Sunteți pe pagina 1din 43

Fixeaza-ti in minte chiar de acum o regula si un ideal de purtare carora sa te conformezi atat in singuratate cat si intre oameni, caci

intelepciuna e a ta numai cand o dai altuia, astfel ea este numai in tine. Nicolae Iorga

Lucrarea nr 1 . Semiologia fracturilor, entorselor i luxatiilor. Atela de postur, aparatul ghipsat, orteza i proteza externa
Oasele i articulaiile- rapel histologic al structurii osoase
esutul osos este un esut lamelar calcificat constituit din osteocite nchise ntr-o substan extracelular conin nd fibre de colagen, o faz organic !i una mineral de fosfat calcic care are proprietatea de a se calcifica. esutul osos este perpetuu remaniat sub aciunea osteoclastelor care-l distrug !i a osteobalastelor care-l formeaz. Fiecare segment este alctuit din esut osos compact la periferie !i esut osos spongios central. "e distring trei tipuri de oase# lungi, plate !i scurte. $asele lungi au# epifiz, cartila%ul de con%ugare &n timpul cre!terii', metafiz &bogat n (ase de s nge' !i diafiz acoperit de periost !i cu un canal medular delimitat de endos. )e radiografie periostul !i cartila%ul de cre!tere sau cel de acoperire articular sunt radiotransparente. *orticala alctuit din osul cel mai dur este cea mai radioopac. +nomaliile de densitate se traduc prin diminuarea opacitii &n demineralizri, procese inflamatorii !i imobilizri lungi'. reterea densitii poate fi difuz sau localizat !i se nume!te osteocondensare &n disfuncii tiroidiene, reacii postinfecioase, dup fracturi'

b Fig nr , a' os lung, b' os plat, c' os scurt

-istrugerea osoas d o imagine elementar ca o lacun cu transparen mai mare. .a poate fi unic, multipl sau cu forme (ariabile.
,

Ct de bine sunt desenate oasele s reziste la fractur1


.ste aproape o axiom c oasele sunt adaptate s suporte ncrcri. +ceast adaptare se face n timpul (ieii unui indi(id !i n timpul e(oluiei dar nu sunt clare cile !i mi%loacele. /area ma%oritate a celor interesai n modelri !i remodelri adaptati(e au puncte de (edere diferite asupra problemelor clinice umane. 0nteresul lor este axat pe posibilitile de producere a fracturii ceea ce a condus spre un puternic accent pe rezistena la fractur. 1n aceast perspecti( se susine 2 c pentru o bun nelegere a comportamentului osos a(em ne(oie s cunoa!tem masa !i rigiditatea oaselor, modul de ncrcare al acestora. "unt exemple unde oasele nu sunt bine adaptate pentru rezistena la fractur# radiusul adolescentului, oscioarele auditi(e, colul femural uman !i metacarpul calului. +lte oase par s fie adaptate s reziste la fractur mai degrab dec t la ncrcrile din (iaa de zi cu zi. "e susine c 3nimic n biologie nu se face fr sens n lumina evoluiei 3. "cheletul nostru nu face excepie. 4ezistena la bolile infecioase a a(ut dup re(oluia neolitic, o mai mare importan n (ieile noastre dec t abilitatea de (indecare posttraumatic. "elecia a fost n fa(oarea celor care au perfec5ionat funciile aparatului locomotor. )entru aceasta masa scheletic6 a trebuit crescut, hrnit, crat, susinut, accelerat !i decelerat la fiecare pas &pentru o alergare cu 278m9or :7; din energie se exteriorizeaz'. 4educerea masei osoase determin reducerea factorilor de siguran ceea ce cre!te riscul de fractur. *ele mai gra(e fracturi sunt necunoscute la tineri. <a ei fracturile pro(in din aciuni nenaturale# accidente de automobil, s8= sau glon. <a aborigeni !i 0ndienii din $hio >?; din fracturi erau la ni(elul ale oaselor > lungi &numai ?; din ei a(eau !anse de a tri peste >? de ani'. -esenul a numeroase pri din schelet indic folosirea unei mase osoase minime# scobiturile din oasele lungi traduc existena locurilor cu solicitare mecanic nul, arhitectura n sand@ich din multe oase &dou perdele de os cortical delimit nd celule rare' !i structura n cochilie de ou a corticalei oaselor scurte $asele sunt 3ondulate pentru a rezista solicit6rilor mecanice. Fiind alctuite din acela!i material, cu acelea!i proprieti, este logic ca cele mai groase s fie mai rezistente. Fiecare segment de membru alc6tuieAte o grind compozit ? &axa osoas6 mpreun cu musculatura'. $ greutate poate fi meninut n m n cu cotul flectat dac mu!chiul este capabil s realizeze acest lucru iar pBrgiile osoase Ai articula5iile sunt Cntregi. Dreutatea aplicat la extremitatea distal a oaselor antebraului !i braului &prin m n' are tendina de a coborB mBna. +ceasta (a fi mpiedicat de contracia mu!chilor flexori. $sul singur poate fi pri(it ca o coloan6 z(elt6 !i flexibil6. /u!chii prin contactul realizat pe ntreaga suprafa osoas6 contracareaz tendina de curbare a osului Ai o transform, cu a%utorul antagoni!tilor, ntr-o compresiune axial excentric. La un os subire corespunde un muchi puternic iar la un os rezistent un muchi slab pentru ca suma celor dou s fie echivalent.
,
2 : > ?

*urre= -.E. F How ell !re "ones #esigned to $esist %racture F E. Gone /iner 277:, ,H &>'# ?I,

Dogulescu G.+. F 4olul prilor moi n stabilitatea p rghiilor osoase F tez de doctorat
-obzhans8= <o(e%o= !i Jeiple

4abischong

*u c t amplitudinea mi!crii unei piese osoase sau a unui sistem este mai mare cu at t trebuie s fie mai mare lungimea mu!chiului care controleaz aceast mi!care. *u alte cu(inte mu!chii ata!ai oaselor cu mobilitate mare sunt mai lungi dec t cei ata!ai oaselor mari, cu mobilitate mic. $rganismul plte!te mobilitatea osoas prin lungimea mu!chiului.

a b Fig nr 2 .xtremitatea proximal a femurului a' radiografia de fa b' radiografia de profil .(aluBnd stress osuluiK se constat c (aloarea lui este de 75Mpa, (aloare gsit n membrele mamiferelor n timpul acti(itilor ncordate &alergarea rapid sau sritur6'. *ontrar alc6tuirii osului, multe tendoane sunt 3desenate pentru putere L. 4igiditatea lor nu exprim6 o relaie optim ntre rezisten !i for. 1n unele condiii, adaptarea de form !i rezisten se ntoarce mpotri(a siguranei. .ste exemplul colului femural uman !i al trohanterului. "e presupune o adaptare a formei osului !i o ngro!are a corticalei !i a aran%amentului trabeculelor osoase prin care se minimalizeaz greutatea necesar rezistenei la ncrcrile impuse de locomoie &greutatea corpului !i ncrcrile musculare pun partea superioar a colului femural n tensiune iar partea inferioar n compresiune'. 1ntr-o cdere pe !old situaia este complet schimbat# partea inferioar a colului este pus n tensiune iar partea superioar este n compresiune &in(ersarea situaiei normale'. $ mi!care de rotaie foreaz structurile de rezisten osoas de la ni(elul colului femural n direcia n care sunt cel mai puin adaptate. +naliza cu elemente finite pentru femurul proximalH folosind simplificarea mu!chilor, articulaiilor !i ncrcrilor a constatat c solicitrile musculare afecteaz direct distribuia spaial a semnalului de remodelareI. *analul nutriti( al diafizei oaselor lungi ofer trecere (aselor care permit osificarea cartila%ului n timpul cre!terii pentru a rezulta osul !i mai t rziu canalul
K L

+lexander !i alii Mer !i alii H Gitsa8os *., Merner E., Fischer 0., +mis ++. F Nhe effect of muscle loading on the simulation of bine fremodeling in the proximal femur F Giomech 277? Ean, :H &,' ,::-I I Menelm J., -igb= /.G. F Nhe measurement of diaph=sial gro@th in proximal and distal directions 9 Oni(ersit= of Jong-Mong

medular. +rtera primar6 p6trunde iniial perpendicular Cn cartila%ul primiti(. $steoclaste lrgesc canalul arterial !i-l fac s persiste. $steoblastele m6resc cantitatea de os din %urul (aselor crescBnd rezisten5a regiunii. *analul nutriti( este astfel cea mai (eche regiune osoas a diafizei osului lung. *reAterea Cn lungime a osului prin intermediul cartila%ului de creAtere determin6 oblicitatea prin esutul compact. Foramenul nutriti( este singura deschidere ctre exterior a canalului medular. "e Atie c6 mai nt i se formeaz osul care se rezoarbe apoi central unde apare canalul medular. )unctele iniiale de osificare pot fi cu u!urin determinate pentru c ele se afl la intersecia axei canalului medular cu direcia canalului nutriti( al diafizei osului lung. "e poate cunoa!te deasemenea locul de finalizare a cre!terii diafizare. )rimele date despre aparatul locomotor al pacientului se afl6 din anamnez6# profesie, domiciliu, antecedentele personale !i eredocolterale' !i examenul clinic. Ormeaz6 examinarea radiografiei. .a se face pe etape# poziionarea filmului n negatoscop aprecierea proprietailor fotografice identificarea regiunii, poziiei !i proieciei examinarea amanunit a elementelor normale sau patologice# felul# opacitate, transparen6 sediul, forma, dimensiunile !i conturul structura osoas rapori de (ecintate particularitile leziunii diagnosticul poziti( !i diferenial al imaginilor radiografice Guletinul radiologic, act medico-legal, are date corecte !i concise, asigur o baz de date n cazul pierderii filmelor. .l trebuie s cuprind# antetul cu informaiile preliminare denumirea !i adresa unitii numrul de nregistrare data la care s-a facut examinarea datele pacientului &nume, ( rsta, sex' regiunea examinat, incidenele realizate descrierea modificarilor radiologice constatate concluzii semnatura !i parafa medicului radiolog Surse de eroare# a. defect tehnic n realizare !i prelucrare b. tehnica inadec(at n examinarea radiografiei c. erori de interpretare a semnelor radiologice d. erori n formularea diagnosticului omputer!tomografia & .".' face parte din explorrile imagistice secionale, fiind o metod relati( recent rezultat din combinarea utilizrii razelor P !i a computerului. *N se bazeaz pe dou principii#
>

msurarea atenuarii fasciculului de raze P ce tra(erseaz un corp !i calculul coeficientului su de atenuare reconstrucia imaginii obiectului realiz nd o reproducere bidimensional a realitii tridimensionale 0maginea *N reprezint etalarea anatomic a unei seciuni axiale a corpului uman de o grosime prestabilit, prin msurtori ale absorbiei razelor P fcute din di(erse unghiuri n %urul corpului uman. "!spiral, sau #olumetric presupune mi!carea continu a mesei !i rotirea continu a tubului n timp ce pacientul a(anseaz n Dantr=. 4aportul dintre (iteza mesei9rotaie &nu per secunda' !i grosimea seciunii este cunoscut sub denumirea de )0N*J )rezena artefactelor ngreuneaz interpretarea imaginilor, iar cunoa!terea lor prezint importan deosebit at t pentru e(itarea sau diminuarea lor c t !i pentru e(itarea falselor interpretri. tipuri de artefacte# ,. +rtefacte inerente &din prelucrarea datelor' +linierea gre!it a detectorilor cu raze P 0nomogeniti n emisia fasciculului .rori de msurare +rtefacte de coast +rtefacte de fos posterioar &stripe artefacte' 2. +rtefacte de malfuncie &de aparat !i utilizator'# eroare de detectori artefacte de mi!care a pacientului efectul de (olum parial datorat folosirii unei seciuni prea groase fa de dimensiunile structurii de interes. operatorul determin grosimea seciunii n funcie de regiunea explorat. Si pto ul este un fenomen experimentat indi(idual# anxietate, durere de spate, oboseal. Se nul este o e(iden at t pentru pacient c t !i pentru medic sau asistent# epistaxisul,

!eziunile
/edicul este foarte frec(ent confruntat cu (iolene clasificate dup # natura anatomo-patologic a leziunii edemul traumatic frec(ent asociat cu eritemul abraziunile sau eroziunile epidermice echimoze !i hematoame plgi fracturi arsuri tipul de arm utilizat mecanismul lezional circumstanele medico-legale
?

