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LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA

Las lesiones de las partes blandas de la rodilla han adquirido una importancia creciente por:
- Aumento de la prctica deportiva recreativa y/o de competicin: es la articulacin que se lesiona con
mayor frecuencia.
- Complejidad biomecnica: al movimiento de flexoextensin se aade un movimiento de rotacin.
- La limitada estabilidad ofrecida por las superficies articulares, que est reforzada por meniscos y
ligamentos

Anatoma y biomecnica (ver tema 58)

Para cada movimiento de la rodilla el control recae en una estructura ligamentosa especifica
(estabilizador primario), cuya accin es reforzada por elementos adicionales (estabilizadores
secundarios).

Desplazamiento Estabilizador primario Estabilizador secundario
Traslacin tibial anterior. LCA (85%) L. colateral medial.
Cpsula posteromedial.
Traslacin tibial
posterior.
LCP (95%) L. Colateral lateral.
Cpsula posterolateral.
Varo. En flexin: L. colateral lateral
(70%).
En extensin: Banda iliotibial
Cpsula posterolateral
L. Cruzados
Valgo L. Colateral medial superficial y
profundo (80%)
L. Cruzados, especialmente
el LCA
Rotacin tibial interna. L. colateral medial superficial y
profundo.
LCA
Rotacin tibial externa. L. Colateral lateral y cpsula
posterolateral
LCP
Tabla 1: Principales estabilizadores de la rodilla

Diagnstico de las lesiones ligamentosas (Ver tema 58)

La exploracin fsica mediante las maniobras que someten a tensin las estructuras responsables de la
estabilidad de la rodilla es la base del diagnostico (80/90%). El empleo de RMN y artroscopia permite
confirmar el diagnstico.


Clasificacin de las lesiones ligamentosas
1 Segn la gravedad lesional.

Anatoma
Patolgica

Sntomas
Dolor a la
palpacin

Tumefaccin

Inestabilidad

Evolucin

Grado I
Leve
Rotura de
Algunas
fibras

Dolor

Puntual

Leve

No.
Abre < 5mm
Tendencia
moderada a
recidivar.

Grado II
Moderado

Rotura
completa
en
profundidad
y parcial en
la periferia

Dolor e
incapacidad
moderada

Difuso
Moderada,
con
equimosis
circunscrita
y derrame
articular

No o leve.
Abre 5-10
mm.


Recidiva
frecuente

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Anatoma
Patolgica

Sntomas
Dolor a la
palpacin

Tumefaccin

Inestabilidad

Evolucin




Grado III
Grave


Rotura
completa
en
profundad y
en la
periferia


Dolor e
incapacidad
intensa



Extenso


Intensa, con
hematoma
difuso y
derrame
articular
variable


Importante,
con bostezo
radiolgico y
deformidad.
Abre > 10
mm.
Inestabilidad,
lesiones
articulares
secundarias
en
superficies
( artrosis),
meniscos, y
otros
ligamentos
Tabla 2: Clasificacin de las lesiones ligamentosas segn la gravedad lesional
Cmo la valoracin clnica est sujeta a variables subjetivas, se han introducido unos dispositivos
denominados artrmetros (KT-1000 o el Genucom) para aportar objetividad a la clasificacin y gradacin
lesional.

2 Segn la direccin del movimiento anormal:

Se clasifican en funcin de que las traslaciones anmalas se produzcan en un solo plano (sin rotacin), o
se asocie rotacin (rotatorias).

a) En un solo plano (Directas):
1.- Medial: la tibia se desplaza en valgo a la exploracin:
! a 0 de flexin: implica rotura del LCM, del PAPI (ngulo postero medial) y muy
probablemente rotura de un ligamento cruzado.
! a 30 de flexin pero no a 0 de flexin: rotura slo del LCM.
2.- Lateral: la tibia se desplaza en varo, abriendo la interlinea externa.
! a 0 de flexin: Esto indica rotura del ligamento colateral lateral, y del complejo
posterolateral (vertiente posteroexterna o PAPE), frecuentemente asociada a un ligamento
cruzado.
! a 30 de flexin y no a 0: si en figura de 4 se palpa el cordn del LCL se trata de roturas
menores del complejo posterolateral (cuidado: es fisiolgico tener una pequea
inestabilidad en varo a 30 de flexin, comparar con el otro lado)
3.- Posterior: desplazamiento posterior de la tibia sobre el fmur.
! Implica rotura del ligamento cruzado posterior (LCP). Tambin puede estar afectado el
complejo ligamentario posterolateral (parcial o completa) y el ligamento posterior oblcuo
(parcial o completa).
4.- Anterior: desplazamiento anterior del fmur.
! La estructura daada es ligamento cruzado anterior (LCA). El cajn anterior es positivo en
posicin neutra. Este tipo la inestabilidad se negativiza si se rota la tibia hacia interno, ya que
el LCP se tensa.

b) Rotatoria:
Se definen segn:
Direccin (anterior o posterior) del platillo tibial y
Si es el platillo medial o lateral el que se mueve.
- Anteromedial:
se aprecia cuando el platillo tibial medial va hacia delante y rota hacia externo.
Implica la rotura del ligamento colateral medial, PAPI y LCA.
A la exploracin, el cajn anterior es mayor si se hace con la rodilla en rotacin externa y se
aprecia bostezo articular en valgo en extensin.



