FUNDATIA ECOLOGICA: DIMITRIE CANTEMIR FILIALA HUSI SPECIALIZARE ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE ABSOLVIRE

NDRUMTOR, COORDONATOR, Cernatescu Nicoleta ABSOLVENT: Munteanu Mihaita

Sesiunea 2014

NGRIJIREA BOLNAVULUI CU INSUFICIENT RENAL

"Execuia prescripiilor medicale cu competen i contiinciozitate rmne doar o parte a activitii asistentei medicale. Esenial rmne Cunoaterea bolnavului, a problemelor i nevoilor sale. " Lucreia Clocotici

Cuprins:
Capito ! I ANATOMIA "I FIZIOLOGIA APARATULUI RENAL#######################################################################################$ Capito ! II NOIUNI GENERALE DESPRE INSUFICIENA RENALA#######################################################10 SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR###################################10 Capito ! III PREGTIREA PACIENILOR PENTRU EXPLORARI RADIOLOGICE I FUNCIONALE ALE APARATULUI RENAL##############################################################18 Capito ! IV NGRIJIREA PACIENILOR CU INSUFICIEN RENAL#########################################################%& Capito ! V PLAN DE NGRIJIRE NURSING.##################### 47 Capito ! VI CONCLUZII..................................................... 72

CAPITOLUL I A'ato(ia )i *i+io o,ia apa-at! !i -.'a

I#/#NO0IUNI DE ANATOMIE Apa-at! !-o,.'ita este !or"at #in aparatul urinar $i %enital. Cea "ai "are parte a pro#u$ilor #e e&creie se eli"in'( printr un ansa")lu #e or%ane care !or"ea*' aparatul e&cretor. Apa-at! !-i'a- este alc'tuit #in cei #oi rinic+i $i #e c'ile e,acuatoare ale urnii: calice( )a*inete( uretere( ,e*ica urinar' $i uretra. Ri'i12ii or%anele secretoare ale urinii( au !or"' #e )oa)e #e !asole $i sunt situai #e o parte $i alta a coloanei lo")are. -iecare rinic+i( .nco/urat #e un strat celulo a#ipos $i .n,elit #e o capsul' !i)roas' ine&tensi)il'( este situat .n lo/a renal'. 0inic+ii au o "ar%ine e&tern' con,e&'( o "ar%ine intern' conca,' $i #oi poli: unul superior $i altul in!erior. Pe partea conca,' se a!l' +ilul renal( alc'tuit #in artera $i ,ena renal'( li"!aticele( ner,ii( /onciunea uretero )a*inetal'. 0inic+iul #rept este situat ce,a "ai /os #ec1t cel st1n%. Lo/a renal' este li"itat' .n sus #e #ia!ra%"( .n spate #e ulti"ele #ou' coaste $i #e#esu)tul lor #e "u$c+i $i #e apone,ro*ele lo")are( iar .nainte( #e ,iscerele a)#o"inale. In /os( lo/a renal' este #esc+is' 2#e aici( u$urina cu care se pro#uce pto*a renal'3. Situarea lo")o a)#o"inal' a rinic+iului e&plic' #e ce #urerile renale pot !i resi"ite lo")ar( a)#o"inal sau pel,ian( #e ce tu"orile renale se e,i#enia*' ca o "as' a)#o"inal' $i #e ce !le%"oanele perine!ritice cu e,oluie superioar' .")rac' si"pto"atolo%ie toracic'. N.*-o'! unitatea anato"ic' $i !i*iolo%ic' a rinic+ilui( alc'tuit #in %lo"erul 2polul ,ascular3 $i tu)ul urini!er 2polul urinar3. 4u"'rul ne!ronilor #in cei #oi rinic+i se e,aluea*' la 2 "ilioane.

G o(.-! ! pri"ul ele"ent al ne!ronului este alc'tuit #intr un %+e" #e capilare care re*ult' #in ra"i!icaiile unei arteriole a!erente( pro,enit' #in artera renal'. Capilarele se reunesc apoi $i !or"ea*'( o arteriol' e!erent'( care se capilari*ea*' #in nou .n /urul pri"ei poriuni a tu)ului urini!er. T!3 urini!er al #oilea ele"ent al ne!ronului se pre*int'( su) !or"a unui canal lun% #e 50 ""( !or"at #in ur"'toarele se%"ente6 capsula 7o8"an( tu)ul contort pro&i"al( ansa 9enle(tu)ul contort #istal $i tu)ii colectori. Capsula 7o8"an are !or"a unei cupe care .ncon/uar' %lo"erulul $i este alc'tuit #in #ou'( !oie. Cap4! a Bo5(a', ."preun' cu %lo"erulul pe care .l conine( poart' nu"ele #e corpuscul :alpi%+i. ;in tu)i contori #istali( prin canalele colectoare $i canalele co"une care se #esc+i# .n papilele renale( urina !or"at' trece .n calice $i #e aici .n )a*inet. Le%'tura )a*inetelor cu ,e*ica urinar' or%an #otat cu o "usculatur' puternic' $i situat .n pel,is( .napoia pu)isului este reali*at'( prin cele #ou' uretere. Traiectul a)#o"ino pel,ian al ureterelor e&plic' posi)ilitatea co"presiunii acestora #e c'tre !i)roa"e( c+isturi o,ariene sau cancere recto si%"oi#iene. U-.t-a canalul e&cretor al ,e*icii are la !e"eie un traiect !oarte scurt( spre #eose)ire #e )'r)at( la care traiectul este lun% $i tra,ersea*' prostata( #e un#e posi)ilitatea co"presiunii uretrale #e c'tre un a#eno"( #e prostat'( cu r'sunet asupra .ntre%ului ar)ore urinar.

<

I#6# NO0IUNI DE FIZIOLOGIE 0inic+iul este un or%an #e i"portana ,ital' $i are nu"eroase !uncii( #intre care !uncia principal' const' .n !or"area urinei. Prin aceasta se asi%ur' epurarea or%anis"ului #e su)stane to&ice. -or"area urinei se #atorea*' unui "ecanis" co"ple& #e !iltrare la ni,elul %lo"erulilor $i #e rea)sor)ie $i secreie la ni,elul tu)ilor( prin !iltrarea %lo"erular1 se !or"ea*' urina pri"iti,' 2 150 1 urin' pri"iti,'=24 ore( #in !iltrarea a 1500 1 plas"'3. Urina pri"iti,' are co"po*iia plas"ei( #ar !ar1 proteine( lipi#e $i ele"ente !i%urate. Conine #eci ap'( %luco*a( uree( aci# uric $i toi electroliii s1n%elui. In !a*a ur"'toare( la ni,elul tu)ilor care rea)sor) cea "ai "are parte a !iltratului %lo"eruiar( se !or"ea*' urina #e!initi,'. Totu$i la acest ni,el se !ace o selectare: tu)ii rea)sor) total sau .n "are cantitate su)stanele utile $i .n cantitate "ic'( pe cele to&ice. Su)stanele utile sunt su)stane cu pra%( care sunt eli"inate prin urin' nu"ai c1n# concentraia lor san%uin' a #ep'$it li"itele !i*iolo%ice 2ap'( %luco*a( 4aCl( )icar)onai3. Su)stanele to&ice sunt su)stane !ar1 pra%( eli"inarea lor urinar' !ac1n#u se i"e#iat ce apar .n s1n%e. Apa este rea)sor)it1 .n proporie #e >>?( %luco*a .n .ntre%i"e 2con#iia este ca .n s1n%e s' e&iste "ai puin #e 1(<0 % %luco*a ?o3( s'rurile $i .n particular clorura #e so#iu( .n proporie ,aria)il' 2>@ >>?3. Su)stanele to&ice nu sunt rea)sor)ite #ec1t .n proporie "ai "ic' 233? uree( A5? aci# uric3. 0inic+iul are $i propiet'i secretorii( put1n# eli"ina $i c+iar secreta unele su)stane( ca a"oniacul( cu rol !oarte i"portant .n ec+ili)rul aci#o )a*ic. ;eci( procesul #e !or"are a urinii cuprin#e o !a*' %lo"erular1( .n care prin !iltrare se !or"ea*' urina iniial' $i o !a*' tu)ular1( In care prin rea)sor)ie $i secreie se !or"ea*' urina #e!initi,'. Caracterul #e urin' #e!initi,' este #o)1n#it #e tu)ii #istali prin procesul #e concentrare( su) in!luena +or"onului retrohipo izar. ;up' cantitatea #e ap' pe care o are la #ispo*iie( rinic+iul eli"in' unele su)stane .ntr o cantitate

"ai "are sau "ai "ic' #e ap'( re*ult1n# o urin' cu #ensitate ,aria)il'. Urina !or"at' per"anent #iure*a 21(5 2(5 "l="in3 se #epo*itea*' .n ,e*ica urinar'( #e un#e c1n# se acu"ulea*' o anu"it' cantitate 2250 300 "l3( se #eclan$ea*' re!le& "iciunea #esc+i#erea s!.ncteralui ,e*ical $i %olirea ,e*icii. Mi17i!'.a este un act con$tient( #esc+i#erea $i .nc+i#erea s!incterului ,e*ical put1n# !i co"an#ate ,oluntar. 0inic+iul are $i rol pre#o"inant .n "eninerea ec+ili)rului aci#o )a*ic( prin eli"inarea #e aci*i $i cruarea )a*elor( "enin1n# p9 ul la cea. A(35. 0inic+ii "ai asi%ur' constanta presiunii os"otice a plas"ei eli"in1n# sau rein1n#( #up' ca*( apa $i #i!erii electrolii. In conclu*ie( rinic+ii .n#eplinesc .n or%anis" trei !uncii #e )a*': B !uncia #e epuraie san%uin'6 B !uncia #e "eninera a ec+ili)rului os"otic6 B !uncia #e "eninere a ec+ili)rului aci#o )a*ic. Alterarea acestor !uncii con#uce la apariia sin#ro"ului #e insu!icien' renal'( ur"at' uneori #e instalarea co"ei ure"ice.

>

CAPITOLUL II No7i!'i ,.'.-a . 8.4p-. i'4!*i1i.'7a -.'a 9# S.(io o,ia apa-at! !i !-i'a/# I'4!*i1i.'t -.'a 9 a1!t9: I#/# !e iniie Cste o su!erin' renal' %ra,'( caracteri*ata prin supri"area )rusc' a !unciei renale 2e&cretoare( "eta)olice $i u"orale3( e&pri"at' clinic prin +ipera*ote"ie( oli%urie sau anurie( cu e,oluie c'tre co"a ure"ic'. II#6# Etiopato"enie Cau*ele sunt "ultiple $i au locali*are: prerenal 2st'ri #e $oc36 renal 2necro*e tu)ulare acute36 postrenal 2litia*a renal'( tu"ori prostatice $i steno*ate3. II#%# #ablou clinic Pri"ul sta#iu( #e a%resiune( este ur"at #e !a*a oli%oanuric1 2@ 10 *ile3 $i #e !a*a #e reluare a #iure*ei( .nsoit' la .nceput #e poliurie. $emnele clinice %n primele stadii& D o)oseala6 D anore&ie6 D ,'rsaturi6 D +alen' a"oniacal'6 D #iaree6 D respiraie Eiiss"aul sau C+eFne StoGes6 D so"nolena6 D a%itaie6
10

D co"'.

11

Explorrile paraclinice evidenieaz& D aci#o*1 D cre$terea pro#u$ilor #e putre!acie intestinal'6 D +iperpotase"ie6 D +ipocalce"ie6 D +ipera*ote"ie6 D +iper%lice"ie. 'ronostic& ;epin#e #e #urata insu!icienei renale. ;aca !uncia renal' se resta)ile$te c'tre a cincea a $asea *i( )ona,ul se ,in#ec'. ;ac' !uncia renal' nu se resta)ile$te rapi#( apar tul)ur'ri )iolo%ice. Aplicate la ti"p( "eto#ele #e epurare e&trarenal1 per"it ,in#ecarea #e!initi,'( rinic+ii recuper1n#u $i .n .ntre%i"e !unciile. #ratament& Se a#esea*' cau*ei 2$ocul +ipo,ole"ie( +e"ora%iile( #es+i#rat'rile( .nl'tur1n# a%enii to&ici3. In perioa#a oli%o anuric' se co")ate retenia a*otat' printr un re%i" %luco lipi#ic( care s' !urni*e*e 2000 calorii=*i( cu aport re#us #e ap' $i E. Aci#o*a se co")ate cu soluie #e )icar)onat #e 4aCl 4%?o 2200 300 "l=*i3( iar +iperpotase"ia cu 50 100 "l ca %luconic( %luco*a +ipertonic' asociat' cu insulina. In ca*urile !oarte %ra,e se recur%e la +e"o#iali*'. Anuria se co")ate cu per!u*ii #e :anitol 20?( !urose"i# 2%=*i la inter,al #e 3 + pentru !orarea #iure*ei. C1n# este ca*ul( se a#"inistrea*' anti)iotice cu to&icitate renal' re#us' 2Penicilin'( A"picilina( O&acilin'( Critro"icin13( "asa eritrocitar' sau s1n%e inte%ral proasp't( Ple%o"a*in 25 "% i.".( se#ati,e. 6# I'4!*i1i.'7a -.'a 9 1-o'i19: !e iniie& Cste o sc'#ere pro%resi,' a capacit'ii !uncionale renale( cu reinerea .n or%anis" a su)stanelor to&ice re*ultate #in "eta)olis" $i cu e,oluie c'tre ure"ie ter"inal'.

