ARTIGO ORIGINAL/ RESEarCH rEPort

Revista - Centro Universitrio So Camilo - 2012;6(1):49-57

Biotica clnica na diversidade: a contribuio da proposta deliberativa de Diego Gracia

Clinical bioethics in diversity: the essential contribution of the deliberative proposal of Diego Gracia
Elma Zoboli*

RESUMO: A tica do sculo XX recuperou conceitos clssicos como racionalidade prtica, deliberao e prudncia. Na clnica, a imposio deu lugar autogesto, e os hbitos deliberativos tornaram-se essenciais. A deliberao moral a considerao dos valores e deveres intervenientes nos fatos concretos para conduzir a situao de maneira razovel e prudente. Sua racionalidade no idealista, pragmtica ou utilitarista, assim, no visa deciso ideal, certa ou que maximize os resultados, mas busca solues prudentes1. Neste artigo, a partir de publicaes2,3,4,5,6, da observao e anotaes em aulas e palestras, apresentamos, de maneira sinttica, a proposta de Diego Gracia para a deliberao na Biotica Clnica. Uma proposta metdica que visa a evitar os exageros fundamentalistas ou pragmticos na tomada de decises morais, baseando-se, dentre outros, nos ensinamentos loscos de Aristteles, Zubiri, Toulmin, Habermas, Scheller e Ricoeur. PALAVrAS-CHAVE: Biotica. Tomada de Decises. Moral. AbSTrACT: The ethics of the Twentieth century have brought again to light classic concepts such as practical rationality, deliberation and care. In medical practice, imposition gave place to self-management and deliberative habits became essential. Moral deliberation is the reection on values and duties affecting the concrete facts in order to deal with a situation in a reasonable and prudent way. This rationality is not idealistic, pragmatic or utilitarian, and thus focus not on the ideal, right, decision or the one which maximizes the results, but prudent solutions1. In this chapter, on the basis of published papers2,3,4,5,6, observation and notes I took during my participation in classes and conversations, I present, in a synthetic way, the proposal of Diego Gracia for deliberation in Clinical Bioethics. It is a methodical proposal that aims to avoid fundamentalist or pragmatic exaggerations in moral decision making, based on, among others, the philosophical teachings of Aristotle, Zubiri, Toulmin, Habermas, Scheller and Ricoeur. KEYWOrdS: Bioethics. Decision Making. Morale.

DELIbErAO MOrAL A deliberao constitui um itinerrio sistematizado e contextualizado para a anlise dos acontecimentos em uma empreitada hermenutica, em uma interpretao dos eventos no conjunto da vida e como parte desta1. A deliberao no cabe em todos os mbitos da vida humana, porque se delibera sobre o que pode ser de outro jeito, ou seja, sobre o que depende da interveno humana para acontecer. No se delibera sobre o que acontece sempre da mesma maneira, por necessidade, natureza ou qualquer outra causa semelhante. Por exemplo, no se delibera sobre os solstcios ou a temporada de chuvas e secas, entretanto, delibera-se sobre questes mdicas, negcios e artes7. A deliberao o procedimento por excelncia para discutir questes e tomar decises de maneira interpessoal8, como prprio da biotica.

Por ser a deliberao um mtodo da racionalidade prtica, delibera-se para tomar decises que so sempre, e necessariamente, concretas. No podem ser tomadas no abstrato, mas considerando as circunstncias do ato e as consequncias previsveis. claro que no conseguiremos esgotar a realidade, incluindo todas as circunstncias da situao e prevendo todas as consequncias do ato. Por isso, os juzos na deliberao so razoveis e, consequentemente, no tem carter apodtico1. A deliberao procedimento intelectual que visa eleger alternativas prudentes. Tem por objeto as decises sobre o que se deve ou no fazer, com um ponto nal na prudncia9. Essa a capacidade da razo prtica para atuar apropriadamente frente aos bens humanos; um hbito prtico, a razo verdadeira sobre o que bem para o homem10. Portanto, as proposies decorrentes da deli-

* Enfermeira. Livre-docente em Sade Coletiva. Ps-doutora em Biotica. Doutora em Sade Pblica. Mestre em Biotica. Professora Associada da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.

