Ar eforma psiquitrica e os desafios na reforma desinstitucionalizao da loucur a loucura

Alex Reinecke de Alverga 1 Magda Dimenstein2

ALVERGA, A. R.; DIMENSTEIN, M. Psychiatric reform and the challenges posed by deinstitutionalization. Educ., v.10, n.20, p.299-316, jul/dez 2006. Interface - Comunic., Sade, Educ. The objective of this study is to discuss the one of the many challenges of the brazilian psychiatric reform process that seeks to construct an integrated mental health network for deinstitutionalized care, to take care of patients in community-based or family-based environments. It discusses certain aspects identified as asylum desires that influence the institutions and day-to-day practices and concepts related to mental health. We propose to examine some of these aspects of the Counseling and Psychological Services Center (CAPS), the institution that seeks to replace the institutional form of care, through observation of daily activities and photographic records. We hereby reiterate that the major challenge of the psychiatric reform does not lie solely on its slow-paced implementation, but also the direction it has taken. This reform requires an entire break-away and independent thought from the prior model, instead of a mere shift in attitude that continues conformance with what is apparently new and mechanisms that have maintained long-lasting dominance. KEY WORDS: mental health. mental health services. mental health assistance. health care reform.

O objetivo deste trabalho discutir um dos muitos desafios presentes no processo de reforma psiquitrica brasileira para a construo de uma rede integrada de ateno em Sade Mental, para o cuidar em liberdade. Aborda determinadas foras identificadas como desejos de manicmio, que perpassam todo o socius e alimentam as instituies, que se fazem presentes cotidianamente nas prticas e concepes no campo da sade mental. Para tanto, nos propusemos investigar certos aspectos presentes nos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), servios responsveis pela substituio da ateno manicomial, privilegiando artefatos como a observao de seu cotidiano e seu acervo fotogrfico. Discutimos que o principal desafio da reforma psiquitrica no reside apenas na falta de velocidade na sua implementao, mas na direo que vem tomando. Este movimento, por sua vez, requer rupturas, radicalizao, e no uma superao que acaba por promover pactos entre o aparentemente novo e aquilo que representa a manuteno de sculos de dominao. PALAVRAS-CHAVE: sade mental. servios de sade mental. assistncia em sade mental. reforma dos servios de sade.

Doutorando em Psicologia Social, Universidade Federal do Rio Grande do Norte; Universidade Federal da Paraba. <alexreinecke@terra.com.br> Coordenadora, Programa de Ps-Graduao em Psicologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. <magdad@uol.com.br>

1 Rua Joaquim Correia, 20095 Lagoa Nova - Natal, RN Brasil - 59.064-410

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Introduo A reforma psiquitrica, apesar dos diversos avanos evidenciados tanto em nvel local quanto nacional, ainda apresenta muitos desafios e impasses na gesto de uma rede de ateno em sade mental para o cuidar em liberdade. Alguns desses pontos podem ser assinalados: a forma de alocao de recursos financeiros do SUS e suas repercusses no modelo assistencial proposto para os servios substitutivos; aumento considervel da demanda em sade mental (especialmente os casos de usurios de lcool e outras drogas, bem como de ateno para crianas e adolescentes); diminuio importante, mas ainda insuficiente, dos gastos com internao psiquitrica (modelo hospitalar ainda dominante, o que reflete a poltica ideolgica dos hospitais psiquitricos), fragilidades em termos de abrangncia, acessibilidade, diversificao das aes, qualificao do cuidado e da formao profissional, bem como um imaginrio social calcado no preconceito/rejeio em relao loucura. Entretanto, e no obstante toda problemtica apresentada, pretendemos discutir o que consideramos o pilar central para a sustentao deste processo: a proposta de projetos teraputicos ancorados na idia de reinsero social, na busca da afirmao da autonomia e cidadania do louco. Nosso propsito enfocar esse pilar da reforma, e muito embora cientes da importncia fundamental da luta pelos direitos sociais, consideramos tal perspectiva insuficiente para os desafios impostos pela proposta da desinstitucionalizao, posicionamento este que nos remete a uma crtica radical prpria constituio da modernidade3. Mais do que isso, estamos interessados tal como indicado em trabalho anterior (Alverga & Dimenstein, 2005) , em discutir os desejos de manicmio, chamando ateno para o fato de que os mesmos atravessam o tecido social, e, nesse sentido, constituem fora motriz que alimenta as instituies4, que se fazem presentes cotidianamente nas prticas e concepes no campo da sade mental. Por desejos de manicmio, estamos nos reportando discusso de Machado & Lavrador (2001), que ressaltam:
Eles (desejos de manicmio) se expressam atravs de um desejo em ns de dominar, de subjugar, de classificar, de hierarquizar, de oprimir e de controlar. Esses manicmios se fazem presentes em toda e qualquer forma de expresso que se sustente numa racionalidade carcerria, explicativa e desptica. Apontam para um endurecimento que aprisiona a experincia da loucura ao construir esteretipos para a figura do louco e para se lidar com ele. (p.46)

No sendo possvel uma apresentao detalhada da complexa e conturbada temtica da crise da modernidade, para um maior aprofundamento desta temtica, indicamos a leitura de Berman (2001), Santos (2001), Habermas (2000), Taylor (1997), que, sob angulaes tericas e objetivos muito distintos, realizam um rico debate sobre a constituio da modernidade e sua crise.

Desse modo, inquieta-nos o fato de que, uma vez capturados em algum nvel por essa lgica manicomial, as equipes inseridas nos servios de sade mental podem, sem dar-se conta, reproduzir a institucionalizao e, portanto, afirmar o manicmio, atendendo, assim, aos interesses de sobrevivncia dos hospitais psiquitricos (Barros, 2003, p.198). Partimos do princpio de que formas manicomiais de expresso ou de subjetividade permeiam todo o espao-tempo, atravessam nossas aes. Isso quer dizer

Instituio, de acordo com Ardoino & Lourau (2003), imaterial. Pode ser entendida como um dispositivo que atravessa a materialidade das organizaes. Ela se define, ento, como o movimento pelo qual as foras sociais se materializam em formas sociais (p.25). Tais dispositivos articulam foras que buscam a padronizao e normalizao (institudo), ou seja, a reproduo de modos de vida naturalizados, mas tambm constituem foras instituintes que rompem com a cristalizao e inauguram novos processos.