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- Anterolateral:
el platillo tibial lateral rota hacia delante con relacin al fmur a 90 de flexin y se produce
una apertura lateral excesiva.
Implica la rotura del LCA, asociada a alguna de estas estructuras: complejo anterior de la
capsula articular antero lateral, ligamento colateral lateral, banda iliotibial y estructuras
posterolaterales (PAPE).
Para su diagnostico se emplean las pruebas (ver tema 58): cajn anterior, Lachman, Pivot
shift, Jerk test, y se puede tener un bostezo articular en varo a 30 de flexin si est afectado
el LCL.
- Posterolateral:
el platillo tibial lateral rota en sentido posterior respecto del fmur, con apertura lateral de la
articulacin.
Implica la rotura ligamento colateral lateral (LCL), el complejo arcuato (PAPE), y el tendn
del poplteo, generalmente se aaden lesiones adicionales del LCP.
Se pone de manifiesto con pruebas:
- Recurvatum: al hiperextender rodilla se produce una rotacin externa y
- Pivot shift inverso: Se realiza con la rodilla flexionada, valgo y rotacin externa (al
contrario que el Pvot Shift). Al ir extendiendo, llega un momento en que se nota
resalte porque se reduce la subluxacin posterolateral.
- Bostezo articular en varo a 30 del flexin y en extensin cuando esta asociado a
lesin del LCP. Cuando est asociado el LCP tambin se aprecia un Cajn Posterior
neutro.
- Posteromedial:
se manifiesta por la rotacin del platillo tibial medial respecto al fmur, con apertura medial
de la articulacin.
Implica la ruptura ligamento colateral medial (LCM), capsular medial, oblicuo posterior
(PAPI), cruzado posterior y la porcin medial de la capsula posterior.
Se aprecia cajn posterior y bostezo articular en varo.

- Combinadas:
No estn definidas con tanta claridad como las anteriores.
Cuando se observa una inestabilidad rotatoria severa en un cuadrante corresponde investigar
si hay inestabilidad rotatoria, en varo o en valgo, en otro cuadrante.
Hay 4 subtipos (anterolateral-anteromedial; anterolateral-posterolateral; anteromedial-
posteromedial y anterolateral-posterolateral-anterior medial).
La ms frecuente es la rotatoria anterolateral-anteromedial, que se debe a los desgarros de
los ligamentos capsulares medial y lateral en su tercio medio y del LCA, mientras el cruzado
posterior esta indemne (eje central).

Lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA)

! Epidemiologa:
o Suelen ocurrir durante el deporte
o El 70% de pacientes sienten un pop en el momento de la lesin.
o Hay derrame articular en casi todos los pacientes, antes de 48h tras la lesin.
o La mujeres tienen un riesgo mayor (2-4 veces ms) frente a hombres con un mismo nivel
deportivo.
! Anatoma patolgica:
o El tipo de rotura ms frecuente del LCA es:
! en adultos la desinsercin femoral o intrasustancia. En la resonancia magntica se
observa un LCA tumbado y con falta de continuidad en sus fibras.
! En nios es ms frecuente la avulsin sea en tibia.





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o En un 50% de los casos se apreciar una
zona de edema seo en la parte anterior
del cndilo femoral externo y la parte
posterior de la meseta tibial externa en las
secuencias de T2 (figura 1). Para que este
edema seo aparezca es necesario que
se haya producido un contacto entre estas
dos zonas, solo posible si se ha producido
la subluxacin de la meseta tibial externa
por insuficiencia del LCA.
o Otros signos indirectos de lesin del LCA
(se observan en la resonancia magntica)
son la presencia de una traslacin anterior
de la tibia en los cortes sagitales y el
acodamiento del LCP por prdida de
tensin al desplazarse la tibia
anteriormente.
o La rotura parcial es un concepto
controvertido clnico-radiolgico. Define
una lesin parcial del ligamento en la RMN
con mantenimiento de la estabilidad de la
rodilla. La presencia de un Pivot Shift
positivo excluye la rotura parcial.
Habitualmente se lesiona uno de los
fascculos (ms el antero-medial) pudiendo producirse una deformidad plstica del otro
fascculo. En caso de duda se debe valorar la necesidad de realizar una exploracin bajo
anestesia para valorar la presencia de una inestabilidad rotacional (Pivot Shift)
o La fractura de Segond es una avulsin de la cpsula articular antero-externa que se
produce en el episodio de subluxacin de la meseta tibial externa. Se considera
patognomnica de rotura del LCA.

! Valoracin, diagnstico y pruebas de imagen: ver tema 58
! Tratamiento:
o El tratamiento inicial son las medidas de control del dolor y tumefaccin, as como la
recuperacin temprana del rango de movimiento: Carga precoz y activacin muscular (la
recuperacin de la extensin completa es fundamental para el tratamiento quirrgico).
o Dado el escaso poder de cicatrizacin del LCA, lo habitual suele ser su reconstruccin
quirrgica mediante injerto tendinoso. Para establecer la indicacin quirrgica se debe
considerar:
! Edad y madurez sea: Estudios recientes han demostrado resultados similares y
niveles aceptables de satisfaccin en mayores de 40 aos, en comparacin con
pacientes ms jvenes.
! En el adolescente que se encuentra en la pubertad llegando al final del crecimiento
no existe en la actualidad contraindicacin para realizar tratamiento quirrgico
(Tcnicas transfisarias o no transfisarias).
! Nivel de actividad fsica, necesidades funcionales y expectativas. Si est dispuesto a
cambiar de actividad, se puede plantear tratamiento no quirrgico siempre que no
exista inestabilidad en las actividades de la vida diaria.
! Motivacin y colaboracin
! Lesiones acompaantes: meniscales y/o ligamentosas.
! La relacin entre rotura del LCA y la gonartrosis a largo plazo sigue siendo
controvertida. No hay evidencia de que la reconstruccin del LCA claramente
prevenga el desarrollo de cambios degenerativos. El traumatismo inicial y la
situacin proinflamatoria intrarticular pueden ser factores fundamentales para el
desarrollo de artrosis. Parece ser que el factor ms importante para el desarrollo de
artrosis en estos pacientes es la meniscectoma, no la reconstruccin o no del LCA,
hay una estrecha relacin entre la perdida la funcin meniscal y el desarrollo de
cambios degenerativos articulares. Es fundamental preservar el menisco en la
reconstruccin del LCA. La demora en el tratamiento quirrgico aumenta el riesgo
de lesin meniscal, especialmente del menisco interno, y en aquellos pacientes que
presenten lesiones meniscales en el momento del diagnstico, la demora
empeorar el tipo de rotura y la posibilidad de reparacin.

