Sunteți pe pagina 1din 133

CERCETAREA TIINJIFICA.

CERCETAREA IN DOMENIUL
s A n A t A t ii . METODOLOGIA

CERCETARII TIINTIFICE

STRUCTURAREA CERCETARII EPIDEMIOLOGIE. TIPURI DE STUDII EPIDEMIOLOGICE UTILIZAREA EVIDENTELOR TIINTIFICE. EVALUAREA CRITICA A LITERATURII DE SPECIALITATE EANTIONARE CULEGEREA INFORMAJIILOR (DATELOR) ANALIZA DATELOR. NOTIUNI DE BIOSTATISTICA PREZENTAREA REZULTATELOR CERCETARII

ISBN 973-87013-0-9 ..Sfdria


ina; Eminestw

PRET

9789738 701304

LEI

16,35

t ia n a n d r e i c o m e s l N/ pOPESCU-SPiNENI

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Cristian Andrei Comes Asistent universitar, Drd. Catedra de Diagnostic oro-dentar, Ergonomie si Metodologia cercetarii stiinfifice Autor al capitolelor: I, II, III, IV, VI, VIII. Sabina Popescu-Spineni Doctor In Matematici Conferentiar Catedra de Informatica Medicala ?i Biostatistica Facultatea de Medicina Generala, UMF Carol Davila Bucure?ti Autor al capitolelor: HI, V, VII. Colaborator: Adrian Tandara

2005 Toate drepturile asupra acestui volum sunt rezervate Editurii CERMAPRINT

Consilier editorial: Ion Maftei Tehnoredactare computerizata: Eliana Calin

ISBN 973-87013-0-9

Metodologia cercetarii ftiintijice

CCL^ . J _ i\

C Q ^> .

CUPRINS ca^>
-

_
1

Jy

I. C E R C E T A R E A

ST IIN T IFIC A . C E R C E TA R EA

IN

D O M EN IU L S A N A tA T II. M E T O D O L O G IA C E R C E T A R II S T IIN T IF IC E .......................................................................................... 5 1.1. Cercetarea................................................................................ 5 1.2. Tipuri de cercetari.................................................................. 6 1.3. Cercetarea in domeniul sanatatii..........................................7 1.4. Metodologia cercetarii, metoda, tehnica.............................9 1.5. Specificul rauncii de cercetare...........................................14 1.6. Pa$i rationali in cercetare....................................................16 II. STR UC TU R A REA C E R C E T A R II...........................................21 II. 1. Realizarea planului de cercetare.......................................21 n.2. Realizarea unui protocol de cercetare..............................29 II.3. Caracterul interdisciplinar al cercetarii din sanatate.... 32 III. E P ID E M IO L O G IE . T IPU R I DE STU DII E P ID E M IO L O G IC E ...........................................................................37 III..1 Epidemiologia ................................................................... 37 III.2. Tipuri de studii epidem iologice..................................... 42

Cristian Andrei Comes

Sabina Popescu-Spineni

IV. U T IL IZ A R E A E V ID E N JE L O R S T IIN T IF IC E . EV ALUAREA C R IT IC A A L IT E R A T U R II D E S P E C IA L IT A T E ......... 63 IV. 1. M edicina dentara bazata pe dovezi stiintifice.............. 63 IV.2. Evaluarea critica a literaturii de specialitate.................69 V. E $A N T IO N A R E .............................................................................. 75 V .l. Probabilitati. Esantionare. Volumul esantionului......... 75 V.2. Teoria esantionajului..........................................................76 V.3. M etode de e?antionaj..........................................................78 V.4. Scheme de esantionaj.........................................................80 VI. CULEGEREA INFO RM AJIILOR (DATELOR) ................89 VI..1. V a ria b ila .............................................................................89 VI.2. Scale de masurare a variabilelor.....................................90 VI.3. Utilizarea chestionarului in culegerea datelor...............91 V IA Structura chestionarului................................................... 93 V n. ANALIZA DATELOR. NOTIUNI DE BIOSTATISTICA.lOl VII..1 Introducere in biostatistica.............................................101 VII.2. Statistica descriptiva..................................................... 103 VII.3. Indicatori de tendinja cen trala.....................................108 VII.4. Indicatori de dispersie................................................... 110 VII.5. Regresia $i corelafia. Consideratii preliminare......... 111 VII. 6. Prezentarea datelor statistice........................................ 119 VIII. PREZENTAREA REZULTATELOR CERCETARD.......... 125

Metodologia cercetarii ftiintifice

I. CERCETAREA STIINTIFICA CERCETAREA IN DOMENIUL SANATATII METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE

1.1.

Cercetarea, depinzand de punctul de vedere din care este

privita la un moment dat, poate fi descrisa ca o combinatie a urmatoarelor (Tony Greenfield - Research Methods): O cautare a cunoasterii si intelegerii lucrurilor; O experienta interesanta $i cateodata, utila; Un proces de calificare; O cariera; Un stil de viata; Un proces esential pentru asigurarea succesului comercial; Un mod de imbunatatire a calitatii vietii; Un impuls de satisfacere a ego-ului; Justificarea alocarii de fonduri pentru un departament si justificarea functionarii sale. Privind in jur, fiecare lucru nou, fiecare tehnologie noua (indiferent ca este vorba de sistemele informatice sau de comunicare la distanta, ori de un nou procedeu de tratament dentar cu ajutorul laserelor), Inglobeaza in realizarea sa in mare masura o munca de cercetare. Ceea ce se observa este comparabil cu varful ice-berg-ului,

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

partea ne-vizibila fiind reprezentata de cercetarea realizata pentru a permite aparitia produsului sau tehnicii respective. C e rcetarea stiintifica ar putea fi definita, astfel, ca un proces de largire a cuno?tintelor realizat printr-o observare atenta $i obiectiva, prin investigare si experimentare, avand ca tinta descoperirea sau interpretarea unor noi informatii. In m edicina d e n ta ra datele obtinute prin cercetare stiintifica pot fi utilizate pentru: a elucida anumite aspecte din etiologia unei anumite boli; pentru a identifica persoanele care sunt supuse unui anumit rise de imbolnavire; a determina nevoile unui anumit grup populational; a stimula interesul public intr-o anumita problema de sanatate publica; a evalua eficienta unui program de sanatate Tn curs de desfasurare; a evalua acuratetea stiintifica a unui articol sau comunicari.

1.2. Tipuri de ccrcetari C erc eta re em p irica si teoretica Intr-o abordare filosofica, exists douS tipuri de cercetari: empirica si teoretica. Cercetarea m domeniul sanatatii urmeaza, de cele mai multe ori, modelul empiric, prin faptul ca este bazata pe observatie si experienta mult mai mult decat pe teorii si modele abstracte. Cercetarile epidemiologice, de exemplu, se bazeaza pe colectarea sistematica a observatiilor privind un anumit fenomen, ce intereseazS

M etodologia cercetarii stiintifice

grupuri de populatie bine definite. Chiar daca in epidemiologie sau in alte ramuri ale sanatatii este posibil un studiu abstractizat folosind modele matematice, nu se pot realiza progrese fara a compara rezultatele obtinute teoretic cu datele colectate la nivelul populatiei studiate. C erc eta re de baza - cercetare aplicata Din punct de vedere functional, cercetarea poate fi impartita in cercetare de baza (fundamentals) si cercetare aplicata. Cercetarea pura se refera la cunoasterea unor fapte sau fenomene ce nu au o utilitate imediata sau un tel bine precizat. Cercetarea aplicata este orientata spre rezolvarea unei anumite probleme avand un scop bine definit; este de cele mai multe ori generata de o nevoie perceputa, si este orientata spre gasirea de solutii pentru o problema existenta. Exista o veche contro versy intre beneficiile pe care le aduce societatii fiecare dintre aceste doua tipuri de cercetare: in timp ce o parte sustine ca cercetarea, fiind suportatS de catre societate, trebuie sa se adreseze solutionarii unor probleme imediate ale omului, o alta fractiune sustine ca investigatia stiintifica este mai productive cind decurge liber si cele mai mari progrese in stiinta s-au datorat cercetarii fundam ental. Este general recunoscut faptul ca trebuie sa existe un echilibru intre cele doua tipuri de cercetare, societatile avansate tehnologic avand rolul de a suporta o parte semnificativa a cercetarii de baza.

1.3. C ercetarea in dom eniul sanatatii Cercetarea in sanatate, fie empirica sau teoretica, pura sau aplicata, se va gasi la granita a trei verigi operationale, reprezentate de domeniile biomedical, al serviciilor de sanatate ?i comportamental ce constituie asa-numitul triunghi al cercetarii in sanatate.

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

comportamental

Exem plu: OMS (1992)

Imunizarea im potriva unei boli infectioase este una din principalele elemente a prevenirii primare, dupa OMS. In multe tari in curs de dezvoltare copiii sunt vaccinati Tmpotriva tuberculozei ^ utilizand vaccinul Bacillus Calm ette-G uerin (BCG). Una din problemele ce trebuie studiate este daca administrarea BCG la varste mici reduce prevalenta tuberculozei. Vaccinarea cu BCG nu este eficienta. De ce? 1. Acoperirea populatiei este buna, dar nu e eficienta factori imuno-microbiologici nutritie deficitara (aport scazut de proteine) raspuns imunitar slab (specific rasei) tulpini microbiene infectii micobacteriale atipice B IO -M ED IC A L factori tehnici - calitatea vaccinului BCG B IO -M E D IC A L

M e to d o lo g ia

cercetarii stiintifice

factori operationali depozitarea si transportul vaccinului tehnica de vaccinare support logistic (asigurarea cantitatii de vaccin, tehnica necesara) SERVICII DE SANATATE

2. Acoperirea la nivelul populatiei slaba factori operationali acoperirea si eficienta serviciilor de sanatate locala SERVICII DE SANATATE factori umani indiferenta populatiei pentru imunizare frica si incredere scazuta in vaccinare neconstientizarea problemei tuberculozei PROBLEME DE COMPORTAMENT

1.4. M etodologia cercetarii, m etoda, tehnica Pentru a putea trece la expunerea demersului concret pe care ll realizeaz3 cel implicat in activitatea de cercetare, se impune stabilirea unor dinstinctii intre notiunile utilizate, cum ar fi: m etodologia cercetarii, m etoda si tehnica. 1. M etodologia Prin metodologie se desemneaza stiinta efectuarii cercetarii (methodos = drum, cale, logos = tiinta), o disciplina generala in care

10

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

se dezvolta modalitatile de jfcalizare a cunoa^terii stiintifice si care priveste ansamblul elementelor care intervin in cercetare. Astfel, metodologia constituie o totalitate de mijloace de abordare si analiza a fenomenelor realitatii obiective, bazate pe aplicarea unor principii rezultate din intelegerea tiintifica a acelei realitati. Ea presupune, pe de o parte un mod de a analiza, iar, pe de alta parte, un mod de a privi (intelege) aceasta realitate, fiind deci mult mai mult decat un simplu sistem de tehnici si procedee de recoltare si prelucrare a datelor despre un fenomen sau un grup de fenomene. In acest sens, raportul intre metoda si metoda nu este numai un raport de la parte la intreg. Metodologia este inteleasa ca o parte a filosofiei care se ocupa cu analiza teoretica a modelelor folosite de catre diferite stiinte, adica este $tiinta despre metoda. Conform acestui mod de mtelegere, metodologia nu urmareste rezolvarea unei probleme speciale, ci solutioneaza msa?i problema sdintei respective, care este aceea de a trece in mod rational de la un sistem de fapte la altul (sociologia med). Pentru a-si indeplini functia, metodologia cercetarii cuprinde, deopotriva, definirea adecvata a domeniului studiat, o serie de principii si reguli de desfasurare a investiatiilor, instrumentarul de lucru pentru culegerea si analiza datelor, criterii de certificare a calitatilor rezultatelor, strategiile explicatiei ^i constructiilor teoretice, integrarea teoriilor particulare in teorii mai generale. Metodologia este o components de baza, alaturi de pregatirea teoretica, a formarii specialistilor. Ea diferentiaza un profesionist de un amator, dar nu poate deveni un scop in sine decat din ratiuni didactice. Astfel, m etodologia se dezvolta din interactiunea dintre cercetator si obiectul sau de studiu. Tocmai de aceea, desi exista o multitudine de modalitati de efectuare a cercetarilor, acestea se

Metodologia cercetarii stiintifice

11

se le c te a z a in functie de adecvarea la specificul domeniului si la o b ie c tiv e le

urm arite la un moment dat. De asem enea, este

n e fu n c tio n a la preluarea unor proiecte de cercetare gata elaborate; fie c a re cercetator trebuie sa reflecteze la oportunitatea adoptarii lor,

sa le testeze valoarea si in ultima instanta sa elaboreze un proiect personal, tinand cont $i de ceea ce au fScut altii inaintea lui, mai ales daca urmare?te i efectuarea de comparatii. Astfel, in acceptia extinsa, metodologia este definita ca un domeniu al epistemologiei. Se realizeaza o evaluare filosofica a tehnicilor, respectiv aspectele conceptuale, teoretice si de cercetare ale cunoasterii. In schimb, in acceptia cea mai restran sa, metodologia trimite doar la tehnicile si strategiile angajate in manipularea datelor, fara a se pune problemele validitatii si ale adecvarii cercetarii (D. Jary, J. Jary, Collins Dictionary of Sociology 1991). 2. M etoda Plecand de la etimologia cuvantului (methodos - cale, drum, mod de cercetare, mod de cunoastere), in mtelesul sau traditional, metoda era asimilata logicii (ordinii) conform careia se desfasoara orice proces de cercetare al realitatii. De aceea, in perspectiva clasicilor greci, metoda era un capitol distinct al logicii concrete - adica al acelei logici care avea drept scop studiul critic al demersului facut de omul de stiinta in fata unor probleme care apar in activitatea sa de cercetare. Actualmente, termenul de metoda capata o semnificatie complexa. In intelesul sau cel mai general, metoda desemneaza un anumit mod de a proceda sistemadc in practice, un mod de cercetare care da o imagine adecvata a fragmentului ales al realitatii si explica fenomenele care au loc in cadrul lui. Intr-un alt sens, metoda este calea pe care o urmeaza gandirea pentru a ajunge la cunostinte adevarate asupra

12

Cristian A ndrei Comes Sabina Popescu-Spineni 1 1 'I

faptelor. Caracterul stiintific al unei metode, eficienta ei practice, * depind astfel de reflectarea veridicd a fenomenelor studiate, a Iegilor lor obiective. In acelasi timp, orice metoda are caracter normativ, j intrucat ofera o serie de indicatii asupra modului cum trebuie abordat

r
I

Metodologia cercetarii $tiintifice Me.

13

su rp rin d e in mod adecvat grupurile de fenomene studiate, sau, dupa

John McKinney, orice tehnica de cercetare constituie o operatie


sp e c ific a de descoperire si manipulare a faptelor".