Contuzia sur(ine ca urmare a aciunii unui corp contondent. .ste un termen folosit frec(ent dar prost definit !i de aceea trebuie e(itat. "braziunile desemneaz leziunile epidermului prin frecare. .xistena unei anumite forme poate duce la indentificarea obiectului cu care s-a fcut agresiunea. #chi ozele reprezint infiltraii sanguine ale esuturilor obi!nuit antemortem. 0nterpretarea caracterelor colorimetrice se face cu pruden# ro!ietice iniial, bleu-(iolacee la : zile (erzui la >-,7 zile glbui la ,,-,> zile dispar la ,?-2H zile .(oluia colorimetric (ariaz de la un indi(id la altul fiind mai rapid la copii. Factorii fa(orizani !i importana leziunilor in de hepatopatii !i coagulopatii. $e atoa ele sunt colecii sanguine ntr-o ca(itate neoformat. %racturile sunt discontinui osoase care pot orienta spre modul de agresiune# nfundarea cranian QR prin corp contondent fracturile calcaneului, talusului !i (ertebrelor QR cdere de la nlime accidental sau intenionat, apofizele spinoase QR lo(ituri cu piciorul c nd (ictima este la sol, fracturile de femur QR suicid sau accident de circulaie. &lgile sunt foarte frec(ente# superficiale penetrante transfi&iante tra(erseaz dintr-o parte n alta un element anatomic !i mai ales un (iscer contuze au form stelat rezultat din aciune contondent pe o suprafa cutanat spri%init pe os. tieturile sau inciziile sunt lungi !i profunde a' prin arme albe # b' prin instrumente neptoare c' prin intrument tran!ant d' prin instrument tran!ant !i neptor )lgile pot fi urmarea unui accident, unei aciuni de aprare, prin automutilare, dup tentati(e de suicid sau omucidere. *ele prin traumatisme balistice pot fi trasfixiante la care se descrie o cu poart de intrare !i o poart de ie!ire.

$rincipiile generale ale %ngri&irii fracturilor1'


Introducere ('''!('1' a fost declarat de )*S decada osului i articulaiilor. ,>7.777 mori in "O+ pe an cu ( rsta intre ,-:> de ani. 0n 2777 mai mult de ?7.777.777 de americani au a(ut un tratament pentru un traumatism. *ost de >7K bilioane de dolari.
,7

4ichard Guc8le=, *arlo - + )anaro

+ractura este intreruperea integritii osului (iu, a periostului, mdu(ei osoase !i a esuturilor din %ur. +lte fracturi sunt pe fond patologic, de stress !i n lemn (erde. <ocalizare# diafiz, metafiz, cartila% de cre!tere &decolare' sau epifiz. )oate interesa articulaia ,eplasri angulaie rotaie scurtare &Cnc6lecare, telescopare' lasificare +. simple # spiral trans(ersal oblic complexe# cu un fragment intermediar cu mai multe fragmente intermediare G nchis deschis &*lasificarea Dustilo ,II7' # o tip 0, 00, 000+, 000G, 000* +rec#en dependen multifactorial are pentru brbai un ( rf n tineree !i al doilea dup K7 de ani la femei distribuia este uniform dar ce(a mai mare la menopauz. .tiologie Fractura se produce c nd fora care acioneaz asupra osului. 1n producerea fracturii sunt implica50 factori intrinseci !i factori extrinseci. +actorii extrinseci includ# ncrcrile mecanice &durata, direcia !i magnitudinea forelor care acioneaz pe os'. +actorii intrinseci includ dez(oltarea osului, energia absorbit, modulul de elasticitate, oboseala, rezisten !i densitate $asele pot fi fracturate n urma aciunii traumatice directe sau indirecte. "raumatismul direct const n aplicarea direct a forei pe os !i include lo(irea cu un corp contonedent, bara de protecie etc. "raumatismele indirecte includ pe cele produse de fore ce acioneaz la distan# traciune, compresiune sau rotaie. +iziopatologie /indecarea fracturilor Ormeaz ? faze# ,. Fracturile !i faza inflamatorie 2. Formarea esutului de granulaie :. Formarea calusului >. -epozitele osoase lamelare
L

?. 4emodelarea +aza inflamatorie <eziunea osoas intereseaz mdu(a osoas, periostul !i esuturile moi perilezionale. -up formarea hematomului se produce un proces inflamator. )e calea chimiotaxiei sunt atrase celulele necesare iniierii rspunsului de (indecare. +ormarea esutului de granulaie 0n L zile, ntre fragmentele osului fracturat organismul formeaz un esut de granulaie. -i(erse substane de semnalizare se dez(olt n esutul de granulaie timp de 2 sptm ni. +ormarea calusului 0n timpul formrii calusului, celulele prolifereaz !i diferenierea ncepe s produc osteoblaste !i condroblaste n esutul de granulaie. $steoblastele !i !i condroblastele sintetizeaz matricea organic extracelular a modelului osos sau cartilaginos pe care l mineralizeaz ulterior. +cest stadiu dureaz >-,K sptm ni. ,epozitele osoase lamelare 0n timpul celui de al patrulea stadiu, osul nou format este nlocuit cu os lamelar care este organizat paralel cu axa osului. "tadiul final include remodelarea osului pe locul (indecrii fracturii prin (ariate tipuri de celule ca# osteoblaste, fibroblaste etc. "tadiul final acoper ,-> ani. Sindecarea este influenat de factori legai de pacient# ( rsta, comorbiditile, medicamentele folosite, factori sociali !i nutriie. +li factori care afecteaz (indecarea fracturii includ tipul de fractur, gradul traumatismului, boli sistemice sau locale !i infeciile. )acienii cu factori de risc sunt expu!i complicaiilor (indecrii fracturilor# nt rzierile de consolidare, pseudartrozele, osteitele, durerile cronice S rsta# peste >7 de ani *omorbiditi# diabetul, /edicamente# corticoizii, +0T" Factori sociali# fumatul Tutriia# nutriia proast Nipul de fractur# fractura deschis, pierderile de s nge Nraumatism# politraumatismul Factorii locali# infecia local $ anamnez complet trebuie obinut, inclusi( medicaia !i alergiile ca !i istoriile sociale sau ocupaionale. .xamenul fizic Inspecia tegumentului, starea teritoriilor distale de fractur &neurologic !i (ascular'. $alparea ntregului membru inclusi( articulaiile pentru a percepe crepitaiile, adesea companiate de leziunilor . 0)* &range of motion' trebuie cutat sau aflat &n funcie de posibiliti'. .#aluarea leziunilor ligamentare !i ruptura tendonului ca !i alte teste inclusi(e examinrile speciale ale articulaiilor trebuie documentate complet. <eziunile traumatice multiple
H

.(aluarea iniial a politraumatismului urmeaz protocolul +N<" &the ad(anced trauma life support' !i include identificarea !i tratamentul leziunilor. )rimul pas este e(aluarea indi(idual a cilor aeriene, a respiraiei !i circulaiei. -up intubarea endotraheal se administreaz6 rapid, intra(enos lichidele necesare. )recauiile spinale trebuie meninute p n la excluderea clinic !i radiografic, inclusi( prin *N, a leziunilor posibile la acest ni(el. -up6 stabilizare hemodinamic6 se trece la faza a doua. "ratamentul iniial al fracturilor ,. alinierea segmentelor de membru fracturat pe atel. 2. e(aluarea st6rii neuro-(asculare !i nainte !i dup aliniere !i imobilizare. :. la cei cu fractur deschis se hemostaz n focarul de fractur apoi pansament >. imobilizarea ine cont de complicaiile neuro-(asculare prezente sau (iitoare. "ratamentul 1managementul2 fracturilor deschise ,. hemostaza 2. pre(enirea infeciei !i administrarea (accinrii contra tetanosului &*efazolin ori clindam=cin pentru tipul 0 sau 00', aminogl=coside &tobramicin' pentru tipul 000. )enicilina se folose!te pentru pre(enirea infeciei cu 'lostridium perfringens sau cu 'lostridium tetanii. (u se folosesc profilactic Uuinolonele pentru c dez(olt rapid rezisten la stafilococ. "e pstreaz ca rezer( ntruc t sunt antibiotice utile n tratamentul infeciilor dup implante :. instalarea irigrii !i debridrii plgii n sala de operaii. 0n primele 2>->H de ore dup debridare este recomandat nchiderea sau atunci c nd plaga este curat. +ntibioterapia se mai menine 2 zile. >. restabilirea funciei membrului lezat ?. managementul depinde de tipul de fractur !i de sediul ei. )laga este subsec(ent stabilizat. *anagementul fracturii se mparte n tehnici nonoperati(e !i operati(e. "ehnicile nonoperati#e constau din reducere cu focar nchis Ai imobilizare. -ac fractura nu poate fi redus sau nu se menine reducerea se trece la tratamentul chirurgical. Indicaiile chirurgicale# ,. e!uarea managementului nonoperator 2. fracture instabile care nu se pot menine n mod adec(at :. deplasrile fracturilor intraarticulare cu mai mult de 2mm >. fracturi despre care se !tie c e(olueaz prost cu tratament ortopedic nes nger nd &fracturile colului femoral' ?. fracturi patologice K. fracturi multiple care cuprind bazinul, femurul ori (ertebrele L. fracturi deschise sau complicate prin deschiderea focarului H. fracturi la indi(izi care au risc mare pentru tratamentul nonchirurgical &btr ni care au risc mare la imobilizri prelungite cu fracturi ale femurului proximal' I. fracturi n ariile de cre!tere ale unui schelet imatur care determin oprirea acti(itii cartila%ului de cre!tere &"alter-Jarris tip 000-0S' ,7.nt rzieri n consolidare9pseudartroze care nu rspund la tratament nonoperati( ontraindicaii3 ,. infeciile acti(e &locale sau sistemice' ori osteomielite
I

2. esut moale care compromite acoperirea fracturii ori abordul chirurgical pentru c esutul este de proast calitate dup arsuri, cicatrici ori infecii acti(e :. condiii medicale care contraindic chirurgia sau anestezia &infarctul miocardic acut' >. cauze n care o amputaie este mai bun dec t un membru sechelar

$rincipiile generale ale fixrii interne11


Istoric
"ratamentul fracturilor se face prin imobilizare# prin aparat ghipsat, atele trac5iune amputaie +ixare intern chirurgical4 traciune urmat de imobilizare amputaie urmat de protezare fixare intern Auruburi, brose extracortical# )lac si suruburi intramedular# ti% simpla sau z(orat ti%e .nder &4usch' brose in manunchi &Ja8etal' fixare extern# Jofmann 0lizaro( Fischer Imo5ilizarea prin aparat ghipsat ori atel trebuie s prind articulaia proximal !i distal segmentului interesat de fractur. 0n trecut fracturile deschise !i plgile mpu!cate cu fractura oaselor lungi nu urmau un tratament standardizat din cauza asocierii cu leziunile tegumentare !i dificultile de pre(enire a sepsisului. -up ,HH7 <ister introduce osteosinteza deschis !i fixarea intern &$40F'. $steosinteza fracturii de rotul s-a f6cut n ,HK7. Folosirea plcii !i a !uruburilor Cncepe prin ,HH7-,HI7. )rimele fixri chirurgicale au fost complicate de numeroase obstacole# infecie, implante inadec(ate !i tehnici improprii, alergii la metal nelegerea limitat a (indecrii fracturilor. )rin 167' ,anis i *8ller ncep s defineasc principiile osteosintezei. 0n ,I?2 98ntscher propune ti%a centromedular6 cu sec5iunea sub form6 de trefl6 pentru
,,