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que elas envolvem todos ns, esto dentro e fora dos muros dos hospitais. Neste sentido, as novas modalidades teraputicas, tais como os servios substitutivos, no garantem por si s a superao desse desejo de excluso e de explorao que carregamos. Nossa preocupao se sustenta no fato de que, segundo Baptista (2003, p.226):
O uso de modelos fixados a duras identidades alheias ao cotidiano poder fomentar, at mesmos nos profissionais empenhados na consolidao da reforma psiquitrica, equvocos polticos que podero traduzir a luta contra a lgica manicomial em um superficial deslocamento de territrio, isto , uma transposio do manicmio para outros espaos destitudos de muros e de excluso.

Assim, do ponto de vista metodolgico, propomos a anlise de algumas formulaes tericas presentes no campo da sade mental sobre a reforma psiquitrica, bem como uma elaborao cartogrfica, ou seja, a produo de um olhar diferenciado sobre os fatos, atores e cenrios das prticas psiquitricas. Para Amarante (1995), a cartografia busca uma leitura transversal da relao entre os atores sociais imersos em uma rede de saberes/prticas/subjetividades, com o intuito de superar leituras que versam sobre a definio causas/ causadores, vtimas/algozes. Esclarecemos que nossa anlise no pode ser entendida como uma avaliao de processos locais, prprios ao funcionamento das instituies presentes na cidade de Natal, capital do Rio Grande do Norte e palco de nossa investigao. Na verdade, trata-se de uma reflexo que transcende a cena local para visualizar os contornos de uma problemtica posta em emergncia pelo prprio paradigma da modernidade. Para tanto, foi feita uma tentativa de subverter a micropoltica do sentido das cadeias semiticas, pensar fora das redes de linguagem, sair do mundo da representao, transformando a constelao de registros de referncia disponveis (Guattari, 2000). Tal perspectiva est norteada pela idia de que preciso ir aqum da linguagem, ir nesses registros, nessas zonas onde experimentamos intensidades comunicantes, onde se engendram processos, sejam minoritrios ou no, pois o que interessa exatamente aquilo que se revela de forma naturalizada, mas tambm o que escapa ao discurso da racionalidade dominante. Seguindo tal inspirao terico-metodolgica, nos propusemos a investigar aspectos presentes no cotidiano dos novos servios de ateno sade mental (CAPS), responsveis pela substituio da ateno manicomial, privilegiando artefatos como: a observao de seu cotidiano e seu acervo fotogrfico. Estvamos interessados em captar, especialmente, os desejos de manicmio, j referidos anteriormente como aqueles que habitam usurios, familiares, tcnicos, enfim, a sociedade como um todo. Inspirados em Bittencourt (1994), concebemos que, para a consecuo de tal intento, necessitvamos lanar mo de dispositivos metodolgicos que tinham como foco as linhas que constituem tais desejos. Ao longo do texto, apresentaremos algumas cenas do cotidiano dos servios, bem como imagens, fragmentos, cenas, flagrantes que expressam, em alguma medida, as engrenagens que mantm o manicmio vivo.

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De loucos faltantes a cidados normais: modos de subjetivao nas polticas de reabilitao e reinsero social
todo mundo tem direito igualdade quando a diferena discrimina, e todo mundo tem direito diferena quando a igualdade descaracteriza (Santos, 1999, p.62)

Nos ltimos anos, a poltica nacional de sade mental tem sido orientada5, tal como enfatiza Paiva (2003), na seguinte direo:
Trabalha-se com a defesa da reforma psiquitrica, por ela ser imbuda dos ideais de uma sociedade realmente igualitria e humana, primando pela reinsero social dos excludos, como so os loucos, baseando-se nos princpios de liberdade, igualdade e fraternidade. Enfim, por uma sociedade livre da opresso, preconceito e ignorncia. (p.22)
5 Tal perspectiva constitui o eixo do que vem a ser o modelo de ateno psicossocial, novo paradigma norteador do processo de reforma psiquitrica, o qual se prope a substituir o modelo manicomial. Entretanto, isso no quer dizer que h uma adeso unnime a tal princpio por todas as gestes municipais e/ ou esferas de governo.

Observamos, em todo o territrio nacional, que as mobilizaes sociais no campo da sade mental so guiadas politicamente por uma luta de resgate da cidadania e dos direitos humanos, especialmente por meio das prticas de reabilitao psicossocial. Parte-se do pressuposto de que a operao reabilitadora lograr restituir a cidadania plena a esses que foram excludos desse direito, desprezando um paradoxo estrutural, como revela Birman (1992, p.73):
Portanto, no se trata do no-reconhecimento da condio de cidadania dos enfermos mentais de um simples desvio de rota operando sobre um fundo reconhecido de positividade dos seus legtimos direitos sociais, mas de uma positividade que nunca existiu de fato e de direito, sendo esta atribuio de positividade uma iluso constitutiva da psiquiatria como saber no nosso imaginrio. Enfim, a excluso social da figura da doena mental da condio de cidadania estabeleceu-se estruturalmente na tradio cultural e histrica do Ocidente quando, num lance decisivo, o campo da loucura foi transformado no campo da enfermidade mental, na aurora do sculo XIX.