12

Etiolo"ie& Insu!iciena renal' cronic' repre*int' etapa !inal' a )olii renale( .n special a pielone!ritelor( %lo"erulone!ritelor cronice( a 9TA "ali%ne( a o)struciilor c'ilor urinare. 'ato"enie& Se $tie c'( .n "o# nor"al rinic+iul are o re*er,' !uncional' care .i per"ite s' se a#apte*e unor solicit'ri crescute. In insu!iciena renal' cronic'( #istru%erea netronilor nu "ai per"ite aceast' a#aptare. Pri"a !uncie alterat' este capacitatea #e concentraie. In sta#iul iniial( rinic+iul poate asi%ura +o"eosta*ia "e#iului intern( a#ic' s1 "enin' constant' cantitatea #e sare( ap'( su)stane a*otate $i electrolii #in or%anis"( care se reali*ea*' prin unele "ecanis"e co"pensatoare( principalul !iin# poliuria. In aceast' perioa#'( poliuria se .nsoe$te #e +ipostenurie 2#e sc'#erea capacit'ii #e concentraie3. O#at' cu pro%resarea le*iunilor( poliuria #e,ine "a&i"' $i sc'#erea capacit'ii #e concentraie este !oarte se,er'. C1n# #ensitatea urinii oscilea*'( in,aria)il .ntre 1010 1011 aceasta este !a*a #e i*ostenurie. In ulti"ul sta#iu insu!iciena renal' se #eco"pensea*' $i apare oli%uria cu i*ostenurie $i apoi ure"ia ter"inal'. $imptome& .n sta#iul co"pensat( starea %eneral' este relati, )un'. ;ia%nosticul se preci*ea*' prin e&plorarea !unciilor renale( care arat' sc'#erea capacit'ii #e concentrare $i re#ucerea !iltr'rii %lo"erulare. Pot ap'rea unele se"ne clinice ca: H astenie6 H ce!alee6 H sc'#erea po!tei #e "1ncare. Cel "ai i"portant se"n este poliuria( care se .nsoe$te la .nceput #e +ipostenurie( iar "ai t1r*iu #e i*ostenurie.

13

In sta#iul #e insu!icien' renal' #eco"pensat'( starea %eneral' se alterea*' pro%resi,( ap'r1n# nu"eroase si"pto"e clinice $i )iolo%ice. Tul)ur'rile #i%esti,e se accentuea*'( ap'r1n# inapetena( %reuri( ,'rs'turi( #iaree. 7olna,ul pre*int' prurit $i o paloare caracteristic' 2%al)en "ur#ar3 a te%u"entelor $i "ucoaselor. Apar se"ne ner,oase ca: ce!alee( a"eeli( so"nolen' sau cri*' con,ulsi,'( )olna,ul este #ispneic. Anali*a s1n%elui pune .n e,i#ena anuria $i unele tul)ur'ri +e"ora%ice. Urinile sunt pali#e( iar "ai t1r*iu apare oli%uria ter"inal'. (li"uria& #iure*a sc'*ut'( respecti, su) @00 "l=*i. 'oliuria& )olna,ul pre*int' "iciuni !rec,ente .n cantit'i "ari. #iure*a !iin# 2500 "l=*i. )remia& sta#iul ter"inal al insu!icienei cronice. Si"pto"ele pot !i %rupate .n: aI stare %eneral' pro!un# alterat'( o)oseal' !i*ic' $i psi+ic'( te%u"ente pali#e( prurit( +ipoter"ie( sen*aii #e !ri%6 )I respirator "iros a"oniacal al aerului e&pirat6 cI #i%esti, repulsie total' !a' #e ali"ente( %rea' $i ,'rs'turi p1n' la intoleran' %astric'( uneori "elen'6 #I Car#io ,ascular insu!icien' car#iac'( 9TA 2raport cu a!eciunea cau*al'3( pericar#it'6 eI 4eurolo%ic' ce!alee precoce( continu' $i c+inuitoare( contracii "usculare( so"nolen' st'ri co!u*ionale( #elir $i co"'. Evoluia& Cste !oarte ,aria)il'( uneori rapi#' 2.n c1te,a luni3( alteori lenta 2ani3. Supra,e%+erea ri%uroas'( cu "eninerea ec+ili)rului +i#roelectrolitic $i "eta)olic( per"ite o e,oluie .n#elun%at'.

14

Complicaii* Sunt nu"eroase( cele "ai periculoase !iin# e#e"ul pul"onar sau cere)ral( in!eciile. 'ronostic& .n sta#iul co"pensat este relati, )un( .n sta#iul #eco"pensat este su")ru. !ia"nosticul pozitiv& Se )a*ea*' pe !a*a co"pensat'( pe e&plor'rile !uncionale renale. #ratamentul pro ilactic vizeaz& 1. #epistarea $i tratarea .n !a*a incipient'( a!eciunilor renale( .n special a celor )ilaterale6 2. e,itarea +e"ora%iilor $i #es+i#rat'rilor6 2. tratarea co"plicaiilor. #ratamentul curativ vizeaz& 1. repausul ,a !i parial .n sta#iul co"pensat 212 14 ore=*i3 $i total .n cel #eco"pensat6 2. #ieta no"iocaloric' 22000 3000 calorii=*i3( "o#erat +ipoproteic1( nor"olipi#ic1 $i +iper%luci#ic1 .n !a*a co"pensat'. In !a*a #eco"pensat'( proteinele ,or !i re#use 20 30 %=*i( se a#"inistrea*' %luci#e .n e&ces $i puine %r'si"i. In !a*a #e ure"ie( c1n# ali"entaia pe cale oral' nu este posi)il'(se recur%e la ali"entarea pe son#a sau per!u*ie i.,. cantitatea #e ap'( per"is' este #e 1500 2000 "l .n sta#iul #eco"pesat $i <00 A00 "l .n sta#iul #eco"pensat( a#1u%1n#u se cantitatea #e ap' pier#ut' prin ,'rs'turi( #iaree( urin'. #ratamentul medicamentos& Se co")ate aci#o*a a#"inistr1n# alcaline su) !or"' #e acetat #e 4a( citrat #e 4a( se ,a a,ea %ri/' ca 4a s' nu !ie #at .n e&ces.

15

+ipo,aliemia& Se corectea*' prin aport ali"entar 2!ructe( le%u"e( sucuri3 $i s'ruri #e E. :eto#ele #e epurare e&trarenal' nu #au re*ultate nete. Tre)uie .ncercate .n !a*a ure"ic' !inal'( .n care se pot o)ine unele a"elior'ri. Transplantul #e rinic+i pare s' #ea re*ultate )une. O atenie #eose)it' se acor#' toaletei )olna,ului: i%iena %urii cu %licerina )ora&at1 sau ap' )icar)onatat1( i%iena %eneral'( #eoarece )olna,ul pier#e uneori urina $i !ecale( pre,enirea $i tratarea escarelor. $imptome uncionale& Cele "ai !rec,ente sunt: #urerea(tul)ur'ri #e "iciune( piuria( +e"aturia. 1. ;urerea .n re%iunea lo")ar'( apare spontan cu se#iul unilateral sau )ilateral. ;urearea lo")ar' )ilateral'( #e o intensitate re#us' 2sur#'3 apare .n %lo"erulone!rita acut' sau cronic'( sclero*' renal'. ;urerea #e intensitate "are( unilateral'( ap'ruta su) !or"' #e cri*' paro&istic' cu #e)ut .n re%iunea lo")ar' $i ira#ieri pe traiectul ureterului spre !osa iliae'( re%iunea in%+inal'( or%anele %enitale $i !aa intern' a coapsei respecti,e $i .n colica renal'. ;urerea este atroce( per"anent' $i are caracter #e s!1$iere( .nep'tur' sau %reutate. 7olna,ul este a%itat( caut' o po*iie antal%ic'( are sen*aia #e "iciune. ;e o)icei apare )rutal $i #urea*' ore sau *ile. Apare litia*a renal' 2calculul care p'trun#e pe ureter3. -. #ulburri de miciune& B pola,iuria . "iciuni !rec,ente .n cantit'i "ici( uneori c+iar c1te,a pic'turi: cistite6 B is,iuria retenia #e urin'6 incapacitatea ,e*icii urinare #e a $i e,acua urina6 B disuria eli"inarea urinei cu #i!icultate $i #urere6 B nicturia in,ersarea raportului nu"'rului #e "iciuni $i a cantit'ii #e urin' e"is' .n ti"pul *ilei $i nopii6

1<

B incontinena de urina incon$tiente.

e"isiuni urinare in,oluntare $i

#ulburri ale volumului urinei& B poliuria #iure*a peste 2000 "l=*i. Poate apare .n perioa#a #e #e)ut a unor )oli in!ecioase #up' cri*e #e colici renale( .n perioa#a #e co"pensare a insu!icienei circulatorii( .n perioa#a #e rea)sor)ire a e#e"elor6 B oli"uria #iure*a su) 1000 "l=*i( are cau*e renale $i e&trarenale. Apare .n ca* #e a!eciuni .nsoite #e transpiraii a)un#ente( ,'rs'turi( #iaree accentuata( +e"ora%ii a)un#ente .n perioa#a acut' a unor )oli in!ecioase( insu!iciena circulatorie( colici renale( %lo"erulone!rit' acut'6 B anuria a)sena urinei .n ,e*ic'. Poate sur,eni .n ca* #e %lo"erulone!rite acute( ne!ropatii %ra,i#ice( trau"atis"e lo")are( inter,enii c+irur%icale. 3 .+ematuria . pre*ena s1n%elui .n urin'( care cap't' o culoare ro$ie #esc+is' sau .nc+is'. 4u"ai +e"aturia "acroscopic' este un si"pto" !uncional urinar( #eoarece e&ist' $i +e"aturii puse .n e,i#ena nu"ai prin "eto#e #e la)orator. Pro,eniena +e"aturiei se sta)ile$te prin pro)a celor trei pa+are conice. 7olna,ul urinea*' .n cele trei pa+are conice: c1te,a pic'turi .n pri"ul pa+ar( cea "ai a)un#ent' .n cel #e al #oilea pa+ar $i ulti"ele pic'turi .n cel #e al treilea pa+ar. ;ac'( +e"aturia apare nu"ai .n pri"ul pa+ar este #e ori%ine uretral'( #ac'( apare .n ulti"ul pa+ar este #e ori%ine ,e*ical'( iar .n toate trei pa+arele este #e ori%ine renal'. 4. 'iuria. repre*int' pre*ena puroiului .n urin'. Se tra#uce "acroscopic printr un aspect tul)ure al urinelor( #ar nu poate !i a!ir"at' #ec1t prin e&a"en "icroscopic( e&a"en care arat' pre*ena unor leucocite polinucleice( "ai "ult sau "ai puin alterate. Piuria este #atorat' unor le*iuni ale aparatului urinar $i .n acest ca*( ca $i .n ca*ul +e"aturiei se poate recur%e la pro)a celor trei pa+are conice pentru a preci*a piuria.