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berao so prudentes ou imprudentes, ao contrrio das apodticas que so verdadeiras ou falsas11. Na biotica clnica, a prudncia se expressa na capacidade de valorar o que est envolvido em uma dada situao clnica, permitindo chegar a decises razoveis. Alm de conhecimentos e habilidades, deliberar implica atitudes: respeito mtuo, humildade ou modstia intelectual e desejo de enriquecer a prpria compreenso dos fatos por meio da escuta dos outros, para a anlise crtica e pblica dos prprios pontos de vista. Por isso, um comportamento tico, e no natural. Como a concebe Diego Gracia, a deliberao moral no s metodologia, mas pedagogia para o autoconhecimento, autoanlise e tolerncia1. DUAS AbOrdAgENS pArA QUESTES TICAS Os conitos morais podem ser tratados como problemas ou dilemas ticos. Compreender essa diferenciao e tomar as questes ticas como problemas essencial na proposta deliberativa de Diego Gracia. H vrios modelos decisrios em tica, e chama a ateno que nas mos de algumas pessoas todos funcionam, mas nas de outras, nenhum d certo. Usualmente, essas so as que aplicam os mtodos mecnica ou automaticamente, sem perceber e considerar a riqueza e complexidade da realidade8. A abordagem dilemtica baseia-se na teoria da eleio racional e objetiva escolher, geralmente, entre duas alternativas opostas e irredutveis. Na abordagem problemtica, o foco est mais no procedimento do que na meta, pois se entende que nem todos os problemas ticos tm soluo. Nessa abordagem, h uma aproximao deliberativa dos conitos a m de alcanar decises prudentes8. A AbOrdAgEM dILEMTICA Ao se tratarem os conitos morais como dilemas, dispem-se os argumentos pr e contra nos pratos da balana e a resposta inquestionavelmente correta estar no lado para o qual o pndulo se deslocar. O equilbrio considerado impossvel, pois a racionalidade decionista4. A deciso lgica e eticamente correta o curso de mais alta probabilidade.

O pressuposto que os diversos tipos de conhecimento humano podem usar a mesma linguagem, compartilhar as mesmas metodologias e regerem-se pelas mesmas leis: as naturais. E as alternativas de uma deciso so comparveis entre si por meio de uma unidade de medida comum e formal: a utilidade12. Essa reduo da tica aos clculos de probabilidade diculta a deliberao. Por ser critrio formal, para a utilidade no importa o contedo, mas a forma, que a maximizao dos resultados. A deciso correta, moralmente tima, a que elege o curso de ao que maximiza a utilidade, ou seja, a alternativa com maior pontuao no clculo de utilidade12. A AbOrdAgEM prObLEMTICA O problema um fato real descoberto como contraditrio. A primeira condio para que haja um problema, qualquer que seja, que exista um objeto, o fato real. Esse ser problemtico quando estiver integrado por momentos diversos, cuja compatibilidade constitua, primeira vista, diculdade; aparea como contraditria. A contradio o carter formal do problema; o que o torna possvel. Ento, preciso que se descubra a contradio que est no objeto. Os problemas so descobertos e no fabricados ou inventados1. O problema moral diz respeito eleio frente a um objeto contraditrio em termos morais, ou seja, no mbito dos valores e deveres. A abordagem problemtica parte do suposto que a realidade rica, complexa e, por isso, impossvel apreend-la totalmente. H, portanto, uma inadequao inevitvel entre o raciocnio e a realidade. Assim, preciso a deliberao coletiva para compartilhar distintas percepes, em um dilogo entre diferentes sentidos morais. As diversas perspectivas da realidade so importantes para aprimorar nosso sentido moral, que no apenas individual, mas coletivo4. Na clnica, h sempre, ao menos, duas pessoas envolvidas: o paciente e o prossional. Assim, a deliberao moral na prtica clnica requer um dilogo que possibilite a troca de fatos, emoes, sentimentos, crenas, valores, e no s a informao sobre sinais, sintomas e resultados de exames. So essenciais a escuta, o reconhecimento do vnculo, os afetos e o respeito pela diferena e diversidade, em clima de respeito mtuo.

