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Place de la chirurgie dans le traitement des accidents ischmiques crbraux

K. Vahedi
La place de la chirurgie dans le traitement des accidents ischmiques crbraux reste ce jour trs controverse. Lindication de la chirurgie se discute le plus souvent en extrme urgence quand ldme ischmique entrane une hypertension intracrnienne majeure mettant en jeu le pronostic vital immdiat du patient du fait dun risque dengagement temporal ou dhydrocphalie aigu. Aucun mdicament antidmateux na en effet dmontr, ce jour, son efficacit pour diminuer efficacement et durablement ldme ischmique qui est maximal entre le 2e et le 5e jour aprs linfarctus. Au cours des infarctus hmisphriques dmateux et compressifs ( infarctus sylviens malins ) dont le pronostic est effroyable (dcs par engagement temporal dans 70-80 % des cas), une rduction de la mortalit aprs une hmicrniectomie dcompressive a t suggre. Ce traitement consiste en la ralisation dun large volet crnien en regard de la zone dinfarctus associe une ouverture de la dure-mre. Cependant cette chirurgie reste encore trs discute du fait de labsence de groupes contrles, dvaluation prospective du handicap rsiduel et de la qualit de vie long terme des patients. De ce fait, plusieurs tudes randomises valuant lintrt de lhmicrniectomie dans les infarctus sylviens malins sont en cours dans plusieurs pays dont la France (tude DECIMAL). Il est capital dinclure un maximum de patients dans ces tudes randomises car actuellement, lindication chirurgicale hors protocole dun infarctus sylvien malin ne se pose quau cas par cas, aprs discussion avec le neurochirurgien et le plus souvent tardivement chez un patient dont ltat neurologique est grave du fait dune hypertension intracrnienne majeure et prolonge. Dans les infarctus dmateux et compressif du cervelet, ldme ischmique peut tre responsable dune compression du tronc crbral puis dune hydrocphalie aigu et conduire au dcs du patient. Une intervention de drivation ventriculaire est le plus souvent propose pour permettre damliorer rapidement le pronostic vital immdiat du patient, en normalisant la pression intracrnienne. Mais l encore les modalits dintervention chirurgicale (dlai, mthode) nont pas t clairement tablies par des tudes bien conduites.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Infarctus sylvien malin ; Infarctus du cervelet ; dme ischmique ; Crniectomie ; Drivation ventriculaire ; Engagement temporal ; Hydrocphalie aigu

Plan
Introduction Infarctus sylvien malin Traitement mdical Traitement chirurgical Infarctus dmateux du cervelet 1 1 2 3 4

Infarctus sylvien malin

Les infarctus sylviens malins reprsentent moins de 5 % de lensemble des infarctus crbraux mais sont responsables dune mortalit qui varie entre 50 et 78 % ds la premire semaine. [4, 5] Le sujet jeune est plus risque dinfarctus sylvien malin que le sujet trs g mais dans les deux cas le pronostic est trs mauvais. Au plan clinique, un infarctus sylvien malin est suspecter devant une hmiplgie complte dinstallation soudaine, associe une dviation force de la tte et des yeux vers le ct oppos, une somnolence et, selon le ct atteint, une aphasie souvent globale ou une hmingligence (Fig. 1). Lvolution clinique se fait, dans les heures qui suivent, vers une aggravation rapide de ltat de vigilance et lapparition de signes dengagement temporal (mydriase uni- puis bilatrale, dyspne de Cheyne-Stokes, hypoventilation alvolaire, tachycardie, agitation puis signes de dcrbration). Cette aggravation est lie la majoration de ldme ischmique. Les signes radiologiques prdictifs dun infarctus sylvien malin sont la prsence, sur le scanner crbral ralis dans les 6 premires heures, de signes prcoces dischmie dans plus de 50 % du territoire de lartre crbrale moyenne ou la prsence, sur le scanner crbral ralis dans les 48 premires heures, dune attnuation de densit de la totalit du territoire de lartre crbrale