4onald <a8atos, /ichael + Jerbenic8

,7

osteosinteza fracturii oaselor lungi. -up >7 de ani progresele n !tiinele mecanice !i biologice au condus spre tehnicile contemporane de fixare. 0epararea 5iologic a fracturilor /eninerea unui aport sanguin adec(at este esenial (indecrii fracturii. 4uperea periosului !i endostului asociate iniial traumatismului cresc scurgerile de s nge. :unter descrie > stadii clasice n repararea osoas# ,. inflamaia, 2. calusul moale, :. calusul dur >. remodelarea. Stadiul inflamator ncepe imediat dup lezare !i se asociaz cu tumefacie durere, hiperemie !i cldur. <ezarea local a (aselor creaz hematomul care determin o migraie a celulelor inflamatorii ce stimuleaz angiogeneza !i proliferarea celular. -up faza de proliferare inflamatorie iniial, ncepe stadiul calusului !i inflitrarea cu esutul fibros !i condroblaste. 0nlocuirea hematomului cu aceste structruri aduce stabilizarea locarului de fractur. alusul moale este con(ertit n calus dur prin osificare encondral !i formare oasoas de membran. 0odat ce fractura a fost unit, procesul de remodelare osoas ncepe. $sul fibros este e(entual nlocuit de osul lamelar. *u toate c acest proces poate fi numit ca unire secundar ori reparare indirect, el este natural !i asigur drumul spre (indecare al focarului de fractur. Fracturile cu pierderea reducerii anatomice !i pierderea fixrii rigide &legturi largi 4educerea anatomic !i cicatrizarea absolut ori fixarea intern a focarului de fractur se poate obine !i prin fixator extern, apart ghipsat ori fixare intramedular cu (indecare prin calus secundar continuat de diferite tipuri de remodelare $educerea anatomic i stabilizarea absolut a fracturii prin fi&are intern. "tabilitatea absolut prezint un stimul slab pentru o (indecare primar. 0n acest model, osteoanele tra(erseaz de la un fragment la altul form nd un pod. /icile legturi dintre fragmente se formeaz osul de membran. +cest mod de (indecare este cunoscut ca (indecare primar a osului. )rocesul de remodelare rspunde stress-ului la care este expus. +ceast metod de (indecare a osului este cunoscut ca (indecare direct ori primar a osului. .senial, procesul remodelrii osoase rspunde stresului la care este expus. Nipul de fractur dicteaz chirurgului tipul fixrii interne care determin tipul de (indecare al osului. /i%loacele folosite sunt # ti%e, bro!e , suruburi, plci etc. ;roele 9irschner au diametre (ariabile &de la 7,K la :,7mm', cuiele Steinmann &ntre : !i Kmm' folosesc la traciuni pe schelet sau la fixarea pro(iozorie sau definiti( a fracturii. 4ezistena legrii cu bro!e Mirschner este minim, de accea se suplimenteaz cu alte mi%loace de fixare atunci c nd ele se folosesc pentru stabilizarea focarului de fractur. Nraciunea scheletal cu bro!e Mirschner este posibil dac bro!a Mirschner este tensionat. )lanningul plasrii pinului este important pentru fixarea permanent a !uruburilor !i (or fi plasate paralel pentru a permite compresiunea. .le depind de diametru. Onele bro!e pot ser(i ca ghid al !uruburilor.
,,

Fixarea permanent a opiunilor include fracturile n care ncrcarea este minim ori prote%at cu o alt stabilizare cum ar fi un fixator extern, plci !i legturi &hobane'. Gro!a sau pinul fixeaz falange, metacarpiene, metatarsiene, humersul proximal !i pumnul. Gro!ele Mirschner !i legturile de tensiune &hobanul sunt folosite n osteosinteza fracturilor de olecran, rotul sau maleol medial. Gro!ele au un deesen simpu !i secioneaz greu osul de aceea ele se inser ncet pentru a nu determina arderea osului. Ormrirea cu 4xNS se folose!te pentru a corecta poziia. uiele Steinmann sunt largi !i sunt folosite curent pentrtu traciune GVhler Suruburile "e folosesc independent sau mpreun cu un alt implant. -esenul obi!nuit al !uruburilor cuprinde un cap, un trunchi !i un ( rf. unele dintre ele sunt autotarodante. )ot a(ea numai o poriune filetat sau ntreaga lungime poate fi filetat. .xtragerea !uruburilor poate fi afectat de factori di(er!i# densitatea osoas, suprafaa total de contact cu osul. Narodarea gurii !urubului reduce teoretic microcrafcturile la ni(elul interfeei !urubului cu osul. +utotarodarea nu produce diferene fa de tarodarea prealabil dar ea elimin un timp !i reprezint acum un standard industrial. )oriunea ngust a !urubului are un contact redus cu osul !i de aceea se admite o protruzie a !urubului pe partea opus introducerii !urubului. )asul !urubului &distana dintre spire' afecteaz contactul dintre os !i !urub. *re!terea pasului cre!te cantitatea de os dintre spire, cre!te ancorarea n os dar scade numrul spirelor pe unitatea de distan. *apul !urubului are un reces hexagonal care permite un contact larg Cntre capul !urubului !i !urubelni !i o transmitere optim a forei de torsiune. *apul n cruce este folosit pentru !uruburile de 2mm sau mai mici &pentru minifragmente'. Forele indi(iduale sunt crescute la inseria !urubului !i de-a-lungul acestuia. *uplul de torsiune este aplicat !urubului prin intermediul !urubelniei prin rotaiile n sensul acelor de ceasornic care determin a(ansarea !urubului. +ceast a(ansare produce o for circumferenial de-a-lungul !urubului, pentru !uruburile de cortical diametrul burghiului este puin mai mare ca nucleul !urubului. Nensiunea axial este creat printrun conflict dintre !urub !i cortex sau plac. )entru optimizarea acestor fore, !urubul trebuie s fie H7; inserat. "e apreciaz la (7''!<'''N compresiunea axial care poate fi aplicat pe !urub. *u timpul aceste fore descresc. "uruburile de spongie sunt desenate pentru osul trabecular. .le au un diametru mai mare !i un pas mare &o diferen mare ntre diametrul nucleului !i diametrul global. .le sunt !uruburi de >,7, >,?, K,?, L,7mm. Narodarea nu este necesar pentru c osul poros trabecular este u!or secionat. $cazional tarodarea este necesar n osul metafizar t nr. "uruburile de poziionare sau de neutralizare sunt ata!ate plcilor. .a este modificat atunci c nd !uruburile aga fragmentul la plac ori c nd sunt folosite ca !uruburi de compresiune. )entru !uruburile de poziie gaura este de dimensiuni apropiate cu cea a !urubului inserat &:,2 pentru !urubul de >,?mm'.

,2

Fig nr : "urub clasic "uruburile interfragmentare menin poziia !i compresiunea ntre dou6 suprafee. +ceasta este maxim atunci c nd ele sunt perpendiculare pe suprafaa de fractur. *ea mai bun legare se realizeaz prin neutralizarea forelor de legare !i rotaie. "e folosesc !uruburi cu filet numai pe o poriune din lungime sau se pot folosi !uruburi filetate pe ntreaga lungime dar crora li s-a creat n prima cortical o gaur de trecere egal cu diamentrul exterior "uruburile canulate sunt produse de la dimensiuni foarte mici pentru minifragmente p n la dimensiuni de L,?mm. +cestea sunt inserate folosind bro!e ghid plasate sub control 4xNS percutan minimaliz nd disecia !i lezarea periostului. -iferena de str ngere ntre !uruburile canulate !i cele necanulate ca !i rezistena la ndoire este nesemnificati( dar preul de cost al !uruburilor canulate este de ,7 ori mai mare.

Fig nr > "urub de compresiune &a!teptare' "uruburile cu autotarodare au a(anta%ul de a elimina un pas n timpul inseriei ceea ce (a reduce timpul inter(eniei chirurgicale. +ceste !uruburi nu sunt recomandate ca !uruburi de a!teptare pentru c la repetarea inseriei nu se poate gsi acela!i pas al !urubului. 0n aceast situaia !urubul autotarodant (a tia un nou traseu reduc nd punctele de spri%in.
,:

0nseria !i extragerea !uruburilor sunt la fel fr diferene ntre !uruburile obi!nuite !i cele autotarodante dac nu trebuie tiat filet n a doua cortical Loc=ed scre>s sunt ncorporate n plcile recente ca !uruburi unicorticale sau bicorticale depinz nd de tipul plcii !i fracturii. .le produc o for minim axial dac sunt inserate perpendicular pe plac. Giomecanic ele funcioneaz ca boluri !i nu ca !uruburi. $lacile "unt de diferite dimensiuni !i forme. *ele cu compresiune dinamic &-*)' se folosesc pentru !uruburi cu diametru de :,?- >,?mm. "urubul are un loc de ptrunde !i un plan nclinat ce permite compresiunea n focar. "unt produse n diferite forme !i dimensiuni pentru toate oasele scheletului. Durile din plci au o nclinare care ndrum !urubul spre centrul plcii.

Fig nr ? "uruburi blocate n plci

Fig nr K )laci cu autocompactare +lunecarea capului !urubului pe planul nclinat din interiorul gurii produce compresiune n focarul de fractur prin mi !carea fragmentului fa de plac !i fa de cellalt fragment. 0nclinarea poate atinge 2?7 nclinare pe axul longitudinal al plcii !i L7 pe planul trans(ersal al plcii.
,>

Fig nr L )lanurile nclinate )lcile cu contact limitat &<.*.--.*.)s.' limiteaz stress-ul !i compromiterea (ascular !i scad contactul cu ?7;.

Nipuri de placi struxctura plcilor cu contact d=namic limitat Neoretic cu aceste plci cre!te perfuzia corticalei, reduce osteoporoza de sub plci !i cre!te rezistena osului dup osteosintez

Fig nr 0n plcile cu compresiune d=namic, aria gurii este neted !i la ndoirea ea formeaz un unghi suportat de gaura destinat !urubului. <a plcile cu contact limitat ndoirea se face cu precdere pe seama spaiului dintre guri !i aceasta nu se deformeaz. Nehnicile de aplicare a plcilor sunt similare
,?

Fig nr 0nseria plcilor "uruburile sunt inserate n poziia neutr ori n poziie de compresiune depinz nd de rezultatul desenului mecanic. -*) folose!te un ghid (erde pentru inseria !uruburilor neutre !i un ghid galben-auriu pentru a produce o gaur excentrat cu ,mm n afara centrului care realizeaz o compresiune de ,mm n focarul de fractur. * nd se taie o gaur excentric ghidul se a!eaz pe o latur sau pe alta a plcii alunecat n fundul gurii plcii fr a aplica presiune !i gaura este tiat. )laca semitubular de :,? are grosime de ,mm. .ste folosit prioritar pentru fracturile maleolare !i ulna distal. Durile o(ale folosesc la realizarea compresiunii n focar prin plasarea excentric a !uruburilor. )lcile angulare la I?7 sunt folosite reparrii fracturilor metafizare de femur reconstruind axul mechanic femoral. 0nseria bun reclam o ethnic bun astfel nc t lama sau !urubul este inserat cu consideraie pentru : dimensiuni &angulaie (algus9(arus, poziie antero-posterior, rotaie flexie9extensie a plcii' Flexia-extensia plcilor sunt corectabile dup inseria !uruburilor. )lcile de reconstruicie sunt mai groase ca plcile treime de tub, darn u sunt mai groase ca -*)s. .le au incizuri ntre guri care permit orientarea n trei plane a suprafeelor ca de exemplu cele ale acetabulului sau pel(isului. )lcile de reconstrucie sunt plci pretensionate. *a !i plcile tubulare, ele au gurile !uruburilor o(ale carre s permit compresiunea. Fragmentele sunt incorporate cu a%utorul s rmelor &cablurilor' folosind un sistem de tensiionarea a firelor.. ele sunt mai des folosite pentru fracturile adiacente protezelor femurale sdau ale genunchiului. Drefele corticale sunt adesea folosite n cazul osului osteoporotic )lcile funcionale )lcile diafizare fixeaz reducerile anatomice pstr nd compresiunea interfragmentar !i stabilitatea absolute. )lcile sunt adesea indicate n fracturile articulare penmtru a neutraliza forele axiale prin !uruburi interfragmentare compres nd osu=l spongios pentru a facilita (indecarea lor. $ fractur redus anatomic !i fixat stabil poate fi condus spre (indecare primar. /oartea osului pe locul fracturii este rezorbit de osteoclastele conurilor de seciune ale celulelor ce tra(ersdeaz planul fracturii. $steoclastele sunt apoi nlocuite de cre!terea celulelor (asculare !i mezenchimale !i infiltrate cu osteoblaste. "tress-ul ocrotitor al osului este rar pro(ocat de plac care potolesc ncrcrile axiale ale osului.
,K

