CUPRINSUL LUCRRII 1. Generaliti privind neuropatiile periferice.................2 2. unda!entarea teoretic a lucrrii....................." 2.1. Structura nervului periferic..............................5 2.2.

Anatomia nervului radial..................6 2.3. Date privind anatomia de nerv radial..10 2.3.1. Etiologie...............10 2.3.2. Anatomie patologic.............11 2.3.3. Ta lou clinic.............................................12 2.3.!. Evolu"ie #i progno$tic................................15 2.!. Tratamentul comple% al parali&iei de nerv radial.........................1' 2.!.1. Tratamentul ortopedico(c)irurgical..........................................1' 2.!.2. Tratamentul *inetic................................................................... #. $r%ani&area cercetrii.................#' 3.1 +pote&, $arcini, $cop.....30 3.2 Su iec"ii............................30 3.3. -etode de cercetare #i evaluare...................................................31 3.! .rograme de ac"ionare recuperatorie....35 (. Pre&entarea )i di*cutarea re&ultatelor..................(' !.1. .re&entarea re&ultatelor................................................................!0 !.2. Di$cutarea re&ultatelor.................................................................52 ". Conclu&ii.................."+ 5.1. /onclu&ii teoretice.......................................................................56 5.2. /onclu&ii e%perimentale..............................................................5' ,i-lio%rafie......".

1. G/N/R0LI12I PRI3IN4 N/UR$P01IIL/ P/RI /RIC/

0europatiile periferice $unt $indroame con$tituite din $imptome $en&itive, motorii, refle%e #i va$omotorii, i&olate $au a$ociate, $ecundare atingerii unui $ingur nerv 1mononeuropatie2, $au a mai multor nervi 3n regiuni diferite 1polinevrite2 $au a mai multor nervi $imultan 1polineuropatie2. Etiologia ace$tor afec"iuni e$te variat. Se recuno$c acelea#i grupe de factori pentru toate parali&iile de nervi periferici4 Traumatismul direct, cu impact imediat, prin plgi pe traiectul nervului, fracturi, contu&ii, fracturi ale oa$elor gam ei, manevre de reducere a unei fracturi5lu%a"ie, $au tardiv prin 3nglo area nervului 3ntr(un calu$ vicio$ $au 3ntr(un "e$ut cicatricial. +mplicarea nervilor periferici 3n ca&ul unor traumati$me ale mem relor confer de la 3nceput un grad cre$cut de gravitate pentru viitorul func"ional al $egmentelor re$pective. Factori compresivi prin tumori de vecintate ale cavit"ii pelviene $au a ce$ al p$oa$ului pentru nervul crural, anevri$me de arter femural $au poplitee. /ompre$iunea prelungit 3n po&i"ie 6picior pe$te picior7 $au parc)etari 8 pentru nervul $ciatic popliteu e%tern. 0ervul ti ial po$terior poate fi comprimat 3n tunelul tar$ian 1$ituat $u ligamen(tul inelar intern, pe fa"a intern a gle&nei2 8 reali&9nd $indromul de canal tar$ian. Factori iatrogeni5 aplica"ii de forcep$, interven"ii c)irurgicale pe a&in $au canalul ing)inal, compre$iuni 3n po&i"ii operatorii care nece$it a duc"ie $au fle%ie ma%im a coap$elor, compre$iune prin garou $au ra"ele me$ei ginecologice, in:ec"ii intrafe$iere gre#it aplicate, trac"iuni a$upra mem relor inferioare la nou n$cut. Alte cauze 5 toate parali&iile de nervi periferici a cror cau& local nu e$te eviden"ia il tre uie $ impun cercetarea unui dia et &a)arat, unei periartrite nodoa$e, unei )emofilii 1generatoare fie de )ematoame ale p$oa$ului, fie de )emoragii 3n teaca nervului2, unei into%ica"ii cu alcool, plum $au ar$en, etc. fie a unui factor infec"io$ 3n $pecial viral. Semnele le&rii unui nerv periferic $unt4 apari"ia unei parali&ii, a unui deficit $en&itiv, atrofie mu#c)ilor inerva"i de nervul re$pectiv, diminuarea refle%elor o$teotendinoa$e.

;e&iunile traumatice ale nervilor periferici ridic o $erie de pro leme de terapie c)irurgical, l9ng ace$tea afl9ndu($e 3n permanen" tratamentul de recuperare care are rolul de a a$igura o "inerea ma%imului de recuperare func"ional a $egmentelor denervate total $au par"ial. .rogre$ele din domeniul microc)irurgiei 1grefe nervoa$e, tran$fer mu$culo(tendino$ etc2 alturi de te)nicile de reeducare $en&itiv #i motorie au 3m unt"it re&ultatele o "inute de pacien"ii cu parali&ii de nervi periferici. <ecuperarea pacien"ilor cu parali&ie de nerv periferic e$te un proce$ de durat #i de multe ori de$tul de dificil. Evaluarea pacientului tre uie efectuat 3n dinamic, deoarece e$te vor a de o patologie evolutiv. Evaluarea 3n timp a evolu"iei unei le&iuni traumatice a nervilor periferici $e reali&ea& prin ilan"uri repetate ale celor trei func"ii pe care le 3ndepline$c nervii periferici4 motorie, $en&itiv #i vegetativ. Tratamentul prin mi:loacele *inetice $pecifice #i ne$pecifice are un rol important #i 3n ca&urile 3n care progno$ticul reinervrii teritoriului afectat e$te re&ervat= de#i $e pre$upune apari"ia unor $ec)ele definitive, *inetoterapia are rolul de a pregti "e$uturile 3naintea unei interven"ii c)irurgicale paleative efectuat cu $copul de a reduce, pe c9t po$i il, deficitul func"ional. <ecuperarea $egmentului afectat de le&iunea unuia $au mai multor nervi periferici $e face individuali&at pentru fiecare olnav 3n parte, conform datelor furni&ate de ilan"urile clinice #i electrice efectuate 3n preala il. >n tratamentul parali&iei nervilor periferici, o aten"ie deo$e it tre uie acordat prevenirii apari"iei complica"iilor de natur trofic, mu$cular, articular, etc 1*inetoprofila%ie $ecundar2. Te)nicile a&ate pe facilitarea neuroproprioceptiv precum #i folo$irea unor te)nici de medicin tradi"ional 1$)iat$u, pre$opunctur #i ma$a: c)ine&e$c2 fac ca a ordarea teoretic #i practic a parali&iei nervilor periferici $ fie mult diferit de cea de acum c9tiva ani. .rogre$ele 3nregi$trate $e reflect 3n ameliorarea o iectivit"ii diagno$ticelor clinice #i func"ionale, precum #i 3n eficacitatea tratamentelor medicamentoa$e, c)irurgicale, recuperatorii. >n ace$t $en$, e$te de $u liniat faptul c, reorientrile conceptuale teoretice #i practice ale $ec"iilor de recuperare au creat premi$ele #i cadrul adecvat pentru o cola orare interdi$ciplinar #i terapie comple%. Ace$t lucru a determinat o integrare mai rapid a olnavilor 3n via"a $ocial #i activitatea profe$ional, activit"i ce $unt condi"ionate #i de $tarea de analge&ie, for"a #i mo ilitatea mem rului $uperior.

>n ca&ul 3n care le&iunile nervilor periferici determin le&iuni motorii, $en&itive, va$culotrofice, la nivelul m9inii, importan"a actului terapeutic e$te cov9r#itoare, av9nd 3n vedere po$i ilit"ile func"ionale multiple ale m9inii at9t 3n 3ndeplinirea mi#crilor, c9t #i ca organ al $en$i ilit"ii Afec"iunile neurologice determin importante deficien"e motorii, $en&itivo($en&oriale #i p$i)o(comportamentale care tran$form olnavul, cel pu"in 3ntr(o prim etap, dependent de $erviciile medicale $peciali&ate, iar apoi de a$i$ten"a $ocial $au familial.

2. UN406/N10R/0 1/$R/1IC 0 LUCRRII

2.1. Structura nervului periferic Nervul periferic e$te alctuit din fi re nervoa$e #i "e$ut de $u$"inere. ?i rele nervoa$e $unt con$tituite din a%oni pot fi amielinice #i mielinice, ace$tea din urm alctuind cea mai mare parte a nervului periferic. Toate fi rele nervoa$e periferice $unt 3ncon:urate de celule Sc)@an a cror func"ie principal e$te formarea tecii de mielin. >n fi rele mielini&ate, un a%on e$te 3ncon:urat de o $ingur celul Sc)@ann, care $e 3nf#oar de mai multe ori 3n :urul a%onului, reali&9nd teaca de mielin. Ae$utul de $u$"inere e$te repre&entat de endonerv, perinerv #i epinerv. Endonervul e$te o mem ran con:unctiv $u "ire ce delimitea& la e%terior fiecare fi r nervoa$. Perinervul delimitea& un an$am lu de fi re nervoa$e ce $e con$titue 3n fa$cicule. ?iecare fa$cicul e$te 3ncon:urat de propriul perinerv, repre&entat de "e$ut fi ro$ den$.Ace$ta are rol de arier cu propriet"i mecanice #i c)imice comple%e. Epinervul repre&int "e$utul con:unctiv aflat 3ntre fa$cicule #i la $uprafa"a nervului, $epar9nd nervul periferic de celelalte elemente anatomice ale regiunii. .rin intermediul epinervului, nervul poate gli$a 3n raport cu $tructurile 3nvecinate. Di$pari"ia ace$tei gli$ri fi&iologice, a#a cum $e 3nt9mpl 3n compre$iile cronice, duce la apari"ia micro$9ngerrilor #i a reac"iilor inflamatorii care cre$c compre$ia. Ba$culari&a"ia nervilor periferici e$te du l4 ( un $i$tem e%trin$ec repre&entat de arterele nutritive ( un $i$tem intrin$ec format din ple%uri va$culare fa$ciculare $ituate 3n endonerv Cnitatea func"ional a nervului periferic e$te fi ra nervoa$ 1a%onul2, iar cea anatomic e$te fa$ciculul, ine delimitat de perinerv. >ntre diametrul fi rei nervoa$e #i vite&a $a de conducere e%i$t o rela"ie direct. ?i rele de tip A au diametru mare iar din punct de vedere al vite&ei de tram$mitere , $unt fi re rapide. Ele $e 3mpar la r9ndul lor 3n fi re A D $au

fi re motorii eferente, fi re AE a$ociate cu $en$i ilitatea tactil #i AF a$ociate cu durerea acut #i temperatura. ?i rele de tip G core$pund fi relor mielini&ate ale $i$temului autonom preganglionar. ?i rele / core$pund di relor nemilelini&ate vi$cerale #i fi relor $i$temului autonom po$tganglionar. Ele ve)iculea& durerea de tip ar$ur.

fi%. 1 Structura nervului periferic 2.2. 0nato!ia nervului radial 0ervul radial, 3mpreun cu nervul a%ilar, 3#i au originea 3n fa$ciculul po$terior al ple%ului ra)ial 8 format din ramurile primare anterioare /5(/H #i T1. 0ervul radial $e 3ntinde 3n fo$a a%ilar po$terior de artera a%ilar. ;a nivelul marginii inferioare a tendonului mu#c)iului lati$$imu$ dor$i, nervul radial merge po$terior, lateral #i inferior, #i 3mpreun cu artera ra)ial profund trece prin capul lung #i medial al mu#c)iului tricep$ ra)ial #i ptrunde 3n #an"ul nervului radial al )umeru$ului. >mpreun cu ramura de$cendent anterioar a arterei ra)iale profunde, nervul radial merge 3ntre mu#c)ii ra)ial #i ra)ioradial. ;a nivelul epicondilului lateral, nervul radial $e divide 3ntr(o ramur $uperficial #i una profund.
6

<amurile nervului radial4 a) ramura articular 8 $e de$prinde din trunc)iul principal al nervului, la nivelul colului c)irurgical al )umeru$ului #i $e di$tri uie cap$ulei articulare a articula"iei $capulo)umerale= b) nervul cutanat brahial posterior $e de$prinde din trunc)iul principal al nervului 3n fo$a a%ilar, merge o lic po$terior, uneori ptrunde prin gro$imea capului lung al mu#c)iului tricep$ ra)ial, $tr ate fa$cia ra)ial apro%imativ la nivelul tendonului mu#c)iului deltoid #i $e ramific 3n tegumentul pr"ii po$tero(laterale a ra"ului. <amurile $ale pot comunica cu cele ale nervului cutanat ra)ial $upero(lateral, care e$te ramur a nervului circumfle%. c) ramurile musculare din regiunea membrului superior $e di$tri uie ctre cele 3 capete ale mu#c)iului tricep$ ra)ial, mu#c)iului anconeu #i ade$eori ctre partea lateral a mu#c)iului ra)ial. d2 ramurile musculare din regiunea articulaiei cotului $e di$tri uie ctre mu#c)iul ra)ioradial #i lungul e%ten$or radial al carpului. e) nervul cutanat antebrahial posterior 8 $e de$prinde din trunc)iul principal al nervului radial 3n canalul )umeromu$cular, merge alturi de trunc)iul principal al nervului, ctre $eptul intermu$cular, $tr ate fa$cia ra)ial pe marginea lateral a mu#c)iului ra)ioradial #i $e ramific 3n pielea fe"ei po$terioare a pr"ii di$tale a ra"ului #i a fe"ei po$terioare a ante ra"ului. <amurile $ale $e pot ana$tomo&a cu cele ale nervului cutanat ante ra)ial medial #i lateral, cu ramurile dor$ale ale nervului ulnar #i cu ramurile $uperficiale ale nervului radial. f) ramura superficial 8 $e de$prinde din trunc)iul principal al nervului radial 3n fo$a cu ital, la nivelul epicondilului lateral #i merge medial de mu#c)iul ra)ioradial. Di$tal, merge lateral de artera radial. >n treimea mi:locie a ante ra"ului, ramura $uperficial trece lateral #i, dup trecerea prin tendoanele mu#c)ilor ra)ioradial #i lung e%ten$or radial al corpului ctre fa"a po$terioar a marginii laterale a ante ra"ului,perforea& fa$cia ante ra)ial dea$upra articula"iei radiocarpiene. A$tfel, ramura $uperficial $e ramific 3n pielea regiunii po$terioare a m9inii #i degetelor, form9nd nervii digitali.
'

<amura $uperficial d na#tere urmtorilor nervi4 ramuri comunicante 8 merg ctre nervii cutana"i lateral #i po$terior ai ante ra"ului 3n regiunea fe"ei po$terioare a treimii di$tale a ante ra"ului #i articula"ia radiocarpian= ramura comunicant ulnar conectea& ramura $uperficial a nervului radial cu ramura dor$al palmar a nervului ulnar= nervii dor$ali digitali, 3n numr de 5, inervea& urmtoarele &one cutanate4 marginile radial #i ulnar a fe"ei dor$ale ale policelui, p9na la a&a ung)iei, marginea radial #i ulnar a fe"ei po$terioare a inde%ului , p9n laa doua falang #i marginea radial a fe"ei po$terioare a mediu$ului, de a$emenea p9n la falanga mi:locie. g2 ramura profund e$te mai groa$ dec9t ramura $uperficial, 3ncon:oar partea pro%imal a radiu$ului #i co oar o lic ctre fa"a po$terioar a ante ra"ului, unde merge $u mu#c)iul e%ten$or al degetelor, 3ntre e%ten$orii profund #i $uperficial, apoi merge 3mpreun cu artera intero$oa$ po$terioar, di$tal, ctre fa"a dor$al a m9inii. <amura profund d na#tere urmtorilor nervi4 ramuri mu$culare din regiunea ante ra"ului 8 care inervea& mu#c)ii4 $upinator, $curt e%ten$or radial al carpului, e%ten$or al degetelor, e%ten$or al degetului 5, e%ten$or ulnar al carpului, lungul a ductor al policelui, $curt e%ten$or al policelui, lung e%ten$or al policelui, e%ten$or al inde%ului. nervul intero$o$ po$terior 8 are originea 3ntre $traturile $uperficiale #i profunde ale e%ten$orului, apoi $e 3ntinde pe fa"a po$terioar a mem ranei intero$oa$e a ante ra"ului, 3ntre tendonul lungului e%ten$or al policelui #i $curtului e%ten$or al policelui #i a:unge la metacarp. De( a lungul tra$eului $u, nervul po$terior intero$o$ trimite ramuri ctre mem rana intero$oa$, ce poate comunica cu nervul intero$o$ anterior, care e$te ramur a nervului median, ctre perio$t #i ctre partea po$terioar a radiu$ului #i ulnei #i ctre cap$ula articular a carpului, carpometacarpului #i articula"iei metacarpofalangian. Teritoriul $en&itiv al nervului radial cuprinde4 fa"a po$terioar a ra"ului, cotul, marginea e%tern a ante ra"ului, regiunea carpian, policele #i rdcina inde%ului.

