no si es superior. La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 h no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimacin del FG obtenido a partir de las ecuaciones. Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes circunstancias: Peso corporal extremo: ndice de masa corporal (IMC) < 19 o > 35. Alteraciones notorias en la masa muscular (amputaciones, prdida de masa muscular, enfermedades musculares o parlisis). IR aguda. Embarazo. Hepatopata grave, edema generalizado o ascitis. En estos casos se recomienda la utilizacin de otros mtodos para estimar el FG, como el aclaramiento de creatinina convencional (orina de 24 h) o mtodos isotpicos.

Enfermedad renal en el paciente diabtico

La ERC se define como una situacin de dao renal (objetivado por proteinuria o anomalas anatmicas) y/o un filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2 durante al menos 3 meses. La microalbuminuria contina siendo el indicador ms importante de fallo renal, y es el primer signo de nefropata incipiente. En los pacientes con DM2 se recomienda determinar la proteinuria, y la creatinina srica en el momento del diagnstico de la enfermedad y al menos una vez al ao, independientemente del grado de excrecin urinaria de albmina2. Segn el documento de consenso sobre la ERC3, la excrecin urinaria de protenas debe valorarse de modo preferente como el cociente albmina/creatinina en una muestra aislada de orina (normal < 30 mg/g), preferiblemente en la primera orina de la maana. Este cociente representa una buena estimacin de la proteinuria y evita utilizar la recogida de orina de 24 h. La determinacin de creatinina srica no debe utilizarse como nico parmetro para evaluar la funcin renal. La estimacin del FG mediante ecuaciones es el mejor ndice disponible en la prctica clnica para evaluar la funcin renal. Para ello, se recomienda la frmula del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). sta es la siguiente: FG estimado = 186 (creatinina [mg/dl]) 1,154 (edad) 0,203 (0,742 si mujer) (1,210 si raza negra) Como alternativa puede utilizarse la frmula de Cockcroft Gault [C-G]):
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Estrategias teraputicas en el diabtico con enfermedad renal crnica

En el estudio UKPDS se demostr una relacin lineal entre la hiperglucemia y el desarrollo y progresin del dao renal. Cualquier descenso del 1% de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), incluso por debajo del 7%, se acompa de reducciones del 21% en la mortalidad y de un 37% en la tasa de incidencia de micro/macroalbuminuria y retinopata diabtica4. Sin embargo, la opcin teraputica que ha resultado ms eficaz es el tratamiento estricto y multifactorial. El estudio Steno 2 demostr que este abordaje (consejo diettico, dejar de fumar, tratamiento intensivo de la dislipemia, hiperglucemia e HTA) fue capaz de disminuir en un 50% la progresin de las complicaciones microvasculares de los pacientes con DM2 y microalbuminuria5. En el tratamiento del diabtico con ERC es fundamental evitar la iatrogenia. Para ello, es muy importante conocer el FG estimado y ajustar el tipo y la dosis de antidiabticos a ese FG, especialmente en ancianos. El paciente diabtico con ERC es muy propenso a presentar hipoaldosteronismo hiporreninmico y, por tanto, hiperpotasemia, de ah el riguroso registro de los frmacos que retengan potasio (inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de angiotensina II [ARA-II], antiinflamatorios no esteroideos [AINE], bloqueadores beta [BB] y diurticos ahorradores de potasio). Las pruebas radiolgicas con contrastes deben restringirse a lo estrictamente necesario, por el riesgo de agravar la nefropata.

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TABLA 2. Uso de antidiabticos orales en la enfermedad renal crnica Frmaco Sulfonilureas Glipizida Glibenclamida Glimepirida Glinidas Inhalacin de alfaglucosidas Biguanidas Glitazonas Incretinmimticos Inhibicin de DPP-IV
FG: filtrado glomerular.

Enfermedad renal crnica Sin ajuste de dosis Evitar si FG < 50 ml/min Reducir dosis: 1 mg/da, si FG < 50 ml/min No ajuste de dosis Reducir dosis: 60 mg, si FG < 50 ml/min Evitar si FG < 50 ml/min Evitar su uso Contraindicado: si FG < 50 ml/min/1,73 m2 Sin ajuste de dosis Sin ajuste de dosis Si FG 30-50 ml/min: 25% Si FG < 30 ml/min: 50%

Complicaciones

Hipoglucemia Hipoglucemia Hipoglucemia Posible hepatotoxicidad Acidosis lctica Retencin hdrica

Repaglinida Nateglinida Acarbosa Miglitol Metformina Pioglitazona Rosiglitazona Exenatide Sitagliptina

Hipoglucemia

Consideraciones farmacolgicas en el tratamiento de la hiperglucemia

En pacientes con ERC que no requieren dilisis, la medida de la HbA1c refleja el control glucmico, de forma similar a los pacientes con DM sin ERC. El objetivo de < 7% puede aplicarse a este grupo de pacientes. En los pacientes en tratamiento con dilisis la correlacin entre HbA1c y los valores de glucemia no es tan clara6.

lctica. Su uso en la ERC en estadio 3 exige un seguimiento frecuente de la funcin renal. Es conveniente suspender el tratamiento 48 h antes, durante y despus del uso de un medio de contraste intravascular o ciruga. Inhibidores de la alfaglucosidasa La acarbosa, que se absorbe en un 5% est contraindicada en IR estadios 3, 4, 5 por la acumulacin de sus metabolitos activos. El miglitol, con amplia absorcin sistmica, est contraindicado en cualquier grado de IR. Glitazonas Su metabolismo es heptico, y se forman varios metabolitos que no se acumulan en la IR. No estn contraindicadas en ningn grado de IR. Se dispone de informacin limitada en pacientes con IR grave (CCr < 30 ml/min), por lo que debern utilizarse con precaucin en estos pacientes. En casos de IR leve-moderada (FG, 30-90 ml/min), hay que hacer un seguimiento de la retencin hdrica. Incretinmimticos (exenatide) La European Medicines Agency (EMEA) ha autorizado en octubre de 2008 su comercializacin. No se precisa ajuste de dosis en la ERC. Inhibidores de DPP-IV Se recomienda disminuir la dosis de sitagliptina en un 25% en la IR (FG, 30-50 ml/min/1,73 m2). En caso de FG < 30 ml/ml/1,73 m2, hay que disminuir la dosis en un 50%. En Europa slo se dispone de la presentacin de 100 mg, lo que dificulta el ajuste de dosis.
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Antidiabticos orales (tabla 2)

Sulfonilureas Es conveniente evitar la glibenclamida en pacientes con ERC, incluso leve, debido a que varios de sus metabolitos se excretan por va renal y son moderadamente activos con mayor riesgo de hipoglucemia. En ERC (estadio 3-5) la glipizida, o la gliquidona pueden ser las opciones ms adecuadas, porque sus metabolitos no son activos y tienen menor riesgo de hipoglucemia. Glinidas La repaglinida, de eliminacin principalmente biliar, no precisa ajuste de dosis en la ERC. La nateglinida, con numerosos metabolitos activos de eliminacin renal, est contraindicada en la IR en estadios 3, 4 y 5. Metformina La eliminacin de la metformina es renal, est contraindicada en pacientes con ERC (creatinina srica 1,5 mg/dl en hombres y 1,4 mg/dl en mujeres; o CCr < 50 ml/min/1,73 m2), fundamentalmente por el riesgo de presentar acidosis

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Insulina
La insulina exgena es metabolizada por el rin. En situaciones de ERC se prolonga su vida media, lo que aumenta el riesgo de hipoglucemias. No hay evidencias o recomendaciones sobre qu tipo de insulina evitar o recomendar. El tratamiento bolo-basal (con una insulina de accin prolongada en ms 3 dosis de insulina preprandial) resulta de eleccin para alcanzar un objetivo ms estricto, aunque al aumentar el riesgo de hipoglucemias secundarias se aconseja un mayor nmero de autocontroles.

Bibliografa
1. National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007;49 2 Suppl 2:1-266. 2. American Diabetes Association: standards of medical care in diabetes 2008. Diabetes Care. 2008;31 Suppl 1:12-54. 3. Documento de consenso sobre la enfermedad renal crnica. Madrid: Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN). Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC); 2007. 4. UK Prospective diabetes study (UKPDS) group: Intensive blood glucosa control with sulphonilureas or insulin compared with convencional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-53. 5. Gaede P, Vedel P, Parving HH, Pedersen O. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet. 1999;353:617-22. 6. Cavanaugh KL. Diabetes management issues for patients with chronic kidney disease. Clin Diabet. 2007;25:90-7.

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