In acest sens, orice tehnica de cercetare este subordonata metodelor stiintei respective. Dintre aceste procedee, se considera a avea o mare importanta urmatoarele: procedee statistice (subordonate metodei statistice), procedeul experimental (subordonat metodelor experimentale), procedeul istoric (subordonat metodei istorice) ?i procedeul cazului (subordonat a$a-numitei metode de caz). Se considera doua trasaturi ca fiind importante in caracterizarea unui instrument, sau tehnici de cercetare: Fidelitatca, care cere ca m asuratorie repetate ale aceluiasi fapt s3 dea rezultate identice sau care variaza in limite restranse $i previzibile; V aliditatea, reprezentand cerinta ca operatia de masurare (evaluare) sa fie legata, printr-o relatie semnificativa, de obiectul cercetarii; cu alte cuvinte, sa se masoare (evalueze) cu adevarat obiectul propus masurarii (evaluarii).

obiectul cunoa?terii pentru a se obtine despre el cunostinte autentice. j 1 Ca trasaturi fundamentale ale oricarei metode stiintifice, se 1 indica, de obicei: Precizia observatiilor - adica un mod riguros de e fe c -fl tuare a observatiilor, care permite sa se obtina rezultate identice sau asemanatoare de catre orice observator care 3 aplica metoda respectiva (reproductibilitate) Corectitudinea rationamentelor - care elimina erorile logice si, ca urmare, deformarile descrierii sau falsurile generalizarii. Aceste doua conditii sunt considerate ca fiind suficiente pentru f a asigura valabilitatea metodei - capacitatea acesteia de a surprinde in mod veridic faptele cercetate. 3. Tehnica Spre deosebire de notiunile de metoda si metodologie, notiunea de tehnica desemneaza un anumit procedeu operatoriu, de inregistrare (recoltare) si interpretare a datelor rezultate din cercetare. Metodele cuprind un complex de procedee de cercctare, care alcatuiesc impreuna latura o p e ra tio n a l a metodei respective. De exemplu, metoda statistica cuprinde o serie de procedee specializate, pentru diferitele ei domenii de studii. Deosebirea intre metoda si tehnica consta in caracterul operational al ultimei in raport cu prima; tehnica este astfel un instrument de lucru, o unealta cu ajutorul careia se pot I

Inte metoda, metodologie i tehnicile de cercetare exista, astfel,

0 legatura stransa, conditionata de necesitatea elaborarii unor


modal itati optime de investigare a unui grup de fenomene. Alegerea unei anumite metode, respectiv a tehnicilor care 0 compun, are o influenta decisiva asupra rezultatelor ob|:inute. Gandind faptele nietodic (cu ajutorul unei metode) si surprinzandu-le, abordandu-le in

mod tehnic (cu ajutorul tehnicilor sau instrumentelor de cercetare), raporturi de conditionare reciproca.

rezulta ca intre metoda respectiva i tehnicile ei trebuie s3 existe

14

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

1.5. Specificul muncii de cercetare Orice cercetare, general vorbind, este asemanatoare unei probleme matematice, In care investigatorul, pe baza unor elemente concrete din domeniul de studiat (evidente tiintifice) propune o ipoteza de studiu. Utilizand modalitati specifice problemei luate in studiu, se cauta demonstrarea valabilitatii ipotezei sau infirmarea acesteia. O mare importanta in desfasurarea procesului de cercetare o au abilitafile, cuno?tintele legate de identificarea informatiilor utile, utilizarea diferitelor tipuri de studii folosite tn domeniu, culegerea, masurarea, analiza datelor ?i interpretarea acestora si capacitatea de prezentare organizata a rezultatelor. O la fel de mare importanta o are creativitatea, care poate fi dobandita ?i dezvoltata prin experienta. In cartea sa, Contrary Imaginations, Liam Hudson prezinta date care stabilesc ca intre inteligenta si creativitate se stabilesc relatii de inversfi proportionalitate. Altfel spus, o medie a creativitafii pentru persoane cu capacitati intelectaale crescute a fost evaluata de catre cercetatori ca fiind mai scazuta decat aceeasi medie la persoanele cu valori foarte joase ale coeficientului de inteligenta (IQ). Exista, oricum, o dispersie destul de mare tn jurul mediei, astfel incat exista un num ar mare de indivizi care sunt, in acelai timp, inteligenti ?i creativi; aceste caracterisdci sunt utile in cercetari ce necesita logica dar si imaginatie, unde sunt necesare atat o buna privire de ansamblu cat si capacitatea de planificare i organizare a etapelor. Desi unele dintre descoperirile revolutionare din stiinta au fost generate printr-o sclipire de creativitate (procedeul de realizare al motorului cu aburi al lui Watson, in timp ce acesta era intr-o plimbare, descoperirea inelului benzenic de catre Kekule cand motaia langa foe i multe alte exemple), o cercetare este necesar sa se desfasoare dupa o schema de lucru, fiecare pas fiind facut in mod

M e to d o lo g ia

cercetarii stiintifice

15

ra tio n a l Astfel, se pot descrie cateva modalitati, procedee folosite in a b o rd a re a unei ipoteze de lucru.

Analogia - observarea de asemanari intre problema de rezolvat si o alta problema a carei solutionare este cunoscuta (ex. unele aspecte ale functiilor cerebrale sunt asemanate cu funcfionarea calculatoarelor. Cu cat este mai indepartat domeniul cu care se face analogia, cu atat mai creative pot fi solutiile);

Alegere de solutii la intamplare - Edison era un adept al metodei; brain-storming- ul este varianta modema; Generalizarea - cand o problema este stufoasa, se poate schita o versiune simplificata, care sa cuprinda datele ei esentiale. Un model algebric gaseste mai simplu solutii comparat cu o suita de operatii aritmetice complicate;

Impartirea - spargerea problemei intr-o serie de subprobleme care pot fi mai abordabile; Adunarea - o problema dificila poate fi u?urata prin adaugarea unei componente (sub-problema); Scaderea - indepartarea unor componete din problema originara. Acest procedeu este folosit in siniulari pentru a le putea urmari in detaliu;

Particularizarea - gasirea unui caz ce confine un set mai limitat de caracteristici - cum ar fi abordarea unui model bidimensional in cazul unei probleme tridimensionale;

Dilatarea sau contractia - unele probleme sunt mai usor de rezolvat daca se modifies scara sau numarul de variabile; Inversarea - privirea dintr-un punct de vedere opus. In loc de cand vine trenul acesta in gara?, cand vine gara la acest tren?;

16

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Restructurarea - in studiile clinice, nu se intreaba daca un tratament anumit vindeca boala, ci daca lipsa tratamentului determina absenta vindecarii; Metoda lui Pappus - se presupune ca problema este rezolvata ?i se calculeaza de-a indoarselea; M etoda lui Tertullus - se presupune ca nu exista o solutie ?i se Incearca sa se dovedeasca acest lucru.

1.6. Pasi rational! in cercetare Exista cercetari pe care fiecare le face in viata obisnuita. Un exemplu ar fi cumpararea unei masini. Un prim pas ar fi consultarea ' cataloagelor, a ofertelor, pentru o orientare initiala. Aceasta se poate face prin intermediul reclamelor scrise si televizate, prin intermediul prietenilor, prin intermediul revistelor auto, care dau informatii particularizate despre fiecare tip de automobil ( literatura de specialitate). Dupa aceasta prima faza, cercetarea va fi particularizata (este restrans domeniul), aprofundandu-se informatiile despre cateva tipuri de automobile care, datorita particularitatilor lor (caracteristici, variabile ) - cum ar fi marimea, forma, destinatia, consumul, pretul - ar putea face obiectul alegerii. Astfel, sunt elaborate criterii (concepte ) pe care este bazata alcgerea. Un pas mai avansat in acest proces il constituie vizi- ; tarea firmelor care comercializeaza tipurile de ma$ini vizate, si realizarea unei comparatii intre caracteristicile fiecareia, si chiar mtre conditiile oferite de catre firmele vanzatoare. Multi oameni tin o evidenta scrisS a faptelor prezentate de fiecare dintre companii, fie subliniind pe pliantele primite, fie pe un caiet sau block-notes. Se pot face chiar liste de tipul avantaje-dezavantaje luand in considerare toate elementele luate in calcul pentru fiecare automobil si companie ( inregistrarea informatiei). In urma consultarii tuturor informatiilor inregistrate se ia

Hletodologia cercetarii stiintifice

17

d ec iz ia, alegand ma$ina care indeplineste cele mai multe dintre criteriile avute in vedere. Bineinteles, dupa cumpararea masinii, se va

face o reevaluare a intregului proces, incepand cu aprecierea alegerii facute (in ce masura masina cea noua satisface aspiratiile initiale); totod ata, cumparatorul a dobandit $i cunostinte colaterale, privind piata de
au to m o b ile , efortul necesar achizitionarii lui sau chiar informatii referi-

toare la imprumuturile bancare, care nu erau in sfera de interes initials. Cele mai multe cercet&ri stiintifice dureaza mult timp $i contin o multitudine de etape. In cursul acestora, cand cel mai mare rise este de a nu vedea padurea de copaci, este esential sa se menfina o privire de ansamblu asupra intregului proces. Din punct de vedere al succesiunii logice a lucrurilor, se poate observa ca exista o mare asemanare intre rationamentul utilizat la cumpararea automobilului si cel pe care il realizeaza ccrcetatorul. Pa?ii, etapele cercetarii, din punct de vedere al rationamentului, pot fi definiti ca: Consultarea literaturii de specialitate; Elaborarea de teorii (concepte, iopoteze de lucru); Testarea teoriilor; Reflectarea si integrarea notiunilor. 1. Analiza literaturii din domeniu Multe proiecte de cercetare pleaca de la analizarea modului de gandire curent utilizat intr-un anumit domeniu. Punctul de pomire poate fi o lacuna in literatura de specialitate; in alte cazuri, identificarea unei Probleme a carei rezolvare merita efortul. Studiul gandirii curente dintrun domeniu, desi pare laborios si fara rost la inceput cercetStorului care e nerabdator sa incepa proiectul, este foarte util, deoarece permite: Identificarea unor goluri in literatura; Se previne ,/einventarea rotii;

18

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Se poate pleca dintr-un punct unde s-au oprit cercetari anterioare; Se identified persoanele care lucreaza in acelasi domeniu, se stabilesc contacte, retele de cercetare1 1 ; Se imbunStateste gama cunostintelor in domeniul cercetat; Se incadreazS propria cercetare intr-un context intelectual, putandu-se compara cu alte lucrari in domeniu; Se identified puncte de vedere opuse; Se identifies informatii sau idei ce pot fi relevante pentru proiect; Se identifies metode care pot fi relevante proiectului.

2. Elaborarea teoriilor Este cel mai creativ pas al procesului de cercetare, si pentru unii cel mai incitant. In unele cazuri, colectarea informatiilor precede elaborarea unor teorii, cateodata urmeaza acesteia. Procesul de dezvoltare a unor teorii prin observarea unor cazuri individuale define$te inductia. In cazul utilizarii inductiei, colectarea datelor (informatiilor despre cazurile individuale) trebuie sa preceada elaborSrii teoriilor $i sS fie realizatS intr-o manierS in care informatiile sa fie u$or de utilizat si sS ofere toate elementele necesare rationamentului. M etoda altemativS este deductia, care reprezinta procesul de a trage concluzii in ceea ce priveste anumite cazuri particulare pomind de la principii generale. 3. Testarea teoriilor Testele sunt folosite pentru verificarea gradului in care teoria elaborata satisface exigentele. Tipurile de verificari difera in functie de cerintele si ambitiile teoriei formulate.

M e to d o lo g ia

cercetarii stiintifice

19

P e n tru ca teoria sa aiba aplicabilitate generala, in cercetarea din sa n a ta te , metodele de testare apartin statisticii, acestea permitand a p re c ie re a unei intregi populatii bazata pe informatii despre un

esantion, o fractiune din populatia respectiva. Daca teoria are pretentia de a fi valabila doar in anumite situatii particulare, verificarea ei se face utilizand alte mijloace. Termenul de
triangulatie se folose$te atunci cand se verifica dacS surse diferite si

metode diverse au determinat aceleasi concluzii. 4. Reflectarea si integrarea La finalul cercetarii exista mai multe teme de reflectare: ce s-a invatat pe parcursul cercetarii, ce s-ar fi putut face diferit; una dintre ele, insa, este foarte importanta pentru impactul pe care ll va avea cercetarea, si anume cum se raporteaza la gindirea curenta din domer.iul respectiv descoperirile aduse. Implicatii: S-a acoperit un gol din literatura; S-a dat o solutie unei probleme identificabile din domeniu; Rezultatele au contrazis idei acceptate in domeniu; Idei existente in domeniu sunt mai plauzibile in contextul noilor date; Se precizeaza situatii unde teorii mai vechi sunt aplicabile; Se da o noua perspective unor idei existente; Se genereaza noi intrebari; Se sugereaza noi metode de cercetare in domeniu.

Acesti pasi nu trebuie neaparat sa se supuna strict acestei secvente. De exemplu, se poate prefera culegerea datelor imediat dupa consultarea literaturii existente, in timpul sau chiar in scopul claborSrii teoriilor. Informatiile inregistrate pot trimite din nou la

20

Cristian A ndrei Comes Sabina Popescu-Spineni

literature de specialitate, uneori demonstrand teorii deja existente in literatura, sau pot sa stea la baza formulatii unor noi ipoteze. De asemenea, etapele nu sunt egale ca efort. Daca scopul studiului este acela de a testa o teorie deja existenta in literatura, al doilea pas prezentat va avea o pondere semnificativ mai mica. Din punct de vedere conceptual cel putin, aceste etape trebuie regasite intr-un process de cercetare. Lipsa uneia dintre aceste verigi trebuie explicata de catre conducatorul cercetarii celorlalti partici p a n t si de asemenea trebuie clar mentionata si motivata cu argumente pertinente in efectuarea planului sau proiectului de cercetare.

R eferinte bibliografice: 1. Bernard, C (1958) - Introducere in studiul medicinei experimentale. Bucuresti, Univers. G reenfield, T.(1996) Research Methods. Guidance fo r

2.

Postgraduates. London, Arnold. 3. 4. Jary, D., Jary, J (1991) Collins - Dictionary o f Sociology. Kinney, J. (1957) - M odem sociological theory in continuity and change. New York, The Dryden Press. 5. Popescu, G., Radulescu S (1976) - Sociologia medicinei. Bucuresti, Editura medicals.

6.

Radu, I (1993) - Metodologie psihologica ?i analiza datelor. Cluj, Sincron.

Metodologia cercetarii $tiintifice

21

II. STRUCTURAREA CERCETARII

II. 1. Realizarea planului de cercetare Realizarea planului de cercetare reprezinta drumul de la faza conceptual^ a procesului la punerea sa in p ractical Succesul desfasurarii unei cercetari si rezultatele acesteia pot fi obtinute printro buna pregatire si organizare a etapelor practice de parcurs, acordand atentie fiecSrui amanunt. Intr-o cercetare restransa, individuals, planul cercetarii este elaborat fie e catre cel implicat in aceasta activitate, fie sub indrumarea unui coordonator. Acesta este cazul lucrarii de diploma (tezei de absolvire a facultatii), in care studentul trebuie sa elaboreze un plan de cercetare, sub indrumarea unui profesor coordonator.in unele situatii, in care studentul este integrat in activitatea de cercetare a unei catedre, munca sa poate constitui o subetapS din intreaga cercetare. Atunci cand echipa de cercetare are mai multi membri, structurarea cercetarii este realizata de catre conducatorul echipei. Etapa operationala a cercetarii urmeaza niste pasi simpli de la formularea problemei $i stabilirea modului de abordare (structurarea cercetarii) la executarea activitatilor intr-o retea strategics (participantii la cercetare actionand intr-un cadru de lucru, avand acces la aparatura, instrumentar si consum able necesare studiului) conducand

22

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

la obiective (rezultate ale unor etape ale studiului, sau rezultale inter m ediate, cuantificabile) ce vor genera aolutia problemei (fig.II. 2 ),

Fig. II. I. Schema etapei operationale a cercetarii Aceasta secventialitate genereaza o schema in care trebuie incorporate elementele de baza ale structurii studiului: 1. Premisa sau problema - inseamna a defini precis problema

de cercetat, motivul care a generat cercetarea si investigarea literaturii domeniului avut in vedere. Odata cu generarea ipotezei trebuie stabilite modalitatile de verificare, prin atingerea unor (sub)obiective, prin anumite strategii, care determina validitatea ipotezei, oferind solutia problemei.Investigatia ?tiintifica se bazeaza pe rationament. In termenii logicii, aceasta inseamna cS trebuie acceptata o concluzie bazata pe o serie de fapte (evidente. date) adevarate, verificabile. Atunci cand modalitatea de abordare este deductiva, concluzia urmeaza premiselor ca si in cazul unui silogism (A = B, B = C, deci A = C) sau intr-o ecuatie algebrica. Caracteristic deducpei este ca merge de la general la particular $i nu permite interventia intam plarii.

M e to d o lo g ia

cercetarii stiintifice

23

Cercetarea in sanatate, fiind in principal empirica, se bazeaza


a p ro a p e in intregime pe mecanismul inductiv, in care concluzia nu s u c c e d e premizelor (faptelor). Distinctiv pentru inductie este ca se p le a c a de la cazuri particulare spre general. In acest caz, se poate sp u n e mai degraba c3: concluzia este probabil sa fie adevarata daca

premisele sunt reale; exista insa posibilitatea ca premisele sa fie adevarate iar concluzia sa fie falsa. Astfel, trebuie atribuit un rol important elementului in ta m p la re in rationament. P a s tra re a probabilitatii de-a lungul studiului este o cerinta strict necesara in structurarea cercetarii, care asigura validitatea studiului. Cele mai reprezentative elemente folosite care permit mentinerea probabilitatii ?i impiedica aparitia distorsiunilor sunt: esantionarea reprezentativS, randomizarea in selectia grupurilor, mentinerea de grupuri de comparatie (control), legarea la ochi a experimentatorului $i subiectilor, utilizarea metodelor statistice in analiza $i interpretarea rezultatelor (aceste procedee vor fi descrise pe larg in capitolele u rm ato are). Ipotezele sunt constructii logice bazate pe o serie de observatii, care folosesc drept punct de pom ire intr-un rationament inductiv#Una dintre cele mai importante unelte in cercetarea din domeniul sanatatii o eprezinta generarea de ipoteze care, prin testare, pot duce la identi ficarea celor mai probabile cauze a unei imbolnaviri. Desi nu se pot trage concluzii categorice folosind metoda inductivS, se poate avansa spre adevar prin inlaturarea unor ipoteze existente si inlocuirea lor cu altele mai apropiate din punct de vedere al evidentei. J M ajoritatea ipotezelor avansate in cercetarea din sanatate sunt folosite pentru identificarea cauzelor unor boli si pentru explicarea distributiei procesului morbid la nivelul populatiei/Exista mai multe

24

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

tipare de formulari a ipotezelor (cunoscute drept canoanele lui Mill), ce stabilesc relatii de asociere sau cauzalitate: Metoda diferentelorsemnificative - cand frecventa unei boli este semnificativ diferita in doua situatii si se remarca prezenta unui factor de rise intr-una din situatii dar nu si in cealalta, acest factor sau absenta lui poate determina imbolnavirea (de exemplu frecventa diferita a cancerului pulmonar in cazul fumatorilor si al nefumatorilor); M etoda asocierii - daca un factor sau absenta lui este asociata cu un num ar de situatii care la randul lor sunt asociate cu o anumita boala, acest factor sau absenta lui poate fi asociat cu boala (de j exemplu hepatita A este asociata cu aglomeratia, condifii modeste de igiena, fecestea ducand la facilitarea transmiterii virusului hepatitei); M etoda variatiei concomitente - exprimarea mai accentuata a | florozei endemice in re la te cu cre^terea nivelului de fluor din a p l,H sau a gusei endemice odata cu scaderea nivelului de iod, ori cre$terea frecvenfei leucemiei odata cu cresterea expunerii la radiatii reprezinta exemple ale variatiei concomitente; * M etoda analogiei - distribufia $i frecventa unei imbolnaviri sau a unui efect pot fi relativ similare cu cele ale altei imbolnaviri, astfel incat pot fi sugerate cauze similare (de exemplu hepatita B si cancerul de ficat). Vstfel, de cele mai multe ori ipoteza se refera la relatia intre doua sau mai multe fenomene. Ca enunt, ele vor fi de forma: Daca...atunci... sau Cu cat...cu atat. 2. A legerea s tr u c tu r ii (tip u lu i) stu d iu lu i - presupune descrierea amanuntita a modului de realizare a cercetarii, respectiv tipul studiului, elemente strategice, materiale si metode, resurse

Metodologia cercetarii $tiintifice

25

umane, inclusiv impartirea responsabilitatflor personalului participant. Avand in vedere utilizarea in mare parte a studiilor epidemiologice in cercetarea din sanatate, se poate utiliza clasificarea de baza din acest domeniu, in studii observafionale $i experimentale. A bo rd are S tru c tu ra re ANCHETE INSTITUTIONALE DESCRIPTIV ANCHETE COMUNITARE STUDII DE COHORTA (COHORT STUDIES) prospective ANALITIC STUDII CAZ-CONTROL (CASE-CONTROL STUDIES) retrospective EXPERIMENTE CLINICE EXPERIMENTAL ANALITIC EXPERIMENTE DE LABORATOR

OBSERVATIONAL

Anchetele, ca studii descriptive, sunt foarte utile in generarea de presupuneri de tip asocieri cauza-efect, care pot fi dezvoltate in teorii ce urmeaza a fi supuse testarii. Astfel, ele pot fi considerate generatoare de ipoteze. Testarea acestor ipoteze poate fi realizata prin observatie sau experiment (fig. II.2). in epidemiologie, majoritatea ipotezelor sunt testate prin observarea asa-ziselor experimente naturale, deoarece nu este posibila testarea directa a factorilor ce declanseaza boala. In studiul factorilor etiologici, pentru testarea ipotezelor se folosesc cercetari, observationale/ analitice, care sunt fie retrospective (studii

26

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

caz-control), fie prospective (studiu de cohorts). Aceste metode compara grupuri de persoane expuse la diferiti factori (retrospective) sau evolutii diferite (prospective). Aceste tipuri diferS in mod clar de experimente prin faptul cS nu este realiztS nici o interventie directa de cStre investigator asupra grupurilor de studiu.

Fig. 11.2. De la generarea de ipoteze la testarea aces torn

Studiile bazate pe experimental clinic pot fi efectuate pe grupuri de persoane sanatoase sau bolnave si constau din aplicarea unor interventii preventive sau curative, a unor medicamente sau a unor interventii chirurgicale, a unor proceduri diagnostice sau terapeutice. Trebuie respectatc anumite reguli de evaluare stiintificS si medicals, pentru ca in final sS obtinem rezultate valide si concluzii care sa nu contravina principiilor etice. Obisnuit acest tip de anchetS se aplica atunci cand: sunt experimentate noi medicamente pe animale, se apreciaza eficienta unor medicamente noi la subiecti umani se evalueficienta unui vaccin sau a unui anumit tip de chimio-profilaxie aplicata la o anumitS populatie.

Uttodolog * cercetarii stiintifice

27

> .' fn cadrul unei cercetari mai ample, tipurile de studii descrise mai sus se Pot com':,ina sau se Pot etaPlza astfel meat sa serveasca ct mai bine scopurilor investigatorilor. Aceste tipuri de studii reprezinta retete, tipare structurale, care nu trebuie folosite neaparat ca atare, ci adecvate obiectivelor fiecarei cercetari in parte (individualizarea metodelor). In structurarea investigatiei stiintifice este de asemenea importanta definirea grupului populational de studiat. Trebuie ca de la inceput sa se stabileasca amploarea studiului. Acesta poate cuprinde intreaga populatie luata in considerate (la nivel local, regional sau national), reprezentand o investigate exhaustive Datorita greutatii realizarii unui studiu foarte amplu, de obicei se procedeaza la realizarea unui esantion care sa reprezinte, in ceea ce priveste caracteristicile, populatia din care a fost extras, in acest caz, trebuie stabilite criterii de reprezentativitate ale e$antionului, marimea acestuia (volumul) si modalitatea prin care se va face esantionarea. In cazul unor cercetari de amploare mai mare $1 care prezinta o mare complexitate structurala, se prefera realizarea unor cercetari pilot. Acestea folosesc ipoteza initiala, aceleeasi structura a studiului si aceleasi procedee de manevrare a informatiilor, pe o anumita fractiune a populatiei de studiat. Rolul lor este de a verifica structu rarea investigatiei, sub toatc aspectele acesteia. Acum se poate realiza testarea instrum entelor folosite, relevanta inform afiilor culese eventuale erori in conceperea acestora. Totodata, studiile pilot pot anticipa, cu o marja de eroare, rezultatele finale ale cercetarii. 3. Metodele de colectare a datelor - include definirea fiecarui aspect de tnregistrat, cu exemple pentru modalitatile de colectare a datelor precum si lista necesarului de echipamente, instrumentar si materiale. Este necesar sa se precizeze toate datele necesare studiului,

28

Cristian A ndrei Comes Sabina Popescu-Spineni

lipsa unor informatii la finalizarea acestuia putand sa-i afecteze precizia, precum i form a tn care acestea sunt colectate, pentru a usura etapele ulterioare. De asemenea, colectarea de date in plus nu ofera un beneficiu, fund consumatoare de resurse $i facand investigatia greoaie. De obicei, metodele de colectare a datelor (instrumentele de cercetare) cele mai facile si mai putin consumatoare de resurse permit si cele mai multe erori, de multe ori cu efect cumulativ. De exemplu chestionarul trimis prin posta sau mai nou chiar prin email sau on-line poate genera erori prin non-raspuns, ceea ce afecteaza capacitatea de reprezentativitate a lotului supus studiului, prin raspunsuri eronate datorita lipsei de intelegere a intrebarilor si lipsei personalului instruit care sa acorde lamuriri. Cu toate acestea, in multe studii care nu necesita o precizie foarte mare aceasta metoda de culegere a datelor este preferata datorita simplitatii ei, faptului ca este ieftina si nu necesita personal calificat pentru administrare. 4.

Analizarea datelor si interpretarea rezultatelor Planur

pentru analiza datelor sunt parte integranta a structurii studiului, deoarece se evita situatia de a se constata la sfarsitul studiului ca anumita informatie, sau informatii esentiale nu a (au) fost colectata (e), sau ca unele dintre informatii nu pot fi incluse in analiza sau au fost colectate intr-o forma necorespunzatoare $i deci inutilizabila. Astfel, inca din acest stadiu trebuie stabilite clar modal itatile i mijloacele de prelucrare a datelor i eventual identificarea scalelor de masurare in functie de gradul de exactitate dorit. Astfel, in studii descriptive, procentul de improbabilitate admis unui studiu este destul de mare (erori de 5% sunt acceptabile). Lucrurile capata o cu totul alta semnificatie cand este vorba de un studiu destinat introducerii pe piata a unui nou medicament sau procedeu terapeutic. Inexactitatea admisa in acest caz este mult mai mica (permiterea unei erori de 5% ar

\Jetodologia cercetarii stiintifice

29

insemna ca 5 persoane la 100 care consuma medicamentul, sau beneficieaza de respectiva procedura pot fi afectate). Metoda empirics in cercetarea din sanatate necesitS niste procedee de masurare; in mare, acestea se realizeaza prin 3 metode: . masurarea unor variabile (caracteristici alese in studiu) . estimarea unor parametri (determinarea unor indici, indicatori, proportii si compararea lor) . testarea ipotezelor cu ajutorul aparatului statistic, pentru a estima in ce mSsura intervine imprecizia in rezultatele

1 2 3

studiului. 5. Rcdactarea raportului. Concluzii Comunicarea rezultatelor se face scris, mentionand tipul studiu lui utilizat, materialul si metoda, instrumentele de prelucrare a datelor si rezultatele obtinute. Trebuie sublimate unele strategii ?i planuri pentru diseminarea rezultatelor cercetarii. Trebuie precizata, in special, distributia rezultatelor la potentiali utilizatori la nivel local sau national.

II.2. Realizarea unui protocol de cercetare Primul obiectiv avut in vedere pentru inceperea unei cercetari este pregatirea unui document scris, numit protocol de cercetare, care realizeaza o descriere detaliata a studiului propus, (dupa succesiunea propusa in capitolul II. 1). In pregatirea protocolului de cercetare trebuie descrise amanuntele practicc caracteristice fiecarei etape ale cercetarii, metodele $i tehnicile folosite, resursele umane si materiale necesare, insotite de motivatia realizarii lor in maniera propusa. In cazul cand cercetarea este finantata, fiind rezultatul catigarii unui concurs de propuneri (proiecte) de cercetare, protocolul trebuie sa urmeze fidel datele mentionate in proiectul de cercetare.

30

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Warren (1978) propune o lista de intrebari care orienteaza asupra realizarii protocolului de cercetare. Acestea pot fi grupate dupa etapele descrise anterior: M Premisa Care este problema luata in studiu? Care sunt scopurile generale ale cercetarii si care sunt intrebarile la care se incearca sa se dea un raspuns? Cum va contribui studiul la imbogatirea cunostinfelor in domeniu? Ce este deja cunoscut despre problema propusa? 2. Structurare Care va fi design-ul (tipul) studiului? Care sunt avantajele si dezavantajele acestui design? Sunt necesare interventii din partea cercetatorilor (studiu tip experiment)? Care va fi populatia luata in studiu? Este necesara esantionarea? Care va fi criteriul de selectie? Care este numarul de participanti (volumul)? Studiul indeplineste criteriile etice? Ce comitet etic avizeaza protocolul de cercetare? Ce informatii trebuie sa primeasca participantii la studiu? Cum va fi obtinut consimtamantul informat al participantilor? Ce timp de urmarire necesita subiecpi? Care este desfa^urarea in timp a studiului? Cine este responsabil pentru fiecare etapa? Este necesar un studiu pilot? Daca da, cap participanti sunt necesari? Cat timp va dura studiul pilot?

Metodologia cercetarii stiintifice

31

Cati dintre subiectii din studiul pilot vor fi inclusi in cercetarea principals? Care sunt costurile studiului? Care este sursa de finantare? Ce alte resurse in afara de bani sunt necesare?

31 Culegerea datelor Ce informatii vor fi culese? Care sunt variabilele care prezinta cel mai mare interes? Care este potentialul de corelare a variabilelor? Cum vor fi culese informatiile? Care este validitatea si precizia metodelor folosite? Care va fi modul de stocare a datelor? Ce pregatire necesita observatorii? 4\ Analiza datelor Cum vor fi procesate si analizate datele? Este necesara introducerea intr-un program de calcul a informatiilor? Cum vor fi introduse datele? Ce tip de analiza se preconizeaza? Cine va realiza analiza datelor? Ce tabele si grafice sunt necesare? Comunicarea rezultatelor Care rezultate ale studiului vor fi publicate? Cum vor fi communicate rezultatele studiului $i implicatiile lor asupra sanatatii publice catre comunitatea stiintifica, factorii de decizie si public? Ce tipuri de raportare a rezultatelor vor fi folosite? Care este modalitatea de aplicare a rezultatelor?

32

Cristian A ndrei Comes Sabina Popescu-Spineni

II.3. Caracterul interdisciplinar al cercetarii din sanatate Cercetarea efectuata in domcniul sanatatii se afla la intersectia mai multor discipline, fiind necesare cunostinte din diferite domenii in diferite etape ale studiilor, intr-o oarecare masura, dupa cum se observe in fig. II.3:

Fig. II.3. Rolul tipurilor de studii epidemiologice fi interventia diferitelor discipline in desfa$urarea studiilor

Metodologia cerceta rii stiintifice

33

M ediQina sociala si managements! in sanatate, avand ca obiect realizarea de strategic si programe care sa contribuie la imbunatatirea sta rii de sanatate si, implicit, culegerea datelor privitoare la starea de sarxatate si de boala sunt de multe ori beneficiari ai studiilor realizate; de; cele mai multe ori, studiile de interes national sau regional s u n t propuse de catre Ministerul Sanatatii sau Directiile de Sanatate P ublics. D atorjta dezvoltarii tehnice si organizational a medicinei pe de o parte, si c*esterii rolului factorilor sociali in declansarea bolilor, pe de alta p art^) s. a impus dezvoltarea sociologiei medicinei ca ?tiinta, capabila sa acorde o semnificatie practica ?i teoretica corelatiei existente intre f^ctoni sociali si medicali. Cunostintele din acest domeniu sunt foarte utile atat in structurarea cercetarii, cat $i pentru alegerea instrumenteJor folosite, care de multe ori apartin sociologiei. E pidem iologia ofera de multe ori cadrul de desfasurare al studiilor ditu sanatate, obiectul acesteia fiind reprezentat de studiul afectiunilor care se manifesta la un moment dat la nivelul unei colectivitatj. Rolul important al epidemiologiei modeme a fost recunoscut prin rezolutia OMS din mai, 1988 (Global Strategy for Health for A ll), recomandandu-se statelor membre sa utilizeze conceptele si rnetodele acesteia in structurarea studiilor, monitorizarea lor si evaluarea rezultatelor. Biostatistica ofera aparatul necesar prelucrarii informatiilor, astfel incat rezultatele sa fie relevante, putandu-se controla interventia intam plarii. Astf<jis cercetarea din sanatate este un domeniu interdisciplinar, studiile rejtlizandu-se de cele mai multe ori prin contributia unei echipe de cercetare, fiecrare dintre participanti avand un rol bine stabilit. Pr^gram ele de studii postuniversitare (master, doctorat) sau cursurile d c perfectionare existente oferS celui implicat in activitatea

34

Cristian A ndrei Comes Sabina Popescu-Spineni

de cercetare posibilitatea de a avea o mai justa imagine de ansamblu in structurarea studiului. 0 alta abilitate necesara, care incepe sa faca obiectul unor cursuri postuniversitare este managementul proiectelor de cercetare. Pomind de la gluma care spune ca un proiect bun este cel care este finantat, in conditiile unei concurente din ce in ce mai mari pentru finantare, doar o idee buna nu este suficienta pentru obtinerea de fonduri in cercetare. Proiectul de cercetare trebuie sa fie prezentat in detaliu, urmand succesiunea logica a etapelor, cu date concrete legate de buget si administrarea acestuia, incercandu-se acoperirea tuturor obiectivelor cerute de organizatia finantatoare. Organismele finantatoare pot fi publice sau private, guvemam entale sau non-guvemamentale - de exemplu, programul cadru de cercetare europeana FP7, sau Consiliul national al cercetarii stiintifice din invatamantul superior - CNCSIS,finantat de Ministerul Educatiei si Cercetarii - www.cncsis.ro (fig. II.4).
3 CNCSIS Cousiliol National MGmoUirti Sttlnttficu dtn InvrtlMimatut Suporloi Mfciourft IntciiWl (xfjlorcr F* Cdl vw *> F*vorM Took >W p w i *^l / -Searrfi f-nakn . ** y

I7* I i3

.. ..".... .... ........ .