i%. 2 7 Nervul radial

i%. #. 1eritoriul *en&itiv n. radial la nivelul !8inii

2.#. 4ate privind parali&ia de nerv radial 2.#.1. /tiolo%ie /au&ele parali&iile de nerv radial $unt multiple 4 a) cauze locale: 1. 1rau!ati*!e directe ( $unt cau&ele cel mai de$ 3nt3lnite 3n etiologia parali&iei de nerv radial . Traumati$mele pot antrena parali&ii imediate $au tardive. parali&iile imediate $e pot produce prin plgi cu le&iuni de nerv 1direct $au prin fragment o$o$ 8 fracturi de )umeru$, radiu$ $au cu itu$2, $trivire $au elongatie acut a nervului. ;e&area nervului radial tre uie $u$pectat mai ale$ c9nd fractura are un $ediu critic, 3n J $uperioar a )umeru$ului. parali&iile tardive $unt progre$ive #i pot re&ulta din 3nglo area nervului 3ntr(un calu$ vicio$ $au 3ntr(un "e$ut cicatricial $au poate fi urmarea unei elonga"ii progre$ive 3n cur$ul unei atitudini vicioa$e po$ttraumatice. Cneori pare&a $au parali&ia care $e in$talea& la di$tan" de luni $au c)iar ani de la traumati$m, #i de$eori, 3n mod eronat $unt catalogate neuropatii de alte etiologii, de#i ele tre uie$c con$iderate tot ca po$ttraumatice. ?racturile diafi&ei )umerale $unt foarte frecvent cau&a unor parali&ii a nervului radial, fie indirect prin elonga"ie 3n timpul manevrelor de reducere a

10

focarului de fractur, fie direct prin contu&ia $au $ec"ionarea nervului 3n timpul fracturii. >n ca&ul reducerii focarului de fractur prin o$teo$inte&a cu plac, ri$cul parali&iei de nerv radial e$te mai mare la $coaterea monta:ului dec3t la aplicarea lui. 2. Co!pre*iunea prelun%it ( ac"ionea& 3n locul unde nervul e$te 3n imediata apropiere a unei $uprafete o$oa$e, 3n anumite circum$tan"e favori&ante 1$omn, ane$te&ie, com2, con$umul e%e$iv de alcool. /ompre$iunea prelungit mai e$te numit #i Kparali&ia de duminic diminea"a7, Kparali&ia 3ndrgo$ti"ilorK $au Kparali&ia e"ivilorK. /ompre$iunea prelungit poate apare 3n cur$ul actului profe$ional4 #oferi, diri:ori de orc)e$tr. #. Parali&ii po*turale ( pot $ apar 3n cadrul neuropatiilor recuren"iale familiale. Diagno$ticul va fi pu$ pe a&a iop$iei care eviden"ia& le&iuni de demielini&are. (. actori iatro%eni ( apar datorit aplicrii de garou, aparat gip$at, ne$upraveg)erea unor po&i"ii ale mem relor $uperioare 3n timpul ane$te&iei pe ma$a de opera"ie, $au 3n pat, 3n ca&ul olnavilor 3n com= in:ec"ii intraarticulare 3n regiunea po$terioar a ra"ului , care pot le&a nervul radial direct $au prin $u $tan"ele admini$trate.= 3n timpul manevrelor de reducere a lu%a"iilor de umr b) cauze generale ( toate mononeuropatiile a cror cau&a local nu poate fi preci&at tre uie $ impun un e%amen clinic #i paraclinic minu"io$ pentru depi$tarea unei afec"iuni generale4 dia et, periartrita nodoa$, oli infec"ioa$e $au into%ica"ii., S+DA, con$um droguri etc 2.#.2. 0nato!opatolo%ie /ele 3 tipuri le&ionale de a& $unt4 Neuropraxia repre&int atingerea e%clu$iv a teciii de mielin #i e$te le&iunea caracteri$tic 3n compre$iile de nerv. ( conducerea influ%ului nervo$ e$te 3mpiedicat ( vindecarea $pontan e$te regula ( fi rele groa$e ale nervilor mic#ti $unt mai u#or afectate 3n compre$ii #i $e vindec mai greu dec9t fi rele $u "iri. 0europra%ia e$te la a&a a#a numitelor 6parali&ii medicale de origine traumatic7 la care tratamentul e$te e%clu$iv con$ervator.
11

/linic, $e in$talea& o pare& care nu va duce la atrofii, ci doar la )ipotrofii de nefunc"ionare, care $unt rever$i ile= tul urrile $en&itive $unt repre&entate de pare$te&ii, iar eventual de )ipoe$te&ii par"iale. 0u apar tul urri trofice #i nici va$omotorii. >n 2(3 $ptm9ni 3ncepe retrocedarea fenomenelor, iar 3n 2(3 luni vindecarea e$te complet. Studiile efectuate au demon$trat c dup $ec"ionare, a%onul $e tumefia&, $e retract, ca apoi, 3n &ilele urmtoare $ $e fragmente&e 1a 3(a, a !(a &i2 #i $ di$par complet 1&iua H(102. >n &ilele 16(20, mielina e$te complet di$prut. ;a 2(3 $ptm9ni de la le&iune, celula pre&int ma%imum de degradri. Din ace$t moment celula moare, $au $e regenerea&, corpu$culii 0i$$l reapar, iar corpul celular revine la normal. /u c9t le&area nervului a fo$t mai 3n apropierea pericarionului, cu at9t moartea celular e$te mai pro a il. .roce$ul de regenerare a nervului 3ncepe din a doua &i dup traumati$m #i $e de$f#oar dup o $c)em prefigurat genetic. Axonotmesis 8 le&iune intermediar din punct de vedere al gravit"ii 8 e$te caracteri&at prin di$trugerea a%onului, dar "e$utul con:unctiv al nervului rm9ne intact. Apare degenere$cen"a @alerian, dar #i regenerarea $pontan, cci tecile 1endoneurium #i Sc)@ann2 #i(au men"inut continuitatea, iar mugurii a%onali pro%imali $unt ine direc"iona"i $pre organul efector. ;a locul traumati$mului, nervul apare tumefiat. E$te po$i il ca 3n cadrul nervului $ e%i$te 3nc de la 3nceput fi re nervoa$e 1a%oni2 care #i(au p$trat integritatea morfofunc"ional, a$igur9nd 3n continuare conducti ilitatea influ%ului nervo$. /linic, a%onotme$i$ e$te a$emntor ca manife$tri cu neurotme$i$, dar atrofia mu$cular e$te tardiv #i moderat, iar tul urrile trofice $unt minime $au nu apar deloc. /a #i 3n alte ca&uri de patologie, inten$itatea $emnelor clinice nu poate fi un criteriu $igur pentru diagno$ticul diferen"ial. Li 3n ace$t ca&, 3n practic, nu $e poate aprecia imediat dup traumati$m 1c)iar #i 3n &ilele urmtoare2 dac e%i$t neuro $au a%onotme$i$. 0atura traumati$mului e$te de multe ori o indica"ie un pentru diferen"iere, dar e%plorarea c)irurgical a nervului rm9ne o ligatorie. .e$te c9teva $ptm9ni $au luni de la traumati$m evolu"ia clinic preci&ea& diagno$ticul diferen"ial, cci 3n a%onotme$i$ regenerarea $pontan e$te regul. Neurotmesis 8 e$te le&iunea cea mai grav, o $ec"iune total a nervului, fr $ e%i$te vreo #an$ de vindecare $pontan.
12

0umai $utura c)irurgical cap la cap $au cu intercalare de grefon de nerv, poate da, uneori, re&ultate favora ile. >n neurotme$i$, degenere$cen"a retrograd 1a#a &i$a reac"ie a%onal2, ca #i degenere$cen"a @allerian $unt regula. Din capetele pro%imale ale a%onilor $ec"iona"i apar muguri de regenerare 1dup 2(3 &ile2 , care progre$ea& di$tal 3n teaca lor format din endoneurium 8 teaca fi roa$ #i teaca lui Sc)@ann. /linic, neurotme$i$ $e e%teriori&ea& prin apari"ia imediat a parali&iei complete a mu#c)ilor tri utari nervului re$pectiv, di$pari"ia tonu$ului mu$cular, tul urri de $en$i ilitate. <efle%ul o$teotendino$ e$te a olit, $e in$talea&, treptat, tul urri trofice #i va$omotorii. 2.#.#. 1a-lou clinic ;e&iunile unui nerv periferic $e traduc printr(un ta lou clinic care cuprinde in general4 un deficit $en&itiv cutanat, i&olat, cu limite preci$e un deficit motor, intere$3nd mu#c)ii dependen"i de nervul radial, acompaniat de )ipofle%ie #i atrofie mu$cular. tul urri vegetative #i trofice, a cror inten$itate varia& mult. >n parali&ia total $unt a olite $au diminuate mi#crile de e%ten$ie ale4 ante ra"ului pe ra" 1tricep$2 m3inii 1radiali #i e%ten$or ulnar al capului2, a primei falange a degetelor 1e%ten$or comun #i e%ten$or propriu al degetelor ++ #i B2, mi#crile de $upina"ie ale ante ra"ului 1$curt #i lung $upinator2 a duc"ie a policelui 1lung, $curt e%ten$or #i lung a ductor police2 Deficitul motor e%primat prin pare& $au parali&ie repre&int $emnul principal, at9t pentru diagno$tic, c9t #i pentru aprecierea $trategiei de recuperare #i progno$tic. Mipotonia #i amiotrofia de&voltate tardiv afectea& mu#c)ii po$teriori ai ra"ului #i ante ra"ului. .e fa"a dor$al a carpului, 3n le&iunile vec)i $e poate o $erva o proeminen" determinat de o $u lu%a"ie a o$ului mare #i a $emilunarului. Refle9ele o*teotendinoa*e tricipital #i $tiloradial $unt a olite. Di$tri u"ia tul urrilor motorii induce o atitudine caracteri$tic a mem rului $uperior cu ante ra"ul 3n $emifle%ie #i prona"ie, cu m3na ca&ut 3n )iperfle%ie, K %:t de le-adK #i degetele $emiflectate.

13

.acientul cu parali&ie de nerv radial $e afl 3n impo$i ilitatea de a e%tinde m3na 3n %e*tul *alutului !ilitar $au de a a#e&a m3na 1marginea $a medial2 pe cu$tura lateral a pantalonului K *e!nul vipu)tii K

i% ( Parali&ie nerv radial Tulburrile de sensibilitate ( )ipo $au ane$te&ia, cuprind 3ntreg teritoriu $en&itiv al nervului, dar practic intere$ea&a 3n $pecial fa"a dor$al a policelui #i a primului $pa"iu intero$o$. Durerea e$te un $imptom frecvent 3nt9lnit, ridic pro leme terapeutice dificile #i are importan" deo$e it 3n alegerea procedurilor de recuperare. De$tul de frecvent poate $ apar )ipere$te&ia cu caracter de ar$ur re$im"it 3n teritoriul normal de inerva"ie a nervului afectat. Acea$ta poate 3n$ $ dep#ea$c teritoriul de inerva"ie #i $ cuprind 3ntreg mem ru $uperior $au c)iar 3ntreg )emicorpul. Tre uie men"ionat c 3n aprecierile care $e fac a$upra durerii tre uie $ $e "in $eama de faptul c durerea e$te un $imptom 3n care participarea cortical e$te foarte important, a$tfel c profilul p$i)ologic al olnavului are o importan" deo$e it. /omponenta vegetativ a radialului e$te pu"in important, motiv pentru care tulburrile vascular-trofice $unt minore. For a de pre!ensiune 1fle%ia degetelor2 e$te $la , de#i fle%orii nu $unt atin#i. Acea$ta $e datorea& impo$i ilit"ii de a fi%a pumnul 3n e%ten$ie c3nd $e flectea& degetele. Dac $e fi%ea& pa$iv pumnul $e con$tat c fle%orii au for"a normal. -u$culatura e%ten$oare $e atrofia& t3r&iu, iar primul mu#c)i afectat e$te $curtul $upinator. Sindromul $curtului $upinator a$ocia& o durere ce
1!

pleac din regiunea epicondilian #i merge pe fa"a po$terioar a ante ra"ului #i a m3inii cu un deficit motor al unuia $au al tuturor mu#c)ilor e%ten$ori. /9a!enul clinic al unui pacient cu parali&ie de nerv radial nu e$te u#or, deoarece e%i$t a#a numitele Kmi#cri trucateK ce pot fi reali&ate. De aceea, ace$t e%amen tre uie fcut cu mult aten"ie. -3na cu parali&ie de nerv radial poate pre&enta o $erie de K mi#cri trucate K care tre uie evitate cu gri: 3n timpul reeducatorii motorii. >n le&iunile definitive, 3n$, tre uie promovate4 dup fle%ia puternic a pumnului #i a m3inii, rela%area poate da impre$ia e%ten$iei pumnului, de#i e%ten$orii $unt parali&a"i. Di$pari"ia ace$tei mi#cri trucate e$te un prim $emn c a 3nceput recuperarea. e%ten$ia la metacarpofalangiene $e poate reali&a datorit intero$o#ilor. Dac cerem pacientului $ fac acea$t mi#care, vom o $erva de fapt o fle%ie datorit contrac"iei mu#c)ilor intrin$eci 1intero$o#i2. Dac men"inem metacarpofalangienele aproape e%tin$e #i $olicitm e%ten$ia degetelor, o $ervm c ea $e produce din articula"iile interfalangiene datorit intero$o#ilor, dar 3n acela#i timp, metacarpofalangienele $e flectea&a. /el mai precoce $emn al recuperrii e$te di$pari"ia ace$tei Kmi#cri trucateK. de#i $curtul #i lungul e%ten$or al policelui $unt parali&a"i, pacientul poate e%ecuta totu#i e%ten$ia ultimei falange, dar numai c3nd policele e$te a du$ #i pu"in flectat. .rin ana!ne& $e reali&ea& primul contact dintre medic #i pacient. De aceea, importan"a ei depa#e#te $impla valoare a culegerii de date pur medicale, de$c)i&3nd o cale a cunoa#terii pacientului $u raport p$i)ologic, $ocial #i educa"ional, a$pect deo$e it de important 3n alctuirea programului de recuperare 1mai ale$ a celui pe termen lung2. Datele anamne$tice tre uie $e cuprind at3t date generale de$pre olnav, c3t #i pe cele care lmure$c $ediul #i caracterul durerii, antecedentele evolu"iei olii, factorii care o agravea& #i cele care o ameliorea&, c3t #i impactul pe care 3l are parali&ia de nerv radial a$upra mo ilit"ii articulare. 0ivelele topografice la care poate fi agre$ionat nervul radial $unt4 ( treimea medie a )umeru$ului unde $tr ate #an"ul de tor$iune al )umeru$ului 8 cel mai frecvent= ( a%il 1parali&ia 6c9r:arilor72= ( 3n &ona de penetra"ie a nervului radial 3n mu#c)iul $curt $upinator 1$indromul $upinator, de ram profund $au de lo: $upinatoare2. >n func"ie de topografia le&iunii nervului radial, $e 3nt9lne$c
15

urmtoarele ta louri clinice4 Parali&ia nervului radial :n a9il 8 dac e$te total, ta loul clinic e$te cel de$cri$ mai $u$= Parali&ia nervului radial :n )anul de tor*iune al ;u!eru*ului 8 cea mai frecvent form= e$te incomplet deoarece fi rele nervoa$e de$tinate lungii por"iuni a tricep$ului $e di$tri uie mai $u$= Parali&ia nervului radial :n trei!ea inferioar a -raului 8 la$ intact tricep$ul, anconeul #i lungul $upinator= Parali&ia nervului radial la nivelul capului radial are e%pre$ie clinic redu$ la deficitul mu$culaturii e%ten$oare a degetelor. 2.#.(. /voluia )i pro%no*ticul parali&iei de nerv radial .arali&ia nervului radial e$te o afec"iune care compromite $ati$facerea unor nece$it"i din via"a cotidian. Evolu"ia #i progno$ticul ace$tei afec"iuni $unt 3n func"ie de cau&a care a produ$ le&iunea nervului radial. >n ca&ul parali&iilor de compre$ie, termina"iile motorii ale nervului nu $unt afectate, e%i$t9nd toate po$i ilit"ile unei recuperri une a ace$tor parali&ii periferice, care fac a$tfel $ucce$ul cel mai $pectaculo$ al $erviciilor de recuperare neurologic. Timpul de refacere $pontan a nervului dup decomprimare va fi direct propor"ional cu inten$itatea #i durata comprimrii. Dac durata compre$iei dep#e#te anumite limite, $e poate a:unge #i la parali&ii definitive. Aprecierea refacerii nervului radial, a evolu"iei $pre vindecarea le&ional e$te mai dificil dec3t 3n ca&ul nervilor cu ital #i median datorit marii variet"i a po$i ilelor $edii le&ionale de(a lungul nervului. Din ace$t motiv $(a propu$ ca fiind cea mai practic aprecierea capacit"ii de pre)en$iune a m3inii, de#i radialul nu inervea& direct mu#c)ii principali ai pre)en$iunii4 S(a con$tatat c 3n parali&ia radialului $e con$erva doar 25 N din capacitatea de pre)en$iune a m3inii. /3nd mu#c)ii radiali a:ung la for"a 3 capacitatea de pre)en$iune a m3inii a:unge la 50 N din cea normal. Atunci c3nd $e reface #i cu italul po$terior cu e%ten$orul comun al degetelor, for"a de pre)en$iune a:unge la 60('0 N din normal. .er$pectiva capacit"ii de regenerare $pontan a nervului ar putea fi apreciat pe a&a $emnului Tinel 3n interpretarea modern a lui )ender$on. Ace$ta a artat c la ! luni dup traumati$m, dac $emnul e$te inten$ la
16

nivelul le&iunii, dar a $ent di$tal, e%i$t $la e $peran"e pentru regenerare. <egenerarea e$te anun"at mai 3nt9i de reapari"ia $en$i ilit"ii 1la 3n"eptur #i pre$iune profund, apoi la cea tactil2 #i a unor modificri va$omotorii4 $udora"ie, control normal va$omotor. <eluarea activit"ii va$omotorii e$te anun"at electromiografic 3nainte de $e$i&area contrac"iilor voluntare, care nu 3nt9r&ie nici ele $ apar, ca o $c)i", apoi treptat mai ample. Te$tingul mu$cular va 3nregi$tra trecerile $ucce$ive de la for"a 0 la 1,2,3,!,5. Prognosticul le&iunilor nervului radial e$te 3n general un, 3n ma:oritatea ca&urilor le&iunile fiind de tip neuropra%ie #i a%onotme$i$. /u c9t le&iunea e$te mai pro%imal, cu at9t progno$ticul va fi mai pro$t, mai ale$ pentru $egmentele di$tale. Studiile clinice #i e%perimentale au demon$trat c dintre to"i nervii periferici ai mem rului $uperior, nervul radial recuperea& cel mai ine, c)iar 3n ca& de $ec"ionare a lui .

2.(. 1rata!entul co!ple9 al parali&iilor de nerv radial .roce$ul de recuperare a le&iunilor nervului radial depinde de precocitatea diagno$ticului, cu $ta ilirea $ediului #i gradului le&iunii, 3n vederea 3n$tituirii unui tratament adecvat. Tratamentul e$te condu$ de o ec)ip care cuprinde $peciali$t neurolog, neuroc)irurg, ortoped #i o ligatoriu *inetoterapeut. Sta ilirea momentului interven"iei 3n evolu"ia olii depinde de timpul $cur$ de la producerea traumati$mului, tipul de mecani$m prin care $(a produ$ le&iunea #i nivelul ace$teia. 2.(.1. 1rata!entul ortopedico<c;irur%ical Scopurile vi&ate de tratamentul ortopedico(c)irurgical $unt4 ( prevenirea redorilor articulare #i atrofiilor mu$culare 8 $e reali&ea& prin atele 1gip$ate, metalice, pla$tice2, amovi ile, care $ permit po&i"ia ridicat a mem rului $uperior, corectarea tendin"ei la po&i"ii vicioa$e #i contracturi $au retrac"ii, efectuarea manipulrilor. Atela tre uie $ a$igure o a duc"ie de I0O a umrului, fle%ia cotului la 30O, pumnul e%tin$ la 30O, policele 3n opo&i"ie #i degetele 2(5 3n $emifle%ie. ( $utura nervoa$ $ecundar e$te indicat c9nd e%i$t $u$piciuni 3n ceea ce prive#te re$taurarea func"iei mem rului $uperior. >n ace$te $itua"ii $e pot g$i cicatrici compre$ive, )ematoame, $itua"ii 3n care neuroli&a,
1'

endoneuroli&a $au neurorafia par"ial 13n le&iuni incomplete2 dau re&ultate une. 2.(.2. 1rata!entul =inetic Tratamentul *inetic va re$pecta principiul individuali&rii, mi:loacele de ac"ionare recuperatorie aplic9ndu($e 3n func"ie de ilan"urile clinice #i electrice efectuate pacien"ilor. P iectivele recuperrii $unt4 1. prevenirea #i corectarea po&i"iilor vicioa$e 2. men"inerea for"ei mu$culaturii neafectate 3. prevenirea redorilor articulare !. prevenirea #i com aterea tul urrilor va$culotrofice 5. reeducarea motorie a mu#c)ilor parali&a"i 6. reeducarea pre)en$iunii '. reeducarea $en$i ilit"ii -i:loacele *inetice folo$ite pentru 3ndeplinirea ace$tor o iective $unt4 Po*turrile ( po$turare 3n po&i"ie de e%ten$ie a articula"iei radiocarpiene, e%ten$ia articula"iei metacarpofalangiene cu a:utorul orte&elor dinamice care permit func"ionalitatea m9inii. <olul po$turrilor multiplu4 com aterea edemului, durerii, a tul urrilor trofice= prevenirea apari"iei po&i"iilor vicioa$e= reali&area po&i"iilor func"ionale #i de repau$ ale articula"iilor #i $egmentelor re$pective. Ace$te aparate de po$tur permit mo ili&ri pa$ive, efectuarea ma$a:ului, men"inerea igienei locale, aplicarea unor proceduri fi&ioterapeutice. >n parali&ia de nerv radial, orte&area m9inii e$te privit de $peciali#ti cu pruden"= $e prefer utili&area ei numai cu $cop func"ional #i cu intermiten". Prte&a folo$it 3n ace$te ca&uri are rolul de a men"ine pumnul #i articula"iile metacarpofalangiene 3n rectitudine, policele 3n a duc"ie, iar fa"a palmar a m9inii #i degetelor e$te l$at li er.

1H

i%. 2.1. $rte&a !8n 6a*a>ul 8 $e aplic la toate $egmentele mem rului $uperior4m9n, ante ra", ra". Se vor aplica manevre de nete&ire, fric"iuni u#oare, frm9ntat, perecum #i manevre $ecundare. "asa#ul m$inii cuprinde at9t procedee principale c9t #i $ecundare4 -anevrele tradi"ionale de nete&ire $e aplic at9t pe fa"a dor$al c9t #i palmar a m9inii. -anevrele $peciale de nete&ire $unt e%ecutate la nivelul degetelor, $pa"iilor intero$oa$e #i articula"iilor 1nete&iri longitudinale liniare, pe fiecare deget 3n parte #i nete&iri tran$ver$ale pe partea dor$al a degetelor2. ?ric"iunile $unt liniare longitudinale #i tran$ver$ale la nivelul articula"iilor interfalangiene #i metacarpofalangiene..entru fa"a palmar #i cea dor$al a m9inii, fric"iunea $e e%ecuta circular concentric $au e%centric cu v9rful degetelor , $au cu nodo&it"ile pumnului . Se va in$i$ta pe pr"ile crnoa$e ale palmei, re$pectiv pe eminen"a tenar #i )ipotenar. ?rm9ntatul $e aplic la nivelul mu#c)ilor eminen"ei tenare #i )ipotenare a m9inii. .entru mu#c)ii intero$o#i $e aplic dou forme $peciale de frm9ntat4 pentru fiecare $pa"iu intero$o$ #i frm9ntatul $imultan al tuturor mu#c)ilor intero$o#i. ;a nivelul m9inii $e e%ecut #i manevre $ecundare con$t9nd 3n $cuturat, ten$iuni #i trac"iuni, cepot fi aplicate individual pe fiecare deget 3n parte, #i pentru 3ntraga m9n. Se pot aplica #i manevre de ma$a: S)iat$u pentru com aterea durerilor la nivelul mem rului $uperior, 3n $pecial 3n articula"ia $capulo)umeral. 6o-ili&rile pa*ive $e adre$ea& tuturor articula"iilor mem rului $uperior afectat #i vor fi precedate de proceduri de 3ncl&ire local #i ma$a:.
1I

Ace$te mo ili&ri $e vor e%ecuta 3n de utul #edin"ei de recuperare, o aten"ie deo$e it acord9ndu($e articula"iei pumnului, re$pect9nd a%ele #i amplitudinile normale de mi#care. Se va lucra analitic, pe fiecare articula"ie, a$tfel4 pentru articula"iile metacarpofalangiene ale degetelor 2(5 $e e%ecut mo ili&ri pa$ive monoarticulare. Se va in$i$ta 3n mod deo$e it a$upra mi#crilor de a duc"ie( adduc"ie, com inate cu fle%ia #i e%ten$ia, mo ili&9nd ligamentele acce$orii care fi%ea& tecile fi roa$e ale tendoanelor mu#c)ilor fle%ori #i ligamentele colaterale ale ace$tor articula"ii 3n timpul mi#crilor, ligamente care tre uie $(#i men"in ela$ticitatea. .o&i"ionarea pentru mi#crile pa$ive e$te cu ante ra"ul 3n $emiprona"ie #i m3na $pri:init pe ma$ cu marginea cu ital, deoarece, 3n principal parali&ia de nerv radial 3n$eamn deficit de e%ten$ie a degetelor #i a m3inii, precum #i deficit de $upina"ie, $e vor e%ecuta prin ace$te mi#cri. Tendin"a de a duc"ie a policelui face nece$ar mo ili&area pa$iv 3n a duc"ie #i e%ten$ie 1pri&a $e aplic la nivelul primului metacarpian, contrapri&a la nivelul o$ului trape&2. ?iind complet parali&at, e%ten$orul comun al degetelor $e retract, ade$eori av9nd ca re&ultat limitarea dureroa$ a fle%iei pumnului #i a articula"iilor metacarpofalangiene. .entru a preveni ace$te complica"ii, *inetoterapeutul va mo ili&a l9nd dar $u$"inut pumnul, degetele #i policele 3n fle%ie ma%im. Se va "ine cont 3ntotdeauna de re$pectarea regulii nondolorit"ii, deoarece orice mi#care pa$iv for"at poate induce o teno$inovit $au c)iar o algoneurodi$trofie. Contraciile i&o!etrice $unt acele contrac"ii 3n care lungimea fi rei mu$culare rm9ne con$tant, iar ten$iunea 3n mu#c)i atinge valori ma%ime prin activarea tuturor unit"ilor motorii ale grupului mu$cular re$pectiv. /ontrac"ia i&ometric $e va e%ecuta la diver$e lungimi ale mu#c)iului. /ontrac"iile i&ometrice $e utili&ea& #i 3n te)nici de facilitare neuro( mu$cular proprioceptiv 1?0.2, care promovea& $ta ilitatea corpului4 inver$are lent cu opunere 1+;P2, mi#care activ de rela%are opunere 1-A<P2, rela%are(opunere 1<P2, $ta ili&are ritmic 1S<2 etc. Efectele po&itive ale contrac"iei i&ometrice $unt4 ( cre#terea for"ei mu$culare= ( nece$it un timp foarte $curt 8 6(12 $ecunde= ( nu nece$it aparatur $pecial, put9nd fi e%ecutate oriunde.

20

/ontrac"iile i&ometrice intere$ea& grupe mu$culare 8 fle%ori $au e%ten$ori ai cotului, fle%ori $au e%ten$ori ai pumnului $au mu#c)i i&ola"i, #i 3ncep 3nc din fa&a aparatelor gip$ate. Ele au ca $cop4 ( men"inerea tonu$ului #i capacit"ii contractile a mu#c)ilor neparali&a"i= ( antrenamentul mu$culaturii indemne 6o-ili&rile active 8 3ncep 3n momentul recuperrii $pontane a unei mi#cri. Se va 3ncepe cu mo ili&ri active a$i$tate la nivelul degetelor unde $e vor e%er$a mi#crile de a duc"ie(adduc"ie. De#i mu#c)ii re$pon$a ili pentru ace$te mi#cri nu $unt parali&a"i, ei $e afl 3n impo$i ilitatea de a(#i de&volta for"a de contrac"ie normal datorit parali&iei e%ten$orilor degetelor care antrenea& fle%ia primei falange #i 3mpiedic a$tfel mi#carea de a duc"ie. >n plu$, mu#c)ii intero$o$#i ce ac"ionea& $inergic cu e%ten$orii degetelor, vor avea #i ei dificult"i 3n de&voltarea unei for"e de contrac"ie ma%ime. Datorit ace$tor lucruri, *inetoterapeutul va $u$"ine pa$iv prima falang pentru a permite de&voltarea ac"iunii normale a intero$o#ilor. -o ili&rile active li ere $e vor e%ecuta la 3nceput dup modelul de mi#care pa$iv artat 3n preala il pacientului. Ace$te mi#cri vor fi precedate $au alternate cu contrac"ii voluntare ale mu#c)iului tran$plantat, cruia olnavul 3i d vec)ea comand cortical. Clterior, din repetarea ace$tei comen&i, a$ociat cu noul $u efect, olnavul 3#i va crea un nou $tereotip. ;a $curt timp dup ce ace$te a$ocieri devin eficiente, olnavul va tre ui $ treac la e%ecutarea unor mi#cri c9t mai ample #i mai comple%e. .entru ca ace$te mi#cri $ fie u#or de reali&at, fapt care influen"ea& 3n mod deo$e it p$i)icul olnavilor, $e caut 3nlturarea efectului gravita"iei, efectuarea de mi#cri 3n ap cald 1)idro*inetoterapie2 $au mo ili&ri 3n cu#ca <oc)er. Acea$t cu#c repre&int po$i ilitatea $u$pendrii mem relor cu a:utorul unor $cripe"i 3ntr(o multitudine de po&i"ii, precum #i po$i ilitatea unei game largi de mi#cri. .e m$ura c9#tigrii noilor $tereotipuri #i a controlului activ al amplitudinii mi#crilor $e 3ncep e%erci"iile de mo ili&are activ contra unei re&i$ten"e progre$ive. Ace$tea $e fac la 3nceput tot 3n ap $au cu $u$pendare, pentru ca apoi $ $e e%ecute 3n condi"ii normale. <e&i$ten"a aplicat poate fi m9na *inetoterapeutului, $cule"i cu ni$ip, greut"i, di$po&itive dinamometrice, arcuri pla$ate 3n plan vertical $au ori&ontal. P dat cu intrarea 3n fa&a de refacere a inerva"iei, $e va lucra cu fiecare mu#c)i 3n parte prin mi#cri active a$tfel 4 Pentru brahioradial $e vor face urmatoarele e%ercitii4
21

( cu ante ra"ul 3n $emiprona"ie, $e cere pacientului $ ridice pumnul de pe ma$, iar apoi $e flectea& cotul. Ace$te mi#cri $unt la inceput li ere, iar apoi cu re&i$ten" cre$cut progre$iv. Pentru primul i al doilea radial 1e%ten$orii m3inii2 $e vor e%ecuta urmtoarele mi#cri 4 - cu m3na $u$tinut de a$i$tent, pacientul e%ecuta 3nclinarea radial a m3inii. Apoi pacientul $e opune 3ncercrii l3nde a a$i$tentului de a(i aduce m3na 3n 3nclina"ie cu ital. - din aceea#i po&i"ie, $e men"ine pumnul 3n e%ten$ie #i $e e%ecut mi#cari de de$c)idere a pumnului. - din po&itia de e%ten$ie ma%im a pumnului $u$"inut $e e%ecut contractii i&ometrice. Pentru cubitalul posterior $e vor e%ecuta4 - cu m3na $u$tinut de a$i$tent, pacientul e%ecuta 3nclina"ie cu ital. - cu degetul B flectat din articula"iile interfalangiene, $e e%ecut a ductia lui. Pentru extensorul comun al degetelor $e vor e%ecuta 4 - m9na 3n prona"ie #i $pri:init pe ma$ , degetele flectate, pacientul e%tinde degetele 3ncerc9nd $ de$f#oare pe ma$a palma #i degetele = mi#carea va fi a$i$tat la 3nceput de ctre *inetoterapeut - cu m9na $ntoa$ "in9nd pumnul in e%ten$ie, $e fac e%ten$ii ale degetelor. - cu m9na 3n prona"ie $i degetele e%tine, $e 3ncearc )ipere%ten$ia degetelor )ipere%ten$ie. Pentru extensorul lung i scurt al policelui 4 - cu articulatia interfalangian flectat #i cea metacarpofalangian e%tin$a, $e e%tinde li er falanga di$tal, iar apoi contra unei re&i$ten"e aplicat de *inetoterapeut = - $e e%ecuta pen$e de tip KoK 3ntre police #i fiecare deget 3n parte, a$i$tentul 3ncerc9nd $ rup pen$a. Pentru abductorul lung al policelui - cu fata dor$al a m3inii pe ma$ $e e%ecuta a duc"ia policelui,ce va fi la 3nceput li er,iar apoi cu re&i$ten" . - cu palma pe ma$ $e ridic m9na cu toate articulatiile 3n e%ten$ie 1pumn, degete police2, men"in9ndu($e paralel cu ma$a. Ace$t e%ercitiu pune 3n actiune to"i e%ten$orii afecta"i de le&iunea nervului radial.

22

.e m$ur ce $e 3nregi$trea& progre$ul 3n forta mu$cular, e%ercitiile vor deveni mai comple%e prin introducerea re&i$ten"ei tot mai inten$e, ca #i a $curtelor momente de i&ometrie pe parcur$ul amplitudii de mi$care. /9erciii de facilitare neuro!u*cular proprioceptiv ? NP@ .entru cre#terea for"ei mu$culaturii parali&ate $e aplic ca te)nici ?0.4 ini"iere ritmic 1+<2, contrac"ie(rela%are 1/<2, S+= $c)emele de facilitare Qa at4 diagonalele D+ de e%ten$ie $i D++ de fle%ie 1varianta a 2(a pentru mu$c)ii articula"iei cotului2. >n parali&ia nervului radial $e va 3ncepe lucrul cu mu$culatura mai puternic , apoi cu cea $la , re$pectiv de la umr 8 cot 8 pumn 8 deget 8 police. Aten"ia pacientului $e va concentra 3n $pecial pe $egmentul cel mai puternic mo ili&at. Se e%ecut la 3nceputul #edin"ei c9teva mo ili&ri pe diagonal a 3ntregului mem ru $uperior4 fle%ie 8 a duc"ie 8 rota"ie intern 1degetele, pumnul #i cotul 3n fle%ie, iar umrul 3n a duc"ie #i rota"ie intern2. Se trece $pre e%ten$ie 8 a duc"ie 8 rota"ie e%tern. Dup c9teva mi#cri, $e loc)ea& umrul continu9ndu($e cu pumnul, degetele, apoi mo ili&area $e concentra& pe degete. E%perien"a a artat c fiecare pacient are o diagonal proprie la care facilitarea e$te mai un. Ace$t prag tre uie cutat de *inetoterapeut. Baria"iile ace$tor diagonale re&ult din po&i"ia umrului #i ra"ului #i a cotului 1mai mult $au mai pu"in flectat $au prono$upinat2. Te)nica )old(rela% 1contrac"ie men"inut(rela%are2 e$te tot o te)nic ?0. utili&at pentru tonifierea mu#c)ilor $la i. Se e%ecut o contrac"ie i&ometric contra re&i$ten"ei opu$ de *inetoterapeut, care opre#te ru$c contrare&i$ten"a, iar pacientul 3#i rela%ea& mu#c)iul. Apoi reia dup 2(3 minute. Acea$t rela%are facilitea& contrac"ia urmtoare. Te)nica $e e%ecut #i 3n cadrul diagonalei de facilitare pentru mu#c)iul $la pe care vrem $(l tonificm. .o&i"iile mem rului $uperior facilitatoare pentru mo ili&area policelui $unt4 ( pentru opo&a ilitate4 e%ten$ie(adduc"ie(rota"ie intern= ( pentru adduc"ie4 fle%ie(adduc"ie(rota"ie e%tern= ( pentru a duc"ie4 e%ten$ie(a duc"ie(rota"ie intern. Tot cu $cop facilitator $e recomand ca degetele 2 #i 3 #i ! #i 5 $ lucre&e 3mpreun. /lectroterapia /ele mai importante efecte ale electroterapiei $unt4

23

 $timularea electric eficient a mu#c)ilor denerva"i, cu $copul men"inerii tonu$ului #i meta oli$mului lor pe perioada nece$ar p3n la reinervarea eficient #i reluarea func"iei. $timularea electric a mu#c)ilor cu inerva"ie p$trat, cu efecte de cre#tere a for"ei de contrac"ie $timularea cu frecven"e adecvate pentru modularea durerilor acute #i cronice reali&area prin curen"i unidirec"ionali 1galvanic, curen"i de :oa$ frecven"2 a unor efecte de ptrundere tran$cutan a unor $u $tan"e farmacologice 3n form ioni&at 1ionofore&2 $timularea cu parametrii adecva"i a mu$culaturii netede efecte termice o "inute cu unde electromagnetice de 3nalt frecven" 1unde $curte #i microunde2 .entru mu$culatura par"ial $au total denervat $e urmre#te men"inerea, pe toat perioada de timp nece$ar derulrii proce$ului de reinervare natural, a propriet"ilor contractile #i evitarea 3nlocuirii "e$utului mu$cular contractil cu "e$ut con:unctiv fi ro$ ine%ten$i il. .entru acea$ta $e practic electro$timularea $electiv a mu#c)iului denervat cu curen"i e%citomotori e%ponen"iali de :oa$ frecven". Electro$timularea $electiv $e reali&ea& numai dup efectuarea electrodiagno$ticului. Ace$ta e$te un grupa: de inve$tiga"ii ce folo$e$c curentul electric pentru evaluarea $i$temului neuromu$cular 3n $copul diagno$tic #i de urmrire a eficien"ei terapiei de recuperare func"ional. >n ca&ul le&iunilor de nerv periferic, prin electrodiagno$tic $e con$tat4 cre#terea crona%iei=cre#terea reo a&ei= inver$area r$pun$ului motor la e%citantul electric 1contrac"ia la polul po&itiv2= Electro$timularea mu$culaturii denervate $e poate reali&a numai cu curen"i e%ponen"iali de :oa$ frecven" 110 8 200 M&2, dup un preala il electrodiagno$tic care $ta ile#te parametrii optimi de e%cita"ie. Stimularea $e reali&ea& cu $timuli apropia"i de cei electrofi&iologici, cu pant progre$iv 1triung)iulari, trape&oidali, e%ponen"iali2, cu durate diferite ale impul$urilor, pau&elor #i frecven"elor, 3n func"ie de gradul de degenerare indicat de cur ele de inten$itate 5 durat, de coeficientul de acomodare #i de datele E-R. Aplicarea electro&ilor $e face la capetele mu#c)iului, pentru a prinde un numr c9t mai mare de fa$cicule mu$culare. /ontraindica"iile 8 precau"iile electro$timulrii4 le&iuni iritative la nivelul pielii regiuni inflamate aparate electronice $au endoprete&e implantate 1pacema*er2
2!

 $arcin aplicarea 3n regiunea precordial Alte manevre folo$ite $unt4 Gaia galvanic 8 com in ac"iunea curentului galvanic cu efectul termic al apei, apa fiind mi:locitoare 3ntre tegument #i electrod #i un un conductor de electricitate. Se folo$e$c inten$it"i redu$e ale curentului, evit3ndu($e a$tfel producerea ar$urilor. Gaia galvanic poate fi celular $au general. >n ca&ul parali&iei de nerv radial $e va aplica aia celular, av3nd ca timp de aplicare 3ntre 10(30 min, 3ntr(un ritm &ilnic $au la dou &ile. Cltra$unetul $e poate aplica 3n dou feluri 4 ( prin contact direct cu tegumentul, folo$indu($e ca $trat intermediar gel, ulei $au va$elin. ( prin contact indirect 13n ap2, c3nd $e interpune 3ntre capul emita"or #i tegument un $trat de ap. >n ca&ul aplicrii prin contact direct, capul emi"ator tre uie $ $e plim e pe tegument prin intermediul gelului fr a $e ap$a prea tare #i impun3nd o mi#care circular. E$te important $ $e folo$ea$c o vite& c3t mai mic a capului emi"ator #i tre uie $ $e urmrea$c ca 3n permanen" $ ai un contact perfect cu tegumentul #i $ fie 3n po&i"ie vertical fa" de ace$ta. De a$emenea, 3n cur$a emi"torului tre uie$c evitate &onele cu proeminen"e o$oa$e, c3t #i pe cele ogat va$culari&ate. Cndele $curte ( au efect )iperemiant, de activare a circula"iei #i a meta oli$mului ti$ular, c3t #i efect analge&ic #i decontracturant. Golnavul tre uie $ fie a#e&at pe o canapea care $ ai o $altea i&olatoare #i $ nu con"in pie$e metalice, $au pe un $caun de lemn. El nu tre uie de& rcat deoarece undele $curte $tr at "e$turile din um ac, l3n, material $intetic $au c)iar gip$. Tre uie 3nlturate o ligatoriu toate o iectele metalice de pe pacient, deoarece ace$tea concentrea& c3mpul electric put3nd provoca ar$uri #i compromite a$tfel tot programul recuperator. Aidro=inetoterapia facilitea& cre#terea mo ilit"ii articulare #i tonifierea mu$culaturii. <eeducarea 3n ap $e de$f#oar analitic #i 3n $ucce$iune inver$ celei practicate pe u$cat. Ledin"a de )idro*inetoterapie e$te precedat de o $impl imer$ie de 5 minute pentru men"inerea unei rela%ri generale.

25

.rimele mi#cri efectuate $unt mi#crile active li ere, apoi cele active a$i$tate pentru rec9#tigarea amplitudinii diminuate. -ai t9r&iu $e e%ecut mo ili&ri active re&i$tive #i urmate de cele pa$ive. Midro*inetoterapia $e de$f#oar 3n 4 ( a&ine trefl pentru *inetoterapie aplicat a$i$tat de *inetoterapeut. Se folo$e$c propriet"ile apei calde care determin rela%are mu$cular, $cderea durerilor. E%erci"iile $unt active, pa$iv(active #i pa$ive, reali&ate #i 3n monta:e de $cripetoterapie. ( utili&area a&inelor mari permite e%ecutarea de e%erci"ii active, eficiente. /u a:utorul flotoarelor, l$9nd corpul $ plutea$c, $e pot efectua e%erci"ii c)iar 3n planurile de mi#care contraindicate mo ili&rilor. >n a&in, e%erci"iile pot fi e%ecutate din po&i"ia a#e&at, decu it, $t9nd $au at9rnat, fiecare din ele contri uind la facilitarea unei mi#cri. Midro*inetoterapia nu poate fi con$iderat o $impl tran$punere 3n mediul acvatic a *inetoterapiei pe u$cat. Ea reali&ea& o $olicitare articular care are ca $cop a$upli&area, 3n timp ce efectul mu$cular rm9ne $ecundar. Apa permite #i utili&area te)nicilor ?0. de$cri$e de Qa at. .ri&ele $e aplic identic ca #i pe u$cat. Alegerea tipului de e%erci"ii e$te dependent de v9r$t, $tare general #i capacitatea de cola orare a pacientului. Reeducarea pre;en*iunii 8 3n parali&ia de nerv radial e$te compromi$ pre)en$iunea prin pierderea po$i ilit"ii de de$c)idere a m9inii #i pierderea $ta ilit"ii pumnului. Tre uie "inut cont c pre)en$iunea nu 3n$eamn doar un act digital $au manual, cu un act comple% care intere$ea& toate $egmentele mem rului $uperior. De a$emenea, pe l9ng mi#crile de fine"e pe care le e%ecut, m9na e$te un organ $en&orial de mare fine"e, cu neputin" de 3nlocuit cu un alt organ. <eeducarea pre)en$iunii tre uie $ "in $eama de principalele mi#cri care con$tituie ace$tact motor #i $ cuprind, deci, e%erci"ii ale ace$tora4 circumduc"ia policelui, a duc"ia #i adduc"ia articula"iilor metacarpofalangiene ale degetelor 2(5= fle%ia #i e%ten$ia degetelor, prinderea diferitelor o iecte care $ $olicite diferite moduri de apucare, e%erci"ii de pre)en$iune diri:at. Aparatura nece$ar ace$tei reeducri tre uie $ cuprind toat gama po$i ilit"ilor de apucare ale m9inii. >ntr(o prim etap $e va reeduca mi#carea $impl de adduc"ie a degetelor, cu accent pe opo&i"ia policelui.

26

>n etapa a doua $e va trece la apucarea diferitelor o iecte, 3ncep9nd cu cele $ferice #i voluminoa$e. Treptat, volumul o iectelor $cade #i li $e va $c)im a forma, pentru a $olicita m9na dar #i celelalte $egmente ale mem rului $uperior. >n cea de(a treia etap, o iectele cu aceea#i form #i dimen$iuni vor avea greut"i diferite, o lig9ndu(l pe pacient $(#i do&e&e for"a pre)en$iunii, put9nd depla$a o iectele dintr(un loc 3n altul. Etapa a patra cuprinde 3ncadrarea pre)en$iunii 3n comple%e de mi#cri ale mem rului $uperior. Se trece la com inarea pre)en$iunii cu prona"ia #i $upina"ia, cu fle%ia #i e%ten$ia diferitelor $egmente. >n ace$t $cop $e folo$e$c panouri ce cuprind diver$e o iecte u&uale pe care olnavul le manevrea& cotidian 1clan"e de u#i, &voare, 3ntreruptoare, ro inete2. .re)en$iunea $e aprecia& at9t calitativ c9t #i cantitativ. ?ormele calitative ale pre)en$iunii $unt4 ( pre)en$iunea glo al cilindric 1digito(palmar2 care $e reali&ea& prin mi#cri $ecundare e%ecutate de fiecare $egment al m9inii 1prinderea unei mingi cu v9rfurile degetelor $au aplicarea fe"ei palmare a m9inii pe $uprafa"a unei mingii mai mari= ( pen$a adductoare #i a ductoare dintre police #i inde%, care repre&int practic o mi#care cu un grad mare de li ertate. ( mi#carea de opo&i"ie, caracteri$tic m9inii omului, prin di$pari"ia creia m9na 3#i pierde pe$te !0N din capacitatea ei func"ional= ( mi#carea de ag"are= ( pre)en$iunea 3n ciocan, 3n care policele $e afl pe a%ul o iectului. ?ormele cantitative ale pre)en$iunii $e 3mpart 3n4 12 prinderea cu frecare, mai $la ca inten$itate= 22 prinderea fr frecare, care $e reali&ea& prin ag"are #i e$te mai puternic. <eeducarea pre)en$iunii e$te dependent de diver$ele afec"iuni ale m9inii, programele de reeducare a%9ndu($e 3n $pecial pe forma calitativ care e$te deficitar. 1erapia ocupaional $e reali&ea& ini"ial cu orte&a func"ional montat pe m9n #i mai t9r&iu fr ea, e%er$9nd $inergia e%ten$ie pumn( fle%ie degete. include 3n concep"ia anglo($a%on at9t terapia prin munc 1ergoterapia2 c9t #i :ocurile #i in$tala"iile di$tractive 1terapia ocupa"ional propriu(&i$2. >n marile centre de recuperare, acea$t terapie ocupa"ional a devenit un departament independent, cu $peciali#ti proprii, forma"i pentru ace$t gen de terapie. /oncep"ia a$upra terapiei ocupa"ionale $(a $c)im at e$en"ial. .acien"ii nu lucrea& doar pentru amu&ament, ci fac o adevrat
2'

produc"ie, care $e comerciali&ea& ca 3n orice 3ntreprindere productiv. .ro lema con$t 3n alegerea activit"ilor productive #i 3n adaptarea di$po&itivelor. Terapia ocupa"ional pentru di$func"iile m9inii are patru mari $copuri4 a2 redo 9ndirea #i de&voltarea a ilit"ii pentru a a$igura pacien"ilor independen". .entru acea$ta $e utili&ea& tot felul de adaptri4 m9nere $peciale pentru tac9muri, manete 3n loc de lo inete. Serecurge la ace$tea 3n ca&urile cu invalidit"i $evere $au definitive. 2 permite munca 3n $copul ameliorrii mo ilit"ii articulare, cre#terii for"ei mu$culare #i rec9#tigrii coordonrii mi#crilor. E$te ine ca tipurile de munc utili&ate $ core$pund activit"ii profe$io( nale a pacientului $au pa$iunilor lui. c2 permite evaluarea nece$it"ilor unor facilit"i de munc prin adaptarea uneltelor de munc, 3n func"ie de me$eria pacientului. d2 de$coperirea #i de&voltarea de noi voca"ii profe$ionale pentru pacien"ii care, datorit di$func"iei m9inii, nu $e mai pot 3ntoarce la activitatea anterioar. >n ma:oritatea centrlor de terapie ocupa"ional pentru pacien"i cu di$func"ii ale m9inii,$e utili&ea& urmtoarele activit"i4 ( tipografierea, inclu&9nd toate opera"iunile4 culegerea literelor, aran:area lor, pre$area pe )9rtie= ( "e$utul la r& oi, mult $olicitat deoarece $olicit o mare varietate de mi#cri #i pri&e 1confec"ionarea unui metru de p9n& cere 1300 mi#cri2. >n plu$, 3n a#e&area vertical, o lig la activitate cu m9inile Sridicate7, 3mpiedic9nd formarea edemului. Bariet"i4 g)erg)eful, r& oiul ori&ontal pentru covoare #i unele activit"i cone%e4 tor$, r$ucit, drcit etc. ( dactilografiat, $cri$, de$en te)nic= ( 3mpac)etare, am alare= ( lucru de m9n 1tricotat, rodat2= ( trafora:, t9mplrie #i dulg)erie u#oar= ( $trungrie 3n lemn $au fier, feronerie= ( lucru 3n pielrie= ( croitorie= ( cea$ornicrie, electronic= ( grdinrit, olrie. Toate ace$te activit"i $unt $elec"ionate pe criteriile Sge$ticii profe$ionale7.

2H

Delaet #i ;o et, $tudiind 1300 me$erii, au artat c e%i$t doar !3 de ge$turi de a&, care $e pot com ina 3ntre ele. Din ace$te !3 ge$turi, 2! apar"in m9inii. Ace$te ge$turi profe$ionale $e 3mpart 3n4 a2 ge$turi o ligatorii nece$are pentru activitatea profe$ional #i nu de munca propriu(&i$ 1de e%emplu urcatul #i co or9tul $crilor pentru un &idar2= 2 ge$turi $olicitate de munc, dar comandate de ma#inile unelte= c2 ge$turi proprii muncii. >n afar de activit"ile practice legate de activit"ile amintite, terapia ocupa"ional cuprinde #i :ocuri di$tractive, cu caracter competitiv $au de autodep#ire. Cnele dintre ace$tea $unt :ocuri $portive $au di$tractive ine cuno$cute, cu $au fr adaptri $pecifice, altele $unt create $pecial pentru recuperarea di$func"iei m9inii. +at c9teva din ace$te :ocuri4 ( :ocul Sdame7 3n care pie$ele $unt varia ile ca volum $au greutate. Cneori placa e$te metalic iar pie$ele $unt magneti&ate= ( :ocul Sfot al cu pompi"e $ufltoare7. P minge de ping(pong e$te diri:at de $uflul unor pompi"e formate dintr(o par de cauciuc cu o ti:= ( :ocuri mecanice care $e manipulea& prin ti: cu m9nere 1fot al, a$c)et24 ( iliard, teni$ de ma$= ( teni$, cri*et, golf, adminton= Reeducarea *en*i-ilitii <evenirea $en$i ilit"ii 3n teritoriul de inervare a nervului le&at $e reali&ea& 3ntr(o anumit ordine, 3n func"ie de diametrul fi relor nervoa$e intere$ate4 ini"ial $en$i ilitatea dureroa$, termic 1rece, apoi la cald2, tactil. Sen$i ilitatea comple% de tip di$criminare tactil $au $tereogno&ia revin tardiv, frecvent incomplet. Tul urrile $en&itive pot aduce pre:udicii func"ionale de multe ori mult mai $evere dec9t cele motorii, $au le pot agrava pe cele din urm, motiv pentru care reeducrii $en$i ilit"ii i $e acord un rol important. <ecuperarea deficitului $en&itiv e$te $tr9n$ legat de recuperarea motorie, face parte din acea$ta #i deci e$te 3n $arcina *inetoterapeutului, care va organi&a, efectua #i urmri programul reeducrii deficitului $en&itiv. <egulile care tre uie$c re$pectate 3n reeducarea $en$i ilit"ii $unt4 Durata #edin"ei e$te de 5(10 minute, dar repetat 3n timpul &ilei= fiecare o iect tre uie recuno$cut 3n ma%im 60 $ec., apoi o iectul $e $c)im =

2I

 +ni"ial $e va face reeducarea $en$i ilit"ii cu control vi&ual din partea pacientului, ulterior, la $timulri $imilare, $e va anula controlul vi&ual= <eeducarea $en&itiv $e face mai rapid 3n ca&ul deficitului unilateral prin $timulare $imultan 1acela#i tip de $timul, 3n aceea#i &on2= Stimulii vor fi la 3nceput gro$ieri, inten#i, #i $e trece progre$iv $pre $timuli fini, $la i ca inten$itate= Prdinea reeducrii $en$i ilit"ii e$te urmtoarea4 $en$i ilitatea la pre$iune(durere, proprioceptiv, *ine$te&ic, termic.

#. C$N1RI,U2II P/RS$N0L/
#.1. Ipote&aB *copul )i *arcinile lucrrii >n reali&area ace$tei lucrri am plecat de la urmtoarea ipotez: 3n parali&iile de nerv radial, prin aplicarea precoce a mi:loacelor *inetice, $pecifice #i ne$pecifice, e$te accelerat di$pari"ia tul urrilor motorii, $en&itive #i va$culotrofice de la nivelul mem rului $uperior afectat. Datorit comple%it"ii $tructurale #i func"ionale a m9inii, recunoa#terea oricrei le&iuni #i mai ale$ re&olvarea integral "i corect a ace$teia, repre&int condi"ia e$en"ial pentru evitarea $ec)elelor, a deficitelor func"ionale de diferite grade #i cu deo$e ire a invalidit"ii. %copul lucrrii, a con$tat 3n verificarea eficien"ei programelor de *inetice folo$ite. Ace$te programe $(au aplicat re$pect9nd principiul individuali&rii. %arcinile lucrrii au fo$t urmtoarele4 ( documentarea i liografic de $pecialitate= ( alegerea locului de de$f#urare a e%perimentului #i a e#antionului de pacien"i =
30

( ( ( ( (

alctuirea lotului de $u iec"i= $ta ilirea metodelor de evaluare func"ional= alctuirea programelor de ac"ionare recuperatorie= pre&entarea #i interpretarea re&ultatelor pe care le(am o "inut= $i$temati&area conclu&iilor generale #i e%perimentale.

#.2. SU,I/C2II Su iec"ii cu parali&ie de nerv radial au fo$t $elec"iona"i din ca&ui$tica $ec"iei de recuperare a Spitalului /linic /olentina, 3n perioada ianuarie 200'(aprilie 200H. B9r$ta celor 11 $u iec"i a fo$t cuprin$ 3ntre 23(6H ani. <e&ultatele te$tingului mu$cular #i articular, pre&en"a $au a $en"a tul urrilor va$culo(trofice #i a tul urrilor de $en$i ilitate au fo$t trecute 3n fi#e individuale. Ta elul 3.1. cuprinde datele per$onale $u iec"ilor. 1a-el #.1. Nr. NU6/L/ CI 3DRS1 S/E Crt. PR/NU6/L/ 1 -.+. 5I 2 3 ! 5 6 ' H I B.A. -.B. -.;. A./. T.B S.R. ..B. D.A. 23 !! 3I 50 5' 6H 31 !1 ? ? ? ? 4I0GN$S1IC .arali&ie prin compre$ie nerv radial $t9ng .arali&ie prin compre$ie nerv radial drept .arali&ie prin compre$ie nerv radial drept .arali&ie n.radial prin fractur $piroid )umeru$ $t9ng .arali&ie n.radial prin fractur $piroid )umeru$ drept .arali&ie prin compre$ie nerv radial dr. .arali&ie n.radial prin fractur tran$ver$al )umeru$ $t9ng .arali&ie n.radial prin fractur $piroid )umeru$ drept .arali&ie n.radial prin fractur $piroid )umeru$ $t9ng

31

10 11.

..+. G.-.

50 3'

.arali&ie n.radial prin fractur incomplet )umeru$ drept. .arali&ie prin compre$ie nerv radial drept

#.#. 6etode de cercetare )i evaluare &ocumentarea teoretic .entru reali&area lucrrii a fo$t nece$ar re$pectarea unui plan de lucru $ta ilit 3n preala il, av9nd 3n vedere $tudierea literaturii de $pecialitate pentru reamintirea #i $i$temati&area datelor teoretice generale #i a metodologiei de lucru cu pacien"ii. Dup parcurgerea materialului i liografic, am trecut la aplicarea metodelor de cercetare #tiin"ific. "etoda anamnezei Anamne&a repre&int o form particular a convor irii, fiind o metod care vi&ea& cunoa#terea evenimentelor mai importante din via"a $u iectului, care, alturi de antecedentele )eredo(colaterale, #i condi"iile de via" ale pacientului, influen"ea& at9t de&voltarea io(p$i)o(motorie c9t #i aplicarea programului de recuperare. Datele anamne$tice le(am cule$ at9t din fi#ele clinice de o $erva"ie ale pacien"ilor, c9t #i din di$cu"iile cu pacien"ii, per$onalul medical #i mem rii familiei. +nforma"iile o "inute prin acea$t metod au fo$t con$emnate 3n fi#ele individuale. Ace$tea cuprind 4 date de identitate, diagno$tic, antecedente per$onale fi&iologice #i patologice, antecedente )eredo( colaterale, i$toricul olii, evaluarea ini"ial #i final #i tratamentul. "etoda observa iei P $erva"ia repre&int contemplarea inten"ional a unui o iect, proce$ $au fenomen, ea fiind condi"ionat de prelucrarea prin ra"iune a datelor o "inute. Scopul o $erva"iei e$te culegerea de date concrete, a cror anali& va permite $ta ilirea elementelor e$en"iale, a rela"iilor dintre ele, precum #i cau&elor #i efectelor care le(au condi"ionat. >n cadrul $tudiului efectuat am utili&at metoda o $erva"iei pentru a urmri de$f#urarea programului *inetic. >n ace$t mod, 3n urma o $erva"iilor cule$e am putut $ $e$i&e& reac"iile pacien"ilor 3n timpul e%ecutrii

32

e%erci"iilor #i $ reali&e& corec"iile nece$are 3n $itua"iile 3n care e%erci"iile fi&ice $e reali&au incorect. "etoda experimental E%perimentul e$te o metod fundamental de cercetare #tiin"ific, prin care $e produc modificri inten"ionate fenomenelor, cu $copul de a le $tudia 3n condi"ii favora ile. /aracteri$tic e%perimentului e$te formularea ipote&ei, care, 3n e$en", e$te anticiparea unui r$pun$ po$i il la 3ntre rile pe care #i le pune cercettorul. Scopul e%perimentului e$te verificarea ipote&ei, utili&9nd grupuri de cercetare #i apoi folo$ind metode $tati$tice de interpretare a re&ultatelor. "etoda statistic Datele recoltate 3n cadrul cercetrii reali&ate au fo$t prelucrate $tati$tico(matematic. .relucrarea $tati$tic a datelor a utili&at procedee care compar valori medii #i5$au procente. Price parali&ie de nerv radial nece$it o evaluare comple%, care $ cuprind4 ( te$tarea amplitudinii articulare( ilan" articular= ( te$tingul mu$cular= ( evaluarea tul urrilor de $en$i ilitate. a2 .entru reali&area te*trii articulare am folo$it goniometrul. ;a aplicarea ace$tuia tre uie$c re$pectate urmtoarele condi"ii4 ( a%ul goniometrului $e a#ea& 3n a%ul iomecanic al mi#crii= ( ra"ele goniometrului $e pla$ea& paralel cu a%ele longitudinale ale $egmentelor care formea& ung)iul articular ce $e m$oar= ( po&i"ia pacientului tre uie $ fie comod, rela%ant. Am te$tat articula"ia cotului, mi#crile ante ra"ului, pumnului #i degetelor. /otul are un $ingur grad de li ertate #i permite efectuarea mi#crilor de fle%ie #i e%ten$ie, 3n plan $agital #i a% frontal. Su iectul 3n po&i"ie a#e&at, goniometrul l(am pla$at cu ra"ul fi% pe linia median a fe"ei laterale a ra"ului, iar cel mo il pe linia median a fe"ei laterale a ante ra"ului. A%ul goniometrului e$te pla$at pe proiec"ia cutanat a a%ului iomecanic al cotului. Ante ra"ul pre&int mi#cri deo$e it de importante, nece$are efecturii actului pre)en$iunii. Ace$tea $unt $upina"ia #i prona"ia, care $e de$f#oar 3n a%ul longitudinal al ante ra"ului #i m9inii.
33

;a nivelul pumnului $e e%ecut mi#cri de fle%ie #i e%ten$ie, 3n plan $agital #i a% frontal. Gra"ul fi% al goniometrului $e pla$ea& pe linia median a fe"ei mediale a ante ra"ului, iar ra"ul mo il paralel cu metacarpianul B. >n plan frontal #i a% $agital $e e%ecut mi#cri de a duc"ie #i adduc"ie. >n ace$t ca& goniometrul $e pla$ea& cu ra"ul fi% pe linia median a fe"ei anterioare a ante ra"ului, iar cu ra"ul mo il paralel cu metacarpianul +++. >n articula"ia metacarpofalangian a degetelor ++(B mi#crile $e efectuea& 3n plan frontal #i $agital. >n plan $agital #i a% frontal( fle%ia #i e%ten$ia. Roniometrul $e pla$ea& cu ra"ul fi% paralel cu metacarpianul B, iar cu ra"ul mo il paralel cu fa"a medial a degetului B. >n plan frontal a% $agital $unt mi#crile de a duc"ie #i adduc"ie pentru m$urarea crora goniometrul $e pla$ea& cu ra"ul fi% paralel cu articula"ia radiocarpian #i cu cel mo il pe linia median a degetului re$pectiv. -@ ,ilanul !u*cular ?te*tin%ul !u*cular@ a folo$it $cala 0(5 rev&ut de ?unda"ia 0a"ional de .arali&ie +nfantil. .entru o mai fin departa:are a for"ei mu$culare $e adaug $emnele 1T2 #i 1(2 introdu$e 3n evaluare de cercettorii americani Smit), +dding$, Spencer #i Marrington. f' 1&ero24 mu#c)iul nu reali&ea& nici o contrac"ie evident= f1 1$c)i"at24 repre&int $e$i&area contrac"iei mu#c)iului prin palparea lui $au a tendonului= $e poate aprecia numai pentru mu#c)ii $uperficiali= pentru cei profun&i nu $e o $erv diferen" 3ntre f1 #i f0= f2 1mediocr24 permite mu#c)iului $ mo ili&e&e $egmentul 3n amplitudine complet, numai cu eliminarea gravita"iei= pentru acea$ta $e utili&ea& planuri de alunecare 1plci de pla$tic $au lemn talcat2 $au $e $u$"ine $egmentul de ctre *inetoterapeut= f# 1accepta il24 repre&int for"a unui mu#c)i capa il $ mo ili &e&e $egmentul 3n amplitudine complet 3mpotriva gravita"iei, fr alte mi:loace re&i$tive= f( 1 un24 e$te for"a unui mu#c)i capa il $ mo ili&e&e $egmentul 3n amplitudine complet #i 3mpotriva unei re&i$ten"e cu valoare medie= f" 1normal24 repre&int for"a unui mu#c)i capa il $ mo ili&e&e $egmentul pe toat amplitudinea de mi#care, 3mpotriva unei re&i$ten"e ma%ime, aplicate pe $egmentul de mo ili&at, c9t mai di$tal. c2 /valuarea tul-urrilor de *en*i-ilitate 8Se 3ncepe cu e%plorarea $en$i ilit"ii tactile cu a:utorul unui tampon de vat, ating9nd tegumentele cu aceea#i inten$itate #i durat, comparativ, pe &one $imilare ale am elor
3!

mem re $uperioare. Golnavul 3n decu it dor$al, rela%at, va $ta cu oc)ii 3nc)i#i 3n timpul e%aminrii. .entru evaluarea cantitativ a $en$i ilit"ii $e folo$e#te te$tul Ue er= ace$ta con$t 3n aplicarea concomitent a 2 e%citan"i tactili $au durero#i de aceea#i dimen$iune #i cu aceea#i inten$itate, pe un teritoriu dat, apreciind care e$te di$tan"a minim dintre ace#ti e%citan"i p9n la care olnavul percepe dou atingeri $au dou 3n"epturi. Acea$t di$tan" e%prim den$itatea corpu$culilor $en&itivi 3n tegumentele &onei re$pective. Sen$i ilitatea dureroa$ $e aprecia&, de a$emenea, comparativ cu mem rul $nto$, cu a:utorul unui ac. Se determin, #i 3n ace$t ca& c9mpurile Ue er. Sen$i ilitatea termic e$te mai pu"in e%plorat, fiind variat intere$at #i nefurni&9nd 3ntotdeauna date preci$e a$upra evolu"iei le&iunii. E$te important $ fie e%plorat la nivelul degetelor pentru a preveni olnavul a$upra ri$cului ar$urilor $au degerturilor. Sen$i ilitatea profund nu furni&ea& date $emnificative. Se poate e%plora componenta po$tural, olnavul $t9nd cu oc)ii 3nc)i#i, tre uie $ recunoa$c po&i"iile mem rului #i $egmentelor $ale, $au tre uind $ le pla$e&e 3n po&i"iile dictate. .entru e%aminarea $en$i ilit"ii,unii autori recomand 3ncl&irea mem ului $uperior, ceea ce face ca pragul de r$pun$ $ fie c9t mai aproape de realitate. Eventuala di$ociere, dup 3ncl&ire, a $en$i ilit"ilor epicritic #i protopatic, e$te e%plicat prin e%i$ten"a unor ci diferite de tan$mitere prin fi re diferite, precum #i printr(o interpretare cortical deo$e it a celor dou $en$i ilit"i. #.(. 6etode de acionare recuperatorie Pro%ra!e de e9erciii Programul '( 1. .acientul 3n po&i"ia a#e&at, cu ante ra"ul $pri:init pe ma$4 3nc)iderea #i de$c)iderea pumnului 15%H2= 2. .acientul 3n po&i"ia a#e&at, cu ante ra"ul #i palma $pri:inite pe ma$4 e%ten$ia fiecrui deget 1!%!2= 3. Aceea#i po&i"ie, $u iectul e%ecut e%ten$ia $imultan a inde%ului #i mediu$ului, apoi a inelarului #i auricularului 1!%62= !. .acientul 3n po&i"ia a#e&at, cu ante ra"ul $pri:init pe ma$4 policele apuc pe r9nd fiecare deget $i e%ecut mi#carea de 6 o 9rnac715%H2=

35

5. >n a#e&at, cu ra"ul 3n a duc"ie #i cotul e%tin$, ante ra"ul $upinat, pumnul #i degetele flectate4 *inetoterapeutul aplic re&i$ten" pe fa"a dor$al a ra"ului #i a pumnului. .acientul e%ecut e%ten$ia pumnului, a degetelor #i a ra"ului contra re&i$ten"ei 12%62= 6. .acientul 3n po&i"ia a#e&at, cu ante ra"ul $pri:init pe ma$ 3n prono$upina"ie, pumnul #i degetele flectate4 re&i$ten"ele aplicate de *inetoterapeut $unt pe fa"a dor$al a ra"ului #i a m9inii, pacientul e%ecut fle%ia cotului #i e%ten$ia m9inii 15%H2= '. Aceea#i po&i"ie, pumnul 3n e%ten$ie, degetele e%tin$e #i a du$e, policele a du$. Qinetoterapeutul aplic re&i$ten" pe fa"a palmar a degetului 5 #i pe fa"a po$terioar a policelui. .acientul e%ecut $upina"ia ante ra"ului 13%32= H. -9na 3n $pri:in cu marginea cu ital pe ma$, articula"iile metacarpofalangiene #i interfalangiene ale policelui 3n fle%ie. <e&i$ten"a $e aplic pe fa"a dor$al a primei falange, fi%9nd metacarpianul 1 cu cealalt m9n. .acientul e%ecut e%ten$ia metacarpofalangienelor, men"in9nd articula"iile interfalangiene 3n fle%ie= I. Ante ra"ul $upinat pe ma$, pumnul 3n fle%ie pe ante ra", cotul u#or flectat. Qinetoterapeutul aplic re&i$ten"a pe fa"a dor$al a m9inii, re$pectiv pe capetele di$tale ale metacarpofalangienelor #i pe prima falang. .acientul e%ecut $imultan e%ten$ia cotului, a pumnului #i degetelor 1!%!2= 10. Ante ra"ul $upinat, *inetoterapeutul aplic o pre$iune pe treimea di$tal a ante ra"ului, e%ten$orii degetelor men"in9nd punctul fi% al m9inii prin contrac"ie i&ometric. Programul ) 1. .acientul 3n po&i"ia a#e&at, cu ante ra"ul $pri:init pe ma$4 e%ecut fle%ii #i e%ten$ii ale articula"iilor metacarpofalangiene 1!%62= 2. Aceea#i po&i"ie, e%ten$ia degetelor 2 #i ! $imultan, apoi a degetelor 3 #i 5= 16%!2 3. Aceea#i po&i"ie, e%ten$ia degetelor 2 #i 5 $imultan #i apoi a degetelor ! #i 5 1!%62= !. Su iectul a#e&at cu ra"ul pe l9ng trunc)i, ante ra"ul 3n prono$upina"ie4 $e e%ecut a duc"ia ra"ului cu e%ten$ia pumnului contrare&i$ten"ei opu$e de *inetoterapeut 16%32= 5. Aceea#i po&i"ie, ante ra"ul pe ma$ prono$upinat, pumnul #i degetele flectate, re&i$ten"a pe treimea di$tal a ante ra"ului #i pe fa"a dor$al a degetelor= $e e%ecut e%ten$ia degetelor care va antrena #i e%ten$ia pumnului 1!%!2=

36

6. A#e&at, cotul pe ma$, pumnul flectat #i addu$, *inetoterapeutul aplic o re&i$ten" pe fa"a dor$al a metacarpianului 2 #i policelui pe marginea cu ital. E%erci"iul devine comple% prin $upinarea ante ra"ului locat prin re&i$ten" pe treimea di$tal a lui 13%32= '. Aceea#i po&i"ie a $u iectului, cotul pe ma$, ante ra"ul vertical, pumnul flectat, re&i$ten"ele *inetoterapeutului aplicate pe ante ra" #i pe fa"a dor$al a degetelor. See%ecut $imultan e%ten$ia pumnului #i degetelor. H. A#e&at cu cotul $pri:init pe ma$, ante ra"ul $upinat #i flectat, pumnul flectat, policele 3n opo&a ilitate. Qinetoterapeutul fi%ea& fa"a po$terioar a ante ra"ului #i aplic o re&i$ten" pe fa"a ung)ial a policelui. .acientul e%ecut concomitent o e%ten$ie a cotului #i a policelui 3mpotriva re&i$ten"ei opu$e de *inetoterapeut 15%52= I. Aceea#i po&i"ie a $u iectului, m9na 3n $pri:in cu marginea cu ital pe ma$, articula"iile metacarpofalangiene #i interfalangiene ale policelui 3n fle%ie. <e&i$ten"a $e aplic pe fa"a dor$al a primei falange fi%9nd metacarpianul 1 cu cealalt m9n. .acientul e%ecut e%ten$ia din metacarpofalangiene men"in9nd articula"ia interfalangian 3n fle%ie 13%32= 10. >n a#e&at, cu ra"ul 3n u#oar a duc"ie, rota"ie intern, cotul flectat, ante ra"ul 3n prono$upina"ie, fa"a dor$al a m9inii 6prive#te regiunea lom ar. .umnul e$te u#or flectat iar degetele $emiflectate. Qinetoterapeutul aplic re&i$ten" pe fa"a anteroe%tern a ra"ului, iar cealalt pe fa"a dor$al a pumnului #i degetelor. .acientul proiectea& m9na #i degetele 3n $u$ #i 3n afar, e%ecut o fle%ie prin lateral a ra"ului a$ociat cu e%ten$ia cotului, pumnului #i degetelor, mi#cri contrate de *inetoterapeut. Programul * 1. .acientul 3n a#e&at cu ante ra"ul $pri:init de ma$, e%ten$ia pe r9nd a fiecrui deget, palma fiind $pri:init pe ma$ 13%52= 2. Aceea#i po&i"ie, e%ten$ia $imultan a degetelor 2 #i 3 apoi a degetelor ! #i 5 13%52= 3. Aceea#i po&i"ie a $u iectului, a duc"ia #i adduc"ia degetelor 15%52= !. A#e&at cu cotul pe ma$, pumnul flectat #i addu$. Se aplic re&i$ten" pe fa"a dor$al a metacarpianului 2 #i cu policele pe marginea cu ital 1!%!2= 5. Aceea#i po&i"ie a $u iectului, cotul pe ma$, ante ra"ul vertical, pumnul flectat, re&i$ten"ele *inetoterapeutului aplicate pe ante ra" #i pe fa"a dor$al a degetelor. See%ecut $imultan e%ten$ia pumnului #i degetelor 1!%!2=

3'

6. Aceea#i po&i"ie a $u iectului cu ra"ul 3n a duc"ie, cotul e%tin$, ante ra"ul $upinat, pumnul #i degetele flectate. Qinetoterapeutul aplic re&i$ten"a pe fa"a dor$al a ra"ului #i a pumnului, pacientul e%ecut e%ten$ia ra"ului concomitent cu e%ten$ia pumnului #i degetelor 1!%62= '. Su iectul a#e&at cu cotul flectat a#e&at pe ma$, ante ra"ul pronat, pumnul 3n fle%ie, policele 3n opo&a ilitate. Se aplic re&i$ten" pe fa"a dor$al a ante ra"ului #i pe falanga di$tal, pe fa"a dor$al a policelui. Su iectul e%ecut 3n ordine4 e%ten$ia policelui, a pumnului, $upina"ia ante ra"ului, e%ten$ia cotului 12%62= H. Su iectul 3n a#e&at, m9na cu degetele e%tin$e, fa"a palmar a m9inii pe ma$, $e aplic re&i$ten" manual pe fa"a dor$al a policelui. .acientul e%ecut o pre$iune contra me$ei cu degetul 5, ceea ce va activa mu$culatura $upinatoare care va lua punct fi% pe tendin"a de e%ten$ie a policelui. 15%52= I. Su iectul 3n a#e&at cu ante ra"ul pe ma$, pumnul #i m9na 3n afara me$ei, flectate, degetele u#or e%tin$e. De falangele 2 #i 3 $e prind en&i de care at9rn o greutate. .acientul e%ecut e%ten$ia pumnului #i a articula"iilor metacarpofalangiene. >n timp ce articula"iile interfalangiene pro%imale #i interfalangiene di$tale rm9n prin$e 3n en&i, neput9nd participa la e%ten$ie 1$unt $olicita"i e%ten$orii lungi2= 10. Aceea#i po&i"ie a $u iectului, ante ra"ul pe ma$, $upinat, cotul #i pumnul flectate, m9na addu$ cu degetul 5 flectat. Qinetoterapeutul aplic re&i$ten" pe articula"ia pumnului care men"ine $upina"ia #i alt re&i$ten" pe fa"a dor$al a degetului 5. .acientul 3ncearc $imultan prona"ia cu e%ten$ia pumnului #i e%ten$ia cu a duc"ie a degetului 5. Programul + 1./u cotul $pri:init pe ma$, e%tin$, ante ra"ul $upinat, pri& pe palm #i ante ra" 1fa"a anterioar2= $u iectul reali&ea& o fle%ie a cotului #i o fle%ie a pumnului 13%52= 2. >n a#e&at, cu cotul flectat pe ma$, pumnul e%tin$, ante ra"ul pronat= pri&e pe fa"a anterioar a ra"ului #i pe palm= pacientul e%ecut o e%ten$ie a cotului, a$ociat cu fle%ia pumnului #i degetelor 1$olicitare pro%imo(di$tal2 13%32= 3. .acientul 3n decu it dor$al cu ante ra"ul la vertical #i pronat, pumnul e%tin$, 3n m9n cu o ganter, ridic la &enit 3ntregul mem rul $uperior 1!%!2=

3H

!. >n a#e&at cu ar"ul 3n a duc"ie= cotul e%tin$, ante ra"ul $upinat, pumnul #i degetele flectate4 pri&ele *inetoterapeutului pe fa"a dor$al a ra"ului #i pe fa"a dor$al a pumnului= $u iectul e%ecut e%ten$ie #i concomitent din $capulo)umeral 13%H2= 5. >n a#eta&, cu ra"ul l9ng trunc)i, ante ra"ul 3n po&i"ie neutr, $e urmre#te a duc"ia ra"ului cu e%ten$ia pumnului contra re&i$ten"ei opu$e de *inetoterapeut= 6. .acientul cu cotul pe ma$, pumnul flectat #i a du$, e%ecut o e%ten$ie cu 3nclinare radial, re&i$ten"a $e aplic pe fa"a dor$al a metacarpianului 5 #i cu policele pe marginea cu ital 8 e%erci"iul devine comple% prin $upinarea ante ra"ului, locat prin pri&a de pe treimea di$tal a ace$tuia. '. >n a#e&at, cu cotul pe ma$, ante ra"ul vertical, pumnul flectat= pri&e pe ante ra"ul men"inut vertical #i pe fa"a dor$al a degetelor, $u iectul e%tinde $imultan pumnul #i degetele 13%62= H. Din a#e&at, cu cotul pe ma$, pacientul e%ecut e%ten$ia cotului cu a duc"ia pumnului 13%52= I. Ctili&area unei mciuci, for"ea& activitatea mu#c)ilor cu itali, pentru a men"ine ori&ontalitatea ace$tui o iect 1!%52= 10. >n a#e&at, cu cotul flectat pe ma$, ante ra"ul $upinat, pumnul 3n fle%ie #i adduc"ie, pri&a pe ante ra", $u iectul re&i$t la prona"ie= pri&a pe marginea cu ital #i pe fa"a dor$al a metacarpienelor !#i 5, $u iectul re&i$t la e%ten$ie #i a duc"ie 13%52= Programul , 1. Din a#e&at cu mem rul $uperior de(a lungul corpului, cotul e%tin$, ante ra"ul 3n po&i"ie neutr, $u iectul face o fle%ie a ra"ului, o fle%ie a cotului #i o adduc"ie a pumnului, pri&ele aplicate de ctre *inetoterapeut pe ra" #i pe marginea radial a metacarpianului +, opun9ndu($e ace$tei mi#cri. 2. Ctili&area mciucii, activea& i&ometric mu#c)ii adductori 8 efortul devine ma%im c9nd ra"ul e$te de(a lungul corpului. 3. >ndeprtarea policelui de a%ul m9inii= $e continu apoi cu 3nclinarea radial a pumnului, a$ociat cu fle%ia moderat a corpului= re&i$ten"a final prin pri&a policelui face ca mu#c)ii ace$tuia $ participe din plin la adduc"ie. !. >n a#e&at, cu m9inile la nivelul fe"ei, lipite prin pulpele digitale, podurile palmelor 3ndeprtate= *inetoterapeutul aplic re&i$ten"a pe fa"a lateral a ante ra"elor= $u iectul 3ncearc $ 3ndeprte&e coatele, lu9nd

3I

$pri:in pe pulpele degetelor prin activarea i&ometric a fle%orilor pumnului #i degetelor. 5.Ctili&9nd o re&i$ten" ela$tic $unt antrena"i fle%orii pumnului $au e%ten$orii ace$tuia. 6. Se utili&ea& o and ela$tic trecut pe$te metacarpiene, degetele fiind lipite= $e 3ndeprtea& degetele, ceea ce determin un travaliu $imultan al e%ten$orilor pumnului #i fle%orilor degetelor. '. Qinetoterapeutul prin pri&ele aplicate caut $ de$ta ili&e&e pumnul 3n $en$ul fle%iei, $olicit9nd e%ten$orii $au 3n $en$ inver$, $olicit9nd fle%orii. H. .acientul 3n a#e&at, cu ante ra"ul pe ma$ 3n prono$upina"ie, pacientul reali&ea& e%ten$ia pumnului a$ociat cu rota"ie e%tern a umrului. I. -9na 3n prona"ie, $pri:init pe ma$, pacientul tre uie $ ridice policele de pe planul me$ei, fr a ridica degetele. 10. .acientul 3n po&i"ia a#e&at, cu ante ra"ul $pri:init pe ma$ 3n prono$upina"ie, pumnul #i degetele flectate4 re&i$ten"ele aplicate de *inetoterapeut $unt pe fa"a dor$al a ra"ului #i a m9inii, pacientul e%ecut fle%ia cotului #i e%ten$ia m9inii 15%52=

(. PR/F/N10R/0 CI 4ISCU10R/0 R/FUL101/L$R

(.1. Pre&entarea re&ultatelor E%perimentul de fa" a fo$t reali&at la $ec"ia de recuperare a Spitalului /linic /olentina, 3n perioada ianuarie 200'(aprilie 200H, pe un numr de 11 pacien"i, cu parali&ie de nerv radial. B9r$ta $u iec"ilor a fo$t cuprin$ 3ntre 26(63 ani. To"i pacien"ii au fo$t $upu#i unui tratament comple%4 medicamento$, ortopedic, *inetic. 0ici unul dintre pacien"i nu a fo$t $upu$ interven"iei c)irurgicale= ei au urmat tratament ortopedic 1imo ili&are 3n atel gip$at2, medicamento$ 1vitaminoterapie din comple%ul G, antiinflamatoare #i antialgice2.

!0

.entru fiecare pacient am 3ntocmit o fi# individual care con"ine4 ( valorile o "inute la te$tarea articular #i mu$cular, efectuat 3n dinamic = ( pre&en"a $au a $en"a tul urrilor de $en$i ilitate= ( pre&en"a $au a $en"a tul urrilor va$culo(trofice=

IC0 NR. 1 Nu!e5 - Prenu!e4 + 38r*t4 5! ani 4ia%no*tic4 .arali&ie prin compre$ie nerv radial $t9ng 1e*tare iniial Degete 1/S1ING 0R1ICUL0R ?G@ .umn a duc"ie Ante ra" $upina"ie 5 10 15 H0 e%ten$ie e%ten$ie 10 5 1e*tare final H0 H0

!1

/ot

e%ten$ie

20 1 1 1 2 T T T T 0 1 1 (

150 5 (5 5 (5 ( ( ( ( 2 2 2 (

degete ( e%ten$ori 1/S1ING pumn( e%ten$ori 6USCUL0R ante ra" ( $upinatori cot ( e%ten$ori 1/S1UL PU6NULUI S1RDNS 1/S1UL S0LU1ULUI 6ILI10R 1/S1UL PR$N02I/I HN R/S$R1 1/S1UL 1IN/L 1UL,URRI termic 4/ tactil S/NSI,ILI101/I dureroa$ 1UL,URRI 1R$ IC/ CI 30S$6$1$RII V 0 8 a $en"a $en&a"iei 1ane$te&ie2 1( )ipoe$te&ie 2 8 normal 1identic cu partea $ntoa$2 PU6N S1DNG C$/ ICI/N1 UNC2I$N0L /L/6/N10R (al e%ten$iei ( al a duc"iei IC0 NR. 2

ini"ial !,5N 1N

final 60N 3N

Nu!e4 B Prenu!e4 A 38r*t4 23 ani 4ia%no*tic4 .arali&ie prin compre$ie nerv radial drept 1e*tare iniial Degete .umn 1/S1ING 0R1ICUL0R Ante ra" a duc"ie $upina"ie 5 10 20 H5 e%ten$ie e%ten$ie 10 10 1e*tare final I0 H5

!2

/ot

e%ten$ie

20 2 2 1 1 T T T T 1 1 1 (

160 5 5 5 5 ( ( ( ( 2 2 2 (

degete ( e%ten$ori 1/S1ING pumn( e%ten$ori 6USCUL0R ante ra" ( $upinatori cot ( e%ten$ori 1/S1UL PU6NULUI S1RDNS 1/S1UL S0LU1ULUI 6ILI10R 1/S1UL PR$N02I/I HN R/S$R1 1/S1UL 1IN/L 1UL,URRI termic 4/ tactil S/NSI,ILI101/I dureroa$ 1UL,URRI 1R$ IC/ CI 30S$6$1$RII V 0 8 a $en"a $en&a"iei 1ane$te&ie2 1( )ipoe$te&ie 2 8 normal 1identic cu partea $ntoa$2 PU6N 4R/P1 C$/ ICI/N1 UNC2I$N0L /L/6/N10R (al e%ten$iei ( al a duc"iei IC0 NR. #

ini"ial IN 1N

final 60,5N !N

Nu!e4 - Prenu!e4 B 38r*t4 !! ani 4ia%no*tic4 .arali&ie prin compre$ie nerv radial drept 1e*tare iniial Degete .umn 1/S1ING a duc"ie 5 15 e%ten$ie e%ten$ie 10 10 1e*tare final H0 '2

!3

0R1ICUL0R Ante ra" /ot $upina"ie e%ten$ie 10 10 2 1 1 2 T T T T 2 2 0 TT H0 150 5 (5 5 (5 ( ( ( ( 2 2 2 (

degete ( e%ten$ori 1/S1ING pumn( e%ten$ori 6USCUL0R ante ra" ( $upinatori cot ( e%ten$ori 1/S1UL PU6NULUI S1RDNS 1/S1UL S0LU1ULUI 6ILI10R 1/S1UL PR$N02I/I HN R/S$R1 1/S1UL 1IN/L 1UL,URRI termic 4/ tactil S/NSI,ILI101/I dureroa$ 1UL,URRI 1R$ IC/ CI 30S$6$1$RII V 0 8 a $en"a $en&a"iei 1ane$te&ie2 1( )ipoe$te&ie 2 8 normal 1identic cu partea $ntoa$2 PU6N 4R/P1 C$/ ICI/N1 UNC2I$N0L /L/6/N10R (al e%ten$iei ( al a duc"iei IC0 NR. (

ini"ial IN 1N

final !HN !N

Nu!e4 - Prenu!e4 ; 38r*t4 3I ani 4ia%no*tic4 .arali&ie nerv radial prin fractur $piroid )umeru$ $t9ng 1e*tare iniial Degete .umn e%ten$ie e%ten$ie 30 25 1e*tare final H0 H5

!!

1/S1ING 0R1ICUL0R Ante ra" /ot

a duc"ie $upina"ie e%ten$ie

5 10 120 T2 1 1 3 T T T T 2 2 2 T

15 H0 160 (5 (5 5 5 ( ( ( ( 2 2 2 (

degete ( e%ten$ori 1/S1ING pumn( e%ten$ori 6USCUL0R ante ra" ( $upinatori cot ( e%ten$ori 1/S1UL PU6NULUI S1RDNS 1/S1UL S0LU1ULUI 6ILI10R 1/S1UL PR$N02I/I HN R/S$R1 1/S1UL 1IN/L 1UL,URRI termic 4/ tactil S/NSI,ILI101/I dureroa$ 1UL,URRI 1R$ IC/ CI 30S$6$1$RII V 0 8 a $en"a $en&a"iei 1ane$te&ie2 1( )ipoe$te&ie 2 8 normal 1identic cu partea $ntoa$2 PU6N S1DNG C$/ ICI/N1 UNC2I$N0L /L/6/N10R (al e%ten$iei ( al a duc"iei IC0 NR. "

ini"ial 1',5N 1N

final 60,5N 3N

Nu!e4 A Prenu!e4 / 38r*t4 50 ani 4ia%no*tic4 .arali&ie nerv radial prin fractura $piroida )umeru$ drept 1e*tare iniial Degete .umn
!5

1e*tare final H5 6H

e%ten$ie e%ten$ie

50 50

1/S1ING 0R1ICUL0R Ante ra" /ot

a duc"ie $upina"ie e%ten$ie

10

15

degete ( e%ten$ori 1/S1ING pumn( e%ten$ori 6USCUL0R ante ra" ( $upinatori cot ( e%ten$ori 1/S1UL PU6NULUI S1RDNS 1/S1UL S0LU1ULUI 6ILI10R 1/S1UL PR$N02I/I HN R/S$R1 1/S1UL 1IN/L 1UL,URRI termic 4/ tactil S/NSI,ILI101/I dureroa$ 1UL,URRI 1R$ IC/ CI 30S$6$1$RII V 0 8 a $en"a $en&a"iei 1ane$te&ie2 1( )ipoe$te&ie 2 8 normal 1identic cu partea $ntoa$2 PU6N 4R/P1 C$/ ICI/N1 UNC2I$N0L /L/6/N10R (al e%ten$iei ( al a duc"iei IC0 NR. +

2 2 T T T T 2 1 2 TTT

5 5 ( ( ( ( 2 2 2 (

ini"ial 3'N 2N

final !6N 3N

Nu!e4 T Prenu!e4 B 38r*t4 5' ani 4ia%no*tic4 .arali&ie prin compre$ie nerv radial drept 1e*tare iniial Degete .umn
!6

1e*tare final 30 60

e%ten$ie e%ten$ie

10 5

1/S1ING 0R1ICUL0R Ante ra" /ot

a duc"ie $upina"ie e%ten$ie

20 20 20 (2 2 T2 2 T T T T 1 0 0 (

5 50 60 3 3 3 3 ( ( ( ( 2 2 2 (

degete ( e%ten$ori 1/S1ING pumn( e%ten$ori 6USCUL0R ante ra" ( $upinatori cot ( e%ten$ori 1/S1UL PU6NULUI S1RDNS 1/S1UL S0LU1ULUI 6ILI10R 1/S1UL PR$N02I/I HN R/S$R1 1/S1UL 1IN/L 1UL,URRI termic 4/ tactil S/NSI,ILI101/I dureroa$ 1UL,URRI 1R$ IC/ CI 30S$6$1$RII V 0 8 a $en"a $en&a"iei 1ane$te&ie2 1( )ipoe$te&ie 2 8 normal 1identic cu partea $ntoa$2 PU6N 4R/P1

C$/ ICI/N1 UNC2I$N0L /L/6/N10R ini"ial final (al e%ten$iei !,5N !2N ( al a duc"iei 1N IC0 NR. J Nu!e4 S Prenu!e4 R 38r*t4 6H ani 4ia%no*tic4 .arali&ie nerv radial prin fractur tran$ver$al )umeru$ $t9ng 1e*tare iniial Degete .umn
!'

1e*tare final '0 '0

e%ten$ie e%ten$ie

20 20

1/S1ING 0R1ICUL0R Ante ra" /ot

a duc"ie $upina"ie e%ten$ie 20 10 2 1 2 1 T T T T 2 2 0 (

10 H0 1!0 ! ! ! ! ( ( ( ( 2 2 2 (

degete ( e%ten$ori 1/S1ING pumn( e%ten$ori 6USCUL0R ante ra" ( $upinatori cot ( e%ten$ori 1/S1UL PU6NULUI S1RDNS 1/S1UL S0LU1ULUI 6ILI10R 1/S1UL PR$N02I/I HN R/S$R1 1/S1UL 1IN/L 1UL,URRI termic 4/ tactil S/NSI,ILI101/I dureroa$ 1UL,URRI 1R$ IC/ CI 30S$6$1$RII V 0 8 a $en"a $en&a"iei 1ane$te&ie2 1( )ipoe$te&ie 2 8 normal 1identic cu partea $ntoa$2 PU6N S1DNG C$/ ICI/N1 UNC2I$N0L /L/6/N10R (al e%ten$iei ( al a duc"iei IC0 NR. .

ini"ial 1HN

final !'N 2N

Nu!e4 . Prenu!e4 B 38r*t4 31 ani 4ia%no*tic4 .arali&ie nerv radial prin fractur $piroid )umeru$ drept 1e*tare iniial Degete .umn
!H

1e*tare final H0 H0

e%ten$ie e%ten$ie

10 5

1/S1ING 0R1ICUL0R Ante ra" /ot

a duc"ie $upina"ie e%ten$ie 10 2 1 1 2 T T T T 2 1 1 TT

15 H0 150 5 5 ! ! ( ( ( ( 2 2 2 T

degete ( e%ten$ori 1/S1ING pumn( e%ten$ori 6USCUL0R ante ra" ( $upinatori cot ( e%ten$ori 1/S1UL PU6NULUI S1RDNS 1/S1UL S0LU1ULUI 6ILI10R 1/S1UL PR$N02I/I HN R/S$R1 1/S1UL 1IN/L 1UL,URRI termic 4/ tactil S/NSI,ILI101/I dureroa$ 1UL,URRI 1R$ IC/ CI 30S$6$1$RII V 0 8 a $en"a $en&a"iei 1ane$te&ie2 1( )ipoe$te&ie 2 8 normal 1identic cu partea $ntoa$2 PU6N 4R/P1 C$/ ICI/N1 UNC2I$N0L /L/6/N10R (al e%ten$iei ( al a duc"iei IC0 NR. K

ini"ial !,5N

final 60N 3N

Nu!e4 D Prenu!e4 A 38r*t4 !1 ani 4ia%no*tic4 .arali&ie nerv radial prin fractur $piroid )umeru$ $t9ng 1e*tare iniial Degete .umn
!I

1e*tare final H0 55

e%ten$ie e%ten$ie

15 5

1/S1ING 0R1ICUL0R Ante ra" /ot

a duc"ie $upina"ie e%ten$ie 5 20 2 1 T1 2 T T T T 2 1 1 TT

15 H0 150 5 5 (5 5 ( ( ( ( 2 2 2 (

degete ( e%ten$ori 1/S1ING pumn( e%ten$ori 6USCUL0R ante ra" ( $upinatori cot ( e%ten$ori 1/S1UL PU6NULUI S1RDNS 1/S1UL S0LU1ULUI 6ILI10R 1/S1UL PR$N02I/I HN R/S$R1 1/S1UL 1IN/L 1UL,URRI termic 4/ tactil S/NSI,ILI101/I dureroa$ 1UL,URRI 1R$ IC/ CI 30S$6$1$RII V 0 8 a $en"a $en&a"iei 1ane$te&ie2 1( )ipoe$te&ie 2 8 normal 1identic cu partea $ntoa$2 PU6N S1DNG

C$/ ICI/N1 UNC2I$N0L /L/6/N10R ini"ial final (al e%ten$iei !,5N 3I,5N ( al a duc"iei 3N IC0 NR. 1' Nu!e4 . Prenu!e4 + 38r*t4 50 ani 4ia%no*tic4 .arali&ie nerv radial prin fractur incomplet )umeru$ drept 1e*tare iniial Degete .umn
50

1e*tare final I0 H5

e%ten$ie e%ten$ie

!5 !5

1/S1ING 0R1ICUL0R Ante ra" /ot

a duc"ie $upina"ie e%ten$ie

20 H5 160

degete ( e%ten$ori 1/S1ING pumn( e%ten$ori 6USCUL0R ante ra" ( $upinatori cot ( e%ten$ori 1/S1UL PU6NULUI S1RDNS 1/S1UL S0LU1ULUI 6ILI10R 1/S1UL PR$N02I/I HN R/S$R1 1/S1UL 1IN/L 1UL,URRI termic 4/ tactil S/NSI,ILI101/I dureroa$ 1UL,URRI 1R$ IC/ CI 30S$6$1$RII V 0 8 a $en"a $en&a"iei 1ane$te&ie2 1( )ipoe$te&ie 2 8 normal 1identic cu partea $ntoa$2 PU6N 4R/P1 C$/ ICI/N1 UNC2I$N0L /L/6/N10R (al e%ten$iei ( al a duc"iei IC0 NR. 11

2 2 1 1 T T T T 0 1 1 (

5 5 5 5 ( ( ( ( 0 0 2 (

ini"ial 33N 1N

final !1,5N 3N

Nu!e4 G Prenu!e4 38r*t4 3' ani 4ia%no*tic4 .arali&ie prin compre$ie nerv radial drept 1e*tare iniial Degete .umn
51

1e*tare final I0 H5

e%ten$ie e%ten$ie

10 5

1/S1ING 0R1ICUL0R Ante ra" /ot

a duc"ie $upina"ie e%ten$ie 20 20 (2 2 2 2 T T T T 2 0 2 (

20 H5 160 5 5 5 5 ( ( ( ( 2 2 2 (

degete ( e%ten$ori 1/S1ING pumn( e%ten$ori 6USCUL0R ante ra" ( $upinatori cot ( e%ten$ori 1/S1UL PU6NULUI S1RDNS 1/S1UL S0LU1ULUI 6ILI10R 1/S1UL PR$N02I/I HN R/S$R1 1/S1UL 1IN/L 1UL,URRI termic 4/ tactil S/NSI,ILI101/I dureroa$ 1UL,URRI 1R$ IC/ CI 30S$6$1$RII V 0 8 a $en"a $en&a"iei 1ane$te&ie2 1( )ipoe$te&ie 2 8 normal 1identic cu partea $ntoa$2 PU6N 4R/P1 C$/ ICI/N1 UNC2I$N0L /L/6/N10R (al e%ten$iei ( al a duc"iei (.2. 4ISCU10R/0 R/FUL101/L$R

ini"ial !,5N

final !2N 1N

E%perimentul $(a de$f#urat pe un lot de 11 pacien"i, dintre care 6 de $e% ma$culin 1ceea ce repre&int 5!,5N2 #i 5 de $e% feminin 1!5,!N2 1grafic !.1.2

52

Grafic nr. (.1. Repartiia pe *e9e

54.5%

45.4%

femei

barbati

.acien"ii au avut v9r$te cuprin$e 3ntre 23 #i 6H ani, cu o medie de de v9r$t de !5,3 ani. ;a 63,6N din ca&uri 1' pacien"i2, a fo$t afectat mem rul $uperior drept, iar la re$tul de ! pacien"i 136,32 mem rul $uperior $t9ng. 1grafic !.2.2 Grafic nr. (.2. 0fectarea !e!-rului *uperior

M.S.stang 36.3%

M.S.dr. 63.6%

.arali&ia de nerv radial a fo$t determinat de fractura diafi&ei )umerale 3n 6 ca&uri 15!,5N2 #i de compre$ii la 5 dintre pacien"i 1!5,!N2. 1grafic !.3.2. Ace$t lucru confirm datele din literatura de $pecialitate 3n care pe primul loc $e afl parali&ia po$ttraumatic a nervului radial.

53

Grafic nr. (.#. /tiolo%ia parali&iilor de nerv radial

54.5%

45.4%

fracturi humerus

compresii

;a te$tarea ini"ial, valorile coeficientului func"ional elementar al mi#crii de e%ten$ie pentru articula"ia pumnului, calculat dup diagrama lui /) <oc)er a avut valori cuprin$e 3ntre !,5 #i 3'N, cu o medie de 13,2' N 1grafic !.!2 ;a te$tarea final, coeficientul func"ional elementar al mi#crii de e%ten$ie pentru articula"ia pumnului, calculat dup diagrama lui /) <oc)er a avut valori cuprin$e 3ntre 3I,5 #i 60,5N , cu o medie de 53,5N 1grafic !.52. Grafic nr. (.(. Coeficient funcional ele!entar al e9ten*iei pu!nului ?valori iniiale@

40 35 30 5 0 15 10 5 0

37 33

17.5 9 4.5 9 4.5

18

4.5 4.5

4.5

Grafic nr. (.". Coeficient funcional ele!entar al e9ten*iei pu!nului ?valori finale@

5!

70 60 50 40 30 0 10 0

60 60.5 48

60.5 46 4 47

60 4

39.5 41.5

/uno$c9nd valorile ini"iale #i final ale coeficientului amintit am calculat c9#tigul func"ional. Ace$ta a avut valori cuprin$e 3ntre H,5 #i 55,5N, cu o medie de 36,!5N 1grafic !.62. Grafic nr. (.+. C8)ti%ul funcional ?L@

40 35 30 5 0 15 10 5 0

37 33

17.5 9 4.5 9 4.5

18

4.5 4.5

4.5

>n ceea ce prive#te tul urrile de $en$i ilitate, ace$tea au fo$t pre&ente H1,HN 1I pacien"i2 1grafic !.'2= ' 163,6N2 pacien"i au pre&entat tul urri va$culotrofice, repre&entate 3n primul r9nd de edem. 1grafic !.'2
55

Grafic (.J. Pre&ena tul-urrilor va*culotrofice )i de *en*i-ilitate

90 80 70 60 50 40 30 0 10 0

81.8 63.6

tu!burari sensibi!itate

tu!burari "ascu!otrofice

56

". C$NCLUFII
".1. Conclu&ii %enerale 1. >n cadrul afec"iunilor nervilor periferici, parali&iile de nerv radial au o inciden" cre$cut #i au o mare importan" datorit incapacit"ii temporare $au definitive de munc pe care le pot determina, precum #i numeroa$elor implica"ii de ordin io(p$i)o($ocial a$upra olnavilor. 2. /au&ele principale ale producerii pare&elor5parali&iilor de nerv radial $unt repre&entate de fracturile de )umeru$ #i compre$iunile. Ace$tea din urm intere$ea& nervul radial, 3ncep9nd de la nivel a%ilar 1compre$iunea prin c9r:e, anevri$m, tumori a%ilare2, prinderea nervului 3ntr(un calu$ vicio$ con$ecutiv unei fracturi de )umeru$, precum #i intere$area nervului radial 3n #an"ul de tor$iune prin compre$iune nocturn, 3n timpul $omnului, c9nd $e doarme pe ra"ul re$pectiv 16parali&ia 3ndrgo$ti"ilor72. 3. Deficitul motor e%primat prin pare& $au parali&ie repre&int $emnul principal, at9t pentru diagno$tic, c9t #i pentru aprecierea $trategiei de recuperare #i progno$tic. !. E%i$t #i pare&e $au parali&ii de nerv radial care $e in$talea& la di$tan" de luni $au c)iar ani de la traumati$m, #i de$eori, 3n mod eronat $unt catalogate neuropatii de alte etiologii. 5. Cneori nici clinic nu $e poate aprecia parali&ia 3n primul moment 1ea $e poate in$tala la un anumit interval de timp2. ;$area li er fr gip$ a e%tremit"ii mem rului fracturat, a degetelor, are #i ace$t o iectiv, 3n afar de controlul unei une circula"ii. Crmrirea atent a unei eventuale apari"ii a pare&ei dup un traumati$m 3nc)i$ tre uie $ $e fac p9n la H(12 $ptm9ni de la traumati$m. 6. <ecuperarea ma%im a le&iunilor nervului radial depinde de precocitatea diagno$ticului, $ta ilirea $ediului #i gradului le&iunii, 3n vederea in$tituirii unui tratament adecvat. ".2.C$NCLUFII /EP/RI6/N10L/

5'

1. ;e&iunile de nerv radial $unt mai frecvent 3nt9lnite la pacien"ii de $e% ma$culin 15!,5N din ca&uri2. 2. /au&ele cele mai frecvente 3n parali&iilor de nerv radial au fo$t fracturile de )umeru$ 1mai ale$ 3n treimea medie2 8 6 pacien"i, ceea ce repre&int 5!,5N. /ealalt cau& , compre$ia nervului radial, a fo$t 3n procent de !5,!N. Ace$te valori confirm datele din literatura de $pecialitate. 3. >n 63,6 N din ca&uri, a fo$t afectat mem rul $uperior drept. !. ;a te$tarea ini"ial a amplitudinii mi#crii de e%ten$ie a pumnului, coeficientul func"ional elementar a avut valori cuprin$e 3ntre !,5 #i 3'N, cu o medie de 13,2'N. -edia la te$tarea final a fo$t de 53,5N. 5. /9#tigul func"ional al e%ten$iei pumnului a avut valoarea medie de 36,!5N. 6. ;a ' din pacien"i, programele *inetic au determinat o evolu"ie foarte un= am con$tatat revenirea la normal a for"ei mu$culare 1f52, pacien"ii au putut $(#i reia activitatea profe$ional. '. Tul urrile de $en$i ilitate au di$prut la 10 din pacien"i, unul $ingur a rma$ cu termoane$te&ie pe fa"a dor$al a ante ra"ului #i ra"ului.

-.-/.012AF.E

5H

Ar$eni, /., .opoviciu, ;. 3 Se!iolo%ie neurolo%ic, Ed. Didactic #i .edagogic, Gucure#ti, 1IH1 Gu&e$cu, Ale%andru 3 0nato!ia o!ului! Editura Ale%andru 2', Gucure#ti, 2001= /inca, A. 3 Neurolo%iaB vol. I3B Editura -edicala, Gucure$ti, 1IH2= /ordun, -ariana 7 Minetolo%ie !edical, Editura A%a, Gucure#ti, 1III= /ordun, -ariana 7 6a*a>ul 7 te;nici )i aplicaii :n *port 8edi"ie rev&ut, Editura Te)nic, Gucure#ti, 1II5= /re"u, A 3 0feciuni reu!atice care -eneficia& de =inetoterapie , Ed. <omfel, Gucure#ti, 1II6= Drgan, + 3 6a*a> 7 0uto!a*a> 7 Refacere< Recuperare ! Editura /ucuteni, Gucure#ti, 1II5= El(G$at, < 8 Electroterapie, Editura G<E0, Gucure#ti 200H Epuran, -= -arolicaru, - 3 6etodolo%ia cercetrii activitii corporale! Editura <i$oprint, /lu:(0apoca, 1IIH= Morg)idan, 4 3 6etode de p*i;odia%no*tic! Editura Didactic #i .edagogic, Gucure#ti, 1II'= +one$cu, A 8 Gi!na*tic !edical! Editura All, Gucure#ti, 1II!= +$pa$, / 3 Noiuni de *e!iolo%ie pentru =inetoterapeui ! Editura Art(De$ign, Gucure#ti, 1IIH= Qi$$, + " i&io=inetoterapia )i recuperarea !edical ! Editura -edical, Gucure#ti, 1III= Qnott, -= Bo$$, E.D. 3 Proprioceptiv Neuro!u*cular acilitationB Pattern* and tec;niNue*, Mo ler Marper Goo*, 1I'H=

5I

-iroiu, <. 8 Qinetoterapia 3n afec"iunile neurologice 8 Ed. C0A., Gucure#ti 2005 .endefunda, R). 3 Se!iolo%ie neurolo%ica! Editura -edicala Gucure$ti, 1I'H= <dule$cu, A 3 /lectroterapie! Editura -edical, Gucure#ti, 1II3= <o ane$cu, 0. 3 Reeducarea neuro!otorie5 Editura -edicala, Gucure$ti, 1II2= S eng)e, T 3 Recuperarea *ec;elelor po*ttrau!atice ale de !e!-relor= Editura -edical, Gucure#ti, 1IH1= S eng)e, T 3 Minetolo%ie profilacticB terapeutic )i recuperare! Editura medical, Gucure#ti, 1IH'= S eng)e, T 3 Recuperarea !edical la do!iciliul -olnavului ! Editura -edical, Gucure#ti, 1II6=

60

61