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! Tratamiento no quirrgico:
o Indicaciones:
! Pacientes de mediana edad (mayores de 40 aos), que no realizan actividades de
salto o giro.
! Pacientes que no tienen sintomatologa en su actividad habitual y estn dispuestos a
cambiar su actividad (evitar deportes de contacto).
o Consiste en la rehabilitacin del cudriceps e isquiotibiales, con entrenamiento
propioceptivo. Se pueden usar rodilleras simples en los deportes, lo que aumenta la
propiocepcin y da la sensacin de mayor seguridad a los pacientes.
! Tratamiento Quirrgico:
o Objetivos del tratamiento:
! Conseguir una rodilla estable: Eliminar la inestabilidad anterior y rotacional.
! Proteger meniscos.
! Mantener arco de movilidad completo.
! Favorecer el retorno a la actividad deportiva.
o Indicaciones: Habitualmente depende del nivel de actividad fsica del paciente (actividad
media-alta se suelen operar). La prctica de deportes que implican salto o giro durante ms
de 200 horas/ao y la presencia de un grado de laxitud importante (ms de 10 mm de
traslacin anterior) aconsejar el tratamiento quirrgico de la lesin. Tambin se realiza
cuando no est indicado el tratamiento conservador (ver antes) o si ste fracasa.
o Momento de la intervencin: Tras una lesin aguda, no es aconsejable intervenir hasta que
se haya controlado completamente la inflamacin y se haya recuperado todo el rango de
movimiento y la funcin del cudriceps con una marcha adecuada. Si se operan antes de
este momento tienen un alto riesgo de rigidez (artrofibrosis).
o Tcnica quirrgica: Si hay una avulsin sea (raro) el tratamiento consiste en la reinsercin
de la pastilla sea con tornillos o cerclaje. Si hay rotura intrasustancia o desinsercin
ligamentosa (ms frecuente), no se puede realizar sutura directa de los cabos ni el ligamento
puede repararse por s slo, por lo que todas las tcnicas consisten en sustituir los restos de
LCA por un injerto ligamentoso.
! Va de abordaje: artroscpica.
! Seleccin del material a emplear. 3 opciones:
Autoinjerto tendinoso: obtener un ligamento (injerto o plastia) del propio
paciente. Es lo ms usado actualmente. Dos opciones:
o Plastia Hueso-Tendn-Hueso (HTH). El injerto se obtiene del tercio
central del tendn rotuliano, con una pastilla sea proximal y distal,
de la misma rodilla lesionada.
o Plastia de Isquiotibiales (IT): Semitendinioso y Recto Interno,
obtenidos de la misma rodilla (figura 2).





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o La utilizacin de HTH puede tener una incorporacin ms rpida,
dar mayor estabilidad objetiva (KT-1000) y una incidencia menor de
Pivot Shift residual. La incidencia de dolor femoro-patelar al
arrodillarse es ms alta frente a la baja morbilidad en zona donante
de la utilizacin de Isquiotibiales. Ambas tcnicas presentan
resultados clnicos equiparables.
o Otros (mucho menos usados): Tendn Cuadricipital, Cintilla Ilio-
tibial.
Aloinjertos criopreservados: Se obtiene el injerto de cadver.
o Tiene una menor morbilidad quirrgica, y menor tiempo quirrgico.
o Es necesario un banco de tejidos.
o Tiene riesgo de transmisin de enfermedades.
o Coste elevado y problemas logsticos.
o El proceso de remodelacin es ms lento.
Ligamentos artificiales: Actualmente abandonados, aunque persisten los
estudios.