)laca induce osteoporoza prin distrugerea (ascularitii locale a osului cortical printr-un impediment al fluxului centrifugal sanguin cortical la plac. $steoporoza de sub plac (a fi de luat n seam la ridicarea plcii pentru c osul are deza(anta%e l!a ni(elul gurilor fgoale ale !uruburilor. "pongializarea osului cortical se rezol( n urmtorii 2 ani dup extragerea plcii. 4ata de refractur este minim. Fixarea standard a plcii expune sediul fracturii, e(acueaz hematomul !i reducerea fracturii prin fracturi interfragmentare. -up apariia fracturii, li(rarea sanguin periostal este dominant !i de aceea acesta trebuie pstrat pentru a optimiza (indecarea. $ deperiostare excesi( !i o tehnic neglio%ent fa de prile moi poate impiedica alimentarea local cu s nge !i prelungi (indecarea. )laca n punte este folosit pentru fracturile cominuti(e, instabile la care rest=aurarea anatomic nu este posibil. $ expunere minim !i o freducere prin tehnici indirecte este folosit pentgru a pstra alimentarea cu s nge a fragmentelor !i o plac une!te cele dou fragmente. .a determin o aliniere axial, restabiles!te lungimea dar rotaia estelimitat. /ai recent tehnica miniin(azi( folose!te plcile blocate <ess 0n(asi(e "urgical "tabilization &<0""' submusculare peste periost. -up alinierea plcii cu diafiza osului, !uruburile plasate pot fi aplicate percutan cu a%utorul unui ntritor de luminozitate. "uruburile unicorticale sunt recomandate n oasele diafizare n timp ce !uruburile lungi sunt recomandate n osul metafizar unde funcionaeaz ca dispoziti(e de fixare a unghiurilor. *onturul noilor plci incorporea unor a(anta%e. Jumerusul proximal !i distal, radiusul distal, femurul distal !i proxcimal ca !i fracturile distale tibiale sunt exemple de leziuni care beneficiaz de tehnologia care permite plasareas !uruburilor !i forelor astfe8l nc t s se determine cea mai bun (indecare. )lcile con(enionale care sunt bazate pe forele de friciune dintre plci !i !uruburi !i buttressing n fracturile metafizare !i articulare au aplicare limitat n aplicarea ncrcrilor (ersus fixarea blocat. 0n contrast, anumite fracturi diafizare cu desen stabil au rat superioar de consolidare dup osteosinteza cu plac con(enional# diafiuza huLmerusului, radiusului !i ulnei. 0n mod curent plcile cu !uruburi blocate se recomand n fracturile oaselor osteoporotice ori n cazurile n care este necesar un suport de unghi. 0ntr-un (iitor apropiat plcile con(enionale (or fi nlocuite de pl6cile cu capacitate de blocare. +legerea tipului de !urub folosit (a aparine chirurgului. *a !i n cazul !uruburilor canulate, preul de cost este de H-,? ori mai mare. )rincipiul benzilor de tensiune )lcile !i alte construcii pot fi folosite ca benzi de tensiune la o ncrcare excentric a osului &femurul de exemplu'. Folosind diagramele )au@els a descris primul conceptul benzii de tensiune art nd c stru=cturile tubulare curbe plasate sub o ncrcare axial are o parte &o fa' c cu tensiune !i o fa cu compresiune. *u a%utorul acestei tensiuni el a descris aplicaiile fixrii interne pe partea de tensiune con(ertind forele de tensiune n fore de compresiune la ni(elul fracturii. *u compresiunea static aplicat implantelor, compresiunea dinamic apare odat cu flexia articular ca n situaia fracturilor rotulei sau olecranului, ori ncrcarea greutii ca n placa lateral femural. *u aceast tehnic, fixarea intern, implantul trebuie s aib rezisten pentru a se opune forelor de distracie create de mu!chi n
,L

timpul mi!crii iar partea opus plcii trebuie s se poat opune forelor compresi(e din contrafortul medial. " rmele !i plcile sunt curent considerate puternice sub forele pure de tensiune dar oboseala se poate instala rapid. -ac suportul osos este compreomis pe cortexul opus sistemului de tensiune &de exemplu fraghmentare !i osteoporoz', stressul de ndoire determin pierderea fixrii. Nehnica obi!nuit a bro!rii include brosele M pentgru controlul rotaiei !i a aliniamentului fragmentelor n cazurile de fragmentare osoas. 0n schimb, fixarea pe partea conca( a osului sur(ine n situaii rare cum ar fi poziionarea medial a plcii pe femur sau a!ezarea anterioar a plcii pe humerus. 0n aceste situaii, fracturile au o rezisten minim la stress-ul de nco(oiere. Ni%a centromedular 0n ,I:7 Muntscher perfecteaz tehnica osteosintezei centromedulare n fracturile diafizare ale diafizei femurale. /ai t rziu dez(oltarea osteosintezei centromedulare au extins indicaia la fracturile humerusului, tibiei !i femurului proximal sau la cel distal. Fixarea centromedular stabil permite mobilizarea articular precoce !i ncrcarea greutii pe extremiti. sunt desene speciale pentru fiecare regiune cu fracturi. $steosinteza centromedular are a(anta%e fa de osteosinteza cu placi !i !uruburi sau osteosinteza cu fixator extern pentru c osteosinteza centromedular realizeaz o aliniere axial !i fa(orizeaz o ncrcare logic. <ocaia !i tipul de fractur determin tipul !i desenul implantului ce trebuie folosit. $steosinteza centromedular realizeaz o descriere bazat pe dimensiuni, lungime, diametre, curbur, opiuni de z(or re, geometria seciunii, material !i locul inserieicare determin tipuil de fractur ce se adreseaz. Ni%a nez(or t Muntscher este un exemplu pentru cuiul centromedular, care este inserat n canalul femural !i realizeaz o legtur direct cu canalul medular !i n interferen cu osul prin multiple puncte de contact. .a trebuie s realizeze oi aciune antirotatorie. Ni%ele condilo-cefalice ca .nder ori 4ush sunt mi%loace de fixare a fracturilor la btr ni. aceste mi%loace au diametre mici !i sunt solide. .le au fost inserate n condili !i metafize, a(ansate ncruci nd fractura !i fix ndu-se n zona metafizei opuse. +ceste ti%e sunt n mod obi!nuit fixate n mnunchi pentru a cre!te stabilitatea la nco(oiere !i a limita rotaia axial. /i%loacele de osteosintez restabilesc lungimea cu interferena n canalul medular pentru a cre!te stabilitatea axial, rotaional !i de nco(oiere. -esenul ti%elor sub form de trifoi spore!te compresiunea dinamic lateral n interiorul canalului !i stabilitatea. W(or rea reprezint o opiune care spore!te st=abilitatea fixrii !i indicaiile acesteia. "uruburile de z(or re cresc distana funcional a cuiului de la un simplu mi%loc de interferenla un mi%loc semirigid fixat la ambele capete care este capabil s restr ng forele> axiale !i rotaionale. <ungimea de lucru a cuiului corespunde ariei de fractur dintre sediul fixrii !i aceasta poate fi fractur tran(ersal sau o fractur cominuti(m, instabil. 0n ,IH7 s-a imaginat o nou generaie de ti% z(or t care include cuiele DrosseMempf !i mai t rziu ti%ele 4ussel-Na=lor. 0n mod curent, ti%ele includ !uruburile de baz dar !ii !uruburi n ti%ele de generaia a treia pentru extremitatea proximal a femurului !i deschideri dinamice la ni(elul ti%elor.
,H

Ngi%ele de reconstrucie cu o ntrirea seciunii proximale care ser(e!te pentru fixarea la ni(elul capului femural !i a regiunii colului. Ni%a tibial are deasemenea au a(ut aspeccte diferite de-a-lungul anilor pentru a z(or )artea iniial sau final a acestuia. *onfiguraiile fixrii pot fi statice !i dinamice. <ocaia static implic prezena !uruburilor proximale !i distale. .le sunt indicate pentru fracturile instabile ori a locaiilor care cer ncrcarea imediat, chiar cu ntreaga greutate dac este ne(oie, cum este cazul pacienilor cu leziuni traumatice multiple. *a dup orice reducere a fracturii, atenia este orientat spre restaurrarea rotaiei !i a lungimii cu atenie maxim pe malreduceri !i inegaliti. .(itarea distraciei este important pentru a minimaliza risccul nt rzierilor de consolidare ori a pseudartrozelor, n special la humerus !i tibie. W(orBrea dinamic ine cont de translarea axial milimetric !i de controlul rotaiei. Grumbac8 !i al au demonstrate c !uruburile dinamice conduc la pseudartroz !i ei recomand osteosinteza stabil pentru fracturile oaselor lungi cu fixare intramedular. 4ecent ti%ele sunt construite cu guri care permit plasarea !uruburilor de z(or re astfel nc t ti%a se poate mi!ca pe distana de ? mm cu controlul rotaiei de ctre !urub. *u aceste ti%e mbuntite, cu opiuni dinamice pentru aceste fracturi cu forme stabile &localizate la ni(elul istmului, fracturile XinUuist este utilizabil pentru a stimula (indecarea fracturii cu z(or re axial'. $ z(or re static poate fi con(ertit spre o z(or re dinamic extrg nd !uruburile de la un capt al ti%ei. Deometria seciunii (ariaz dup tipul ti%ei. Ni%ele pot fi solide, crestate, ori solidcanulate cu (ariate forme ale regiunii diafizare# cilindrice, ptrate, triunghiulare, sub form de trifoi !i Formele solide sunt necesare pentru disspoziti(ele cu diametru mic dar ele nu pot utiliza bro!ele ghid !i sunt dificil de extras atunci c nd se rup. *ele canulate le nlocuiesc. 4ezistena la nco(oiere, torsiune este alterat la schimbarea grosimii material!ului de perete !i la schimbarea desenului ori a numrului de !anuri sau creste. On canal longituduinal poate permite o re(ascularizare dar folosirea !uruburilor de z(or re face ca anurile !i crestele primelor ti%e s nu mai fie strict necesare pentru controlul rotaiei. 4ezistena la torsiune a unei structuri cilindrice este proporional cu puterea a patra a razei sale. <a cre!terea razei pentru aceea!i ncrcare axial pstr nd grosimea peretelui cre!te rigiditatea. *re!terea diametrului ti%ei intramedulare cu ,mm cre!te rigiditatea cu :7->7; dar aceasta reclam adesea alezarea canalului. $ alezare excesi( poate conduce la cre!terea riscului de necroze termice. )entru torsiune rigiditatea descre!te cu lungimea !i cu nco(oierea. 4ezistena este in(ers proporional cu ptratul lungimii n timp ce scurtarea lungimii de lucru &lungimii acti(e' a ti%ei de fixare cre!te rigiditatea. Fixarea intramedular este stabil, dar (indecarea se face prin calus periostal. +lezarea intramedular cre!te lungimea de lucru a implantului lungind regiunea istmic cu un diametru uniform ceea ce face s creasc potenialul contact al implantului. Folosirea implantelor cu diametre mari !i ti%e puternice inserate fr alezare, cu !uruburi de diametru mare descresc potenialul fracturii implantului.
,I

