RPUBLQUE FRANASE

DCLARATION PAR LE PATIENT

D'VNEMENT(S) INDSIRABLE(S) LI(S) AUX
MDICAMENTS OU AUX PRODUITS DE SANT




Les informations recueillies seront, dans le respect du secret mdical, informatises et communiques au
Centre rgional de pharmacovigilance (CRPV) et l'Agence nationale de scurit du mdi cament et des
produits de sant (ansm). Conformment aux articles 34 et 38 43 de la loi n 78-17 relative
l'informatique, aux fichiers et aux liberts, le CRPV veillera prserver la confidentialit des donnes
mentionnes sur cette dclaration en les anonymisant. Par ailleurs, le patient dispose d'un droit
d'accs auprs du CRPV, lui permettant d'avoir connaissance de la totalit des informations saisies le
concernant et de corriger d'ventuelles donnes inexactes, incompltes ou quivoques.
Dclaration adresser au Centre Rgional de
Pharmacovigilance (CRPV) dont vous dpendez
gographiquement.
Saisir le numro du dpartement (ex : 01)














Nom

Prnom

E-mail

Tlphone

Adresse

Code postal Commune

Sexe F M

Poids Taille



Date de Naissance

Ou Age au moment de l'effet


Antcdents du patient







Nom
Prnom
E-mail
Tlphone
Adresse
Code postal Commune




par le nouveau-n
par le nouveau n directement
par la mre pendant l'allaitement
par la mre durant la grossesse lors du trimestre(s)
si disponible, indiquer la date des dernires rgles
par le pre








Nom
Prnom
E-mail
Tlphone
Adresse
Code postal
Commune
Qualification




Mode d'utiIisation
(oraIe, cutane,
nasaIe, .)
Dbut
d'utiIisation du
mdicament
Fin
d'utiIisation du
mdicament
Motif de
I'utiIisation du
mdicament
1
2
3
4
5
6
Si vous utilisez d'autres mdicaments, vous pouvez continuer la liste sur une autre feuille annexe




Date de survenue


Jour mois anne


Dure de l'effet



Nature et description de l'effet :
Utiliser le cadre ci-aprs




Gurison
sans squelle
avec squelles, lesquelles
en cours
Sujet non encore rtabIi

Consquences sur Ia vie quotidienne (arrt de travail, impossibilit de sortir de chez soi, .) :
NON OU
Prciser :

Si la dclaration concerne un nouveau-n,
comment a t pris le mdicament :
DcIarant (si diffrent de Ia personne
ayant prsent I'vnement indsirabIe)
EvoIution Evnement indsirabIe
Personne ayant prsent I'vnement
indsirabIe
Mdicament
Mdecin traitant du patient ou autre
professionneI de sant, de prfrence
ceIui ayant constat I'vnement
indsirabIe
Dose/jour
utiIise
N Lot

Imprimer le formulaire
Rinitialiser le formulaire
Transmettre



Bien dcrire l'vnement indsirable, les conditions de survenue (progressivement, du jour au l endemain, aprs le repas.), l'volution en tant prcis sur le droulement des vnements. Prciser
galement si :
- aprs la survenue de l'vnement indsirable, un (ou plusieurs) mdicament(s) ont t arrts (prciser lesquels)
- il y a eu disparition de l'vnement aprs arrt du (ou des) mdicament(s) (prciser lesquels)
- un ou plusieurs mdicaments ont t repris (prciser lesquels) avec l'volution de l'vnement indsirable aprs reprise
- d'autres mdicaments / produits (complments alimentaires, phytothrapie .) sont en cours d'utilisation ou ont t utiliss rcemment
Joindre une copie des documents mdicaux disponibles (rsultats d'examens bioloqiques, comptes rendus d'hospitalisation etc .)


Description de I'vnement indsirabIe et de son voIution


Pour que votre signalement puisse tre pris en compte, il est indispensable que soient indiqus au minimum le nom du mdicament suspect, la nature de l'vnement indsirable,
ainsi que l'ge, le sexe et le code postal de la personne ayant prsent ledit vnement.
Vous pouvez r emplir cette fic he, vous-mme directement ou via une association de patients, et l'adresser au Centre Rgional de Pharmacovigilance ( CRPV) dont vous dpendez
gographiquement.

NB : Le signalement que vous ef fectuez l'aide de cette fiche ne peut en aucun cas se substituer une consultation mdicale. En cas de doute sur les symptmes ressentis, leur
volution ou simplement pour avoir plus d'informations, il faut en parler votre mdecin. Le signalement n'a pas pour objectif d'obtenir une rparation des consquences de
l'vnement i ndsirable, mai s de contribuer l a surveillance des ris ques lis aux mdicaments. Pour en savoir plus sur l e systme nati onal de pharmacovigilance, consultez le s ite
www.ansm.sante.fr.