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Na abordagem problemtica, os envolvidos em uma questo tica no se veem como lutadores de uma batalha de perspectivas opostas, que tentam atacar e destruir uma a outra. Ao contrrio, h um esprito de abertura dialgica que permite a cada um aproximar-se do outro reconhecendo que esse tem algo a ensinar; que pode abrir-lhe uma perspectiva diferente, capaz de faz-lo transcender, mudar, revisar, enriquecer ou complementar seus prprios pontos de vista13. O prObLEMATISMO MOrAL NA prTICA CLNICA Na biotica clnica, o problema moral um caso clnico ou biomdico para o qual se descobrem vrias sadas possveis, e os prossionais cam sem saber o que devem fazer. O problematismo clnico-moral compe-se de trs momentos2: O Caso clnico: qualquer processo mrbido individual descrito na histria clnica. Na biotica clnica, estende-se para qualquer processo individual ou coletivo relativo prtica cotidiana dos prossionais de sade. A descoberta: quando um caso clnico descoberto como moralmente problemtico. H casos clnicos que no interpem diculdades aos prossionais, pois a deciso a tomar no tropea em nada que lhes inquiete. O problema comea quando o caso, por conta de suas distintas dimenses, incorpora algo que o prossional descobre como conitivo, contraditrio. Por exemplo, uma deciso inesperada do paciente, devido ao contexto em que vive sua doena. Para o prossional de sade, descobrir um caso clnico como moralmente problemtico signica encontrar-se diante de uma situao que paralisa sua atividade prtica e martela sua conscincia moral; implica perceber algo como conituoso, vendo-se impedido de atuar, continuar com seu trabalho dirio. Ao desvelar ou descobrir o caso problemtico, sente-se como que em uma paralisia de sentido, deslumbrado, cegado, necessitado de ajuda, pois no sabe o que fazer, como agir. Para se recuperar, o prossional necessita que algum, ou algo, venha em seu auxlio. As sadas morais: cursos de ao ou sadas morais so as possibilidades de resposta ou solues para o caso clnico descoberto como problema tico. Os cursos de ao podem ser incompatveis ou os prossionais po-

dem no ter claro por qual optar. Cada curso equivale a distintas opes de valores. As contradies entre os cursos correspondem ao conito de valores. Nos extremos do leque de sadas possveis, esto solues que realizam um valor em detrimento do outro em conito. As sadas prudentes, as que realizam ao mximo todos os valores em conito, costumam localizar-se nos cursos intermdios. Quando no sabemos que curso seguir, temos de acionar o procedimento deliberativo para perceber o que se deve fazer na situao. Para uma deciso prudente, no basta abrir o leque de sadas possveis. preciso aclarar o que h por trs das vrias sadas morais, identicando em que medida cada uma contribui ou no para a realizao dos valores em conito. Por exemplo, na situao de um paciente que se nega transfuso de sangue devido a suas crenas religiosas, de pronto, a equipe percebe como sadas: fazer a transfuso fora para salvar o paciente ou respeitar sua deciso e deix-lo morrer. Nenhuma prudente, mas sem identicar os valores por trs de cada uma impossvel vislumbrar outras sadas morais. De um lado esto os valores sade e vida, pelos quais os prossionais de sade costumam optar. Do outro, em conito, est o respeito vontade do paciente. A opo por salvar os valores vida e sade, fazendo a transfuso fora (ainda que s escondidas do prprio paciente), lesa totalmente o valor respeito vontade do paciente. A escolha pelo respeito vontade do paciente, no realizando a transfuso, lesa vida e sade, o que costuma ser bastante angustiante para os prossionais. As sadas encontradas a primeira vista, usualmente, decorrem de uma abordagem dilemtica da situao e so imprudentes, pois implicam escolhas trgicas, nas quais ao salvar totalmente um valor lesiona-se por completo o oposto. Ao analisar mais detidamente a situao, percebe-se que ao optar por respeitar de modo absoluto a vontade do paciente, no fundo, o prossional pode acabar por permitir sua morte, e o paciente, na verdade, no quer morrer, s quer que no lhe transfundam, porque isso contra suas crenas e seus valores. A soluo prudente, ento, requer a busca de sadas intermdias, ou seja, as que permitem realizar ao mximo, ou lesar o menos possvel, os valores em conito (vida, sade e respeito vontade do paciente)2.

