STASE KEPERAWATAN GERONTIK ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn.

H DENGAN PENYAKIT ASMA BRONCHIAL DI WISMA EDELWEIS PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA YOGYAKARTA UNIT BUDHI LUHUR

Disusun Oleh : Catur Singgih Mahardika NIM : 3213036

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN V SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2013

LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn. H DENGAN PENYAKIT ASMA BRONCHIAL DI WISMA EDELWEIS PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA YOGYAKARTA UNIT BUDHI LUHUR

Disusun Oleh : Catur Singgih Mahardika NIM : 3213036

Telah disetujui pada : Hari : Tanggal :

Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik

Mahasiswa

Ngatoiatu Rahmani, S.Kep.,Ns

_____________________

C. Singgih Mahardika

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN GERONTIK PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS STIKES A. YANI YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa NPM Tanggal Praktik Tanggal Pengkajian

PENGKAJIAN KLIEN : C. Singgih Mahardika : 3213036 : 02 Desember 2013 : 03 Desember 2013

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN PENYAKIT ASMA BRONCHIAL 1. Data Umum Klien Nama : Tn. H Tempat/ tanggal Lahir : Banjarwaru, 19 Juli 1936 Umur : 77 Tahun Alamat : Banjarwaru, Yogyakarta Jenis Kelamin : Laki-laki Suku : Jawa Agama : Islam Pendidikan : Sekolah Rakyat Status perkawinan : Kawin Tanggal Masuk : 6 Februari 2013 2. Penanggung Jawab Nama Penanggung Jawab Alamat Hubungan dengan Lansia GENOGRAM

: Tn. A : Banjarwaru, Yogyakarta : anak klien

STASE KEPERAWATAN GERONTIK 3

1. 2. 3.

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan Klien : Laki-laki meninggal : Perempuan meninggal : Garis perkawinan : garis keturunan

4. 5. 6. _____ 7.

Alasan datang ke PSTW atau menghuni PSTW Klien mengatakan, kehendak klien sendiri ingin tinggal di pstw , karena tidak ingin mengecewakan keluarganya, namun dari anak tidak mengijinkan klien untuk tinggal di pstw 3. Status Kesehatan Saat Ini a. Status kesehatan umum selama 1 tahun Kurang lebih 1 tahun yang lalu klien jari tangan dan persendian kaki terasa kesumutan, kaki tidak bisa ditekuk, susah buang air besar. Serta 2 tahun yang lalu klien merasakan sesak nafas. b. Keluhan utama saat ini Klien mengatakan, keluhan saat ini adalah sesak nafas/ asma. c. Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan, tidak ada riwayat penyakit yang diderita kelaurganya seperti sesak nafas, hipertensi, diabetes militus maupun penyakit lainnya. d. Riwayat alergi Klien mengatakan, tidak mempunyai alergi terhdap obat atapun makanan, namun saat cuaca dingin akan memperparah kondisi asma klien. 4. Pola Kebiasaan Sehari-Hari a. Nutrisi BB : 41 kg TB : 150 cm IMT : 18 LLA : Biokimia : Clinical sign : klien terlihat sesak nafas, suara nafas wheezing. Frekuensi makan : klien makan 3 x sehari Nafsu makan : klien mengatakan nafsu makan kurang. Jenis makanan : nasi, sayur mayur, lauk pauk, buah yang disediakan pstw Keluhan yang b/d makan : tidak ada keluhan Alergi makanan : tidak ada alergi makanan STASE KEPERAWATAN GERONTIK 4

b. Eliminasi 1) BAK Frekuensi dan waktu : klien mengatakan kurang lebih 15 kali. Kebiasaan BAK pada malam hari : klien lebih sering BAK di malam hari, namun klien menggunakan ember untuk menapung kencing saat malam.sehingga klien tidak ke kamar mandi. Keluhan yang b/d BAK : klien mengatakan terasa panas saat kencing. 2) BAB Frekuensi dan waktu : 1 bulan 1 kali Konsistensi : keras Keluhan yang b/d BAB : klien mengatakan, susah BAB, BAB tidak bisa jongkok, klien bab dengan berdiri. Riwayat penggunaan laksatif : tidak ada c. Personal hygiene 1) Mandi Frekuensi dan waktu : 2 kali sehari pagi hari Pemakaian sabun : ya, memakai sabun 2) Oral hygiene Frekuensi dan waktu gosok gigi : tidak gosok gigi, hanya berkumur dengan air Menggunakan pasta gigi : klien tidak menggunakan pasta gigi. 3) Cuci Rambut Frekuensi : 3 hari sekali Penggunaan shampoo : mengunakan sabun mandi 4) Kuku dan tangan Kebiasaan gunting kuku : kurang lebh 2 kali sebulan Kebiasaan mencuci tangan dengan sabun : mengunakan sabun. d. Istirahat dan Tidur Lama tidur malam : kurang lebih 4 Jam ( 23:00 03:00) Tidur siang : kadang-kadang, selama 1-2 jam Keluhan b/d tidur : klien mengatakan, sulit tidur karena kangen dengan anaknya. e. Kebiasaan mengisi waktu luang Olahraga : senam setiap pagi,kalau asma nya tidak kambuh Nonton TV : jarang sekali Ketrampilan : klien mengatakan, jika asma nya tidak kambuh akan mengikuti kegiatan ketrampilan di pstw f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Merokok : klien tidak merokok STASE KEPERAWATAN GERONTIK 5

Minuman keras : klien tidak minum minuman keras Ketergantungan terhadap obat : tidak ada No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 11. 12. 13. Jenis Kegiatan Bangun pagi Mandi pagi Sholat subuh Sarapan dan minum obat Senam pagi Aktifitas wisma Makan siang Sholat dhuhur Istirahat siang Sholat ashar Istirahat Makan malam Sholat maghrib Sholat isya Tidur malam Lama waktu untuk setiap kegiatan 03.00 WIB 04.30 WIB 05.00 WIB 06.30 WIB 07.00 08.00 WIB 09.00 11.30 WIB 12.00 WIB 12.20 WIB 12.30 15.00 WIB 15.00 WIB 15.30 17.00 WIB 17.20 WIB 18.20 WIB 19.00 WIB 23:00 03.00 WIB

5. Kebiasaan Fisik a. Umum Keadaan Umum : klien compos mentis, aktifitas dibantu dengan tongkat, klien terlihat sesak nafas/asma Nyeri : P : nyeri persendian jari tangan dan kaki Q : senut-senut R : jari tangan dan kaki S : skala 2 (0-10) ekspresi wajah biasa saja T : saat akan berubah posisi, ketika tidur dan berjalan. BP : 120/90 mmHg RR : 28 x/menit s : 26,70C HR : 88x/ menit Kepala Kepala Mesochepal, persebaran rambut merata,rambut sudah ubanan, muka klien tampak tirus. Rambut rontok dan tampak tipis. Mata Mata klien tampak tidak ada sekret, konjungtiva tak tampak anemis, sklera tak ikhterik.mata sebelah kiri tampak seperti katarak

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

Telinga Telinga klien tampak simetris, tidak tampak adanya sekret purulen. Hidung Hidung klien tampak tidak ada sekret, darah tidak tampak. Lubang hidung klien tampak simetris.

Mulut Sebagian gigi sudah tanggal dan tinggal beberapa gigi . Leher Tidak adanya pembesaran tyroid b. Sistem respirasi sensori Pendengaran Perubahan pendengaran berkurang Sensivitas pendengaran mendengar. Penglihatan Perubahan penglihatan kabur Kacamata/ lensa kontak Kabur

fungsi

pendengaran

klien

sudah

: kadang klien kurang sensitive dalam

klien mengatakan, pandangan sudah

: ya, kadang klien memakai kacamata : ya, klien mengalami kabur/buram dalam penglihatannya jika tidak memakai kacamata

Pengecap/ penghidu Alergi : tidak ada alergi makanan ataupun obat Mulut : kurang bersih Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan Peraba : Tidak terdapat gangguan pada sistem peraba, dapat merasakan sentuhan, dapat merasakan panas, dingin, dan nyeri c. Sistem pernafasan Thorax Inspeksi : thorax klien simetris, saat asma ada penggunaan otot pernafasan, pengembangan dada normal saat bernafas. Thorax terlihat seperti barrel chest. Ekspirasi lebih panjang dari pada inspirasi dan batuk Palpasi : tidak ada benjolan pada thorax klien, perkembangan dada saat bernafas normal, semua dalam batas normal. Perkusi : bunyi thorax sonor. STASE KEPERAWATAN GERONTIK 7

Auskultasi : bunyi wheezing, terdapat sputum di bronkus superior dexstra Klien mengalami asma sekitar 2 tahun yang lalu, klien mengatakan kadang kadang diobati dengan cara diasap (nebulizer) di puskesmas. Klien mengatakan saat batuk terdapat secret berwarna putih. d. Sistem kardiovaskuler Tekanan Darah : 120/90 mmHg Capillary Refill Inspeksi Perkusi Palpasi : 2 detik

: Iktus cordis tidak terlihat : Suara perkusi atau ketukan jantung redup. : Nadi :88 x/menit, Iktus cordis teraba dan detak jantung teraba

serta tidak ada nyeri tekan. Auskultasi : Suara jantung normal S1 dan S2 (tidak ada bunyi tambahan pada auskultasi jantung). e. Sistem Gastrointestinal Inspeksi : simetris, bersih, tidak ada acites, dalam batas normal. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada 4 kuadran abdomen, tidak ada acites, tidak terdapat benjolan pada perut. Perkusi : suara timpani, tidak ada kembung Auskultasi : peristaltic usus 8 kali permenit Pola defekasi : 1 bulan 3 kali dengan konsitensi keras. f. Sistem Saraf Pusat Masalah koordinasi : koordinasi sudah mulai berkurang Tremor/ spasme/ tic : kadang saat asmanya kamar klien menggalami kien Kesadaran : compos mentis Orientasi orang : klien mampu mengenali perawat dan agak lupa dengan teman-teman di wisma Orientasi waktu : orientasi klien cukup bagus, mampu menyebutkan tanggal, waktu hari. Hasil MMSE : 28 (Normal) Hasil SPMSQ : fungsi mental normal

Hasil KARTZ INDEX : 6 (Mandiri) Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE) Nama lansia : Tn. H Usia Lansia : 77 tahun Pendidikan : Nama pemeriksa : Mahardika Tanggal : 03- 12 -2012 Waktu : 11.30 wib

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

Skor max 5 5 3

5 3 9

Skor Pertanyaan lansia Sekarang siang/malam, (hari), (tgl), (bulan), (tahun)? 5 Sekarang kita ada di mana ? (bangsal), (panti/RS), (kelurahan), 5 (kabupaten), (provinsi). Pemeriksa menyebutkan tiga benda, lalu minta klien untuk 3 mengulangi nama masing-masing benda pohon, kursi, buku. Satu detik untuk tiap benda. Hitung mundur dari 10 ke bawah dengan pengurangan 1. Berhenti 5 setelah 5. Tanyakan kembali 3 nama benda yang telah disebutkan di atas. 2 Apakah nama benda ini ? kertas, sepatu. 2 Ulangi kalimat, TIDAK JIKA, DAN ATAU TETAPI. 2 Laksanakan 3 perintah, PEGANG SELEMBAR KERTAS 3 DENGAN TANGAN KANAN, LIPAT PADA PERTENGAHAN, LETAKKAN KEMBALI DI LANTAI. Baca dan laksanakan perintah, PEJAMKAN MATA. 1 Tulis sebuah kalimat . . . JENDELA. Tirulah gambar di bawah ini. 0

Keterangan Orientasi Orientasi Registrasi

Atensi dan kalkulasi Mengingat Bahasa

Total skor

28

Interpretasi total skor : 27 30 : Rentang Normal 20 26 : Demensia ringan 10 19 : Demensia sedang < 10 : Demensia berat Keterangan : klien berada pada skor 28 yang berarti Normal.

g. Sistem muskuloskeletal Nyeri persendian : ya, klien sering menegalami nyeri persendian STASE KEPERAWATAN GERONTIK 9

Kekakuan Kekuatan otot

: klien mengalami kekakuan di anggota tubuhnya :5 5

4 5 Rentang gerak : rentang gerak klien bebas jika asmanya tidak kambuh Masalah cara berjalan : klien berjalan dengan menggunkan tongkat, kaki kanan sedikit terseret saat berjalan, riwayat jatuh kuarng lebih 1th yang lalu. Sikap tubuh : sikap tubuh klien sedikit membungkuk. KATZ INDEX AKTIVITAS Poin : 1 KEMANDIRIAN (1 poin) TIDAK ADA pemantauan, perintah ataupun didampingi. KETERGANTUNGAN (0 poin) Dengan pemantauan, perintah, pendampingan personal atau perawatan total. (0 poin) Mandi dengan bantuan lebih dari satu bagian tubuh, masuk dan keluar kamar mandi. Dimandikan dengan bantuan total

MANDI

(1 poin) Sanggup mandi sendiri tanpa bantuan, atau hanya memerlukan bantuan pada bagian tubuh tertentu (punggung, genital, atau ekstermitas lumpuh) (1 poin) Berpakaian lengkap mandiri. Bisa jadi membutuhkan bantuan untuk memakai sepatu (1 poin) Mampu ke kamar kecil (toilet), mengganti pakaian, membersihkan genital tanpa bantuan

Poin : 1

BERPAKAIAN

(0 poin) Membutuhkan bantuan dalam berpakaian, atau dipakaikan baju secara keseluruhan

Poin : 1

TOILETING

(0 poin) Butuh bantuan menuju dan keluar toilet, membersihkan sendiri atau menggunakan telepon

Poin : 1

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

1 0

PINDAH POSISI

(1 poin) Masuk dan bangun dari tempat tidur / kursi tanpa bantuan. Alat bantu berpindah posisi bisa diterima (1 poin) Mampu mengontrol secara baik perkemihan dan buang air besar (1 poin) Mampu memasukkan makanan ke mulut tanpa bantuan. Persiapan makan bisa jadi dilakukan oleh orang lain.

(0 poin) Butuh bantuan dalam berpindah dari tempat tidur ke kursi, atau dibantu total

Poin : 1

KONTINENSIA

(0 poin) Sebagian atau total inkontinensia bowel dan bladder

Poin : 0 MAKAN

(0 poin) Membutuhkan bantuan sebagian atau total dalam makan, atau memerlukan makanan parenteral

Poin : 1

TOTAL POIN : 6 = Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang; <2 = Ganggaun fungsi berat; 0 = Rendah (Sangat tergantung). Total point Tn. H adalah : 6 (Mandiri).

h. Sistem integumen Tidak terdapat luka pada anggota tubuh klien Pressure ulcer : tidak ada, score Braden Scale = 21 tidak beresiko

BRADEN SCALE untuk memperkirakan resiko Pressure Sore (Dekubitus)

STASE KEPERAWATAN GERONTIK 1 1

Nama Lansia : Tn. H Skor PERSEPSI SENSORI Kemampuan untuk mengenal adanya tekanan ketidaknyama nan

Nama Pemeriksa : Mahardika

1.Keterbatasa n Total Tidak berspon pada rangsang nyeri karena menurunnya kesadaran atau Terbatasnya kemampuan untuk merasakan nyeri di seluruh tubuh

2.Sangat Terbatas

3.Sedikit Terbatas

4.Tidak ada Gangguan Berespon pada perintah verbal/ Tidak menderita gangguan sensori

Berespon pada Hanya berespon perintah verbal, terhadap tapi tidak selalu rangsang nyeri mengkomunikasik Tidak mampu an adanya menyatakan ketidaknyamanan ketidakmampuan atau , hanya berupa Menderita rintihan atau beberapa gelisah gangguan sensori atau yang membatasi Menderita kemampuan gangguan sensori merasakan yang membatasi nyeri/ketidaknya kemampuan manan pada satu merasakan atau dua nyeri/ketidaknya ekstremitas manan dihampir separuh tubuhnya 2.Sangat lembap 3.Kadang lembap

KELEMBAP 1.Selalu lembap AN Derajat kelembapan kulit

4.Jarang lembap

Kulit sering Keadaan kulit lembap, tapi selalu basah tidak selalu. oleh keringat, Linen harus urine, dll. Hal diganti ini diketahui setidaknya saat lansia 1x/shift bergerak atau berbalik 1.Bedfast 2.Chairfast

Kulit kadang lembap, linen Kulit seharusnya diganti biasanya setiap hari kering linen diganti sesuai tindakan rutin

AKTIVITAS

3.Walks occasionally

4. Walk frequently 1 2

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

Tingkat aktivitas fisik

Hanya berbaring di tempat tidur

Tidak mampu berjalan/berdiri. Tidak mampu menahan berat badan sendiri, harus dibantu menuju kursi 2.Sangat terbatas

Jarang berjalan, hanya jarak dekat dengan atau tanpa bantuan. Lebih banyak berbaring atau duduk 3.Sedikit terbatas 4.Tidak ada batasan Mampu dan sering berubah posisi tubuh tanpa bantuan 4.Excellent 4

MOBILITAS 1.Imobilitasi total Kemampuan unutk berubah an mengatur posisi tubuh Tidak mampu merubah posisi tubuh tanpa bantuan

Mampu merubah posisi tubuh, tapi tidak sering mampu begerak sendiri 2.Kemungkinan in adekuat Jarang makan, hanya porsi. Mengkonsumsi supplement atau Menerima kurang dari jumlah optimal dat=ri makanan cair per-NGT

Mampu merubah posisi tubuh sendiri

NUTRISI Pola makan

1.Sangat buruk

3.Adekuat

FRICTION & SHEAR

Tidak pernah makan habis, hanya 1/3 porsi. Kurang makan protein/hari, kuran minum atau Puasa dan atau terpasang IV line lebih dar i 5 hari 1.Bermasalah

Memakan separuh lenih porsi, 4 porsi protein atau Menggunakan NGT atau mendapat TPN yang memenuhi nutrisi yang dibutuhkan

2.Potensi terjadi masalah Bergerak dengan memerlukan bantuan minimal

3.Tidak ada masalah

Membutuhka n bantuan maksimal dalam

Bergerak di tempat tidur dan kursi secara

STASE KEPERAWATAN GERONTIK 1 3

bergerak. Tidak mampu mengangkat badan tanpa bergesekan dengan alas

mandiri, memiliki kekuatan otot untuk mengangkat badan sempurna sebelumbergerak. Mampu mempertahankan posisi saat duduk ataupun tidur

Score : 15 18 berisiko 13 14 resiko sedang 10 12 resiko tinggi 9 resiko sangat tinggi Keterangan : Tn. H mempunyai skor 21 yang berarti tidak ada terjadinya dekubitus. resiko untuk

THE SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ) Nama Klien: Tn. H THE SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ) Question 1. What are the date, month, and year? 2. What is the day of the week? 3. What is the name of this place? 4. What is your phone number? 5. How old are you? 6. When were you born? 7. Who is the current president? 8. Who was the president before him? 9. What was your mother's maiden name? 10. Can you count backward from 20 by 3's? Usia: 77 tahun Response Pemeriksa: dika Incorrect Responses

+ + + + + + + + + +

Keterangan: - : Pernyataan salah tidak sesuai kondisi sebenarnya + : Pernyataan benar dan sesuai kondisi sebenarnya1 Interpretasi: Kesalahan 0 2 : Fungsi mental normal

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

1 4

HENDRICH II FALL RISK MODEL

Confusion Disorientation Impulsivity Symptomatic Depression Altered Elimination Dizzines Vertigo Male Gender Any Administered Antiepileptics Any Administered Benzzodiazepines Get Up & Go Test Able to rise in a single movement no loss of balance wwith steps Pushes up, successful in one attempt Multiple attempts, but successful Unable to rise without assistanceduring test Total Score Nilai Hendrich II Fall : 5 (resiko tinggi )

2 1 1 1 2

0 1 0 1 0

0 1 3 4

3 5

i. Sistem Reproduksi Pria Penyakit kelamin : tidak ada penyakit kelamin pada klien, namun klien memiliki penyakit Hernia Lesi : tidak ada lesi pada klien Aktifitas seksual : klien sudah tidak melakukan aktifitas seksual setelah pisah dengan istrinya. Aseptor KB : Klien tidak menggiunakan KB Lain-lain : klien sudah pernah menikah memiliki anak laki-laki dan satu anak perempuan. j. Sistem perkemihan

STASE KEPERAWATAN GERONTIK 1 5

Klien mengatakan, saat buang air kecil terasa panas, tidak bisa mengontrol kencing, jika malam hari klien menggunakan ember untuk menampung air kencingnya. Data penunjang : Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang menunjang

tetapi hanya anammese dari klien. Terapi yang diberikan : nebulizer, salbutamol 5mg

6. Psikososiobudaya dan spiritual Psikologis Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah Klien mengatakan sedih jika menghadapi masalah, terutama saat klien kangen dengan anaknya. Cara mengatasi perasan tersebut Klien mengatakan, saat menhadai masalah selalu tegar pantang menyerah, kadang untuk melupakan masalhnya klien beristirahat atau tiduran. Rencana setelah masalah selesai Klien tmengatakan, hanya bisa duduk termenung sambil memikirkan cara lain untuk menyelesaikan masalahnya. Jika masalah tidak dapat diselesaikan Klien mengatakan, mencoba untuk tetap tabah dan berdoa. Pengetahuan klien tentang masalah atau penyakit yang dihadapi Klien mengatakan, tidak tahu dengan kondisi penyebab penyakit asmanya yang kurang lebih 2 tahun ini dideritannya. Sosial Aktivitas atau peran di masyarakat Klien mengatakan, sewaktu masih muda, klien tetap aktif mengikuti kegiatan yang dilakukan di tempat tinggalnya. Selama di pstw, klien bersosialisasi dengan teman teman yang tinggal di pstw secara damai dan rukun, walau kadang ada masalah yang biasa terjadi dengan teman temannya. Kebiasaan yang tidak disukai di lingkungan Klien mengatakan, tidak senang jika ada temanya yang berkata kasar dan jorok Cara mengatasinya Klien mengatakan, di diamkan saja yang penting tidak terlalau mengganggu orang lain. Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya Klien mengatakan kegiatan dilikungannya yaitu pstw baik karena bermanfaat untuk diri sendiri STASE KEPERAWATAN GERONTIK 1 6

 Budaya Budaya yang diikuti klien Klien mengikuti kebudayaan Jawa sejak kecil, .dan berbagai kesenian jawa Keberatan atau tidak terhadap budaya yang diikuti Klien mengatakan, tidak merasa keberatan mengikuti kebudayaan yang ada, selagi tidak merugikan diri sendiri dan orang lain. Cara mengatasi (jika keberatan) Tidak ada masalah yang dirasakan. Spiritual Aktivitas ibadah sehari-hari yang dilakukan Klien mengatakan, kadang kadang beribadah sesuai dengan keyakinan klien yaitu sholat 5 waktu Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan Klien mengatakan, selalu ikut atau terlibat didalam pengajian bersama di PSTW. Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan Klien mengatakan, kadang tidak sanggup untuk berpuasa. Perasaan klien karena tidak bisa melaksanakan ibadah tersebut Klien mengatakan, merasa sedih karena tidak mampu beribadah dengan normal. Upaya klien mengatasi perasaan tersebut Klien mengatakan, berusaha untuk sholat walaupun hanya di tempat tidur. Keyakinan klien tentang masalah atau peristiwa kesehatan yang sekarang sedang dialami Klien mengatakan, tetap berdoa dan mengikuti kegiatan yang ada di PSTW, seperti senam setiap pagi agar badan tetap sehat.

STASE KEPERAWATAN GERONTIK 1 7

ANALISA DATA No. Data 1 DO : Klien terlihat sesak nafas RR: 28 X / Menit TD: 120/ 90 mmhg HR: 88 X/menit Klien mengkonsumsi obat asma dari puskesmas dan PSTW Suara nafas wheezing Ekspirasi lebih panjang dari pada inspirasi Klien terlihat batuk DS: o Klien megatakan sesak nafas kurang lebih 2 tahun yang lalu oklien mengatakan, kadang kadang pernah diobati dengan cara diasap (nebulizer) dipuskesmas. oKlien mengatakan, jika cuaca dingin sesak nafasnya akan semakin parah. oKlien mengatakan, jika batuk kadang mengeluarkan secret berwarna putih. 2 DO: Klien menyediakan penampung kencing dikamarnya. Klien kencing 15 kali sehari semalam Inkontinensia urine Keterbatasan neuromuskular Problem Bersihan jalan nafas tidak efektif Etiologi Bronkokonstriksi / bronkospasme

DS: o Klien mengatakan, tidak bisa mengontrol kencing o Klien mengatakan tersa panas saat kencing o Klien mengatakan mengeluakan urine sebelum ketoilet o Klien mengatakan sering bangun STASE KEPERAWATAN GERONTIK 1 8

malam untuk berkemih o Klien mengatakan akan lebih sering kencing dimalam hari o Klien mengatakan kencing kurang lebih 15 kalisehari semalam DO: Klien berjalan dengan menggunakan bantuan tongkat klien berjalan dengan kaki kanan sedikit terseret kekuatn otot penuh usia klien 77 tahun klien menggunakan kaca mata Nilai Hendrich II Fall : 5 (high risk) DS: o Klien mengatakan kakinya sakit jika ditekuk oklien mengatakan, kakinya kesemutan o klien mengatakan pandangan mata sudah kabur o klien mengatakan sudah pernah jatuh

Resiko cidera

STASE KEPERAWATAN GERONTIK 1 9

RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN No Diagnsa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan 1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 x NIC : tidak efektif b/d 8 jam diharapkan klien mampu mempertahankan airway Airway Management bronkospasme management, dengan kriteria hasil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, semi NOC : fowler Respiratory status : Ventilation Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Respiratory status : Airway patency Berikan bronkodilator bila perlu Aspiration Control Atur intake untuk cairan mengoptimalkan Kriteria Hasil : keseimbangan. suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu observasi respirasi dan tanda tanda vital Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa motivasi klien untuk meminum obat dengan rutin tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam beritahu klien untuk tidak banyak melakukan aktivitas rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) fisik Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang beritahu klien untuk menghindari faktor resiko ( cuaca dapat menghambat jalan nafas dingin) 2 Resiko cidera Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 x 1. Kaji pengetahuan klien dan keluarga terhadap perubahan 8 jam diharapkan klien tidak mengalami jatuh dengan fisik pada lanjut usia dan akibatnya. kriteria; 2. Monitor tanda-tanda jatuh pada klien 1.Tidak ada laporan jatuh 3. Gali pengetahuan klien dan keluarga mengenai upaya 2. Tidak terdapat tanda-tanda jatuh. pencegahan agar klien tidak jatuh.

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

2 0

4. Kaji faktor pendukung terjadinya jatuh; kondisi rumah, kondisi klien. 5. Diskusikan cara-cara pencegahan jatuh pada klien 6. Beri pujian atas usaha yang dilakukan. NIC : Perawatan Inkontinensia Urin 3 Inkontinensia Urine b/d Keterbatasan neuromuskular Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama .3 x .8 jam pertemuan diharapkan pasienmampu : Kontinensia Urin Merespon dengan cepat keinginan buang air kecil (BAK). Mampu mencapai toilet dan mengeluarkan urin secara tepat waktu. Mengosongkan bladde dengan lengkap. Mampu memprediksi pengeluaran urin. 1.Monitor eliminasi urin 2.Bantu klien mengembangkan sensasi keinginan BAK. 3. Ajarkan latihan blader training 4.Modifikasi baju dan lingkungan untuk memudahkan klien ke toilet. 5.Instruksikan pasien untuk mengonsumsi air minum sebanyak 1500 cc/hari.

Diagnosa Prioritas : 1.bersihan jalan nafas tidak efektif b.d bronkospasme 2.inkontinensia urine b.d keterbatasan neuromuscular 3.resiko cidera

STASE KEPERAWATAN GERONTIK 2 1

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN NO Hari/Tanggal Diagnosa 1 Rabu, Bersihan jalan 4/12/2013 nafas tidak efektif b.d jam bronkospasme 08:00 - 08.30 Implementasi 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, semi fowler 2. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 3. memerikan bronkodilator bila perlu 4. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 5. Mengobservasi respirasi dan tanda tanda vital 6. Memotivasi klien untuk meminum obat dengan rutin 7. Memberitahu klien untuk tidak banyak melakukan aktivitas fisik 8. Memberitahu klien untuk menghindari faktor resiko ( cuaca dingin) Evaluasi S: -Klien mengatakan, masih merasakan sesak nafas -klien mengatakan, sudah meminum obat -klien mengatakan, kegiatan hanya istirahat saja dan pagi ini tidak mengikuti senam lansia -klien mengatakan, posisi dsaat tidur sudah fowler dengan menggunkan bantal. -klien mengatakan menggunakan selimut agar tidak kedinginan dimalam hari O: -HR: 86 x/menit -TD: 120/80 mmhg -RR: 27 x menit -Auskultasi thorax : wheezing -Klien terlihat tidak banyak aktifitas -klien tidur fowler A: -Masalah teratasi sebagian, dengan kriteria hasil : -klien tidurdenagn posisi fowler STASE KEPERAWATAN GERONTIK 2 2 Paraf

-klien terlihat tidak banyak beraktifitas -klien meminum obat tepat waktu -klien mengatakan menggunakan selimut agar tidak kedinginan dimalam hari P: Lanjutkan intervensi : -auskultasi suara nafas -motivasi untuk minum obat tepat waktu -observasi tanda tanda vital

08.30 09.30

Inkontiensia urine b.d keterbatasan neuromuskuler

1. Observasi eliminasi urine 2. Bantu klien mengembangkan sensasi keinginan BAK 3. Ajarkan latihan blader training 4. Modifikasi baju dan lingkungan untuk memudahkan klien ke toilet 5. Motivasi klien untuk banyak minum 1500cc/hari

S: -Klien mengatakan, kadang terasa panas saat BAK -Klien mengatakan, sehari semalam sudah BAK kurang lebih 14 kali -klien mengatakan belum bisa mengontrol berkemih secara baik

O: -klien minum kurang lebih 9 gelas sehari. -klien berusaha melakukan blader training. -masih ada ember penampung urine di dalam kamar klien A: Masalah teratasi sebagian, dengan kriteria hasil : -intake cairan 9 gelas perhari STASE KEPERAWATAN GERONTIK 2 3

klien tampak mencoba blader training walaupun tidak maksimal karena nyeri pada suprapubis (hernia) P: lanjutkan intervensi : - observasi eliminasi urine - ajarkan klien blader training - motivasi klien untuk banyak minum. Resiko cidera 3 09: 30 10:00 1. mengkaji pengetahuan klien dan keluarga terhadap perubahan fisik pada lanjut usia dan akibatnya. 2. Mengobservasi tanda-tanda jatuh pada klien 3. mengali pengetahuan klien dan keluarga mengenai upaya pencegahan agar klien tidak jatuh. 4. mengkaji faktor pendukung terjadinya jatuh; kondisi rumah, kondisi klien. 5. mendiskusikan cara-cara pencegahan jatuh pada klien 6. memberi pujian atas usaha yang dilakukan. S: -Klien mengatakan, pandangan mata masih kabur -klien mengatakan, kaki masih suasah untuk di tekuk klien mengatakan, tahu bagaimana mencegah terjadinya jatuh O: -klien kadang menggunakan kaca mata -lantai tidak licin, penerangan cahaya cukup -klien masih menggunakan lata bantu mobilisasi tongkat -saat berjalan kaki kanan klien tampak sedikit diseret A: Masalah teratasi sebagian, dengan kriteria hasil : - lingkungan lantai tidak licin - -klien menggunakanalat bantu

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

2 4

tongkat penerangan ruangan cukup klien kadang menggunakan kaca mata klien mengerti cara mencegah terjadinya jatuh kekuatan ekstremitas atas dan bawah 5

P: Lanjutkan Intervensi -mengobservasi tanda tanda jatuh pada klien -mengkaji factor pendukung terjadinya jatuh : kondisi klien, kondisi lingkungan Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d bronkospasm e 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, semi fowler Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan memerikan bronkodilator bila perlu Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Mengobservasi respirasi dan tanda tanda vital Memotivasi klien untuk meminum obat dengan rutin Memberitahu klien untuk tidak banyak STASE KEPERAWATAN GERONTIK 2 5

Kamis, 5/12/2013 08:00-09:00

2. 3. 4. 5. 6. 7.

S: -Klien mengatakan, masih merasakan sesak nafas -klien mengatakan, sudah meminum obat -klien mengatakan, kegiatan hanya istirahat saja dan pagi ini mengikuti senam lansia dengan duduk dan tanpa banyak gerak -klien mngatakan, mengunakan selimut untuk mengurangi dingin di malam hari O: -HR: 84 x/menit -TD: 120/90 mmhg -RR: 26 x menit -Auskultasi thorax : wheezing

-Klien terlihat tidak banyak aktifitas melakukan aktivitas fisik 8. Memberitahu klien untuk menghindari -klien tidur semi fowler faktor resiko ( cuaca dingin) A: -Masalah teratasi sebagian, dengan kriteria hasil : -klien tidur dengan posisi fowler -klien terlihat tidak banyak beraktifitas -klien meminum obat tepat waktu -klien mengatakan menggunakan selimut agar tidak kedinginan dimalam hari -klien mengikuti senam lansia walau sedikt bergerak P: Lanjutkan intervensi : -auskultasi suara nafas -motivasi untuk minum obat tepat waktu -observasi tanda tanda vital

Kamis, 5/12/2013 09:00-09:30

Inkontiensia urine b.d keterbatasan neuromuskuler

1. Observasi eliminasi urine 2. Bantu klien mengembangkan sensasi keinginan BAK 3. Ajarkan latihan blader training 4. Modifikasi baju dan lingkungan untuk memudahkan klien ke toilet 5. Motivasi klien untuk banyak minum STASE KEPERAWATAN GERONTIK 2 6

S: -Klien mengatakan, kadang masih terasa panas saat BAK -Klien mengatakan, sehari semalam sudah BAK kurang lebih 16 kali -klien mengatakan belum bisa mengontrol berkemih secara baik, walau sudah mencoba blader training

1500cc/hari O: -klien minum kurang lebih 8 gelas sehari. -klien berusaha melakukan blader training. -masih ada ember penampung urine di dalam kamar klien A: Masalah teratasi sebagian, dengan kriteria hasil : -intake cairan 8 gelas perhari - klien tampak mencoba blader training walaupun tidak maksimal karena nyeri pada suprapubis (hernia) P: lanjutkan intervensi : - observasi eliminasi urine - ajarkan klien blader training - motivasi klien untuk banyak minum. 3 Kamis, 5/12/2013 09:30-10:00 Resiko cidera 1. mengkaji pengetahuan klien dan keluarga terhadap perubahan fisik pada lanjut usia dan akibatnya. 2. Memonitor tanda-tanda jatuh pada klien 3. mengali pengetahuan klien dan keluarga mengenai upaya pencegahan STASE KEPERAWATAN GERONTIK 2 7 S: -Klien mengatakan, pandangan mata masih kabur -klien mengatakan, kaki masih susah untuk di tekuk O: -klien kadang menggunakan kaca mata

agar klien tidak jatuh. 4. mengkaji faktor pendukung terjadinya jatuh; kondisi rumah, kondisi klien. 5. mendiskusikan cara-cara pencegahan jatuh pada klien 6. memberi pujian atas usaha yang dilakukan.

-lantai tidak licin, penerangan cahaya cukup -klien masih menggunakan lata bantu mobilisasi tongkat -saat berjalan kaki kanan klien masih tampak sedikit diseret -kekuatan otot ektemitas atas dan bawah 5 A: Masalah teratasi sebagian, dengan kriteria hasil : - lingkungan lantai tidak licin - -klien menggunakanalat bantu tongkat - penerangan ruangan cukup - klien kadang menggunakan kaca mata - klien mengerti cara mencegah terjadinya jatuh - kekuatan ekstremitas atas dan bawah 5 P: Lanjutkan Intervensi -mengobservasi tanda tanda jatuh pada klien -mengkaji factor pendukung terjadinya jatuh : kondisi klien, kondisi lingkungan

1. Jumat

Bersihan jalan nafas STASE KEPERAWATAN GERONTIK 2 8

S: -Klien mengatakan, masih merasakan sesak

6/12/2013 07:45-08:30

tidak efektif b.d bronkospasm e

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, semi fowler Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan memerikan bronkodilator bila perlu Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Mengobservasi respirasi dan tanda tanda vital Memotivasi klien untuk meminum obat dengan rutin Memberitahu klien untuk tidak banyak melakukan aktivitas fisik Memberitahu klien untuk menghindari faktor resiko ( cuaca dingin)

nafas tapi ringan tidak seperti sebelumnya. -klien mengatakan, sudah meminum obat -klien mengatakan, kegiatan hanya istirahat saja dan pagi ini mengikuti senam lansia dengan duduk dan tanpa banyak gerak -klien mengatakan, kemarin sore mendapatkan terapi asap (nebulizer) di puskesmas O: -HR: 80 x/menit -TD: 120/90 mmhg -RR: 24 x menit -Auskultasi thorax : wheezing -Klien terlihat tidak banyak aktifitas -klien tidur semi fowler A: -Masalah teratasi sebagian, dengan kriteria hasil : -klien tidur dengan posisi fowler -klien terlihat tidak banyak beraktifitas -klien meminum obat tepat waktu -klien mengatakan menggunakan selimut agar tidak kedinginan dimalam hari -klien mengikuti senam lansia walau sedikt bergerak - RR dalam batas normal 24x/menit, HR 80 x/menit

STASE KEPERAWATAN GERONTIK 2 9

P: Lanjutkan intervensi : -auskultasi suara nafas -motivasi untuk minum obat tepat waktu -observasi tanda tanda vital

2 Jumat 6/12/2013 09:00-09:30

Inkontiensia urine b.d keterbatasan neuromuskuler

1. 2. 3. 4. 5.

S: -Klien mengatakan, kadang masih terasa panas saat BAK Observasi eliminasi urine Bantu klien mengembangkan sensasi -Klien mengatakan, sehari semalam sudah BAK kurang lebih 14 kali keinginan BAK -klien mengatakan dapat mengontrol kemih Ajarkan latihan blader training Modifikasi baju dan lingkungan hanya 2 kali ke toilet kalau malam hari untuk memudahkan klien ke toilet Motivasi klien untuk banyak minum O: 1500cc/hari -klien minum kurang lebih 8 gelas sehari. -klien berusaha melakukan blader training. -masih ada ember penampung urine di dalam kamar klien dan terisi air kencing klien A: Masalah teratasi sebagian, dengan kriteria hasil : -intake cairan 8 gelas perhari -klien tampak mencoba blader training walaupun tidak maksimal karena nyeri pada suprapubis (hernia) P: lanjutkan intervensi :

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

3 0

observasi eliminasi urine ajarkan klien blader training motivasi klien untuk banyak minum.

3 Jumat 6/12/2013 09:30-10:00

Resiko cidera 1.

2. 3.

4.

S: -Klien mengatakan, pandangan mata masih kabur mengkaji pengetahuan klien dan -klien mengatakan, kaki masih susah untuk di keluarga terhadap perubahan fisik tekuk pada lanjut usia dan akibatnya. O: Memonitor tanda-tanda jatuh pada -klien kadang menggunakan kaca mata klien -lantai tidak licin, penerangan cahaya cukup mengali pengetahuan klien dan -klien masih menggunakan lata bantu keluarga mengenai upaya pencegahan mobilisasi tongkat -saat berjalan kaki kanan klien masih tampak agar klien tidak jatuh. mengkaji faktor pendukung terjadinya sedikit diseret -kekuatan otot ektremitas atas dan bawah 5 jatuh; kondisi rumah, kondisi klien. A: Masalah teratasi sebagian, dengan kriteria hasil : - lingkungan lantai tidak licin - -klien menggunakanalat bantu tongkat - penerangan ruangan cukup - klien kadang menggunakan kaca mata - klien mengerti cara mencegah STASE KEPERAWATAN GERONTIK 3 1

terjadinya jatuh kekuatan ekstremitas atas dan bawah 5

P: Lanjutkan Intervensi -mengobservasi tanda tanda jatuh pada klien -mengkaji factor pendukung terjadinya jatuh : kondisi klien, kondisi lingkungan

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

3 2