UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO.

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA.

CARRERA DE MDICO CIRUJANO.

PRCTICA CLNICA.

C.U.S.I. IZTACALA

HISTORIA CLNICA: APARATO DIGESTIVO.

TEMA: COLITIS NERVIOSA.

ALUMNA: CORTS GUTIRREZ LESLIE JOANNA.

ASESOR: RENDN NOVOA FEDERICO.

GRUPO: 1153.
FECHA DE ENTREGA: MIRCOLES 31-10-12

NDICE
Historia Clnica completa.2-11 * Ficha de identificacin..2 *Antecedentes heredofamiliares2-3 *Antecedentes personales no patolgicos generales..3-5 *Antecedentes personales patolgicos..5 *Antecedentes ginecoobstetricos5-6 *Padecimiento actual..6-7 *Interrogatorio por aparatos y sistemas..7-9 *Diagnostico..9 *Estudios de laboratorio y gabinete...9 *Exploracin fsica.9-10 *Exploracin por regiones.10-11 *Piramide diagnostica11 *Pronostico11 *Tratamiento.11 *Medidas teraputicas..12 Resumen Clnico de la historia 12 Resumen del tema principal motivo de la H.C13-14 Historia natural de la enfermedad.14*(anexo) Bibliografa completa.15

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIN Tipo de interrogatorio: Directo.

NOMBRE DEL PACIENTE: G. J. M.E. SEXO: Femenino. EDAD: 36 aos. FECHA DE NACIMIENTO: 16/11/1976 LUGAR DE NACIMIENTO: Ecatepec de Morelos, Edo. deMxico. NACIONALIDAD: Mexicana. RAZA: Mestiza. ESTADO CIVIL: Casada RELIGIN: Ninguna LUGAR DE RESIDENCIA: Ecatepec deMorelos, Edo.Mxico DOMICILIO ACTUAL: PirulesMz. 7 Lt. 16, Col. Margarito F.Ayala, Tecamac, E Edo. de Mxico. TELEFONO: 15508132. OCUPACIN: Empleada ESCOLARIDAD: Preparatoria PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE: G. J. M.E., la paciente. DIRECCIN Y TELEFONO DEL RESPONSABLE: Datos del paciente. MDICO RESPONSABLE: Se desconoce el nombre del mdico familiar. NOMBRE DE QUIEN ELABORO LA HISTORIA CLNICA: CORTS GUTIRREZ LESLIE JOANNA (Estudiante de primer semestre de la carrera de Mdico Cirujano) NO. EXPEDIENTE: 01. CDULA DE IDENTIFICACIN INSTITUCIONAL: IMSS, Se desconoce el numero de asociacin. FECHA Y HORA DE ELABORACIN: 28-10-12 15:40 hrs. RAZN SOCIAL: Firma de quien elaboro la historia clnica: _______________________ ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Abuelos paternos y maternos: Se desconoce. Padres: Ambos fallecieron, madre falleci a los 44 aos de cncer en todo el organismo; padre falleci a los 71 aos de cncer pulmonar e insuficiencia renal. Hermanos: 8 Hermanos, lugar que la paciente ocupa entre ellos: ultimo; hermano mayor tiene 60 aos, estado de salud sana; segundo hermano tiene 58 aos, estado de salud sano, tercer hermano tiene 54 aos, estado de salud sano; cuarto hermana tiene 52 aos, estado de salud sano; quinto hermana tiene 47 aos, estado de salud sano; sexto hermano tiene 44 aos, estado de salud sano, sptimo hermano tiene 40 aos, estado de salud sano; y en ultimo lugar la paciente de 36 aos. Ta materna: Falleci por Diabetes mellitus, con 15 aos de evolucin. ENFERMEDADES HEREDITARIAS: Cncer, nefropatas. ENFERMEDADES CONGNITAS: Ninguna. ENFERMEDADES DE PREDISPOSICION FAMILIAR: Cncer, Nefropatas, Diabetes mellitus.