Consdiul National a! Cercetaro Stimtifce din invatamantul Superior esls principals institutie prin carj se ftnanteaza cercetarea stiintifica in umversitatiie din Romania, procum si studiile postunivsrsitare. Infuntarea ConsiHului National al Cercetani Stiintifice Om Invatamantul Superior, la sfarsitul anului 1994, a oonitltuit o part* tiiunliala a reformei invelainentukii supanor, elaborate da Ministers! educatiei si Cercetain si aprobat* da Guvam. ' - . I Cara este rnlslunea proqramolor curente ata CNCSIST Asigura consoNdaraa si de/voitarea activitatilor de cercetare stiintifica din invatamantul supenor romanesc.

Fig. 11.4. Site-ul internet al CNCSIS

Metodologia cercetarii stiintifice

35

Referinte bibliografice:

1 . Cohen, L., Manion L., Morrison K. (2000) - Research Methods


in Education, London, Routledge.

2.

Greenfield, T. (1996) - Research Methods. Guidance fo r Postgraduates, London, Arnold.

3.

Taylor, C.E. (1995)

- The use o f health system research,

Geneva: World Health Organization 4. Warren, M.D. (1978) - Aide-memoire fo r preparing a protocol. British medical journal, 1:1195-1196.

OK

36

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Metodologia cercetarii stiintifice

37

KsVUW
/

III. EPIDEMIOLOGIE TIPURI DE STUDII EPIDEMIOLOGICE

I II .l.

Epidem iologia utilizeaza diferite tipuri (tipare) de studii,

datele culese fiind analizate cu ajutorul biostatisticii. Definifia clasica a epidemiologiei fo s t data de M ac M ahon (I960) ca fiin d $tiinfa care studiaza distribufia si determ inandi bolii In nivelul u n e ij populatii. Datele culese folosind conceptele si metodele epidem iologiei perm it analiza unei m ultiudini de aspecte ale imbolnavirilor, avand un rol important in cercetarea din sanatate. Obiectul de studiu al epidemiologiei este reprezentat de orice fenomen morbid care se manifesto la un moment dat la nivelul unei colectivitati f(niciodata la nivelul unui individ). Altfel spus epidemiologia studiaza grupuri populafionale, respectiv:

1 . populatia tinta, de referinta (de excmplu, populatia care


locuieste intr-un anumit teritoriu), sau

2 . grupuri particulare de bolnavi (in cadrul epidemiologiei


clinice). f Epidemiologia se ocupa cu analiza bolilor infecto-contagioase (transmisibile) dar si al acelora netransmisibile (precum bolile cardio vasculare, diabetul, afectiunile maligne), un mai mare accent capatandu-1 in ultima jumatate de secol XX studiul bolilor cronice.

38

Cristian Andrei Comes

Sabina Popescu-Spineni

Definitia starii de sanatate Icceptata universal in prezent este cea propusa de Orgnizatia Mondiala a Sanatatii in 1948, aceea de stare de bine din punct de vedere fizic, psihologic $i social $i nu neaparat absenta imbolnavirii;ftotu?i, voci critice s-au adresat dificultetii de a defini si masura starea de bine. In epidemiologie definirea starii de sanatate tinde se fie simple, de exemplu: boala prezenta, boala absenta". Pentru a masura afectarea printr-o boala a unei populatii, aprecierea subiectiva a J clinicianului va fi mlocuita prin criterii standard de evaluare a bolii, * ele putand fi reprezentate de semne, simptome sau rezultate de t laborator^hepatita este indicate de prezenta anticorpilor in sange). Acesti indicatori trebuie se fie simplu de mesurat si se fie operativi (de exemplu, reducerea mortalitetii infantile datorate pneumoniei bacteriene in tarile in curs de dezvoltare depinde de depistarea rapide si instituirea tratamentului, OMS recomandand drept criterii de apreciere doar semnele clinice simple, fere realizarea auscultatiei, radiografiilor si a testelor de laborator in depistarea bolnavilor). Datele obtinute prin studiile epidem iologice intreprinse sunt prelucrate, interpretate si prezentate apoi sintetic sub forma de indici generali sau specifici. Dupa Russell un indice reprezinte o valoare numerice care descrie un anumit status al populatiei pe o scale gradata cu limite definite, care este desemnate sa faciliteze comparatii intre populatiile studiate cu ajutorul acelora?i criterii si metode (de exemplu valoarea subunitare pentru indicele DMFt la populatia ferilor nordice comparate cu o valoare de peste 4 al aceluiasi indice la nivelul populatiei Romaniei indica o stare de senatate dentare mai buna in primul caz). W

Metodologia cercetarii stiintifice

39

Ideal un indice trebuie sa dovedeasca urmatoarele proprietati:

1 . C laritate, sim plitate si obiectivitate. Examinatorul va


memora indicele care trebuie sa fie simplu si usor de realizat, fara a prezenta ambiguitati. 2. V aliditate. Reprezinta capacitatea unui indice de a identifica corect ceea ce este pus sa indentifice (frecventa cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase). Spre exemplu numarul de dinti absenti nu constituie o masura a carioactivitatii deoarece pierderea lor se poate datora $i altor cauze nu neaparat evolutiei cariilor dentare. 3. R cproductibilitatea. Realizat indicele in acelea?i conditii, rezultatul este acelasi pentru acelasi pacient cand acesta este examinat de mai multi cercetatori. 4. Sensibilitate. Indicele trebuie sa fie capabil sa detecteze modificari rezonabil de mici. Exprima probabilitatea de a fi pozitiv cu conditia de a fi bolnav. 5. Cuantificabilitatea. Rezultatul indicelui trebuie sa se exprime in cifre $i sa permita o prelucrare statistica. 6. Acceptabilitate. Aplicarea metodei nu se va insoti de durere sau disconfort. In alegerea unui indice trebuie sa tinem cont ca el sa respecte cat mai multe dintre aceste proprietati pomindu-se de la ideea ca nu exista indici ideali. In plus, practic trebuie facuta distinctia intre un indice reversibil - care descrie procese reversibile i cei ireversibili care descriu procese patologice ireversibile (de exemplu indicele de placa dentarS microbiana este un indice reversibil).

40

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Indici utilizati in epidemiologic: a. In cid en ta (sau morbiditatea) - se defineste ca numarul de cazuri noi de boala sau al nuraarului de indivizi care prezinta o anumita boala, evaluarea fiind facuta pe o anumita perioada $i la o anumita populatie (exprima gradul de receptivitate al populatiei pentru o anumita boala). Indicele de incidenta se exprima la 100.000 de locuitori, iar formula de calcul este:
nr. de cazuri noi pentru o anumita boala / nr. populafie x 100000/ perioada timp

Printre bolile tinute sub control avem - poliomielita 5-7 cazuri/an/tara sau - difteria 2-3 cazuri/an/tara. b. P rev alen ta - exprima numarul de cazuri de boala, de persoane bolnave sau de evenimente morbide inregistrale la un moment dat intr-o anumita populatie, fara sa se faca separare intre cazurile noi si vechi ale aceleasi boli. Formula de calcul este:
nr. cazuri noi de boala + nr. vechi de bolnavi (nedecedafi) / nr. populate x 100

c. G ra v ita te a - se refera la mortalitatea general-specifica, caracterizand numarul de decese produse din randul bolnavi lor de o anumita boala ?i se exprima la 100.000 de locuitori. Formula de calcul este:
nr. decese pentru o anumita boala / nr. populafie x 100.000

d. L etalitatca - arata cu cat participa o anumita boala la numarul total de decese inregistrate pentru o anumita perioada. Formula de calcul este:
nr. de decese pentru o anumita boala / nr. total de decese indiferent de boala x 100

Metodologia cercetarii stiintifice

41

e. Fatalitatea - exprima riscul de deces pentru o anumita boala. Formula de calcul este:
nr. de decese printr-o anumita boala / nr. bolnavi din boala respectiva x 100

Aici sunt incluse $i complicative invalidante. De ex. - paralizia din poliom ielita sau pentru HVB cirozele, cronicizarile sau carcinoamele posibile. f. Intensitatea - este o nofiune specifics pentru afectiuni care se pot manifesta la acelasi individ prin procese multiple, in medicina dentara indicele de intensitate masoara caria, edentatia ?i tratamentul prin obturapi. In nomenclatura anglo-saxona indicele este DMF (decayed, missing, filled), fiind gasit in traduced drept indice CAO (cariati, absenfi, obturafi) sau CER (carie, extractie, restaurare). Raportarea poate fi fScuta la nivelul numarului de dinti, indicele fiind notat DMFt, sau DMFs. In cazul dintilor temporari, indicele se noteaza cu litere mici. Indicele de intensitate pentru o anumita populate reprezinta numarul mediu de carii, de dinti absent ?i obturati la nivelul unui individ $i se exprima prin numere cu doua zecimale. Exem plu:

DM Ft

2,47.

Acest indice se poate descompune in componentele sale, dand indicafii mai precise despre statusul dentar al populatiei luate in calcul. De exemplu, o pondere mai mare a D i M (dinti cariati $i absenti) din totalul cifrei indica lipsa tratamentului $i eventual servicii de sanatate deficitare in domeniu.

42

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

III.2. C lasificarea studiilor epidemiologice. Studiile epidemiologice pot fi clasificate drept fie observationale, fie experimentale. Aceasta clasificare se bazeaza pe pozitia cercetatorului in raport cu situatia de studiat: in cercetarile observationale, investigatorul face masuratori ale unor valori, dar nu intervine. Studiile observationale pot fi descriptive sau analitice. M ajoritatea studiilor epidemiologice sunt analitice, in afarS de formele simple descriptive, care urmaresc descrierea caracteristicilor anumitor boli la nivelul populatiei si reprezinta, de obicei, punctul de pom ire al investigatiei epidemiologice (tabel III.l.), A b o rd a re S tru c tu ra re T ipul studiului

Serie de cazuri

Descriptive
Diagnostic comunitar sau

Observationale

evaluarea nevoii de tratament Studii transversale (de prevalent#)

Analitice

Ancheta epidemiologicd Studii caz-control - retrospective Studii de cohorta - prospective

Experimentale
Experimente clinice sau in teren Experimente de laborator

Tabel III.l. Tipuri de studii epidemiologice

Metodologia cercetarii stiintifice

43

A. STUDIILE DESCRIPTIVE apartin categoriei de studii observationale si nu au ca scop probarea unei ipoteze, nefiind structurate, formal, ca i studiile analitice sau experimentale. Materialul obtinut de acestea foloseste de obicei la avansarea unor ipoteze de lucru, care apoi vor fi testate cu ajutorul unei structurari analitice fie observationala, fie experimentala a studiului consecutiv (fig. 11.2). 1. Seria de cazuri - acest tip de studiu este bazat pe fumizarea de informatii despre un numar de cazuri ce prezinta o anumita boala, sau o serie de cazuri tratate, fara ca acestea sa fie comparate cu un grup de control. Pentru a da o relevanta mai mare informatiilor, se poate face raportarea la anumite variabile, cum ar fi varsta, sexul sau alte caracteristici.Cifrele rezultate nu reprezinta indici, deoarece toate cazurile respective sunt incluse m numaratorul indicelui de prevalenta (persoane bolnave). De multe ori interpretarea datelor bazate pe acest tip de studii sunt generatoare de erori. 2. Evaluarea nevoii de tratament - aceste studii se realizeaza in cazul existentei unei probleme de sanatate la nivelul unei populatii, regiuni de prevalenta mare a unei afectiuni sau in cazul grupurilor supuse unui rise de imbolnavire. Scopul acestor studii este identificarea nevoilor existente si realizarea unei baze de pomire pentru o altS forma de studiu sau pentru programe active (preventive sau curative). 3. Studiile transversale realizeaza culegerea de date la un moment dat, dupa cum sugereaza i numele, la nivelul unei populatii sau a unui e$antion dintr-o populatie. Cele mai multe studii transver sale nu se refera la asocieri sau la testarea unor ipoteze, fiind astfel studii descriptive; masurarea expunerii (factor de risc)si efectului (imbolnavire) sunt realizate in acelasi timp. Ele ofera date despre prevalenta unei Tmbolnaviri la un moment dat. In putine cazuri, cand

44

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

exists informatii privitoare la expunere inainte de a se produce efectul, analiza datelor se face ca $i in cazul uui studiu de cohorta (prospectiv). Din acest tip de studii face parte ancheta epidemiologica (survey), care evalueaza, spre exemplu, distributia unei boli, unei disabilitati, conditii imunologice, sau a statusului nutritional. Acest tip de studiu se poate utiliza in analizele de opinie. Una dintre utilizari a reprezentat-o domeniul planificdrii fam iliale, acum folosindu-se in anchete legate de cuno^tinte, atitudine, $i practica (acestea putand fi folosite in educatia pentru sanatate oro-dentara). Etapele supravegherii sunt: a. culegerea datelor prin diferite mijloace, incluzand chestionare, observarea participantilor la studiu (subiecfilor), statistici efectuate anterior, documente descriind situafii, programe efectuate. b. prelucrarea datelor - datele culese prin intermediul chestionarelor sunt prelucrate ?i interpretate, raportarea efectuandu-se obi$nuit prin tabele, grafice, harti. c. utilizarea datelor interpretate - datele culese completeaza informa|iile altor studii si pot genera realizarea unor baze de date. De asemenea, ele pot reprezenta elemente importante pentru stabilirea unui program de prevenfie sau evaluarea unor programe existente. Deoarece ancheta transversala se realizeaza, obi?nuit printr-un singur control al populafiei, se considera ca ea este cea mai usor de intocmit (este rapida i ieftina). Avantajele anchetelor transversale constau in faptul cS: sunt singurele anchete care permit o evaluare completa a prevalentei. Aceasta estimare este utila pentru aprecierea unui fenomen, a consecinfelor sociale a unei anumite boli i contribuie in final la stabilirea prioritatilor programelor de sanatate;

Metodologia cercetarii stiintifice

45

pot sa constitue o prima etapa a studiilor de cohorta; se desfa$oara intr-un timp relativ scurt si au un cost scazut.