+lezarea canalului amenin sistemul (ascular medular !i cre!te presiunea !i temperatura prin care se de(italizeaz corticala osului. "tudiile pe animal arat posibilitatea apariiei necrozei pe %umtate din cortical dar aceasta este urmat de un rspuns puternic hiperemic. 4e(ersibilitatea apare la ,2 sptm ni. +lezarea diafizar a osului nu trebuie s dep!easc %umtate din corticala iniial a osului. )resiunea intramedular poate fi redus de prezena unei fracturi, scderea ratei ineriilor alezate, cre!terea (itezei de alezare !i existena unor caneluri ce permit depresurizarea. Folosirea ti%elor fr alezare permite pstrarea (ascularizaiei endostale !i restabilirea mult mai rapid a circulaiei. +ceste a(anta%e sunt totu!i limitate. "tudiile recente au artat o cre!tere a ratei de (indecare dup osteosinteza intramedular a fracturilor femurului !i tibiei cu ti%e !i alezare. 0n "O+ standardul este de inserie a ti%ei dup alezare pentgru fracturile nchise de femur sau tibie. *ontraindicaiile sunt la pacienii n !oc, cu funcie pulmonar compromis, ni(el ridicat de ser lactat !i deficite bazale. Fracturile deschise nu au contraindicaie de a fi alezate. Dradul 000G poate a(ea o contraindicaie relati(. $steosinteza cu ti% centromedular la humerus prezint probleme de consolidare, redori ale umrului, leziuni ale ner(ilor la inseria !uruburilor. Fixarea cu material biodegradabil. )olimerii care includ acizi polilactici !i poliglicoli !i polidioxanon sunt materiale de surtur rezorbabile care sunt ccurent folosite ca !aibe sau !uruburi rezorbabile n timp. +ceste dispoziti(e ofer teoretic a(anta%ele unei e(entuale rezorbii, eliminrii ne(oii de a extrage ulterior materialul de osteosintez, permite un altfel de transfer la remodelarea fracturii. *urent, materialele biodegradabile nu au proprietile m,ecanice ale implantelor metalice !i au indicaie limitat la cazufrile fr ncrcare semnificati(. +ceste dispoziti(e sunt considerate ca fix nd ariile de stress minim din apropierea articulaiilor, fixarea sindesmozei, fracturile osteocondrale sau la copii.

Fig nr Yurubul comun "e define!te prin diametrul exterior !i diametrul nucleului, pas, nlime, numr de spire

27

Fig nr : Giomecanica !uruburilor canelate !i necanelate. 0deal fixarea !uruburilor produce o presiune interfragmentar mnaximal dac sunt plasate perpendicular pe linia de fractur

Fig nr 0nclinarea optim a !urubului n raport cu planul de fractur

Fig nr "urubul de compresiune

2,

Fig nr "urubul con(entional

"urubul blocat n plac

Fig nr )rincipiul compresiunii dinamice# Durile plcii sunt spate pe un plan nclinat !i au seciune cilindric,*apul !urubului alunec ca o bil n cilindrul nclinat. )entru c acest cap este legat de os prin intermediul corpului su el poate muta osul (ertical. /i!carea orizontal a capului pe partea angulat a gurii plcii determine o mi!care relati(e a fragmentului osos fa de plac !i conduce la compresiunea fracturii.

22

Fig nr )rincipiile generale ale fixrii interne

Fig nr -esenul gurii plcii cu compresiune dinamic permite nclinarea !uruburilor cu L7 trans(ersal !i cu 2?7 pe direcia longitudinal

Fig nr )lacile de compresiune cu contact limitat

2:

Fig nr <a plcile clasice cu compresiune dinamic nco(oierea plcii se face exclusi( la ni(elul gurilor n timp ce la cele cu contact limitat nu modific desenul gurilor

Fig nr +plicarea ghidului de burghiu depinde de funcia !urubului. +# poziie neutr. G# compresiune

Fig nr )lcile cu guri de :,?mm !i o treime de cerc au ,mm grosime !i o stabilitate limitat. -esenul lor permite folosirea lor pentru maleolele fibul!are !i ulna distal. Durile o(ale permit o compresiune limitat dac !urubul este plasat excentric

2>

Fig nr )lcile angulare sunt folosite pentru reopararea regiunii metafizare a oaselor lungi. .le cer o ethnic cofrect pentru e(itarea (alg9(arussului, anguilrii anterioare sau post@erioare sau a rotaiei.

Fig nr )lcile de reconstrucie sunt plci mai groase ca cele treime de tub dar nu a!a de groase ca cele de compresiune d=namic. -esenul cu scobituri nt=re guri permite contorsionarea lor n %urul acetabulului.

Fig nr Genzi de tensiune

2?

Fig nr Genzile de tensiune de la ni(elul femurului

Fig nr "uruburile de bloca%

%racturile oaselor lungi1'


Fracturile implic cel mai frec(ent oasele lungi.

.tiologie
Nraumatisme produc prin mecanisme de torsiune, traiecte n general spiroide, piciorul poate fi blocat permite rotaia n %urul axei gambei. Nraumatismele directe produc traiecte trans(ersale !i posibile leziuni cutanate

linica
Semne foncionale durere intens cu impoten funcional total Inspecie deformaia F mai mult sau mai puin e(ient bilanul strii cutanate &clasificarea lui ?ustillo sau auchoix ,uparc'

0adiologie Nrebuie s se (ad articulaiile supra !i sub-iacente, s e(ideniaz formele traiectului &mai frec(ene sunt traiectele spiroide, mai rare sunt fracturile izolate ale tibiei sau fibulei'.
,2

F. <a(allZe, E.*h. <e Juec

2K

.#oluie
consolidare la : la K luni Co plicaii i ediate ( neuro-(asculare sunt rare deschiderea focarului de fractur discutate frec(ent dup clasificarea Dustillo# )ipul * plag sub , cm atingere discret a prilor moi absena leziunilor de stri(ire traiectul de farctur este simplu# trans(ersal, oblic scurt sau cu un al treile fragment )ipul ** ( plag R , cm absena leziunilor ntinse ale prilor moi, absena a(ulsiilor sau lambourilor leziunile de sQtri(ire sunt discreta sau moderate traiectul de fractur cu cominuie contaminarea sczut )ipul *** leziuni ntinse de pri moi atingeri musculare !i (asculo-ner(oase este produs prin traumatism local cu mare energie antren nd o cominuie !i o instabilitate important contaminare masi( "ipul III A se poate acoperi focarul de fractur prin pri moi focare multiple foarte cominuti(e "ipul III ; leziuni ntinse cu pierdere de substan sau pri moi abraziunea periostului !i exteriorizarea unei cominuii importante imposibilitatea acoperirii focarului dup preluxcrare "ipul III Fractur asociat cu leziuni arteriale ce necesit o reparaie Co plicaii acute infeciile complic fracturile deschise !i fac tratamentul dificil deplasrile secundare sunt rezente n tratamentul ortopedic al fracturilor instabile necrozele cutanate apar n primele zile la fracturile care au suferit deplasri. sindromul de lo% reprezint o urgen absolut prin sechele gra(e !i impune o apone(rotomie.

Co plicaiile i ediate +n fracturi


ointractura /ol=mann1<
,:

Eohn + Mare

2L

0ntroducere 0n ,HH, ,ichard -on .ol/ ann a publicat un articol n care a se descrie contractura ire(ersibil a mu!chilor flexori ai m inii printr-un proces ischiemic la ni(elul antebraului. .l a crezut c problema este datorat stazei masi(e !i unei insuficiene arteriale concomitente. 0n ,I7K $ildebrand a folosit prima dat teremenul de contractur ischiemic Sol8mann pentru a descrie rezultatul final al unui sindrom de compartiment netratat. 0n ,I7I )ho as a re(zut ,,2 cazuri de ischiemie Sol8mann publicate. .l icrimineaz banda%ele str nse, embolusul arterial, ori insuficiena arterial.

Fig nr "indrom de compartiment 0n ,I,> Murph0 a sugerat c fasciotomia poate pre(eni contractura Sol8mann !i a sugerat deasemenea c presiunea esuturilor !i fasciotomia poate nt rzia dez(oltarea contracturii. 0n al doilea rzboi mondial !i n anii care au urmat s-a considerat c energia mare care produce fractura determin Ai un spasm arterial. -e aceea atenia a fost direcionat spre tratarea spasmului arterial. .xplorarea chirurgical a arterei a condus adesea la re(eniria unui sindrom de compartiment acut. "-a limitat fasciotomia !i s-a accentuat pe expolorarea (ascular.

2H

0n timpul rzboiului din Sietnam n ,IKL Chandler !i 1napp au sugerat c rezultatele pe termen lung sunt mai bune dac se face fasciotomie !i reparare arterial. 0n ,I?H #llis a raportat 2; inciden a sindromului de compartiment la cei cu fracturi ale tibiei !i a crescut atenia asupra duerilor de la ni(elul membrelor inferioare. 0niial s-a descris sindromul de compartiment anterior dar lucrrile lui Seddon2 1ell0 !i 3hitesides de la mi%locul anilor ,IK7 au demonstrat c existena a patru compartimente n gamb impune decompresiunea a mai mult dec t cea a compartimentuluii anterior. Frec(ena *ontractura Sol8mann este rar cu o inciden de 7,?;. 4la/e ore !i alii au re(zut n ,ILH fracturi la copii dup ,: ani la internare. :: au a(ut fracturi supracondiliene dintre care L; au dez(oltat sindrom de compartiment care a reclamat fasciotomie. I au a(ut deplasri ipsilaterale, extensie, fracturi supracondiliene de humerus ori fracturi de antebra cu deplasare. 0n acest grup pre(alena este de ::; pentru contractura Sol8mann. .tiologie $rice proces care conduce la cre!terea presiunii poate conduce la sindrom de compartiment. +ceast schimbare poate fi secundar nchiderii defectetor fasciale localiz nd presiunea extern. /ulte procese conduc la cre!terea coninutului compartimentului fr a corespunde unei cre!teri a (olumului compartimentului cresc nd n acest fel presiunea. " ngerarea n interiorul unui compartiment nchis poate fi datorat unei leziuni (asculare ma%ore ori a unor dezordini de s ngerare congenitale sau c !tigate. *re!terea permeabilitii capilare poate fi datorat6 exerciiilor, arsurilor, hipoalbuminemiei, drogurilor intraarteriale, chirurgiei, stri(irii !i eclampsiei, exerciii !i trauma &cu excepia leziunii (asculare ma%ore'. .xerciiile, obstruciile (enoase !i folosirea ndelungat a garoului pot conduce la cre!terea presiunii capilare. Jipertrofia muscular ori procesele neoplazice pot cre!te (olumul !i presiunea n interiorul compartimentului. 0n final infiltratele au din pcate o cauz iatrogen. Fiziopatologie *ontractura ischiemic este obi!nuit (zut n fracturile supracondiliare de humerus ori fracturile ale antebraului. .le rezult dup leziuni se(ere ale esuturilor profunde !i muchilor compartimentului (olar secundar cre!terii presiunii compartimentului. Nrei tipuri de contractur au fost descrise# u !oare, moderate !i se(ere. *ele u!oare implic flexorii pumnului, tipul moderat implic flexorii profunzi ai degertelor, flexorii superficiali ai degetelor, flexorul lung al policelui, flexorul radial al carpului !i flexorul ulnar al carpului. Nipul se(er intereseaz ambii flexori !i extensorii. $ (ariant a contracturii ischiemice Sol8man a fost deasemenea descris n literatur. +ceasta este datorat prtiponirii flexorului digital profund secundar unei fracturi a ulnei. "e descrie c se produce ntre ziua a doua !i ,K ani dup reducerea fracturilor nchise ale diafizei radiusului sau ulnei. )acienii nu au pareze sau dureri dup reducerea fracturii. -e rutin oprirea brusc a mi!crilor pasi(e a tuturor degetelor imediat dup reducerea fracturilor nchise a radiusului sau ulnei este recomandat. -ac priponirea &agarea' mu!chiului este detectat, repetarea manipulrii fracturii
2I

este cerut pentru eliberarea mu!chiului. 0n cazul insuccesului, eliberarea chirurgical printr-o incizie mic se impune pentru a normaliza lungimea, excursia !i funcia flexorului digital profund. Funcia poate fi restabilit la muchii neagai !i tendoanele lor pot fi mobilizate timpuriu prin manipulare timpurie ori tardi( # miotenoliz. *linic # "emnele sunt# durere, paloare, pulsaii, parestezii !i paralizii. -urerea este semnul perecoce. .xaminarea fizic durerea se accentueaz la ntinderea pasi(. Fermitatea esutului este adesea notat la palpare. )ulsaiile !i paraliziile sunt descoperiri tardi(e. 0ndurarea antebraului este un alt semn. 0ndicaii Fasciotomia pentru cazurile la care presiune este mai mare cu :7mmJg. /u!chii superficiali ai antebraului# 4otundul pronator F iner(at de median Flexorul radial al carpului F iner(area median Flexorul ulnar al carpului F iner(at de ulnar Flexorul superficial al degetelor F iner(at de median )almarul lung F iner(at de median /u!chii profunzi# Flexorul lung al policelui - iner(at de median &ramurea interosoas anterioar' )tratul pronator - iner(at de median &ramurea interosoas anterioar' Flexorul profund al degetelor - iner(at de median &ramurea interosoas anterioar' !i ulanr *ontraindicaii Tu sunt contraindicaii absolute pentrru decompresiune n contractura acut Sol8mann.