1A

S.('. *i+i1.: /nspecia "eneral o!er' i"portana #at' #e #ia%nostic. C&a"plu : B po*iia "coco$ #e pu$c'" este luat' #e )olna, .n colica renal'6 B paluarea te%u"entelor .nt1lnite la )olna,ii cu insu!icien' renal' cronic'( 2ure"ia36 B e#e"ul tra#uce o +iper+i#ratare( uneori este #iscret( alteori consi#era)il( antren1n# in!iltrarea esutului celular su)cutanat #in .ntre% or%anis"ul( ori colecii #e lic+i# .n toate seroasele 2pleura( pericar#( peritoneu( Aceasta este e#e"ul %enerali*at. C#e"ul renal este al)( ne#ureros( "oale 2p'strea*' a"prenta #e%etului la ap'sare3( cu piele lucioas'. ;e)utea*' la pleoape( !a' $i "aleole( la .nceput ,i*i)il nu"ai #i"ineaa cu ti"pul( cuprin#e !aa #orsal' a la)ei piciorului( %a")'( coaps' ( or%anele %enitale( peretele a)#o"inal $i !aa #orsal' a "1inilor. C#e"ul renal tre)uie #eose)it #e celelalte e#e"e 2car#iac $i +epatic3( #e e#e"ul aler%ic( #e e#e"ul #e tro")o!le)ite $i ,arice( e#e"e #e in!la"aii. /nspecia local poate constata: 7o")area re%iunii lo")are .n tu"ori renale sau )o")area re%iunii suprapu)iene .n ca* #e retenie #e urin' cu %lo) ,e*ical. Se o)in in!or"aii i"portante prin palpare. :ane,r' i"portant' .n )olile renale este percutarea re%iunii lo")are cu ,1r!ul #e%etelor sau cu "ar%inea cu)ital' a "1nii care #eclan$ea*'( #ureri ,ii .n ca* #e litia*a renal'( pielone!rite( %lo"erulone!rita acut'. Un e&a"en i"portant este tu$eul rectal care per"ite #epistarea unui o)stacol .n "icul )a*in: la )'r)ai prostata( la !e"ei tu"ora pel,in'. C&a"enul car#io,ascular este #eose)it #e preios( pe #e o parte #atorit' interes'rii rinic+iului .n nu"eroase a!eciuni car#io,asculare 29TA3( pe #e alt' parte interes'rii cor#ului .n unele )oli renale 2%lo"erulone!rite3.

1@

CAPITOLUL III Ro ! a4i4t.'t! !i (.8i1a i' i',-i:i-.a 3o 'a;i o- i' 4pita P-.,9ti-.a pa1i.'7i o- p.'t-! .<p o-9-i -a8io o,i1. )i *!'17io'a . a . apa-at! !i -.'a C&plorarea ra#iolo%ic' a rinic+iului $i a c'ilor urinare se e!ectuea*' prin ra#io%ra!ie(renal' si"pl'( cisto%ra!ie( arterio%ra!le( retropneu"o peritoneu( pielo%ra!ie. $cop. e,i#enierea conturului rinic+ilor ca,it'ilor pielocaliceale ale acestora( precu" $i a c'ilor urinare. III#/# P-.,9ti-.a 3o 'a;! !i p.'t-! -a8io,-a*ia -.'a 9 4i(p 9 0a#io%ra!ia renal' per"ite e,i#enierea !or"ei( #i"ensiunilor( po*iia rinic+ilor $i pre*ena unor calculi renali( uretrali( ,e*icali ra#ioopaci. Materiale necesare& B c'r)une ani"al6 B ulei #e ricin6 B "ateriale necesare unei clis"e e,acuatoare. 1. Pre%'tirea "aterialelor necesare: B se pre%'tesc toate "aterialele necesare "enionate "ai sus. 2. Pre%'tirea psi+ic' a )olna,ului: B se anun' )olna,ul $i i se e&plic' i"portana te+nicii pentru sta)ilirea #ia%nosticului. 3. Pre%'tirea ali"entar' a )olna,ului: B cu #ou' trei *ile .naintea e&a"in'rii )olna,ului ,a consu"a un re%i" !'r' ali"ente care conin celulo*' $i #au re*i#uri "ulte 2!ructe( le%u"e( *ar*a,aturi( paste !'inoase( p1ine3 $i ape %a*oase6 B .n *iua prece#ent'( )olna,ul ,a consu"a o can' #e ceai $i p1ine pr'/it'6 B .naintea e&a"in'rii )olna,ul nu ,a "1nca( nu ,a consu"a lic+i#e6 B #up' e&a"en )olna,ul poate consu"a re%i"ul sau
1>

o)i$nuit.

20

4. Pre%'tirea "e#ica"entoas' a )olna,ului: B cu #ou' *ile .nainte #e e&a"inare se a#"inistrea*' c'r)une ani"al $i tri!er"ent c1te 2 ta)lete #e 3 ori pe *i6 B .n seara prece#ent' *ilei ra#i%ra!iei se a#"inistrea*' 2 lin%uri #e ulei #e ricin. AtenieJ B .n #i"ineaa *ilei e&a"inatoare( se e!ectuea*' o clis"' cu ap' cal#'. Aerul #in tu)ul iri%ator tre)uie s' !ie co"plet e,acuat pentru a nu ti intro#us .n colon. B .naintea e&a"in'rii ra#io%ra!iei )olna,ului .$i ,a %oli ,e*ica urinar' sau i se ,a e!ectua un son#a/ ,e*ical. 5. Pre%'tirea pentru e&a"inare: B )olna,ul este con#us la ser,iciul #e ra#iolo%ie6 B )olna,ul ,a !i a/utat s' se #e*)race $i s' se a$e*e pe "as'6 <. .n%ri/irea )olna,ului #up' te+nic': B #up' e!ectuarea ra#io%ra!iei( )olna,ul este a/utat s' se .")race $i s' se .ntoarc' .n salon un#e ,a !i instalat co"o# .n pat6 B se notea*' e&a"enul .n -.O. a )olna,ului. III#6# P-.,9ti-.a 3o 'a;! !i p.'t-! pi. o,-a*i. 'ielo"ra ia . ra#io%ra!ia aparatului renal e&ecutat' cu su)stana #e contrast a#"inistrat' prin cateteris" ureteral su) control citoscopic. :aterialele necesare: B cele pentru ra#io%ra!ie renal' si"pl'6 B su)stan' #e contrast O#iston 30? sau io#ur' #e so#iu 10?6 B "e#ica"ente anti+ista"inice6 B "e#ica"ente pentru ur%en'. 1. Pre%'tirea "aterialelor necesare: B se pre%'tesc toate "aterialele necesare "enionate "ai sus.

21

2. Pre%'tirea )olna,ului: B se e!ectuea*'( pre%'tirea )olna,ului ca $i pentru ra#io%ra!ia renal'( si"pl' 2psi+ic'( ali"entar'( "e#ica"entoas'3. 3. Testarea sensi)ilit'ii !a' #e su)stana #e contrast: B se e!ectuea*' testarea sensi)ilit'ii )olna,ului la io# cu O#iston 30? sau io#ur' #e so#iu 10?. ;ac' )olna,ul pre*int' o reacie +iperaler%ic' se .ntrerupe intro#ucerea su)stanei #e contrast $i se a#"inistrea*' anti+ista"iniee( anun1n#u se i"e#iat "e#icul. ;ac' tolerana or%anis"ului este )un' )olna,ul ,a !i con#us .n sala #e citoscopie( un#e ,a !i a/utat s' se #e*)race $i s' se a$e*e pe "asa #e e&a"inare. 4. A#"inistrarea su)stanelor #e contrast: B sp'larea pe "1ini cu ap' curent' $i s'pun6 B su) controlul cistoscopului se intro#uce son#a .n ureter6 B se intro#uce su)stana #e contrast u$or .nc'l*it'( 5 10 "l .n !iecare parte presiune "ic'6 B )olna,ul se transport' pe tar%a pe "asa #e ra#io%ra!ie. 5. .n%ri/irea )olna,ului #up' te+nic': B #up' ter"inarea ra#io%ra!iei se .ncearc' s' se e&tra%' cu o serin%'( su)stana #e contrast. 7olna,ul ,a !i a/utat s' se .")race( ,a !. con#us .n salon $i instalat co"o# .n pat6 B se notea*' e&a"enul e!ectuat .n -.O. a )olna,ului. AtenieJ B Pielo%ra!ia se e&ecut' .n con#iii #e asepsie per!ect'. B Su)stana #e contrast tre)uie u$or .nc'l*it' pentru a nu pro#uce contracii spastice ale )a*inetului. B In/ectarea su)stanei #e contrast se !ace cu presiune "o#erat' 2alt!el se( pro#uce rupturi ale )a*inetului sau re!lu& pielorenal3.

22

III#%# P-.,9ti-.a 3o 'a;! !i p.'t-! .i4to,-ai=. Cisto"ra ia este o "eto#' #e e&ploatare ra#iolo%ic' a ,e*icii urinare care se poate e&ecuta prin: H ra#io%ra!ie si"pl' ,e*ical'6 H ra#io%ra!ie #up' u"plerea ,e*icii urinare cu su)stane #e contrast steril' 2io#ura #e so#iu 10 20?( 250 200 "l cu a/utorul serin%ii KuFon3( e,entual a"estecat' cu aer. :ateriale necesare: "ateriale pentru e!ectuarea unei clis"e6 son#a 4elaton steril'6 soluie steril' #e aci# )ooric6 serin%a KuFon steril'6 su)stan' #e contrast( io#uri #e so#iu 10? sau soluie O#iston6 pens' +e"ostatic'6 "'nu$i #e cauciuc sterile6 t',i' renal'. 1. Pre%'tirea "aterialelor necesare: L se pre%'tesc toate "aterialele necesare. 2. Pre%'tirea )olna,ului: D se anun' )olna,ul $i se e&plic' necesitatea te+nicii6 D se e!ectuea*' )olna,ului o clis"' e,acuatoare cu ap' cal#'6 D )olna,ul este con#us la ser,iciul ra#iolo%ie( a/utat s' se #e*)race $i s' se a$e*e .n #ecu)it #orsal pe "asa ra#iolo%ic'. 3. Participarea la cisto%ra!ie: o sp'larea pe "1ini cu ap' curent' $i s'pun6 o se .")rac' "'nu$ile sterile6 o se intro#uce son#a 4elaton steril' .n ,e*ica urinar' $i se spal' ,e*ica cu soluie steril' #e aci# )oric6 o .n serin%a KuFon se aspir' 100 200 "l io#ura #e 4a steril' sau O#iston $i se intro#uce .n ,e*ic'6 o se .nc+i#e son#a cu o pens' +e"ostatic'
23

24

o )olna,ul este ru%at s' nu urine*e #ec1t #up' ter"inarea e&a"enului cisto%ra!ic6 o "e#icul e&ecut' i"e#iat ra#io%ra!ia III#$# A-t.-io,-a*ia -.'a 9 Cste o "eto#' #e e&plorare a aparatului renal prin a#"inistrarea su)stanei #e contrast pe cale arterial'( renal'( sau !e"ural'. Pri"a ra#io%ra!ie se e&ecut' la 2 3 secun#e #e la .nceperea a#"inistr'rii su)stanei #e contrast( a #oua ra#io%ra!ie la < secun#e $i a treia la @ secun#e. AtenieJ B su)stana #e contrast se in/ectea*'( i.,( #urerea pro,ocat' pe #urata in/ect'rii !iin# suporta)il'6 B a#"inistrarea rapi#' pro,oac' #urere intens' #e a lun%ul ,enei. Se a,erti*ea*' )olna,ul. III#&# P-.,9ti-.a 3o 'a;! !i p.'t-! .<a(.' -a8io o,i. a -i'i12i o- p-i' -.t-op'.!(op.-ito'.! 0etropneumoperitoneu repre*int' intro#ucerea #e aer sau o&i%en .n spaiul retroperitoneal pentru e,i#enierea contururilor rinic+ilor. :ateriale necesare: "ateriale necesare e!ectu'rii unei clis"e6 S instru"ente $i "ateriale necesare e!ectu'rii unei puncii6 aparat #e pneu"otora& 1. C!ectuarea te+nicii: L se anun' )olna,ul( e&plic1n#u i necesitatea te+nicii $i ino!ensi,itatea6 L se anun' )olna,ul c' nu tre)uie s' "'n1nce ni"ic .n #i"ineaa *ilei #e e&a"inare6 L .n seara prece#ent' inter,eniei se e!ectuea*' )olna,ului o clis"' e,acuatoare6

25

L )olna,ul ,a !i con#us .n sala #e ra#io%ra!ie( a/utat s' se #e*)race $i s' se a$e*e pe "asa ra#io%ra!ie'6 L sp'larea pe "1ini cu ap' curent' $i s'pun6 se .")rac' "'nu$ile sterile6 L se ser,e$te "e#icul cu instru"entarul cerut pentru a e!ectua puncia .n lo/a perineal'6 L cu aparatul #e pneu"otora& "e#icul intro#uce 1000 2000 1 %a* $i se e&ecut' apoi ra#io%ra!ia6 apoi la locul punciei( se e!ectuea*' un pansa"ent6 L se a/ut' )olna,ul s' se .")race $i este con#us la pat. III#># P-.,9ti-.a 3o 'a;! !i p.'t-! 1i4to41opi. M Cistoscopia . "eto#a #e e,aluare a en#o,e*icii cu a/utorul citoscopului. Scop in#enti!icarea proceselor patolo%ice en#o,e*icale( in!la"aiilor speci!ice( nespeci!ice( tu"orilor( "al!or"aiilor anato"ice( calculilor( corpilor str'ini. 1. Pre%'tirea instru"entelor $i a "aterialelor: Caselote cu c1"puri sterile $i "'nu$i #e cauciuc sterile costu" steril pentru "e#ic 2+alat( "asc'3 serin%a KuFon cu oli,a uretral' sterili*at'6 soluie #e no,ocain' 0(5? 40 50 "l6 serin%' #e 20 "l sterili*at'6 pense sterile6 ta"poane #e ,at' sterile6 citoscop #e iri%aie #e cateteris" sau cistoscopul operator 2.n !uncie #e scopul ur"'rit3 sterili*at6 soluie #e aci# )oric 3?6 #ou' son#e uretrale ra#ioopace( lun%i #e <0 A0 c" $i %roase #e 4 @ c" 2scara C+erier36 son#e uretro,e*icale sterile6 soluii #e*in!ectante6 epru)ete pentru recoltarea urinei6 #ou' ta,ite renale.