ENFERMEDADES FAMILIARES: Infecciones de vas respiratorias con intensidad leve o moderada 3 4 veces al ao en alguno de los miembros en la familia y en algunas ocasiones transmitida a los dems, la mayora de las veces tratada en casa sin necesidad de auxilio mdico, tratada con medicamentos que generalmente los mdicos han recetado en ocasiones anteriores o en ocasiones que fue necesario acudir al medico. No se detect: - Trastornos psiquitricos - Jaquecas - Retraso mental - Paraplejia - Malformaciones congnitas - Cardiopatas - Enfermedades reumticas - Cirrosis heptica - Hipertension arterial - Tuberculosis - Trombosis cerebral - Esclerosis multiple ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS GENERALES Alimentacin: Come 3 veces al dia, con su familia, los alimentos son preparados con higiene por la paciente. Desayuno: Desayuna en 20 minutos a las 8:15 am, generalmente sus desayuno consiste en leche o caf con alguna pieza de pan dulce o galletas, sndwich, comida, pan tostado, fruta. Comida: Come entre 2 y 3:00 pm y lo realiza en 30 minutos; esta consiste 2 tiempos: primero la sopa de verduras o pasta con verduras, despus el guisado algunas veces con ensalada, acompaado de frijoles; con la comida consume 2 tortillas de maz, salsa espordicamente, durante la comida consume 2 a 3 vasos de agua con saborizantes artificiales, espordicamente consume postre. Cena: Cena entre 8 y 9:00 pm, lo hace en 25 minutos, esta consta de comida, sndwich, pan, galletas (6 a 8 piezas), pan tostado, caf, t o leche. Entre comidas consume muy rara la ocasin botanas (papa, dulces, cacahuates, palomitas), agua 2 litros diarios, algunas veces bebe jugo, refresco, yogurt bebible. Consume leche dos o tres veces a la semana, carne2 a 3 veces a la semana, pollo 2 a 3 veces a la semana, pescado 1 a 2 veces al mes, y carne de cerdo 1 vez a la quincena , huevo 3 veces a la semana, verduras diariamente, frutas diariamente, cereales 3 a 4 veces a la semana, leguminosas 3 veces a la semana. Los fines de semana la paciente generalmente desayuna, tamales, pan, galletas, algunas veces desayuna comida como carnitas, barbacoa, garnachas, con bastante picante generalmente (lo mismo sucede con las dems comidas), y caf. Se valora que la dieta es hipercalrica y abundante en cantidad.

CUADRO DE INGESTA DE ALIMENTOS POR SEMANA: Tipo de alimento Leche Huevo Carne Pollo Pescado Frutas Verduras Pan Veces por semana 2 a 3 veces 3 2a3 2a3 1 o ninguna Diario Diario diario

Ambiente: Habita en una zona semiurbana, el tipo de vivienda es casa propia, de concreto, piso de mosaico, techo impermeabilizado, con 13cuartos, de los cuales 5 son habitaciones, en las que solo una persona ocupa una habitacin ( a excepcin de la paciente y su esposo), cuenta con planta baja revestida principalmente de mosaico, donde se encuentra la sala, comedor, cocina que cuenta con estufa, refrigerador, fregadero y algunos aparatos electrodomsticos; bao, cochera, una accesoria para negocio sin ocupar, 2 habitaciones ; en la planta alta revestida principalmente de piso laminado, donde se encuentran 3 habitaciones, bao, un cuarto de estudio desocupado; se cuenta con todos los servicios: luz, gas, drenaje, agua potable. La convivencia con animales no es diaria y no es muy duradera, con un perro domestico. La higiene de la vivienda es buena, hay tanto iluminacin como ventilacin; el bao es individual, se cuenta con 2 baos equipados con escusado, lavabo, regadera, papel higinico depositado en botes. Los desechos se depositan en botes que se vacan despus en un bote grande diariamente, el camin recolector de basura pasa cada tercer da Residencias anteriores: Cipres No.128, Col, Viveros Xalostoc, Ecatepec de Morelos, Edo. Mexico. Habitos: La paciente fuma ocasionalmente en fines de semana o periodos de stress, en nmeros redondos, 300 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 13% alc.vol. solo en fines de semana en ocasiones especiales y nuca bebe de mas de un tipo de bebida al mismo tiempo; la paciente fuma desde los 15 aos; bebe desde los 18 aos. Hbitos higinicos individuales: Bao: Se baa diariamente por la tarde-noche , lo hace en 15 minutos en la regadera con agua tibia-caliente, shampoo y jabon de bao; primero se moja en la regadera, luego se aplica shampoo en el cabello (la marca vara) y se talla, despus se enjuaga, y repite el mismo procedimiento, despus lava su cuerpo con el jabon de bao y un zacate (2 veces), luego se enjuaga, se seca con una toalla. Usa crema hidratante en cuerpo y cara, usa calcetas y generalmente usa zapatos tipo tennis , sandalia(solo por las tardes, noches y fines de semana), zapatos. Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabon antes de comer, despus de ir al bao y antes de tocar algn alimento.