Introduction
Ldme crbral est la premire cause de mortalit prcoce aprs un infarctus crbral. [1, 2] Ldme cytotoxique qui apparat ds la premire heure aprs linfarctus est suivi dun dme vasognique qui devient maximal entre le 2e et le 5e jour. [3, 4] Les volumineux infarctus hmisphriques secondaires une occlusion complte de lartre sylvienne ou de lartre carotide interne de mme que certains infarctus du cervelet ont une volution dmateuse et rapidement compressive qui expose le patient un risque dengagement temporal ou dhydrocphalie aigu. Le terme dinfarctus malin ou dmateux compressif dsigne ces infarctus qui engagent le pronostic vital immdiat du patient.
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Figure 1. Infarctus sylvien malin droit responsable dun effet de masse majeur sur les structures ventriculaires (A) et le msencphale (C), secondaire une occlusion du siphon carotide (B).

moyenne ou dun dplacement horizontal de la glande pinale = 4 mm. [4, 6, 7] Cependant, le meilleur prdicteur de ldme malin est le volume de linfarctus mesur limagerie par rsonance magntique (IRM) de diffusion (DWI). En effet, un volume DWI > 145 cm3 avant la 14e heure constituait un indice prdicteur dvolution vers un dme malin avec une sensibilit 100 % et une spcificit 94 % dans une tude portant sur 28 patients conscutifs atteints dinfarctus sylvien sur une occlusion totale de lartre sylvienne ou du siphon carotide. [8] Au plan thrapeutique, nous sommes particulirement dsarms devant ce type dinfarctus car aucun mdicament antidmateux na fait la preuve de son efficacit et mme si le patient est vu trs prcocement aprs linstallation du dficit, la thrombolyse est particulirement risque de complications hmorragiques graves intracrniennes. [9]

Traitement mdical
Le mannitol est un agent osmotique qui diminue la pression intracrnienne en diminuant le volume total en eau du cerveau et du liquide cphalorachidien. doses rptes, il entrane de plus une diurse osmotique responsable dune dshydratation globale et dune baisse du volume sanguin total. Lintrt du mannitol dans ldme ischmique reste controvers. Aprs une ischmie focale exprimentale chez le rat, ladministration de mannitol dose modre diminue ldme ischmique alors quune dshydratation importante induite par de fortes doses de mannitol a un effet paradoxal sur le volume total en eau de lhmisphre ischmi, responsable dune augmentation de leffet de masse. [10] Chez lhomme, bien que dutilisation trs rpandue depuis plus de 30 ans, aucun essai thrapeutique randomis na jusqu ce jour dmontr le bnfice du mannitol sur la mortalit ou sur le pronostic fonctionnel aprs un infarctus crbral, ni tudi son effet-dose dans lischmie crbrale. Une revue systmatique de la littrature par la Cochrane Database a permis de rpertorier seulement cinq essais randomiss dont quatre ntaient pas analysables en raison de la coadministration du mannitol avec dautres agents antidmateux comme la dexamthasone, et le dernier tait critiquable sur de nombreux points mthodologiques. [11] Plus spcifiquement dans les infarctus sylviens malins, une tude en ouvert na pas dmontr deffet significatif du mannitol administr la forte dose de 1,5 g/kg sur la dviation des structures mdianes mesure lIRM. [12] Compte tenu des effets secondaires potentiels lis au mannitol comme les dsordres hydrolectrolytiques, ldme pulmonaire, linsuffisance rnale, les ractions dhypersensibilit et labsence daucune certitude quant son efficacit, son utilisation systmatique la phase aigu dun infarctus crbral nest actuellement pas justifie. Son utilisation peut cependant tre discute au cas par cas, dans les infarctus dmateux et compressifs menaants, en vitant cependant les fortes doses rptes (> 1 g/kg) et en surveillant troitement les entres et les sorties (diurse, poids, ionogramme...).