2<

2. Pre%'tirea psi+ic' $i !i*ic' a pacientului: Bse anun' pacientul( e&plic1n#u i se necesitatea te+nicii6 la ne,oie cu o /u"'tate #e or' .nainte #e e&ploatare( i se a#"inistrea*'( un se#ati,6 Bi se supri"' "icul #e/un $i ,a in%era 500 "l lic+i#( cu o or' .nainte #e e&a"en 2pentru a se asi%ura !lu&ul urinar necesar36 Bpacientul .$i ,a %oli ,e*ica urinar'( ,a !i con#us .n sala #e e&a"inare $i a/utat s' se #e*)race 2re%iunea in!erioar' a trunc+iului36 Beste a/utat s' se urce pe "asa special' 2 #e cistoscopie sau %inecolo%ic'3 $i s' se a$e*e .n po*iie %inecolo%ic'6 Bi se !i&ea*' picioarele pe suporturile "esei6 Bse e!ectuea*' toaleta or%anelor %enitale e&terne $i perineului( cu ap' $i s'pun6 Bse acoper' "e")rele in!erioare cu c1"puri sterile( l's1n#u se accesi)il' re%iunea perineului6 3. Participarea la te+nic': Bse #e*in!ectea*' "eatul urinar6 apoi( pentru aneste*ie local' se intro#uc .n uretr' 20 "l soluie no,ocain' 0(5?( sau 30 "l )orat #e procain' 2?( sau procain' +i#roclor+i#ric' 4?6 Baneste*ia local' se "ai poate e!ectua prin )a#i/onarea "eatului $i instilaie #e Nilocain' sau Li#ocain'6 "ai nou( se reco"an#' preparatul #in i"port Insti%el. Preci*are : la !e"ei( aneste*ia local' 2!olosirea su)stanelor aneste*ice a"intite "ai sus3 este su!icient' pentru e!ectuarea citoscopiei .n scop #ia%nostic. la )'r)ai( cistoscopia cu cistoscop ri%i# este pre!era)il s' se !ac' .n ra+ianeste*ie6 se poate utili*a $i aneste*ia i.,. sau pe "asc'.

2A

B B B B B B B B B B B B B B

aneste*ia local' cu Nilocain' este su!icient' pentru in,esti%aiile cu !i)roscopul6 orice "ane,r' !i)roscopic' 2cistolitolapa&ie3( re/ecie #e prostat' sau tu"ori( necesit' aneste*ie re%ional' sau %eneral'6 se ,eri!ic' !ucionalitatea siste"ului #e ilu"inat( starea #e cur'enie a lentilelor( etan$ei*area asa")l'rilor6 se lu)re!ia*' instru"entul care ur"ea*' s' !ie intro#us cu Insta%el6 se o!er' aparatul "e#icului6 se spal' ,e*ica cu o soluie #e aci# )oric 3? p1n' c1n# lic+i#ul #e sp'lare #e,ine per!ect li"pe#e6 "e#icul u"ple ,e*ica cu 150 "l ap' sterili*at' sau soluie #e*in!ectant' sla)' 2la )'r)ai3 sau 250 "l 2la !e"ei3 $i .nlocuie$te canula #e iri%aie cu siste"ul optic6 se racor#ea*' siste"ul #e ilu"inat la reeaua electric' 2"e#icul e!ectuea*' inspecia pereilor ,e*icali36 se o!er' "e#icului succesi, la cerere cateterele #e #i"ensiuni #i!erite 2#ac' e&a"inarea continu' cu cateteris"ul ureterelor36 se o!er' epru)etele pentru recolt'rile urinare( pentru urocultur' sau e&a"ene )ioc+i"ice( )iopstice6 pacientul cu ra+ianeste*ie ,a !i trans!erat #e pe "asa #e aneste*ie pe tar%a $i transportat .n salon6 aici este a$e*at co"o# .n pat( un#e ,a sta .n #ecu)it #orsal( tar' pern' ti"p #e 12 ore6 se a#"inistrea*' la ne,oie( cal"ante( antispastice6 la !e"ei( cistoscopia e!ectu1n#u se $i a")ulator acestea ,or !i a/utate s' co)oare #e pe "asa #e e&a"inare $i s' se .")race6 nu necesit' supra,e%+ere special'. 4. 0eor%ani*area locului #e "unc': se arunc' #e$euri le( iar instru"entele se spal' cu o perie "oale( cu ap' $i s'pun $i se cl'tesc su) /et( la ro)inet6

2@

B B B B B

lentilele se $ter% cu ap' $i s'pun( #epo*itele se .n#ep'rtea*' cu o perie "oale6 interiorul se cur'' "inuios cu ta"poane #e ,at' "ontate pe porta"pon6 se insu!l' aer su) presiune( pentru .n#ep'rtarea unor e,entuale re*i#uri6 tu)urile cistoscoapelor se sterili*ea*' prin i"ersie .n soluie #e*in!ectant' Clor+e&i#in' 5? 210 "l la 100 "l ap'3 M 30O( sau prin sterili*are cu etilen #io&i# 2.n etu,'36 siste"ul optic se sterili*ea*' prin i"ersie .n soluie #e*in!ectant' sau prin p'strarea .n ,apori #e !or"al#e+i#' cel puin #ou' ore6 #up' #e*in!ecie $i sterili*are( toate instru"entele se a$ea*' .n cutiile .n care se p'strea*'.

Inci#ente $i acci#ente accese !e)rile trec'toare( !risoane( #ureri lo")are ase"'n'toare cu colica renal'6 "ici +e"ora%ii pro#use spontan sau .n ur"a sp' l'turii ,e*icale cu ap' C0lPi@I6 ruptura #e uretr'( cu uretrora%ie6 per!otaia ,e*icii urinare. AtenieJ B cistoscopia se e&ecut' .n con#iiile #e asepsie caracteristice inter,eniilor c+irur%icale6 B siste"ul optic nu se sterili*ea*' prin !ier)ere sau autocla,are( !iinc' se #eteriorea*'6 se sterili*ea*' nu"ai .n soluie apoas' #e Klutaral#e+i#' 2?( Ci#e&( ,apori #e !or"ol sau #e etileno&i#6 B .nainte #e .ntre)uinare( se spal' )ine cu ap' steril'( pentru a se .n#ep'rta ur"ele su)stanelor sterili*ante care sunt iritante( +e"olitice.

2>

I# E<p o-a-.a *!'17io'a 9 a apa-at! !i -.'a Scopul e&plor'rii !unciei renale sta)ile$te #ac' rinic+iul satis!ace !unciile .n "o# nor"al sau nu6 s' se o)in' relaii asupra "ecanis"ului pertur)at calitati, $i cantitati,. M.to8. )i (i: oa1. 8. .<p o-a-. a *!'17i.i -.'a . Acti,itatea rinic+iului tre)uie e&plorat' pe trei #irecii principale: B anali*a urinei6 B e&a"enul s1n%elui6 B e&plorarea "ecanis"elor !uncionale renale propiu*ise %lo"erulare $i tu)ulare. 1naliza urinei& C&a"enul #e urin' poate !urni*a #ate asupra st'rii !uncionale a rinic+ilor $i asupra +o"eosta*iei or%anis"ului. C&a"enul cuprin#e: B un e&a"en "acroscopic6 B un e&a"en "icroscopic6 B un e&a"en )acteriolo%ic6 B un e&a"en !i*ico c+i"ic. 1. Sta#iul cantitati, al ele"entelor !i%urate $i ai cilin#rilor #in urin' se !ace prin testul A;;IS 9A:7U0KC0. a3 Pre%'tirea )olna,ului: B se anun' )olna,ul cu o *i .nainte #e e!ectuarea pro)ei6 B se reco"an#' re%i" tar' lic+i#e cu #ou' ore .nainte6 B #i"ineaa )olna,ul este ru%at s' urine*e( se notea*' ora e&act'( aceast' urin' se arunc'6 B .n acest "o"ent )olna,ul este ru%at s' r'"1n' culcat #e 100 1@0 "inute6 B )olna,ul nu )ea ni"ic .n tot acest ti"p. )3 Pre%'tirea "aterialelor pentru recoltarea "aterialelor: B se pre%'tesc "aterialele sterile pentru recoltare( aceelea$i ca $i pentru e&a"enul )acteriolo%ic.

30

c3 0ecoltarea urinei: B #up' 100 1@0 "inute se !ace toaleta or%anelor %enito urinare cu ap' $i s'pun6 B se recoltea*' .ntrea%a cantitate #e urin' $i se "'soar' ,olu"ul6 B se tri"ite la la)orator not1n#u se e&act inter,alul #e ti"p .ntre cele #ou' "iciuni $i ,olu"ul urinei la a #oua "iciune. #3 Interpretare: B nor"al se eli"in' prin urin' 1000 +e"atii="in $i 1000 2000 leucocite="in. Examenul sn"elui& C&plorarea "o#ului .n care rinic+iul .$i .n#epline$te !unciile sale se poate !ace ur"'rin# concentraia .n s1n%e a pro#uselor #e cata)olis" a*otat( ur"'rin# i*otonia( i*o+i#ria. 2. Sta#iul !unciei renale #e #epurare a cata)oliilor proteici Pentru aceasta se #eter"in': B ureea san%,in' : ,alorea nor"al' 20 40 "%?6 B aci#ul uric: Q.4.3 5 "%?6 B creatinina: Q.4.0(< 1(3 "%? 3. Sta#iul !unciei renale #e "eninere constant' a concentraiei ionilor. Aceast' !uncie renal' se aprecia*' prin "o#i!ic'rile iono%ra"ei serice 24a( E(Ca(Cl3: B 4aR M135 150 "CS=1 sau 15 21 "%?6 B ER M 3(5 "CS=1 sau 15 21 "%?6 B CaR M 4(5=5(5 "CS=1 sau > 11 "%?6 B C7 >5 110 "CS=1 sau 350 3>0 "%?. 4. Stu#iul !unciei renale #e "eninere a ec+ili)rului aci#o )a*ic se !ace prin: B #eter"inarea p9 ului san%,in se recoltea*' s1n%e tar' %arou( pe +eparin'( .n con#iiile #e strict' anaero)io*a( .n serin%i per!ect etan$e. Q.4.MA(30 A(406

31

B #eter"inarea 0.A. se recoltea*' l0"l s1n%e pe 50 "% o&alat #e potasiu( epru)eta ,a !i !oarte )ine .nc+is' pentru a e,ita #e%a/area )io&i#ului #e car)on #i*ol,at .n plas"' .Q.4.M53 A5 ,oi. CO2=100"l s1n%e sau 2A "CS=1. Sc'#erea su) 50? arat' o stare #e aci#o*'( cre$terea peste A5? ,ol.? repre*int' alcalo*'. P+ ul $i 0. A. 2re*er,a alcalin'3 se #eter"in' "ai e&act la aparatul Astup. .n acest aparat se recoltea*' s1n%e capilar .n con#iii #e anaero)io*'( .n tu)uri +eparini*ate li,rate o#at' cu aparatul. II# E<po-a-.a (.1a'i4(. o- *!'17io'a . p-opi!?+i4. Se e!ectuea*' cu a/utorul Clearence urilor renale. Cste ,olu"ul #e plas"' 2.n "l3 #epurat #e o su)stan' .n unitatea #e ti"p 21 "inut3. Se calculea*' #up' !or"ula: OU&Q=P UM concentraie urinar' 2"%="l36 QM ,olu"ul urinar 2"l="inut36 PM concentraie plas"atic' a su)stanei 2"%="l3( III# F !<! p a4(ati1 -.'a Cste ,olu"ul #e plas"' care per!u*ea*' cei #oi rinic+i .n #ecurs #e 1 "inut. Se #eter"in' cu a/utorul Clearence ului( aci#ului para"ino+ipuric 2P.A.9.3 care este eli"inat inte%ral #e c'tre %lo"eruli $i tu)i la o sin%ur' trecere prin rinic+i. Clearence ul P.A.9. se e!ectuea*' prin per!u*area P.A.9. .n "o# continuu. ;eter"inarea concentraiei se !ace !oto"etric $i are Q.4.M500 A00 "l="inut. IV# E<p o-a-.a *i t-at! !i , o(.-! aSe !ace prin "'surarea unor su)stane ca: creatinina en#o%en' sau insulina e&o%en' care se eli"in' prin !iltrare %lo"erular'. Creatinina se eli"in' prin urin'( prin !iltrare

