LABORATORIOS PROBIOL PRODUCTOS BIOLGICOS PROBIOL LTDA. Cra. 31 No.

187 53 Pbx: 671 10 23 Fax: 526 08 02 Bogot - Colombia SUERO ANTIOFDICO POLIVALENTE LIOFILIZADO PROBIOL INMUNOGLOBINA EQUINA EFECTIVA CONTRA EL ENVENENAMIENTO CAUSADO POR LAS MORDEDURAS DE SERPIENTES DE LA FAMILIA VIPERIDAE DE LOS GNEROS Bothrops (TALLA X), Crotalus (CASCABEL) Y Lachesis (VERRUGOSO) La familia Viperidae comprende las vboras con aparato venenfero mejor desarrollado y son las responsables del mayor nmero de accidentes. En Colombia, al gnero Bothrops pertenecen doce especies, de las cuales Bothrops atrox (mapan, talla X, cuatro narices, entre otros) es la responsable del 90% o ms de los casos reportados en las diferentes series nacionales. Los venenos de estas serpientes son hemotxicos e histolticos y causan trastornos de la coagulacin, hemorragias y destruccin tisular. El gnero Crotalus tiene una sola especie, Crotalus durissus terrificusla cascabel suramericana- la cual, adems de los efectos descritos anteriormente, es hemoltica, da orina color vino oporto y posee una fuerte neurotoxina, similar al curare, que provoca parlisis flccida e insuficiencia respiratoria. El gnero Lachesis tiene una sola especie, Lachesis muta muta (verrugosa, pudridora, entre otras). Tiene toxinas similares a las dos anteriores, pero son sntomas neurovagales asociados (vmito, nuseas y mareo). SIGNOS Y SINTOMAS DEL ENVENENAMIENTO: La mayora de los accidentes en Colombia son por causados por el gnero Bothrops. En todos los accidente por serpientes de la Familia Viperidae, el cuadro clnico pasa por tres fases y la severidad de stas depende de la cantidad de veneno inoculado y la composicin de la toxina que vara entre las diferentes especies de un mismo gnero. Primera: La marca de los colmillos generalmente confirma la mordedura. El dolor en el lugar de la mordedura es una buena indicacin de mordedura de vbora venenosa. El cuadro se inicia con dolor intenso ascendente, con edema inmediato y progresivo que puede ser muy lesivo, especialmente al comprometer los dedos o los diferentes compartimientos de las manos o de los pies. El edema es el resultado de la accin directa de la toxina sobre pequeos capilares, con el consecuente transudado de los compartimientos sanguneos al espacio intersticial. Puede ser leve, como se evidencia con el Bothrops schlegelii vbora de tierra fra, mapan cejuda, cabeza de candado-; a muy severo como en la Bothrops atrox Talla X, mapan, cuatro narices- que finalmente puede llegar a comprometer hasta la perfusin sistmica. Segunda: Consumo de factores de coagulacin que remedan una coagulacin intra vascular en casos muy severos, y el tratamiento se controla cuantificando los niveles de fibringeno en sangre, siendo factor de pronstico, junto con el PTT (tiempo de tromboplastina parcial) y el PT (tiempo de tromboplastina). Es clara la evidencia de algo de hemlisis intra vascular (orina color vino oporto). Tercera: El compromiso sistmico, tambin es variable en su intensidad y depende del gnero y / o la especie. Se manifiesta por nuseas, vmito, fiebre, cefalea y depresin de la conciencia. El efecto sistmico ms importante en la subfamilia Crotalinae es la hipotensin que puede ser secundaria a la deplecin de volumen intra vascular por la permeabilidad aumentada inducida por el veneno. La prdida de plasma en la etapa inicial cursa con hemoconcentracin, seguida de hemodilucin durante la restitucin de lquidos parenterales. Este es un factor determinante de la reanimacin de estos pacientes, ya que en los casos con desenlace fatal, se encontr un manejo inadecuado de lquidos. En cuando al cuadro clnico lo podemos dividir de acuerdo con su severidad en leve, moderado o severo, dependiendo del compromiso local y / o sistmico con los parmetros del laboratorio, as: Leve: Cinco horas despus del accidente, hay nicamente dolor, edema y eritema localizados en el sitio de la mordedura o extenderse al segmento afectado. No hay compromiso sistmico. El fibringeno se encuentra en valores entre 200-400 mg/ dl (normal) y las pruebas de coagulacin normales. La dosis inicial calculada para estos valores de fibringeno son de 2 a 4 frascos (20 y 40 c.c de suero antiofdico polivalente liofilizado Probiol). Moderado: Horas despus del accidente hay dolor, edema, equimosis y / o flictenas serohemticas; comprometen todo el segmento afectado. El fibringeno se encuentra en valores entre 100-200 mg / dl y hay aumento del tiempo de coagulacin y de consumo de protrombina. La dosis inicial calculada para estos valores de fibringeno son de 4 a 6 frascos (40 y 60 c.c de suero antiofdico polivalente liofilizado Probiol). Severo: Dolor, edema extenso y necrosis localizada o extendida a todo el segmento. Compromiso sistmico: Hipotensin, taquicardia, compromiso del estado de conciencia. El fibringeno se encuentra en valores menores a 100 mg / dl, consumo total de protrombina, sangrado a distancia (gingivorragias, epistaxis, hematomas, hematemesis, melenas, hematuria, hemorragia subaracnoidea). La dosis inicial calculada para estos valores de fibringeno son de 7 a 10 frascos (70 y 100 c.c de suero antiofdico polivalente liofilizado Probiol).