Sindro ul de co parti ent15


)oate apare dup fracturile tibiei, femurului, supracondiliene de humerus, ambe oase ale anbtebraului, osteotomie de tibie, sindrom de stri(ire, hemoragie , plgi penetrante, tulbuirri de s ngerare, arsuri, prelungirea dependenei n afara schimbrilor de poziie, abuzz de droguri intra(enoase, (ictime ale stro8e, reperfuzie dup reparaii (asculare. Fiziopatologie +pare c nd presiunea din compartimentele nchise a%unge n punctual n care este compromise microcirculaia mu!chilor !i ner(ilor. * nd presiunea cre!te ntre ,7 !i :7mmJg pentgru presiunea diastolic, perfuzia mu!chilor !i ner(ilor este compromis !i apare ischiemia. *u presiunea ridicat mu!chiul rm ne (iabil :-> ore <a K-H ore de ischiemie completare frecon(ersie (ariabil <a mai mult de H ore ischiemia este ire(ersibil Ter(ii periferici au o conducere schimbat dup , or de ischiemie total, structurile ner(ilor !i a stgructurilor de suport pot susine > ore de ischiemie total cu o re(ersibilitate normal &neuropraxia F defect de conducere cu degenerare Xallerian'
,>

Frank J. Frassica

:7

*linic -urere se(er disproporional cu leziunea. .(aluarea pacienilor este dificil. -urerea intens produce dificulti de a!ezare rapid cei mai multi rezist palprii piciorului. *heia anamnezei este gsirea durerii. *linicianul trebuie s fie extrem de atent pentru c anumite medicamente mascheaz sindromul de compartiment. .xamenul fizic trebuie s fie sistematic. )asul 0# inspecia (izual. "e urmre!te tumefiere &umfltura' care este adeseda circular cu modificri de culoare ale tegumentului )asul 00# palparea fiecrui compartiment# .ste moale sau tare[ )asul 000# funcia motorie pe o scal cu cinci grade. )rimul cere pacientului s flecteze !i s extind degetele -ac pacientu=l face mi!crile cu u!urin nu este porobabil un sindrom se(er )asul 0S# flexia pasi( !i extensia degetelor ori articulaiilor e(alueaz durerea. -urerea extrem pe flexia pasi( !i extensia este un semn al ameninrii sindromului de compartiment. )resiune din interiorul compartimentului a a%uns la punctul n care durerea este se(er la excursiile mu!chilor !i tendoanelor n interiorul compartimentului. )asul S# funcia ner(ilor senziti(i este e(aluat. +bilitatea pacientului de a simi atingerile u!oare trebuie testat. -ac nu se percepe se caut abilitatea de a detecta micile nepturi de ac. Se testeaz deasemenea paresteziile i disesteziile. Medicul trebuie s decide cnd pacientul are: un sindrom de compartiment nee(ident un sindrom de compartiment probabil un sindrom de compartiment definit * nd sindromul nu este definit# durerile sunt proporionale cu leziunea &in%uria' palaparea compartimentului nu produce durere intens funcia motorie este normal "indromul de compartiment probabil # medicul nu este sigur de presiune din ompartiment pacientul are durere, pierderi ale funciei motorii ori senzoriale dup msurarea presiunii din compartiment se compar cu presiunea distolic !i se decide, "indromul de compartiment definit # durre se(er fr a respecta proporionalitatea cu in%uria durere se(er la ntindere pasi( lo% n tensiune pierderi ale funciei neurologice &motorii sau senziti(e' se recomand fasciotomie /surarea presiunii din compartiment# cu manometre mi%loace electronice indicaiile de fasciotomie (ariaz n literatur# unii recomand msurarea presiunii absolute, alii au mpsurat gradientul compar nd presiunea esuturilor
:,

cu cea arterial meedie sau cu presiunea diastolic &cel mai des folosit'. )resiune arterial medie se calculeaz adug nd la presiunea disatolic o treime din diferena dintre presiunea sistolic !i cea diastolic'. )erfuzia normal a mu!chiului se pstreaz normal la ,7mmJg peste presiunea diastolic, descre!te la 27mmJg peste presiunea diastolic !i se recomand fasciotomie la :7mmJg peste presiunea diastolic. Co plicaii tardi-e nt rzierile n consolidare sunt fate de o stare general proast sau de o imobilizare defectuoas. )seudartroza poate fi aseptic sau septic !i antreneaz un tratament chirurgical osteita cu stafilococ auriu are un diagnostic prost !i un tratament chirurgical lung calusul (icios scundar deplasrilor negli%ate sau imperfeciunilor de tratament sunt mai puin tolerate. .(oluia se face spre artroze de genunchi sau glezn.

"ratamentul$rtopedic# ghips cruro-pedios pentru fracturile nchise !i stabile pe o durat de 2-: luni sub supra(eghere *hirurgical# osteosintez prin ncepuire centro-medular sau fixator extern.

Co plicaiile i obilizrii i decubitusului6


-ecubitul prelungit are rsunet pe mai multe aparate n cazul traumatismelor care antreneaz pierderea ortostatismului. "e instaleaz o patologie de decubit n funcie de stress-ul legat de afeciunea cauzatoare. "tructurile musculare nu mai asigur ortostatismul sau locomoia, organele senzoriale nu mai acoper problemele de echilibru. *6 #scarele 4ecunosc factori fa(orizani legai de indi(id. "e analizeaz# +. mecanismele G. factorii fa(orizani *. descrierea clinic !i semnele de gra(itate # diferenierea stadiilor e(oluti(e localizri prefereniale complicaii -. principii de pre(enire ealuarea riscurilor msuri de pre(enire .. semne locale n funcie de e(oluie faza de necroz faza exudati( faza de nmugurire faza de epitelizare faza de maturaie F. tratament chirurgical **6 Co plicaiile cardio-asculare
:2

/odificrile sistemului cardio(ascular antreneaz o dezadaptare la ortostatism !i apar # +. *omplicaii (asculare# ,. mecanism 2. pre(enie ***6Co plicaii respiratorii ,. mecanism 2. pre(enie *. Co plicaii ale aparatului loco otor +. *omplicaii osoase ,. mecanism 2. consecine :. pre(enie G. 4edori articulare ,. mecanism 2. consecine :. pre(enie *. /usculare ,. mecanism 2. manifestri :. pre(enie .6Co plicaii neurologice i co porta entale compresiunea ner(ilor periferici dureri consecine psihice .*6 Co plicaii digesti-e i urinare ,. reflux gastro-esofagian 2. rute false :. cnstipatii >. complicaii urinare .** *nfecii nosoco iale .fectele sunt precoce !i tardi(e. *ele precoce intereseaz escarele, compresiuni sau tulburri neurologice, flebite, tulburri urinare, constipaie !i osteoporoz. *ele tardi(e sunt reprezentate de escare, retracii musculare, dezadaptri !i trulburri psihice.

+ractura de o5oseal - factori de risc i perspecti#e de identificare17


+naliza fractal pe radiografia osoas deschide orizontori noi n identificarea subiecilor cu risc crescut pentru fracturile de oboseal. 0ndicele de textur osoas Jmean este mai sczut n caz de fracture de oboseal&7,LK?,\- 7,72L' fa de lotul martor &7,LHLL \- 7,77,K' , p ] 7,77?' Obiecti-e( "e face o reamintire a factorilor de risc "e reamintesc recentele in(estigaii de microarhitectur osoas susceptibile de a pemite detecia subiecilor cu risc
,?

". )routeau, *.-<. Genhamou and -. *ourteix - <a fracture de fatigue # facteurs de risUue et perspecti(es didentification - )cience * )ports+ ,olume -.+ /ssue -+ !pril -..0+ 1ages 02345

::

"unt ,?7 de ani de studii Tu exist mi%loace de iindentificare a indi(izilor a cror structur osoas expune la un risc de fractur de oboseal .tiologie multifactoirial 0ncidena rm ne ridicat )erspecti(e !i proiecte# +naliza fractal pe radiografii osoase permite s se caracterizeze microarhitectura osoas Toi perspecti(e n identificarea subiecilor cu risc Indicele de textur :,ean care este mai sczut 1:mean- ',@A71BC! ','(@2 ca la sporti#ii controlai 1:emean- ',@D@@BC! ','1A, pE',''72

+ractura de o5oseal - factori de risc i perspecti#e de identificare1A


+naliza fractal pe radiografia osoas deschide orizontori noi n identificarea subiecilor cu risc crescut pentru fracturile de oboseal. 0ndicele de textur osoas Jmean este mai sczut n caz de fracture de oboseal&7,LK?,\- 7,72L' fa de lotul martor &7,LHLL \- 7,77,K' , p ] 7,77?' Obiecti-e( "e face o reamintire a factorilor de risc "e reamintesc recentele in(estigaii de microarhitectur osoas susceptibile de a pemite detecia subiecilor cu risc "unt ,?7 de ani de studii Tu exist mi%loace de iindentificare a indi(izilor a cror structur osoas expune la un risc de fractur de oboseal .tiologie multifactoirial 0ncidena rm ne ridicat $erspecti#e i proiecte Analiza fractal pe radiografii osoase permite s se caracterizeze microarhitectura osoas Noi perspecti#e %n identificarea su5iecilor cu risc Indicele de textur :,ean care este mai sczut 1:mean- ',@A71BC! ','(@2 ca la sporti#ii controlai 1:emean- ',@D@@BC! ','1A, pE',''72

Aparatul ghipsat1@
7eneraliti
*onfecionarea unui aparat ghipsat reprezint un act medical care anga%eaz responsabilitatea medicului care-l execut sau care dispune executarea lui. "copul 0mobilizarea regiunii traumatizate n poziie funcional, stabil !i confortabil p n la (indecarea leziunilor
,K

". )routeau, *.-<. Genhamou and -. *ourteix - <a fracture de fatigue # facteurs de risUue et perspecti(es didentification - )cience * )ports+ ,olume -.+ /ssue -+ !pril -..0+ 1ages 02345 17 )ain, E. *h. <e Juec