Acreditamos que limitada a luta pela reforma psiquitrica calcada na perspectiva da reinsero social, busca pela reafirmao dos ideais modernos de liberdade, igualdade e fraternidade, sem uma crtica (ruptura) radical aos fundamentos de um processo societal que se desenvolveu ancorado na rejeio de tudo o que no se identificava com a racionalizao da vida cotidiana. Notamos, pois, que a perspectiva de reforma psiquitrica ancorada no paradigma da reabilitao psicossocial permanece refm do exerccio de uma conscincia cidad, perspectiva limitante do que vem a ser a proposta de desinstitucionalizao da lgica manicomial que sustenta saberes e prticas cronificadoras e de subjugao de uns pelos outros. Perguntamonos: quem, inserido no cotidiano da sade mental, no carrega, pelo menos

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no mbito de um discurso racional, a desinstitucionalizao como referncia? Que tcnico ou usurio no tem esse princpio como eixo de suas reinvindicaes? Mas, a perspectiva da ressocializao ou reabilitao alcana o que a desinstitucionalizao aponta? Ou a idia de reabilitao traz em si concepes ligadas institucionalizao da loucura, norma, razo, ao sujeito autnomo, identidade e cidadania, enfim, promessas lanadas na constituio das sociedades modernas que destoam do desinstitucionalizar? Ancoramo-nos em Santos (2001) para pensar a reforma psiquitrica como um movimento social mais amplo onde as formas de opresso e de excluso contra as quais lutam no podem, em geral, ser abolidas com a mera concesso de direitos, como tpico da cidadania, mas exigem uma reconverso global dos processos de socializao (p.261). Portanto, um processo de desinstitucionalizao do social, do nosso apego s formas de vida institucionalizadas, onde preciso produzir um olhar que abandona o modo de ver prprio da razo, abrir uma via de acesso escuta qualificada da desrazo, e considerar outras rotas possveis que possam no apenas lutar contra a sujeio fundante da sociabilidade capitalista, mas tambm instigar a desconstruo cotidiana e interminvel das relaes de dominao. Assim, distintamente de uma reinsero social que implica, quase sempre, a culpabilizao do indivduo colocado margem, bem como uma avaliao da falta de adequao social e necessria adaptao ao que lhe marginalizou , sabe-se que a reforma deve buscar a emancipao, no meramente poltica, mas, antes de tudo, uma emancipao pessoal, social e cultural, que permita, dentre outras coisas, o no-enclausuramento de tantas formas de existncia banidas do convvio social; que passe a encampar todas as esferas e espaos sociais; que permita um olhar mais complexo que o generalizante olhar do igualitarismo; e busque a convivncia tolerante com a diferena. Consideramos que viabilizar a perspectiva acima referida ainda representa um imenso desafio no cotidiano das prticas institucionais e da sociedade em geral, uma vez que processos contraditrios so postos em movimento simultaneamente. Neste sentido, est claro que pensar a luta antimanicomial sem levar em conta que, nessa relao capital/subjetivao, o desejo investe contra si mesmo e a favor do fortalecimento do status quo (Rolnik, 1989, p.117); que h movimento de captura dos afectos e conseqente diminuio da capacidade de afetar e ser afetado; que h perda de potncia e de produo de real social, implica desconhecer os processos de produo de subjetividade na contemporaneidade, que tanto podem estar marcados predominantemente por essa desvitalizao ou esterilizao de sua potncia criadora (Rolnik, 1989, p.118), quanto podem inaugurar agenciamentos, rupturas, mutaes, devires, no mais a servio da conservao. Esse movimento de foras se materializa em cenas de eventos de luta local.

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Esta imagem, em nossa perspectiva, registra um paradoxo, a manifestao de foras antagnicas apresentadas em dois planos distintos: o primeiro deles, representado pela faixa, e o segundo, pela corda de conteno. Observamos que h uma fora discursiva imbuda dos ideais da reforma psiquitrica na crtica ao preconceito e valorizao social da loucura, bem como a movimentao no espao pblico como estratgia de ocupao do territrio fsico e existencial da cidade. Dessa perspectiva, observa-se o movimento de foras instituintes circulando, buscando romper com a racionalidade da lgica manicomial, revitalizando o cotidiano de usurios no espao urbano, fazendo a cidade e seus moradores experimentarem inquietaes, mal-estar, o novo. Por outro lado, identificamos um movimento quase invisvel coexistindo e expressando a manuteno de elementos que historicamente caracterizam o dispositivo psiquitrico, evidenciados na corda, na conteno, no isolamento, no ordenamento, na massificao, no controle, na segregao dos loucos e dos normais. Observando a fotografia a seguir, chama ateno o olhar dirigido corda por esse participante de uma das atividades festivas realizadas pelo movimento reformista local. Tomamos a liberdade de fazer algumas especulaes a respeito das questes que parecem estar mobilizando tal sujeito, refletidas em um semblante pensativo. Que limites (cordas) so esses que instituem um lugar social demarcado para a diferena? Que foras (brao do segurana) sociais sustentam essa demarcao? Que dispositivos e estratgias de controle esto presentes nos espaos urbanos voltados para o esmagamento uniformizador da vida? O que faz com que essas imposies sejam naturalizadas e mantenham a crena na desconstruo, mesmo quando esta apresenta fortes feies reativas? Por que a loucura apenas encontra caminhos para sua afirmao em uma rota caricaturada, carnavalizada, impregnada pela ditadura da felicidade? Seriam essas questes suficientes para expressar o que esse olhar indica? Certamente no, para quem vive essa condio. Entretanto, observamos que o manicmio persiste, que viver fora dele ultrapassa o geogrfico e o visvel, que a excluso no caracterstica fundamental definidora do manicmio, j que se mantm grudada ao corpo, dentro da alma (Baptista, 2001). A perspectiva desconstrucionista, apresentada pelo filsofo Jacques Derrida, serve para guiar a execuo da reforma psiquitrica em sua radicalidade, ultrapassando os limites impostos a perspectivas como a reinsero social, reabilitao, dentre outras, uma vez que partimos do entendimento de que a desinstitucionalizao necessita da desconstruo das relaes sociais calcadas no paradigma racionalista problema-soluo, processo que atribui nexo causal