Parmi les autres agents hyperosmolaires, le glycrol est galement susceptible de diminuer ldme ischmique. La Cochrane Database a identifi huit essais thrapeutiques randomiss depuis 1972 ayant valu lefficacit du glycrol administr en intraveineux dans les 4 premiers jours aprs un infarctus crbral. La mta-analyse de leurs rsultats montre une rduction de 42 % de la mortalit prcoce au cours des 2 premires semaines (avec cependant un intervalle de confiance trs large 9-64 %). Pour ce qui concerne la mortalit long terme, seul un essai tait positif et la mta-analyse ne montre pas deffet significatif. Pour ce qui concerne la rcupration neurologique, la mta-analyse ntait pas possible en raison de labsence de score commun dvaluation. De plus les critres dinclusion ntaient pas bass sur le scanner crbral dans la majorit des tudes, le groupe placebo tait trait par du glucos (potentiellement dltre) dans six tudes et les populations tudies taient de petite taille (environ 450 patients randomiss au total). Parmi les effets secondaires rapports dans ces tudes, il faut signaler limportance de lhmolyse (jusqu 89 % des patients) et de lhmoglobinurie (14 % des patients). [13] Le glycrol na donc actuellement pas de place dmontre dans le traitement de ldme ischmique. Cest galement le cas pour les soluts hypertoniques ou bien pour lhyperhydratation laide de soluts isotoniques car leur administration aprs une ischmie focale chez le rat sassocie une augmentation de la taille de linfarctus. [10, 14] Pour ce qui concerne les corticodes, bien que parfois prescrits la phase aigu dun infarctus crbral, le bnfice de leur action antidmateuse na, jusqu ce jour, t dmontr ni chez lhomme ni chez lanimal. [15] Une mta-analyse statistique de sept essais thrapeutiques randomiss conduits entre 1972 et 1986 et incluant 453 patients na pas montr de bnfice en faveur des corticodes (Cochrane Database). De plus, la frquence des effets indsirables tait plus importante dans le groupe trait par rapport au groupe placebo dans la plupart de ces tudes (aggravation de diabte, infection, hmorragies gastro-intestinales). Le coma barbiturique et lhypothermie sont dautres thrapeutiques proposes dans les infarctus dmateux en raison de leur effet favorable sur la baisse de la pression intracrnienne, mais aucune tude na dmontr leur intrt sur la mortalit et le pronostic fonctionnel. [16] Comme pour les corticodes, leur utilisation en dehors dventuels essais thrapeutiques nest actuellement pas recommande. Bien que dintrt non dmontr par des essais thrapeutiques randomiss, la correction dune hyperglycmie ou dune hyperthermie quelle que soit son origine pourrait amliorer le pronostic des infarctus crbraux. En effet, les tudes cliniques chez lhomme montrent que lhyperglycmie est associe un moins bon pronostic neurologique, quelle survienne chez un patient diabtique ou non, et les modles animaux dischmie focale montrent que lhyperglycmie provoque est associe un infarctus de plus grande taille. Le traitement symptomatique
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Figure 2. Large volet osseux hmisphrique droit (fronto-parito-temporal) ralisant une hmicrniectomie dcompressive (A, B) dans le cas dun infarctus sylvien malin. Lhmicrniectomie doit respecter dune part les sinus frontaux (pour viter le risque infectieux) et dautre part le sinus sagittal suprieur (pour cela elle doit passer environ 2 cm de la ligne mdiane). Elle doit tre suffisamment large et ne pas tre associe une exrse de tissu crbral. Un volet synthtique a t ralis laide de ciment acrylique (C) distance de linfarctus crbral.

et causal de toute hyperthermie de mme que la correction dune hypoglycmie ou une hyperglycmie sont des mesures actuellement recommandes la phase aigu de linfarctus crbral. [17, 18]

