Ciruga Anestesiologa Prof.

Edgar Fuentes Valoracin pre anestsica HC (signos vitales) Exmenes de laboratorio Dx Estado fsico Consentimiento informado firmado IMC Ver cavidad oral, apertura, forma del cuello, dientes. Examen fsico CV: FC, PA, presencia o no de soplos, murmullo vesicular MMII se valora la presencia de vrices Diagnstico que se coloca: Si el paciente es sano y el estado fsico (Clase I, II, III, IV, V, VI paciente potencialmente donador de rganos y E) ASA. Estado fsico: Morbi mortalidad Exmenes que se solicitan: Depende de la edad del paciente. Hasta los 40aos puede ser llevado sin ningn pre quirrgico, despus de los 40 CH, 50 aos qumica sangunea y tiempos de coagulacin, 60 Rx Trax ECG y lo que amerite la historia. Despus de esto se elige la tcnica ms idnea, que el paciente firme y lleve el consentimiento informado previo al procedimiento. Monitoreo bsico e invasivo. El bsico consiste en PA, FC, oximetra de pulso, captongrafa y la temperatura pata poder y conocer las condiciones del paciente bajo una anestesia. Cuando es general no amerita temperatura ni capnografa, pero si el resto. El gasto urinario forma parte del monitoreo bsico, porque nos permite conocer la parte del manejo de lquidos del paciente en el trans operatorio, de rutina no se usa porque no se necesita, esto ayuda para valorar la volemia sin la necesidad de un catter para ver la PVC. Cundo en mandatorio la temperatura? RN trmino o pre trmino que van a ser sometidos a un procedimiento independientemente de la complejidad o duracin del procedimiento. El monitoreo invasivo es colocar algo adicional a travs de un acceso venoso o arterial, con el fin de conocer y valorar desde el unto de vista anestsico cmo estamos manejando a este paciente desde los electrolitos y la volemia. Cuando se invade con un catter central. Se extrae sangre y se miden los gases arteriales cuando se usa catter arterial. se usa la arteria radial, cubital, femoral y en RN la arteria umbilical. El catter venoso central es invasivo, se pone llegando a la AD para valorar la presin venosa central y ver cmo se est manejando desde los electrolitos al paciente y si se amerita poner ms volmenes, inotrpicos y/o vasopresores o hemoderivados.

Indicaciones: Neuroquirrgicos, ortopdicos mayores, Cx vascular mayor, Cardiovascular, pacientes que por su HC amerite un monitoreo ms exhaustivo.

Va area Anatoma: El rbol respiratorio superior va desde las vibrisas hasta la glotis, el resto va hasta los bronquiolos terminales. Ver primero si hay o no quemadura de la va area en el contexto de un paciente quemado, si las vibrisas estn quemadas se sospecha que de ah en adelante hay quemadura y esto hace un manejo ms viable colocando un tubo ET para ventilar adecuadamente al paciente. Predictores de va area difcil: Malampati. Ver las piezas dentarias si tiene o no prtesis, distancia inter incisiva. Esternomentoniana, pilares anteriores y posteriores, vula, paladar blando y duro. Visin directa por el Kornac (1, 2, 3 y 4), por la laringoscopia se visualiza la va respiratoria. Es una valoracin pre operatoria esta clasificacin. Equipos para el manejo de la va area Anestsicos inhalatorios: Qu se debe procurar mantener? Proteccin neurovegetativa, relajacin neuromuscular, analgesia y amnesia. MAC: Trmino que se aplica a estos anestsicos, es al concentracin alveolar mnima de los anestsicos inhalados a los cuales el 50% de los pacientes responden a un estmulo quirrgico Factores que aumenta el MAC: Alcoholismo crnico, hipertermia, hipernatremia, y la mayor concentracin de la amono amino oxidasa. Factores que disminuyen el MAC: Embarazo, anestsicos locales tipo Lidocana, alcoholismo agudo, hiponatremia, hipotermia, la Proserpina, alfa metil dopa y la clonidina. Tipos de anestsicos inhalatorios: Gases frescos, es con el que se mantiene el anestsico inhalado. Oxgeno (verde), oxido nitroso (azul) y el aire (amarillo). Los de uso actual son el seborane (MAC de 2), isoflorane (1,13) y desplorane. El MAC es para ver la concentracin de anestsico que est recibiendo el paciente.

Anestsicos endovenosos Farmacocintica: Es lo que el organismo hace con la droga (Relacin dosis concentracin). Farmacodinamia: Lo que la droga provoca en el organismo (relacin concentracin efecto). Anestesia: Ausencia de sensacin tctil Analgesia: Ausencia de la sensacin dolorosa.