Cepillado de dientes: Se limpia la dentadura con un cepillo para dientes con Fluor y pasta dental 2 veces al dia, una por la maana y otra por la noche, adems de usar enjuague bucal contra caries. Higiene de la vivienda: Diariamente se hace limpieza en los pisos de toda la casa, habitaciones y cuartos por la paciente utilizando productos de limpieza domestica como aromatizantes, clazol, y jabon. Ocupacion: Empleada. Hbitos de sueo: Duerme alrededor de 7 a 8 hrs, su horario es de 10:30 pm a 6:00 am. Otros: Toma desparasitantes de una a 2 veces al ao. Uso de tiempo libre: A las 3 pm, ve televisin mientras come, o duerme despus de esta hora, posteriormente alrededor de las 5 6 pm realiza actividades domesticas, y ayudar a sus hijos en labores escolares . Inmunizaciones: Esquema de vacunas esta completo. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Toxicologicos: Ningun dato de relevancia. Quirurgicos: Reconstruccion de vejiga y de vagina por una episiotoma mal realizada en el ultimo parto, la cual no se sutur, se dejo abierta, la paciente no tenia consciencia de esta situacin, pero durante dos aos despus de el parto la paciente presentaba molestias, acompaadas de contantes infecciones, dolor e irritacion, inflamacin, y ardor. Luego de este tiempo la paciente acudi al gineclogo donde se le informo de sus estado y se procedi a la ciruga, la cual se realizo en aptas condiciones y a la fecha la paciente ya no ha presentado ningn problema, y continua con sus actividades. Traumatismos: A los 26 aos la paciente se callo y eso le provoco un esguice en el tobillo, para el cual tubo que usar muletas durante 15 dias con una frula en la zona afectada. Tranfusionales: No ha recibido ni donado sangre, ni sueros. Alrgicos: Se desconoce que padezca de alguna alergia. Infecto-contagiosas: Se enferma de infecciones respiratorias como gripe o resfriado con tos 1 a 2 veces al ao, que evolucionan satisfactoriamente, alguna de ellas cuando surgen complicaciones y hay necesidad de asistir al medico. No ha tenido parasitosis, ni sarampion, ni varicela. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS Inicio de la pubertad: A los 13 aos con la aparicin de vello pbico, desarrollo de los organos sexuales externos comenz a los 9 aos de edad. Aparicion de caracteres sexuales secundarios: *Vello pbico: 13 aos. *Vello axilar: 14 aos. *Ensanchamiento de caderas: 12 aos. *Desarrollo de rganos sexuales externos: 9 aos. *Cambios afectivos: 10 aos. Edad de la primera menstruacin espontanea (menarca): 12 aos.

Edad en la que dej de menstruar demanera natural: Aun menstrua la paciente. Caracteristicas de las menstruaciones: Duracion de 5 dias aproximadamente, presencia de hipermenorrea, se presenta de manera irregular, aproximadamente cada 30 dias, presencia de dolor intenso en el vientre, piernas y pechos. Flujos vaginales: leucorrea, sin olor, comezn o ardor. Vida sexual: Activa desde los 19 aos. Informacin de los embarazos: 4 embarazos de los cuales solo hubo termino en 3, estos fueron de manera natural , de 9 meses degestacion, sin alguna complicacin en la labor de parto. El otro embarazo no llego al termino, es decir, se presento aborto espontaneo, debido a que la madre no sabia del embarazo y realizaba esfuerzos grandes, se presento hemorragia, por lo cual y se le realizo legrado, el aborto se dio cuando el embarazo tenia 2 meses de gestacion aproximadamente. De los 4 productos, solo 3 viven. En el primer parto la paciente tenia 19 aos,en elsegundo parto tenia 23 aos y en el tercer parto tenia 29 aos. *Parto de termino: 3 embarazos de manera normal a los 8 mese de gestacin. *aborto: 1 cuando la paciente tenia 21 aos. Metodos anticonceptivos: DIU (dispositivo intrauterino). Otras informaciones: fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) hace dos aos en el 2010. Nnca se ha realizado una mamografa. PADECIMIENTO ACTUAL Motivo y circunstancia de la consulta: Inflamacin de la parte baja del abdomen y dolor tipo colico; estreimiento alternado con periodos de diarrea. Sintoma o molestia principal: Dolor intenso y sensacin de tener diarrea, estreimiento. Evolucion de la enfermedad: Desde hace varios meses (aproximadamente 5 meses) la paciente ha esto presentado dolores intensos con la inflamacin aguda, especialmente los fines de semana por la noche. Para esto la paciente no acudi al medico y se automedico con buscapina de esta manera la paciente controlaba su dolor tanto en epigastrio como hipogastrio (abdomen bajo)ambos agudos, especialmente en la regin inferior derecha del abdomen; para la sensacin de ardor en el tracto esofgico en las noches tomaba leche demagnesia y con eso poda dormir sin esa sensacin que disminuia poco apoco. Y para la inflamacion en hipogastrio se pona sobre la regin una bolsa de agua caliente, acompaado de una siesta. Cuando la paciente presentaba estreimiento, la paciente tomaba productos activia y procuraba comer mas verduras, asi como beber mas agua simple en lugar de otras; y la mayora de las veces cuando defecaba haba sensacion de dolor en la regin anal, la paciente se aplicaba pomadas para hemorroides, como procto acid. Por otro lado la paciente menciona que en algunas ocasiones presentaba diarrea, lo cual lo controlaba con pastillas como pepto-bismol y loperamida.

Estos sntomas en periodos casi desaparecan, pero en periodos en los que la paciente estaba sometida a mucho stress, es decir cuando la paciente se preocupaba mucho; asi como cuando comia alimentos irritantes o ricos en grasas. Estos sntomas desaparecan despus de realizar lo anterior mencionado, e inclusive se prolongaban hasta varios das, pero despus volvan a aparecer, y poco a poco la intensidad de los mismos ascendi; hasta el momento en que los sintomas alteraban las actividades de la paciente, acudi al medico. En cuanto a su alimentacin la paciente trataba de no comer muchas grasas los fines de semana especialmente, procurando comer mucho por la tarde y no comer picantes. *En situaciones anteriores anteriores, cuando la paciente presentaba estos sntomas, se automedicaba con buscapina lechede magnesia. Una vez que los sntomas se presentaron con mayor frecuencia la paciente acudi al medico, elcual le diagnostico: colitis aguda y principios de gastritis; y se le receto para la colitis floroglucinol conbinado con trimetilfloroglucinol una cada 8 hrs por 8 dias y metrocropamida una ampolleta cada 24 hrs por 4 dias. Debido a que la gatritis no era avanzada y solo eran principios de esta, se le recomend dejar de comer en exceso, dejar de comer picante e irritantes, asi como comidad con mucha grasa. *Se sospecha que el sntoma mas grave de la paciente es la intensidad del dolor tipo colico en la regin baja del abdomen y la sensacin intensa de diarrea. *El dolor es agudo, y duradero cuando tiene episodios fuertes stress, preocupaciones, presencia de inflamacin abdominal. *Tratamiento anterior: Se atendio con un doctor particular, que se localiza por la zona donde vive la paciente, no se le realizaron ningunos estudios de laboratorio, solamente la anamnesis y a partir de los datos obtenidos del interrogatorio se determino que la apciente presenta colitis aguda . Para lo cual se le receto floroglucinol conbinado con trimetilfloroglucinol una cada 8 hrs por 8 dias y metrocropamida una ampolleta cada 24 hrs por 4 dias. Asi como reposo cuando se presenten episodios en los que la paciente esta sometida a stress, buena alimentacin, tomar agua, no tomar refresco, llevar una dieta saludable libre de grasas e irritantes, asi como yogurt activia en caso de presentar estreimiento y algunos productos lcteos que son especiales para gastritis como svelty gastroprotect. La paciente comenz bien, de manera adecuada con el tratamiento, pero una vez que los sntomas mejoraros, la paciente descuido su dieta la paciente recae constantemente. *El estado actual de la paciente, no es muy irritable, pero cuando se le palpa la zona de dolor la paciente se muestra irritable y muy sensible en el abdomen, la molestia es muy evidente. INTERROGATORIO POR APARTADOS Y SITEMAS APARATO RESPIRATORIO No hay datos de relevancia. Debido a que no se detect cianosis, sudoracin,silbilancias,faringitis,palpitaciones, sinusitis, rinorea, epistaxis, tos, alergias,disnea, obstruccin de nariz,etc.

APARATO CARDIOVASCULAR

Sin datos clnicos de relevancia. Se descarta presencia de algn fenmeno anormal (dolor precordial, disnea de esfuerzo, cianosis, sincope, edema, lipotimias).

APARATO DIGESTIVO Apetito normal, no presenta trastornos importantes en la alimentacin. Diarrea solo cuando se ingieren demasiados alimentos o alimentos grasos es exceso, periodos en los que esta sometida la paciente a stress. Las heces son generalmente de color caf, algunas veces con ardor al defecar. 2 deposiciones al dia cuando esta libre de sntomas; en caso contrario la paciente muestra periodos de diarrea con 4 evacuaciones al dia, de color amarillenta- caf. Asi como tambin estreimiento, el cual mejora cuando consume mas agua. APARATO RENAL Y URINARIO No hay presencia de alguna anomala. No hay presencia de disuria, anuria, oliguria, poliuria, hematuria, coluria, incontinencia. El chorro es normal, la orina es de color amarillo palido, no hay olor fuerte,no hay incontinencia. 6 deposiciones al dia. No ha presentado infecciones de vas urinarias. SISTEMA GENITAL No se detectan anomalas. No se reporto alguna enfermedad venrea, no hay prurito genital, flujo ftido, dolor o molestias. SISTEMA LOCOMOTOR No hay presencia de anomalas. No se reporta distro, atrofia, hiertrofia musculares, artritis, limitacin del movimiento, etc. SISTEMA NERVIOSO Sin datos clnicos de relevancia. La paciente esta ubicada en tiempo y espacio, ilusiones normales de acuerdo a la edad, tiene buena memoria, sus conducta es norma, no presenta dficit de atencin, no tiene trastornos del sueo, no tiene alteraciones el habla, sensibilidad a estmulos normal. ORGANOS DE LOS SENTIDOS Vista, audicin, olfato, gusto y tacto sin alteraciones. SISTEMA AUDITIVO No hay disminucin de la capacidad auditva. No se presentan datos de relevancia clnica. SISTEMA NERVIOSO-PSIQUIATRICO No hay datos de relevancia debido a que no se reportan trastornos del habla, marcha, paralisis,etc. SISTEMA ENDCRINO Sin datos clnicos de relevancia. No se detecto la presencia de polidipsia, poliuria, plifagia. SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR Sin datos clnicos de relevancia. No hay presencia de dolor alguno, o sensibilidad.

SISTEMA TEGUMENTARIO Sin datos clnicos de relevancia. No presenta alergia, tugor y elasticidad adecuados.No hay presencia de queloides, ronchas etc. SISTEMA HEMATOPOYECTICO No hay datos relevantes clnicamente. SINTOMAS GENERALES Del padecimiento actual incomodidad al moverse por el dolor abdominal, incomodidad y sensibilidad a la palpacin. DIAGNSTICO Diagnostico presuntivo: Colitis. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE A la paciente no se le hicieron estudios de ningn tipo en tratamientos anteriores. Este tratamiento va a requerir de los siguientes estudios: Colonoscopia (para ver la gravedad de la enfermedad, asi como el avance de la misma, es decir, si hay presencia de ulceras o sangrado en el tejido del colon) Coproparasitoscopico ( para reconocer si hay presencia de parsitos o bacterias que estn agravando la enfermedad) *Biometria Hemtica (conteo de globulos blancos) pues cuando ste es elevado revela la presencia de ciertos microorganismos en los intestinos. EXPLORACION FISICA Signos vitales: Pulso: 72 pulsaciones/min (radial) Presin arterial: 110/70mmHg Frecuencia cardiaca: 71 latidos/min(mitral) Frecuencia respiratoria: 12 respiraciones/minuto Temperatura: 36.2C Antropometria: Peso: 60kg Talla: 1.53 m IMC: 25.63 Perimetroceflico: 57cm Braza: 66.2 cm derecha,66.5 izquierda Brazada: 128cm Perimetro braquial: 28.4 cm izquierdo, 28.7 cm derecho Perimetro anterobraquial: 25.1 cm izquierdo, 25.4 cm derecho Perimetro torcico: 98 cm Extremidad inferior: 87 izquierda, 87.2cm cm derecha Perimetro crural: 56.3 cm izquierda, 56.7 cm derecha Perimetro sural: 34 cm izquierda, 34.3 cm derecha. Perimetro abdominal: 87 cm

 Segmento superior: 75cm Segmento inferior: 78 cm EXPLORACION POR REGIONES Inspeccion general: Genero: femenino, edad aparente de entre 33 a 35 aos, estado alerta y orientacin: normales,su anatoma es integra, estado nutricional regular , actitud cooperadora, pigmentacin en la piel de color normal, elasticidad normal, vestido adecuado, marcha normal,buena postura, se observa a la paciente con ojeras, un tanto ansiosa, luce cansada. Craneo: Apariencia normal, (normocefalico), cabellono abundante ni escaso, en buen estado, sin hundimientos,no hay alopecia. Cuero cabelludo: Integro con higiene adecuada. Cara: Aparentemente normal, simetra en parpados cejas, piel hidratada, mucosa oral y nasal hidratada, lengua lisa. Ojos: Reflejos normales a la luz, movimientos oculares simtricos y normales. Oidos: Normal. Forma volumen adecuados y simtricos en ambos odos.Agudeza auditiva normal. No hay presencia de alteraciones. Nariz: Normal. No se detectan desviaciones, Presencia de secrecin y congestion nasal. Boca: Normal.Simetria de labios, coloracion adecuado, dentadura normal aparentemente sin caries, a los 24 aos se le hizo extraccin de las muelas inferiores del juicio, lo cual no le trajo ningun problema. Cuello: Forma cilndrica normal. Movilidad sin alteraciones, se palapa tanto pulso carotideo como yugular sin complicaciones. Torax: Simtrico. No se observan deformidades seas, movimientos resiratorios simtricos. regin precordial, Glandulas mamarias, sonidos cardiacos normales, no se percibe alguna alteracin. Abdomen: Normales, sin compromiso aparente,Simtrico sin deformidades , hay estrias causadas por los embarazos de la paciente. Presenta reaccin de defensa al dolor ocasionado por la inflamacin; aspecto normal del ombligo, movimientos peristlticos, no se palpan masas abdominales; se obsevan puntos especficos sensibles al dolor, que son las regiones cercanas a la zona inflamada. Genitales externos: genitales normales, regin perianal sin alteracin. Extremidades: De apariencia normales, sensibilidad a estimulos normal, piel hidratada. Superiores: De tamao y volumen simtrico, pulsos fcilmente perceptibles, sensibilidad y movilidad adecuados. Inferiores: De tamao y volumen simtrico, pulsos sensibles al palparse sensibilidad y movilidad adecuados, Fuerza muscular adecuada, No se encontraron alteraciones. Exploracion neurolgica:Buen estado de alerta, motricidad normal, tono muscular en buen estado, marcha coordinacin, reflejos osteotendinosos y cutneos en buen

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estador, sensibilidad superficial y profunda normal.Paciente orientado en tiempo y espacio. Dorso y columna vertebral: No se presentan datos de importancia. Sintema nervioso: No hay alteraciones. Exploracion anorectal: No se realizo. Sistema tegumentario:No se detecto ninguna anomala

