Articulacin del hombro.

Permite un amplio rango de movimientos (abduccin en 180, aduccin en 50, flexin en 180, extensin en 50, rotacin interna en 90, rotacin externa en 90). Destaca la articulacin glenohumeral, entre la cabeza del hmero y la cavidad glenodea de la escpula. Su cpsula fibrosa est reforzada por el manguito de rotadores, que est formado por el msculo supraespinoso, por arriba, y los msculos infraespinoso y teres menor, por atrs; estos cruzan desde la escpula hacia la tuberosidad mayor del hmero. El msculo subescapular, es un cuarto componente del manguito de rotadores y se origina en la superficie anterior de la escpula, cruza por delante, y se inserta en la tuberosidad menor del hmero. En la abduccin del hombro participan dos componentes: el movimiento que ocurre en la articulacin glenohumeral y el movimiento que se debe a la cintura escapular (clavcula y escpula) en relacin al trax. Cuando uno de los movimientos est restringido, el otro puede compensar parcialmente. Entre los puntos anatmicos de referencia que conviene distinguir est la punta anterior del acromio (para ubicarla se sigue la espina sea de la escpula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte ms alta del hombro); desde este punto, ligeramente hacia medial, se palpa el surco de la articulacin acromioclavicular (entre el acromio y el extremo lateral de la clavcula). Si desde la punta del acromio se desliza el dedo hacia lateral y un poco hacia abajo se palpa la tuberosidad mayor del hmero. Si se vuelve al acromio y ahora se deslizan los dedos hacia medial unos pocos centmetros se llega a una prominencia sea que es el proceso coracoides que tambin forma parte de la escpula. Si al palpar la tuberosidad mayor del hmero se efecta una rotacin externa del brazo, se logra sentir el surco bicipital, que separa la tuberosidad mayor de la menor, y que es por donde corre el tendn de la cabeza larga del bceps. Articulacin del codo: A nivel de esta articulacin se pueden efectuar movimientos de flexin y extensin; a nivel del antebrazo ocurren movimientos de pronacin y supinacin (90 respecto a la vertical en cada caso). En el codo se articulan el hmero con el cbito y el radio. Entre las referencias anatmicas que se deben reconocer destaca la punta del olcranon, que forma parte del cbito, y los epicndilos lateral y medial, que forman parte del hmero. El nervio cubital pasa entre el epicndilo medial y el olcranon, por atrs, bastante superficial. Sobre la punta del olcranon existe una bursa. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto al brazo que vara entre 0 y 15. Articulacin de la cadera: Permite efectuar diversos movimientos: flexin (estando el paciente en decbito dorsal, hasta 90 con la rodilla extendida y 120 con la rodilla flexionada), extensin (estando el paciente en decbito prono, hasta 30 con la rodilla extendida), abduccin (en decbito dorsal, hasta 45, antes que comience a bascular la pelvis), aduccin (hasta 30), rotacin interna (hasta 40) y externa (hasta 45). Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis. La lnea de la articulacin se ubica ms abajo del tercio medio del ligamento inguinal, en una posicin profunda que no permite palparla. Dentro de las referencias anatmicas destaca el trocanter mayor, que se ubica en una posicin lateral. En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas: (a) posterolateral a la tuberosidad mayor est la bursa trocantrica; (b) por delante de la articulacin de la cadera, profundo y lateral a los vasos femorales, en el sitio de insercin del msculo iliopsoas en el trocanter menor est la bursa ilaca o iliopectnea; (c) en la punta de la tuberosidad isquial se ubica la bursa isquial. Estas son estructuras que potencialmente pueden inflamarse y producir dolor.