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Somente a anlise minuciosa e concreta dos problemas ticos viabiliza a elucidao dos cursos de ao intermdios. Os cursos timos podem ser vrios e distintos, entretanto, so igualmente prudentes. O bom funcionamento da deliberao depende da criatividade e da capacidade deliberativa (habilidades e competncias) dos envolvidos na situao. O mtodo apenas um recurso, um instrumental para ajudar a ordenao das ideias, a partir de uma srie de passos2. MOMENTOS dA ANLISE dELIbErATIVA

exemplo: tal ao injusta o que zeram para o paciente desumano, a manh est bela. Por serem enunciados da mesma forma, s vezes, passam por juzos similares, com grau igual de certeza14. No se pode confundir fatos com valores. Os fatos se percebem e os valores se estimam14. Para chegar ao juzo moral, necessrio o juzo de fato, pois esse permite apurar o conhecimento da realidade. Porm, os fatos so apenas um dos mbitos da deliberao. Deliberamos sobre fatos, valores e deveres. OS VALOrES

Os juzos morais constroem-se pelo encadeamento de fatos, valores e deveres. Na deliberao, proposta por Diego Gracia, esses mbitos da experincia moral constituem etapas do procedimento deliberativo1. A tica no vem dada, mas constri-se em trs momentos: cognitivo (dos fatos, que se orienta pela lgica cognitiva); o da valorao, estimao ou preferncias (dos valores); e o da realizao, que o mais propriamente moral, o momento do dever, do ato voluntrio. A moral envolve, ento, as faculdades cognitiva (fatos), emocional (valores) e volitiva (deveres) da inteligncia humana. O momento valorativo requer o complemento do momento volitivo, da disposio para realizar os valores em um projeto1. A fundamentao ca no nvel dos fatos, mas a argumentao est no mbito dos valores. So os valores que nos obrigam moralmente e no os fatos, embora esses sejam suportes dos primeiros. Com efeito, as discordncias nas equipes de sade no costumam ser acerca dos fatos em si, mas sobre sua interpretao e representao, e isso tem a ver com os valores. Argumentar sobre valores difcil, pois vivemos em uma cultura da hegemonia dos fatos1. OS FATOS Fato todo dado de percepo, portanto, algo objetivo, contundente, impositivo, observvel por qualquer um. Sobre os fatos, fazemos juzos descritivos, ou seja, reproduzimos o dado perceptivo que a realidade mostra. Juzos como o fmur est fraturado ou a manh est chuvosa expressam fatos, dados da percepo. So juzos de fato. Entretanto, quando os juzos expressam a estimao acerca de uma percepo, so juzos de valor. Por

Os fatos sem os valores so cegos; os valores sem fatos so vazios. Fatos e valores so mbitos distintos, mas relacionados. Os valores ancoram-se nos fatos. A tudo que percebemos, necessariamente, atribumos um valor. No h fatos puros, pois eles vm com os valores1. As idealizaes dos valores funcionam como mbiles de nossas aes, de nossa vida prtica1. Dos valores decorrem os juzos valorativos, que, por sua vez, se apoiam nos juzos de fato14. Os valores no se veem; no se tocam; no so dados concretos da sensao ou percepo. Mas, ainda que os valores sejam mais inuenciados pelos sentimentos em uma construo individual, por ancorarem-se nos fatos, incorporam facetas sociais, histricas e culturais. Os valores tm, ao mesmo tempo, algo de intudo individualmente e de construdo socialmente1. Embora o valor permeie toda vida humana, muitas vezes, difcil deni-lo. Somos capazes de identicar um valor como objeto do querer, mas no conseguimos express-lo de maneira inteligvel. Ou seja, o valor est claro para o esprito como objeto de intuio emocional, mas no como objeto conceitual ou lgico. Sabemos o que esse objeto e que o queremos, no entanto, se nos perguntarem sobre ele, no saberemos dizer nada15. Na biotica clnica, reconhecer essa dificuldade ajuda compreender as diferenas entre as lgicas do profissional e do paciente ao valorar questes relativas sade. A intuio dos valores pode ser clara para cada um de ns individualmente, mas precisamos comparti-las com os outros, pois no so comuns a todos. Para isso, precisamos aprimorar nossa linguagem e nos abrir s

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possibilidades da diversidade. Essa uma tarefa rdua, pois a herana positivista dificulta o reconhecimento da intuio como parte legtima da razo e das diferenas unicamente como diversidade e no sinal de superioridade ou inferioridade. O mundo dos valores escorregadio e complexo. Alguns creem que nele pode imperar o subjetivismo. Mas, as coisas no dependem apenas das preferncias de cada um, porque h gostos que merecem ser constestados. Por outro lado, h valores que devem ser assumidos por todos. Por exemplo, a liberdade, a solidariedade e a beleza que permitem acondicionar o mundo para que possamos viver plenamente como pessoas16. A tica clnica comea com os dados clnicos, mas a incluso dos valores na tomada de deciso aumenta a qualidade da ateno sade. Os prossionais decidem com base em fatos e valores, mas como nem sempre incluem a discusso sobre os valores nos atendimentos, acabam decidindo com base nos fatos clnicos e em seus prprios valores, desconsiderando os pacientes. Por isso, nos encontros de cuidado preciso dar espao para a conversa sobre valores. Os valores conferem contedo aos deveres, que so o aspecto formal da obrigao moral. OS DEVErES A experincia moral a experincia do dever, ou seja, do dever de realizar valores que intumos como obrigao. Essa experincia um ato introspectivo que se converte em fatos objetivos por meio da prxis que busca realizar valores. Nosso nico dever tico realizar valores, isto , torn-los realidade na vida cotidiana; concretiz-los; encarn-los na realidade. Por exemplo, a justia nos pede que sejamos justos; a verdade, que sejamos verazes1,14. A esfera do dever tem dois nveis: o dever ideal(deveria)e o dever realizvel (deve). O raciocnio moral se d nos dois nveis, ou seja, abarca o impossvel necessrio e categrico das proposies do tipo deveria e o possvel de ser realizado e hipottico das proposies do tipo deve. O dever moral levar o que h ao deveria, no menor tempo possvel. Antes de chegarmos ao deve, temos de passar pelo deveria, que o momento de idealidade1.

A articulao do deveria com o deve h de ser feita com responsabilidade moral, expressa na deciso prudente. Fundamentar os juzos morais requer responsabilidade engendrada a partir da anlise dos fatos, valores e deveres, que resulta no agir responsvel14. Nossa vida se sustenta em um mundo de valores, que, medida que so descobertos, por intuio e cognio, passam a integrar, por projeo, um mundo ideal. Cada um de ns traz em si esse mundo ideal. Ao descobrir a beleza, quero que tudo seja belo; a justia, que tudo seja justo. Tudo que se intui e se reconhece como valioso, projeta-se para um mundo ideal, do deveria ser, mas que, na realidade, ainda no o 14. O mundo ideal, do deveria ser, conforma a imagem objetivo que almejamos realizar no cotidiano de nossas vidas. Os deveres podem entrar em conito. Nesse momento, camos sem saber como devemos agir para realizar os valores em situaes especcas e reais que vivemos. Para descobrir o devo no posso olhar unicamente para o meu mundo ideal, mas tenho que contar com a opinio dos demais, dialogando em deliberao1. Na clnica, os profissionais usualmente falam que a teoria, na prtica, outra coisa. Parece a forma de expressarem a inadequao entre o que acreditam que deveriam fazer e o que conseguem realizar. Por no fazerem a distino entre deveria ser e deve, reconhecendo o deve como a concretizao do deveria ser no mundo real, vivenciam esta lacuna constitutiva da vida moral como falha pessoal no cumprimento dos deveres. Com isto, sentem-se frustrados, insatisfeitos, inseguros, em um verdadeiro sofrimento moral de quem se considera totalmente inadimplente com suas obrigaes morais. Se os profissionais, na clnica, compreendessem as distines entre deveria e deve, perceberiam as situaes de conflito moral de maneira mais compreensiva e menos frustrante. A razo, o raciocnio, parte sempre de um sistema de referncia prvio: o mundo ideal do deveria. A partir da, elabora esboos, propostas provisrias, suposies dos deveres a cumprir. Esses esboos morais, que so genricos e abstratos, tm de ser contrastados com a referncia prvia, a realidade e as consequncias. Esse contraste feito nas situaes concretas e requer discernimento. A razo geral e o contraste particular inserem-se nos planos individual, social e histrico da vida humana17.