Traitement chirurgical
Lhypertension intracrnienne secondaire ldme ischmique est due au fait que la bote crnienne est une structure rigide et non extensible. Do lintrt dune hmicrniectomie dcompressive dans les infarctus sylviens. Elle consiste en la ralisation dun large volet osseux hmisphrique en regard de la zone dinfarctus associe une ouverture de la dure-mre (Fig. 2). Le volet osseux peut tre conserv puis rimplant au patient dans un second temps, une fois ldme ischmique totalement rsolu, ou tre remplac par un matriel synthtique. Le but de cette procdure chirurgicale est de lever la compression des structures mdianes et dviter lengagement temporal. Les complications lies la chirurgie sont rares. Il sagit essentiellement de complications locales type dhmatome sous-dural ou dinfections. Les premiers cas dhmicrniectomie dcompressive dans les infarctus sylviens malins taient des sries rtrospectives de patients souvent oprs tardivement avec des signes de souffrance svre du tronc crbral, et taient parfois associs une exrse de tissu infarci malin. [19-22] Plus rcemment, une tude prospective incluant 63 patients conscutifs ayant eu un infarctus sylvien malin trait par hmicrniectomie dcompressive a t rapporte. [23] Les rsultats de cette tude montrent une diminution de lordre de 50 % du taux de mortalit si lon tient compte de lhistoire naturelle pjorative de ces infarctus (78 % de mortalit). [4] Pour ce qui concerne la rcupration neurologique, les patients crniectomiss gardaient en moyenne un handicap fonctionnel modr (index de Barthel entre 60 et 70/100) et tous avaient pu rintgrer leur environnement familial. [23] Les mmes auteurs ont compar rtrospectivement les rsultats de lhmicrniectomie chez les patients oprs prcocement (< 24 heures aprs la constitution de linfarctus crbral) par rapport ceux oprs au-del des 48 heures et ont constat un taux de mortalit plus faible et une dure moyenne de sjour en ranimation plus courte chez les patients oprs prcocement. Lge jeune est probablement lautre facteur pronostique dans lvolution des infarctus sylviens malins traits par hmicrniectomie. Deux diffrentes tudes exprimentales ralises chez le rat ont montr que lhmicrniectomie dcompressive ralise aprs
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occlusion de lartre crbrale moyenne diminuait significativement le taux de mortalit et le volume total de linfarctus et amliorait significativement la rcupration fonctionnelle par rapport un groupe contrle non opr. [24, 25] Il est intressant de noter que dans ltude de Doerfler et al., le volume total de linfarctus tait significativement plus faible chez les rats oprs 4 heures qu 12 ou 36 heures de locclusion artrielle. De mme, Engelhorn et al. ont dmontr une rduction significative du volume de linfarctus denviron 55 % aprs une hmicrniectomie dcompressive faite 1 heure de locclusion de lartre crbrale moyenne chez le rat. [26] Chez ces mmes animaux crniectomiss, la perfusion corticale mesure par lIRM de perfusion tait significativement amliore, possiblement par la leve de la compression sur les artres collatrales lptomninges. Il est donc possible que lhmicrniectomie prcoce amliore le pronostic de linfarctus non seulement en vitant la mortalit lie lengagement crbral mais galement en agissant par le biais dautres mcanismes comme laugmentation de la pression de perfusion crbrale ou la diminution de la temprature locale. Chez lhomme, plusieurs essais thrapeutiques randomiss valuant le bnfice de cette procdure chirurgicale sont en cours dans plusieurs pays (www.strokecenter.org/trials). En France, il sagit de ltude DECIMAL qui est un essai thrapeutique multicentrique randomis comparatif visant dterminer lintrt de lhmicrniectomie dcompressive prcoce non pas sur la mortalit mais sur la survie sans handicap svre par rapport la prise en charge mdicale standard seule. Compte tenu des problmes thiques poss, la mthode danalyse prvue est de type squentiel de faon permettre un arrt rapide de lessai si lun des deux traitements savre nettement suprieur lautre sans attendre quun nombre prtabli de patients soit inclus. Les patients gs de moins de 55 ans prsentant un infarctus sylvien malin dfini par un volume DWI > 145 cm3 sur lIRM, dont le dbut des signes cliniques remonte moins de 24 heures et aprs consentement clair et crit dun membre de la famille, sont randomiss entre les deux bras thrapeutiques de ltude (Fig. 3). Les critres dvaluation portent sur le handicap, lautonomie dans la vie quotidienne mais galement sur la qualit de vie du patient. Une tude rcente de la qualit de vie a inclus huit patients gs de moins de 55 ans oprs en ouvert dune hmicrniectomie dcompressive pour un infarctus sylvien malin. [27] La version franaise du questionnaire Stroke Impact Scale a pu tre administre la majorit des patients (7/8) et un membre de leur

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Figure 3. Infarctus sylvien malin droit (volume en imagerie par rsonance magntique de diffusion la 14e heure = 173 cm3) (A) trait par hmicrniectomie dcompressive (B).