! Tcnica quirrgica meticulosa: el factor pronstico ms importante es que la
tcnica elegida se realice correctamente, ms que la eleccin de una u otra tcnica.
Es muy importante conseguir:
Fijacin primaria firme del injerto, mediante tornillos interferenciales, agujas
cruzadas, grapas, etc.
Aplicar una tensin adecuada al injerto (depende de la tcnica empleada).
Colocacin anatmica de los tneles seos: La reconstruccin con un
nico fascculo en posicin vertical no reproduce la compleja anatoma del
LCA. El inters por la estabilidad rotacional ha llevado al desarrollo de
tcnicas de reconstruccin bifasciculares con tneles independientes para
los fascculos AM y PL. Estas tcnicas han demostrado una mejor
estabilidad rotacional en cadver pero no han demostrado superioridad en
estudios clnicos. La tendencia actual es ha realizar el tnel femoral ms
horizontal, para intentar reproducir la anatoma normal y mejorar la
estabilidad rotacional. Esto ha llevado a la popularizacin de las tcnicas de
fresado del tnel femoral desde el portal artroscpico antero-medial o a
volver a tcnicas de dos incisiones tunelizando el fmur desde proximal.
! La reconstruccin concomitante de los ligamentos colaterales esta indicada si:
Medial: valgo mayor de 5 mm, tras tratamiento conservador.
Lateral cualquier inestabilidad.
! La rehabilitacin posterior, con fisioterapia acelerada, es esencial
Los protocolos de rehabilitacin son variables en funcin de la tcnica
empleada y las preferencias del cirujano.
No hay evidencia sobre la necesidad de limitar la extensin o la utilizacin
de ortesis postoperatorias.
Se debe enfatizar la recuperacin del rango de movimiento y la
potenciacin muscular con ejercicios de cadena cerrada.
La vuelta a la actividad deportiva se sita en torno a los 6 meses.
La rehabilitacin precoz demasiado agresiva puede ser un factor de fallo de
la plastia.
o Complicaciones de la ciruga: En general, son raras.
! Fallo de la plastia (injerto). La plastia se rompe de nuevo o no se osteointegra.
Puede deberse a varios factores:
Tcnicos: Es la causa ms frecuente (77-90%). En este apartado se incluye
la fijacin y tensin insuficiente y sobre todo la mala posicin de los tneles
seos. Especialmente la colocacin anterior del los tneles tibial y femoral y
la verticalizacin del tnel femoral que no controlar la estabilidad rotacional.
La colocacin adecuada de los tneles seos es el factor ms
importante en la ciruga de reconstruccin del LCA. El error ms
frecuente es colocar los tneles muy anteriores, provocando pinzamiento
con la escotadura intercondlea y rotura secundaria.





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Biolgicos: Falta de ligamentizacin (sustitucin del injerto por nuevo tejido
vivo) de la plastia.
Nuevo episodio traumtico.
No realizar el diagnostico y la reconstruccin de lesiones de estabilizadores
secundarios, sobre todo el complejo postero-lateral.
! Complicacin ms frecuente (aparte de las del injerto): Es el dolor anterior de la
rodilla que se presenta tanto con la plastia de HTH como con la de isquiotibiales. El
dolor al arrodillarse y la prdida de los ltimos grados de flexin o extensin es ms
frecuente con la plastia de HTH autlogo.
! Lesin Nerviosa: rama infrapatelar del nervio safeno interno.
! Infeccin: Su incidencia es baja (<1%) pero puede tener consecuencias desastrosas
para la articulacin. Ante la sospecha se debe realizar una artroscopia de lavado con
toma de cultivos e instauracin de tratamiento antibitico intravenoso. El
mantenimiento de la plastia y el material de fijacin es controvertido, si en un primer
lavado el aspecto de la plastia es bueno se podra conservar, siendo necesario
retirarlo si hay que hacer nuevos lavados.
! Rigidez: Suele mejorar con el tratamiento rehabilitador pero puede ser secundaria a
una mala posicin de los tneles seos. La prdida de extensin de la rodilla con
frecuencia se debe a la presencia de tejido cicatricial anterior al tnel tibial que se
interpone en la escotadura intercondilea (lesin en Cclope u ojo de cclope). Se
suele resolver con una nueva artroscopia para resecar la cicatriz.
! Fractura de rtula y rotura del tendn rotuliano, se presenta en menos de 1% de los
casos (si se utiliza Hueso-tendn-hueso).

Lesiones del ligamento cruzado posterior (LCP)

! Epidemiologa:
o La mayora de las lesiones de LCP no se diagnostican.
o Entre 5-20% de lesiones ligamentosas de rodilla afectan al LCP.
o Suele ocurrir junto a lesiones de otros ligamentos, si se afecta slo el LCP la clnica
(inestabilidad) puede ser muy escasa e incluso ausente.
! Diagnstico (ver tema 58): habitualmente por exploracin clnica. Un punto clave en la RM es que si
el LCP est intacto, la tibia siempre est situada ms anterior que los cndilos femorales.
! Tratamiento:
o Conservador: en lesiones aisladas del LCP. En estos casos se ha descrito la cicatrizacin
del ligamento (al contrario que el LCA), con una inmovilizacin relativa en extensin durante
1 mes.
o Quirrgico: indicado en lesiones aisladas que presentan signos de inestabilidad tras el
tratamiento conservador, o en lesiones ligamentosas combinadas. Las tcnicas quirrgicas
son similares a las empleadas en el LCA.
o Complicaciones del tratamiento:
! Si se realiza tratamiento conservador o fracasa el quirrgico: Dolor femoropatelar y
artrosis femoropatelar a largo plazo, por la sobrecarga del cudriceps para
estabilizar la tibia.
! Si se realiza tratamiento quirrgico: Lesin neurovascular por la proximidad de los
tneles al paquete vasculonervioso poplteo.
o Resultados: en general, la inestabilidad clnicamente relevante ocurre con menos frecuencia
en las lesiones del LCP que en las del LCA.

Lesiones del ligamento colateral medial (LCM)
! Epidemiologa:
o El LCM es el ligamento ms frecuentemente lesionado de la rodilla.
o Puede haber lesiones ligamentosas aadidas. La ms frecuente es la del LCA (95% de los
casos).
! Mecanismo: Suele lesionarse en traumatismos en valgo de la rodilla. El paciente suele referir un
chasquido (pop) en la cara interna.
! Exploracin: Se debe explorar la estabilidad de la rodilla en valgo a 0 y a 30 de flexin de la rodilla.
En extensin completa el valgo de la rodilla est tambin limitado por el LCA. Si existe un bostezo
articular en extensin, se trata de una lesin grado III (>10 mm de apertura, sin tope firme) que suele
asociarse a rotura de LCA o LCP.