Limitele acestor anchete se refera la: surprinderea evenimentelor intr-o secventa temporara, nu se poate face masurarea incidentei bolii urmarite, pot fi limitate de evaluarile selective si de erori produse in culegerea informatiilor din antecedentele bolnavilor, Se indica in cazul bolilor cu debut lent si perioada indelungata de evolutie, ca si cazul cariei dentare. Ancheta epidemiologica a sanatatii oro-dentare Anchetele epidemiologice asupra sanatatii oro-dentare au ca obiect culegerea datelor privind starea de sanatate a structurilor dento-parodontale si al nevoii de tratament, in ideea planificarii si gestionarii programelor de s5natate. Ele nu sunt destinate culegerii informatiilor privind factorii etiologici si nici asupra eficientei metodelor de tratament. Obiective principale: 1. De a realiza un tablou complex asupra starii de sanatate oro-dentara a populatiei dintr-o anumita colectivitate. 2. De a urmari in timp evo!u(ia morbiditatii afectiunilor stomatologice. Datorita lipsei de standardizare a acestui tip de studio, in c id e n t rezultata din calcule successive poate prezenta erori. 3. De a aprecia eficienta serviciilor stomatologice. 4. De a realiza o estimare cantitativa $i calitativS al resurselor necesare programelor de sanatate.

46

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Datorita particularitatilor afectiunilor stom atologice, se apeleaza la m etoda exploratorie - care presupune e$antionare stratificatd pe principalele segmente populationale (vezi capitolul V), obtinandu-se cu cheltuieli minime informatii semnificative $i valabile la nivelul intregii populatii. Scopul principal este de a aduna si de a fumiza date in legatura cu: Prevalenta afectiunilor stomatologice in randul populatiei; Variatiile pentru fiecare categorie populationala; Profilul pe varste al afectiunilor stomatologice. Ancheta exploratorie poate fi: Ancheta exploratoare nationals - care cuprinde toate grupele importante ale populatiei plus cel putin trei clase de varsta de referintS. Ancheta exploratoare pilot - care are in vedere numai anumite colectivitafi si doar una sau douS clase de varsta. A ncheta pilot este cea mai frecvent utilizata de principalele tari membre ale O.M.S. B. STUDII OBSERVATIONALE ANALITICE 1. Studiile caz-control reprezinta o structura utila de studiu, fiind eficient si de utilizare larga in epidemiologie. Design-ul acestuia este folosit pentru a stabili cauzele unei imbolnaviri prin asocierea expunerii la un factor de rise si existenta bolii. Structura studiului este simpla, modul de urmarire fiind orientat spre antecedentele (istoricul) subiectilor luati in studiu - studiu retrospectiv. Se urmarete realizarea asocierii prin compararea expunerii la un factor de rise a unei serii de cazuri ce prezinta boala respectiva (caz), in comparatie cu un grup nea-

Metodologia cercetarii stiintifice

47

fectat de boala (control), selectat pe baza anumitor criterii. Informatiile sunt analizate pentru a determina daca expunerea cazurilor a fost diferita de expunerea lotului de control la factorul de rise (fig.III.l.). Factorul de rise, In acest studiu este reprezentat de un eveniment (fapt) care a survenit in istoricul subiectilor, de presupus Inaintea declanarii bolii; factorul de rise poate fi reprezentat de fumat, medicatie administrate sau chiar un factor permanent cum ar fi anumite caracteristici individuale (spre exemplu grup sangvin), necesitand determinari de laborator. Sursa informatiilor este reprezentata de anamneza sau istoricul Inregistrat (scris) al subiectilor, de exemplu fise medicale. Un indicator al asocierii intre factor si boala este depistarea unei expuneri mai mari la factorul de rise al cazurilor, comparativ cu al grupului de control, asocierea avand importanta etiologica (factorul intervine in producerea bolii).

Fig. III.L Schema unui studiu caz-control

48

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Alegerea lotului de studiu Cazurile trebuie alese dupa criterii bine definite, tinand de caracteristicile histologice ?i al alte particular!tati specifice, ca de exemplu data diagnosticarii si zona geografica. Cazurile care nu respecta aceste criterii trebuie excluse din studiu. Deoarece acest tip de proiect este eficient mai ales pentru boli rare, toate cazurile care indeplinesc criteriile studiului intr-o anumita perioada de timp sunt deseori incluse. Trebuie stabilite $i criterii de excludere din studiu. Cazurile in studiile de tip control de caz sunt deseori cele ale unor pacienti din spital sau ai unor cabinete private; se pot folosi registrele de pacienti pentru uurarea studiului dar $i pentru a avea date complete la fiecare caz in parte. Cazurile nou diagnosticate intro perioada de timp (incidente) sunt preferate cazurilor prevalente, de vreme ce o astfel de alegere poate elimina posibilitatea ca supravietuitorii pe o perioada lunga ai unei boli sa fi fosti expu$i la factorul de rise investigat dupa debutul bolii. Sursele de cazuri pot fi: toate cazurile intemate in sau extemate dintr-un spital, clinica sau cabinet particular intr-o anumita perioada de timp; toate cazurile mentionate sau diagnosticate in timpul unei anchete sau al unui program de supraveghere intr-o anumita perioada de timp; cazuri incidente; cazuri incidente in cadrul unui studiu de cohorta in desfasurare (un studiu caz-control grefat pe un studiu de cohorta in desfasurare se numeste studiu hibrid);

M e to d o lo g ia

cercetarii stiintifice

49

cazurile de deces atunci cand este precizata cauza decesului si cand indeplinesc criteriile pentru luarea in studiu;

cazuri aflate in procesul de insanatosire.

Daca numarul de cazuri este prea mare va trebui facutS o e$antionare. Cazurile alese pentru studiu trebuie sa fie reprezentative pentru toate cazurile din boala luata in studiu. Alegerea grupului (grupurilor) de control Este esential s se stabileasca grupuri de control (unui sau mai multe), care nu prezinta boala, ca sa se poate face comparatia intre frecventele factorului de rise la acest(aceste) grup (e) de pacienti sanatosi si grupul de studiu. Sursele pentru grupurile de control pot fi:

1 . un eantion dintr-o anumita populate, pentru grupul de


cazuri care fac parte din acea populate;

2 . un grup de pacienti intemati sau luati in evidenta la


aceeasi institute din care sunt luate cazurile; 3. un grup de rude sau apropiati ale cazurilor (grupuri de vecinatate); 4. un grup de persoane din aceeasi populate ca si cazurile si care se aseamSna cu cazurile din punct de vedere al altor factori de rise. Metodele pentru selecda grupurilor de control sunt potrivirea grupurilor (matching) sau utilizarea de grupuri care nu se potrivesc. Potrivirea semnifica faptul ca indivizii grupului de control prezinta anumite caracteristici comune cu cazurile, pentru a mari

50

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

precizia studiului. Dezavantajul este tendinta de a suprapotrivi, de a potrivi pe baza a multe variabile. Desigur, odata ce o variabila a fost utilizatS ca un criteriu de potrivire, este eliminate din analiza de vreme ce distributia sa va fi identica atat la grupul de cazuri, cat si la cel de control. In consecinta, rolul sau etiologic nu mai poate fi evaluat. Daca, de exemplu, grupurile sunt potrivite in functie de statutul marital intr-un studiu asupra cancerului de san, nu se poate aprecia daca frecventa cancerului este diferita la femeile maritate fata de cele nemaritate. Desigur, nu trebuie niciodata realizata potrivirea pe baza variabilelor incluse in ipotezele studiului. Utilizarea de grupuri care nu se potrivesc se face prin esantionarea aleatorie si permite o mai mare libertate in studiul diverselor interactiuni, in special cand exista multipli factori de rise. Numarul de grupuri de control poate varia. Uneori este indicat sa existe mai mult de un grup de control, reprezentand o varietate de boli, altele decit acelea studiate $i/sau grupuri nespitalizate. Utilizarea mai multor grupuri de control confera trei avantaje: (1) Daca frecventa factorului de rise nu difera de la un grup de control la altul, dar este mult mai mica decat la grupul de cazuri atunci va fi cu atat mai evident rolul factorului de rise. (2) Daca un grup de control este alcatuit din pacienti cu alta boala, care este de asemenea asociata cu factorul de rise, diferenta intre grupul de control si cel de cazuri poate fi mascata. In asa un caz, un alt grup de control poate salva intreg studiul. (3) Mai multe grupuri de control pot verifica aparitia distorsiunilor. Avantajele studiilor caz-control: Indicate in cazul unei boli rare; Eficienta relativ buna, la un numar de cazuri mai mic decat in studiile de cohorts;

Metodologia cercetarii stiintifice

51

Nu necesita urmarirea in timp a cazurilor; Reprezinta in unele cazuri prima strategic analitica de urmarire a unor asocieri.

Dezavantaje: Nu se poate realiza calculul incidentei afectiunii; Succesiunea in timp a evenimentelor face deseori imposibil de determinat daca factorul a determinat lmbolnavirea sau invers; Frecventa mare a aparitiei distorsiunilor in alegerea grupurilor; Dificultatea in obtinerea in fo rm a l lor, in cazul unor cazuri vechi; Nu sunt analizate alte actiuni ale factorului considerat de rise. 2. Studii de cohorta Strategia uzuala a acestor studii este de a incepe cu un grup de referinta (sau un esantion reprezentativ, in care este necesar sa se realizeze) dintre care unii indivizi au anumite caracteristici sau sunt supusi unui factor de risc(grup expus) ?i un grup martor, ce nu prezinta aceste caracteristici sau nu este expus factorului de rise (grup neexpus). Ambele grupuri trebuie, la inceputul studiului, sa nu prezinte situatia sau situatiile de studiat (afectiunea urmSrita). Pentru excluderea acestora se poate realiza la inceputul studiului o ancheta transversala pentru depistarea subiectilor bolnavi (de tip screening). Ambele grupuri sunt apoi observate pe o anumita perioada pentru a determina riscul pe care il prezinta factorul studiat in dezvoltarea situafiei urmarite (bolii urmarite). (Fig. III.2.).

52

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Fig III. 2 Proiectul unui studiu de cohortd Caracteristici de proiectare ale studiului: a. Selectarea grupului Un grup poate fi: un grup comunitar de o anumita varsta sau sex; un grup expus la un factor de rise: fumatori, femei utilizatoare de contraceptive orale; nou-nascuti, elevi; un grup de persoane diagnosticate sau supuse unui tratamet anterior: de exemplu, radioterapie. Procedura obi?nuitg este de a localiza sau identifica grupul, care poate fi o intreaga populatie sau doar o fractiune a ei. b. Date de interes: caracteristici ale grupului; date despre expunere care au legatura cu ipotezele studiului;

M e to d o lo g ia c e r c e ta r ii

stiintifice

53

date despre rezultate ce au relevanta pentru ipotezele studiului.

c. Metode de colectare a datelor Se pot utiliza cateva metode pentru a colecta datele de mai sus, in sistem longitudinal: - interviul; urmarirea in timp a fijei medicale; examene medicale $i de laborator; inregistrarea relatiilor dintre datele de expunere, ca numarul de certificate de nastere, si rezultate, ca numarul de decese intr-un grup de nou.nascuti. Trebuie reamintit ca in studiile de cohorta se fncepe in mod conventional cu o ancheta transversala pentru a exclude persoanele ce prezinta boala care face obiectul studiului si pentru a identifica grupul de persoane sanatoase. Datele obtinute din realizarea studiilor de cohorts sau a studiilor caz-control sunt analizate cu ajutorul tabelelor de contingenta:

* * * *

a b c d

reprezinta pacientii dinlotul de studiu ce dezvolta boala lotul de studiu nu dezvolta boala lotul martor dezvolta boala lotul martor nu dezvolta boala

54

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

a+b c+d S

total subiecti expusi (lot studiu) total subiecti neexpusi (lot martor) numar total subiecti luati in studiu.

Indicatori folositi in studiile de cohorta: 1. M asurarca incidentei imbolnavirilor a. Incidenta (cumulativa) Acest indice al frecventei bolii se bazeaza pe intregul grup de rise care era, la inceputul studiului, sanatos. Acest indice se calculeaza pentru fiecare grup expus la factorul de rise:
N um arul de cazuri noi in perioada de observabe , Incidenja (%o) = ------------------------------------ --------------------------- xlOOO N um arul indivizilor din grpul de rise

Acest indice pune la dispozitie o estimare a probabilitatii sau a riscului de a aparea boala la persoanele care au fost incluse in studiu de la inceput si erau in grupa de rise. Deoarece indicele se masoara prin cumularea tuturor cazurilor noi de la nivelul populatiei cu rise a aparut termenul de incidenta cumulativa'1 . Aceasta este o proportie i nu un ritm (viteza, rata) si variaza intre 0 $i 1 (0% - 100%). Acest indice este calculat ca si cum toti indivizii au avut aceea$i perioada de observatie, dar cazurile noi nu mai sunt in grupa de rise, odata ce au contactat boala. b. Ani-persoana de observatie Reprezinta o imbunatatire fata de masurarea conventionala a incidentei deoarece ia in considerare atat numarul de indivizi sub observatie cat si durata de observatie pentru fiecare individ in parte.

Metodologia cercetarii stiintifice

55

Astfel, daca am observat 30 de indivizi dupa cum urmeaza: 10 timp de 2 ani, 5 timp de 3 ani si 15 timp de 4 ani, vom avea in total (10 x

2) + (5 x 3) + (15 x 4) = 95 de ani-persoana de observatie, care devin


astfel numitorul. Numaratorul va fi numarul de cazuri noi care au fost observate in perioada specificata. Astfel avem incidenta la 1000 de ani-persoana sau densitatea incidentei:
................. Num arul de cazuri noi in perioada specificata , . Dcnsitatea inciden{Ei = --------------------------------------------------------------- xlOOO A ni-persoana de observajie

Anii-persoana nu reprezinta numarul de persoane din grup: 400 de ani-persoana pot reprezenta 400 de indivizi observati cate un an sau 40 de indivizi observati cate 10 ani. Dezavantajele sunt cS momentul cxact al aparitiei bolii este deseori incert i ca rata de aparitie a bolii nu este neaparat constants. 2. M asurarea efectului a. Riscul relativ RR se calculeaza direct impartind incidenta (cumulativa sau densitatea incidentei) unui grup la cea a celuilalt grup:
^ _ Incidenja (%o) la cei cxpui

R-R ~

Incidenja (%o) la cei neexpui

Asadar grupul de expusi are un rise de RR ori mai mare de aparitie a bolii decat grupul de neexpusi. Intr-un mod mai simplu, efectuand simplificarile,

RR, O a + b)
c / (c + d)

56

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

b. Riscul atribuit (atribuibil) RA reprezinta diferenta dintre incidenta (%o) la expusi si inci denta (%o) la neexpui. Diferenta poate fi atribuita factorului sau factorilor studiati si este o trasatura a studiilor de cohorta. Neajunsul este acela ca RA este influentat de frecventa bolii. Avantajele studiilor de cohorta: Se poate calcula incidenta bolii pentru ambele grupuri, ceea ce permite calculul riscului relativ, indicand de cate ori este mai mare incidenta imbolnavirilor la lotul de studiu fata de cel de control; Se cunoaste faptul ca boala a fost dobandita pe parcursul studiului (secventialitatea); Sunt mai putin posibile erorile datorate selectarii supravietuitorilor unor boli (comparativ cu studiului cazcontrol) dei exista distorsiuni datorita selectarii realizate la Tnceputul studiului; Se pot analiza alte evenimente (boli) datorate factorului luat in studiu; Se poate calcula riscul atribuit factorului de rise, indi cand in ce masura acesta determina starea de boala; Daca studiul s-a realizat pe un esantion, rezultatele pot fi generalizate la intreaga populatie. Dezavantaje: Sunt studii de durata; Foarte costisitoare in termeni de timp, personal si urmarire a pacientilor;

Metodologia cercetarii stiintifice

57

Pierderea subiectilor prin migrare ?i refuzul participarii; Rolul intam plarii se am plifica datorita duratei ?i complexitatii studiului; Schimbari comportamcntale ale persoanelor luate in studiu ce altereaza informatiile.