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impossvel estabelecer a racionalidade moral apartada do contexto social e do momento histrico em que o agente moral vive. Entretanto, ingenuidade crer que a moral se reduz s determinaes sociais ou s convenes scio-histricas. A razo moral , simultaneamente, histrica e um potente instrumento de transformao da histria17. Por ser impossvel abarcar a realidade por completo, os juzos de dever so sempre provveis, ou seja, so juzos dialticos, no apodticos. Deliberar sobre deveres atribuir contedos experincia moral, em uma construo prudente e intersubjetiva. O prOCEdIMENTO dELIbErATIVO O itinerrio do processo deliberativo inclui: deliberao sobre os fatos (apresentao do caso e esclarecimento dos fatos); deliberao sobre os valores (identicao dos problemas morais do caso; indicao do problema moral fundamental e identicao dos valores em conito); deliberao sobre os deveres (identicao dos cursos de ao extremos, intermdios e do timo); deliberao sobre as responsabilidades (submeter o curso timo de ao s provas de consistncia de tempo, publicidade e legalidade)1. DELIbErAO SObrE OS fATOS Apresentao do caso: a pessoa responsvel pelo caso apresenta-o a um comit de tica, contando a histria clnica, com nfase nos aspectos ticos. Essa pessoa, usualmente, a que descobriu o caso clnico como problema tico e cou sem saber como deveria proceder. Essa fase assemelha-se a uma sesso clnica. Entretanto, o foco no est no problema clnico, mas no problema moral. preciso explorar detidamente os fatos clnicos, a histria clnica, pois esses sustentam os valores em conito no caso. A histria clnica constitui o suporte material do problema tico a ser analisado, tendo, ento, de ser sucientemente conhecida e entendida, a m de ser possvel deliberar sobre os fatos. recomendvel incluir na apresentao do caso os aspectos relativos s condies sociais, familiares, culturais, educacionais, religiosas e outros pontos importantes compreenso e problematizao da situao em seus as-