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! Tcnicas de imagen:
o La RX suele ser normal pudiendo mostrar una lesin de Pellegrini-Stieda (calcificacin de
la insercin femoral del LCM) en casos crnicos.
o Las RX de estrs pueden estar indicadas para valorar la competencia del LCM.
o La RMN puede ayudar a diagnosticar lesiones asociadas y confirmar el grado de lesin del
LCM.
! Tratamiento:
o Conservador:
! Indicado en: los grados I y II y en los Grados III sin lesiones asociadas.
! Mtodo:
Carga parcial inicial con ayuda de muletas, fro, compresin, elevacin,
analgsicos.
En los grados II y III puede ser necesaria la utilizacin de ortesis articuladas
de control varo-valgo (no en grado I).
Fisioterapia con fortalecimiento muscular tan pronto como sea posible.
! Complicaciones: en lesiones proximales puede ser difcil conseguir un rango de
movimiento completo (rigidez), en lesiones distales puede quedar algo de laxitud
residual, casi siempre asintomtica.
! En los casos de lesiones del LCM asociadas a roturas del LCA se deber tratar
conservadoramente el LCM durante 3-6 semanas, recuperar el rango de
movimiento, la propiocepcin y la fuerza muscular antes de reconstruir el LCA.
o Quirrgico:
! Indicado en lesiones grado III que adems:
han fallado con tratamiento conservador,
hay interposicin intrarticular del ligamento, o
en lesiones combinadas con otros ligamentos (Sobre todo del LCP y en las
lesiones asociadas a LCA se discute si se trata conservadoramente y luego
se repara LCA quirrgicamente o si ambos deben ser tratados
quirrgicamente para evitar laxitud en valgo residual).
! Las tcnicas quirrgicas incluyen:
la reparacin directa y la reinsercin en casos agudos y
el avance de la insercin o la reconstruccin con plastia en casos crnicos.
Lesiones del complejo posterolateral de la rodilla (ligamento colateral lateral (LCL) y PAPE)
! Anatoma y biomecnica:
o Estabilizadores dinmicos del compartimento
lateral: Banda iliotibial, bceps femoral, m.
poplteo y gemelo lateral.
o Estabilizadores estticos (figura 3): Complejo
posterolateral: ligamento colateral lateral, el
tendn del poplteo y ligamento arcuato
(fibulo-poplteo). Estos ligamentos son los
estabilizadores primarios del varo de la
rodilla. Tambin son estabilizadores de la
traslacin posterior de la tibia y de la rotacin
externa de la tibia.
! Epidemiologa:
o Menos frecuentes que las lesiones de la
regin medial (7-16% de todas las lesiones
ligamentosas de la rodilla).
o Suele lesionarse en traumatismo de alta
energa.
o El nervio citico poplteo externo (CPE)
puede lesionarse en el traumatismo en varo y
se asocia al 29% de las lesiones del
complejo posterolateral.
! Exploracin: (ver tema 58)
o Exploracin neuro-vascular con especial
inters en el CPE

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o Varo forzado. La presencia de bostezo en varo solo a 30 de flexin de rodilla se asocia a
lesin aislada del complejo posterolateral. Si tambin ocurre a 0 se asocia a lesin del LCA
o LCP.
o Cajn Postero-Lateral: Debe ser realizado a 30 y 90 de flexin. En caso de ser positivo
solo a 30 de flexin se asocia a lesin aislada del CPL, si tambin es positivo y aumenta a
90 el LCP tambin estar lesionado.
o Dial test: Explora el aumento de rotacin externa de la pierna en decbito prono. La lesin
aislada del CPL producir un aumento de la rotacin externa a 30 de flexin. En caso de
lesin combinada del LCP estar aumentada la rotacin externa a 90.
! Tcnicas de imagen:
o En la RX pueden aparecer avulsiones de la cabeza del peron, fractura de Segond si se
asocia a rotura del LCA.
o La RMN es la prueba de imagen de eleccin, informar sobre la localizacin, la gravedad y
el tipo de lesin ligamentosa.
! Clasificacin segn grado de inestabilidad en extensin (ver tabla 1):
o Grado I: 0-5 mm de apertura en varo.
o Grado II: 5-10 mm
o Grado III: > 10mm sin tope firme. Suele asociar lesiones de LCA o/y LCP
! Tratamiento conservador:
o Indicado slo en lesiones grado I y II.
o Mtodo: inmovilizacin con rodilla en extensin durante 2-3 semanas con carga parcial.
Luego ir aumentando rango movimiento y fuerza muscular.
! Tratamiento quirrgico:
o Indicado en:
! Lesiones grado III
! lesiones con componente de inestabilidad rotacional
! Lesiones asociadas a roturas de ligamentos cruzados. Es importante tratar
adecuadamente las lesiones del complejo posterolateral asociadas a roturas del
LCA. Una causa frecuente de fallo en la ligamentoplastia del LCA es la presencia de
una lesin del CPL no diagnosticada.
o Tcnica:
! Se recomienda la reparacin directa antes de las 2 primeras semanas, para
evitar que la anatoma se distorsione mucho. Sin embargo, se han descrito fracasos
hasta en el 40% de las reparaciones directas lo que ha llevado a algunos autores a
recomendar la reconstruccin diferida sin intento de reparacin.
! En casos crnicos se debe realizar reconstruccin con aloinjertos (tcnicas
parecidas a las de reconstruccin del LCA). Si existe adems deformidad en varo (lo
que sobrecarga ms al complejo posterolateral) se debe considerar la realizacin de
una osteotoma valguizante con cua de adicin en tibia.
! La reconstruccin debe reproducir las estructuras esenciales para mantener la
estabilidad: el ligamento colateral lateral, el tendn del poplteo y el ligamento fibulo-
poplteo (arcuato). Dada la longitud de la plastia que se precisa, se suele optar por
aloinjerto de tendn de Aquiles. Es fundamental la correcta localizacin de los
tneles seos y la isometra de la plastia. En el postoperatorio se debe proteger el
varo y rotacin externa durante 3 meses.
o Resultados: van a estar condicionados por las lesiones ligamentosas asociadas, la rigidez, la
inestabilidad residual y las lesiones neurolgicas.

