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Lipidoses (I). Adrnoleucodystrophie

C. Serratrice, G. Serratrice
Ladrnoleucodystrophie (ALD), maladie lie lX, est caractrise par une destruction des gaines myliniques et des glandes surrnales. Plusieurs formes sont sparer : la forme crbrale de lenfant, la forme crbrale de ladolescent, ladrnomyloneuropathie, forme de ladulte, la forme crbrale de ladulte, des cas de maladies dAddison isols, une forme asymptomatique. La maladie est due une accumulation dacides gras trs longue chane dans les tissus. Elle est cause par une mutation du gne ABCD1 (bras long du chromosome 28). Le traitement repose sur un rgime (huile de Lorenzo) et une ventuelle transplantation de la moelle osseuse. La thrapie gnique est prvoir.
2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Adrnoleucodystrophie ; Maladie dAddison ; Adrnoleucomylopathie ; Acides gras trs longue chane ; Maladie lie lX ; Huile de Lorenzo (rgime) ; Transplantation de moelle osseuse

Plan
Historique Incidence Manifestations cliniques Forme crbrale de lenfant Forme crbrale de ladolescent Adrnomyloneuropathie Forme crbrale de ladulte Maladie dAddison isole Forme asymptomatique Diagnostic diffrentiel Pathognie Source des AGTLC Atteinte crbrale Atteinte du systme nerveux priphrique Atteinte surrnalienne Anomalies biochimiques Gntique Traitement Insuffisance surrnalienne Traitement des manifestations neurologiques Conclusion 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4

spastique, puis progressivement la marche tait rendue impossible. Les auteurs observaient galement une peau bronze. Progressivement, il devenait incontinent et incapable de parler. Il mourrait 8 mois plus tard. La premire description complte remonte 1923 par Siemerling et Creutzfeldt [3] . Plusieurs dnominations ont t donnes lALD : maladie de Siemerling-Creutzfeldt, maladie de Schilder Addison, leucodystrophie mlanodermique, adrnomyloneuropathie. Lhrdit gonosomique a t suggre en 1963 par Fanconi et al. [4] et le terme dALD lie lX (X-ALD) est adopt en 1970 [5], fond sur lassociation danomalies de la substance blanche et dune insuffisance corticosurrnalienne. Cest en 1977 que Griffin et al. [6] dcrivent un variant quils dnomment adrnomyloneuropathie. Chez ces patients, on note une insuffisance surrnalienne, une paraparsie spastique progressive, une neuropathie priphrique et des troubles sphinctriens. Les tudes biochimiques de la substance blanche montrent un taux lev dacides gras trs longue chane (AGTLC), confirmant ainsi les travaux de Power et al. [7, 8] en 1973, puis dIgarashi et al. [9] en 1976. Le diagnostic est confirm par la mise en vidence de concentrations leves dAGTLC dans le plasma ou les fibroblastes [10, 11]. Depuis 1993, nous savons que lALD est secondaire une mutation du gne ABCD1, gne localis sur le bras long du chromosome 2 [12, 13] . Ce gne code une protine membranaire.

Incidence Historique
Ladrnoleucodystrophie (ALD), caractrise par une destruction des gaines myliniques et des glandes surrnales, est une maladie dmylinisante progressive rcessive lie lX associe une insuffisance surrnalienne priphrique (maladie dAddison). Haberfeld et Spieler [1] puis Schilder [2] avaient isol cette maladie sous le nom d encephalitis periaxialis diffusa respectivement en 1910 et en 1913. Ils dcrivaient le cas dun jeune patient qui prsentait lge de 6 ans des mouvements oculaires anormaux ainsi que des troubles de la vision, puis un retard scolaire. Quatre mois plus tard, il prsentait une marche
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Lincidence de la maladie est estime entre 1/20 000 et 1/100 000 naissances. Une tude neuropidmiologique rapporte par Sereni et al. en 1993 [14] estime cette incidence en France 1/100 000, alors quaux tats-Unis Bezman et al. [15] valuent la frquence des homozygotes 1/42 000 et celle des htrozygotes plus homozygotes 1/16 800.