32

%lo"erular' tar' s' "ai !ie rea)sor)it' sau secretat' #e tu)i. a3 Pre%'tirea )olna,ului: B se anun' )olna,ul cu o *i .nainte s' "'n1nce .n #i"ineaa e&a"in'rii $i s' stea culcat .n pat 12 + peste noapte $i .n tot ti"pul e&a"enului6 B.naintea pro)ei se #au )olna,ului 400 500 "l ap'. )3 C!ectuarea recolt'rii: B la ora A #up' ce )olna,ul a ter"inat #e )'ut apa( ,a urina6 B pri"a urin' se arunc'6 B )olna,ul ,a )ea 300 "l ceai ne.n#ulcit sau ap'6 B se ,a culca( apoi se ,a tre*i $i ,a urina #in nou6 B aceast' urin'( se p'strea*' $i se "'soar' ,olu"ul6 B se recoltea*' 5 "l s1n%e prin puncie ,enoas'( #up' care )olna,ul urinea*' .nc' o#at'6 B se "'soar' ,olu"ul urinei6 B se conse"nea*' %reutatea $i .n'li"ea )olna,ului6 B #in cele #ou' e"isii #e urin' se tri"it la la)orator 10 "l ."preun' cu s1n%ele recoltat pentru #eter"inarea creatininei. c3 Interpretare: Q.4. este #e 140 "l="inut. Qalori sc'*ute su) A0 "l="inut apar .n insu!iciena renal'. V# R.a34o-7ia ta3! a-9 Ureea trece prin !iltrarea %lo"erular' !iin# parial rea)sor)it' la ni,elul tu)ilor pro&i"ali. a3 Pre%'tirea )olna,ului: B )olna,ul este anunat cu o *i .naintea pro)ei6 B ,a sta culcat peste noapte precu" $i .n #i"ineaa e&a"in'rii pe tot parcursul e&a"in'rii6 B .n #i"ineaa e&a"in'rii nu ,a "1nca ni"ic.

33

)3 C!ectuarea recolt'rii: B la ora A )olna,ul este ru%at sa urine*e6 B urina se arunc'( iar )olna,ului i se #' s' in%ere*e 250 "l ap'6 B ,a urina "'sur1n#u se ,olu"ul urinei6 B se recoltea*' 5 "l s1n%e prin puncie ,enoas'. #up' care )olna,ul ,a in%era .nc'( 250 "l ap'6 B )olna,ul ,a urina .n alt ,as( se "'soar' ,olu"ul urinei e"ise6 B #in cele 2 pro)e recoltate se tri"it la la)orator 10 "l urin' ."preun'( cu s1n%ele recoltat. c3 Interpretarea: Q.4.a !iltratului %lo"erular este #e A5 #e "l="inut. Le*iunile %lo"erulare sau tu)ulare sca# capacitatea #e epurare a ureei #in plas"'. VI# E<p o-a-.a 4.1-.7i.i t!3! a-. Se )a*ea*' pe capacitatea tu)ului renal #e a secreta anu"ite su)stane intro#use .n or%anis". Pro)a cu PSP 2!enolsul!ona!talein'3. a3 Pre%'tirea )olna,ului: B se anun' )olna,ul s' nu "'n1nce .n *iua e&a"in'rii6 B a#"inistrarea su)stanei .n #i"ineaa *ilei #e e&a"inare i se in/ectea*' )olna,ului i.,. 1 "l #e su)stan'. )3 0ecoltarea urinei: B )olna,ul este ru%at s' urine*e la 15 $i A5 "inute #e ia a#"inistrarea su)stanei6 B #eter"inarea se !ace colori"etric6 c3 Interpretarea: In "o# "o"ial o persoan' s'n'toas' eli"in' .n pri"ele 15 "inute 20? #in su)stan in/ectat'( iar .n ur"'toarele A0 #e "inute .ntre 55 A0? #in su)stana in/ectat'.

34

VII# N.*-o,-a(a Ur"'re$te capacitatea !iec'rui rinic+i .n parte #e a capta( secreta $i e&creta o su)stan' "arcat'( cu ra#ioi*otopi. Se utili*ea*' 9ippuran "arcat cu 131 io#. Pro)a se e&ecut' #i"ineaa $i nu necesit' pre%'tirea preala)il' a )olna,ului( )olna,ul put1n# "1nca .nainte pro)ei. Se in/ectea*'( intra,enos i*otopul $i se .nre%istrea*' ra#iaiile e"ise #e 15 30 "inute cu a/utorul a #ou' son#e #e scintilaie #ispuse la ni,elul re%iunii lo")are. 4e!ro%ra"a per"ite #epistarea tul)ur'rilor !unctionale ale !iec'rui rinic+i tar' a #a in!or"aii cu pri,ire la cau*a acestora. 4u se e&ecut' la !e"ei %ra,i#e sau .n lactaie . VIII# S1i'ti,-a*i. -.'a 9 7olna,ului i se in/ectea*' intra,enos o su)stan' #e contrast ra#ioacti,'( #up' care( cu a/utorul unui aparat scinti%ra! se #etectea*' reparti*area su)stanelor ra#ioacti,e .n parenc+iul renal. I@# P-o3a 1! i'8i,o? 1a--'i'? 1-o-'o1ito41opi. Aceast' pro)' aprecia*' capacitatea #e eli"inare a !iec'rui rinic+i .n parte. Se in/ectea*' i.,. soluie 0(4? in#i%i car"in steril. Apariia colorantului .n urin' se ur"'re$te prin cistoscop. a3 Interpretare: In "o# nor"al( colorantul apare .n ,e*ica urinar' la 5 A "inute #e la a#"inistrare. @# E<p o-a-.a 1apa1it97ii 8. 8i !*i. )i 1o'1.'t-a7i. :eto#ele e&ecutate .n acest scop au la )a*' !aptul c' un rinic+i s'n'tos are capacitatea #e a pro#uce urin' "ai #iluat' sau "ai concentrat' ( .n !uncie #e %ra#ul #e #es+i#ratare al or%anis"ului. Capacitatea #e #iluie $i

35

concentraie a rinic+iului poate !i #eter"inat' prin "ai "ulte pro)e: B pro)a #e #iluie $i concentraie Qol+ar# Are #ou' etape: B #iluia6 B concentraia. Practic este cel "ai co"o# s' se !ac' .nt1i concentraia $i apoi #iluia( #ac' concentraia este "ai )un'( e,i#ent ca $i #iluia este "ai satis!'c'toare. A# P-o3a 8. 1o'1.'t-a7i. a3 Pre%'tirea )olna,ului B la ora 12 )olna,ul pri"e$te ali"entaie soli#' 2ou'( $unc'( p1ine( carne3 !ar' lic+i#e. )3 0ecoltarea urinei: B #in 2 .n 2 ore 2la orele 14( 1<( 1@( 203 se colecte*' 4 e$antioane. ;e la orele 20 p1n' la orele @ urina se colectea*' .ntr o sin%ur' pro)'. Se notea*' la toate e$antioanele #e urin' ,olu"ul $i cantitatea. c3 Interpretare B .n cursul #up' a"ie*ii $i noaptea ca r'spuns la pro)a #e concentraie( #iure*a sca#e "ult iar #ensitatea tre)uie s'( creasc' #ep'$in# 102@ cel puin .ntr o pro)'. In insu!iciena renal' se,er'( #ensitatea ,aria*' puin .n /urul ,alorii #e 1010 i*ostenurie. AtenieJ La )olna,ii la care .nc'rcarea cu lic+i# este contrain#icat' se !ace nu"ai pro)a #e concentraie apreciin#u se c' un rinic+i care concentrea*' )ine are capacitatea #e #iluie nor"al'. B, P-o3a 8. 8i !7i. a3 Pre%'tirea )olna,ului B cu 2 *ile .nainte #e pro)a )olna,ul este supus la un re%i" "i&t ali"entar( are ,oie s' )ea lic+i#e c1te ,rea. B .n *iua e&a"in'rii )olna,ul ,a sta .n repaus la pat.

3<

)3 Kolirea ,e*icii $i in%erarea lic+i#ului B la ora A(30 .$i e,acuea*' ,e*ica urinar'6 2 B )olna,ul ,a in%era 1500 "l ceai sau ap' ti"p #e 3- +. c3 0ecoltarea urinei .ntre orele @ 12( ti"p #e 4 + se recoltea*' #in 30 30 "inute. Se notea*' cantitatea $i #ensitatea urinei #in !iecare pro)'. #3 Interpretare: In "o# nor"al( .n pri"ele 4 ore( ca r'spuns la +i#ratare( se eli"in' .ntrea%a cantitate #e lic+i# in%erat'. In pri"ele 2 ore se eli"in' "ai "ult #e /u"'tate #in cantitatea total'. In cel puin una #in pro)ele #e #i"iea' ,olu"ul urinar #ep'$e$te 300 "l iar #ensitatea urinei tra)uie s' !ie su) 1005 .n cel puin una #in pro)e.
A

@I# P-o3a Zi('i7Ai a3 Pre%'tirea )olna,ului B )olna,ul este "eninut la pat6 B se a#"inistrea*' re%i" ali"entar $i +i#ric nor"al. )3 0ecoltarea urinei se recoltea*' urina #in 3 .n 3 ore ti"p #e 24 +6 B se notea*' #ensitatea $i ,olu"ul !iec'rei pro)e. c3 Interpretare 4or"al cu c1t ci!rele o)inute sunt "ai .n#ep'rtate .ntre ele cu at1t capacitatea #e a#aptare a rinic+iului este "ai )un'.

3A

CAPITOLUL IV Pa'! 8. i',-i-. a pa1i.'7i o- 1! i'4!*i1i.'79 -.'a 9 B I#R#A# C 0epre*int' supri"area )rusc' a !unciei renale cu repercursiuni clinice %enerale( u"orale $i urinare. In acest ca* rinic+iul nu poate e&creta urin' .n cantitatea $i concentraia corespun*'toare iar pro#usele re*ultate #in "eta)olis" r'"1n .n s1n%e $i pro#uc autointo&icaii. Ca!+.: 1.Prerenale: C1n# a%enii etiolo%ici( acionea*' in#irect asupra rinic+ilor prin re#ucerea !lu&ului san%uin renal cu isc+e"ie renal' consecuti,' $i oprirea secreiei #e urin'6

,ar saturi6 Stari #e #es+i#ratare #iaree6 transpiratii abundente septice"ie6 insu!icienta peri!erica acuta a,ort septic6 soc ana!ilactic.

+ipo,ole"ic6 socul +e"ora%ic6 trau"atic6 o)stretical Stari #e soc in!arctul "iocar#ic a)#o"en acut

2.0enale: .n care a%enii etiolo%ici acionea*' #irect asupra parenc+i"ului renal pro#uc1n# le*iuni anato"ice6 necro*e tu)ulare6 $oc prelun%it6
3@

arsuri %ra,e( ne!roto&ice6

3>

)oli renale parenc+i"atoase: %lo"erulone!ritele pro#use #e steptococ6 )oli ,asculare ale rinic+iului. 4. 'ostrenale& c1n# insu!iciena renal' acut'( se pro#uce consecuti, unui o)stacol "ecanic pe c'ile e&cretorii: calculo*a ureteral' )ilateral'6 +ipertro!ie #e prostat'6 tu"ori #e ,ecin'tate a!ect1n# a")ele uretere procese ureterale in!la"atorii Si(pto(.: se"nul esenial .n I.0.A. este oli%uria p1n' la anurie6 pot e&ista ca*uri c1n# #iure*a este p'strat'( .ns' este #e!icitar' #in punct #e ,e#ere calitati,6 paralel apar se"ne #e o)oseal'( stare #e r'u %eneral( ce!alee( ,'rs'turi( "eteoris"( li")a "ars'"( +alena a"oniacal'( su%+i( #iaree( #ispnee( ta+ipnee( respiraie Eiiss"aul sau C+eFne StoGes( #iate*' +e"ora%ic'( so"nolen'( a%itaie psi+o"otorie( con,ulsii( co"' .n !or"e !oarte %ra,e. Se"ne #e la)orator: retenie #e pro#u$i a*otici6 apare aci#o*a renal'6 apar tul)ur'ri +i#roelectrolitice 2cre$te E( sca#e 4a $i Ca36 .n urin' apar al)u"inurie( +e"aturie( cilin#rulie( leucociturie. /# A4i,!-a-.a 1o'8i7ii o- 8. =',-i:i-. a 3o 'a;! !i asistenta ,a a,ea .n ,e#ere "'surile care se iau .n toate ca*urile #ate( asi%ur1n# #ou' p'turi #e l1n' cu care ,a acoperi )olna,ul $i ,a .nc'l*i patul .n preala)il cu ter"o!oare6 se acor#' .n%ri/iri i%ienice corespun*'toare6 )olna,ii cu I.0.A. sunt "ai suscepti)ili $i necesit' precauii "ai "ari .n pri,ina i%ienei $i cur'eniei.

6# S!p-a;.,2.-.a 3o 'a;! !i asistenta ,a ,i*ita )olna,ul c1t "ai #es( c+iar Iar' solicitare6 ,a ur"'ri $i nota "ani!est'rile patolo%ice cu" sunt: +e"ora%ii( "ani!est'ri #e co"porta"ent( contracii sau con,ulsii $i le ,a raporta "e#icului6 ,a nota ,olu"etric eli"in'rile #e lic+i#e6 recoltea*' urina la )olna,ii a%itai sau .n co"' prin inter"e#iul son#ei respect1n# re%ulile #e asepsie6 asistenta ,a #eter"ina #ensitatea !iec'rei e"isii #e urin' $i o ,anota.n-.O.6 ,a ur"'rii TA( P( 0( TT( iar .n ca*urile #e constipaie ,a !ace clis"' e,acuatoare. Cste !oarte i"portant' e,i#ena e&act' a #iure*ei( #eoarece este )a*a #e pornire a trata"entului $i criteriul #e orientare a "e#icului. 3. R.1o ta-.a p-o3. o- 8. a3o-atoasistenta ,a recolta s1n%e pentru #eter"inarea ureei( creatininei( re*er,ei alcaline( p9 ului( iono%ra"ei6 ,a recolta urina pentru anali*ele o)i$nuite $i pentru #o*area ureei ur"are. $# Co-.1ta-.a .12i i3-! !i 2i8-o. .1t-o iti1 se ,a ur"'ri $i nota cu !oarte "are e&actitate cantit'ile #e lic+i#e pier#ute $i se ,or a#"inistra lic+i#e c1te 50 <0 "l pentru !iecare %ra# #e !e)r'( #eoarece cantitatea #e lic+i#e a#"inistrate .n 24 #e ore este .n !uncie #e pier#eri( la care se a#au%' 400 500 "l6 la calcularea aportului #e lic+i#e se ,or lua .n consi#erare lic+i#ele in%erate #in )'uturi sau ali"ente( per!u*ie( clis"e +i#ratate6 pentru a pre,eni +iper+i#ratarea se controlea*' *ilnic %reutatea corporal'6

aportul #e so#iu ,a !i re#us la 1 %=*i6 c1n# +i#ratarea oral' nu este posi)il'( cantitatea necesar' #e lic+i#e se ,a intro#uce i.,. .n pe!u*ie lent' !olosin# %luco*a 10 20?6 calea #e a#"inistrare $i co"po*iia lic+i#elor .n ,e#erea "eninerii ec+ili)rului +i#roelectrolitic ,or !i sta)ilite #e "e#ic .n !uncie #e iono%ra"'6 &# =(pi.8i1a-.a a1!(! 9-ii p-o8!)i o- a+ota7i =' 1a+! a'!-i.i )i a4i,!-a-.a -.,i(! !i 8i.t.ti1 Pentru a #i"inua retenia #e pro#u$i a*otai $i eata)olis"ul proti#ic( se ,a asi%ura un re%i" ali"entar )o%at .n %luci#e $i lipi#e care s' asi%ure un aport #e 2000 calorii=*i. 0e%i"ul ,a consta #in: B ore* !iert6 B paste !'inoase6 B unt6 B ulei6 B )iscuii6 B *a+'r. Se e&clu#: B p1inea6 B lactatele6 B ou'le6 B !ructele uscate6 B carnea6 B pe$tele6 B ali"entele cu coninut "are #e E6 B sucuri #e !ructe. #ac' )olna,ul nu poate .n%+ii sau ,o"it'( asistenta .l ,a ali"enta prin son#'6 .n ca* #e co"' sau preco"' se ,a a#"inistra %luco*a 5? intra,enos. 0it"ul #e per!u*ie nu tre)uie s' #ep'$easc' 0(4 % %luco*'=G% corp=or'6 #ieta ,a !i supli"entat' cu ,ita"ine6

supri"area co"plet' a proteinelor nu tre)uie s' #ep'$easc' 10 15 *ile #eoarece lipsa a"inoaci*ilor eseniali cre$te cata)olis"ul proti#ic. ># R.4ta3i i-.a 8i!-.+.i =' 1a+! o i,!-i.i )i t-ata-.a a'!-i.i pentru resta)ilirea #iure*ei asistentei ,a a#"inistra la in#icaia "e#icului :anitol <0 @0 "l $i -urose"i# 150 "% #in 3 .n 3 ore ti"p #e 12 ore6 asistenta ,a ur"'ri $i nota #ac' se reia sau #ac' se pro#uce o cre$tere a #iure*ei6 se consi#er' c' trata"entul este e!icace nu"ai #ac' se pro#uce o #iure*' #e 40 "l=or'6 #iureticele se a#"inistrea*' nu"ai #up' corectarea ,ole"iei6 asistenta nu tre)uie s' acione*e in#epen#ent .n a#"inistrarea "e#ica"entelor6 D# I',-i:i-i 1a-. p-i(.41 (a'i*.4t9-i 4!p-aa89!,at. asistenta ,a a,ea pre%'tite "e#ica"ente pentru co")aterea ,'rs'turilor( #iareei( con,ulsiilor( st'rilor #e a%itaie6 .n ,'rs'turile re)ele se ,a %oli sto"acul prin son#' $i se ,a !ace sp'l'tur' sto"acal' eli"in1n# o cantitate #e su)stan' a*otat' #in or%anis"6 #iareile #ac' nu sunt "asi,e( nu ,or !i oprite6 .n ca* #e +ipercalce"ie asistenta ,a a,ea pre%'tit calciu %luconic 10?( )icar)onat #e 4a 2 3?( 10 15 "l soluie +iperton' #e %luco*a ta"ponat' cu insulina6 .n ca* #e aci#o*'( c1n# re*er,a alcalin' sca#e iar p9 ul este su) A(5 se !ace corectarea prin a#"inistrarea #e )icar)onat #e 4a su) controlul per"anent al p9 ului6 co"plicaiile car#io,asculare( respiratorii $i in!ecioase( se pre,in printr o supra,e%+ere per"anent' a )olna,ului $i prin a#"inistrarea /u#icioas' a lic+i#elor.

E# I'8.p9-ta-.a p-o8!)i o- 8. 1ata3o i4( c1n# trata"entul o)i$nuit a r'"as ine!icace se utili*ea*' #iali*a cu a/utorul c'reia se poate eli"ina e&cesul #e co"pu$i a*otai #e ap' $i electrolii. H.(o8ia i+a 4a! -i'i12i! a-ti*i1ia 9e"o#iali*a este cea "ai e!icace "eto#' #e epurare e&trarenal'( epurea*' s1n%ele .n a!ara or%anis"ului utili*1n# pentru #iali*' "e")rane #e celo!an sau cupro!an. Pentru acest scop e&ist' "ai "ulte tipuri #e aparate: a3 aparat cu "e")ran' #iali*ant' .n !or"' #e tu)6 )3 aparat cu "e")ran' .ntins' .ntre #ou' placi #in "aterial plastic6 c3 rinic+i cu !i)re capilare. Cle"entul esenial al rinic+iului arti!icial este "e")rana #iali*ant'. Aceasta per"ite sc+i")urile #e su)stan' .ntre s1n%e $i lic+i#ul #iali*ant. Principiul +e"o#iali*ei se )a*ea*' pe epurarea e&tracorporai' a s1n%elui intro#us .n aparat care circul' .n "o# continuu .n interiorul tu)ului ce este .n contact cu "e")rana #iali*ant'( #up' care este intro#us .n or%anis" printr o ,en'. /# P-.,9ti-.a apa-at!-ii )i a (at.-ia . o-: asistenta pre%'te$te aparatul #e +e"o#iali*a #up' o preala)il' sterili*are a tu)urilor( pieselor $i sticl'riei6 pre%'tirea soluiei #iali*ane !or"at' #in: clorura #e 4a( clo"ra #e E( clorur' #e :%( clorura ce Ca( )icar)onat #e 4a $i %luco*a reali*1n# un "e#iu u$or +ipertonic6 cantitatea #e lic+i# #iali*ant poate a/un%e p1n' la 100 16 se pre%'tesc 500 "l s1n%e i*o %rup proasp't6 se pre%'tesc instru"entele $i "aterialele pentru aneste*ia local'( #escoperirea c+irur%ical' a ,aselor la care se lea%' aparatul.

6# P-.,9ti-.a 3o 'a;! !i se !ace pre%'tirea psi+ic' a )olna,ului #ac' starea %eneral' o per"ite $i se a#"inistrea*' un cal"ant6 .nainte #e .nceperea inter,eniei( asistenta ,a recolta s1n%e pentru #eter"inarea co"pu$ilor a*otai( a re*er,ei alcaline( +e"o%ra"ei $i +e"atocritului6 )olna,ul este a$e*at .ntr un pat )alan'( co"o#( #eoarece $e#ina poate #ura < @ ore6 capul $i toracele ,or !i u$or ri#icate( iar "e")rele superioare !i&ate .n po*iii accesi)ile #enu#'rii ,aselor. %# E*.1t!a-.a t.2'i1ii se u"ple tu)ul #e celo!an cu s1n%e proasp't conser,at6 se pre%'tesc c1"pul operator $i se ser,e$te "e#icul pentru #escoperirea c+irur%ical' a arterei $i ,enei6 "e#icul !i&ea*' c'"ilele respecti,e $i racor#ea*' tu)ulatura aparatului la cele #ou' canule6 se #' #ru"ul la s1n%ele arterial al )olna,ului .n aparat6 pe "'sur' ce s1n%ele )olna,ului intr' .n aparat( s1n%ele conser,at #in tu)ul #e celo!an intr' .n ,ena )olna,ului6 ,ite*a opti"' #e scur%ere a s1n%elui prin aparat este #e 100 150 "l="". $# Ro ! a4i4t.'t.i =' ti(p! ).8i'7.i 8. 2.(o8ia i+9 asistenta controlea*' #in 15 .n 15 "inute P( TA( 0( TT ur"'rin# co"porta"entul )olna,ului6 #in or' .n or' recoltea*' s1n%e pentru #eter"inarea 9t6 a#"inistrea*' la in#icaia "e#icului "ici cantit'i #e +eparin' $i anti)iotice6 ur"'re$te !uncionalitatea aparatului pentru e&clu#erea inci#entelor ce pot ap'rea6 sc+i")' lic+i#ul #e #iali*' #in 2 .n 2 ore( Printr o $e#in' #e +e"o#iali*' se pot eli"ina #in or%anis" .ntre <0 110 %ra"e uree. 0inic+iul arti!icial poate !i utili*at $i pentru eli"inarea su)stanelor )ar)iturice sau altor su)stane "e#ica"entoase.