LESIONES DE LOS MENISCOS DE LA RODILLA.
! Generalidades:
o Los meniscos son dos fibrocartlagos semilunares que cubren aproximadamente 2/3 de la
superficie tibial, aumentando la congruencia entre los cndilos femorales y la meseta tibial.
o Son lesiones debidas generalmente a accidentes deportivos o de la vida diaria, que pueden
ir asociados a lesiones ligamentarias. Cuando se pierde la integridad meniscal, se producen
alteraciones del rea de contacto que conducen a un potencial incremento de desgaste del
cartlago articular y a cambios degenerativos precoces.
o Por lo tanto, el objetivo principal del tratamiento de un desgarro de menisco es mantener la
mayor cantidad de tejido meniscal sano.
! Anatoma (ver tema 58)

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! Vascularizacin e inervacin (ver tema 19).
o Es uno de los elementos crticos en la curacin de una reparacin meniscal.
o Al nacer todo el menisco es vascular, a los 9 meses, el 1/3 del borde libre es avascular. La
reduccin de la vascularizacin contina hasta la edad de 10 aos, momento en que se
parece al del adulto.
o Del 20-30% de la periferia del menisco interno y el 10-25% del externo tiene una
penetracin vascular parecida, que proviene de las ramas superiores e inferiores de arteria
geniculada lateral y medial. Se le denomina zona roja y tiene un alto poder de cicatrizacin.
o El 1/3 interno es avascular y se denomina zona blanca, mantenindose por difusin del
lquido sinovial. Su poder de curacin es escaso.
o La unin de la zona vascular con la avascular se denomina Zona Blanca-Roja, tiene poder
de cicatrizacin especialmente en jvenes.
o La zona avascular tampoco tiene inervacin. Si existen terminaciones nerviosas en los 2/3
perifricos y en los cuernos.
! Funciones del menisco (ver tema 19).
o Transmisin de cargas: En extensin completa soporta un 50% (M. Interno) y 70% (M.
Externo) de la carga transmitida a travs de la articulacin. En flexin de 90 un 85%.
o Absorcin de choques: por la viscoelasticidad.
o Contribuir a la estabilizacin pasiva de la rodilla: Su prdida no provoca problemas de
estabilidad activa de la rodilla, aunque si se incrementan la laxitud cuando se asocia a una
lesin del LCA
o Aumentar la congruencia articular, aumentando el rea de contacto y disminuyendo la
presin, especialmente en el compartimento externo donde el cndilo femoral convexo se
articula con la meseta tibial externa, tambin convexa.
o Lubricar las superficies articulares y contribuir a la nutricin del cartlago por difusin.
o Actuar como estructura propioceptiva.
! Epidemiologa.
o La incidencia anual de rotura de menisco se sita en 60-70 por 100.000 habitantes.
o Es ms frecuente en varones.
o Es 2 veces ms frecuente la rotura del menisco interno.
o Lesiones traumticas: suelen estar asociadas a prctica deportiva. Lesiones atraumticas:
ocurren sobre una meniscopata degenerativa previa (4-6 dcadas de la vida).
o 1/3 se asocia a la rotura del LCA. En lesiones agudas del LCA se lesiona con ms frecuencia
el menisco externo. En inestabilidades crnicas se lesiona ms el menisco interno,
tpicamente roturas verticales-longitudinales que progresan a asa de cubo.
o Se puede asociar a fracturas de meseta tibial y distales femorales.
! Diagnstico.
o Anamnesis:
! Las lesiones suelen producirse por traumatismos en giro de rodilla semiflexionada.
! Debemos conocer los antecedentes traumticos, mecanismo de la lesin (torsin-
flexin), episodios de bloqueo, chasquidos, derrames articulares, perdida de
movilidad (especialmente a la extensin, por rotura en asa de cubo).
! Las lesiones degenerativas suelen asociarse a cierto grado de lesiones condrales.
o Exploracin fsica: (ver tema 58)
! Inspeccin: Valorar derrames, atrofia de cudriceps, rango de movilidad.
! Exploracin clnica: puede ser igual de fiable que las pruebas complementarias:
Dolor a la palpacin de la interlinea: tiene una sensibilidad del 74%.
Prueba de McMurray: se realiza en decbito supino y la rodilla flexionada al
mximo, con una mano se palpa la interlinea y con la otra se realizan
movimientos de rotacin tibial y extensin, la posicin del taln indica el
menisco que se explora. La presencia de chasquido la hace positiva. El
chasquido tiene una sensibilidad del 98%.
Prueba de Steinmann: paciente sentado y las rodillas colgando a 90 de
flexin, la rotacin interna y externa de la tibia produce dolor en la interlinea
correspondiente. Es poco especfico. Se puede aadir especificidad con el
Steinmann II: Si la prueba de Steinmann es positiva, se extiende un poco la
rodilla y se repiten los giros. Si el punto de dolor se ha desplazado hacia
delante (los meniscos se desplazan hacia delante con la extensin de la
rodilla), la prueba es positiva.