Manifestations cliniques
LALD est caractrise par une grande variabilit phnotypique, avec parfois plusieurs phnotypes diffrents observs au sein dune mme famille.

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Six phnotypes peuvent tre distingus [16] : la forme crbrale de lenfant ; la forme de ladolescent ; la forme crbrale de ladulte ; ladrnomyloneuropathie ; la maladie dAddison isole ; les formes asymptomatiques. La frquence de ces diffrentes formes est variable selon les tudes. Aubourg et al. en 1990 [17], dans une tude portant sur 378 patients franais, estiment la frquence de la forme crbrale de lenfant et de ladolescent 37,83 %, les formes chroniques 5,29 %, les formes de ladulte 4,50 %. Ladrnomyloneuropathie se retrouve dans 38 % des cas ; les maladies dAddison isoles reprsentent 5,82 % et les formes asymptomatiques 4,23 %. Moser [16] en 1997 estime la frquence de la forme crbrale de lenfant 39 %, de ladolescent 6 %, de ladulte 2 %, ladrnomyloneuropathie 26 %, la maladie dAddison isole 14 %, et les formes asymptomatiques 13 %. Dans une srie nerlandaise [18], ladrnomyloneuropathie est le phnotype le plus frquent.

tels que les potentiels voqus visuels qui deviennent pathologiques quand la substance blanche parito-occipitale est atteinte. Llectroencphalogramme retrouve des ondes lentes postrieures, avec parfois des pointes ondes [24].

Adrnomyloneuropathie
Cest la forme de ladulte. Lge de dbut varie de 19 37 ans. Elle se manifeste par une paraparsie progressive, voluant sur plusieurs dizaines dannes, avec une axonopathie distale, une inflammation absente ou modre. Atteignant prfrentiellement la moelle pinire, latteinte crbrale est plus tardive et survient dans 45 % des cas [25]. Des troubles cognitifs sont signals [26]. Les patients prsentent une raideur avec une paraparsie spastique, une atteinte de la sensibilit profonde. Ces patients porteurs dune forme dadrnomyloneuropathie dite pure ont un meilleur pronostic. Il ny a pas datteinte des fonctions suprieures (en dehors dune discrte altration de la vitesse psychomotrice et de la mmoire visuelle), ni de syndrome crbelleux ou extrapyramidal. Cependant, 46 % des patients prsentant une adrnomyloneuropathie ont des degrs variables danomalies en IRM crbrale, associes alors une altration des fonctions cognitives et un pronostic moins favorable Une expression dimagerie crbrale prclinique a t signale [27], parfois associe des anomalies lectrophysiologiques. Lvolution peut tre rapide ou lente. On parle alors dadrnomyloneuropathie crbrale [28]. Llectromyogramme retrouve un ralentissement des vitesses de conduction nerveuse des nerfs proniers et tibiaux. Aux membres suprieurs, latteinte est principalement sensitive. LIRM montre des anomalies dans la moiti des cas : hypersignal symtrique des faisceaux corticospinaux, du splnium du corps calleux, de la substance blanche parito-occipitale. Des lsions visibles en IRM associes des troubles cognitifs sont, surtout sil existe une prise de gadolinium, un facteur de mauvais pronostic [29]. Un aspect pseudotumoral volumineux est signal [30]. La spectroscopie de rsonance magntique montre une augmentation de la choline dans la substance blanche et parfois une augmentation du myo-inositol [31]. Dans les formes motrices, un dficit en N-actyl aspartate est prsent [22]. Linsuffisance surrnalienne est concomitante des manifestations neurologiques dans un tiers des cas. Dans 15 % des cas, il ny a pas de maladie dAddison associe. Lvolution est lente. Cette forme serait le phnotype le plus frquent en Hollande [32]. Des varits cliniques ne sont pas rares, simulant une hrdodgnrescence spinocrbelleuse de Freidrich ou une atrophie pontocrbelleuse. Les femmes htrozygotes sont symptomatiques aprs 40 ans dans la moiti des cas, avec surtout une exagration des rflexes et des troubles sensitifs distaux. Toutefois, une paraparsie spastique et une ataxie proprioceptive sont prsentes chez 15 % des htrozygotes.

Point fort

LADL lie lX comporte six types : Forme crbrale du garon entre 5 et 10 ans Forme de ladolescent Forme de ladulte : adrnomyloneuropathie Forme crbrale de ladulte Maladie dAddison isole Forme asymptomatique

Forme crbrale de lenfant

Elle dbute chez un garon entre 5 et 10 ans. Le dbut est progressif, par des troubles des fonctions cognitives et des troubles du comportement. Une impotence totale survient en 3 ans, avec dficit visuel, dficit auditif, ataxie crbelleuse, convulsion, hmiplgie. Une dmence sinstalle, conduisant un tat vgtatif et au dcs dans les 5 ans. Linsuffisance surrnalienne avec mlanodermie succde habituellement aux manifestations neurologiques. Cliniquement, ces enfants prsentent un comportement qui peut tre hyperactif ou renferm, avec trs souvent un chec scolaire. Il existe une diminution de lacuit visuelle ou une amputation dun champ visuel, une surdit, une dysgraphie, une apraxie, des troubles de la marche progressifs. Lvolution peut tre trs rapide, aboutissant en quelques annes une impotence totale, une incapacit comprendre le langage et parler. La maladie volue dautant plus rapidement que le dbut est prcoce (avant 8 ans). La tomodensitomtrie crbrale [19] trouve des lsions de la substance blanche du lobe parital et occipital. On observe des plages dhypodensit tendues, symtriques, touchant les corps calleux, rehausses en priphrie par linjection de produit de contraste. Lvolution se fait vers une calcification et une dilatation ventriculaire. Limagerie par rsonance magntique nuclaire (IRM) permet de faire un diagnostic prcoce devant des plages de dmylinisation avant mme que les symptmes psychomoteurs napparaissent. la diffrence de ce qui se voit dans la sclrose en plaques, la topographie des plages de dmylinisation est bien corrle aux manifestations cliniques [20]. Rcemment, des tudes par IRM spectroscopiques ont t ralises [21-23]. Leur intrt est majeur chez ladulte, chez qui les lsions sont modres, voire absentes.

Forme crbrale de ladulte [33]

Si la forme juvnile est la plus frquente, quelques cas de dcouverte dune ALD lge adulte sont rapports [34, 35]. Comme on lobserve dans la leucodystrophie mtachromatique, des psychoses proches de la schizophrnie sont dcrites. Les autres manifestations sont une dmence, un tat confusionnel avec perte de mmoire, une ataxie crbelleuse (rarement un tableau de dgnrescence spinocrbelleuse [36] et parfois un syndrome de Klver-Bucy. La maladie dAddison peut tre absente, quelle soit clinique ou biologique. Des signes moteurs, des crises dpilepsie, sont de mauvais pronostic, conduisant parfois au dcs [37, 38]. Cette forme rapidement progressive ressemble la forme juvnile, avec une inflammation svre. Elle nest pas prcde dadrnomyloneuropathie. Lge de dcouverte est en moyenne de 21 ans. LIRM spectroscopique dtecte des anomalies biochimiques dans la substance blanche qui apparat pourtant comme normale lIRM [21]. Elles prdominent au centre semi-ovale, tmoignant de la contamination partir de la graisse du crne et du liquide cphalorachidien. Les taux de N-actylaspartate sont diminus chez les patients prsentant un dficit moteur. Les taux dactylcholine sont augments, comme on peut le
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Forme crbrale de ladolescent

Les manifestations sont trs proches de la forme de lenfant, mais le dbut commence habituellement entre 10 et 21 ans. Certaines manifestations sont plus caractristiques : il sagit dune instabilit motionnelle ou de dsinhibition sexuelle. Ces manifestations correspondent des lsions dmylinisantes des lobes frontaux. Habituellement, les formes dbut frontal progressent moins rapidement que les formes dbut occipital. On peut alors parler de forme chronique chez ladolescent. Le diagnostic clinique peut saider des tests neurophysiologiques

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rencontrer dans les processus inflammatoires ou dmylinisants. Ils refltent lacclration du turn-over membranaire. Les AGTLC sont, de faon prdominante, lis la phosphatodylcholine ; or, celle-ci est un composant principal de la myline quand elle est anormale. Ainsi, laugmentation du taux dactylcholine est le reflet de laccumulation dAGTLC.

exognes, ce qui explique en partie lchec des thrapeutiques dittiques dans cette maladie. Lexcs dAGTLC est d lincapacit dgrader ces substances, raction qui est gnralement assure par une enzyme appele very long chain acetyl coA synthetase (VLCS) dans le peroxysome [47].

Maladie dAddison isole

Il sagit dune insuffisance corticosurrnalienne isole sans manifestation neurologique. Chez les enfants prsentant une insuffisance surrnalienne, 30 % ont une ALD [39] ; linsuffisance surrnale affecte moins de 1 % des femmes htrozygotes [40]. Linsuffisance surrnalienne porte sur la corticosurrnale, mais dans 50 % des cas la mdullosurrnale est aussi touche, avec un dficit en minralocorticodes. Cliniquement, on dcrit une asthnie, une faiblesse musculaire, une anorexie, des nauses et vomissements, une mlanodermie, une hypotension et parfois une hypoglycmie. Les manifestations ne diffrent pas de la maladie dAddison primaire. Chez tous les patients prsentant une ALD, mme en labsence de signes cliniques vocateurs, des dosages de cortisol, dadrenocorticotrophic hormone (ACTH) ainsi quun test au Synacthne sont raliser annuellement. Il faut rappeler que linsuffisance surrnalienne aigu est mortelle et survient frquemment chez les patients atteints dALD.

Atteinte crbrale
Les lsions crbrales ressemblent ce que lon observe dans la sclrose en plaques. Latteinte du systme nerveux central procde essentiellement de lsions inflammatoires dmylinisantes. On retrouve effectivement laccumulation privasculaire de cellules de linflammation tels que des lymphocytes T pour 59 % des cellules, des lymphocytes B pour 24 %, des monocytes et macrophages pour 11 % [48]. Paralllement sont retrouves les cytokines pro-inflammatoires : interleukine 1, intracellular adhesion molecule of type 1 (ICAM 1), tumour necrosis factor a. Ce dernier est toxique pour les oligodendrocytes, ce qui pourrait tre une explication des lsions de la forme crbrale de lALD. Les zones de la substance blanche primitivement atteintes sont remplaces par une substance periodic acid Schiff positive et noir Soudan positive. On peut galement trouver des cellules gliales sans oligodendrocytes, avec des manchons de myline et des axones. Dans les zones dmylinises, on retrouve des taux levs desters de cholestrol riches en AGTLC.

Forme asymptomatique
Ce sont des patients prsentant une anomalie du gne de lALD en labsence de manifestation neurologique ou endocrinienne. Ces patients sont risque de dvelopper la maladie ultrieurement. Les femmes htrozygotes sont dans 90 % des cas asymptomatiques, mais dans 10 % peuvent dvelopper une paraparsie spasmodique isole [41] entre 30 et 40 ans. Le tableau peut ressembler une adrnomyloneuropathie, mais dans une forme plus modre et souvent sans neuropathie priphrique. En fait, plus de 55 % de ces femmes prsenteraient des signes pyramidaux et/ou des troubles sphinctriens avec des lsions dIRM ressemblant celles de lALD crbrale [42]. Ces patientes taient trs souvent diagnostiques tort comme porteuses dune sclrose en plaques et le diagnostic tait alors rectifi quand un mle de la famille dveloppait une ALD. Cette situation tend nettement voluer actuellement [43]. Le dosage des AGTLC plasmatiques doit tre rpt chez les htrozygotes souponnes car il existe 20 % de faux ngatifs [44].

Atteinte du systme nerveux priphrique [24, 49]

Latteinte des nerfs priphriques est souvent moins svre. On retrouve une fibrose endoneurale des fibres mylinises de grand et petit calibre, des inclusions trilamellaires dans les cellules de Schwann. Depuis les possibilits de dosages biochimiques, lintrt des biopsies nerveuses et conjonctivales est moindre.

Atteinte surrnalienne
Linsuffisance surrnalienne dans lALD est due une atrophie corticosurrnalienne et llvation de lACTH en est la premire manifestation. Les manifestations cliniques de cette insuffisance surrnale ne sont pas systmatiques, mais peuvent survenir dans toutes les formes dALD. On retrouve dans les surrnales une accumulation dAGTLC. Une atrophie corticale progressive, plus marque dans les zones fascicules et rticules que glomrulaire, est habituelle [50]. Dans les testicules, on trouve des inclusions trilamellaires des cellules de Leydig.

Diagnostic diffrentiel
LALD doit tre distingue des autres leucodystrophies (notamment de la leucodystrophie mtachromatique), des autres causes de maladie dAddison (acquise ou hrditaire), des autres causes de paraplgie familiale progressive et enfin de la sclrose en plaques.

Anomalies biochimiques
Au cours de lALD, le dficit en ALDP (adrenoleucodystrophy protein) entrane une accumulation anormale dAGTLC saturs dans les couches lipidiques et une dstabilisation de la myline [9]. Ces AGTLC ont une longueur de 24 atomes de carbone ou plus. Dans lALD, cet excs dAGTLC se trouve dans le plasma, les rythrocytes, les cultures de fibroblastes cutans. Mais les AGTLC sont galement augments dans dautres pathologies : le syndrome de Zellweger, lALD nonatale et la maladie de Refsum. Toutefois, la prsentation clinique de ces maladies est totalement diffrente. Cet excs dAGTLC est d lincapacit dgrader ces substances dans le peroxysome. Il sagit dun dfaut dans loxydation des AGTLC, catalyse par la coenzyme A-synthase, enzyme peroxysomiale rcemment purifie et clone [47] . Le gne dficient dans lALD serait impliqu dans la formation de cette enzyme.

Pathognie
Elle reste encore assez mal comprise. La constatation en 1975 [45] dinclusions lipidiques dans la substance blanche et dans les surrnales a t la premire approche. Puis, Igarashi et al. [9] en 1976 ont montr que ces inclusions taient lies des esters de cholestrol avec des AGTLC saturs en excs. Laccumulation des AGTLC concerne tous les tissus, mais seuls certains organes tels que le cerveau, la moelle pinire, les nerfs priphriques, la surrnale et les testicules sont pathologiques. Actuellement, on sintresse essentiellement laccumulation des AGTCL, mais il est possible que la protine de lALD ait dautres fonctions.

Source des AGTLC

C26:0 a deux sources : une origine alimentaire et une synthse endogne. La synthse des acides gras de taille suprieure 16 hydrates de carbone est due un systme dlongation prsent la fois dans les mitochondries et dans les microsomes. Ce sont ces derniers qui semblent tre les plus actifs et avoir une activit prdominante [46]. Dans lALD, la synthse endogne semble avoir une plus grande importance que les apports
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Gntique
LALD est cause par la mutation du gne ABCD1. Le gne a t isol et clon en 1993 [13, 16]. Il code une protine appele ALDP permettant limport des AGTLC dans les peroxysomes o ils sont mtaboliss. Cette protine de 75 kDA appartient la superfamille des transporteurs ABC (ATP binding cassette protein). Le gne contient dix exons, reprsente 20 kb et est localis sur le bras long du chromosome X en Xq28. Ce gne est proche

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Points forts

LALD est due laccumulation dAGTLC dans la myline et les glandes surrnales. Lanomalie porte sur le gne ABCD1 situ sur le bras long du chromosome X28. La grande variabilit clinique rend le conseil gntique difficile.
du gne du dficit en glucose 6 phosphate dshydrognase et de lalbinisme. Plus de 200 mutations ont t identifies chez les patients porteurs dune ALD [51]. Cependant, aucune corrlation entre le phnotype et la nature de la mutation na pu tre tablie ce jour. Par exemple, dans une mme famille, cinq phnotypes diffrents sont associs la mme mutation [52]. Des dltions importantes conduisant labsence de protines peuvent tre responsables de phnotypes peu svres, alors que des formes trs svres de lenfant peuvent tre associes des mutations non-sens o la protine reste dtectable. La grande variabilit clinique, ainsi que le fait que les femmes conductrices puissent prsenter des symptmes, rendent le conseil gntique trs difficile dans cette maladie, comme lillustre le cas de Lesca et al. en 2005 [18]. Boehm et al. [53] en 1999 ont dvelopp une technique permettant lidentification des sujets htrozygotes, ce qui est dun trs grand intrt pour le conseil gntique et la prvention. Cette technique peut aussi sappliquer au diagnostic prnatal.

tait que les cellules normales mdullaires taient capables de dgrader les AGTLC et que cest cette capacit qui tait dficiente chez les patients. Par ailleurs, il a observ un infiltrat privasculaire lymphocytaire et macrophagique des lsions crbrales, tendant montrer quun certain nombre de cellules mdullaires pouvaient venir coloniser le cerveau. lpoque le gne ntait pas connu, mais on esprait que le produit du gne dficient chez les malades pourrait tre transfr par la moelle. Cependant, mme si les rsultats biologiques furent encourageants, le patient perdit la vue, son tat neurologique continua de saggraver et il finit par mourir dune infection adnovirus. Ainsi, la greffe fut un moment abandonne jusqu ce que Aubourg et al. en 1990 [17] effectuent une transplantation mdullaire chez un jeune garon de 7 ans et demi ; ils observrent non seulement une stabilisation de la maladie, mais aussi une amlioration du dficit en 24 mois. Ce rsultat fut alors confirm par dautres expriences avec des rsultats spectaculaires [57]. Lorsque lon comprit que le gne dfectueux codait une protine de membrane peroxysomale, on envisagea que ce produit pouvait tre transfr des cellules mdullaires aux cellules neuronales [12] . On pouvait galement penser que lamlioration venait de lintense immunosuppression qui prcde la greffe. Cependant, lefficacit thrapeutique se maintient bien aprs que leffet immunosuppresseur ait disparu. Moser en 1997 [16] pense que les cellules provenant de la moelle normale mtabolisent les AGTLC et ainsi rduisent leur taux dans le cerveau, interrompant ainsi la dmylinisation. Si la greffe de moelle semble tre un traitement efficace, elle nest pas recommande chez les patients prsentant une histoire neurologique rapidement progressive ou svre. linverse, elle nest pas non plus recommande chez les patients asymptomatiques ou ne prsentant pas de lsions lIRM. Lindication premire concerne les patients prsentant une atteinte neurologique lentement progressive.

Traitement
Insuffisance surrnalienne
Elle doit tre diagnostique trs tt car elle peut tre ltale. Une supplmentation en corticostrodes permet la correction de linsuffisance surrnalienne. Chez les patients dont lIRM crbrale est normale, la substitution permet lamlioration de la force musculaire et des performances scolaires, alors que chez les patients porteurs dune adrnomyloneuropathie elle ne permet pas lamlioration neurologique. Seuls Peckham et al. [54] en 1982 signalent une amlioration chez un seul patient.

Traitements immunosuppresseurs
Initialement, ces traitements ont t essays pour tenter de rduire linflammation crbrale associe aux formes rapidement progressives. Pendant longtemps, ces tentatives nont pas t couronnes de succs. Des essais avec la thalidomide ou linterfron ont t effectus. Les immunoglobulines semblent tre inefficaces.

Thrapie gnique
Les oligodendrocytes et la microglie sont particulirement affects par la mutation du gne ALD et reprsentent donc les cibles privilgies pour les approches de thrapie gnique. Deux voies ont t values [58] : dune part, remplacer la microglie par autotransplantation de cellules hmatopotiques gntiquement corriges en utilisant comme vecteur un lentivirus [59] ; dautre part, cibler directement le gne ALD dans les cellules gliales en utilisant des injections strotaxiques de vecteurs viraux [60].

Traitement des manifestations neurologiques

Rgime
Les hypothses selon lesquelles les AGTLC viendraient au moins en partie de lalimentation ont fait de la prise en charge nutritionnelle une possibilit thrapeutique envisageable. Les premires tudes visant rduire labsorption de ces acides gras nont malheureusement pas montr damlioration chez les patients. De mme, laddition dacides gras mono-insaturs, si ils rduisent le taux de C26:0 dans les cultures de fibroblastes de la peau, nont pas la mme efficacit pour lamlioration neurologique chez lhomme. Mr et Mme Odone ont mis alors au point une huile compose dhuile glycryl triolate et glutaryl-trirucate, appele huile de Lorenzo. Cette huile permet la normalisation des taux de C26:0 en 4 semaines. Cette efficacit a conduit de nombreux essais thrapeutiques [55]. Bien que les tudes naient pas pu tre fiables en labsence de tmoins, le consensus est dadmettre que lhuile de Lorenzo na malheureusement pas defficacit sur la progression neurologique des patients dj atteints [28]. Cependant, cette prise en charge thrapeutique semble tre intressante chez les patients asymptomatiques [56]. Des effets secondaires sont connatre (gingivites, troubles enzymatiques hpatiques, thrombopnie, troubles digestifs).

Point fort

Le traitement comporte : corticostrodes contre linsuffisance surrnalienne rgime de Lorenzo ventuellement transplantation de moelle osseuse rserve aux atteintes neurologiques lentement progressives thrapie gnique dans le futur

Conclusion
Ainsi, lALD est une maladie la fois neurologique et endocrinomtabolique lie lX, caractrise par une leucodystrophie, cest--dire par une destruction de la myline du systme nerveux, et par une insuffisance surrnale due une atrophie. Cause par une mutation gnique portant sur le chromosome
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Transplantation mdullaire
Le premier patient porteur dune ALD et transplant a t rapport par Moser et al. en 1984 [19]. Le rationnel de cet essai

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Tableau clinique vocateur chez un enfant ou un adulte de sexe masculin

Dosage des AGTLC (plasma, fibroblastes) ventuellement recherche de la mutation

Corticostrodes dans tous les cas

Formes rapidement progressives

Formes asymptomatiques

Formes lentement progressives

Transplantation mdullaire

Huile de Lorenzo

Figure 1.

Arbre dcisionnel. AGTLC : acides gras trs longue chane.

28, son impact mtabolique est une accumulation des AGTLC dans les tissus nerveux et surrnalien, ce qui rend compte de sa smiologie en particulier neurologique chez lenfant, chez ladolescent ou chez ladulte avec des expressions phnotypiques centrales ou priphriques, et mme endocriniennes pures. De cette pluralit dbouchent les tentatives thrapeutiques associant un rgime orient, une supplmentation endocrinienne, des transplantations de moelle osseuse, dont les indications sont cependant limites, enfin un espoir de thrapie gnique actuellement en valuation (Fig. 1).
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Rfrences
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C. Serratrice, Chef de clinique assistant. Service de mdecine interne, Pr Weiller, CHU Timone, 13005 Marseille, France. G. Serratrice, Professeur mrite de neurologie (george.serratrice@medecine.univ-mrs.fr). Facult de mdecine, 27, Boulevard Jean-Moulin, 13005 Marseille, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Serratrice C., Serratrice G. Lipidoses (I). Adrnoleucodystrophie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-066-B-05, 2006.

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