ARACTERISTICAS DE LA PUTICIPACION COMUNITARIA EN PROGRAMAS URBANOS DE ATENCION PRIMARIA

Carlos A. Agzldelo C.

NTRODUCCION

La Organizacin Mundial de la Salud ha formulado una definicin de la atencin primaria que sirve de gua en muchos pasesdel mundo (1). En el contexto de esta definicin, la participacin comunitaria se convierte en parte y sustancia de la atencin primaria, ya que no solo implica la integracin de la comunidad a la administracin de un servicio de salud (z), sino que ampla el alcance y el impacto sanitario de dicha atencin (3, 4). Sin embargo, son muchos los aspectosque sedesconocen sobre la participacin comunitaria: (Qu progreso ha manifestado desde la conferencia de Alma-Ata? &ules son las caractersticas que comparten las experiencias de participacin? (Qu alcance tiene en los medios urbanos donde pululan las comunidades marginales y se concentran vastos recursos de salud? Todas estas preguntas exigen respuesta. En el presente artculo se exponen los resultados de un estudio realizado en 1984 en la ciudad de Bo-

got, con el fm de determinar las caractersticas principales de la participacin comunitaria en salud.

ETODOLOGIA

Comunidades estudiadas
El estudio incluy 46 comunidades o barrios de los estratos econmicos ms bajos, situados en la periferia de la ciudad. Las viviendas en estos barrios por lo general son tugurios que carecen de uno o ms servicios pblicos (agua, luz y alcantarillado). Los 46 barrios se dividieron en dos grupos: un grupo de estudio y un grupo testigo. El primero, con un total de 18 barrios, abarc dos subgrupos: un subgrupo seleccionado de 10 barrios, dos por cada una de las cinco regionales del Servicio de Salud de Bogot (Sistema Nacional de Salud), escogidos por las oficinas de participacin comunitaria

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Univenidad Nacional de Colombia, Departamento de Microbiologa y Parasitologa. Centro de Educacin en Adminisuacin de Salud. Direccin postal: Apartado areo 15859, Bogot, Colombia.

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de nivel regional como las comunidades de mayor participacin bajo su coordinacin; y otro de ocho barrios, que constituy un subgrupo controlado, con programas de atencin primaria administrados por instituciones privadas no lucrativas y cuyo grado de participacin se consideraba el ms avanzado en Bogot. En conjunto, el grupo de estudio haba participado durante dos aos o ms en actividades educativas para formar lderes y promotores de salud en atencin primaria. Haban adquirido experiencia en la organizacin y el desarrollo de comits de salud as como en el diseo, la ejecucin y la evaluacin de proyectos de salud. En consecuencia, se esperaba una elevada participacin comunitaria en estos barrios, especialmente en el subgrupo controlado. El grupo testigo se constituy con 28 barrios como una muestra aleatoria simple, representativa de los 3 15 barrios identificados en 1980 por el Departamento de Planeacin de Bogot como pertenecientes a los estratos bajos (5). Los barrios de este grupo estaban ubicados en condiciones semejantes de accesibilidad con respecto a los Centros del Servicio de Salud de Bogot, previamente escogidos. En ambos grupos, estudio y testigo, las actividades de atencin primaria tales como la consulta mdica, la atencin odontolgica y la de enfermera eran semejantes. Por medio de la estratificacin adoptada y de estudios regionales previos, se estableci que los dos grupos eran similares en cuanto a las siguientes variables: nivel econmico, vivienda y servicios pblicos, y edad, sexo, empleo,

nivel educativo, morbilidad y mortalidad de la poblacin.

Mtodo de evaluacin de la participacin

Para evaluar la participacin comunitaria en salud se utiliz un mtodo ya descrito (6) que se basa en los cuatro aspectossiguientes: Cl Amplitud. Se determina de acuerdo con un sistema de puntuacin y grados asignados segn el nmero de instrumentos existentes en una comunidad. Los instrumentos consisten en el comit de salud, el promotor de salud (si proviene de la comunidad y convive con ella), otras organizaciones comunitarias , y la comunidad colectivamente. q Totalidad. Este aspecto, sinnimo de calidad, indica la integracin de los instrumentos comunitarios en las etapas del proceso administrativo (planificacin, ejecucin, control y evaluacin) de un servicio de salud. Se determina tambin a base del sistema de puntuacin y grados. q Tipo de gestin. Se relaciona con la toma de decisiones y el manejo de los recursos, y comprende tres posibilidades: 1) autogestin (la toma de decisiones se produce a nivel de los instrumentos comunitarios); 2) coadmnisuacin (toma de decisiones compartidas con un servicio o programa de salud), y 3) recepcin pasiva (la comunidad no toma decisiones). 0 Financiamiento. Corresponde al aporte de la comunidad en tres formas

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* Tablas de mortalidad por sexo, edad y centros de salud, Servicio de Salud de Bogot, 1983; Participacin comunitaria y atencin primaria en barrios de Kennedy y Usme . Corporacin de Salud Comunitaria, Bogot, 1982.Documento mimeografiado.

generales que cuentan con numerosas variedades: aporte monetario, labor comunitaria y aporte de materiales. En todos los barrios, la informacin se obtuvo de fuentes primarias: lderes comunitarios y personal encargado de la participacin comunitaria. Como mtodos estadsticosprincipales se utilizaron anlisis de varianza, correlacin mltiple lineal (7) y pruebas de asociacin .

IL
Amplitud

SULTADOS

La frecuencia de cada instrumento en los 46 barrios se present de la siguiente forma: promotor de salud, 27 barrios (58,7 % ); comit de salud, 3 1 barrios (67,4%); otras organizaciones comunitarias, 33 barrios (il,i%), y la comunidad colectivamente, ll barrios (23,9%). Dado que el promotor y el comit de salud pueden ser de varios tipos, y por ello incidir en un grado distinto sobre la amplitud de la participacin, todos los barrios se agruparon de acuerdo con los tipos de promotor y comit de salud para establecer su relacin con la amplitud.

Promotor de salud.

El mayor nmero de instrumentos de participacin se encontr en el subgrupo controlado, seguido por el subgrupo seleccionado y el grupo testigo. En consecuencia, la puntuacin promedio de amplitud de cada grupo sigui ese mismo orden y sus diferencias resultaron significativas (cuadro 1). En el grupo de estudio, el instrumento observado con mayor frecuencia fue el comit de salud (lOO%), mientras que en el grupo testigo fue otras organizaciones comunitarias (64,3 % ).

En 18 de los 27 barrios que contaban con promotor de salud, este provena de la misma comunidad. A su vez, el subgrupo controlado tuvo la mayor proporcin de este tipo de promotor. Se encontr que la puntuacin promedio de amplitud de los 18 barrios era ms alta que el de aquellos en que el promotor vena de fuera de la comunidad. Las diferencias entre los dos grupos resultaron significativas, lo que indica cierto grado de asociacin entre el promotor de salud de la comunidad y la mayor amplitud de participacin.

CUAORO 1. Antiliiis devadanza delas puntuacionesde amplitud Grupos Contmlado Seleccionado Testigo
F = 20.6;

Barrios 8 10 28

Puntuacin promedio 26,2 19,5 93

p<

0.05.

En 16 de los 31 barrios que tenan comits de salud, estos pertenecan a las Juntas de Accin Comunal (la organizacin comunitaria oficial). La mayor proporcin de comits de este tipo se encontr en el grupo testigo, mientras que la mayor proporcin de comits de salud independientes correspondi al subgrupo controlado. No hubo diferencias significativas entre las puntuaciones de amplitud de los comits de salud de las Juntas y las de comits independientes. La asociacin de los instrumentos -otras organizaciones comunitarias y la comunidad colectivamente- con la amplitud no se analiz, ya que el mtodo de evaluacin las

Comit de salud.

3 w d g 0 ; 5 2 g % k . 4 2 2 45

considera como una sola categora, sin discriminar entre sus posibles variedades.

Totalidad
El subgrupo controlado present las puntuaciones ms altas en todos los instrumentos, seguido por el subgrupo seleccionado y el grupo testigo (figura 1). El anlisis de varianza, aplicado para comparar las puntuaciones de totalidad de cada instrumento en los grupos, mostr diferencias significativas solo con respecto al promotor y al comit de salud, lo cual indica diferencias reales en la calidad de estos instrumentos en los diversos grupos. En cuanto a los instrumentos, considerados individualmente, se encontr que el promotor de salud tena la totalidad ms alta (23 puntos), seguido por el comit de salud (17,5 puntos), la comunidad colectivamente (16,8 puntos) y otras organizaciones (15,8 puntos). La puntuacin de totalidad de un instrumento se relaciona directaFIGURA 1. Puntuaci6nde totalidadsegn los instrumentos
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mente con las actividades que este lleva a cabo. Las actividades ms frecuentes realizadas por el promotor de salud son: educacin, actividades tcnicas, diagnstico, definicin de objetivos y supervisin, en eseorden; mientras que aquellas que desempea el comit de salud tienen un orden ligeramente distinto: educacin, actividades tcnicas, definicin de objetivos y diagnstico. El instrumento otras organizaciones comunitarias se concentra en actividades tcnicas y en educacin, mientras que la comunidad colectivamente hace lo propio en las actividades tcnicas y la utilizacin de servicios. El orden determinado por la frecuencia de las actividades de todos los instrumentos es el siguiente: actividades

25

-20 :E s 3 z 2

15

10

I if

ccionado

Controlado E m

Testigo Comite de salud Comunidad colectivamente

Total

El m

Promotor de salud Otras organizaciones

tcnicas, educacin, definicin de objetivos, programacin, administracin, diagnstico y utilizacin de servicios. Por ltimo, al analizar la relacin de los instrumentos con la totalidad, no se demostr asociacin entre esta y los tipos de promotor o de comit de salud.

ganizaciones comunitarias, el coeficiente de correlacin mltiple fue 0,697 y el coeficiente de determinacin mltiple 48,6%. Este instrumento, por lo tanto, tiene poca influencia en la determinacin de la amplitud de la participacin.

Relacin de la amplitud con la totalidad

Para estudiar este aspecto se emple el anlisis de correlacin mltiple lineal. Como variable dependiente se utilizaron las puntuaciones de amplitud; como variables independientes, las puntuaciones de totalidad del promotor de salud, del comit de salud y del instrumento otras organizaciones comunita&. Los coeficientes de regresin parcial se transformaron en coeficientes beta, que son una estimacin del grado de cambio en la variable dependiente que resulta del cambio de una desviacin estndar en la variable independiente. Se encontr que el promotor de salud tena la mayor correlacin con la puntuacin de amplitud (coeficiente beta de 0,41(I), seguido por el comit de salud (coeficiente de 0,388) y por otras organizaciones comunitarias (coeficiente de 0,244). El coeficiente de correlacin mltiple de los tres instrumentos fue 0,736, lo que significa un coeficiente de determinacin mltiple de 54,2 % . En consecuencia, los tres instrumentos determinan en 54,2 % los cambios en las puntuaciones de amplitud, mientras que 45,8% de estos cambios obedecen a factores no investigados. Excluida otras or-

Tipo de gestin
El tipo de gestin es el mejor indicador global del desarrollo de la participacin comunitaria, ya que involucra las decisiones (sobre programas, recursos y similares), la amplitud, la totalidad y la financiacin. En este estudio no se detect ningn caso de autogestin. Un total de 18 barrios presentaron coadministracin, y los restantes, recepcin pasiva. Por otro lado, todos los barrios del subgrupo controlado tenan coadministracin, as como tambin 70% de los barrios del subgrupo seleccionado. El grupo testigo, por el contrario, present recepcin pasiva de servicios en 89% de los barrios (figura 2). Para establecer posibles relaciones del tipo de gestin con ouos aspectos de la participacin, se utilizaron pruebas estadsticas apropiadas, con los siguientes resultados:
FIGURA 2.
looTipo

de gestin segh grupos

20-,

a-. Seleccionado #Recepckn paslva Controlado m Testigo Coadmlnlstracl4n

47

0 Coadministracin asociada con puntuaciones altas de amplitud (t = 5,78; p c 0,Ol). 0 Coadministracin asociada con el comit de salud independiente (x2 = 4,13; p < 0,05). Coadministracin asociadacon 0 el promotor de salud de la comunidad (cuadro 2).

Financiamiento comunitario
En 23 de los 46 barrios se encontr alguna de las tres formas de financiamiento comunitario; en especial en el grupo controlado, seguido por el subgrupo seleccionado y el grupo testigo. Las diferencias en las proporciones de fmanciamiento entre los tres grupos resultaron significativas. La forma de fkxtnciamiento ms frecuente fue la labor comunitaria, seguida por el aporte de materiales y el aporte monetario. De los 23 barrios con financiamiento comunitario, 21 tenan labor comunitaria, la cual en 68,2 % de ellos correspondi a actividades relacionadas con el mejoramiento del medio amCUAURO 2. Relacih entre el promotorde salud y el tipo de gestin Tipo de gestin Recepcin Tipo de promotor Coadministracin pasiva Total De la comunidad De fuera de la comunidad Total 11 1 7

biente y de la salud de las personas. En ll barrios, la forma de financiamiento fue el aporte de materiales, con lo que se complementaban los gastos gubernamentales o del programa respectivo (materiales y contribuciones en especie para los centros de salud). El aporte monetario, con sus diversas variantes, se observ en ll de los 23 barrios. Cinco veces represent el pago de honorarios por servicios, de los cuales cuatro se destinaron a compensar parcialmente a los promotores de salud por medio de un subsidio. Cuatro veces se presentaron contribuciones espordicas de dinero provenientes de donaciones, o de fondos obtenidos por medio de bazares o fiestas. En cinco ocasiones se detect el pago de cuotas familiares o individuales para la reposicin de medicamentos del promotor y las restantes para el mejoramiento del ambiente. Por kimo, en una oportunidad se observ un sistema de prepago personal y familiar, para recaudar fondos destinados a sufragar los gastos generales de un programa de atencin primaria. El anhsis sobre la relacin del financiamiento comunitario con otros aspectos de la participacin demostr que se asocia con las puntuaciones altas de amplitud, con el promotor de salud de la comunidad y con la coadministracin.

18 9 27

ISCUSION

12
0D 05.

8 15

x*=4IV 22 p <

48

Los resultados indican que el promotor de salud es el instrumento de participacin ms importante por su efecto en la amplitud y por su totalidad (8). En especial el promotor que proviene de la comunidad se asocia con puntuaciones altas de amplitud, con la coadministracin y con el financiamiento comunitario, aspectosen los cuales se diferencia claramente del promotor que no es de la comunidad. Estos hechos su-

gieren que el promotor de salud de la comunidad logra un grado mayor de motivacin, establece relaciones ms slidas y profundas, a la par que promueve en forma ms definida la autonoma de la comunidad. No obstante, como aspecto interesante debe mencionarse que no existen diferencias significativas en las puntuaciones de totalidad segn el tipo de promotor, de lo cual se colige que, si bien uno y otro tipo de promotor realizan actividades similares, el efecto de cada uno es sin duda diferente. El comit de salud es un instrumento que tambin incide en la amplitud, aunque su totalidad es baja. Su grado de desarrollo no ha llegado a un punto que permita establecer diferencias concretas segn sus tipos. Por esta razn, el tipo de comit no incide en la amplitud, ni en la totalidad o el financiamiento. Debe destacarse, sin embargo, que el tipo de comit tiene una clara asociacin con la coadministracin. Esto se debe a que los comits de salud independientes tienden con mayor frecuencia a tomar parte en la administracin de un programa, con lo cual estimulan la autonoma de la comunidad, mientras que las Juntas de Accin Comunal tienden a la recepcin pasiva de servicios y no son amigas de la libertad de accin de los comits de salud que dependen de ellas (9, 10). Este aspecto es crucial para algunos programas de atencin primaria. No obstante, debe recalcarse que el promotor y el comit de salud, independientemente de su tipo, son instrumentos de primer orden para ampliar la participacin comunitaria. Estos dos instrumentos siguen un proceso de participacin especfico: las actividades de mayor frecuencia se ubican inicialmente en la fase de ejecucin (educacin y actividades tcnicas), luego en la de planificacin (diagnstico, objetivos y programacin) y, por ltimo, en la fase de

control y evaluacin. Esta secuencia es diferente del proceso que usualmente se plantea en la administracin de los programas de atencin primaria, es decir, planificacin, ejecucin y evaluacin
(ll, 12).

Los instrumentos otras organizaciones comunitarias y la comunidad colectivamente tienen una importancia secundaria o complementaria con respecto a la amplitud, la totalidad, el tipo de gestin y el financiamiento. Pero es preciso distinguir entre uno y otro. El instrumento otras organizaciones comunitarias surge como una organizacin complementaria, en presencia del promotor y del comit de salud. En ausencia de estos ltimos, cuando la comunidad tiene inters en realizar actividades de salud pero carecede instrumentos especficos, alguna de las organizaciones existentes asume la funcin de dirigente, aunque con un alcance limitado. La comunidad colectivamente, por el contrario, se manifiesta como instrumento dbil, pues la participacin que genera por lo comn es insuficiente y se encuentra an lejos de contar con un respaldo masivo (13). En cuanto al tipo de gestin, los resultados permiten afirmar que no es posible contar con formas de administracin que superen la recepcin pasiva de servicios, si no es con una amplia participacin y con instrumentos que proporcionen estmulos educativos y organizacionales defmidos e incrementen la autonoma de la comunidad. Otro tanto ocurre con el financiamiento comunitario de la atencin primaria, que se relaciona directamente

3 s 2 2 E 5 5 T k E s .

con la amplitud y, en especial, con el tipo de gestin. Si bien es posible que la labor comunitaria no requiera ms que la recepcin pasiva, las formas avanzadas de aporte monetario requieren cuando menos de la coadministracin. En otros trminos, estas solo son viables con cierto grado de desarrollo de la participacin y con instrumentos altamente integrados y experimentados (14). Conviene destacar la utilidad de los resultados y el anlisis correspondiente a los tres grupos; permiten determinar, en lneas generales, el proceso de desarrollo que sigue la participacin comunitaria, as como el desempeo relativo y las actividades de los instrumentos, desde los grados ms bajos en el grupo testigo hasta las formas ms avanzadas en el grupo controlado. De igual forma, han permitido establecer que los programas de atencin primaria con nfasis en la participacin de la comunidad logran incrementarla apoyndose en el promotor de salud de la comunidad, los comits independientes y la coadministracin; mientras que aquellos programas en que la participacin se considera como un aspecto secundario de la atencin primaria conducen a la comunidad a la recepcin pasiva de servicios.

i 2.

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SUMEN

2 Y 8 x s 3 E? c3 & 3 Q
50

Para establecer las principales caractersticas de la participacin comunitaria en programas de atencin primaria, en 1984 se estudiaron 46 barrios marginados de la ciudad de Bogot. Adems de describir la situacin, en el estudio se determinan, por medios estadsticos, las relaciones entre los diferentes aspectos de la participacin. De un total de 3 15 barrios, 18 formaron el grupo de estudio y 28 se escogieron al azar como grupo testigo. En cada comunidad la

participacin fue evaluada aplicando un mtodo que cuantifka tanto la amplitud como la totalidad de los instrumentos, y examina el tipo de gestin y el financiamiento comunitario. Los resultados indican que el promotor y el comit de salud son los instrumentos que ms influyen en la amplitud de la participacin. El promotor tambin obtuvo la puntuacin ms alta de totalidad, seguido por el comit de salud. Ademas, el promotor de salud proveniente de la comunidad se asocia con altas puntuaciones en amplitud, con la coadministracin y con el financiamiento, lo que seala su integracin a la comunidad. El comit de salud independiente, por el contrario, no mostr asociacin con la amplitud, la totalidad, ni el financiamiento, pero s con la coadministracin. El anlisis de las actividades de los instrumentos indic que la participacin se concentra inicialmente en la fase de ejecucin, luego en la planificacin y por ltimo en el control y la evaluacin. No se detectaron casos de autogestin; se observ coadministracin en 23 barrios y recepcin pasiva en 28. La coadministracin tiende a asociarse con una alta amplitud, con los comits de salud independientes y con los promotores de salud de la comunidad. La forma de financiamiento ms frecuente fue la labor comunitaria, seguida por el aporte de materiales y el aporte monetario. Las formas avanzadas de financiamiento son posibles solo cuando coinciden con amplitud alta, promotores de salud de la co0 munidad y coadministracin.

RE

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UMMARY

CHARACTERISTICS OF COMMUNITY PARTICIPATION JN URBAN PRIMARY CARE PROGRAMS

In 1984 a study was made of 46 marginal neighborhoods in the City of Bogot to determine the salient characteristics of community participation in primary care programs. In addition to describing the simation, the study used statistical methods to determine the relationships among the different aspects of participation. Among 315 neighborhoods, 18 were earmarked for study and 28 chosen at random ascontrols. In each community participation was evaluated by a method that quantifies both the amplitude and the totality of the instruments and examines the form of management and community financing. The results indicate that the promotor and health committee are the instruments that most strongly affect the amplitude of participation. The promotor also obtained the highest score for totality, followed by the health committee. In addition,

the health promotor who is a member of the community is associated with high scoresfor amplitude, and with comanagement and financing, which attests to his involvement with the community. Conversely, the independent health committee showed a distinct association with comanagement, but none with amplitude, totality, or financing. Analysis of the work of the instruments indicated that participation was concentrated at first in the execution phase, then in the planning, and lastly in monitoring and evaluation. No cases of self-management were detected; comanagement was found in 18 neighborhoods and passive reception in 28. Comanagement tended to be associated with high amplitude, independent health committees, and native-son health promoters. The most frequent financing arrangement was community work, followed by the contribution of materials and the contribution of money. Sophisticated financia1 arrangements were found to be possible only in the concurrent presente of high amplitude, native-son health promoters, and comanagement.