FICHA MDICA DEL POSTULANTE

N DE POSTULACIN

ANTECEDENTES DEL POSTULANTE

Apellido Paterno
.

Apellido Materno

Nombres Edad Fecha de Nacimiento

R. U .N. Cd. Ciudad Telfonos

INSTRUCCIONES PARA EL EXAMEN MDICO DE ADMISIN 1. Al adquirir el prospecto de admisin, el postulante recibir las instrucciones para realizar los exmenes de Apoyo de Diagnstico que figuran en la ficha mdica, que a continuacin se detallan: Examen oftalmolgico completo. Examen de otorrino con audiometra incluida.

Los mdicos especialistas que practican el examen oftalmolgico y de otorrino, debern completar los antecedentes que se requieren en las hojas correspondientes a sus especialidades y que forman parte de esta ficha. Junto con ello entregarn los documentos complementarios o comprobatorios que para cada examen corresponda desarrollar. Exmenes de laboratorio: - Hemograma VHS - Orina completa con sedimento. - Uremia. - Glicemia. - Perfil Lipdico (12 horas de ayuno) - V.D.R.L. (o KAHN). - Elisa o HIV. - Grupo sanguneo. - Gonadotrofina Corinica plasmtica (slo mujeres) - Creatininemia - Test de Drogas (marihuana y cocana) - Papanicolau o certificado ginecolgico (slo mujeres). Exmenes radiolgicos (impresos) - RX. de trax. (Ap. lateral) - RX. de columna total (Ap. lateral) de pie y mensurada. Medir angulo de coobs. - RX. de rodilla (Ap. lateral y Axiales 20) - Ecotomografa Testicular (Varones) - NOTA: Rx. sin medicin o no graduada no se recibirn. Otros - Electrocardiograma. - Audiometra - Certificado de Nacimiento

La totalidad de estos exmenes de apoyo de diagnstico debern ser realizados en centros mdicos que se encuentren avalados por el Oficial de Sanidad de la respectiva Unidad Sede (en el caso de los postulantes de regiones). Para el caso de los postulantes de la Regin Metropolitana, dichos exmenes se podrn realizar en el Centro Mdico Militar Santiago Centro o en el Hospital Militar, o bien en los siguientes centros hospitalarios: 2. Hospital FACH Hospital de Carabineros Clnica Las Condes Clnica Alemana Clnica Santa Mara Clnica Tabancura Clnica Dvila Clnica Avansalud (Vespucio) Clnica Avansalud (Salvador) Hospital del Trabajador Hospital Mutual de Seguridad Hospital Clnico U.C. Hospital Clnico U. de Chile

Una vez obtenidos los resultados de todos los exmenes de apoyo de diagnstico indicados en el punto 1, los postulantes debern realizar las siguientes actividades:

a. Postulantes de regiones: debern tomar contacto con el Oficial o Empleado Civil de la respectiva Unidad Sede que le vendi el prospecto, con el propsito de coordinar la fecha y hora en que sern atendidos por el Oficial de Sanidad correspondiente, quien les practicar el examen clnico y fsico. Luego de obtenido los resultados, los Oficiales de Sanidad completarn la presente ficha mdica y determinarn la condicin de No Apto o Condicional para ingresar a la Institucin. b. Postulantes de Santiago: debern concurrir al Centro Mdico Militar ubicado en Alameda 1449 torre C 2 Piso (fono 4466633,4466614, 6646615), Hospital Militar u otros Centros Mdicos del Ejrcito, donde sern atendidos y evaluados por un Oficial de Sanidad. 3. Cada postulante tendr derecho a conocer el resultado de este examen. En caso de que sea considerado No Apto, el mdico le informar claramente los motivos de su resolucin. El Oficial de Sanidad en regiones, retendr la ficha mdica, para luego entregarla al Oficial de Enlace; en Santiago, el postulante deber entregarla en el Departamento de Admisin de Alumnos de la Escuela Militar. El postulante considerado Condicional, podr continuar con el proceso y entregar su carpeta con la totalidad de los antecedentes de postulacin requeridos (ficha mdica con los exmenes de apoyo de diagnstico, ficha dental y antecedentes personales) al Oficial de Enlace, en el caso de los postulantes de regiones, o al Departamento de Admisin de Alumnos de la Escuela Militar, en el caso de los postulantes de la Regin Metropolitana. En ambos casos (No Aptos y Condicionales) el plazo de entrega ser de 15 das hbiles, a contar del da de compra del prospecto, tanto para los postulantes de Santiago como los de Provincias. 4. 5. La clasificacin de Apto, corresponder exclusivamente al Oficial de Sanidad de la Escuela Militar. Los postulantes que al trmino del proceso sean aceptados para ingresar a la Escuela Militar, debern presentar la siguiente declaracin jurada ante notario (solo mujeres) y los siguientes certificados de vacunacin: a. Declaracin jurada ante notario de situacin de gravidez al momento de ingresar (solo mujeres). b. Antitfica va inyectable c. Antitetnica d. Hepatitis A y B (considerando que la primera dosis debe ser aplicada entre el 05 y el 15 de Enero del ao de ingreso, fecha que ser confirmada en su oportunidad a los postulantes aceptados).

EXAMEN DE OTORRINO
CAUSAL DE RECHAZO (DNL. 928 Reglamento de Med. Prev. de las FF.AA) ARTCULO 103 Definitivos y Condicionales. Se tendrn como criterios de rechazo en examen de salud de Ingreso los siguientes resultados y en las condiciones que se sealan a continuacin: Audicin con cada superior a 20 dB en cualesquiera de las frecuencias de 500, 1000 y 2000 Hz; la suma aritmtica de los valores de disminucin obtenidos en las frecuencias de 3000, 4000 y 6000 Hz de un odo, mayor de 100 dB, o cadas puntuales superiores a 30 dB en los 3000 Hz, 40 dB 4000 Hz, 50 Db en los 6000 Hz y/o 70 dB en los 8000 Hz. ANTECEDENTES DEL POSTULANTE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N DE POSTULACIN

R.U.N.

AUDIOMETRA:
O.D. I.O.

250

500

1000

2000

3000

4000

6000

8000

HZ DB DB

ANTECEDENTES CLNICOS: (Rodear con un crculo lo positivo) Otitis media Perforacin timpnica Hipoacusia sensorioneural Sinusitis Amigdalitis a repeticin Desviacin tabique nasal (evaluacin con rinomanometra) Alteraciones fonticas Tartamudez - Otras. (Anotar):

EX. ACTUAL (Anotar):

D. CONCLUSIN (Segn criterios antes sealados) CONDICIONAL NO APTO ___________________________________ Timbre y Firma del Mdico Especialista N Registro Colegio Mdico: __________________ Fecha:____________

EXAMEN OFTALMOLGICO
1. Nombre Postulante: 2. Edad: CAUSALES DE RECHAZO (DNL. 928 Reglamento de Med. Prev. de las FF.AA) ARTICULO 102 Rechazos en Oftalmologa 1. Definitivos: - Malformaciones congnitas. - Estrabismo no corregible. - Disminucin del campo visual y tensiones patolgicas. - Obstruccin de la va lagrimal. - Visin monocular 4. Examen Externo: 3. Carn / RUN:

- Disminucin de la agudeza visual a menos de O,4 monocular. - si con correcciones no alcanza a 0,8 y que no sea superior a 2,5 dioptras. - Discromatopsia: (10/24), (6/16), (5/14).

5. Agudeza Visual SIN CORRECCIN DERACHA IZQUIERDA CON CORRECCIN GRADO DE CORRECCIN (DIOPTRIAS)

Campo Visual: O.D. 6. Antecedentes Clnicos (Rodear con un crculo lo positivo) Uso lentes pticos Vicio refraccin Daltonismo- Estrabismo Infecciones Otras (anotar) O.I.