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entre o diagnstico e prognstico, entre doena e cura, excluso e reinsero. Portanto, desconstruir prticas e discursos que naturalizam e reduzem a loucura doena mental. Trata-se de indagar que foras operam no campo da sade mental e problematizar os modos de subjetivao presentes na contemporaneidade, destacando a relevncia das intervenes no plano micropoltico, que, segundo Baptista (1999), um campo de foras onde possvel explicitar e interpelar os possveis manicmios invisveis incrustados nas prticas sociais, no dia-a-dia, nos modos de funcionamento do pensar (p.116). Atravessamentos que incidem sobre modos contemporneos de existncia
Como podemos separar o conceito de espao dos mecanismos de controle? Os gngsters do territrio, as Naes/Estados, tomaram o mapa inteiro. Quem pode inventar pra ns uma cartografia da autonomia, quem pode desenhar um mapa que inclua nossos desejos? (Bey, 2003, p.85)

Para discutir a produo de modos de existncia, formas de estar no mundo, partimos da concepo de que a ordem capitalstica incide nos esquemas de ao, nos gestos, nos sentimentos, nos afetos, dentre outros aspectos. Guattari (1990) nos define o que aqui estamos considerando por ordem capitalstica, ao tratar da emergncia do capitalismo ps-industrial, preferindo a designao de Capitalismo Mundial Integrado (CMI). Guattari (1990) argumenta que o CMI
Tende, cada vez mais, a descentrar seus focos de poder das estruturas de produo de bens e de servios para estruturas produtoras de signos, de sintaxe e de subjetividade, por intermdio, especialmente, do controle que exerce sobre a mdia, a publicidade, as sondagens etc. (p.31)

Por conseguinte, a ordem capitalstica incide na nossa percepo, em nossa memorizao e produz os modos das relaes humanas at inconscientemente, ou seja, os modos como se trabalha, se ama, se fala. Tal ordem fabrica a relao do homem consigo mesmo e com o mundo; e o que faz a fora dessa subjetividade capitalstica, que resulta na produo de uma subjetividade manicomial, que ela se produz e atravessa tanto opressores quanto oprimidos, tanto dominantes quanto dominados, e nos leva, na maioria das vezes, a estabelecer uma adeso a essas foras de dominao. Tal produo subjetiva o que nos permite compreender que uma mesma cena social, tal como expressa nas fotos anteriormente apresentadas, traga elementos para uma radicalizao da diferena por meio de uma desconstruo ativa dos preconceitos que baniam a loucura da circulao social, mas tambm apresente outros aspectos que atualizam os desejos de manicmio que alimentam clausuras existenciais. Destarte, necessrio se faz destacar que, embora munida das melhores

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das intenes, a desinstitucionalizao pode travestir-se de uma desconstruo reativa, como no caso dos Estados Unidos, em que o manicmio obteve a necessidade da sua presena confirmada. As palavras de Doel (2001) parecem nos alertar para esta questo: ... desconstruir, desmantelar ou destruir pode apenas, e sempre, ser uma catstrofe simulada, na medida em que seu nico efeito discernvel consiste em fornecer os recursos necessrios exigidos para uma re-construo (p. 95). Ainda sobre a desconstruo, Amarante (1994) apresenta o seguinte argumento derridiano:
um gesto a um s tempo estruturalista e antiestruturalista: desmonta-se uma edificao, um artefato, para fazer aparecer as estruturas, as nervuras ou o esqueleto (...). A desconstruo enquanto tal no se reduz a um mtodo (reduo ao simples) nem a uma anlise; ela vai alm da deciso crtica da prpria idia de crtica. por isso que no negativa, ainda que muitas vezes, apesar de tantas preocupaes, a tenha interpretado assim. Para mim, ela acompanha sempre uma exigncia afirmativa; diria at que ela no acontece jamais sem amor. (Derrida, 1990, citado por Amarante, 1994, p.44)

Portanto, acreditamos que a desconstruo pode ser responsvel por potencializar a loucura como diferena, com base na recusa das violentas tcnicas psiquitricas que se desenvolveram com uma funo social de varrer formas de existncia disruptivas, seja enquanto uma realidade material, como a reforma psiquitrica norte-americana, seja de uma maneira mais sutil, num plano conceitual, como no trabalho da dialtica hegeliana, na sua falsa imagem da diferena, como nos apresenta Peters (2000), retomando a argumentao deleuziana que serviu de base para uma formulao radicalmente crtica ao paradigma da modernidade, a filosofia da diferena:
A dialtica hegeliana consiste, na verdade, em uma reflexo sobre a diferena, mas de imagem invertida. No lugar da afirmao da diferena como tal, ela coloca a negao daquilo em relao ao qual difere; no lugar da afirmao do eu, ela coloca a negao do outro; e no lugar da afirmao da afirmao, ela coloca a famosa negao da negao. (Deleuze, 1983, citado por Peters, 2000, p.34)

Estas questes confirmam ser a reforma psiquitrica a construo de um novo lugar sociopoltico-conceitual-cultural para a loucura, de novas formas de lidar com a diferena, como defendem Amarante (1994) e outros autores. Do confinamento ao controle: os desafios dos servios territoriais para a desinstitucionalizao da loucura A prxima fotografia representa um retorno para aquilo que, como referido no incio do trabalho, de certa maneira, motivou a realizao de nossa investigao. Por muito pouco, se no fosse um profundo incmodo instalado e sistematicamente traduzido em questionamentos sobre a realidade da reforma psiquitrica, este trabalho no seria possvel: estivemos sempre conduzindo a

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pesquisa em uma corda bamba, ou conforme as palavras utilizadas por Pelbart (2000), na vertigem por um fio. Aps uma trajetria que buscou ajustar o foco para uma analtica que visualizasse aquilo que os outros estudos no discutiam, afirmamos que esta fotografia pode indicar o cerne da problemtica da reforma psiquitrica com apenas duas palavras: confinamento e controle. Mas como essas palavras se relacionam com os desafios da reforma psiquitrica?