PIRAMIDE DIAGNOSTIGA Diagnostico sindromatico: Sndrome de Burn out. La paciente dice tener una vida familiarun tanto estresada, laboral muy estresada. Diagnostico sintomtico: La paciente dice presentar dolor abdominal e inflamacin. Diagnostico anatmico: Colitis. Diagnostico fisiopatolgico: Inflamacin aguda de Colon. Diagnostico nosolgico: Estrs. Diagnostico etiolgico: Periodos muy largos de estrs, nerviosismo y preocupacin, asi como la mala alimentacin de la paciente se diagnostica colitis aguda nerviosa. Diagnostico presuntivo: Colitis aguda. Diagnostico integral: Colitis aguda nerviosa porque la paciente suele alterarse mucho cuando esta stressada o preocupada, principios de gastritis por la manera en la que se alimenta la paciente, ya que consume bastantes irritantes. Diagnostico definitivo: Colitis aguda nerviosa. PRONOSTICO Favorable para la vida cotidiana y acciones que desempea la paciente, asi como la recuperacin completa de las funciones del organismo del paciente, siempre y cuando lapaciente siga las indicaciones al pie de la ketra y despus del tratamiento medicamentoso, debe continuar de por vida con la alimentacion adecuada. TRATAMIENTO Se le recetar a la paciente el mismo tratamiento anteriormente: para la colitis floroglucinol conbinado con trimetilfloroglucinol una cada 8 hrs por 8 dias y metrocropamida una ampolleta cada 24 hrs por 4 dias. Esta ocasin se le citar al paciente en 1 mes a consulta para observar la evolucin los sintomas reaparezcan, la alimentacin se debe cuidar de por vida. El paciente esta vez tiene que seguir todo el tratamiento alpie de laletra como se indica, y no solo eso, sino que debe cuidar la alimentacin no solo en periodos cuando La colitis nerviosa mejora notablemente cuando el individuo aprende a manejar adecuadamente estrs y ansiedad. El reposo tambin es muy importante para la recuperacin del paciente.

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MEDIDAS TERAPEUTICAS Se recomienda incrementar la ingesta de frutas, verduras, cereales integrales (con cascarilla) hortalizas y t verde, ya que mantienen en buenas condiciones al aparato digestivo. Moderar el consumo de grasas, productos derivados de la leche e irritantes del aparato digestivo, como caf, cigarro, picante y bebidas gaseosas. Beber al menos 8 vasos de agua al da (2 litros) mejora el funcionamiento intestinal en forma notable. Reducir los niveles de ansiedad y recurrir a tcnicas de autor relajacin, practica deportiva constante. No ingerir alimentos en la calle o lugares con higiene deficiente, a fin de evitar el contagio de bacterias y parsitos perjudiciales. Debe ingerirse gran cantidad de lquidos para reponer los que se han perdido, as como mantener dieta blanda basada en vegetales, frutas, jugos y carnes blancas. Se prohben vegetales crudos (cebolla, col, coliflor, pimiento, lechuga y rbano), carnes rojas o con mucha grasa, legumbres (chcharo, lenteja, haba, garbanzo y frjol), papas fritas, mayonesa, aceite, salsas picantes, condimentos, bebidas alcohlicas, caf, chocolate y lcteos, ya que dificultan la digestin e irritan la mucosa intestinal. FIN DE LA HISTORIA CLINICA

RESUMEN CLNICO DE LA HISTORIA: Con los datos obtenidos en la anamnesis y exploracin fsica se observa que la paciente no presenta algn otro problema, debido a que el interrogatorio por aparatos y sistemas no se encontraron datos de relevancia que puedan indicar enfermedad alguna en el paciente; En relacin a los partos (naturales los 3 sin anestesia alguna) y la complicacin que tuvo en el ultimo, motivo de intervencin quirrgica, se pronostica que la paciente puede estar propensa en un futuro a desarrollar hemorroides. Por otro lado en relacin al padecimiento actual se observa en la paciente que una vez que comienza a ver mejoras abandona los tratamientos y recomendaciones del medico en cuanto a la alimentacin. Las causas que se encontraron en la colitis aguada nerviosa diagnosticadas son el estres al que esta sometida la paciente tanto en el ambito laboral y familiar, asi como la falta de control que ejerce la paciente sobre este, vindose agravada por la alimentacin no del todo saludable y suficiente para las necesidades del organismo de la paciente. De igual manera como consecuencia de lo anterior la colitis no cede o se reduce poco a poco debido a que la paciente no esta siguiendo el tratamiento integral de acuerdo a lo recetado. Adems de la falta de control sobre el estress y falta de ejercicio.

