HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA EN TUBERCULOSIS

4. PATOGNIA.

4.1. Definicin La tuberculosis bacteriana es una enfermedad caracterizada por la aparicin de tubrculos o cavidades en el pulmn u otros rganos afectados a causa de la colonizacin de estas micobacterias y el tipo de respuesta inmunolgica por parte del husped. A partir de un tubrculo inicial, la enfermedad progresa, o bien, se reactiva despus de un periodo asintomtico que puede durar aos. La reactvacin ms frecuente es una neumona crnica con fiebre, tos, esputo sanguinolento y prdida de peso. Ocurre tambin una diseminacin hacia otros sitios adems del pulmn. Su evolucin natural sigue un curso de emaciacin crnica hasta la muerte. (Consuncin).

4.2. Agente Etilogico.

Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium microti

4.3. Patogenia e Inmunidad. La enfermedad comienza cuando gotitas infecciosas son traspasadas de una persona enferma o portador asintomtico a otra persona. El estornudo, parecido a un atomizador cargado de bacilos tuberculosos infecciosos es una de las vas de contagio de la Tuberculosis.

Del total de los bacilos infecciosos inhaladados por una persona, solo el 10 % de estos llegan hasta los alvolos, el resto son atrapados en las vas respiratorias superiores, y son expulsados por las clulas de la mucosa.

En los alvolos, la interaccin entre el husped y la micobacteria se lleva acabo de manera inespecfica, los macrfagos alveolares responden de la siguiente manera: 1) Los macrfagos con bacilos fagocitados o englobados, inhiben la multiplicacin de los bacilos, por mecanismos defensores como: mecanismos oxido-reductores, enzimas proteolticas y citocinas. 2) los bacilos continan multiplicandose. Si los bacilos continan multiplicndose, la proliferacin de las micobacterias provoca la destruccin de los macrfagos mediante lisis celular.

A las 2 o 4 semanas despus, se producen 2 nuevas respuestas del husped: 1) una respuesta lesiva o que daa a los tejidos (Reaccin de hipersensibilidad retardada), y 2) otra respuesta, que consiste en la activacin de los macrfagos (Inmunidad especfica celular). La primera respuesta se trata de una reaccin de hipersensibilidad retardada hacia los antgenos de los bacilos de Mycobacterium. Esta respuesta, tambin destruye a los macrfagos no activados que albergan a los bacilos en su fase de multiplicacin. y a las propias clulas epiteliales. La segunda respuesta consiste en la activacin de los macrfagos mediada por clulas (linfocitos T), estas le trasmiten informacin para poder destruir y fagocitar a los bacilos tuberculosos. * NOTA. Estas dos respuestas del husped frente a los bacilos tuberculosos, pueden inhibir a los bacilos, pero el equilibrio de ambas, determina la forma e intensidad en que posteriormente se desarrollara la tuberculosis.

4.3.1. REACCIN DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA . Cuando se adquiere la respuesta por parte del husped, se acumulan muchos macrfagos activados en el sitio de lesin primaria, subconsecuentemente aparecen lesiones granulomatosas denominadas: "Tubrculos". Los tubrculos, estn conformados por linfocitos y macrfagos activados, clulas epiteloides y clulas gigantes. Al principio, la respuesta denominada de lesin tisular que acaba de producirse es el nico cambio capaz de contrarrestar la proliferacin de las micobacterias dentro de los macrfagos. Esta respuesta, que est mediada por varios productos bacterianos, no solo destruye a los macrfagos sino que tambin causa una necrosis slida precoz en el centro del tubrculo. Los bacilos pueden seguir vivos, pero su proliferacin queda inhibida por este ambiente necrtico debido a la escasa tensin de oxgeno y al pH bajo. En ese momento, algunas lesiones pueden curarse por fibrosis y calcificacin (gracias a las linfocinas de los linfocitos T, vase ms adelante), o bien pueden seguir evolucionando.

4.3.2. INMUNIDAD ESPECFICA CELULAR.

La inmunidad celular especfica en esta primera fase es esencial. En la mayora de las personas infectadas, los macrfagos locales (alveolares) se activan cuando los antgenos bacilares, procesados por los macrfagos estimulan los linfocitos T para que liberen diversas linfocinas. Los macrfagos alveolares activados se acumulan rodeando la lesin y neutralizan eficazmente los bacilos tuberculosos sin provocar nuevas destrucciones tisulares. En la parte central de la lesin, el material necrtico se parece al queso tierno (necrosis caseosa). Aunque se produzca la curacin hay bacilos viables que permanecen en estado latente dentro de los macrfagos o del material necrtico durante aos o incluso durante toda la vida del husped. Estas lesiones del parnquima pulmonar y de los ganglios hiliares pueden calcificarse ms adelante (complejo de Ranke y lesin de Gohn).