:>

0ndicaiile se adreaseaz fracturilor, afeciunilor ortopedice, leziunilor de pri moi &tendoane, ligamente', leziunilor articulare &se pune n repaus articulaia ca n cazul artritelor septice' *omplicaiile apar sub aparatul ghipsat !i sunt de gra(iti diferite &de simple !i re(ersibile c nd sunt sesizate imediat p n la gra(e urmate de sechele importante c nd sesizxarea lor este mult nt rziat. "upra(egherea este punctul cheie, esential n pre(enirea complicaiilor chiar n condiiile realizrii aparatului ghipsat dup o tehnic riguros exact. "upra(egherea aparatului ghipsat face parte integral din tratamentul unei fracturi, a unei entorse sau a unei artrite. .a este clinic !i radiologic, (erific nd eficacitatea terapeutic !i depist nd complicaiile. .ducaia pacientului este fundamental. .l trebuie informat despre complicaiile care pot sur(eni !i simptomele de alarm. $ foaie cu sfaturi trebuie nm nat pacientului, comentat, explicate erorile de e(itat !i ne(oia consutului n cazul apariiei oricrui semn de alarm. "unt dou tipuri de materiale# benzile textile preimpregnate cu ghips, fie benzile de r!in Nipurile de aparat confecionat sunt foarte (ariabile de la simpla atel n form de %ghiab, la aparatul ghipsat circular &nchis, spart sau bi(al(' -enumirile aparatelor ghipsate deri( n general de la denumirea segmentelor imobilizate# /embrul superior# /nu!a imobilizeaz pumnul /an!etele antebrahiale sau antebrahipo-palmare au pruncte de spri%in pe antebra !i m n +tela comisural &ia spri%in pe prima comisur' se (orbe!te astfel de atela de deschidere comisural cci ea menine deschis prima comisur +tela ghipsat posterioar sau ghipsul brahio-antebrahial &imobilizeaz braul !i antebraul', aparatul brahio-antebrahio-palmar &are spri%in pe cele trei segmente' <a membrul inferior *izma &imobilizeaz gamba !i piciorul' +paratul cruro-gambier &porne!te de la regiunea inghinal !i se opre!te la ni(elul maleolelor' *ruro-pedios &de la coaps la picior' )el(i-pedios &are priz pe pel(is !i se opre!te la ni(elul piciorului c nd prinde ambele membre inferioare &se (orbe!te de pel(i-bipedios'

Confecionarea unui aparat ghipsat


Nehnica la adult )regtirea segmentului de membru !i materialul Negumentul trebuie s fie uscat !i curat. "e acoper apoi cu un strat de %erse tubular adaptat la diametrul segmentului de imobilizat pentru a e(ita o surs de conflict. Eerseul se acoper cu un strat de (at mai ales la ni(elul reliefurilor osoase
:?

/embrul se plaseaz n poziie funcional susinut de un a%utor sau printr-un mi%loc mecanic &bar la genunchi sau cadru de traciune +plicarea benzi8lor ghipsate se face dup nmuierea lor p n la dispariia bulelor !i o str ngere moderat nainte de aplicare. +ceasta se face prin ntinderea lor p n la dispariia Gi%uteriile sunt ridicate Genzile ghipsate seimezesc p n la dispariia bulelor apoi se storcu !or nainte de punere. $ str ngerea mare gole !te banda de ghips !i aceasta de(ine ineficient. +plicarea se face fr traciune sau str ngere, e(it nd punerea circular n pliurile de flexie !i e(it nd pliurile la ni(elul ghipsului, pe un membru de%a n poziiue bun. )oziia corect a membrului se menine de un a%utor, de o bar sau de o mas &cadrul *cottrel--ubousset pentru corsetele ghipsate. 0n practic, n timpul aplicrii aparatului ghipsat pe membrul inferior, a%utoirul susine membrul in nd de degetele !i nu trg nd de segmentul distal al %erseuilui distal, cci aceasta poate pro(oca o compresiune la ni(elul talonului. +paratul ghipsat se (a mula ntre fiecare band pentru a elimina camerele de aer, factorul de fragilitate, !i pe de alt parte s se adapteze ghipsul fiecrui segment de corp. /ula%ul se efectueaz pe reliefurile anatomice. +cest mula% pre(ine mobilitatea n interiorul aparatului ghipsat &riscul de iritare cutanat trebuie eliminat fr a pro(oca striciuni Q ghipsul mulat nu nseamn un aparat ghipsat str ns. /ula%ul se face cu palma !i nu cu degetele 0n timpul timpilor de ntrire, a%utorul menine poziia !i neteze !te ghipsul fr a face mrci ale degetelor care pot s se transforme n puncte de compresiune. 2sau : straturi de ghips sunt suficiente dac sunt ntrite printr-o atel. .ste important ca n timpul fazei de uscare s nu schimbe poziia cu riscul de a pro(oca o oprire compresi( sub aparatul ghipsat sau s modifice poziia.

"daptarea
0mobilizarea membrului necesit un minim de priz pe articulaia subiacent 0n caz de edem imprtant se impune seciunea longitudinal a aparatului ghipsat pentru a e(ita compresiunea. "e (or fasona deasemenea extremitile aparatului ghipsat n maniera de a e(ita compresiunile !i %ena atunci c nd mi!crile articulaiilor supra !i subiacente sunt blocate. 0n continuare membrul ghipsat este ridicat timp de >H -L2 de ore n funcie de edemul iniial prezent penmtru a perrmite drena%ul eficace pe el. .xtremitile &degetele' trebuie s fie libere cu excepiile cunoscute &apartul ghipsat al lui Nhomine pentru fractura metacarrpianului S care trebuie s prind marginea ulnar a pumnului !i m inii, imobilz nd articulaiile metacarpo-falangiene !i interfalangiene'. Ferestrele n aparatele ghipsate se practic n cazul fracturilor deschise penrtru a permite pansamentele. &oziiile funcionale( /embrul superior# ,. cotul la unghi drept 2. pumnul n extensie moderat &,?-277'
:K

:. policele n opoziie &altfel exist riscul de retracie comisural prin retracia musculaturii primei comisuri. *u excepia aparatului ghipsat Nhomine pentru fracturile falangelor !i metacarpienelor, imobilizarea ghipsat se opre!te la ni(elul pliului distal de flexie palmar. /embrul inferior# Denunchiul n flexie de ,7-,?7. Dlezna fixat n unghi drept dac nu eUuinul se complic cu o retracie a tendonului achilian <a ni(elul degetelor apartul ghipsat formeaz un spri%in pentru degete la ni(elul feei pulpare a degetelor iar pe faa dorsal las liber rdcina acestora. +paratul ghipsat ia aspectul de cochilie "aint EacUues la ni(elul extremitii sale pedioase. *ooperarea !i educarea pacientului +plicarea aparatului ghipsat necesit o supra(eghiere medical cu o cooperare a pacientului care trebuie s respecte anumite precauii !i s e(ite toate alterrile apartului su. .l trebuie# s respecte uscarea la 2>->H de ore dup (olumul aparatului ghipsat s nu acopere aparatul dup ridicarea a(anta%elor oferite de porozitate !i antreneaz riscul de maceraie s nu umezeasc aparastuil ghipsat care pierde din proprietile sale mecanice riscurile de macerare cresc rin umiditatde. Nrebuie s se prote%eze apart=ul ghipsat printr-unb sac de plastic n manier ermetic sau prin punerea unei huse de protecie n timpul du!ului. +ntrenarea musculaturii prin exerciii periodice pluricotidiene de contracii izometrice ale mu!chilor inclu!i n aparat. 0nterdicia de introducere a unui obiect ntre piele !i aparatul ghipsat n caz de prurit. )re(enirea !i supracegherea edemului prin plasarea membrului n poziie ridicat pentru a obine un drena% excelent (enos. +paratul ghipsat trebuie s stea pe un suport adec(at p n la uscarea complet. 0n ceea ce pri(e !te aparatul membrului inferior pacientul trebuie# " nu mearg direct pe aparatul ghipsat. Nalonetele sunt confecionate pentru a fi a!ezate pe cizma de mers la unirea treimei posterioare cu cele dou treimi anterioare dac nu deplasarea se face cu c r%ele. "e menine membrul supraridicat atunci c nd el este a!ezat sau culcai. " urmeze un tratament antitrombotic +ceste sfaturi trebuie date pacientului n timpul realizrii aparatului ghipsat. )articularitile aparatului ghipsat la copii Dhipsul poate fi confecionat fr (at, cu trei straturi de %erse= tubular )oziia poate fi ndeprtat de poziia funcional cci redoarea articular este excepional la copil Tu trebuie ezitat s se solidifice apartul ghisat cu o band de r!in, riscul de fragilizare fuiind mai mare la copil. <a nou ncut !i la copil un strat de Dore-Nex poate fi pus sub %erse= pentru a prote%a imbibarea apartului ghipsat cu urin.
:L

*** Supra-egherea
.ste sistematic !i atent n primele 2> de orepentru a surprinde e(entualele semne de complicaii. -urerea# poate fi dat de o compresiune global, constricie cu ischiemie a membrului sau prin consrtricie localizat care risc s prop(oace o escar. -urerea de striciune este lancinant, intolerabil, uneori pulsatil. -urerea de comprersiune localizat este resimit ca o arsur, o neptur. .a pooate fi influenat de poziia membruluii n interiorul apartului ghipsat. .ste datorat adeseori unui exces de cptu!ire cu modela% insuficient. On ghips corect confecionat trebuie s fie indolor. )ulburrile de sensibilitate6 1n stadiul tardi( durerea face loc unei insensibiliti distale, do(ada unei anoxii ner(oase. -ac6 ischiemia este datorat unei compresiuni (asculare, ea este precedat de dureri intolerabile la ni(elul compresiunii. -ac ischiemia este datorat unei leziuni arteriale necunoscute, anestezia poate fi pe primul plan *ldura# 0n mod normal extremitile trebuie s fie calde cci sunt bine (ascularizate. Nraumatismul poate totu!i s creasc cldura local prin hipertermie datorat inflamaiei. Nrebuie !tiut totodat c e(aporarea apei din ghips rce!te membrul !io c n anumite cazuri o diminuare a acldurii localde este noirmal. *uloarea extremitilor este roz. 0schiemia se manifest prin extremiti palide cu dispariia pulsului capilar. 0schiemia prin stgrictur sau compresiune determin edeme !i marmorri. )roblemele (enoase se traduc prin tent (iolacee. Nrecerea de etapa iniial impune cercetarea # .ficacitii aparatului ghipsat care poate de(eni prea larg prin scderea edemului posttraumatic !i atrofierii mu !chiului secundar impbilizrii -eterioarea aparatului ghipsat se face prin fisurare sau chiar rupere. Fiecare zon slbit trebuie s fie ntrit. <a ne(oie aparatul ghipsat se reface. +spectul local al ghipsului este notat, el trebuie sp fie fr coloraie anormal c nd e(apor o s ngerare, produsele dintr-o escar, un sepsis sau alt secreie aprut sub aparatul ghispat. *omplicaiile secundare se depisteaz prin examen sistematic al extremitilor # edem, cianoz, cldur, sensibilitate, motricitate puls etc. <uarea temperaturii !i examenul general face parte integral sin supra(eghiere.