pectos morais. Isso prepara o terreno para a etapa seguinte: a deliberao de valores. Esclarecimento dos fatos do caso: Aps a apresentao, abre-se a palavra para que os participantes da sesso de deliberao esclaream, com quem apresentou o caso, pontos que considerem pouco explicados ou claros. Tambm podem perguntar por pontos que consideram importantes para a compreenso do caso e que no foram includos na sua apresentao, explorando, at mesmo, o motivo de sua excluso. Esse passo fundamental para o sucesso do procedimento deliberativo, porque, se o caso no for bem entendido, os erros dessa etapa arrastar-se-o para as demais, impossibilitando a deliberao prudente. Como na etapa anterior, no esclarecimento tem de se explorar os aspectos ticos, religiosos, sociais, culturais, tnicos implicados no caso clnico. Isso no signica julgar o caso ou as pessoas envolvidas no conito. O objetivo entender o caso o mais claramente possvel, abrangendo de maneira compreensiva as diversas perspectivas implicadas na situao, com o propsito de reduzir ao mximo possvel as reas de incerteza. Com isso, facilitam-se a explorao e a identicao dos recursos disponveis, para poder propor cursos de ao realizveis, segundo a realidade do caso. DELIbErAO SObrE OS VALOrES Identicao dos problemas morais: listam-se todos os problemas morais que os participantes percebem no caso. Em princpio, ser problema moral tudo que for, de maneira quase que intuitiva, percebido como tal por qualquer participante da sesso de deliberao. Por ser o problema uma diculdade, uma dvida, as perguntas so indicadas para enunci-los. A pergunta-problema tem de ser formulada em linguagem precisa, clara, de forma a evitar ambiguidades. Assim, no recomendvel o uso de termos potencialmente polissmicos como: autonomia, benecncia, no-malecncia, equidade, integralidade, entre outros. A impreciso da linguagem no enunciado da pergunta-problema diculta encontrar os valores em conito. Um exemplo de como formular uma pergunta-problema seria: at onde chega a responsabilidade de um mdico diante de um paciente que no quer que lhe faam

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uma transfuso?. Recomenda-se evitar questes binrias que levam a respostas do tipo sim ou no, como: O mdico deve respeitar a deciso de um paciente que no quer receber transfuso? ou lcito respeitar a deciso de um paciente que no quer receber transfuso?. Tambm se recomenda evitar frmulas do tipo tico...?, por exemplo, tico o prossional respeitar a vontade de um paciente que no quer receber transfuso?. Essa pergunta, ainda que com uma roupagem da tica, no deixa de ser do tipo binria. Reformulando a questo, tem-se: at que ponto o prossional pode desrespeitar a recusa de transfuso feita pelo paciente?; at que ponto melhor para o paciente respeitar sua vontade e no lhe transfundir?. Tambm, no devem ser feitas perguntas de cunho legal, jurdico: legal no transfundir um paciente que precise do procedimento e que no o queira? ou legal respeitar a vontade do paciente, ainda que isso possa lhe levar morte?. A pergunta-problema tem de ser feita com base na concretude da realidade do caso em discusso, ou seja, tem de se referir s pessoas nele envolvidas e considerar suas peculiaridades e circunstncias. Assim, a pergunta-problema no pode ser formulada de maneira genrica, padronizada. Quanto mais adequada realidade e quanto mais precisa for a pergunta, mais fcil ser encontrar os valores em conito e a resposta que buscamos na deliberao: o deve realizvel. Nem todas as perguntas-problema listadas correspondero a um verdadeiro problema tico, isto , somente algumas das perguntas-problema diro respeito a situaes de conitos de valores. Entretanto, nesse passo do procedimento deliberativo isso no tem importncia. til que a lista de perguntas-problema no seja muito reduzida para no excluir os verdadeiros problemas ticos, porm, uma lista extensa pode ser repetitiva. Indicao do problema moral fundamental: por no ser possvel analisar todos os problemas listados, dentre eles, elege-se um para ser alvo de deliberao. Esse ser o problema moral fundamental. Usualmente, quem o indica a pessoa que apresentou o caso, pois se compreende que foi ela quem reconheceu o caso como problema. Identicao dos valores em conito: para identicar os valores em conito, primeiro preciso vericar se a pergunta-problema escolhida como problema moral fundamental representa, de fato, um conito de valores. Em caso armativo, prossegue-se com o procedimento;