3. Studii de tip cohorta retrospective Este posibil sa se mentina avantajele structurii studiului i sa se evite durata lunga a acestuia prin situarea cercetatorilor intr-un moment anume din trecut, considerand acest moment drept cel al inceperii studiului (studiu de cohorta istoric sau retrospectiv). Pentru realizarea acestui design trebuie sa existe o surse de informare foarte exacte. 4. Studii transversale analitice in unele cazuri, studiile transversale pot adopta un caracter analitic, fiind masurate simultan factorul sau variabila considerata de expunere si existenfa anumitei afectiuni, la nivelul unui esantion din populatie. Asocierea se realizeaza in acest caz intre variabila si prevalenta bolii, spre deosebire de studiile de cohorta, unde variabila este asociata cu incidenta. Aceasta abordare se utilizeaza in cazul bolilor cronice si nu in cazul bolilor rare sau a celor care dureaza o perioada limitata de timp, acestea scapand observatiei acestui tip de studiu. C. STUDIUL EXPERIMENTAL. EXPERIMENTE CLINICE Experimentul poate fi definit ca o etapa finala, sau definitiva a procesului de cercetare, un mecanism care confirm^ sau infirma validitatea ideilor, presupunerilor, postulatelor sau ipotezelor legate de comportamentul unor unitati, sau efectele asupra acestora, care rezulta dintr-o interventie in cadrul unui set bine definit de conditii.

58

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Un experiment este un tip de investigate in care cercetatorul studiaza efectele expunerii la (sau al privarii de) un anumit factor (sau factori) asupra unor unitati de studiu. Conducatorul studiului selecteaza unitatile (sau subiectii), determina variabilele de raspuns si modalitatea lor de masurare ?i stabileste conditiile in care este condus experim ents. Ca si in structurarea altor tipuri de cercetari, cercetatorul are rareori posibilitatea de a lua in studiu toate unitatile dintr-un context dat; prin urmare, trebuie selctat un esantion din populafia tinta in scopul experimentului dat, care sa pastreze integritatea reprezentarii in scopul generalizarii rezultatelor. Acest lucru se realizeaza printr-un proces probabilistic de selectare intamplatoare a unitatilor de studiu. In plus, numarul de subiecti trebuie sa fie suficient de mare pentru a putea face cele mai bune estimari, cu posibilitatea de stabilire a gradului lor de validitate, dintr-un set de observatii (experiment absolut) sau a determina semnificatia diferentelor intre rezultatele obtinute intre grupuri de comparare (experiment comparativ). Un exemplu de experiment absolut este determinarea incarcaturii electrice a unui electron. Observatii repetate pot sa nu duca la acelasi rezultat, si se va ajunge la atribuirea unei valori estimative, cu o eroare standard definita; aceasta, care masoara precizia experi mentului, poate fi redusa prin marirea numarului de observatii, desi acest lucru nu va influenta acuratetea, exprimata prin devierea unei estimari fata de valoarea adevarata. Un experiment comparativ este un experiment in care se compara doua tratamente prin efectele asupra unei caracteristici a subiectilor. In aceasta circumstanfa, studiul caracteristicii respective pentru fiecare grup este lipsit de interes; ceea ce se urmareste, adica ipoteza studiului, este daca distributia observatiilor caracteristicii pentru fiecare grup difera sau este identica. De cel mai mare interes

unt experimentele comparative controlate. Controlul poate fi


e fe c tu a t

prin atribuirea (fixarea) cat mai multor variabile,fie prin

r a n d o n u z a re a aloc& rii unitatilor de studiu ]a grupe de tratament

diferite. In procesele biologice variabilele sunt atat de multe si de


c o m p le x e intat d e obicei se foloseste alocarea intamplatoare a su b ie c tilo r la grupe diferite de tratament.

Epidemiologia utilizeaza in mare masura strategii experimentale in domeniul studiilor clinice ?i de teren si a programelor de interventie.

Fig. III.3. Proiectul (diagrama) experimentului

Structurarea experimentului Pentru a preveni distorsiuni in alocarea subiectilor la un anumit grup de interventie, se folosete selectarea intamplatoare a subiectilor in lotul de studiu si in cel martor (nu se realizeaza selectia controland anumite caracteristici, variabile). Cea mai directa strategic, in acest caz,

60

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spinen

este randomizarea completa, in care se realizeazS alocare subiectilor bazata in intregirne pe alegere inamplatoare (randomizare simpla). 'j Aceasta structura are mai multe avantaje: Flexibilitate completa in ceea ce prive.?te numarul de subiecti; Analiza statistics este simpla, chiar daca erorile difera de la un grup la altul sau rezultatele unor grupuri nu pot fi folosite. Principala obiectie la folosirea acestei metode este potentiala sursa de erori ce poate proveni din diferentele de conjuncture in care se realizeaza experimentul. Una dintre cele mai mari probleme in experimentele este controlul diferentelor inerente intre rezultate, datorate diferentelor intre conditiile de desfajurare a experimentului. Aceasta problema a fost remarcata in experimentele agricole, si in special cand erau folosite mai multe loturi de comparare. Cea mai simpla metoda de a reduce aceste distorsiuni este a combina cat mai omogen subiectii din loturi diferite si conditiile experimentului prin structura bloc. De exemplu, testarea a 10 cauciucuri de marca A si a 10 cauciucuri de marca B la rotile din spate a 10 automobile. Fiecare masina va rula cu un cauciuc de marca A int-o parte, si unui de marca B pe cealalta. Astfel rezultatele sunt mai relevante fata de alocarea cauciucurilor A si B la cate 5 automobile. Legarea la ochi Este bine de a mari obiectivitatea studiului prin legare la ochia cercetatorului, adica prin ascunderea identitatii unitatii de

Metodologia cercetarii stiintifice

61

stu d iu , acesta nestiind daca subiectul face parte din grupul de studiu sau d e control. Forma clasica este studiul dublu-orb, in care nici

jnvestigatorul nici subiectii nu cunosc identitatea grupurilor (acest lucru este cunoscut de cStre analistul care atribuie coduri care sunt cunoscute in etapa analizei datelor). Cea mai comuna abordare este studiul clinic controlat, randomizat, dublu-orb. Rezultatele sunt analizate prin realizarea tabelelor de contingenta de tip 2x2. Exemple de studii clinice folosite in cercetare: experimente profilactice: imunizare, contraceptie experimente terapeutice: medicamente, proceduri chirurgicale de siguranta: efecte adverse ale contraceptivelor, injectabilelor de eicienta - teoretica, practice, sau de uz larg factor de rise eficacitate - rezultatele obtinute deigienistele dentare in realizarea detartrajului comparativ cu ale medicilor stomatologi.

Referinte bibliografice: 1. Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrom T.(1993) epidemiology. W orld Health Organization, Geneva. 2. Coombes, Hilary (2001) - Reasearch Using IT. New York, Palgrave. Basic

<52

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

3.

MacM ahon, B., Pugh, T.F. (1970) - Epidemiology: principles and methods. Boston

4.

Sackett, D.L. (1991) - Clinical epidemiology: a basic science fo r clinical medicine.Boston, Little, Brown and Co.

5.

W HO (1992) - Health Research Methodology. A Guide fo r Training in Research Methods. Western Pacific, WHO Regional Publications.

M e to d o lo g ia

cercetarii stiintifice

63

IV. UTILIZAREA EVIDENTELOR STIINTIFICE. EVALUAREA CRITICA A LITERATURII DE SPECIALITATE

IV .l. Medicina dentara bazata pe dovezi stiintifice Posibilitatea de a tine pasul cu cele mai noi tehnici si procedee de tratament, tentativa de a raspunde nevoilor si cererilor complexe ale pacientilor reprezinta o provocare pentru orice practician. Conditiile societatii actuale de consum (in care ritmul de aparitie de noi tehnici, aparatura si produse este foarte alert), explozia informationala - amplificate de dezvoltarea Intemet-ului - determina schimbari rapide in lumea profesionala. Medicul este deseori pus in dificultate, dorinta de adaptare la nou fiind franata de neincrederea in rezultatele utilizarii unor noi produse sau posibilitati de tratament. In decursul frecventarii cursurilor universitare, principalele surse de informare ale studentilor, viitori practicieni, sunt repezentate de cadrele didactice, manualele si, ocazional, articole de specialitate. Un numar redus de studenti sunt pusi in situatia de a efectua o cautare extinsa, individuals in literatura de specialitate. in prezent, metodele de transmitere a informatiei sunt in schimbare; exista o tendinta din ce in ce mai pronuntata de dezvoltare a cursurilor on line", prin

64

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

intermediul Intemet-ului, precum si de studiu interactiv cu ajutorul computer-ului. Conceptul de practica dentara bazata pe dovezi stiintifice are ca scop principal sa incurajeze practicianul sa caute ?i sa evalueze datele stiintifice pentru a le aplica in practica de zi cu zi (Richards D). In aceasta abordare, se pleaca de la formularea unei probleme clare, se dezvolta strategii de cautare a informatiilor stiintifice si de selectare sistematica a acestora si, in masura in care acestea sunt considerate relevante si aplicabile, sunt utilizate in practica. Medicina dentara bazata pe dovezi stiintifice poate fi definita ca gasirea celei mai bune informatii, intr-un timp scurt, atunci cind este nevoie, evaluarea calitatii inform atiei gasite si aprecierea relevantei respectivei informatii. Principiile acestui tip de practica a medicinei dentare ajuta medicul la introducerea in practica zilnica a rezultatelor cercctarilor stiintifice desfSs urate in domeniu. Primul pas in cautarea raspunsurilor la problemele clinice este formularea unei intrebari corecte si focalizate, o intrebare cu relevanta care va ajuta la desfasurarea unei caut&ri rapida si eficienta. Practica de zi cu zi ridica continuu probleme clinice. Cel mai frecvent aceste probleme se refera la acte terapeutice, diagnostic, prog nostic si etiologie. De multe ori intrebarea care apare este complexa ?i de aceea primul pas trebuie sa fie reducerea volumului intrebarii, hotarand care componente ale problemei sunt cele mai importante. Pentru asigurarea exactitatii, clinicianul trebuie sa defineasca elementele cheie ale fiecarei probleme. De exemplu, atunci cand ne referim la o populafie trebuie sa hotaram daca vom cauta informafii care se refera la intreaga populafie sau numai la copii, adulfi sau varstnici. Suntem interesati de toate stadiile $i cauzele unei boli? Rezultatele studiilor ne vor fi folositoare daca aceste studii s-au

Metodologia cercetarii stiintifice

65

d e s fa g u ra t intr-un cadru specializat, ca spitale sau universitati, sau ne

intereseaza in special studiile desfasurate in comumtap? Aceasta focalizare a problematicii ne va ajuta la limitarea volumului de cautare si la selectarea informatiilor pertinente. Odata ce cautarea noastra a dat rezultate este cazul sa hotaram validitatea informatiilor gasite si gradul lor de relevanfd pentru cazul pacientului nostru. Decizia asupra validitatii $i relevantei reprezinta o apreciere critica a informatiei. Cea mai mare acuratete a informatiei o regasim in cadrul metaanalizelor si a studiilor randomizate cu grup de control in timp ce raporturile de caz $i opiniile expertilor se regasesc pe nivelurile cele mai de jos ale scarii de evidenta. Aceasta scara a evidentelor stiintifice se poate aplica problemelor terapeutice. Pentru problemele referitoare la diagnostic, prognostic si etiologie sunt mai potrivite rezultatele studiilor de cohorta si cele ale studiilor caz-control. Aceste tipuri de studii nu trebuie privite obligatoriu din perspective ierarhica ci ca diferite categorii de evidente stiintifice. In consecinta, pentru fiecare tip de problema trebuie utilizate rezultatele studiilor celor mai potrivite din punct de vedere $tiintific, practic $i etic. Prin utilizarea acestor reguli sau categorii de evidenta putem aprecia mai u$or studiile in funcfie de proiectul de cerecetare. In continuare trebuie sa apreciem calitatea fiecarui studiu in parte. Studiile experimentale pot fi controlate (exista un grup de control ales dupa criterii valide) sau necontrolate. Studiile necontrolate au un grad de acuratete redus si de aceea este de evitat utilizarea lor ca si criterii in practica. Aceste studii pot fi utilizate pentru inceput in aprecierea gradului de siguranta a unei noi interventii terapeutice, identificarea efectelor adverse ?i acumularea de informatii pentru proiectarea unor cercetari mai ample.

66

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Studiile randomizate controlate Aceste studii reprezinta un standard de calitate in functie de care sunt evaluate celelalte tipuri de studii. Acest tip de studii reduce la minim distorsiunile datorita similaritatii grupurilor, similaritate obtinuta prin randomizare, esantionare corecta, utilizarea metodelor de tip orb, modul de culegere a datelor ?i analiza statistics adecvata. Distorsiunile reprezinta factorii care contribuie la indepartarea rezultatelor unei de cercetari de la adevar, cauzand fie exagerari, fie subestimari ale efectelor unei interventii. Metodologia cercetarii tiintifice a dovedit ca aceste distorsiuni si proiectarea incorecta a studiilor reprezinta cele mai frecvente cauze datorita carora un studiu concluzioneaza in mod eronat c3 un tratament este eficient atunci cand acesta este ineficient sau exagereaza eficienta unui tratament. Randomizarea alocarii pacientilor este un element care face din studiile randomizate controlate unul dintre cele mai putemice instrumente ale cercetarii stiintifice. In cadrul oricarui studiu clinic exista o multitudine de factori necunoscuti referitori la subiecti, factori care pot influenta rezultatele finale ale studiului. Astfel de factori sunt cei genetici sau cei care tin de stilul de viata. Randomizarea, atunci cand este facuta corect, reduce riscul ca ace?ti factori sa fie mult dezechilibrati in diferitele grupuri de studiu. Alocarea randomizata a subiectilor se poate face prin simpla metoda a datului ca banul sau mai frecvent utilizand tabele de numere aleatorii sau serii numerice generate aleator de catre un computer. Metodele de legare la ochi reprezinta un alt element cheie al studiilor randomizate controlate. Studiul dublu-orb este acela in care nici operatorul si nici pacientul nu cunosc grupurile de apartenenfa si tipul tratamentului, pentru asigurarea obiectivitatii. Acest tip de studiu este deosebit de eficient atunci cand grupul de control prime$te

Metodologia cercetarii ftiintijice

67

un tratament placebo, dar lasa de dorit in alte situatii. Alte doua categorii de participant la studiu care pot fi legati la ochi sunt statisticienii care analizeaza datele i investigatorii care redacteaza rezultatele studiului (studii triplu orb). Pentru a putea face acest lucru este necesar ca sa nu se dezvaluie codul de alocare a pacientilor $i a tratamentelor inainte ca aceste faze ale studiului sa fie Tncheiate. Studiile randomizate controlate nu reprezinta un raspuns la toate problemele clinice. Exista situatii in care acest tip de studiu nu este necesar, potrivit, etic, realizabil sau pur si simplu un astfel de studiu nu a fost efectuat inca. In general problemele terapeutice sunt bine rezolvate de aceste sudii sau, si mai bine, de catre metaanalize, in timp ce problemele de diagnostic, prognostic si etiologie sunt cel mai bine rezolvate de studiile epidemiologice observationale. Studiile observationale, frecvent utilizate m medicina dentara, pot fi foarte dificil de proiectat i executat astfel incat distorsiunile sa fie cat mai mici. Din acest motiv este foarte importanta aprecierea critica a validitatii acestor studii. Studiul de cohorta in cadrul acestor studii se cunoa?te de la inceput daca pacientii au fost expu$i unui tratament sau unui posibil factor etiologie sau de protectie. Pacientii sunt impartiti in doua grupuri sau cohorte: expusi $i neexpusi si sunt urmariti apoi in timp (prospectiv) timp de ani sau chiar decenii pentru a vedea cati membrii ai fiecarui grup dezvolta o anumita boala sau asupra carora actioneaza un factor de protectie. Dezavantajul major al acestui tip de studiu este acela ca nu putem fi siguri c3 grupurile au fost bine alese, potrivite (matching) ?i ca nu exista alti factori (ca expunerea profesionala sau situatia economicosociala) care pot influenta rezultatul. in plus, pentru bolile rare, esantionul necesar sau perioada de urmarire pot fi exagerat de mari.

