PEP SEXUAL

Recomendaes para abordagem da exposio sexual ao HIV

Um guia para profissionais de sade

O que a PEP sexual?

O emprego de antirretrovirais vem sendo discutido em todo mundo como estratgia de preveno da transmisso do HIV. A profilaxia da exposio sexual, ou PEP sexual (Post-Exposure Prophylaxis), inclui-se nessa estratgia, sendo indicada para situaes excepcionais em que ocorrer falha, rompimento ou no uso da camisinha durante a relao sexual. Sua adoo integra a poltica de preveno da transmisso do HIV, centrada na reduo de vulnerabilidades e risco, combate ao estigma e preconceito, adoo de prticas seguras e emprego da terapia antirretroviral. A PEP sexual para vtimas de violncia sexual e para casais sorodiscordantes que tiveram exposio de risco j era adotada h alguns anos no Brasil. A atual diretriz ampliou essa recomendao para relacionamentos sexuais ocasionais. Outra vantagem da adoo dessa estratgia a de organizar o ingresso, na rede de servios, de pessoas expostas a situaes de risco, promovendo acesso testagem, ao diagnstico e ao aconselhamento para reduo de vulnerabilidades e promoo de prticas seguras.

Organizao do atendimento na rede de sade

Todo profissional de sade capacitado pode acolher uma pessoa que recentemente tenha se exposto ao risco de transmisso do HIV. O atendimento inicial consiste no acolhimento, aconselhamento, avaliao do risco de transmisso do HIV e oferta de teste diagnstico. Pode ser realizado pelas equipes dos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA), dos Servios de Ateno Especializada em HIV/Aids (SAE) ou dos servios de referncia para atendimento em PEP sexual que forem definidos localmente. A prescrio da profilaxia, quando indicada, e o acompanhamento dos casos devem ser realizados pelo mdico. Recomenda-se que exista disponibilidade na agenda dos servios para atendimento dessas situaes, a exemplo do que ocorre com intercorrncias clnicas ou acidentes envolvendo casais sorodiscordantes em que a pessoa soropositiva estiver em seguimento clnico. Em razo do limite de at 72 horas aps a exposio para o incio da PEP , recomenda-se que nos horrios de no funcionamento dos SAE e CTA o atendimento seja realizado nos servios que j efetuam o atendimento a casos de acidentes ocupacionais e de violncia sexual, ou em servios de urgncia especificados localmente, devendo ser o SAE a referncia para o seguimento da pessoa exposta e encerramento do caso.

Quando a PEP sexual indicada?

indicada aps exposio sexual consentida em que ocorrer falha, rompimento ou no uso do preservativo, de acordo com os critrios estabelecidos pela avaliao de risco. No substitui o uso do preservativo, estratgia de preveno que deve ser sempre reforada pelos profissionais, pois protege contra o HIV e as demais DST.

Em que situaes a PEP sexual no indicada?

A PEP sexual no est indicada nas seguintes situaes: Quando a pessoa j tiver diagnstico positivo para HIV Quando o tempo aps a exposio tiver ultrapassado as 72 horas Quando o contato sexual acontecer sem penetrao (como no caso da masturbao mtua e do sexo oral sem ejaculao na cavidade oral) Nos casos de exposies sucessivas a relaes sexuais desprotegidas, pois seus efeitos colaterais pelo uso repetitivo so desconhecidos em pessoas HIV negativas. Esses casos precisam de reforo no aconselhamento com foco na avaliao dos riscos (objetivos e subjetivos). Alm disso, as pessoas que se expem ao risco com frequncia podem ter sido infectadas pelo HIV em alguma dessas exposies e necessitam de uma avaliao mdica clnica e laboratorial cuidadosa.

Avaliao do risco para a PEP sexual

Pode ser realizada por qualquer profissional de sade, que dever considerar aspectos como os fatores que aumentam o risco de transmisso do HIV, o tipo de exposio sexual (Quadro 1) e a prevalncia do HIV. Os fatores que aumentam o risco de transmisso do HIV so: Carga viral sangunea detectvel Ruptura de barreira na mucosa da pessoa exposta Presena de sangramento, como no caso de menstruao Presena de DST O tipo de exposio sexual estabelece diferentes categorias de risco. De maneira geral, o maior risco de transmisso em relaes sexuais com pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA) est associado a relaes anais receptivas. Em relao ao sexo oral receptivo, no existe comprovao definitiva de seu risco, havendo, entretanto, plausibilidade biolgica de transmisso (Quadro 1). O sexo oral insertivo, por sua vez, no considerado exposio de risco que defina a necessidade de instituir PEP .