Figure 4. Infarctus crbelleux droit (artres crbelleuses postro-infrieure et suprieure) responsable dune compression de V4 (A, B) et dune hydrocphalie triventriculaire (C, D) trait la 72e heure aprs le dbut des signes cliniques par une drivation ventriculaire externe avec disparition de lhydrocphalie (E, F).

entourage proche. Dans cette tude, la perception par le patient du handicap physique rsiduel tait plus leve que sa perception de latteinte motionnelle lie aux consquences de son tat neurologique. Ceci suggre que limpact psychoaffectif dun infarctus sylvien malin est acceptable par le patient ou son entourage. Cependant, un suivi plus long terme est ncessaire car les consquences psychoaffectives dun infarctus sylvien malin et dune hmicrniectomie peuvent varier dans le temps. Dans tous les cas, une prise en charge prolonge en rducation et en radaptation physique mais galement au plan psychologique est indispensable chez ces patients, sans oublier la prise en charge psychologique de lentourage proche dont le rle difficile est capital dans la rcupration et la radaptation du patient.

Infarctus dmateux du cervelet

Les infarctus du cervelet constituent entre 4,2 et 15 % de lensemble des infarctus crbraux. [28] Les formes bnignes sont les plus frquentes. Cependant une complication particulirement grave craindre la phase aigu (entre le 2e et le 5e jour essentiellement mais pouvant parfois apparatre plus tardivement jusquau 8-10 e jour aprs linfarctus crbelleux) est ldme ischmique compressif qui peut tre responsable dune compression du tronc crbral puis dune hydrocphalie aigu et conduire au dcs du patient (Fig. 4). Un traitement chirurgical qui consiste en une crniectomie sous-occipitale plus ou moins associe une exrse de la lsion ischmique et/ou un
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drainage ventriculaire externe peut viter le dcs. Les sries publies montrent un taux de survie jusqu 100 % avec un rsultat fonctionnel variable, le plus souvent trs bon mais parfois avec un handicap rsiduel modr svre. [29-38] Les facteurs associs un moins bon rsultat de la chirurgie sont la coexistence dun infarctus du tronc crbral, lge > 60 ans, limportance des signes de compression du tronc crbral (dficit moteur, dviation des yeux, troubles de la vigilance) au moment de la chirurgie et le dlai tardif de la chirurgie mais pas le territoire crbelleux de linfarctus. [33, 38] Cependant, une compression prolonge du tronc crbral ne doit pas exclure le traitement chirurgical car des observations de patients comateux avec des signes dengagement crbral ayant rcupr aprs la chirurgie ont t rapportes. [39] Le dlai et la stratgie de la chirurgie restent encore trs discuts. Pour certains, une drivation ventriculaire externe est la mthode de premire intention, suivie dune crniectomie sous-occipitale en cas de dtrioration neurologique malgr la drivation. Dans tous les cas, ces patients doivent tre surveills troitement en milieu neurovasculaire proximit dun service de neurochirurgie disposant dune garde compte tenu de la possibilit dune dtrioration neurologique trs rapide (sur quelques heures). Lindication et la mthode chirurgicales sont actuellement discutes au cas par cas en prsence du neurochirurgien ds lapparition dune dtrioration de la conscience. Lintrt des traitements antidmateux na pas t spcifiquement valu dans les infarctus dmateux du cervelet. Les mmes incertitudes et inconvnients se posent dans lutilisation des mdicaments antidmateux dans les infarctus dmateux et compressifs du cervelet que dans les infarctus sylviens malins (cf. supra).

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K. Vahedi (katayoun.vahedi@lrb.ap-hop-paris.fr). Service de neurologie, Hpital Lariboisire, 2, rue Ambroise-Par, 75010 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Vahedi K. Place de la chirurgie dans le traitement des accidents ischmiques crbraux. EMC (Elsevier SAS, Paris), Neurologie, 17-046-D-15, 2005.

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