68

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Studiul caz-control In acest tip de studiu, un grup de pacienti ce prezinta anumita conditie (grupul de cazuri) este potrivit cu un grup de persoane care nu prezinta acea conditie (grupul de control). Cercetatorii cauta apoi in trecut pentru a descoperi numarul membrilor fiecarui grup care au fost expu?i unui presupus agent etiologie. Acest tip de studiu poate fi desfa$urat rapid ?i fSra costuri mari. Este foarte potrivit pentru studiul bolilor rare sau atunci cand intre expunere si aparitia bolii trece un interval mare de timp. Studiile transversale Aceste studii, in varianta analitica, incearca sa determine o posibila asociere de tip cauza-efect sau corelare, determ inand expunerea la posibilul agent etiologie si prezenta imbolnavirii in acela^i timp. Desi acest tip de studiu este usor de executat, rapid, ieftin si acceptabil din punct de vedere etic, el nu poate decat sa stabileasca o asociere ?i nu o relatie de tip cauza-efect. In plus, atat expunerea cat si cazuistica depind de corecta inregistrare a evenimentelor din trecut. Raportul de caz si cazurile seriate De obicei acestea sunt folosite pentru a descrie o anumita conditie (o boala rara sau un aspect nou al unei boli mai putin rare), un tratament nou sau o inovatie, sau efectele adverse ale unei interventii. Deseori aceste prezentari ofera un numar mare de informatii care insa nu pot fi integrate intr-un studiu epidemiologic, prin lipsa unui grup de referinta. Ele pot atrage atentia asupra unor probleme si permit emiterea de ipoteze conducand apoi la dezvoltarea unor studii mai ample. Acestea pot fi utile pentru informatiile pe care le ofera despre un procedeu nou de tratament si noi aplicatii ale unei metode.

M etodologia cercetarii ftiintifice

69

Studiile integrate Uneori este riscant sa luam decizii clinice importante, cum ar fi o schimbare Tn politica de tratament, pe baza unui singur studiu. De multe ori este nevoie de un lot mare de subiecti pentru a detecta variatii mici sau chiar medii in rezultatele referitoare la probleme clinice importante. Astfel de studii extinse, care implica mii de pacienti s-au desfa$urat rar tn medicina dentara. Metaanalizele reprezinta combinarea rezultatelor studiilor relevante, riguroase din punct de vedere metodologic, desfasurate pe aceeasi tema, cu conditia ca rezultatele tuturor studiilor sa fi fost exprimate in a?a fel incat sa poata fi combinate. Desi metaanalizele sunt studii observationale, retrospective, ele se pot conforma unor reguli de evitare a distorsiunilor si de sintetizare a datelor. Aceste studii sunt considerate a fi pe cea mai inalta treapta in ierarhia evidentelor stiintifice.

IV.2. Evaluarea critica a literaturii de specialitate Literatura de specialitate trebuie citita in mod critic pentru a putea emite aprecieri in ceea ce priveste gradul de precizie a informatiilor prezentate, validitatea concluziilor < si acuratetea interpretarii rezultatelor. Acest lucru necesita o abordare sistematica si multa practica. Me Master propune un sistem de citire critica a articolelor, facand o clasificare a acestora in patru tipuri principale dupa tipul problemei abordate: | descrierea istoricului unei boli; f descrierea cauzelor imbolnavirilor; V

70

Cristian A ndrei Comes Sabina Popescu-Spineni

rezultate ale unor proceduri terapeutice; valoarea testelor diagnostice.

O descriere mai amanuntita a acestui sistem este data de Sacket (1991). Evaluarea fiecarui tip de articol din cele descrise mai sus se bazeaza pe o suita de intrebari: Care este subiectul articolului? Primul pas pe care-1 realizeaza cititorul este determinarea obiectului studiului, respectiv intrebarile puse de autor sau ipoteza de testat avansata. Citirea rezumatului (abstract) ofera informatii care determina daca articolul este de interes i relevant pentru subiectul urmarit de cititor. Intrebarea principals care se pune la citirea abstractului este: Daca rezultatele sunt corecte, sunt utile informatiile oferite? Daca raspunsul este negativ, nu mai are rost citirea in continuare a lucrarii. Pe de alta parte, daca rezultatele prezinta interes, trebuie determinate validitatea acestora. Acest lucru cere indreptarea atentiei spre acuratetea studiului; o prima intrebarea este legata de alegerea metodei. Care este populatia luata in studiu? Cine a fost inclus in studiu si cine a fost exclus? (criterii de selectie) S-a facut esantionarea populatiei tinta? Daca nu, de ce? Cum s-a realizat esantionul? (ce metoda) S-a facut o selectare randomizata sau sistematica (pe baza de criterii), sau studiul s-a bazat pe participare voluntara? Care sunt sursele de distorsiuni in selectia cazurilor? In ce masura acestea pot afecta rezultatul studiului? Volumul esantionului este sufficient de mare pentru a asigura precizia?

\Jetodologia cercetarii $tiintifice

71

UrmStorul pas necesita abordSri diferite in functie de structurarea studiului: experiment care compara loturi de interventie,
a n c h e ta epidem iologies care realizeaza estimari cantitative sau c o re la tii intre factori.

In cazul unui experiment sunt relevante intrebarile: Cum s-au stabilit loturile: prin randomizare sau alta metoda? Ce tip de grup de control a fost inclus? (placebo, alt tratament, ambele sau lipsa administrarii) Cum au fost comparate grupele de studiu? Exista obiectivitate Tn masurarea raspunsului la tratament? Analizele sau alte mSsurStori obiective sunt fScute dupa un standard de precizie? In cazul unui studiu observational: Culegerea datelor corespunde scopurilor studiului? (realizarea chestionarelor, asigurarea validitStii, pretestarea) Ce tehnici s-au folosit pentru a elimina distorsiunile date de non-raspuns si date incomplete? Exista surse evidente de erori? Datele realizate prin m asuratori corespund unor standarde de precizie? Cum sunt prezentate rezultatele? Graficele ?i tabelele sunt suficient de clare? Sunt tn numar suficient? Se refera la tntreg esantionul de studiu? Sunt prezentate media si deviatia standard, intervale de tncredere, coeficienti de regresie si alte date din prelucrarea statistics a datelor? Esantionul este suficient de bine descris tn sensul variabilelor prezentate?

72

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Subiectii lotului de studiu si control prezinta o distribute uniforma a variabilelor inainte de efectuarea tratamentului? (exista factori care pot interveni in afara administrarii)

Evaluarea si interpretarea rezultatelor intrebarile diferS in functie de tipul studiului: Pentru experiment: S-a mentionat clar ipoteza testata, in termini statistici? Este procedeul statistic folosit adecvat? R ezultatele sunt prezentate suficient de detaliat? (indicatori ai analizei statistice) Au fost luati in considerare toti participants la studiu? Procedeele statistice au fost interpretate corect? Analiza epidemiologice da raspuns intrebSrii ini^iale? A u fost facute estimSri corespunzStoare si teste statistice? S-a efectuat analiza statistics avansata a datelor? Exista observatii omise prin erori de manevrare a informatiilor? Rezultatele au fost corect interpretate? Exista corelari intre variante care influenteazS rezultatele si au fost trecute cu vederea? Analiza epidemiologies rSspunde problemei studiate? Ipoteza prezentatS are suficientS importantS? Ce implicatie au rSspunsurile posibile? Raspunsurile gSsite im plies viitoare actiuni? A reusit autorul sS realizeze un demers adecvat pentru a raspunde problemei propuse? Design-ul studiului suporta imbunStatiri? Evaluarea finala:

Pentru o anchetS:

Metodologia cercetarii stiintifice

73

Exista informatii absente care sa impiedice evaluare adecvata a studiului? Autorul a facut. referire la rezultatele unor studii anterioare sau ale unora similare?

Sistemul Me Master este un ghid care sa dea o orientare initiala cititorului in evaluarea literaturii de specialitate din cercetarea medicala. Lista de intrebari poate fi extinsa si, in timp, fiecare poate sa-si realizeze propriul sistem de evaluare, bazat pe criterii proprii, care sa-i faciliteze evaluarea rapida a informatiei primate.

Rcferinte bibliografice: 1. Oxman A.D., Sackett D.L., Guyatt G.H. (1993) - Users guides to the medical literature. I. How to get started. The EvidenceBased Medicine Working Group. JAMA\ 270(17):2093-5 2. Sackett, D.L. (1991) - Clinical epidemiology: a basic science fo r clinical medicine.Boston, Little, Brown and Co. 3. Sutherland S.E. (2000) - The building blocks o f evidence-based dentistry. J Can Dent Assoc. 66(5):241-4. 4. Haynes R.B., Wilczynski N., McKibbon K.A., Walker C.J., Sinclair J.C. (1994) - Developing optimal search strategies fo r detecting clinically sound studies in MEDLINE. J Am Med Inform Assoc 1994; l(6):447-58.

74

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

M e to d o lo g ia

cercetarii ftiintifice

75

V. ESANTIONARE

V .l. Probabilitati. Esantionare. Volumul esantionului Statistica descriptiva se bazeaza pe concepte si legitati ale statisticii matematice, in primul rand pe conceptul de probabilitate. Teoria probabilitStilor, arbitrand intre necesitate ?i intamplare, pune in evidenta unele legitati specifice ansamblurilor fenomenelor intamplatoare din natura si societate prin legi de probabilitate, cu caracter obiectiv si general. In cazul fenomenelor intamplatoare, pentru indeplinirea unui anumit ansamblu de conditii, nu rezulta cu necesitate un eveniment A, dar la reluarea experimentului, rezulta cu necesitate o stabilizare a fenomenului intamplator situat in jurul unui numar, ca element stabil. Acest numar da masura probabilitatii de aparitie a fenomenului intamplator studiat. Teoria probabilitatilor se bazeaza pe trei concepte: experimentul, proba si evenimentul. Experimentul pune Tn practica un ansamblu de conditii, pentru un criteriu dat de studiere a unor populatii statistice, iar alegerea la intamplare a unei unitati statistice pentru a i se identifica cantitativ sau calitativ criteriul de apartenenta la populajia considerata se nume$te proba. Rezultatul unei probe se generalizeaza, teoretic, prin conceptul de eveniment.

76

Crislian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Se numeste eveniment intamplator (aleator) acel eveniment care se poate produce sau nu, la efectuarea unei probe. De exemplu, aparitia unei anumite fete a unui zar constituie un eveniment aleator. Exista evenimente dependente sau independente precum $i evenimente compatibile (care au loc simultan) sau incompatibile (se pot realiza operatii algebrice cu evenimente). Se numeste probabilitatea unui eveniment ?i se noteaza cu P (A) raportul dintre numarul m al rezultatelor favorabile producerii lui A $i numarul total n de rezultate posibile ale experimentului, daca toate rezultatele sunt egal posibile: P (A) = m / n, cu m <, n De exemplu, probabilitatea de aparitie, la o singura aruncare, a uneia din fafetele unui zar, este 1/6. Probabilitatea satisface inegalitatea dubla: 0 < P(A) < 1; daca P(A) = 0 evenimentul este imposibil, iar daca P (A) = 1 evenimentul este cert. Un alt concept al teoriei probabilitatilor este cel de frecventa relativa a evenimentului A, prin care se intelege raportul dintre numarul probelor m in care evenimentul A s-a produs experimental si numarul total n de probe efectuate. O observatie indelungata a fenomenelor statistice evidenfiaza ca, la repetarea unui experiment, in aceleasi conditii, de un numar suficient de mare dc ori, frecventa relativa se stabilizeaza, osciland in jurul probabilitatii, obiectivand aprecierea probabilitatii, cu toate legile care decurg. Atunci, probabilitatea este o masura a posibilitatii obiective de realizare a unui eveniment intamplator.

V.2. Teoria esantionajuiui Se infelege prin esantion, m ostra, colectivitate de selectie o colectivitate partiala extrasa aleator dintr-o populatie. Populafia de origine, din care a fost extrasa mostra, poarta numele de

Metodologia cercetarii ftiintifice

77

colectivitate generala, colectivitate de baza, de referinta, baza de sondaj, sau populatie tinta. Unitatile de observatie sunt selec(ionate spre a fi efectiv studiate, pentru cunoa$terea caracteristicilor populatiei tinta prin procesul de inferenfa statistica, de generalizare. Teoria esantionajului se bazeaza pe conceptele teoriei probabilitatilor. In aceeasi ordine de idei, trebuie precizat ca, in statistica, termenul de selectie se refera la o colectivitate constituita dupa principiul umei cu bile, deci absolut intamplator (asa cum se procedeaza la loto), in timp ce in vorbirea curenta, prin selectie se intelege o alegere dirijata dupa un criteriu bine stabilit. Eantionajul, fiind o tehnica de inregistrare partiala si aleatoare prezinta o serie de avantaje. Astfel, datorita faptului ca din totalitatea unitatilor de observare nu sunt studiate decat o parte, efortul depus in cercetare este mai redus. Datorita alegerii intamplatoare, esantionul reproduce populatia cu unele erori. Aceste erori - denumite erori aleatoare, sau intam platoare - pot fi de asemenea masurate si controlate de cercetator. Se va vedea, in cele ce urmeaza, ca un esantion are erori cu atat mai mari cu cat el este mai mic. In aplicarea cu succes a cercetarii selective o problema care se cere a fi rezolvata este asigurarea unei reprezentativitati a esantionului si a unui nivel satisfacator de precizie. Reprezentativitatea e$antionului se asigura prin extragerea sa intamplatoare din baza de sondaj. Nerespectarea alegerii aleatorii face sa apara o serie de erori, numite erori sistematice (sau bias), dificil, daca nu chiar imposibil, de a fi cunoscute. Cu alte cuvinte, un esantion este reprezentativ daca nu este insotit de ero ri sistem atice. Asadar reprezentativitatea este conditionatd de alegerea aleatoare, iar nu de volumul esantionului. Esantionul trebuie sa fie reprezentativ pentru ca rezultatele sa poata fi generalizate pentru populatia de referinta.

78

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Cea de-a doua conditie - precizia - este determinata in schimb de volumul esantionului. Aceasta pentru ca extragand intamplator un numar de unitati din populatie, esantionul va reproduce in buna parte, dar nu cu absolute exactitate, structura populatiei. Reiese ca, atunci cand volumul esantionului va creste, precizia sa va fi mai mare, adica proprietatile si structura populatiei originare vor fi mai fidel relevate. Definitie: teoria esantionajului sau a selecfiei consta din studiul relatiilor existente intre o populatie si esantionul sau esantionanele posibil a f i extrase din aceasta. Sub un raport teoretic, este util de precizat ca populatia poate fi finite (mare sau mica) sau in finite, precum si ipotetica (previzibila). Astfel, reprezinta o populate finita multimea copiilor sub un an dintr-un teritoriu intr-o perioada limitata de timp. Locuitorii globului, fara nici o restrictie spatiala si temporala, reprezinta o populatie care poate fi considerate infinite.

V.3. M etode de esantionaj 1. Se poate realiza o populatie finita, imaginand o urna cu bile,

din care se vor extrage la intamplare cateva bile. Desi aceasta schema repugne medicilor, ea este utile in intelegerea de principiu a metodei. O populatie infinite se poate realiza plecand de la aceeasi ume, dar modificand schema de extragere. $i anume, dupa extragerea unei bile (unitatea de selectie) $i notarea sa, aceasta se reintroduce in urna (in populatie). Operapa se repete de cate ori este necesar $i poate continua la infinit. Procedeul poarta numele de sondaj cu repetitie sau cu reintoarcere. El prezinta unele avantaje, desi la prima vedere tehnica poate parea bizarS, deoarece este posibil ca aceeasi unitate de selectie sa apara de mai multe ori in esantion. In continuare, a$a de

Metodologia cercetarii $tiintifice

79

exemplu, utilizand o urna cu 10 bile i extragand fara repetitie prima bila, sansa de selectionare este de 1/10. Extragandu-se a doua, sansa este de 1/9 s. a. m. d. La extragerea ultimei bile, sansa a devenit 1/1. in atyi termeni, in schema urnei fara repetitie, probabilitatile de selectare a unit&tilor sunt crescatoare. Opus acestei situatii, in cazul selectiei cu repetitie, prima bila are o probabilitate de aparitie de 1/10. Aceeasi probabilitate o va avea si a zecea bila, fiindca populatia de origine este reconstituita dupa fiecare extragere. A?a cum se remarca mai sus, se creeaza o populatie infinita pentru ca extragerea poate continua, depasind numarul unitatilor din umS, farS nici o limita. A$a cum s-a mai afirmat, de selectarea aleatoare a cazurilor depinde succesul sau insuccesul, in extrapolarea rezultatelor esantionanelor. Desi la prima vedere a alege aleator pare o operatie simpla, lucrurile sunt complicate in practica. Procedeul cel mai corect este tragerea la sorti. Aceasta metoda presupune cunoasterea tuturor unitatilor de observare (baza de sondaj) si selectarea aleatoare dintre acestea a n elemente, prin extrageri succesive. Sansa ca un subiect sa fie tras pentru esantion trebuie sa fie cunoscuta (nu neaparat egala), fiind asigurat caracterul aleator. 2. O varianta identica teoretic, dar diferita ca mod de realizare,

consta in alcatuirea unei liste numerotate, ca baza de sondaj. Selectarea se face cu ajutorul unui tabel cu numere aleatoare; numerele aleatoare pot fi generate cu calculatoare electronice. Presupunand ca se dispune de o populate de 1000 de indivizi, numerotati de la 000 la 999, din care se doreste sa se selecteze 100 de unitati, se aleg primele 100 de numere formate din trei cifre, din tabel.

