Prezentare de caz chirurgical

Chelariu Alexandru Ioan, seria C,grupa 29

1. Am examinat bolnava, Mantale Elena, in varsta de 73 de ani, de profesie pensionara, care s-a internat in clinica la data de 29.11.2013, la ora 12:20 in conditii de programare pentru urmatoarele acuze: - dispnee de efort (la eforturi mici-medii); - durere precordiala difuza cu iradiere la nivelul membrului superior stang; - vertije.

2. Istoricul bolii: 2010-angina pectoral de efort; 2013-stenoza aortica; -HTA grad III, risc foarte inalt; -dislipidemie mixta si colestaza; -anemie normocroma si normocitara; -diabet zaharat de tip II nou diagnosticat. Din relatarile bolnavei reiese ca boala a debutat in urma cu 4 luni. Antecedente heredocolaterale nesemnificative, neaga fumatul si consumul de alcool. Nu se stie alergica la nici o substanta. Pacienta hipertensiva, diabetic (nou dg), simptomatica prin dureri precordiale aparute la eforturi mici-medii insotite de dispnee, se interneaza pentru tratament de specialitate. Tratamentul anterior internarii: Sortis 40 mg/zi; Aspenter 75 mg/zi; Concor 5 mg/zi.

3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unui afectiuni a aparatului cardio-vascular.

Chelariu Alexandru Ioan, seria C,grupa 29

4. La examenul clinic general pe aparate si sisteme am constatat urmatoarele: 1) constitutie- normoponderala; 2) pozitie-simetrica, postura normala; 3) mers-normal; 4) tegumente si mucoase-palide, respective normal colorate; 5) tesut musculoadipos-normal reprezentat; 6) sistem osteoarticular-aparent integru; 7) sistem limfatic-superficial nepalapabil. Aparatul respirator: torace normal comprimat, incursii costale simetrice, murmur vezicular inasprit bazal bilateral. Aparatul cardiovascular: soc apexian sp V intercostal stang pe linia medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic in focarul aortei cu iradiere pe carotid, puls prezent de tip ,, parvus et tardus la arterele radiala (75 b/min) si femurala. Aparatul digestiv: abdomen suplu, mobil cu respiratia, nedureros spontan sau la palapare. Splina nepalpabila. Aparatul uro-genital: loje renale libere, mictiune fiziologica. Sistem neuro-endocrin: reflexe normale.

5. Examenul local s-a axat pe aparatul cardiovascular si am constat urmatoarele: inspectia, palparea si percutia nu au oferit informatii semnificative, iar la ascultatie am identificat freamatul sistolic apexian specific, modificarea (atenuarea) zgomotului II datorita stenozei aortice cu valve calcifiate. 6. In urma analizei datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv mam orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de stenoza aortica.

Chelariu Alexandru Ioan, seria C,grupa 29

7. Analize paraclinice si de laborator Analize pentru diagnostic pozitiv: electrocardiograma, ecocardiografie transtoracica bidimensionala (scaderea in separarea maxima a cuspelor, hipertrofie de ventricul stang), coronarografia, testul de efort, examen radiologic, examen Doppler. Analize pentru diagnosticul diferential: scintigrama miocardica, cateterism cardiac. Analize pentru economia generala a organismului si stabilirea momentului operator: Hematii-3,1 mil/mm3 (scazut),Hemoglobina-9,5g/100ml (scazut),Hematocrit-27,30% (scazut), Leucocite-9700/mm3(normal), Limfocite 16% (scazut),Monocite (normal),Euzinofile (normal), Bazofile (normal); APTT-33 (usor crescut), TQ-15 (usor crescut), IP-94% (normal), INR-1,04 (normal), Fibrinogen-481 (crescut); Ionograma: Na-140 mmol/l (normal), K-3,9 mmol/l (normal), Ca-1,19 mmol/l (normal); Uree-57 mg% (crescut), Creatinina-1,17 mg% (normal), Bilirubina-0,95 mg% (normal), TGO-31 UI/l (normal), TGP-13 UI/l (normal). Exudat faringian- S. aureus present (meticilino-rezistent); Examen sputa-proba formata din saliva; Urocultura negativa. Electrocardiograma- flutter atrial-V2, hipertrofie ventriculara stanga (SV1+RV5>35mm-indice Sokolov), tulburari de repolarizare-unda T inversata. TA 140/60, P=80. 8. In urma datelor anamnestice, a examenului clinic si a datelor paraclinice am stabilit diagnosticul pozitiv de insuficienta aortica de grad I. 9. Diagnostice diferentiale: - pacienta nu are endocardita infectioasa, deoarece tegumentele nu prezinta zone de hiperpigmentare; - regurgitare mitrala (nu se detecteaza pulsatii carotidiene elevate); - cardiomiopatie obstructive hipertrofica (lipsa antecedentelor familiale).

Chelariu Alexandru Ioan, seria C,grupa 29

10. Diagnostic definitiv: insuficienta aortica grad I. 11. Boala are o indicatie chirurgicala cu caracter absolut. 12. Evolutia netratata duce la complicatii precum: fibrilatie atriala, aritmie extrasistolica ventriculara, tahicardie paroxistica ventriculara, cardiopatie ischemica, emboli sistemice, deces. 13. Tratamentul bolii este medico-chirurgical. 14. Pregatirea preoperatorie consta in reechilibrarea hidroelectrolitica a pacientei, sedarea si pregatirea locala cu antiseptice, administrarea de digitalice pentru controlul frecventei ventriculare in caz de fibrilatie atriala, diuretice (simptome congestive pulmonare) si vasodilatatoare (pentru hipertensiune). 15. Momentul operator este optim. 16. Riscul operator pe scara Adrianni Moore este 4. 17. Anestezia propusa este una generala cu intubare orotraheala. Complicatii posibile ce pot surveni in timpul anesteziei disfunctie ventriculara: - ischemie (protectie miocardica inadecvata), infarct intraoperator, leziuni de reperfuzie, spasm sau embolism coronarian; - defecte structural necorectate: vase negraftabile, ateromatoza coronariana difuza, valvulopatie reziduala sau nou-aparuta, sunturi; - cardioplegie excesiva, distensie cardiaca necunoscuta. 18. Operatia propusa este inlocuirea valvei aortice cu proteza mecanica. 19. Tehnica chirurgicala Inlocuirea valvei aortice se face cu ajutorul CEC. Abordul este classic, prin sternotomie mediana, canularea arteriala a aortei ascendente, canulare venoasa unica la nivelul AD, cardioprotectie in normotermie sau hipotermie prin administrare de cardioplegice in ostiile coronare si retrograd prin

Chelariu Alexandru Ioan, seria C,grupa 29

sinusul coronarian. Valva aortica este excizata si se alege o valva mecanica sau biologica care va fi suturata cu fire separate. Alegerea valvei este in functie de varsta pacientului, patologia valvei aortice, preferintele pacientului. Riscul operator: varsta peste 70 de ani; clasa functionala NYHA III-IV; afectare ventriculara severa; asociere de boli coronariene; prezenta fibrilatiei atriale cronice; prezenta de regurgitare aortica; reinterventia pentru colmatarea de valva aortica sau endocardita prostetica.

20. Ingrijiri postoperatorii: monitorizare puls, TA, curba febrila; probe de coagulare, hematocrit, hemograma, EKG; calmarea durerii postoperatorii; reluarea alimentatiei; prevenirea complicatiilor inflamatorii.

Chelariu Alexandru Ioan, seria C,grupa 29