Em sua obra Conversaes, Deleuze (1992) afirma que estamos passando da sociedade disciplinar, descrita por Foucault, para uma sociedade de controle. As sociedades disciplinares atuam basicamente pelas instituies de confinamento, como: famlia, escola, hospital, priso, fbrica. No entanto, depois da Segunda Guerra Mundial, essas instituies entram em crise e desmoronam os seus muros. Assim, a famlia nuclear burguesa pulveriza-se; a escola entra em colapso; o manicmio vira hospital-dia; a fbrica se atomiza na acumulao flexvel; mas, por mais paradoxal que possa parecer, a lgica de controle se generaliza. Dessa maneira, o controle social prescinde das instituies disciplinares e sua decorrente necessidade de confinamento para assumir modalidades mais fludas, flexveis, tentaculares, deslizantes (Pelbart, 1997). Acreditamos que a fotografia acima desperta para essa discusso. Nesta perspectiva, a lgica restrita s instituies disciplinares, visando produo de modelos fixos e circuitos rgidos, cede lugar a uma sociedade de controle com redes modulveis, abarcando todo o campo social: a vida torna-se uma priso a cu aberto. Que ordem de questes tal fotografia mobiliza? No parece depor a favor da idia desta transio do confinamento dos muros ao controle a cu aberto? Desta maneira, Pelbart (1997) resgata mais uma vez Deleuze ao comentar que a contemporaneidade operou uma diluio das fronteiras entre as instituies, criando para cada uma delas uma extenso ilimitada, irreconhecvel, que nunca inteiramente abandonada, fazendo do sujeito no mais um ser confinado, mas endividado. Assim, no existe mais escola, e sim processo de educao permanente, sendo a prpria vida uma incessante e grandiosa escola; no existe mais produo restrita fbrica, mas trabalha-se em casa; e assim por diante: no existe mais lazer apenas nos espaos de lazer, consumo apenas nos locais de

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consumo. Portanto, quando as fronteiras dos espaos so borradas, tudo vira escola, tudo vira empresa etc. o processo societal vigente reeditando a vocao de que tudo tende ao maximalismo no paradigma da modernidade. Assim, no existiria apenas o manicmio, embora ainda atuante, mas nesta lgica, surgiria o Manicmio Mental, a outra face da clausura (Pelbart, 1990). Para abordar tais aspectos, focalizamos o cotidiano de um servio substitutivo. Trabalharemos trs situaes. A primeira que destacamos a rotina de ingresso de um novo usurio nesses servios, as atividades de triagem que realizam, por meio de uma entrevista, para o estabelecimento do primeiro vnculo com a instituio. Essa entrevista ocorre com a participao de dois profissionais de qualquer formao, que buscam colher informaes sobre a histria pessoal e familiar dos usurios, histrico do transtorno mental, dentre outros aspectos. Neste sentido, busca-se identificar se este apresenta um perfil compatvel com os da demanda no NAPS [atualmente CAPS], que priorizam problemas psicticos e neuroses graves... (Crives, 2003, p.99100). Desta maneira, chama-nos ateno que, j na primeira atividade do CAPS em relao chegada do usurio instituio, o ingresso est condicionado adequao a um espectro nosolgico especfico, alm do que, ultrapassando essa primeira seleo, o usurio enfrenta uma lista de espera, por conta da dificuldade de acolher o contingente da demanda, maior que a capacidade do servio. Neste sentido, alm da denncia de um dos mais graves problemas da Sade Pblica, a questo da acessibilidade, informa-nos Paiva (2003) que a admisso e as altas desses servios tm diminudo a cada ano. Alm disso, essa demanda reprimida pelo CAPS representa uma proporo equivalente a 44% do total de usurios atendidos, segundo a lista de espera dos servios consultados. Com base nesses dados, Paiva (2003) indica a possibilidade dos CAPS estarem realizando uma nova modalidade de cronificao, problema j alertado por Amarante (2003), uma vez que os usurios no dispem de outros servios de base comunitria. A segunda atividade que caracteriza a chegada de um novo usurio ao CAPS a elaborao de um projeto teraputico individualizado. Para tratar dessa etapa, lembramos de uma situao ocorrida durante a visita a um dos CAPS. Um dos pesquisadores encontrava-se bastante empolgado com a maneira diferenciada com que as pessoas participavam na definio de seu projeto teraputico, alis, o prprio fato de cada pessoa atendida pela instituio possuir um projeto especfico j apontava para uma transformao em relao massificante realidade manicomial, em um sentido prximo, talvez, daquilo que Crives (2003) denominava, em sua investigao sobre a realidade local, de inovaes desse servio. No entanto, a conversa com alguns usurios do CAPS acrescentava novas dvidas em relao direo que essa inovao tomava. Ficava-se bastante intrigado com a maneira como eles respondiam simples pergunta: Qual o seu nome? A resposta apresentava-se muito mais longa que a solicitao e vrias referncias de pertencimento eram acrescentadas ao que se supunha simples pergunta. Assim, muitas foram as respostas neste sentido, por exemplo: O meu nome Joo da Silva, usurio do CAPS h cinco anos, 36 anos, morador do bairro de Cidade Nova, desempregado, estou aqui porque

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6 As caractersticas aqui apresentadas so fictcias para salvaguardar a real identidade dos usurios. No entanto, para a construo desta ilustrao, buscou-se respeitar o que seria o perfil predominante de usurios que se encontravam no CAPS, segundo a pesquisa de Paiva (2003). Assim, segundo essa pesquisa, os CAPS de Natal teriam a seguinte caracterizao: em relao ao gnero, 54% masculinos e 46% feminino; quanto faixa etria, 50% esto entre 31 e 40 anos; no que diz respeito ao distrito sanitrio de origem, dos quatro existentes no municpio, 40% so oriundos do distrito sanitrio oeste; quanto ocupao, 66% so desempregados; a categoria diagnstica predominante de esquizofrenia.