Articulacin de la rodilla: Es una articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula. Los principales movimientos son de flexo-extensin. La flexin puede ser de 130 respecto a la posicin de la pierna estirada y slo en algunas personas puede verse una extensin hasta de 15. Las referencias anatmicas ms importantes son la tuberosidad tibial que es una prominencia sea en la que se inserta el tendn rotuliano. Un poco ms arriba, hacia los lados, se encuentran los cndilos de la tibia (cndilo medial y cndilo lateral). Un poco ms abajo y hacia afuera del cndilo lateral se ubica la cabeza del peron. Si se parte del tercio distal del fmur en direccin a la rodilla, se llega a los epicndilos (epicndilo medial y epicndilo lateral). La rtula se encuentra en una posicin anterior, entre estos dos epicndilos, ubicada en el espesor del tendn del msculo cudriceps, el cual se contina hacia abajo con el nombre de tendn rotuliano. La estabilidad lateral de la rodilla est dada por unligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cruzados que se ubican dentro de la rodilla. El surco de la unin tibiofemoral se palpa profundo a cada lado del tendn rotuliano, cuando la pierna esta flectada en 90; la rtula queda justo por encima de esta lnea articular. Existen unos discos de fibrocartlago (meniscos medial ylateral) ubicados en los platos tibiales a cada lado que amortiguan la tibia contra el fmur. Por delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial). La columna vertebral: Est formada por las vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, el hueso sacro y el coxgeo. Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades (la cervical y la lumbar), y una convexidad (a nivel dorsal); la curva del sacro formara una segunda convexidad. Mirando a la persona por atrs, se deben distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (que se vuelven ms notorias con la flexin de la columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms prominentes son C7 y eventualmente D1. Una lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe pasar por la apfisis espinosa de L4. La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin ocurre principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los movimientos laterales son dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que ms contribuye al movimiento es la flexin de la cadera. Cuando el paciente se flecta hacia adelante, la concavidad lumbar se debe aplanar. Al examinar los movimientos laterales y de rotacin de la columna, el examinador debe fijar con sus manos la pelvis del paciente. El rango de movimientos de la columna cervical es de 45 la flexin anterior, de 55 la hiperextensin hacia atrs, de 40 el desplazamiento lateral y de 70 la rotacin a cada lado. A nivel de la columna lumbar la flexin es de unos 75 respecto a la vertical manteniendo las rodillas estiradas, la extensin es de unos 30, el movimiento hacia los lados de unos 35 y la rotacin de unos 30 hacia adelante y hacia atrs. Muecas, manos, tobillos y pies: Existe una gran cantidad de articulaciones de tipo sinovial, que efecten movimientos especficos. Su examen se ver ms adelante.

Examen de las articulaciones.

En las distintas articulaciones se examina la anatoma, la funcin, y aspectos tales como deformaciones, aumentos de volumen, dolor o signos inflamatorios. Entre estos aspectos se distinguen los siguientes: Rango de movimiento: puede ser normal, estar restringido o aumentado. El dolor o las inflamaciones tienden a limitar los movimientos, en cambio, cuando la articulacin est inestable, el rango puede estar anormalmente aumentado. Aumento de volumen y deformaciones: se puede deber a un aumento del lquido sinovial (derrame articular), un engrosamiento de la membrana sinovial (sinovitis), aumento de los tejidos blandos alrededor de la articulacin (por compromiso de tendones, sus vainas, la cpsula, ligamentos, piel y subcutneo), crecimientos seos en los mrgenes de la articulacin, acumulacin de lquido en alguna bursa. Dolor: en la articulacin o sus alrededores. Conviene identificar qu es lo que duele. Signos de inflamacin (dolor, calor, eritema, aumento de volumen, impotencia funcional) . Crepitaciones con los movimientos. Se producen por el desplazamiento de tendones o ligamentos sobre un hueso. No necesariamente son anormales.

Al examinar las articulaciones conviene precisar cules estn afectadas; si son de tamao grande o pequeo; si son varias las que estn afectadas o muy pocas; si es una monoartritis o una poliartritis; si el compromiso es simtrico o asimtrico; si las articulaciones se comprometen en forma simultnea, se van sumando, o el compromiso migra de una o otra. Algunas enfermedades tienen formas bastante caractersticas de comprometer las articulaciones. Por ejemplo, las artritis spticas o por cristales (cido rico, pirofosfato de calcio) tienden a comprometer slo una o muy pocas articulaciones, y lo hacen en forma asimtrica. La artritis reumatodea tiende a comprometer en forma simtrica las articulaciones de las manos, especialmente las metacarpofalngicas e interfalngicas proximales; uno de los primeros sntomas es una rigidez matinal que va cediendo durante el da. Las artrosis comprometen articulaciones grandes y pequeas; entre las alteraciones que afectan las manos destacan unos engrosamientos seos llamados ndulos de Heberden, en las articulaciones interfalngicas distales, y ndulos de Bouchard, en las articulaciones interfalngicas proximales. En la enfermedad reumtica aguda se puede inflamar una articulacin (p.ej.: una mueca), y luego otra (p.ej.: una rodilla), y el compromiso puede ser sumatorio o migratorio. En el examen especfico de las distintas articulaciones conviene tener presente lo siguiente. Hombros: Se ve la simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. Se le pide al paciente que levante los brazos hacia adelante hasta 90; luego en posicin vertical en ambos lados de la cabeza; que los levante hacia los lados (abduccin); que coloque las manos detrs de su cabeza manteniendo los codos hacia los lados (abduccin y rotacin externa); luego, que coloque cada brazo detrs, en la espalda (rotacin interna). Cuando el paciente siente dolor o el rango de los movimientos est limitado, el examinador debe buscar dnde duele y a qu estructuras puede corresponder. Si es necesario, debe tomar el brazo del paciente y efectuar los movimientos de flexin, abduccin, rotacin interna y externa. Adems debe palpar aquellos sitios en los que puede haber malestar, como la articulacin acromioclavicular, el rea subacromial y el surco bicipital. La causa ms frecuente de dolor es la tendinitis del manguito de los rotadores. Codos: Se ve la flexin y extensin del codo, y luego, estando ste en 90, la pronacin y supinacin del antebrazo. Se buscan algunos puntos dolorosos. En la inflamacin del epicndilo externo ( epicondilitis externa o codo

del tenista), duele al palpar ese sitio y al extender la mueca contra resistencia; cuando la inflamacin afecta el epicndilo interno (epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol), duele al palpar ese epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia. Cuando existe una artritis, con inflamacin de la sinovial y acumulacin de lquido, se mira y se palpa en los surcos entre el olcranon y los epicndilos, ya que pueden estar abultados y sensibles. Un aumento fluctuante de volumen en la punta del olcranon puede corresponder a una bursitis. En la artritis reumatodea se pueden llegar a palpar unos ndulos reumatodeos en los sitios de apoyo del codo, unos centmetros ms abajo del olcranon, en la superficie extensora del cbito; son subcutneos, de consistencia firme y no duelen. Muecas: Los movimientos son de flexin, extensin, y desviacin radial y cubital. Cuando existe inflamacin, el rango de movimientos se limita y duele al presionar en la lnea articular por el dorso de la mueca. En el sndrome del tnel carpiano el nervio mediano est comprimido en su paso por el espacio entre el carpo y el retculo palmar y el paciente siente, especialmente en las noches, parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, ndice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular). El signo de Tinel consiste en provocar sensaciones de hormigueo o de corriente elctrica en el rea correspondiente a la distribucin del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la mueca. Otro signo sugerente de sndrome del tnel carpiano consiste en flectar por unos treinta segundos la mueca para ver si se desencadenan parestesias. Manos: Las manos pueden ser sitio de varios tipos de compromiso articular. Para examinar las articulaciones metacarpofalngicas el examinador debe tomar una mano del paciente entre sus dos manos de modo sus dedos sujeten la mano que se examina y sus pulgares puedan presionar cada articulacin por el dorso, a cada lado simultneamente, palpando la lnea articular. Para buscar fluctuaciones de las articulaciones interfalngicas proximales y distales por aumento del lquido sinovial, conviene tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa. Las manifestaciones en las manos de pacientes con artritis reumatodeas pueden variar segn se trate de la fase aguda o crnica. En la etapa aguda existe una inflamacin que compromete especialmente las muecas, articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales, las que se ven engrosadas y estn sensibles. El engrosamiento a nivel de las articulaciones interfalngicas proximales tiende a dar a los dedos un aspecto fusiforme o en huso. En la etapa crnica, especialmente si la enfermedad ha tenido una evolucin destructiva, se distinguen secuelas como las siguientes: (a) una desviacin cubital de los dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalngicas (mano en rfaga); las articulaciones mismas, junto con las interfalngicas proximales, se ven engrosadas y la musculatura intersea del dorso de las manos se aprecia atrofiada; (b) puede haber una hiperextensin de las articulaciones interfalngicas proximales con una flexin fija de las interfalngicas distales (dedos de cuello de cisne); (c) ms raro de encontrar es una hiperflexin fija de las articulaciones interfalngicas proximales con una hiperextensin de las interfalngicas distales (dedos en Boutonniere). En las artrosis se afectan especialmente las articulaciones interfalngicas proximales y distales. Pueden doler y con el tiempo se van formando crecimientos seos que en las articulaciones interfalngicas distales generan los ndulos de Heberden y en las proximales, los ndulos de Bouchard. La falange distal tiende a presentar una desviacin radial. Tambin es frecuente que se afecte la articulacin entre el carpo y el primer

hueso metacarpiano. Estas alteraciones se ven especialmente en personas mayores y se asocian a un compromiso degenerativo de otras articulaciones (p.ej.: columna vertebral). Una afeccin que se encuentra con alguna frecuencia en personas diabticas, cirrticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol es una retraccin de la facia palmar que produce una flexin fija de algunos dedos, especialmente el anular, que se conoce como contractura de Dupuytren. Las manos pueden ser sitio de otras alteraciones. En pacientes gotosos se pueden observar tofos, que son ndulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Las tendinitis dan dolor en el recorrido de los tendones inflamados y limitan los movimientos. En las vainas de tendones, o sobre las cpsulas de algunas articulaciones, se puede formar quistes que se palpan como un solevantamiento que flucta con la presin. Cadera: Los movimientos de la cadera son de flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin interna y externa. Es frecuente que el paciente afectado de una cadera refiera dolor por debajo del ligamento inguinal y, en muchos casos, irradiado hacia la rodilla. Estando el paciente acostado, se toma la pierna y se flexiona a nivel de la cadera y la rodilla, todo lo que sea posible. Luego, estando el muslo y la rodilla flectada en 90, se gira la pierna de modo de rotar la articulacin de la cadera (para efectuar el movimiento se toma con una mano la rodilla y con la otra el tobillo). En la rotacin externa el pie se desplaza de lateral a medial y en larotacin interna el pie se desplaza de medial a lateral. Este movimiento de rotacin de la cadera tambin se puede lograr estando la pierna estirada sobre la camilla: se toma el tobillo y la rodilla y se hace girar la pierna en uno y otro sentido. Con estos movimientos se capta si se desencadena dolor y cmo est la movilidad. Otro movimiento que se deben investigar es la abduccin (capacidad de separar las piernas). Estando el paciente en decbito dorsal, el examinador toma el tobillo de una de las pierna y con la otra mano fija la espina ilaca anterosuperior del lado contrario; luego abduce la cadera hasta el momento en que la pelvis comienza a bascular (unos 45). Otra forma de estudiar la abduccin es colocndose a los pies del paciente y separando ambas piernas simultneamente. Para apreciar la extensin de la cadera conviene poner al paciente en decbito prono y en esas condiciones tomar la pierna y provocar la extensin. De haber una bursitis puede haber dolor en el sitio donde las bursas se ubican: sobre la tuberosidad mayor, por delante de la articulacin de la cadera (puede confundirse con un compromiso de la articulacin misma) y en la espina isquial. Si al ponerse el paciente de pie se observa un desnivel de las crestas ilacas y se desea medir la longitud de las extremidades, se le coloca en decbito dorsal y se efecta una medicin desde la espina ilaca anterosuperior hasta el malolo interno del tobillo ipsilateral, pasando por el lado interno de la rodilla. Otra forma de estimar la longitud de las extremidades inferiores es asegurndose que el paciente est tendido bien derecho, y fijndose si los malolos internos de los tobillos estn frente a frente. Otra posibilidad es flectar las rodillas y ver si ambas rtulas quedan niveladas. Cuando se ha producido una fractura del cuello del fmur, es caracterstico que la extremidad se vea ms corta y la punta del pie apunte hacia afuera, producto de una rotacin externa de toda la extremidad. Rodilla:

Los movimientos principales son de flexin y extensin. Se observa la alineacin de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo. Conviene observar las referencias anatmicas de la rodilla y ver si existen deformaciones o abombamientos. Algunos signos que sugieren la presencia de derrame articular son los siguientes: cuando los fondos de saco de la cavidad articular a los lados de la rtula estn abombados. cuando al pasar la mano por los fondos de saco de un lado de la rodilla estos de deprimen y al pasarla a continuacin por el otro lado, los primeros se vuelven a llenar al devolverse el lquido. Esta maniobra es bastante sensible a cantidades pequeas o moderadas de lquido. cuando al poner los dedos ndice y medio de cada mano sobre los fondos de saco superior e inferior, a cada lado de la rodilla, se intenta hacer chocar la rtula contra el fmur usando los dedos ndice, se nota que existe un desplazamiento como si la rtula estuviera flotando en lquido. otra alternativa es colocar los dedos ndice y pulgar de una mano a cada lado de la rtula y con la otra mano presionar el bolsillo suprarotuliano de modo que si la cantidad de lquido articular est aumentada los fondos de saco laterales, donde estn los dedos ndice y pulgar, tienden a abombarse. Si a continuacin se presiona la rtula contra el fmur, el bolsillo suprarotuliano vuelve a llenarse de lquido. Esta maniobra es positiva cuando la cantidad de lquido es abundante; no sirve tanto cuando es escaso.

Para palpar la lnea articular donde articula el fmur con la tibia conviene que la rodilla est flectada en 90 y el pie apoyado en la camilla. Se presiona la articulacin con los pulgares partiendo desde los lados del tendn rotuliano y movindolos hacia lateral. Otros signos que se buscan tienen relacin con la estabilidad de la rodilla. Cuando se ha daado alguno de los ligamentos colaterales puede ocurrir una angulacin anormal (signo del bostezo). Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posicin de las manos para ejercer las fuerzas en la direccin opuesta. Cuando los ligamentos cruzados estn rotos puede ocurrir un desplazamiento hacia adelante o hacia atrs ( signo del cajn). Para esto la pierna debe estar angulada en 90 y el pie apoyado sobre la camilla; el examinador toma la pierna con sus dos manos inmediatamente por debajo de la rodilla y ejerce fuerzas hacia adelante y hacia atrs viendo si la rodilla est estable o se produce un desplazamiento anormal. Una atrofia de la musculatura del cudriceps puede reflejar un problema antiguo de la rodilla y, adems, favorece su inestabilidad. En artrosis de las rodillas es frecuente encontrar deformaciones, limitacin del rango de movimientos, palpacin de crujidos al doblar o estirar la pierna y dolor. Con alguna frecuencia se produce un derrame articular que no produce mayormente dolor, sino que produce un aumento de volumen de la articulacin. Cuando el lquido es claro se habla de hidrartrosis y cuando est teido con sangre de hemartrosis. Tobillos y pies:

En el tobillo se investigan los movimientos de flexin dorsal y flexin plantar a nivel de la articulacin tibiotalar y los movimientos laterales a nivel de la articulacin subtalar. Se busca si existe dolor al presionar con los pulgares la lnea articular por su cara anterior. Tambin se inspecciona si el tobillo est aumentado de volumen y si existen puntos dolorosos. En el pie interesa fijarse en los arcos longitudinales y anteriores. Cuando el arco longitudinal est cado se habla de pie plano. Esto se ve mejor cuando el paciente se pone de pie. Una exageracin de este arco origina un pie cavo. Cuando es el arco anterior el cado, se habla de pie plano anterior y es frecuente que se presenten varias alteraciones. En el hallux valgus (o juanete) se encuentra una angulacin entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desva en direccin del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo; en el borde medial de la cabeza del primer metatarsiano se produce un engrosamiento y se puede formar una bursa que si se inflama es muy sensible. Los dedos en martillo se caracterizan porque existe una hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica con una flexin de la interfalngica proximal y es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad. En la planta de los pies, a nivel de las cabezas de los metatarsianos, se desarrollan callosidades, que ocasionalmente hay que diferenciar de verrugas plantares que puede producir mucho dolor al caminar. Conviene destacar que en pacientes gotosos la articulacin metatarsofalngica del primer ortejo tiene mayor tendencia en inflamarse (podagra). El empeine del pie tambin se puede comprometer. En otras oportunidades se inflaman otras articulaciones como el tobillo o la rodilla. En pacientes diabticos con polineuropatas es posible encontrar lceras que frecuentemente estn infectadas y pueden llegar a comprometer hasta el hueso. Examen de la columna vertebral. En esta parte del examen interesa estudiar las curvaturas de la columna y la movilidad. Lo normal es encontrar una convexidad a nivel dorsal y una concavidad en el cuello y la regin lumbar. Cuando la convexidad de la columna dorsal est aumentada se habla de cifosis y cuando la concavidad de la regin lumbar est acentuada se denomina hiperlordosis. Respecto a la alineacin de la columna en el plano vertical, debe estar derecha, pudindose trazar una lnea recta imaginaria desde la apfisis de D1 hasta el surco interglteo. Cuando existen desviaciones laterales se habla de escoliosis y si se combina esta alteracin con una cifosis, se denomina cifoescoliosis. Las escoliosis pueden ser funcionales, si las curvaturas cumplen la funcin de compensar otros desbalances, como una extremidad inferior ms corta, o estructural, si existe una deformidad permanente con rotacin sobre su eje de las mismas vrtebras. En el primer caso, cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetra entre ambos hemitrax, en cambio, cuando la alteracin es estructural, al flectarse el paciente hacia adelante, se aprecia un hemitrax abombado y el otro deprimido por deformacin de la caja torcica. Tambin se debe observar si existen asimetras en la altura de los hombros, en las crestas ilacas y en los pliegues glteos. Para observar la columna se pone al paciente de pie, con el mnimo de ropa, y se observan las curvaturas y desviaciones. En el examen de la columna cervical se le pide al paciente que flecte su cabeza hacia adelante, la extienda hacia atrs, la flecte hacia un lado y el otro, la gire tratando de tocarse los hombros con la pera. En la columna lumbar se ve la flexin para lo cual se le pide al paciente agacharse hacia adelante, manteniendo las rodilla extendidas. Lo normal es que la curvatura de la regin lumbar se aplane. Luego se observan otros movimientos solicitndole al paciente que ponga sus manos detrs de su cabeza y se hiperextienda, luego que se flecte hacia un lado y despus hacia el otro. Para observar la capacidad de

rotacin de la columna, conviene que el examinador coloque sus manos a nivel de las caderas o crestas ilacas de modo de evitar que el giro ocurra a nivel de las extremidades inferiores. Se pueden palpar o percutir puntos dolorosos para localizar mejor alguna afeccin. Cuando existe dolor es frecuente encontrar una contractura muscular paravertebral. En ocasiones se encuentra una lumbocitica en la que un dolor lumbar (lumbago) se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa ms frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que llega a comprimir la raz. Estando el paciente acostado sobre la camilla en decbito dorsal, se le levanta la extremidad comprometida, mantenindola estirada, y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico (signo de Lasgue); esto se exacerba si estando la extremidad levantada se agrega una dorsiflexin del pie. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad teniendo la rodilla flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raz nerviosa. Los reflejos rotulianos y aquilianos podran comprometerse segn las races afectadas.