em caso contrrio, preciso retomar a lista e indicar outro problema moral fundamental. Um conito de valores mal denido compromete o restante do processo deliberativo, pois se perde a essncia do caso. Assim, na identicao dos valores em conito, indispensvel usar linguagem bastante clara e precisa. Isso requer ateno redobrada, pois os valores se expressam em uma linguagem mais abstrata, mais propcia s imprecises e qual no estamos habituados. Sem perder preciso, preciso transpor a linguagem concreta dos problemas para uma mais abstrata. Lidar com muitos valores de uma s vez pode levar disperso da discusso, ento, convm isolar apenas dois ou, no mximo, quatro para serem alvo de deliberao. DELIbErAO SObrE OS dEVErES Identicao dos cursos de ao extremos: curso de ao cada uma das alternativas de soluo para o caso. Os valores em conito so dispostos em dois plos opostos e a cada um deles corresponde um curso de ao extremo. Um curso de ao extremo o que opta por um dos valores em conito e o realiza, custa do aniquilamento do outro. Por serem os mais imprudentes, os cursos de ao extremos so caminhos a serem evitados. Para podermos evit-los, temos que t-los, claramente, elucidados. Evitar os extremos no tarefa fcil, porque a tendncia da mente humana pender, naturalmente, para os extremos, reduzindo problemas a dilemas e vislumbrando somente duas vias possveis para a soluo dos conitos. Identicao dos cursos de ao intermdios: a partir da apreenso das diversas possibilidades da realidade, apontam-se os cursos de ao que se movem entre os polos extremos. Esses so os cursos de ao intermdios. Partem dos extremos, rumo ao centro, ao justo meio, onde est a prudncia. Nesse passo, ca patente a racionalidade problemtica que fundamenta a deliberao, permitindo vislumbrar os cursos intermdios. Identicao do curso de ao moralmente timo: dentre os cursos intermdios, elege-se o curso timo, isto , o que realiza ao mximo, ou prejudica o menos possvel, todos os valores envolvidos no conito. A escolha do curso timo requer o exerccio delicado e atencioso de comparao das opes. Esse passo do procedimento deliberativo congura o momento

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moral propriamente dito. O curso timo equivale alternativa mais prudente e responsvel. Escolher o curso timo e atuar segundo ele no signica que, na prtica, no teremos resultados negativos. Por isso, em caso de falha do curso timo, s vezes, a soluo extrema necessria, mas poderemos aplic-la apenas depois de esgotarmos todos os cursos intermdios. E antes de optar pelo extremo, convm que se reanalise a situao, pois, as circunstncias podem ter mudado, tornando possvel encontrar novos cursos intermdios. Os extremos so sempre, e em qualquer situao, solues extraordinrias, de exceo. Um problema tico pode no ter soluo, seja extrema ou intermdia, mas isso tambm s poder ser percebido depois do processo de deliberao. DELIbErAO SObrE AS rESpONSAbILIdAdES Aplicao das provas de consistncia: depois de escolhido o curso timo, temos de submet-lo comprovao de sua consistncia. Faz-se isso por meio das provas de: (a) Legalidade: essa deciso legal?; (b) Publicidade: estaria disposto a defender publicamente a deciso tomada?; (c) Temporalidade: tomaria a mesma deciso se tivesse mais tempo para decidir?.

Em conjunto, esses critrios de consistncia visam a comprovao da prudncia e responsabilidade do esboo moral contido no curso de ao timo. A prova do tempo tenta assegurar, em um exerccio mental, que a deciso no seja precipitada, impulsiva ou excessivamente movida pelas emoes, o que impediria sua prudncia. A legalidade lembra que h decises morais que so ilegais. A prova da publicidade visa a vericar se a deciso passvel de argumentao pblica, responsvel e justa. A deciso mais prudente a que passa pelas trs provas. Deciso nal: esse passo cabe a quem apresentou o caso. Quem decide, so sempre os envolvidos no caso e no o comit de Biotica consultado para a assessoria deliberativa. A deciso nal sempre de quem descobriu o caso como um problema moral. A biotica empreitada deliberativa, individual e coletiva, que visa eleger como agir para realizar os valores que acondicionam a realidade para que possamos viver como pessoas. Face s diversidades atuais, a deliberao moral torna-se essencial no cotidiano da clnica. Os prossionais de sade precisam desenvolver hbitos, habilidades e competncias deliberativas para aumentar a qualidade da ateno sade.

REfErNCIAS

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Recebido em: 10 de janeiro de 2012. Aprovado em: 01 de fevereiro de 2012.

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