tenho esquizofrenia6.... Desta maneira, indagvamos sobre o que parecia depor a favor de uma nova institucionalizao, construo de referncias massificadas em substituio s manicomiais; enfim, que inovao seria essa? Em contraposio anterior massificao manicomial, seria agora necessrio estabelecer uma identidade prpria, mesmo apresentando referncias outras? Seria possvel escapar da institucionalizao sem que isto incorra em uma massificao que nos descaracterize? A segunda situao para a qual chamamos ateno diz respeito a uma dimenso presente na equipe de um dos servios investigados. No processo de busca para estabelecer uma certa familiaridade com os hbitos da instituio, participvamos diariamente de sua dinmica. O fato em questo ocorreu logo na primeira semana dos quarenta dias que passaramos por l, momento em que almoamos pela primeira vez no CAPS. O ponto que chamou ateno foi a dinmica do refeitrio. Embora todos estivessem comendo no mesmo cmodo, reparamos que existia uma mesa especfica para os profissionais da instituio. Essa diviso no acontecia de maneira explcita, mas o fato de termos sentado junto aos usurios logo motivou o seguinte comentrio de uma colega de profisso: venha sentar aqui conosco, tem um lugar pra voc aqui na mesa dos tcnicos. Nesse momento, percebemos que a cincia e a conseqente barreira entre razo e loucura precisavam se alimentar. No entanto, a situao que mais marcou esses primeiros dias na instituio ocorreria logo aps o almoo. Na busca de conhecer mais a rotina do servio, notamos que os usurios se encaminhavam para uma pia prxima cozinha para lavar os seus talheres, pratos e copos. Fizemos o mesmo e, ao chegar nossa vez de limpar o que havamos sujado, fomos salvos mais uma vez por tal colega: voc no precisa lavar nada, venha comigo que te mostro onde colocar suas coisas. Um tanto acanhados, mas de garfo e faca em punho, fomos levados at uma parte do servio que ainda no conhecamos: a cozinha. L chegando, nos deparamos com uma pessoa de avental, que, com uma cara bastante assustada, caminhou cautelosamente em nossa direo dizendo, com uma voz trmula: Voc no pode entrar aqui, aqui s para os tcnicos, volte l ... A advertncia da pessoa responsvel pela cozinha foi interrompida pela sempre alerta colega que vinha logo atrs dizendo: No se preocupe, ele tambm tcnico! . Imediatamente, percebemos toda a histria do enclausuramento da loucura sendo reeditada, lanando mais uma vez aquilo que a modernidade tinha produzido enquanto uma promessa da salvao da humanidade perante a emergncia de um sujeito razovel e autnomo: um tcnico. Estranhamente, na mesma hora, no representvamos mais uma ameaa: Me desculpe, deixe suas coisas a que eu lavo pra voc, estava gostoso o almoo? Voc quer mais um pouco?. Estando de faca em punho, foi aquela senhora que visivelmente amolou uma arma branca, uma daquelas que so responsveis por assassinatos microscpicos, facas que rasgam o tecido social para se proteger contra a periculosidade atribuda figura do louco por sculos de aliana entre a justia e psiquiatria. Dessa maneira, passamos a focalizar os territrios existenciais das interaes que ali se faziam no CAPS, nas mincias do cotidiano.

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Em aprofundamento ao que estvamos buscando, tratamos de realizar outro ajustamento em nosso foco analtico e encontramos, dessa vez na obra de Pelbart (1997), os elementos para pensarmos a cidade sob uma tica pouco convencional, relacionando-a com a produo de subjetividade, ou seja, a cidade enquanto um subterrneo da memria e do desejo. Assim, partindo de uma das principais obras do movimento surrealista, O Campons de Paris, de Louis Aragon, Pelbart nos relata que a cidade pode ser descrita como um reservatrio inesgotvel de detalhes, associaes, surpresas, personagens, um campo de deambulao e de errncia (Pelbart, 1997, p.43). Dessa maneira, trata-se no unicamente de uma descrio de uma cidade, mas segundo Jeanne Marie, que realiza o prefcio da obra de Aragon, representa uma metfora para o pensamento, ou seja, perder-se na cidade, perder as referncias, perder-se a si mesmo, eis o que o pensamento deveria poder aprender (Pelbart, 1997, p.43). Deste modo, ao caminhar pelas cidades, no estaramos apenas transitando por uma realidade concreta e palpvel, mas por vrias camadas superpostas, rastros e runas. Em outras palavras, a cidade remete sempre a um passado com todos os futuros que foram soterrados, como nos informam Pelbart (1997) e a foto anteriormente apresentada:
Conforme as belas anlises de Walter Benjamim, se o homem habita uma cidade real, ele , ao mesmo tempo, habitado por uma cidade de sonho. A realidade onrica remete aqui ao sonho coletivo, ao sonho do coletivo, ao desejo do corpo coletivo, suas utopias e esperanas abortadas, as miragens e fantasmagorias que o assediam. Os trajetos reais dos personagens na cidade remetem aos trajetos do sonho do coletivo, como se houvesse duas cidades superpostas, uma real, outra imaginria, e a apologia de um trnsito metdico entre elas. (Pelbart, 1997, p.43)

A partir de ento, consideramos importante realizar a articulao da idia de servios territoriais (CAPS) com a concepo de cidades subjetivas, proposta por Guattari (2000), as quais engajam tanto os nveis mais singulares da pessoa quanto os nveis mais coletivos (p.170). Assim, as cidades so pensadas como imensas mquinas produtoras de subjetividade, por meio de equipamentos materiais e imateriais. Os CAPS so cidades subjetivas que fazem parte do socius, que em toda a sua complexidade, exige ser re-singularizado, re-trabalhado, re-experimentado (p.176). No entanto, faz-se necessrio ressaltar que esse exerccio de pensamento errante no corresponde a uma dimenso ilusria ou abstrata, como indica Pelbart (1997, p.44):
... [o que] o pensamento persegue no seu exerccio errante no mais subjetivo do que aquilo que se v, embora abra o campo da nossa subjetividade, nem mais ausente do que aquilo que est dado, mesmo sendo invisvel, nem mais imaginrio do que aquilo que se toca, conquanto impalpvel. Enfim, essa dimenso no menos operativa do que a concretude que se cruza ela apenas mais molecular.