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Prueba de Apley: con el paciente en decbito prono y rodilla flexionada a
90, el dolor con la rotacin de la rodilla aplicando presin sobre el taln es
indicativo de lesin meniscal; si el dolor se mantiene cuando se realiza
rotacin en distraccin hay que pensar en lesin ligamentosa. No tiene
utilidad en presencia de sinovitis o patologa rotuliana.
La presencia de dolor en la interlinea articular posterior al caminar en
cuclillas revela la existencia de lesin en el cuerno posterior del menisco. El
dolor a media flexin es ms caracterstico de patologa femoropatelar.
o Pruebas complementarias:
! Rx: Evalan el pinzamiento y define si existe patologa sea. Realizar en carga AP
con flexin de 45 (muestra precozmente un pinzamiento interno), lateral pura y axial
de rotula. En pacientes con meniscectoma previa suelen aparecer los cambios de la
triada de Fairbank (disminucin del espacio articular, aplanamiento del cndilo y
osteofitos marginales)
! Artrografa: hoy en desuso.
! Resonancia Magntica: Es la tcnica de eleccin hoy en da. El menisco normal
aparece como una estructura de baja seal uniforme, la presencia de una imagen
tipo III (aumento de seal lineal que contacta con la superficie articular) es indicativo
de rotura. Siempre es necesario correlacionar con la clnica para decidir el
tratamiento.
! La Artro-TAC puede tener gran valor en caso de evaluacin de meniscos ya
operados y valoracin de suturas o transplantes meniscales.
! Clasificacin de las lesiones meniscales.
o Se clasifican atendiendo a su morfologa. El tipo de rotura puede estar condicionado por la
disposicin de las fibras de colgeno, longitudinal al eje mayor.
o Lesiones Perifricas:
! Suponen entre el 10-30% de las lesiones
meniscales.
! Se consideran desinserciones y pueden
asentar en el ligamento coronario (zona
Roja) o en tejido fibrocartilaginoso
parcialmente vascularizado, situado a
menos de 5 mm. del borde perifrico.
o Lesiones intersticiales (figura 4):
! Lesiones longitudinales verticales:
Suelen iniciarse en la mitad
posterior, cuando el menisco es
pinzado entre la tibia y el fmur,
con la rodilla en flexin y rotacin.
Pueden ser completas e
incompletas.
Es la ms frecuente en individuos
jvenes y es la que ms se asocia
a roturas del L.C.A.
Cuando progresa da lugar a un
asa de cubo, que son lesiones
inestables que provocan sntomas
mecnicos o bloqueos de rodilla.
Ms frecuente en el medial.
! Lesiones Oblicuas o en pico de loro: Se llaman colgajos. Suelen presentarse en
unin de los 2/3 posterior y medio del menisco. Produce sntomas cuando se atrapa
el borde libre en la articulacin.
! Lesiones complejas o degenerativas: Son lesiones en mltiples planos. Es ms
frecuente en la edad avanzada. Se localizan en el cuerno posterior y en la zona
central del cuerpo.
! Lesiones transversas o radiales. Sobre todo ocurren en la unin de los tercios
posterior y medio del menisco medial o junto a la insercin posterior del menisco
lateral. Cuando son completas al lesionar las fibras longitudinales conducen a la
perdida de funcin del soporte de cargas por perdida de la tensin en aro o hoop
stress.

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! Lesiones horizontales: Comienzan en el margen del borde libre del menisco y se
extiende hasta la cpsula. Son lesiones degenerativas frecuentemente
atraumticas. Su frecuencia aumenta con la edad.
! Desinserciones de los cuernos posteriores. Se comportan biomecnicamente como
una meniscectoma total. Se deber realizar una reinsercin artroscpica con
tneles seos.
! Quistes meniscales: Elevada correlacin con lesiones del menisco lateral. Puede ser
una degeneracin mucoide del menisco. Provocan sntomas como dolor y
tumoracin en interlinea.
! Menisco discoideo:
Es una variacin congnita, en la cual la forma de C es sustituida por un
disco.
Es una causa frecuente de patologa meniscal en la infancia (chasquidos
sordos con resalte sin dolor).
Es casi exclusivo del menisco externo. Tipos:
o Tipo I: completo,
o Tipo II: incompleto,
o Tipo III o Wrisberg: ausencia de unin menisco-capsular y unin del
menisco a los ligamentos menisco-femorales posteriores
o Tipo IV: fenestrado.
Con frecuencia es asintomtico. En casos sintomticos o con roturas de la
porcin central se debe regularizar para que su forma asemeje a un menisco
normal y fijar el menisco a la periferia en caso de inestabilidades.
! Tratamiento
o En la fase aguda:
! Si existe bloqueo: Reducir con manipulaciones y anestesia local intraarticular. Puede
ser una indicacin de ciruga urgente.
! Para el dolor y el derrame (aparece a las 8h de la lesin) las medidas que deben
tomarse son: puncin-aspiracin, vendaje compresivo, reposo, hielo, elevacin de la
extremidad y descarga (RICE).
o Factores que influyen en la eleccin del tratamiento:
! Evaluacin clnica.
! Existencia o no de lesiones asociadas.
! Tipo exacto, localizacin y extensin
o Tipos de tratamiento:
! No quirrgico:
Se encuentra indicado en:
o Roturas de espesor parcial y de espesor total estables (de 5 a 8
mm. de longitud y menos de 3 mm. desplazamiento).
o Puede estar indicado en pacientes con roturas degenerativas
atraumticas sin sntomas mecnicos.
o Mejor pronstico en lesiones de menisco externo asociadas a
reconstrucciones de LCA.
Consiste en hielo, analgsicos, y fisioterapia progresiva.
! Quirrgico: En el resto, va artroscpica: Tcnicas:
Meniscectoma Total: prcticamente abandonado.
Meniscectoma parcial va artroscpica: cuando la reparacin no es posible.
Debe hacerse:
o Eliminar todos los fragmentos mviles que pueden desplazarse ms
all del margen interno del menisco hasta el centro de la rodilla.
o Redondear bien el borde meniscal remanente, para evitar que
progrese una nueva rotura.
o En caso de duda dejar la mayor parte del menisco. Tener en
cuenta que no hay reseccin inocua. Toda reseccin meniscal
afectar a la transmisin de cargas femoro-tibiales reduciendo la
superficie de contacto y aumentando el pico de presin y
favoreciendo la degeneracin condral. Los buenos resultados
precoces de la meniscectoma van empeorando con el tiempo
debido al desarrollo de cambios degenerativos.
Quiste meniscal: descompresin y reparacin de la lesin meniscal.