9e"o#iali*' se poate !ace *ilnic sau la #ou' *ile. Dia i+a p.-ito'.a 9 :eto#a utili*ea*' ca "e")ran' #iali*ant' pentru epuraia s1n%elui en#oteliul seroasei peritoneale care are o supra!a' #e 20 "ii c"2. Cu a/utorul unui tu) se intro#uce .n ca,itatea peritoneal' lic+i#ul #e #iali*' care #up' ce tra,ersea*' supra!aa en#oteliului peritoneal este .n#ep'rtat prin alt tu). 1. Pre%'tirea instru"entelor $i a "aterialelor: B se pre%'tesc steril toate "aterialele( 20 #e !lacoane #e lic+i# #e #iali*' a c1te 2 litri soluie utili*at' la +e"o#iali*' la care se "ai a#au%' +eparina pentru e,itarea o)struciei cateterului $i anti)iotice pentru a pre,eni in!ecia6 B se pre%'te$te trusa #e paracente*' cu 2 trocare( a")ele pre,'*ute cu stilet ascuit $i "an#ren )ont6 B "ateriale pentru aneste*ie( #e*in!ecie local' $i pansa"ente6 B se "ai pre%'tesc #ou' son#e #in "aterial plastic lun%i #e 20 c" care s' poat' !i intro#use prin canula trocarului .n ca,itatea peritoneal' pre,'*ute cu ori!icii laterale la e&tre"itatea care se intro#uce .n a)#o"en6 B aparat #e per!u*at6 B tu) #e cauciuc pentru scur%erea lic+i#ului e,acuat6 B ,as colector #e 10 20 litri %ra#at6 B aparat pentru .nc'l*ire sau "eninerea constant' a lic+i#ului #e #iali*' la TT corporal'6 B serin%i $i "e#ica"ente pentru ur%en' .n ca* #e acci#ente. 2. Pre%'tirea )olna,ului: B se !ace pre%'tirea psi+ic' $i se a#"inistrea*' un cal"ant6 B )olna,ul .$i %ole$te ,e*ica( i se ,a !ace o clis"' e,acuatoare $i ,a !i a$e*at co"o# .n pat .ntruc1t #urea*' .ntre 1< 20 ore.

3. Te+nica #e lucru: B se a#aptea*' aparatul #e per!u*ie la !lacon sau se trece tu)ul #e per!u*ie prelun%it .n !or"' #e serpentin' prin aparatul ce "enine lic+i#ul cal#6 B !laconul se !i&ea*' la o .n'li"e #e 2 "6 B "e#icul e&ecut' paracente*a a)#o"inal' .n !osa iliac' st1n%' $i prin canula trocarului intro#uce son#a #e "aterial plastic la care se racor#ea*' a")oul aparatului #e per!u*ie $i se #' #ru"ul lic+i#ului6 B son#a ."preun' cu a")oul tu)ului #e per!u*ie se !i&ea*' #e peretele a)#o"enului cu leucoplast iar ."pe/ural locului #e p'trun#ere a tu)ului .n ca,itatea peritoneal' se a$a*' o co"pres' steril' .")i)at' .n soluie #e*in!ectant'6 B se !i&ea*' #e)itul la 2 3 1 .n pri"a or'6 B #up' ce s au a#unat .n ca,itatea peritoneal' 2 1 #e lic+i#( se intro#uce .n partea #reapt' cel'lalt tu) #e plastic $i se !i&ea*' la peretele a)#o"enului. La aceast' son#' se racor#ea*' un tu) #e scur%ere care se intro#uce .n ,asul colector6 B #up' ce a .nceput s' se scur%' lic+i# .n ,asul colector( se re%lea*' rit"ul .n a$a !el .nc1t .n ca,itatea peritoneal' s' se "enin' 2 1 lic+i#6 B controlea*' TA( P(0(TT. Prin acest proce#eu se pot eli"ina .ntre 40 <0 % #e uree $i ali pro#u$i #e #e*asi"ilaie. In%ri/irea )olna,ului .n sta#iul poliuric I.0.A. poate e,olua spre ,in#ecare sau spre cronici*area. In ca* #e e,oluie !a,ora)il' resta)ilirea !unciei renale se !ace #up' 12 14 *ile #e anurie( #up' cu" ur"ea*' etapa poliuric'. In aceast' !a*' #e reluare a #iure*ei pot ap'rea #i,erse co"plicaii: #es+i#ratarea( in!ecii urinare( co"plicaii car#io,asculare( #e aceea .n .n%ri/irea )olna,ului asistenta ,a respecta cu strictee trata"entul prescris #e "e#ic.

1.C,itarea co"plicaiilor "a/ore: B asistenta ,a ur"'ri #iure*a( ,a recolta s1n%e $i urin' pentru iono%ra"a san%uin' $i cea urinar'6 B ,a a#"inistra soluiile prescrise pentru .nlocuirea pier#erilor6 B ,a recolta s1n%e pentru #eter"inarea ureei $i creatininei care pot s' creasc' .n aceast' !a*'6 B .n aceste ca*uri se !ace o #iali*' supli"entar'6 B a/un$i .n sta#iul poliuric( )olna,ii tre)uie "o)ili*ai acti, pentru pre,enirea in!eciilor )ron+opul"onare( a e")oliei $i escarelor6 B in!ecia urinar' se pre,ine respect1n# ri%uros "'surile #e asepsie $i acor#1n# .n%ri/iri i%ienice corespun*'toare. 2. Trecerea la un re%i" #ietetic pro%resi,: B re%i"ul se .")un't'e$te treptat prin intro#ucerea proteinelor #e "are ,aloare: ou'( lapte( )r1n*'( ca"e6 B se cre$te raia caloric' a#opt1n# un re%i" u$or +iper%!uci#ic( nor"olipi#ic $i +iposo#at6 B se intro#uc ali"ente )o%ate .n E6 B c1n# #iure*a atin%e 1 1(5 1( )olna,ul ,a putea pri"i un re%i" nor"al s'rat6 )olna,ul poate )ea 500 @00 "l lic+i#e peste pier#erile *ilnice.

I'4!*i1i.'ta -.'a a 1-o'i1a BI#R#C#C Insu!iciena renal' cronic' este o sc'#ere pro%resi,' a capacit'ii !uncionale renale cu retenie .n or%anis" a su)stanelor to&ice re*ultate #in "eta)olis" $i cu e,oluie spre ure"ia ter"inal'. -iin# ,or)a #e o .n)oln',ire #e lun%' #urat'( )olna,ul ,a tre)ui s' respecte un anu"it re%i" #e ,ia'. 7oala pre*int' un sta#iu co"pensat cu stare %eneral' )un' $i un sta#iu #eco"pensat .n care apar repetat pusee
A

acute. .n%ri/irea acestor )olna,i este .n !uncie #e sta#iul )olii. 1. 0espectarea re%i"ului i%ieno #ietetic .n !a*a co"pensat': B repausul *ilnic ,a !i #e 12 14 ore6 B se a#opt' o #iet' nor"oealoric' cu 2000 3000 cal=*i( nor"olipi#ic' $i +iper%luci#ic'6 B proteinele $i clorura #e 4a ,or !i re#use( #ar nu supri"ate #in ali"entaie. 2. 0e%i"ul i%ieno #ietetic #in !a*a #eco"pensat': B )olna,ul este spitali*at iar .n%ri/irea este ase"'n'toare cu cea #in I.0.A.6 B se a#opt' repausul total iar #in #iet' se e&clu# proteinele $i 4a6 se acor#' .n%ri/iri i%ienice pentru pre,enirea escarelor $i e,itarea co"picaiilor6 B pentru )olna,ii cu I.0. A. +e"o#iali*a este in#icat' c1n# nu pot )ene!icia #e re%i"ul #ietetic $i #e trata"entul #e ec+ili)rare u"oral' #eoarece !unciile renale sunt total co"pro"ise. Ue#inele #e +e"o#iali*a se !ac .n clinic' #e 2 3 ori=s'pt'"1n'.

E'1.*a opatia !-.(i19 Apare .n sta#iile ter"inale ale insu!icienei renale cronice. Se"nele neuro psi+ice sunt pro,ocate #e tul)ur'rile +i#roelectrolitice $i aci#o )a*ice care se a#au%' into&icaiei ure"ice propiu *ise. Se caracteri*ea*' prin so"nolen'( con!u*ie( stupor( co"'( a%itaie( !lappin% tre"or( cra"pe "usculare( "ioclonii sau con,ulsii. Toate tul)ur'rile #escrise r'spun# !oarte )ine la +e"o#iali*'. P1n' la instituirea acesteia sau c1n# epuraia e&trarenal' nu este #isponi)il' se recur%e la corecie +i#roeleetrolitic' 2+iperpotase"ia se co")ate prin soluie per!u*a)il' #e %luco*a +iperton' ta"ponat' cu insulina sau prin a#"inistrarea #e #iuretice #e ans' #e tipul !urose"i#ului6 +iponatre"ia .nsoit' #e se"ne #e #es+i#ratare( necesit' a#"inistrarea #e lic+i#e36 Trata"entul aci#o*ei prin a#"inistrarea #e )icar)onat #e so#iu @(4=? i.,.sau T9A: i.,.(lent 200 500 "l6 ,ita"inoterapie 2.n special cu ,ita"ine #in %rupul 736 co")aterea con,ulsiilor prin a#"inistrare #e #ia*epa" i.,. !oarte lent( e,entual ur"at #e !eno)ar)ital sau !enitoin .n #o*e u*uale.

CAPITOLUL V P a' 8. =',-i:i-. N!-4i', 1. 2. 3. 4. 5. <. A. @. In!or"aii6 4e,oia a!ectat'6 Pro)le"e6 Surse #e #i!icultate cele trei #i"ensiuni: )iolo%ici( psi+olo%ic'( socio cultural' $i spiritual'6 O)iecti,e6 Inter,enii autono"e6 Inter,enii #ele%ate6 C,aluare

Ca+! I Plan #e .n%ri/ire 4U0SI4K al )olna,ei Popescu :aria cu I.0.C. a3 In!or"aii 1. Cule%ere #e #ate 7olna,a P.O. .n ,1rst' #e <0 #e ani( casnic'( cu #o"iciliul .n 7ucure$ti( este c's'torit'( cu 4 copii( c's'torii $i ei la r1n#ul lor( cu copii. Se internea*' pe #ata #e 20 iunir 2013 la secia :e#ical' a Spitalului /u#etean Qaslui( la ora 11(00 cu #ia%nosticul 1o i19 -.'a 9 8-.apt9, I#R#C# 4ta8i! II# )3 :oti,ele intern'rii :oti,ele pentru care )olna,a s a pre*entat la spital sunt: #e)ut )rutal cu astenie( ce!alee( a"eeli( #ureri #e cap( #ureri .n lo/ele renale( polac+iurie cu nicturie. Se internea*' pentru in,esti%aii $i trata"ent. ;in #iscuiile purtate cu )olna,a reiese c' nu a su!erit nici o )oal' .n a!ara celor enunate( c3 Aspect social 7olna,a locuie$te .n Qaslui( .ntr un aparta"ent cu 4 ca"ere $i se .ntreine #in pensia soului. 7olna,a nu !u"ea*'( nu consu"' alcool sau ca!ea. Cste #e reli%ie orto#o&'( respect' *ilele #e s'r)'toare $i "er%e cu re%ularitate la )iseric'. 7olna,a a !ost internat' la spital pentru in,esti%aii $i trata"ent .n ur"a c'rora a !ost e&ternat' .n stare a"eliorat'. La e&a"enul clinic #e la internare se o)se,' ur"'toarele6 B te%u"ente $i "ucoase nor"al colorate6 B siste" osteoarticular inte%ru6 B aparat uro %enital #ureri lo")are .n lo/a renal' #reapt'( polaGiurie( nicturie. 7olna,a P.O. se internea*' cu ur"'toarele "ani!est'ri #e #epen#en': B #urere ,ie .n lo/a renal' #reapt'6 B o)oseal'( sl')ire !i*ic'( nelini$te6 B "iciuni( !rec,ente .n cantit'i "ici .n ti"pul nopii6 B in#ispo*iie( sete6

B transpiraii( te%u"ente !ier)ini6 B +i#ratare insu!icient'6 B pier#ere .n %reutate6 B pertur)area so"nului. Pro)le"ele )olna,ei sunt ur"atoarele B #ureri ,ii6 B polaGiurie6 B nicturie6 B te"peratura corpului cre$te peste li"itele nor"ale6 B #i!icultate .n ali"entaie $i +i#ratare6 B transpiraii a)un#ente.