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Esse debate nos aproxima, ento, da terceira situao focada neste trabalho: o projeto Loko.Motiva. Crives (2003) informa o contexto da formao e dos objetivos do projeto, que iniciou em maio de 2000 na capital potiguar:
Assim, a inexistncia de uma rede de servios em sade mental, inserida no contexto do SUS em Natal, tem sido motivo de muitas inquietaes das prprias equipes dos NAPS [atualmente CAPS]. No existe uma rede, no sentido de servios de complexidades e objetivos diferentes, mas complementares e integrados. O que temos, um pequeno conjunto de unidades pouco articuladas, cujo ponto comum de maior contato o projeto do movimento e a coordenao central. Dessa forma, os profissionais destas equipes se encontravam muito preocupados e angustiados com a falta de espaos para alm do NAPS, que contribusse com o processo de reabilitao e incluso social do portador de transtorno mental. Foi nesse contexto que surgiu, em 2000, a idia do Projeto Loko.Motiva que, atravs da expresso artstica e da convivncia social, pretendia contribuir para romper com o estigma e o preconceito com a loucura a partir de um trabalho no interior dos servios de sade mental da SMS SMS. Nesse sentido, este projeto procura ampliar os espaos de convivncia, diversificando as trocas entre os usurios e a sociedade e discute a cidadania do portador de transtorno mental. (Crives, 2003, p.86-7) (grifos nossos)

Chamamos ateno para a contradio presente na argumentao acima destacada, pois mesmo aquilo que se pretende realizar para ampliar a rede materializado fisicamente dentro dos prprios servios. Apesar de ser concebido como um espao de convivncia, criao e produo... como um recurso teraputico que permite a passagem da loucura para o campo sociocultural da cidade (SMS, 2000, s/p), as atividades desenvolvidas pelo projeto ocorriam no interior dos servios, por meio de oficinas de pinturas em telas e camisetas, confeces de cartes, coral etc., de forma que a concepo inicial de funcionar como um centro de convivncia e produo voltado para a cidade nunca aconteceu. Alguns dos impasses para a operacionalizao do projeto so assim descritos por Crives (2003): falta de profissionais e recursos financeiros para gratific-los; falta ou insuficincia de matria-prima e material de consumo; e dificuldades na coordenao do projeto. Acreditamos que, embora os dois primeiros aspectos levantados sejam um forte condicionante para a falta de continuidade do projeto, vamos nos ater no que a referida autora classificou como dificuldades de coordenao do projeto. No entanto, ampliaremos a sua definio para o entendimento de que esta problemtica diz respeito s concepes subjacentes s prticas profissionais. importante pensar nos sentidos assumidos pelo projeto Loko.Motiva, pois as suas atividades ocorriam basicamente por meio da rotina de oficinas teraputicas no interior dos servios. Esta modalidade de tratamento (oficinas teraputicas) uma das principais ferramentas na lida diria do usurio com o seu sofrimento. No entanto, quando participamos de uma

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dessas oficinas, um primeiro questionamento surgiu: o que est sendo concebido por arte? Seria uma instncia de criao ou adequao aos padres estticos comerciveis? Do que estamos tratando quando dizemos que os usurios esto produzindo? Que foram reinseridos na norma produtiva, na mesma norma que responsvel por sua alienao e a produo de sua anormalidade? Algumas perguntas ficaram sem resposta. Percebeu-se que as oficinas de teatro, pintura e desenho, jornal, escrita aconteciam com a participao voluntria dos usurios e eram encorajados a participar, sobretudo, aqueles que tinham mais dificuldade de expressar seus sentimentos e encontravam na arte um plano de expresso mais amplo e livre que a verbalizao. Desse modo, presenciamos ricos momentos em experincias criativas que favoreciam o reconhecimento de singularidades em situao de sofrimento, situao que era enfrentada na coletividade da oficina. Porm, mais uma vez atentos aos fatores que contribuam para o entrave do processo criativo, percebamos a dificuldade em manter o material necessrio para o andamento das atividades, tanto no nvel de insumos (tinta, lpis de cor, papel, telas etc.) quanto do ponto de vista dos recursos humanos, notadamente os profissionais ligados arteterapia, msica, processo descrito na investigao de Crives (2003). Ao questionarmos o porqu dessas dificuldades, encontramos um bom esclarecimento na resposta da coordenadora de um dos CAPS. Dizia ela que a Secretaria Municipal de Sade s entendia que era necessrio remdio, no sabia como eram necessrios tantos papis, tintas e outras coisas desta natureza para um servio de sade. A mesma lgica se dava em relao ao pagamento dos profissionais voltados para as atividades artsticas, que possuam um frgil vnculo, no formalizado pela mesma concepo de sade que era ancorada na atuao de profissionais do espectro mdico-curativo. Entretanto, para alm dessas dificuldades materiais, percebemos um entrave no plano da concepo daquelas atividades, como expresso por Crives (2003, p.103):
A Oficina de Artes estimula a possibilidade que os usurios expressem seus sentimentos, emoes e sua forma de perceber a vida, atravs de suas potencialidades criativas que se materializam na atividade plstica. O principal objetivo dessa oficina propiciar foras sociais e interao entre os usurios, embora a questo da beleza esttica seja observada, respeitando-se os limites de cada um deles no processo teraputico. (grifos nossos)

Mais adiante, a pesquisadora prossegue avaliando as oficinas:

O resultado do trabalho produzido em algumas destas oficinas, como quadros pintados com diferentes tcnicas, poesias, camisetas, entre outros, so apresentados em exposies, feiras e outros espaos de circulao de mercadorias e de produo artstico-culturais, onde se espera que sejam vistos e, eventualmente, comprados pelos visitantes. Esses produtos das oficinas no so expostos como trabalho do coitadinho, mas como frutos das atividades de pessoas capazes de se expressarem artisticamente a partir de seus sentimentos e emoes, muitas vezes com qualidade esttica. (Crives, 2003, p.104-05) (grifos nossos)