Cuando no hay un equilibrio entre las dos respuestas, y la respuesta de activacin de los macrfagos es dbil y la proliferacin micobacteriana slo puede ser inhibida si se intensifica le reaccin de hipersensibilidad retardada (provocando destruccin celular), si esto ocurre, la lesin o tubrculo aumenta de tamao y se extiende cada vez mas al tejido circundante. En el centro de la lesin, el material caseoso se licua. Se produce entonces la invasin y destruccin de las paredes bronquiales y los vasos sanguneos, seguido de la formacin de cavidades. El caseum licuado, abundante en bacilos, se expulsa a travs de los bronquios. Dentro de las cavernas, los bacilos se multiplican y propagan por las vas respiratorias y se expulsan con la expectoracin.

En esta fase, muchos macrfagos fagocitan a los bacilos y los trasportan hasta los ganglios linfticos regionales. De ahi, por va linftica, los bacilos pueden ser difundidos a diversos rganos y tejidos, y de esta manera desencadenan una tuberculosis similar a la pulmonar, solo que en otros rganos (tuberculosis extrapulmonar).

4.1.4. Manifestaciones clnicas

4.1.4.1.TUBERCULOSIS PULMONAR

4.1.4.1.1.TUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIA. La tuberculosis pulmonar primaria es la que aparece consecutivamente de la infeccin inicial por el bacilo tuberculoso. Despus de la infeccin suele aparecer una lesin perifrica que se acompaa de adenopatas hiliares o paratraqueales que pueden pasar desapercibidas en la radiografa de trax. En la mayora de los casos, la lesin cura espontneamente y ms tarde puede descubrirse por un pequeo ndulo calcificado (Lesin de Ghon). En los nios y en las personas inmunodeprimidas, como en los casos de desnutricin o de infeccin por el VIH, la tuberculosis pulmonar primaria puede agravarse y producir manifestaciones clnicas. La lesin inicial aumenta de tamao y puede evolucionar de distintas maneras. Una manifestacin frecuente es el derrame pleural, que se debe a la penetracin en el espacio pleural de los bacilos procedentes de un foco subpleural adyacente.

En los casos graves la lesin inicial aumenta rpidamente de tamao, se necrosa en su parte central, formando as una cavidad. En los nios pequeos, la tuberculosis casi siempre se acompaa de adenopatas hiliares o mediastnicas que aparecen tras la propagacin de los bacilos desde el parnquima pulmonar a los vasos linfticos. Los ganglios afectados y aumentados de tamao pueden comprimir los bronquios, obstruyndolos y produciendo seguidamente un colapso segmentario o lobular. Si la obstruccin es parcial puede aparecer un enfisema obstructivo, posiblemente seguido de la formacin de bronquiectasias.

4.1.4.1.2.TUBERCULOSIS PULMONAR POSPRIMARIA (SECUNDARIA).

Tambin llamada: tuberculosis de reactivacin, o de tipo adulto. Esta forma se debe a la a la reactivacin endgena de una infeccin tuberculosa latente (reactivacin del complejo de ranke), y suele localizarse en los segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores, donde la gran concentracin de oxgeno favorece el crecimiento de las micobacterias. Tambin suelen afectarse los segmentos superiores de los lbulos inferiores. El grado de afectacin parenquimatosa vara mucho, desde pequeos infiltrados hasta un proceso cavitario extenso. Al formarse las cavernas, su contenido necrtico y licuado acaba pasando a las vas respiratorias, dando lugar a lesiones parenquimatosas satlites que tambin pueden terminar cvitandose. Cuando, debido a la confluencia de varias lesiones, se afecta masivamente a un segmento o lbulo pulmonar, el resultado es una neumona tuberculosa. Si bien se seala que hasta un tercio de los pacientes con tuberculosis pulmonar grave fallece pocas semanas o meses despus del comienzo, otros presentan un proceso de remisin espontnea o siguen una evolucin crnica cada vez ms debilitante (consuncin). En estas circunstancias, algunas lesiones pulmonares se vuelven fibrosas y ms tarde pueden calcificarse, pero las cavidades persisten en otras zonas de los pulmones. Los individuos que padecen estas formas clnicas siguen expulsando bacilos tuberculosos hacia el exterior..... En las primeras fases evolutivas de la enfermedad las manifestaciones clnicas suelen ser inespecficas e insidiosas, consistiendo sobre todo en fiebre y sudores nocturnos, perdida de peso, anorexia, malestar general y debilidad. En las siguientes fases se observa la expectoracin seca o purulenta. A veces aparece una hemoptisis masiva en el esputo como consecuencia de la erosin de un vaso totalmente permeable situado en la pared de una caverna. Las formas extensas de la enfermedad pueden producir disnea y, en ocasiones, sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).

Los signos fsicos son poco tiles en la tuberculosis pulmonar. Muchos pacientes no tienen cambios detectables en la exploracin del trax; en otros se oyen estertores inspiratorios en las zonas afectadas, especficamente despus de toser. En ocasiones pueden orse roncus debidos a la obstruccin parcial de los bronquios, y el clsico soplo anafrico en las zonas con cavernas grandes. Entre los sntomas generales estn la fiebre, a menudo ligero e intermitente, y la consuncin. En algn caso aparecen palidez y acropaquias. Los datos hematolgicos ms frecuentes son anemia ligera y leucocitosis. Tambin se ha descrito hiponatremia debida al sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH).

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

Se trata de la tuberculosis diseminada o tuberculosis fuera del pulmn. Tericamente la tuberculosis puede suceder en cualquier rgano, sin embargo; los sitios donde ms frecuente le localiza son: ganglios linfticos, pleura, aparato genitourinario, hueso y articulaciones, meninges y peritoneo. Esta forma de la tuberculosis es hoy en da muy comn, asocindose con el sida.

El Estornudo Es La Va De Contagio De La Tuberculosis.

El estornudo, parecido a un atomizador cargado de microorganismos infecciosos. Se ha investigado que las partculas de un estornudo, pueden durar suspendidas en el medio ambiente por un tiempo determinado de hasta 2 horas.

Reconocimiento De Los Bacilos Tuberculosos

En los alvolos, los bacilos son fagocitados de manera inespecfica por macrfagos alveolares

Los Bacilos Son Reconocidos Inespecficamente Por La Va Alterna Del Complemento.

La gran cantidad de lpidos y polisacridos de las micobacterias, permite, que los macrfagos les reconozcan inespecficamente mediante la va alterna del complemento. La unin de C2a a la pared celular bacteriana, y la opsonizacin del las bacterias mediante el C3b, da lugar al reconocimiento del bacilo extrao por los macrfagos.

Accin De Los Macrfagos Alveolares.

a) La secrecin de la Interleucina 1, contribuye a la aparicin de fiebre. b) La secrecin del factor de necrosis tumoral alfa, contribuye a la destruccin de las micobacterias, formacin de granulomas y sntomas generales como el adelgazamiento. c) Como bien se sabe, el procesamiento y presentacin de antgenos de los macrfagos alveolares hacia los linfocitos T; por consiguiente ocurre la respuesta inmunolgica especfica y produccin de Linfocitos T CD4+

Accin De Los Linfocitos T CD4+

La accin de los linfocitos CD4+, aparte de formar parte de la respuesta humoral mediada por anticuerpos (la cual no funciona en la tuberculosis ya que las micobacterias son intracelulares), es la produccin de diversas linfocinas (IL-2,IL4, IL-5, IL-10, Interfern gamma), las cuales ayudan a la calcificacin del

tubrculo.

Necrosis Caseosa

Cuando ocurre una evolucin de la tuberculosis, en el estudio anatomopatolgico, se pueden observar diversos agujeros (tubrculos) o necrosis caseosa, esta parecida a un queso tierno.

G L O S A R I O

CONSUNCIN: Antiguo nombre utilizado para describir a la tuberculosis; "el organismo humano se consuma hasta la muerte". BRONQUIEQTASIA: El termino Bronquieqtasia, es utilizado para identificar a las dilataciones bronquiales, asociado a inflamaciones crnicas repetidas, que consecuentemente provocan una destruccin bronquial.

SDRA: sndrome de dificultad respiratoria del adulto. SIADH: sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.