7. Fondo de ojo:

8. Test de ISHIHARA

(Cuantificar cantidad de lminas correctas observadas, segn criterios sealados).

9. Conclusin Diagnstica: CONDICIONAL NO APTO

Timbre y Firma del Mdico Especialista

N Registro Colegio Mdico: __________________

Fecha: ____________

EXAMEN CLNICO
ANTECEDENTES CLNICOS (rodear con crculo en caso positivo y en el rubro otras detallar la patologa). 1. Enfermedades hereditarias: NO SI (Anotar) : 2. Enfermedades infectocontagiosas: Hepatitis Tifoidea Parotiditis TBC Mononucleosis Sarampin otras:

3. Operaciones: Amgdalas Apndice Hernia Inguinal Fimosis Varicocele Criptorquidia otras:

4. Traumatologa: Pie plano Deformacin Columna Vertebral Artritis luxacin Lumbago Fractura Escoliosis Lordosis Pie Cavo otras:

5. Cutnea: Alergias Urticaria Psoriasis Acn Albinismo Afecciones Crnicas- Verrugas Micosis otras:

6. Linfohematolgicas: Leucemia Linfoma Anemias Diatesis Hemorragias otras:

7. Alergias medicamentosas: Antibiticos Penicilina Analgsicos otras: 8. Endocrinopatas: Tiroides Obesidad Diabetes (Antecedentes familiares) Diabetes (personal) otras:

9. Neuropsiquitricas: Neurosis Epilepsia Enuresis Dficit Intelectual TEC otras:

10. Broncopulmonar: Asma Bronquial Bronquitis Recurrentes Neumonas otras:

11. Cardiovascular: Enfermedad Reumtica Trastornos Ritmo Cardaco Arritmias de cualquier tipo Valvulopatas otras:

12. Uronefropatas: Glomerulonefritis Nefropatas Litiasis Urinarias Infecciones Urinarias otras:

13. Digestivas: Patologa Biliar Dispepsia Ulcera Pptica Colon Irritable Diarreas Estitiquez Parasitosis otras:

14. Ginecolgicas: Mastopatas Fibroqusticas Ovario Poliqustico Antecedentes de Endometriosis 15. Enfermedades de Transmisin Sexual: Gonorreas Sfilis otras: Dismenorrea otras

NOTA: Anexo a la presente Ficha Mdica, el postulante considerado Condicional antes de entregar su carpeta deber adjuntar una Declaracin Jurada ante Notario que contenga los puntos indicados en el presente formato (En el caso que el postulante sea menor de edad, esta declaracin deber ser suscrita adicionalmente por su representante legal): FORMATO DE LA DECLARACIN JURADA ANTE NOTARIO En Santiago (o en la ciudad de postulacin), a ______ das del mes de ______________ del ao _________, ante mi _____________________________________________________________________, Notario Pblico domiciliado en _____________________________________________________________________________comparece don (doa) ____________________________________________________ chileno (a), soltero (a), RUT N _________________, domiciliado (a) en _________________________________________________ quien declara bajo juramento lo siguiente: 1. Que soy postulante a la Escuela Militar en el proceso de admisin ao ___________ 2. Que la informacin aportada en cuanto a la completacin de los antecedentes clnicos contenidos en la Ficha Mdica del postulante, es verdadera. 3. Que tengo pleno conocimiento que cualquier inexactitud o falsedad en los antecedentes proporcionados, cualquiera sea la fecha en que se detecte, constituye causal de rechazo para ingresar a la Escuela Militar, y/o la baja de la misma en el caso de determinarse con posterioridad a la fecha de ingreso al Instituto. 4. Que como postulante a la Escuela Militar; eximo a dicho Instituto, al Ejrcito de Chile y a su personal, de toda responsabilidad por cualquier dao o perjuicio, directo o indirecto, que pueda ocasionarse como consecuencia de accidentes y/o lesiones que se produzcan durante el proceso de postulacin, en particular de los derivados de la ejecucin de las pruebas de capacidad fsica, que forman parte de su proceso de admisin.

EXAMEN FSICO (Completar todos lo casilleros)

1. Peso Actual: ____________ Kgs. 2. Estatura: _______________Cms. 3. I.M.C (Indice de masa corporal) ____________/ 4. Permetro torxico (Espiracin a nivel mamario): ______ Cms. 6. Presin Arterial: _______/ 7. Pulso: _______/ 5. Permetro de cintura: ______ Cms.

Marca con x lo que corresponda 6. Cabeza, cara cuero cabelludo 7. Nariz, Senos paranasales 8. Boca, garganta 9. Odos (en general) 10. Trax, pulmn, mamas 11. Corazn 12. Sistema muscular 13. Abdomen (hernia, cicatrices) 14. Hgado, bazo 15. Sistema endocrino 16. Sistema gnitourinario 17. Extremidades superiores 18. Extremidades inferiores 19. Pies (arcos, callosidades) 20. Columna Vertebral 21. Piel, linfticos 22. Examen neurolgico 23. Tatuajes SI

Normal

Anormal (Describir)

NO

Ubicacin:

Nota: IMC mayor o igual a 30 sern categorizados como obesos lo que es condicin EXCLUYENTE segn Reglamento DN.L 928.

EXMENES DE LABORATORIO
1. Hemograma: 2. Orina: Hto ____________________Recuento Blancos_______________ Plaquetas ___________ VHS___________ Densidad ____________ Glucosa __________ Albmina ____________ Sedimento urinario_____________ (Eritrocitos normal 0-5 y leucocitos normal 0-5) 3. Uremia _________________MG% 4. Glicemia _________________GR% 5. Perfil Lipdico __________________ 6. Creatininemia __________________ 7. V.D.R.L.(o KAHN) ____________________________________________________ 8. RX de Trax ____________________________________________________ 9. Elisa o H.I.V. ____________________________________________________ 10. RX de Col. Total ____________________________________________________ 11. RX. de rodillas (AP. lateral y axiales 20)________________________________________ 12. Grupo Sanguneo _____________________ RH__________________________________ 13. Gonadotrofina corinica plasmtica (solo mujeres) ________________________________ 14. Papanicolau (solo mujeres) __________________________________________________ 14. Electrocardiograma ______________________________________________________ __ 15. Ecotomografa Testicular ____________________________________________________ 16. Test de Drogas____________________________________________________________ Nota: Aquel postulante que presente algn examen fuera de los rangos normales, incompleto o bien que se requiera complementar con algn otro estudio, deber ser realizado en el ms breve plazo indicado por el Oficial de Sanidad de la Unidad Sede antes de entregar su carpeta en la Escuela Militar. Toda carpeta que se recepcione incompleta no ser incluida en el preceso de admisin.

El resultado mdico inicial debe ser firmado por el OFICIAL DE SANIDAD, luego de realizar la evaluacin mdica, con exmenes de laboratorio, oftalmolgico y otorrino. (Rangos normales)

RESULTADO DEL EXAMEN MDICO INICIAL

Slo debe ser llenado por el Oficial de Sanidad de la Unidad Sede en Provincia Y en Santiago sta ficha slo debe ser completada por un oficial de Sanidad de cualquier Centro Militar. GRADO: _________________________ R.U.N.:______________________________________ NOMBRE: ____________________________________________________________________ APTITUD: (marque segn corresponda) CONDICIONAL....................................................................NO APTO OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

______________________________ FIRMA Y TIMBRE

RESULTADO FINAL DEL EXAMEN MDICO

(SLO DEBE SER LLENADO POR EL OFICIAL DE SANIDAD DE LA ESCUELA MILITAR) GRADO: __________________________________ R.U.N.: __________________________________ NOMBRE: __________________________________________________________________________ APTITUD:

APTO

NO APTO

OBSERVACIONES:

________________________________________________ _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

_________________________________ FIRMA Y TIMBRE