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Dessa maneira, concebamos que o posicionamento da autora revelava a concepo que animava as oficinas. Tratava-se de uma ditadura do belo, de uma clausura evidenciada por juzos estticos que desprezavam o carter de singularizao e o potencial de criao e subverso da arte, sobretudo naquilo que nos ensinou o espanhol Pablo Picasso, ao declarar o seu ponto de vista a respeito de movimento surrealista: O belo no me interessa. No entanto, o belo ainda apresentava-se como a medida das aes nas oficinas teraputicas, e assim nos perguntvamos: como pode a vida se expressar em toda a sua potncia sob o crivo da clausura do belo? Alm disso, como poderia a arte escapar dos condicionantes impostos pela aspirao de se tornar mercadoria a ser consumida pelo olhar estrangeiro a procura do exotismo? Este ltimo questionamento bastante pertinente, se levarmos em considerao a vocao turstica exercida pela capital potiguar, sobretudo nas duas ltimas dcadas. Consideraes finais Esses foram alguns aspectos do complexo e rico cotidiano de servios substitutivos em sade mental que elegemos para discutir os atravessamentos e desafios impostos ao processo de reforma psiquitrica em curso no pas. Confirmamos o que j havia sido indicado anteriormente, que essas reflexes no pretendem emitir julgamento acerca do valor e pertinncia do trabalho que vem sendo realizado nesses servios. Ao contrrio, nosso interesse volta-se para a reafirmao de um compromisso de luta, especialmente no contexto atual de recrudescimento de
posies retrgradas contra a reforma psiquitrica Brasileira, retomando a defesa do hospital psiquitrico como estratgia hegemnica de cuidado, no reconhecendo as conquistas que, malgrado as insuficincias ainda sentidas, obtivemos nas ltimas dcadas, fruto de uma luta nos campos tico, poltico, epistemolgico, tecnolgico e cultural.7
7

Manifesto dos participantes do XI Congresso Mundial de Sade Pblica (WFPHA) e VIII Congresso Brasileiro de Sade Coletiva (ABRASCO) sobre a Reforma Psiquitrica brasileira (Rio de Janeiro, agosto de 2006).

Para finalizar nossa discusso, ressaltamos que os desafios para a desinstitucionalizao da loucura requisitam uma complexidade de fatores administrativos, financeiros, organizacionais, tcnicos, afetivos, subjetivos, enfim, uma gama de questes que esto no socius articuladas com a produo de formas de vida em sociedade, especificamente a produo de outros modos de existncia. Tal perspectiva no pode ser interpretada como um abandono da luta por financiamento, avanos tcnicos, organizacionais, mas significa manter sempre vigilante nosso foco analtico em virtude da seduo fcil de determinados ganhos que aparentemente indicam a superao de modelos, mas apenas camuflam uma manuteno aprofundada de elementos fascistas que habitam em ns. Dessa maneira, consideramos que o principal desafio para a reforma psiquitrica no reside apenas na sua falta de velocidade para implementao, mas na sua direo. Os primeiros passos para essa trajetria implicam um imprescindvel abandono do lugar de especialista ocupado por vrios dos atores sociais envolvidos com a reforma. Este percurso requer ateno especial

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para aquelas pequenas amarras que conduzem as nossas prprias vidas, que nos fazem reproduzir valores, preconceitos, para no dizer paixes tristes, culpabilizao, infantilizao, todas em nome da razo. Este movimento requer rupturas, uma radicalizao, e no uma superao que acaba por promover pactos entre o aparentemente novo e as articulaes de manuteno de sculos de dominao. Mas, no guardamos em nosso ntimo a veleidade de que essa tarefa seja fcil e que este trabalho represente uma tentativa bem-sucedida disso, uma vez que somos constantemente capturados por nossos desejos de controle, fixidez, identidade, normatizao, subjugao, ou, em outras palavras, nossos desejos de manicmio. Por conseguinte, analisamos que a nossa caminhada requer um esforo analtico que considere no apenas os condicionantes que atravessam a realidade micro, mas aqueles que esto em um plano mais extenso, como o caso do CMI. Essa lgica de funcionamento acaba por evidenciar uma disposio incessante para a excluso. Ento, muitos so os desafios na produo/inveno da desinstitucionalizao da loucura, de afirmao de uma potncia criadora de espaos de liberdade.
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ALVERGA, A. R.; DIMENSTEIN, M. La reforma psiquitrica y los desafos en la desinstitucionalizacin de la locura. Interface - Comunic., Sade, Educ. Educ., v.10, n.20, p.299-316, jul/dez 2006. Este trabajo tiene el objetivo de discutir uno de los muchos desafos presentes en el proceso de reforma psiquitrica brasilea para la construccin de una red integrada de atencin en salud mental para el cuidar en libertad. Se trata de determinadas fuerzas identificadas como deseos de manicomios que atraviesan el socius y alimentan las instituciones presentes en las prcticas y concepciones en la salud mental. Con ese propsito, investigamos aspectos del cotidiano de los CAPS, servicios responsables por la substitucin de la atencin manicomial. Se utiliz el recurso de la observacin y el acervo fotogrfico del servicio de salud. Discutimos que el principal desafo de la reforma psiquitrica no reside solo en la falta de velocidad en su implementacin, sino en la direccin que est siguiendo. Ese movimiento, a su vez, requiere rupturas, radicalizacin y no una superacin que acaba por promover pactos entre lo aparentemente nuevo y aquello que representa la permanencia de siglos de dominacin. PALABRAS CLAVE: salud mental. servicios de salud mental. atencin en salud mental. reforma en atencin de la salud.

Recebido em 28/11/05. Aprovado em 04/10/06.

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