Nota: En casos de inculo masivo de toxina, el paciente presenta manifestaciones sistmicas en las primeras horas, sin 1 que resalten los sntomas locales.

Proteoltico Bothrpico Botrpico Anticoagulante Crotlico Hemoltico Neurotxico Laqusico Lachsico !Neurovagal

MEDIDAS GENERALES: 1. 2. 3. 4. 5. Tranquilizar al paciente No aplicar hielo, no colocar torniquetes, no hacer cortes sobre la herida, ni succionar la herida. No colocar choques elctricos. Estas medidas no tienen utilidad y pueden crear complicaciones No dar bebidas alcohlicas ni medicamentos que alteren el estado de conciencia del paciente Inmovilizar la extremidad afectada con una frula removible, en posicin funcional, tanto en miembros superiores como inferiores. Realizar, desde el ingreso, lavado profuso de las heridas de los colmillos, para controlar la infeccin por bacterias presentes en la saliva. Das despus se debe considerar el lavado y desbridamiento quirrgicos del tejido no viable que se encuentre y dependiendo del compromiso de la vitalidad en los diferentes segmentos. SE CONTRAINDICA LA REALIZACIN DE FASCIOTOMAS, porque la fisiopatologa del edema es por dao microcirculatorio. La neutralizacin del veneno por el suero es la mejor medida para disminuir el edema y por lo tanto el aumento de la presin en los compartimentos de los miembros. Es muy importante recordar que no se deben practicar procedimientos quirrgicos sin haber iniciado el suero antiofdico, por el riesgo de sangrado incontrolable en el paciente anticoagulado. Aplicar toxoide tetnico profilctico Mantener hidratado por va intravenosa al paciente. El manejo inicial de la hipotensin se encamina a la administracin EV de soluciones isotnicas, que en caso de compromiso hemodinmico muy severo, puede requerir varios litros. Es esencial compensar hemodinmicamente a estos pacientes, para una adecuada infusin del antiveneno, instalar una lnea central pero la anticoagulacin aumenta la morbilidad inherente al instalarla. Otras medidas complementarias son la administracin parenteral de antibiticos Penicilina cristalina/Gentamicinao Sulbactam/Ampicilina. De acuerdo con las opciones de antibitico, es importante tener en cuenta que la flora bacteriana de la boca de la serpiente es amplia por lo cual se debe cubrir con antibiticos para grmenes Gram positivo y negativo as como aerobios y anaerobios. En la administracin de analgsicos no se aconsejan los derivados opiceos por fuerte que sea el dolor, pues agravan la hipotensin y el compromiso respiratorio. Tambin est contraindicado el cido acetilsaliclico por los efectos anticoagulantes. Se recomienda acetaminofn. Sin embargo, en la prctica, el suero antiofdico, al neutralizar los efectos del veneno, tiene un efecto analgsico porque suspende los efectos de lesin sobre los tejidos.

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TRATAMIENTO ESPECFICO: El nico tratamiento efectivo contra el envenenamiento causado por a mordedura de las serpientes venenosas, es la aplicacin oportuna de un antiveneno especifico. El suero antiofdico polivalente liofilizado debe administrarse, idealmente, por va intravenosa, lo ms rpidamente posible despus del accidente. La dosis de suero antiofdico se determina por la cantidad de veneno que inyect la serpiente y que se debe neutralizar. Por esta razn la dosis no se calcula por kilo de peso. La dosificacin de suero para nios y adultos es la misma, lo que vara es el volumen de lquido utilizado para hacer la infusin del suero. Los nios reciben igual dosis que los adultos. Donde no se pueda cuantificar fribringeno, el control se hace con el tiempo de coagulacin pero requiere experiencia. Por fuera del hospital se debe iniciar el suero por va intramuscular. Como es imposible de determinar la cantidad de veneno inyectado, la dosis se define por la clnica del paciente y por la capacidad de neutralizacin de veneno que tenga el suero. En este sentido, es importante conocer que 10 c.c. de suero antiofdico polivalente liofilizado neutraliza como mnimo 25 mg de veneno de Bothrops atrox, 25 mg de veneno de Bothrops asper, 10 mg de veneno de Crotalus durissus y 20 mg de veneno de Lachesis muta. La dosis total requerida por un paciente puede variar entre dos y diez frascos de suero.

Villota, Luis Felipe, Accidentes Ofdicos (Ofidiotoxicosis), Conceptos en traumatologa

La dosis inicial se calcula de acuerdo con el cuadro clnico o con la determinacin de fibringeno. Si la decisin es dar una dosis inicial de cuatro ampollas, todas se deben diluir de una vez en la solucin salina y aplicarlas, a travs de la dilucin intravenosa, en goteo, de acuerdo con las indicaciones. No se recomiendan dosis bajas iniciales porque esto demora la neutralizacin del veneo y por ende de sus efectos dainos a nivel local y sistmico. Lo ideal es iniciar con una dosis que se calcule va a neutralizar el veneno y de acuerdo con la evolucin clnica si continan los signos y sntomas de envenenamiento se aplican ms dosis. Entre ms rpido se neutralice el veneno ms rpido se van a ver los resultados clnicos. CMO PREPARAR EL SUERO ANTIOFDICO POLIVALENTE LIOFILIZADO PROBIOL? Cada frasco de suero antiofdico liofilizado se reconstituye en 10c.c. de agua destilada o de solucin salina normal al 0.9%. El diluyente se agrega al frasco y sin agitar se deja que el liofilizado se hidrate y se disuelva. Luego, agite suavemente hasta obtener una solucin homognea color amarillo translcido. El contenido de los frascos de suero antiofdico, se extrae y se diluye en la cantidad de Solucin Salina normal al 0.9% que se haya calculado para el paciente (es decir entre 100c.c. para nios, hasta 250 c.c para adultos.) CMO APLICAR EL SUERO ANTIOFDICO POLIVALENTE LIOFILIZADO? Una vez se tenga la dilucin del suero antiofdico en la bolsa de los lquidos endovenosos, se aplica en goteo lento inicialmente para evaluar la tolerancia del paciente al suero y si despus de 10 minutos lo ha tolerado bien, se pasa la infusin en 20 minutos. Cuando no se tengan las facilidades para la aplicacin intravenosa se puede inyectar el antiveneno por va intramuscularmente, siempre y cuando no hayan iniciado los procesos de anticoagulacin de la sangre. Esta va se utiliza nicamente cuando el accidente ocurre en regiones apartadas, slo con el objeto de proteger al paciente durante su transporte a un sitio en donde se encuentre ayuda mdica. RECOMENDACIONES ADICIONALES: EL Laboratorio no recomienda las pruebas previas de sensibilidad del antiveneno por las siguientes razones: La oftlmica no da resultados claros y puede causar reacciones adversas en el ojo. La intradrmica no es confiable porque en una alta proporcin da resultados falsos, tanto positivos como negativos. Por lo anterior, la recomendacin ms importante es considerar potencialmente alrgicos a todos los pacientes, dar una dosis profilctica de un antihistamnico de accin rpida (hidroxicina) e iniciar el goteo lento hasta verificar la tolerancia del paciente al antiveneno. Si lo tolera bien, pasar la dilucin del suero en 20 minutos y evaluar clnicamente al paciente para definir si se requieren ms dosis de suero. Si el paciente presenta algn signo de alergia, suspender el goteo y aplicar un antihistamnico de accin prolongada (Citerizina) y una vez hayan disminuido los signos de alergia, continuar con la infusin del suero pero al doble del tiempo del inicialmente calculado. Si el paciente vuelve a presentar signos de alergia, se suspende la infusin de suero y se aplica adrenalina a 0.01 mg/kg, en concentracin de 1:1000, subcutnea (dosis total no mayor de 0.5 mg). Una vez se haya controlado la alergia, se contina la infusin del suero al doble del tiempo calculado inicialmente. ADVERTENCIAS: Es muy importante advertirle al paciente que con este tratamiento qued sensibilizado contra los sueros teraputicos elaborados en equinos, para que, en caso de requerir en otra oportunidad un suero de origen equino se puedan tomar las medidas preventivas. Adems de lo anterior es importante indicarle que si a los 8 a 15 das de aplicado el suero presenta fiebre, dolores articulares, erupciones cutneas, adenomegalias dolorosas o malestar general debe acudir de nuevo al centro mdico porque puede tratarse de una enfermedad del suero que, aunque es poco frecuente, debe ser tratada oportunamente. La enfermedad del suero se presenta en forma tpica despus de la administracin de grandes cantidades de suero proveniente de otra especie. El origen de la enfermedad est dado por 2 la formacin de complejos inmunes, razn por la cual est indicado el uso de corticoides. PRESENTACIN: Caja con: 2 frascos viales de suero antiofdico anticoral liofilizado 2 ampollas de agua estril para inyeccin por 10c.c. cada una 1 jeringa desechable estril de 10 c.c. 1 inserto

Medicina Volumen 4, Scientific American, Edicin Legis

LABORATORIOS PROBIOL PRODUCTOS BIOLGICOS PROBIOL LTDA. Cra. 31 No. 187 53 Pbx: 671 10 23 Fax: 526 08 02 Bogot - Colombia SUERO ANTIOFDICO ANTICORAL LIOFILIZADO PROBIOL INMUNOGLOBINA EQUINA EFECTIVA CONTRA EL ENVENENAMIENTO CAUSADO POR LA MORDEDURA DE SERPIENTES DE LAS DISTINTAS ESPECIES DEL GNERO MICRURUS (CORALES) Los accidentes por las serpientes del gnero Micrurus (Corales) representan en Colombia aproximadamente el 1% de los accidentes. Aunque no es frecuente, cuando se presenta se debe considerar como un accidente ofdico grave, ya que el veneno es neurotxico. Esta neurotoxina se difunde rpidamente por los tejidos, se une al receptor de acetilcolina de la placa neuromuscular y ocasiona parlisis flcida en la vctima que puede llegar a producir dificultad respiratoria por parlisis i de los msculos respiratorios. Por lo anterior, es conveniente que se inicie el tratamiento con suero antiofdico anticoral liofilizado de manera rpida para evitar esta parlisis. Es muy importante tener en cuenta que el paciente puede requerir asistencia ventilatoria por lo cual se debe ubicar un centro asistencial que garantice este servicio. Los efectos locales del veneno micrrico son mnimos, incluso es difcil encontrar el sitio de la mordedura a menos que el paciente indique dnde fue. Puede verse una lesin puntiforme de los colmillos y un leve eritema (enrojecimiento). RECUERDE: Si el Suero antiofdico anticoral se aplica antes de la aparicin de signos de parlisis, se evitar el uso de ventilacin mecnica que aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares y/o sistmicas. SIGNOS Y SINTOMAS DEL ENVENENAMIENTO MICRURICO O ELAPIDICO: Los signos y sntomas del envenenamiento por serpientes del gnero Micrurus se relacionan directamente con la parlisis de los msculos por el efecto del veneno. Esta parlisis es flcida y puede comprometer todos los msculos, incluyendo los respiratorios que van a generar dificultad respiratoria. ESTADOS CLNICOS: El accidente micrrico o elapdico se clasifica, con fines teraputicos, en tres estados clnicos, as: ESTADO UNO (Leve): El estado leve se presenta cuando, pasadas cinco horas despus de la mordedura, no se han presentado signos y sntomas clnicos atribuibles al veneno. La observacin clnica debe prolongarse por lo menos durante las siguientes veinticuatro horas. Debe aceptarse la norma, universalmente reconocida, que todo envenenamiento elapdico (por corales) es potencialmente grave. NOTA: Esta situacin puede ocurrir porque la serpiente, siendo venenosa, no inyecta veneno o la mordedura la produjo una falsa coral. En estos casos la decisin de aplicar suero depender de la evolucin clnica. ESTADO DOS (Grave): El paciente presenta mareos, vmitos, prdida del equilibrio, astenia (sensacin de cansancio), ptosis palpebral moderada (cada de los prpados), disfona (dificultad para hablar), visin borrosa o doble (diplopa). En algunos casos se observan adems, fasciculaciones en los msculos de la lengua y los miembros inferiores, de los muslos principalmente. Dosis aproximada: entre dos y seis frascos de suero antiofdico anticoral ESTADO TRES (Severo): Se presenta afona, disfagia con sialorrea (dificultad para tragar), ptosis palpebral acentuada (cada de los prpados), parlisis flcida generalizada acompaada de dificultad respiratoria de intensidad variable. Este estado clnico representa la mxima gravedad del accidente elapdico. Puede aparecer entre la segunda y tercera hora despus de la mordedura. El pronstico es grave. Dosis aproximada: siete o ms frascos de suero antiofdico anticoral. MEDIDAS GENERALES: 1. Tranquilizar al paciente 2. No aplicar hielo, no colocar torniquetes, no hacer cortes sobre la herida, ni succionar la herida. No colocar choques elctricos. Estas medidas no tienen utilidad y pueden crear complicaciones 3. No dar bebidas alcohlicas ni medicamentos que alteren el estado de conciencia del paciente 4. Lavar en el sitio de la mordedura con agua y jabn 5. Aplicar toxoide tetnico profilctico 6. Suspender la va oral para evitar broncoaspiracin por dficit neurolgico 7. Mantener hidratado por va intravenosa al paciente 8. Mantener lubricacin ocular para evitar lceras de crnea ya que el paciente pierde la capacidad de parpadear por la parlisis 9. Evitar que el paciente permanezca en una misma posicin todo el tiempo para evitar lceras de presin 10. Monitoreo permanente de signos vitales y de signos de parlisis, especialmente funcin respiratoria para definir el uso de apoyo ventilatorio TRATAMIENTO ESPECFICO: El nico tratamiento efectivo contra el envenenamiento causado por a mordedura de las serpientes venenosas, es la aplicacin oportuna de un antiveneno especifico. El suero antiofdico anticoral liofilizado debe administrarse siempre por va intravenosa, lo ms rpidamente posible despus del accidente. Los pacientes vctimas de accidente ofdico por corales que no presenten signos o sntomas de parlisis, se deben observar mnimo por 24 horas en el centro asistencial. Aplicar suero antiofdico ante la deteccin de cualquier signo o sntoma de parlisis muscular. Se recomienda realizar electromiografa antes de iniciar la infusin de suero antiofdico anticoral, ya que este examen puede apoyar la decisin de la dosificacin del suero. Repetir este examen despus de la aplicacin para verificar el estado de la placa neuromuscular. As mismo, es importante que todo paciente mordido por una serpiente del gnero Micrurus, sea trasladado lo ms pronto posible a un centro asistencial que cuente con un equipo para apoyo ventilatorio, ya que la falla respiratoria es una posible complicacin del paciente, especialmente si se demora la aplicacin del suero antiofdico. CMO CALCULAR LA DOSIS DE SUERO QUE REQUIERE EL PACIENTE? La dosis de suero antiofdico se determina por la cantidad de veneno que inyect la serpiente y que se debe neutralizar. Por esta razn la dosis no se calcula por kilo de peso. La dosificacin de suero para nios y adultos es la misma, lo que vara es el volumen de lquido utilizado para hacer la infusin del suero. Como es imposible de determinar la cantidad de veneno inyectado, la dosis se define por la clnica del paciente y por la capacidad de neutralizacin de veneno que tenga el suero. En este sentido, es importante conocer que 10 c.c. de suero

antiofdico anticoral liofilizado neutraliza como mnimo 1.0 mg de veneno micrrico. La dosis total requerida por un paciente puede variar entre dos y diez frascos de suero. Si la decisin es dar una dosis inicial de cuatro ampollas, todas se deben diluir de una vez en la solucin salina y aplicarlas, a travs de la dilucin intravenosa, en goteo, de acuerdo con las indicaciones. No recomendamos dosis fraccionadas de una o dos ampollas. Lo ideal es iniciar con una dosis que se calcule va a neutralizar el veneno y de acuerdo con la evolucin clnica si continan los signos y sntomas de envenenamiento se aplican ms dosis. Entre ms rpido se neutralice el veneno ms rpido se van a ver los resultados clnicos. CMO PREPARAR EL SUERO ANTIOFDICO ANTICORAL LIOFILIZADO PROBIOL? Cada frasco de suero antiofdico liofilizado se reconstituye en 10c.c. de agua destilada o de solucin salina normal al 0.9%. El diluyente se agrega al frasco y sin agitar se deja que el liofilizado se hidrate y se disuelva. Luego, agite suavemente hasta obtener una solucin homognea color amarillo translcido. El contenido de los frascos de suero antiofdico, se extrae y se diluye en la cantidad de Solucin Salina normal al 0.9% que se haya calculado para el paciente (es decir entre 100c.c. para nios, hasta 250 c.c para adultos.) CMO APLICAR EL SUERO ANTIOFDICO ANTICORAL LIOFILIZADO? Una vez se tenga la dilucin del suero antiofdico en la bolsa de los lquidos endovenosos, se aplica en goteo lento inicialmente para evaluar la tolerancia del paciente al suero y si despus de 10 minutos lo ha tolerado bien, se pasa la infusin en 20 minutos. Cuando no se tengan las facilidades para la aplicacin intravenosa se puede inyectar el antiveneno por va intramuscularmente ya que el veneno micrrico no tiene efecto sobre los procesos de coagulacin de la sangre. Esta va se utiliza nicamente cuando el accidente ocurre en regiones apartadas, slo con el objeto de proteger al paciente durante su transporte a un sitio en donde se encuentre ayuda mdica. RECOMENDACIONES ADICIONALES: EL Laboratorio no recomienda las pruebas previas de sensibilidad del antiveneno por las siguientes razones: La oftlmica no da resultados claros y puede causar reacciones adversas en el ojo. La intradrmica no es confiable porque en una alta proporcin da resultados falsos, tanto positivos como negativos. Por lo anterior, la recomendacin ms importante es considerar potencialmente alrgicos a todos los pacientes, dar una dosis profilctica de un antihistamnico de accin rpida (hidroxicina) e iniciar el goteo lento hasta verificar la tolerancia del paciente al antiveneno. Si lo tolera bien, pasar la dilucin del suero en 20 minutos y evaluar clnicamente al paciente para definir si se requieren ms dosis de suero. Si el paciente presenta algn signo de alergia, suspender el goteo y aplicar un antihistamnico de accin prolongada (Citerizina) y una vez hayan disminuido los signos de alergia, continuar con la infusin del suero pero al doble del tiempo del inicialmente calculado. Si el paciente vuelve a presentar signos de alergia, se suspende la infusin de suero y se aplica adrenalina a 0.01 mg/kg, en concentracin de 1:1000, subcutnea (dosis total no mayor de 0.5 mg). Una vez se haya controlado la alergia, se contina la infusin del suero al doble del tiempo calculado inicialmente. ADVERTENCIAS: Es muy importante advertirle al paciente que con este tratamiento qued sensibilizado contra los sueros teraputicos elaborados en equinos, para que, en caso de requerir en otra oportunidad un suero de origen equino se puedan tomar las medidas preventivas. Adems de lo anterior es importante indicarle que si a los 8 a 15 das de aplicado el suero presenta fiebre, dolores articulares, erupciones cutneas, adenomegalias dolorosas o malestar general debe acudir de nuevo al centro mdico porque puede tratarse de una enfermedad del suero que, aunque es poco frecuente, debe ser tratada oportunamente. La enfermedad del suero se presenta en forma tpica despus de la administracin de grandes cantidades de suero proveniente de otra especie. El origen de la enfermedad est dado por la formacin de complejos inmunes, razn por la cual est indicado el uso de corticoidesii. PRESENTACIN: Caja con: 2 frascos viales de suero antiofdico anticoral liofilizado 2 ampollas de agua estril para inyeccin por 10c.c. cada una 1 jeringa desechable estril de 10 c.c. 1 inserto
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Accidentes por animales venenosos, Pineda Daniel Instituto Nacional de Salud Medicina Volumen 4, Scientific American, Edicin Legis

Micrurus mipartitus. (Coral rabo de aj). Foto: Hctor Charry Restrepo.