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RESUMEN DEL TEMA PRINCIPAL MOTIVO DE LAHISTORIA CLINICA La colitis nerviosa es la inflamacin de la mucosa del colon que se manifiesta con diarrea, heces acompaadas de sangre y dolor abdominal intenso. Puede ser de distintos tipos, dependiendo de su origen. Puede aparecer cuando se viven situaciones de estrs y nerviosismo con frecuencia, debido a que estos trastornos emocionales producen contracciones en msculos del intestino grueso, aumento de sensibilidad ante la presencia de gas y movimientos del sistema digestivo. Todo esto en conjunto produce dolor abdominal tipo clico y diarrea o estreimiento. Entre las principales causas se encuentran: El colon puede irritarse debido a alteraciones causadas por microorganismos que habitan en l de manera natural y participan en el proceso digestivo. Algunos medicamentos lastiman la mucosa del intestino. Consumo de grasas animales, leche y sus derivados, comidas picantes y azcares tambin puede ocasionar notables desrdenes (malos habitos de alimentacin). El funcionamiento intestinal es alterado por la presencia de parsitos como amebas (Entamoeba histolytica), bacterias (Campylobacter, Salmonella typhi, Shigella y Escherichia coli) y, con menor frecuencia, virus. Mal manejo de estrs y nerviosismo son responsables de muchos trastornos digestivos. Entre los sntomas de este mal funcionamiento destacan:

Trastornos en la evacuacin, con diarrea o estreimiento Clicos Inflamacin intestinal Gases intestinales

Ademas entre el 25 y el 50% de los pacientes pueden sufrir de otros trastornos como dolor de cabeza, dolor de espalda, fatiga, disfuncin erctil, sntomas urinarios, dermatitis, alteraciones del gusto o del olfato, nuseas, eructos, gastritis, entre otros. Ms del 20% de los mexicanos padece Sndrome de Intestino Irritable (SII), mejor conocido como colitis nerviosa, malestar que se incrementa como resultado de factores de desestabilizacin emocional, as como hbitos alimenticios. Se presenta frecuentemente en adultos jvenes, pero abarca tambin adolescentes y personas de la tercera edad. Este malestar afecta la calidad de vida de las personas, llegando incluso a ser causa de ausentismo laboral. Las mujeres de entre los 20 y 40 aos, en una relacin de tres a uno frente a los hombres, son las ms afectadas. *RESUMEN DELMOTIVODE CONSULTA DE LA PACEINTE El principal motivo de consulta, es el dolor en el abdomen, la inflamacin , y la sensacin de diarrea cuando es muy intensa que dificultan de manera importante las actividades que desempea la paciente; la paciente acudi a el medico debido a que ya son varias ocasiones en las que se presenta este mismo cuadro clnico, varias en las que se le trata (2) pero ha regresado, se le explico los motivos de esta situacin a la paciente, es decir, la falta de control sobre los nervios, el estress que empeoran con los habitos alimenticios; los cuales comprendi, acepto y se

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comprometi a esta vez seguir el tratamiento al pie de la letra, tanto medicamentoso como los cuidados que este conlleva. Este tipo de padecimiento es muy comn en reas semi urbanas y urbanas, en familias donde ambos padres trabajan, etctera; en este caso el agente principal de la situacin son las cargas del estress y la falta de dominio sobre los nervios. Por lo anterior, el paciente experimenta una serie de consecuencias, como lo son la falta de apetito, que a su vez ocasionan baja en las defensas del sistema inmunolgico, dando lugar a que el paciente este muy propenso de contraer alguna otra patologa, como lo son parasitosis, colitis ulcerosa, gastritis aguda, desnutricin tanto por la falta de ingesta de alimentos, y por la alteracin que las anteriores ocasionar en el organismo del paciente (esto si la paciente lo permite al no cuidar adecuadamente su organismo, dando paso a patologas oportunistas). HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE (documento anexo)

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BIBLIOGRAFIA COMPLETA:
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