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Reparacin meniscal:
o Siempre que el tipo de rotura lo permita (zona roja o blanca-roja) y
especialmente en el menisco externo en pacientes jvenes.
o El menisco no se repara con restitutio ad integrum sino que se
forma una cicatriz que es apreciable en RMN de control pese a que
el resultado clnico sea bueno.
o Generalmente buenos resultados (80-90%), sobre todo si:
! Se realiza dentro de la zona vascular y en roturas
longitudinales verticales. Peores resultados en roturas
degenerativas y complejas y en roturas en zona blanca
(avascular).
! Mejores resultados en menisco externo.
! Mejores resultados si se asocia a reconstruccin del
LCA. Las indicaciones se estn ampliando dada la segura
progresin de los cambios artrsiscos tras la
meniscectoma.
o Malos candidatos: pacientes mayores, roturas degenerativas,
complejas, atraumticas, roturas con largo tiempo de evolucin,
roturas radiales, roturas asociadas a lesiones condrales G III-IV,
roturas en rodillas con inestabilidad de LCA.
o Todo cirujano que trate lesiones meniscales deber estar preparado
y contar con el material de sutura necesario en el quirfano para
realizar una reparacin en caso de que la rotura sea reparable.
Realizar una reseccin en casos de roturas reparables est
contraindicado.
o Las suturas verticales han demostrado ser ms resistentes a la
traccin en estudios en cadveres.
o Tcnicas:
! Estimulacin de la cicatrizacin sin fijacin: abrasin o
perforacin. Se suele usar como tcnica complementaria a
la sutura.
! Reparacin abierta: Solo en caso de realizar una ciruga
abierta por otra razn (por ejemplo, en una fractura de la
meseta tibial).
! Reparacin artroscpica: 3 tcnicas bsicas:
Tcnica dentro-fuera: Se considera el patrn oro.
Precisa una incisin medial o lateral para recuperar
las agujas. Sus ventajas: trata todas las lesiones y
excelente fijacin. Desventajas: riesgo de lesin
neurovascular (Lateral: nervio CPE y Medial: ramas
del nervio safeno) y mayor agresin quirrgica al
necesitar abordajes accesorios.
Tcnica de fuera-dentro: indicada en lesiones que
afectan los tercios anterior y medio del menisco.
Una ventaja es que no necesita instrumental
especfico.
Tcnica todo dentro (figura 5): Cada vez ms
popular. Se realiza por los portales artroscpicos
estndar. Utiliza diferentes dispositivos y tcnicas, la
mayora son dispositivos bio-reabsorbibles de cido
polilctico o mixtos, es decir, combinacin de una
sutura con una barra biodegradable que ancla el
borde perifrico del menisco a la cpsula. Los
resultados clnicos pueden ser similares a las
reparaciones dentro-fuera.

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! Protocolo Postoperatorio: Variable. Incluye la carga parcial
4-6 semanas y la limitacin de la flexin de rodilla por
encima de 90 durante 6-8 (semanas). Algunos autores han
publicado resultados similares con protocolos ms agresivos
con carga precoz. Se permite la carrera a los 4-5 meses y la
actividad deportiva a los 5-6 meses. El paciente debe ser
advertido del diferente protocolo postoperatorio en funcin
del tipo de reparacin.
Reconstruccin meniscal:
o Trasplante con aloinjerto. Indicado en pacientes con antecedentes
de meniscectoma total con dolor en interlinea. Son requisitos la
presencia de una rodilla estable, con una alineacin correcta, y
escasos cambios degenerativos.













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Bibliografa bsica recomendada:

1. Lieberman JR (Ed). AAOS Comprehensive Orthopaedic Review. American Academy of
Orthopaedic Surgeons. (2009) Rosemont, IL.
2. Fischgrund JS (Ed). Orthopaedic Knowledge Update 9. American Academy of Orthopaedic
Surgeons. (2008) Rosemont, IL.
3. Miller MD. Review of Orthopaedics 5
TH
Ed.; Elsevier (USA): Saunders (2008),
4. SECOT. Manual SECOT de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Sociedad Espaola de Ciruga
Ortopdica y Traumatologa. 2 Ed. Madrid: Mdica Panamericana (2010).

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Results Arthroscopy. 2008;24:1342-1348
3. Bedi A, Musahl V, Steuber V et al. Transtibial Versus Anteromedial Portal Reaming in Anterior
Cruciate Ligament Reconstruction: An Anatomic and Biomechanical Evaluation of Surgical
Technique. Arthroscopy. 2011 Mar;27(3):380-90.
4. Cole, B. J. et al. Allograft Meniscal Transplantation : Background, Techniques, and ResultsJ
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