Supra-egherea biologic
*oagularea sanguin este controlat sistematic n cazul tratamentului anticoagulant pentru o imobilizare a membrtului inferior. 0n caz de tratament cu heparin, msurile legale impun determinarea trombocitelor naintea primei in%ectri apoi repetarea bisptm nal timp de : sptm ni apoi sptm nal p n la sf r!itul tratamentului !i reluarea mersului cu spri%in complet. 4ilanul infecios( ,adiografiile de control sunt centrate pe focar imediat dup aplicarea aparatului ghipsat &radiografia postreducional' apoi dup patologie. .le e(ideniaz deplasrile secundare, deteriuoararea unei osteosinteze !i (erific apariia unei consolidri bune. +numite incidene nu se pot face din cauza imobilizrii n aparat ghipsat. Frec(enta controalelor depinde de patologie. -e exemplu entorsele nu impun contgroale
:H

)entru fractura )outeau-*olles tratate prin aparat ghipsat brahio-antebrahio-palmar se fac radiografii a doua zi, ziua L,,>,2, !i >?. )entru o fractur de gamb tratat prin imobilizare n aparat ghipsat cruro-pedios dou luni apoi ghips de mers o lun se fac n ziua 2,L,,>,2,,:7,>?, K7 !i I7

Co plicaii
"unt gra(e n primele zile de e(oluie# .asculare "unt pro(ocate prin presiunea circumferenial permanent exercitat de aparatul ghipsat pe membru fie prin defect de realizare, fie prin edem secundar prin obstacol pentru returul (enos &mai frec(ent la membrtul inferior' surs de edem !i cianoz a extremitilor. "e pre(ine prin ridicarea membrului imobilizat n aparat ghipsat sau prin reeeducare sub aparat ghipsat. Sindro ul de co parti ent apare n primele >H de ore dup traumatism. )oate fi datorat unui aparat ghipsat prea str mt care-l poate pro(oca singur sau care poate accentua un sindrom preexistent. -urerea este semnuil ma%or care atrage atenia. +re intensitate (ariabil dar permanent cu senzaie de tensiune sau de crampe la ni(elul membrelor. -urerea este (ie !i cu intensitate care cre!te. -ac durerea nu cedeaz se poate g ndi la o compresiune intern !i realizarea unei tensiuni crescute n lo%a muscular &normal sub >7mmJg.' dac presiunea este mai mare sau tabloul clinic este se(er se indic o apone(rotomie chirurgical de urgen. -up K ore de ischiemie leziunile de(in ire(ersibile. <a membrul superior intereseaz lo%a anterioar a antebraului &flexorii, ner(ul median, ulnar !i ner(ul interosos posterior' <a membrul inferior intereseaz lo%a antero-extern # muschiul tibial anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui, flexorul degetelor !i ner(ul tibial posterior *omplicaiile trombembolice sunt urmarea unei tromboze (enoase profundfe care se constituie sub efectul # stazei (enoase leziunilor endoteliului (ascular strii de hipercoagulabilitate *onsecina cea mai dramatic este embolia pulmonar mortal -iagnosticul de tromboz (enoas profund se face pe semne discrete# accelerarea pulsului !i decala%ul termic. -iagniosticul de certitudine este fondat pe flebografie !i echo doppler (enos dup ablaia aparatului ghipsat. )rofilaxia este sistematic n cazul aparatului ghipsat al membrului inferior# Frec(ena trombozei n acest context !i riscul ma%or care-l constituie embolia pulmonar %ustific tratamentul antitrombotic pe toat perioada imobilizrii cu heparin fracionat , heparine cu molecul cu greutate mic. 4educerea constituie de asemene un mi%loc de profilaxie prin realizarea contraciilor izometrice sub aparatul ghipsat fa(oriz nd ntoarcerea (enoas. .ste prescis rar nainte de ,K ani fioe c spri%inul! este autorizat sau nu. &"pri%inul pe planta piciorului determin golirea lacurilor (enoase din plant !i executarea unei mi!cri pasi(e a coloanei de s nfge (enos n sistemul (ascular de ntoarcere concomitent cu contraciile musculare care poziioneaz piciorul chiar !i atunci c nd acesta este imobilizat n
:I

aparatul ghipsat'. +numii factori de risc &terenul (aricos, tabagismul, administrarea de estrogeni !i progesteron, obezitatea, tulburrile de caz sanguin, neoplaziile' cresc riscul emboliei. +ccidentele ischiemice se caracterizeaz prin dispariia pulsului periferic *omplicaiile cutanate "unt consecina unei compresiuni localizate legate de un defect al confecionrii aparatului ghipsat# stricturi localizate, reliefuri osoase prost prote%ate, neregulariti interne ale aparatului ghipsat #scarele "e dez(olt la ni(elul crstelor osoase &cot, glezn, talon' !i sunt e(ocate n cazul duerilor persistente. -urerea este de tip arsur ma%orat de presiunea n zona comprimat. -ac durerea este discret sau exist tuilburri de sensibilitate prealabile escara se poarte descoperi la ridicarea imobilizrii ghipsate. +pariia unui miros particular sau a unei pete poate e(oca o escar. "e suspicioneaz escxarele la copii de ( rst mic, infirmitatea motorie cerebral, demen, traumatisme cu com sau pacieni sedai. &lgile i iritaiile cutanate +par pe aparate ghipsate prosdt aplicate sau prost mulate cu frecri ntre piele !i ghips. "e pre(in sau se trateasz prin realizarea unei ferestre pe zona dureroas sau prin refaccerea aparatului ghipsat. *omplicaiile neurologice port a(ea acela!i mecanism ca la escare. On aparat ghipsat prea str mt antreneaz o strictur localizat sau un aparat ghipsat prea lung (ine n contact n timpul mi !crilor articulare. .le se traduc prin tulburri senziti(o-motorii !i dureri, diagnosticul diferenial cu un sindrom de lo% nu este niciodat u !or &caracterul izolat al opririi ner(oase'. Ter(ii cu traiect superficial sunt ner(ul ulnar la ni(elul !anului epitrohleo-olecranian, ner(ul fibular comun &sciaticul popluteu extern' la ni(elul colului fibnulei. Oneori marginea superioar a aparatului ghipsat brahio-palmar determin presiunea pe ner(ul radial. "e impune suprimarea conflictului modific nd aparatul ghipsat. "e pre(in prin protecie suficient a punctelor periculoase# colul fibulei, !anul epitrohleo-olecranian' dac paralizia este instalat trebuie s se efectueze o supra(eghiere !i o neuroliz chirurgical *omplicaiile osteo-articulare -eplasrile secundare sau demonta%ul osteosintezei este uneori presupus c nd se despuic longitudinal aparatul ghipsat iar dup dispariia duerilor acestea reapar. "e depisteasz prin suopra(eghere prin radiografii. -eplasrile se pot produce n timpul realizrii aparatului ghipsat sau la distan mai ales atunci c nd fractura este instabil. -ac deplasarea este excesi( trebuie s se fac o nou contenie ghipsat dup reducere sub anestezie general. -ac deplasarea este moderat reduc(erea (a putea fi obinut prin ghipsotomie. Dhipsotomia corespunde modificrilor de ax. -up reduucerea unei luxaii sau a unei fractu=ri radiografia este necesar pentru a proba calitatea tratamentului iniial +smiotrofia !i scderea edemului poate permite deplasarea sdecundar sub aparatu=l ghipsat mai ales n cazul leziunilor instabile. +ceasta impune radiografii repetate. -ac
>7

deplasrile segmentelor fracturate sunt negli%ate, consolidarea se face n poziie proast !i apare calusul (icios. On calus (icios n rotaie nu este niciodat tolerat !i impune o reinter(enie pentru corecie. <a copil calusul angulat n plan frontal &n (alg sau (ar', n plan sagita ! &recur(atum sau flessum' este bine tolerat dac de(ierea este de maxim ,7-,?7. )otenialul corecti( datorat cre !terii osoase la ni(elul cartila%ului de cre !tere este e(ident pe radiografii. " iotrofia "e combate prin contracii musculare sub aparatul ghipsat ,edoarea "e minimalizeaz e(it nd # imobilizrile prelungite fr %ustificare imobiliz nd liggamentele n poziie de scurtare nerespec nd poziiile funcionale articulare &ex articulaiile metacarpo-falangiene trebuie imobil8izate n poziie de flexie !i nu n extensie' copii sunt mai puin expu!i redorilor Osteoporoza "e produce prin imobilizare !i prin neutilizarea membrelor Co plicaiile generale Co plicaiile de decubit *omplicaii specifice n funcie de tipul de aparat ghipsat # Miner-a ghipsat 4eliefurile osoase de prote%at sunt # mandibula, mastoida, occiputul, urechile !i proeminena laringelui &mrul lui +dam' +paratul ghipsat toraco-brahial "e prezer( axila !i faa lateral a g tului &risc de compresiune (asculo-ner(oas' "e eb(it presiunea pe stomac "e e(it mpiedicarea mi!crilor respiratorii *orsetul ghipsat tip Goehler *orsetul dorso-lombar utilizat pentru tasrile (ertebrale afecteaz n mod se(er rahisul lombarr sau toracic "e intinde de la manubriul sternal la pube lu nd spri%in pe crestele iliace. .l permite imobilizarea rahisului red ndu-i curburile normalde. +cest corset se realizeaz c nd pacientul a recuperat tranzitul intestinalpentru a e(ita ocl!uziile funcionale. 0n cazul fracturii cuneiforme a rahisului lombar o pern de hiperlordoz este aplicat n locul centrart de (ertebra fracturat pentru a-i reda nlimea. "e (erific restabilirea lordozei lombare prin radiografia de profil. Nolerana corsetului este (erificat prin urmrirea mi!crilor respiratorii, e(oluia aparatului digesti( !i locomotor. "e impune ca supra(egherea s se fac n mediu spitalicesc ocluziile funcionale cu (omismente impun ridicare corsetului !i aspirarea coninutului gastric prin sond care se menine p n la dispariia simptomelor. "e poate aplica sub apartul ghipsat un dispoziti( care (a ocupa spaiul ce ulterior ser(e!te mririi de (olum postprandiale abdominale. Tu trebuie s %eneze flexia !oldului !i mersul. Tu se recomand poziia !ez nd prelungit care poate determina refaceerea cifozei sau agra(area ei. .l se poart : luni !i impune recuperarde muscular izometric pentru a e(ita amiotrofia
>,

Tu necesitp tratanment antitrombotic. +paratul ghipsat pel(i-pedios .ste utilizat mai mult la copii pentru a susine !oldul !i femurul. "e confecioneaz ls nd liber perineul !i se prote%eaz aparatul ghipsat mai ales la nou-nscut !i sugar cu Dore-tex. 0mobilizrile n r !ini. +u dou incon(eniente# sunt puin maleabile !i sunt scumpe. Tu se poate face o lrgire a lor dup despicare. Tu se pot folosi postoperator dec t ca atele. "unt prost tolerate n cazul traumatismelor reecente. +u a(enta%u=l! de a fi u!oare, foarte rezistente, cu uscare rapid &,?-:7 minute, radiotransparente. *oncluzii +paratul ghipsat trebuie s fie confortabil !i impune o supras(eghiere medical +paratul ghipsat prost suportat sau surs de durere se nltur imediat 4ealizat n bi(al( sau despicat longitudinal permite si imobilizarea !i controlul. "upra(eghierea se face n primele 2> de ore de la aplicarea aparatului ghipsat

onsolidarea fracturilor
*onsolidarea fracturilor esste un process complex de recrutare celular !i de difereniere diri%at printr-o serie de factori de cre!tere !i citochine. /icromobilitatea n primele ?-K sptm ni fa(orizeaz consolidarea. Oltrasunetele de intensitate sczut cre!te consolidarea fracturilor recente. Otilizarea proteinelor morfogenetice osoase fa(orizeaz consolidarea. Nerapia genetic poate fi folosit. *onsolidarea este influenat de factori mecanici &legea lui XolF'. 4ezistena osului (ariaz n funcie de direcia n care schimbarea este aplicat. $sul este mai fragil n traciune ca n compresiune. $steosinteza este startic dac redoarea sa nu se schimb n timpul consolidrii. -ac focarul de fractur a fost descchis fixarea trebuie s fie stabil. $steosinteza este dinamic c nd rezzistena sa (ariaz n timpul consolidrii, pentru a ameliora formarea calusului !i a reduce riscurile de fractur iterati( a cuiului sau a fixatorului extern. .a poate fi relati( instabil n primele ?-K sptm ni penrtru a fa(oriza calusul periostic !i dup aceea stabil p n la sf rt!itul consolidrii. Dradul de instabilitate trebuie sa fie moderat !i el oricum r/9ne necunoscut n amnunt. #

+racturile epifizare +sociaz leziunile osoase cu cele cartilaginoase .(oluia pe termen scurt este dominat de redoarea articular !i9sau cu osteonecroz "e face tratament funcional, osteosintez miniin(azi(, ligamentotaxis, osteosinteza cu focar deschis prin !uruburi sau plac n!urubat. *omplicaiile fracturilor )aralizii postoperatorii 0nfecii -ezuniri !i necroze cicatriceale "indromul de lo%
>2

.m,bolia gras !i Nrombembolia pulmonar +lgodistrofie )seuidartroz +rtroze posttraumatice osteonecroze

)articularitile fracturilor la copil# <eziunile directe ale cartila%elor de cre!tere Nerenul particular&copii mici, nou nscui' $s distrofic Nratament esenial ortopedic bazat pe reducere manual prin traciune !i imobilizare n aparat ghipsat Onele reclam tratament chirurgical precoce cu exigene proprii.

>: