DCLARATION DES DROITS D'ACCISE TITULAIRE DE LICENCE DE TABAC

Protg une fois rempli

Raison sociale

Page 1 de 3
Envoyer ce formulaire rempli :

Adresse postale Ville Province Code postal

L'AGENCE DU REVENU DU CANADA LA DIVISION D'AUTRES PRLVEMENTS CENTRE FISCAL DE SUMMERSIDE 275, CHEMIN POPE, BUREAU 101 SUMMERSIDE PE C1N 6E7

Numro d'entreprise

2 Priode vise (AAAA/MM/JJ)

Du Au

Date d'chance (AAAA/MM/JJ)

March domestique ajouter toute description manquante Cigarettes Btonnets de tabac Autre tabac fabriqu Cigares
Droits supplmentaires sur les cigares (taux par cigare) Droits supplmentaires sur les cigares (taux selon le prix de vente)

Units 00 00 00 00 00 00 00

Code 49521 49525 49522 49520 49566 49567 49523

Droits payer 4 5 6 7 8 9 10 Total (4 10)

Tabac en feuilles

11

Boutiques hors taxe / provisions de bord / entrepts de douanes (Taux rduit) Cigarettes Btonnets de tabac Autre tabac fabriqu

Units 00 00 00

Code 49526 49527 49528

Droits payer 12 13 14 Total (12 14)

15

Produits exports moins de 1,5 % Droits spciaux Cigarettes Btonnets de tabac Autre tabac fabriqu

Units 00 00 00

Code 49560 49561 49562

Droits payer 16 17 18 Total (16 18)

19

Produits exports plus de 1,5 % Droits spciaux Cigarettes Btonnets de tabac Autre tabac fabriqu

Units 00 00 00

Code 49535 49536 49537

Droits payer 20 21 22 Total (20 22) 23 24 25 26 27

Personne-ressource du client

Numro de tlphone

Montant net payer (11+15+19+23) Crdits (B256 ci-joint)

ATTESTATION
Je Nom en lettres moules Titre certifie que les renseignements contenus dans cette dclaration sont vridiques, exacts et complets. Signature Date Numro de tlphone

Montant d (24 moins 25) Paiement ci-joint / crdit d

Formulaire prescrit par le ministre du Revenu national

B267 F (07)

Les renseignements personnels fournis dans ce formulaire sont protgs en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et sont conservs dans le fichier des renseignements personnels ARC DPP-075.

Page 2 de 3
CHANGEMENT DE NOM ET/OU ADRESSE
Nom corrig ou nouveau nom de l'inscrit (en lettres majuscules)

Nouvelle adresse postale (en lettres majuscules)

Nouvelle adresse relative aux livres et registres (en lettres majuscules)

Nom du nouveau contact (en lettres majuscules)

Titre (en lettres majuscules)

Nouveau numro de tlphone

Langue prfre pour la correspondance l'avenir Franais Anglais

Date d'entre en vigueur du ou des changement(s) Anne Mois Jour

Fermeture des bureaux le Anne Mois Jour

Motif

MATRIELS SUPPLMENTAIRES REQUIS

Cocher la case approprie pour obtenir des Pices de versement Enveloppes-rponses (pr-adresses) GST394 Enveloppes pour versement (bande bleue) T1190

DCLARATION DES DROITS D'ACCISE TITULAIRE DE LICENCE DE TABAC

Protg une fois rempli
Raison sociale

Page 3 de 3

Numro d'entreprise

Priode vise (Anne / mois / jour)

Du Au

PRODUITS DU TABAC
Tabac fabriqu (autre que les cigarettes et les btonnets de tabac) Kilos 00 00

Cigarettes Units Production totale MARCHANDISE NON ESTAMPILLS Aux entrepts d'accise 00 00

Btonnets de tabac Units

Cigares Units 00

Tabac en feuilles emballes Kilos 00

00

00

00

00

Tabac partiellement fabriqu Kilos Solde d'ouverture AJOUTS L'INVENTAIRE Production totale Reus nationals Rceptions importes Total des ajouts DIMINUTIONS DE L'INVENTAIRE Pour complment de fabrication Dtruit Livraisons domestiques Aux entrepts d'accise Exportations Diminutions totales 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00

Tabac en feuilles Kilos 00 A)

00 00 00 00 B)

00 00 00 00 00 00 C)

Redressements de l'inventaire (+ ou -) Solde de fermeture (A+B-C+D)

00 00

00 D) 00 E)

B267 F (07)