Ca+! II Plan #e .n%ri/ire nursin% al )olna,ei 0.S. cu L0.C. a 3 In!or"aie 13.Cule%ere #e #ate 7olna,a 0.S. .n ,1rst' #e <> ani( este pensionar' 2secretar'3 cu #o"iciliul .n 7ucure$ti( este c's'torit'( a,1n# trei copii $i cinci nepoi. Se internea*' la secia "e#ical' a Spitalului /u#etean Qaslui pe #ata #e 21 "ai 2013 la orele 1> cu #ia%nosticul !"# $ %&'("$) "#*#(+$ ,#"#(%$-) I.R.C. .*(/#0"II. :oti,ele intern'rii: :oti,ele pentru care )olna,a s a pre*entat la spital sunt: #ureri .n re%iunea lo")ar'( po.aGiurie( nicturie( stare %eneral' alterat'( astenie !i*ic'( pareste*ii .n "e")rele superioare. ;in #iscuiile purtate cu )olna,a reiese c' : starea s'n't'ii !a"iliei este )un' $i nici un "e")ru al !a"iliei nu a su!erit #e o )oal' #er"ato,eneric' .n a!ar' #e )olile #in copil'rie. ;in antece#entele )olna,ei reiese c' a su!erit #e: )olile copil'riei: B ,aricel'6 B scarlatin'6 B oreion. sarcin' e&trauterin' .n ur"' cu 32 #e ani. 7olna,a nu este !u"'toare( nu consu"' alcool sau ca!ea( nu pre*int' prote*'. 73 Aspecte sociale 7olna,a locuie$te .ntr o cas' cu patru ca"ere( este #e reli%ie orto#o&' $i "er%e cu strictee la )iseric'. 7olna,a este casnic' $i se .ntreine #intr o pensie #e 1<5 lei. Con#iiile #e ,ia' au !ost %rele $i a pre*entat nu"eroase intern'ri pentru pro)le"e "e#icale care au a!ectat acelea$i ne,oi !un#a"entale.

La internare( la e&a"enul clinic se o)ser,': B te%u"ente $i "ucoase pali#e6 B siste" osteo articular inte%ru anato"ic6 B siste" respirator torace nor"al con!or"at6 B aparat car#io ,ascular cor# .n li"ite nor"ale6 B aparat #i%esti, a)#o"en suplu( ne#ureros( spontan( !icat $i splin' .n li"ite nor"ale. ;ia%nostic la internare: colic' renal' st1n%'( I.0.C. sta#iul II. ;ia%nostic la e&ternare: I.0.C. sta#iu III. Pacienta 0.S. se internea*' cu ur"'toarele "ani!est'ri #e #epen#en': B transpiraii( nelini$te6 B inso"nie( ner,o*itate6 B o)oseal'( stare #epresi,'6 B #urere la "iciune6 B inapeten'( +i#ratare insu!icient'6 B te%u"ente $i "ucoase uscate6 B #urere articular'. Pro)le"ele pacientei: B #urere colicati,' .n lo/a renl' st1n%'6 B an&ietate6 B transpiraii a)un#ente6 B polaGiurie6 B #isurie( "cturie6 B #es+i#ratare6 B #e!iciena #e a se ali"enta $i +i#rata6 B %reutate .n respiraie6 B #i"inuarea "i$c'rilor6 B !e)r'.

Ca+! III Plan #e .n%ri/ire nursin% al )olna,ei T.A. cu I.0.C. a3 In!or"aii 1.Cule%erea #atelor Pacienta T.A. .n ,1rst' #e 5> #e ani( pensionar' 2.n,''toare3 cu #o"iciliul .n 7ucure$ti( este cs'torit'( are un copil care la r1n#ul lui este c's'torit a,1n# 2 copii. Se internea*' la secia :e#ical' a Spitalului Clinic Colentina pe #ata #e 2@ au%ust 2012 cu #ia%nosticul #e 1o i19 -.'a 9 4tF',9, I#R#C# 4ta8i! II# )3 :oti,ele intern'rii :oti,ele pentru care pacienta s a internat .n spital sunt: #urere .n lo/a renal' st1n%' cu ira#iere pe ureter( polaGiurie cu nicturie( astenie !i*ic' $i psi+ic'. ;in antece#entele pacientei reiese c' .n ur"' cu 10 ani a !ost operat' #e colecist $i .n a!ara )olilor #in copil'rie nu a su!erit #e alte a!eciuni. c3Aspecte sociale Locie$te .ntr un aparta"ent cu 2 ca"ere( al'turi #e soul ei .n ,1rst' #e <2 #e ani $i #ispun #e un con!ort #ecent locui)il c1t $i "aterial. Cste #e naionalitate ro"1n'( reli%ie orto#o&'( respect' *ilele #e s'r)'toare $i #u"inicile. Se .ntreine #in pensia #e 14< lei. .n pre*ent copilul .$i ,i*itea*' #es p'rinii( ace$tia acor#1n#u le o atenie #eose)it' .n ,e#erea pro"o,'rii s'n't'ii. La internare( la e&a"enul clinic se o)ser,' : B te%u"ente $i "ucoase nor"al colorate6 B siste" %an%lionar nepalpa)il6 B siste" astero articular inte%ru anato"ic6 B aparat #i%esti, tran*it intestinal pre*ent6 B aparat urinar #ureri .n lo/a renal' st1n%' cu ira#iere pe ureter( polaGiurie cu nicturie6

B CC9O !icat cu #i"ensiuni antero posterior "o#erat pe a")ii lo)i( rinic+ii cu #ilataii caliceale( colecist a)sent. ;ia%nostic la internare: colic' renal'( I.0.C. sta#iul II6 ;ia%nostic la e&ternare: I.0.C. sta#iul II. 7olna,a T.A. se internea*' cu ur"'toarele "'suri #e #epen#en': B transpiraii( nelini$te( #urere( tea"'6 B inapeten'( +i#ratare insu!icient'6 B #urere lo")ar'( irita)ilitate. Pro)le"ele )olna,ei: B #urere persistent' .n re%iunea lo")ar'6 B polaGiurie cu nicturie6 B #i!icultatea #e a se ali"enta $i +i#rata corespun*'tor6 B cre$te TT peste li"itele nor"ale6 B %reutate .n a respira.

Capito ! VI Co'1 !+ii Pentru .ntoc"irea acestei lucr'ri a" luat .n stu#iu trei ca*uri cu "insu!icien' renal' cronic'" la trei persoane cu ,1rste "e#ii( cultur' #i!erit'. In%ri/irile 4U0SI4K sunt structurate pe cele 14 ne,oi !un#a"entale ale persoanei u"ane( su)liniate .n Conceptul Qir%inei 9en#erson( care per"it a)or#area celor cinci #i"ensiuni 2)io !i*ico psi+o socio culturale $i spirituale3 pentru !iecare ne,oie a!ectat'. Pro)le"ele #eri,' #in a!ectarea ne,oilor $i intensitatea cu care se "ani!est'( sunt le%ate #e recepti,itatea !iec'rei !a' #e )oal'( #e starea %eneral' a or%anis"ului $i #e starea psi+ic'. Toate cele trei paciente se pre*int' la spital pentru #ureri .n lo/ele renale( polaGiurie( nicturie( pri"a pacient' a,1n# #ureri .n lo/ele renale( polaGiurie cu nicturie( astenie( ce!alee( a"eeli6 a #oua pacient' pre*int' #ureri .n re%iunea lo")ar'( polaGiurie( nicturie( astenie( ce!alee( paraste*ii .n "e")re6 a treia pacient' acu*' #urere .n lo/a renal' st1n%' cu ira#iere pe ureter( polaGiurie( nicturie( astenie !i*ic'. In toate cele trei ca*uri pri"a ne,oie a!ectat' este "4e,oia #e a e,ita pericolele"( pro)le"a a !ost #urerea colicati,' persistent' .n lo/ele renale6 #eoarece pacientele a,eau tul)ur'ri #e e"isie urinar' 2polaGiurie( #isurie( nicturie3. A #oua ne,oie a!ectat' este "4e,oia #e a eli"ina" .n toate cele trei ca*uri. A treia ne,oie a!ectat' este "4e,oia #e a "enine TT corpului .n li"itele nor"ale" .n pri"ul ca* a,1n# ca pro)le"' cre$terea te"peraturii corpului peste li"itele nor"ale6 iar .n celelalte #ou' ca*uri este "4e,oia #e a se ali"enta $i +i#rata" #eoarece pacientele pre*entau #i!icult'i .n a se ali"enta $i +i#rata corespun*'tor. Alte ne,oi a!ectate: B "4e,oia #e a #or"i $i a se o#i+ni" #atorit' i"posi)ilit'ii #e a se o#i+ni6 B "4e,oia #e a respira $i a a,ea o )un' circulaie" a,1n# ca pro)le"' %reutatea .n respiraie6

B "4e,oia #e a se "i$ca $i a a,ea o )un' postur'" a,1n# ca pro)le"' #i"inuarea "i$c'rilor i"puse #e )oal'. Pro)le"ele co"une .n cele trei ca*uri: B #urerea6 B riscul apariiei unor co"plicaii6 B tul)ur'ri #e e"isie urinar'6 B #i!icultatea #e a se ali"enta $i +i#rata corespun*'tor6 B i"posi)ilitatea #e a #or"i $i a se o#i+ni6 B %reutatea .n respiraie6 B cre$terea te"peraturii peste li"itele nor"ale6 B %reutatea .n a se .")r'ca $i #e*)r'ca6 B #i!icultate .n a $i acor#a .n%ri/iri i%ienice. Surse #e #i!icultate co"une: B #urere6 B o)oseal'6 B nelini$te6 B pre*ena calculului6 B proces in!ecios6 B sl')iciune6 B +i#ratare necorespun*'toare6 B !e)r'6 B neacceptarea rolului #e )olna,6 B situaie #e cri*'. O)iecti,ele co"une propuse pentru .n#ep'rtarea pro)le"elor principale: B co")aterea #urerilor6 B nor"ali*area "iciuniior $i controlul #urerii6 B pre,enirea co"plicaiilor6 B ec+iparea +i#roelectric' $i nutriional'6 B sc'#erea !e)rei6 B u$urarea respiraiei6 B )ene!icierea #e un nu"'r #e ore #e so"n corespun*'toare.

C&a"in'ri $i inter,enii e!ectuate celor trei persoane: B Q.S.9.6 B 9)6 B 4.L.6 B Uree san%uin'6 B Creatinin'6 B Aci# uric6 B Klice"ie6 B TF"ol6 B 7iliru)in'6 B A;;IS6 B Urocultur'6 B Pro)a #e concentraie6 B C&a"en su"ar #e urin'6 B CC9O6 B :'sor $i note* .n -.O.: P( TT(0 TA. Toate cele trei paciente sunt #e reli%ie cre$tin orto#o&'. Starea "aterial' este #e ni,el "e#iu .n toate cele trei ca*uri( iar ni,elul #e cultur' este acela$i #at !iin# pro!esia !iec'reia( interesul "ani!estat pentru acu"ularea #e noiuni noi pri,in# "e#iul .ncon/ur'tor $i propia persoan'. In ceea ce pri,e$te supra,e%+erea $i notarea !unciilor ,itale toate cele trei paciente au !ost cooperante. -unciile ,itale cu "ici #i!erene #e ,alori au !ost notate pe !oile #e te"peratur'. Pacientele sunt or#onate .n ti"p $i spaiu( au a,ut .ncre#ere .n trata"entul prescris $i personalul #e .n%ri/ire. Se e&ternea*' #in spital cu ur"'toarele reco"an#'ri: B controlul "e#ical perio#ic6 B repaus la #o"iciliul6 B li"itarea e!orturilor !i*ice $i psi+ice6 B cura #e #iure*' prin consu" #e 2 1 lic+i#e.

7I7LIOK0A-IC CO04CLIU 7O0U;CL LUC0CTIA TITI0CA :anual #e :e#icin' Intern' Pentru Ca#rele :e#ii C#itura ALL Ur%ene "e#ico cliirur%icale. Sinte*e. C#itura :e#ical'. 1>>@

;0. KCO0KCTA AU0CLIA Te+nici speciale #e .n%ri/ire a 7ALTA )olna,ilor( C#itura ;i#actic' $i A4TOA4CTA :CTANATOS Pe#a%o%ic'( 7ucure$ti( 1>@3 :A0IA OTILIA STV4CSCU

A4TOA4CTA :CTANATOS :A0IA OTILIA STV4CSCU LUC0CTIA TITI0CV AKLAIW EXOYSSEI 4ICOLAC C0A4KULCSCU :anual #e :e#icin' Intern' Specialit'i .nru#ite $i .n%ri/iri paliati,e( C#itura 7ucure$ti( 1>>@. 0a#io#ia%nostic( 0a#ioterapie $i Anato"ie !uncional'. C#itura 7ucure$ti( 1>>A. 7re,iar #e e&por'ri !uncionale $i #e .n%ri/iri speciale acor#ate )olna,ului C#itura Qiaa 0o"1neasc'( 7ucure$ti( 1>>A. Te+nici #e .n%ri/ire a )olna,ilor C#itura 1>A4.

;r. QIO0CL :ATCCSCU CO04CLIA 4C4CCSCU LUC0CTIA TITI0CV

C A0OL :OZAC9