Quadro 1. Tipo de exposio sexual e risco de transmisso aps contato com pessoa soropositiva para o HIV
Tipo de exposio Risco de transmisso/ exposioo % 0,1 3,0
b

Penetrao anal receptivaa Penetrao vaginal receptiva Penetrao anal insertiva Sexo oral receptivo
d

0,1 0,2 0,03 0,09 0,06 0 0,04

Penetrao vaginal insertivac

a- Penetrao anal receptiva pessoa exposta penetrada por parceiro soropositivo em relao sexual anal b- Penetrao vaginal receptiva mulher exposta penetrada por parceiro soropositivo em relao sexual vaginal c- Penetrao vaginal insertiva homem exposto penetrando mulher soropositiva em relao sexual vaginal d- Penetrao anal insertiva homem exposto penetrando pessoa soropositiva em relao sexual anal

No Brasil, a epidemia de aids classificada como epidemia concentrada. A prevalncia do HIV na populao geral de 15 a 49 anos de 0,6%. Entre pessoas que fazem uso de drogas ilcitas (considerando uso injetvel de drogas), gays e outros homens que fazem sexo com outros homens (HSH) e profissionais do sexo a prevalncia superior a 5%, critrio que deve ser considerado para a tomada de deciso quanto indicao da quimioprofilaxia.

Maior risco Anal ou vaginal insertiva Vaginal receptiva

Menor risco

Tipo de exposio Anal receptiva Oral receptiva com ejaculao

Status sorolgico do parceiro

Parceiro sabidamente HIV positivo Recomendar Recomendar Recomendar Considerar

Parceiro de sorologia desconhecida, mas de populao de alta prevalncia Recomendar Considerar Considerar

Considerar

Menor risco

Tabela 1. Indicao de quimioprofilaxia segundo tipo de exposio e parceria*

Recomendao de quimioprofilaxia

Parceiro de sorologia desconhecida e de populao de baixa prevalncia Considerar no recomendar

no recomendar

no recomendar

*Adaptado de: FISHER, M et al. UK Guideline for the use of post-exposure prophylaxis for HIV following sexual exposure. International Journal of STD & AIDS, [S.l.], v. 17, p. 81-92, 2006.

A indicao da PEP sexual necessita ser individualizada, devendo-se considerar a relao entre o risco e o benefcio para o usurio, alm da importncia da adeso para a eficcia da profilaxia. A prescrio da quimioprofilaxia deve ser feita pelo mdico, de acordo com a avaliao de risco. Quando o status sorolgico do indivduo-fonte da infeco for desconhecido, recomenda-se, sempre que possvel, a utilizao de testes rpidos de HIV para definio do diagnstico. Quando o teste rpido no estiver disponvel, deve-se realizar a sorologia convencional e, nesse caso, o parceiro-fonte da exposio ser considerado como de sorologia desconhecida.

Se indicada a PEP sexual para a pessoa exposta, seu incio deve ocorrer nas primeiras duas horas a contar da exposio, at um limite de 72 horas aps a ocorrncia. Quando o usurio chegar ao servio aps as 72 horas, deve-se realizar o acolhimento, o aconselhamento para testagem de HIV, sfilis e hepatites B e C e o seguimento do caso.

Quadro 2. Esquemas de quimioprofilaxia

Esquema 1 escolha Esquema alternativo

Zidovudina + lamivudina (AZT+ 3TC) 1 comp. 12/12 h VO Tenofovir (TDF) 1comp./dia VO durante 28 dias

Zidovudina + lamivudina (AZT+ 3TC) 1 comp. 12/12 hs VO Lapinavir/ritonavir (LPV/r) 2 comp. 12/12 hs VO durante 28 dias

Obs. 1: A indicao de 3 Inibidores Nucleosdios da Transcriptase Reversa para a profilaxia minimiza a intolerncia gastrintestinal, considera plausibilidade biolgica e inclui o AZT por ser o medicamento mais estudado. Obs. 2: Caso o(a) parceiro(a) infectado(a) esteja em uso de esquema de resgate com carga viral (CV) suprimida, o esquema de profilaxia indicado para a pessoa exposta deve ser o mesmo utilizado pela pessoa infectada, exceto quando esta fizer uso de nevirapina ou efavirenz. Obs. 3: Os esquemas de profilaxias sugeridos esto sujeitos a atualizao a partir das evidncias publicadas. Mantenha-se sempre atualizado por meio do site: www. aids.gov.br

Seguimento
Tabela 2. Recomendao de exames laboratoriais ps-exposio sexual no atendimento
Teste Recomendao durante a Recomendao seguimento profilaxia Suspeita de Sndrome Retroviral 4-6 12 24 Basal Aguda semanas semanas semanas () ou toxicidade () X X () X () X X X X X X X X X X X X X

Anti-HIV por mtodo ELISA ou teste rpido CV Anti-HBs HbsAg Anticorpo HCV VDRL Creatinina Hemograma Transaminases Exame comum de urina

X X X () X () X ()

*Adaptado de: LANDOVITZ, R. J.; CURRIER, J. S. Postexposure Prophylaxis for HIV Infection. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 361, p. 1768-75, 2009.