Receptores que normalmente estn en el organismo y donde actan los anestsicos EV: Receptores GABA (Gaba amino butrico), Propofol, Tiopental, Etomidato y Benzodiacepinas. El otro tipo de receptores son NMDA que es donde acta la Ketamina Receptores opioides: Se clasifican en Mu, Kappa y delta. Dependiendo de esto se produce sensacin, prurito, anestesia supra espinal, depresin respiratoria. Cmo se clasifican los anestsicos EV? En Barbitricos (tiopental, pentobarbital, methohexital y Thiamital) Benzodiacepinas: Midazolam, Lorazepam, Diazepam y Triazolam. Perdida reflejo planta e hipotensor: Coma barbitrico (se da de 10 a 15 mg/kg, ms de la dosis, se usa esta dosis para proteccin neurolgica). Dosis normal de 3 a 5. Tiopental. (es la droga de eleccin cuando se quiere conseguir este efecto). Diazepam (Valium) Lorazepam (Atiban). Drogas no barbitricas: Ketamina Propofol (a base de leche de soya, se da de 1 a 2 mg/kg se pasa siempre con anestsico local porque produce flebitis, es un poderoso broncodilatador, por ello se usa en asmticos. Est contraindicado en shock porque dilata el corazn y tumba el GC) Etomidato (a base de soya, pero tiene a diferencia es que le da estabilidad hemodinmica a los ancianos, es el anestsico de eleccin en el paciente mayor). Opioides: Derivados naturales (morfina, Viperidina) Derivados sintticos (Fentanil accin prolongada-, Sulfentanil, Remifentanil accin corta, es anti anestsico, se debe usar AINES en ellos o antagonistas de opioides o anestsicos puros como Dipirona). A nivel espinal produce muy buena anestesia, generan miosis.

Anestsicos locales Mecanismo de accin: La forma ionizada acta a nivel del receptor dentro de los canales de sodio en el lado axoplmico. Clasificacin Esteres: Procaina, Cocaina, tetracaina, entre otros. Amidas: Bupivacaina, levobupivacaian, y Lidocana. Estos depende de la liposolubilidad (potencia), el efecto depende de la unin a protenas t el inicio del efecto depende del pK Isobricas: Sin dextrosa. Se usa en bloqueos de heridas pequeas o a nivel epidural. Hiperbrica: Con dextrosa Anestesia regional troncular: Raqudea, espinal, peridural y caudal.

Anestesia regional de MM superior: Se usa el anestsico local y se bloquea nicamente el nervio superior por bloqueo del plexo braquial usando la va axilar interescalnica Bloqueos inguinales: Para el abdomen Anestesia local pura: Cuero cabello, mano, cara (bloqueo de nico sitio).

Anestesia regional Cuando se bloquea se bloquea el sistema simptico. Depende de donde se coloque se produce un efecto. Anestesia epidural, espinal, causal y regional endovenosa. En el espacio peridural se pueden administrar volmenes grandes, de puede dejar un catter para prolongar la anestesia, no hay salida de LCR. Se puede encontrar linfa, vasos sanguneos y terminaciones nerviosas. Anestesia caudal: se coloca en el hiato sacro, se usa en pacientes peditricos. Se entra a 45 grados y despus baja la aguja a 30, y se atraviesa el ligamento amarillo. Ayuda a una buena anestesia y analgesia post operatoria. Anestesia regional EV: Es para MMSS, lo que se hace es canalizar con un yelco una vena y se hace extravasacin al MMSS, se pone el doble torniquete. Cuando se haya puesto el torniquete se suelta el vendaje elstico y se insufla el proximal al hombro. Se recomienda que el procedimiento no puede durar mas de 2 minutos, porque se llega a la dosis txica. Se usa Xilocana no Bupivacana. Relajantes musculares Se dividen en no despolarizantes o no competitivo y desporalizantes o competitivos. Los competitivos se dividen en amino esteroides (Becuronio, recuronio, entre otros) y bencil liso queniloinicos (Atracurio) Estos ltimos no van al hgado o rin para metabolizarse Se dividen segn duracin (en corta, media y larga). En dnde actan? En la placa neuromuscular. Los competitivos ac compiten con la Ach a ver quin lega ms rpido. Los no despolarizantes invierten la polaridad de la membrana, la vuelven negativa de positiva, por ello su efecto es tan corto. Manejo de lquidos Clasificar la ciruga Ver el ayuno Paciente peditrico: 4 2 -1 (4 cc por los primeros 10 kg por hora de ayuno), se divide segn el nmero de horas que dure la ciruga Paciente adulto: 1.5 cc por Kg por hora de ayuno. Se usa en el paciente que est canalizado. Clculos de lquidos en Cx: 1 a 3 cc por hora de ciruga en cirugas pequeas, en medianas 5 a 8 y en grandes 9 a 12.

Prdidas: Prdidas sensibles (lo que se puede cuantificar, lo que sale por sonda o sangra el paciente) insensibles (no se pueden cuantificar, van por evaporizacin, respiracin y sudoracin). Clculos prdidas permisibles: Hto del paciente Hto fisiolgico mnimo / hematocrito del paciente todo multiplicado por la volemia. En mujeres la volemia es de 45 a 450 ml por kg y en hombres de 55 a 60 por kg (Volemia) Hto fisiolgico en adultos es de 30 y en nios 25.