80

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

....................................................................................................................................................... ......... -

Se cauta apoi in lista unitatile cu numere de ordine corespunzatoare, care vor alcatui e$antionul. 3. raportul:

O alta modalitate este pasul de numarare. Se calcu

(pasul de numarare pentru exemplul anterior: K = 1000: 100 = 10). Se selecteaza apoi, K din K (respectiv din 10 in 10), unitatile, construind astfel esantionul. A cestor procedee corecte - care presupun cunoa$terea bazei de sondaj si folosirea intamplarii in selectia fiecarei unitati - se opune tendinta cercetatorilor care cred ca, daca aleg oricum cazurile, inseamna ca au practicat o alegere aleatoare. Si mai grav este faptul ca adesea se considera ca introducerea catorva cazuri selectionate nu are cum sa modifice rezultatele'4 .

V.4. Scheme de esantionaj In practica pot fi folosite diferite scheme de constituire a esantionanelor, scheme care dau si denumirea tipului de sondaj. O prima clasificare a schemelor de sondaj ne determina sa le impartim in sondaje aleatoare si nealeatoare sau empirice. Dintre celc aleatoare: a. Esantionul aleator simplu sau elementar Acest procedeu consta din tragerea la sorti a unitatilor ce vor compune esantionul si vor fi efectiv investigate dintr-o lista in care au fost inscrise si numerotate toate elementele care compun populatia de

Metodologia cercetarii ftiintifice

81

referinta. Fiecare imitate de selectie are sanse egale de a intra in e?antion, probabilitatea includerii sale fiind cunoscuta $i diferita de 0. Este evident, ca aici, tehnica de sondaj prespune mai intai determinarea volumului mostrei (n), pentru a sti cate unitap vor trebui selecfionate din baza care confine un numar mult mai mare de subiecti (N). Raportul n/N poarta denum irea de fractiune de eantionaj $i arata cat reprezinta esantionul din populatia tinta. Determinarea acestui raport este utila statisticianului, dar $i practicianului care realizeaza sondajul. O alta notiune extrem de importanta se refera la baza de sondaj. Aceasta nu este altceva decat o lista, un fisier, din care se vor extrage aleator unitatile de selectie. Baza este deci un repertoar de unitati individuale sau colective, agregate, ale populatiei de referinta, prin intermediul caruia devine posibil accesul la unitatile ce vor fi efectiv investigate. Baza de sondaj poate fi o lista a tuturor nascujilor sau gravidelor dintr-o zona, o lista a tuturor sugarilor intemafi in serviciile de pediatrie ale clinicilor universitare din tara, dar $i o lista a tuturor comunelor, familiilor dintr-un teritoriu sau a spitalelor, policlinicilor sau dispensarelor. b. Esantionul stratificat Este folosit atunci cand in teritoriul populatiei de referinta, a populatiei tinta, straturile se deosebesc substantial din punct de vedere al caracteristicii care intereseaza. Este stiut, de exemplu, ca fertilitatea este diferita in functie de varsta femeii sau ca morbiditatea si mortalitatea infantila sunt asociate nivelului de instructie al mamelor. Pare de aceea rational, ca in aceste cazuri, populatia sa fie decupata in straturi (grupe de varsta ale femeii, nivel de instruire), inainte de constituirea esantionului de studiu. Se intuie$te uor ca

82

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

stratul este o subpopulatie cu unele caracteristici asemanStoare, calitate care-i ofera o omogenitate mai mare decat cea a ansamblului populatiei de referinta. Esantionul stratificat este de aceea indicat cand straturile sunt eterogene intre ele i omogene in interior, altfel spus, atunci cand dispersia unei caracteristici care ne intereseaza (fertilitatea, de exemplu) este mica in interiorul straturilor si mare intre acestea, omogenitatea in straturi fiind mai mare decat in populatia de referinta. Realizarea unui esantion stratificat - in asemenea situatii - va reduce variabilitatea totala si ca atare va create precizia sondajului. Alegerea criteriului de stratificare este foarte importanta deoarece, din gama larga a posibilitatilor existente (varsta mamei, inaltimea ei, culoarea ochilor etc.) trebuie sa se decida asupra acelui factor care este legat in mod substantial de subiectul anchetei (fertilitatea). Astfel, procedeul nu va create precizia sondajului. Este util sa se reziste tentatiei de a constitui prea multe straturi (de exemplu, in functie de fiecare an de varsta a femeii, in functie de fiecare cauza de boala), deoarece astfel se poate ajunge usor la un esantion excesiv de mare, costisitor sau chiar imposibil de studiat. Pentru realizarea efectiva a unui esantion stratificat va trebui sa se decupeze populatia tinta in straturi si apoi sa se extraga aleator, din fiecare strat, un anumit numar de unitati de selectie. c. Esantionajul in cuiburi (sau ciorchine, cluster, grappes) Acest procedeu se foloseste atunci cand lipse?te o baza de sondaj care sa contina unitatile de observatie, atunci cand intocmirea ei este greoaie ori costisitoare sau, in sfarsit, cand dispersia teritoriala a populatiei care trebuie investigata este exagerata. Principiul de la care se pomeste este acela ca populatia de investigat poate fi

Metodologia cercetarii ftiintifice

83

imaginata ca fiind constituita din unitati de selectie agregate si ierarhizate. De exemplu, gravidele sau nascutii vii se gasesc in interiorul familiilor, acestea apartinand unor colectivitati care pot fi definite (cartier, comuna), care la randul lor sunt grupate pe judete, zone geografice si tara. Tabelul 1 pentru sondaje aleatoare simple prezinta volumul esantionului dorit in coloana din mijloc si poate fi utilizat fie dupa prima, fie dupa a treia coloana, dupa cum proportia estimata a caracteristicii studiate in populatie este mai mica sau mai mare decat 0,50 (50%). De exemplu, se doreste masurarea frecventei bolilor pulmonare cronice intr-o populatie de adulti de ambele sexe, constituite din 820 barbati si 470 femei. Daca se apreciaza ca preva l e n t fumatului in populatie este de 40%, proportia fiind de 0,40, rezulta din tabel un volum necesar al esantionului de 145 (~ 150) subiecti din fiecare sex. Tabelul 1. Volumul esantionului rfia estimata 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50 Volumul dorit 420 325 290 255 225 195 170 145 120 100 Proportia estimata 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,65 0,60 0,55 0,50

84

Cristian Andrei Conies Sabina Popescu-Spineni

ESTIMARE Rearaintim ca obiectivul principal al cercetarii populafiilor sta tistice pe baza e$antionajului este acela de a obtine, cu efort ?i cheltuieli minime, o cantitate maxima de informatii asupra populatiei tinta. Se iau in considerare una sau mai multe caracteristici cantitative sau calitative (atribut), urmarindu-se cunoasterea repartipilor de frecvente ale caracteristicilor respective in populatia tinta, cu ajutorul unor legi teoretice de repartitie (de exemplu legea normala). Cum reprezentarea teoretica pentru intreaga populatie nu este intotdeauna posibila, iar esantionul extras nu este intotdeauna suficient de mare, se incearca sa se gaseascS estimatii pentru parametrii (medie, mediand, dispersie, moment etc.) intregii populatii, in functie de obiectivul cercetarii. De aceea, teoria esantionajului prevede procedee adecvate de estim ate a parametrilor populatiei tinta, pe baza informatiilor oferite de esantionane. De regula, media de esantionaj i dispersia de esantionaj sunt indicatori de estim ate pentru parametrii respectivi ai populatiei tinta (vezi capitolul VII). Validitatea estimarii (acuratetea), adica in ce masura un esti mator corespunde parametrului estimat, depinde de reprezentativi tatea esantionului, nu depinde de efectivul esantionului, dar precizia unei estimari (reproductibilitatea) depinde de marimea esantionului. Astfel, deductiile fiind probabiliste, se impune determinarea preciziei estimatiei ca si stabilirea unor limite pentru abaterea posibila a estimatiei bazate pe esantion, fata de valoarea (teoretica) adevarata a parametrului estimat in populatia tinta. C ercetarea prin esantionaj a caracteristicilor cantitative presupune: compararea observatiei de esantionaj cu marimea teo retica corespunzatoare populatiei tinta, urmarindu-se in ce masura abaterile pot fi atribuite fluctuatiilor de esantionaj;

M e to d o lo g ia

cercetarii $tiintifice

85

estimarea pe baza e$antionanelor a unor parametri ai populatiei tinta; aprecierea exactitatii estimatiilor efectuate.

Repartitiile de esantionaj, in cazul sondajului simplu, tind, pentru esantionane de volum mare, catre repartitia normala. Se poate arata ca, pentru sondaje simple dintr-o populatie normala, repartitiile de esantionaj ale unor parametri (medie, mediana etc.) sunt normale, daca esantionanele sunt din ce in ce mai mari, iar uneori sunt normale si in cazul esantionanelor mici. In cazul e?antionanelor mari, repar titia de esantionaj ramane normala, chiar daca repartitia originara nu este normala. (Daca asimetria populatiei de origine nu prezinta forme specifice, nici nu este nevoie sa-i cunoa$tem forma exacta). Am aratat ca repartitia de esantionaj a mediei, de exemplu, poate fi reprezentata satisfacator prin media de esantionaj si eroarea standard. Se considera ca un domeniu de variatie, egal cu de 3 ori eroarea standard, determine limitele maxime, intre care se afla, cu mare probabilitate, valoarea adevarata a mediei in populatia tinta. In functie de nivelul de incredere cu care se accepta limitele intervalului construit, se constituie produsul denumit eroare limita de esantionaj, care delimiteaza intervalul de incredere: x ~ u a j ^ (J. < x + u a I sau fi x u a

Vn
unde:

vn

Vn

]l = media in populatia din care s-a extras esantionul; x = media esantionului; n = numarul de cazuri in esantion;

86

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

o a = dispersia caracteristicii studiate in populatia din care s-a extras esantionul; ua = coeficientul de distribute pentru un rise a, valoare citata din tabele u este ales in functie de probabilitatea ceruta (pentru 90%, ua= 1, 64, pentru 95%, ua= 1, 96; pentru 99, 8%, ua=3). Intervalul de estimare exprima parametral populatiei tinta in termenii unui interval, care are o probabilitate definita de a contine valoarea adevarata intre cele doua limite ale sale (superioara si inferioara), iar precizia intervalului este determinate de marimea erorii de e?antionaj. De aceea, in procesul organizarii esantionaj ului, se stabilesc eroarea de esantionaj admisibila si nivelul probabilitatii cu care vor fi garantate rezultatele esantionaj ului, inainte de formarea esantionului, urmand apoi a se calcula volumul minim al esantionului, care va asigura precizia ceruta. Volumul esantionului depinde de eroarea limita de esantionaj, adica de gradul de apropiere dintre media de esantionaj si media populatiei tinta, dispersia fiind aceeasi. Precizia creste cu descresterea erorii de esantionaj.

Referinte bibliografice: 1. Armitage, P., Berry, G. (1987) - Statistical Methods in Medical Research. Blackwell Scientific Publication. 2. Cochran W.G. (1966) - Sampling Techniques. New York, Second Edition, John Wiley and sons.

M etodologia cercetarii stiintifice

89

VI. CULEGEREA INFORMATIILOR (DATELOR)

Rezultatele investigatiilor sunt reprezentate de date bine precizate inca din faza de structurare a cercetarii, care caracterizeaza totalitatea aspectelor (variabilelor) populatiei participante la studiu si care ofera raspunsuri problemei propuse. VI. 1. Variabila se defmeste ca o cantitate observabM sau un atri-

but care variaza de la un membru la altul al unei populatii luate in studiu. Variabilele sunt: Calitative Nominale- au valori distincte: dihotom ice, ex. sex, sau polichotomice, cu mai multe categorii distincte Ordinale - cu valori ce pot fi puse intr-o anumita ordine logica Cantitative Discrete - pot avea anumite valori fixe, de obicei numere intregi, de exemplu numarul intemarilor zilnice intr-un spital sau numarul de dinti ai unor pacienti. Nu exista alte valori intre acestea date. Continue - care pot fi masurate cu orice grad de acuratete, teoretic. De exemplu, presiunea sangvina sau greutatea reprezinta variabile continue.

90

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Variabile independente si dependente Variabilele ale caror valori se vor prognozate sau caracterizate se definesc ca vaiabilele dependente, in timp ce variabilele de care acestea depind sunt variabilele independente. O variabila dependents mai poate fi caracterizatS ca variabila de raspuns, in timp ce variabila independents este variabila explicativa.

VI.2. Scale de masurare a variabilelor Scala nominala - reprezinta un set de categorii distincte care variaza calitativ, dar nu ?i cantitativ, de exemplu culoarea ochilor. Pentru posibilitatea analizei se ataseaza numere acestor categorii, dar nici una nu este diferita ierarhic de alta. Scala ordinala - difera de cea nominala prin faptul ca exista o ierarhizare logica a categoriilor. Diferenta intre categorii nu este egala. Pot fi date ca exemple stadiile cancerului sau statul social. De exemplu, clasa sociala 1 este superioara clasei 3, iar aceasta este superioara clasei 5, fara ca aceste intervale sa fie egale, desi diferenta dintre numerele atribuita este egala. u alte cuvinte, numerele atribuite fiecarei categorii reprezinta ranguri. Scala de intervale O scala de intervale difera de una ordinala prin faptul ca diferentele dintre categorii sunt egale. Nu exista totu$i o valoare adevarata. De exemplu in scara de grade Celsius, diferenta intre 60 i 50 grade ese egala cu cea intre 50 i 40, sau intre 30 si 20. Totusi, 60 gr. nu este dublul valorii lui 30gr, de vreme ce valoarea lui 0 pe aceasta scala nu este absoluta.

Metodologia cercetarii $tiintifice

91

Scala dc rap o a rte Are posibilitatea de a stabili proportii intre valori, deoarece exista un punct 0 adevarat (absolut): masurarea inaltimii in metri sau scala Kelvin de temperatura. Nu numai ca 0,5 - 0,5 m e egal cu intervalul 0,25 - 0,15 m, dar 0,5 = 2 x 0,25. Scala de rapoarte (proportii) este mai obiectiva si aduce mai multe informatii decat cele precedente.

VI.3. Utilizarea chestionarului in culegerea datelor Utilizarea chestionarelor si interviurilor reprezinta metode standard de colectare a datelor in cercetarile clinica, epidemiologica, psihosociala sau demografica. M edicii sunt utilizatori prin excelenta a chestionarelor si interviurilor in practica zilnica: istoricul medical (fisa medicala) este o forma de chestionar-interviu si este inregistrat fie dupa un model preexistent (fi?5) sau ca un chestionar deschis. in 1970, Theodore Caplow, analizand articolele publicate in 2 reviste importante de sociologie sublinia faptul ca anchetele prin interviu si chestionar reprezentau mai mult de o jumatate din studiile publicate. Cerintele practicii medicale si psihologice au facut si fac recurs la tehnici individuale de interogare. In psihologie, Alfred Binet a introdus, in 1903, utilizarea chestionarelor. Dupa definitia Dictionarului de sociologie, chestionarul repre zinta o tehnica, respectiv un instrument de investigare ce consta dintrun ansamblu de intrebari scrise si eventual imagini grafice ordonate logic si psihologie, care, prin administrare de catre operatorii de ancheta sau autoadministrare determina raspunsuri ce urmeaza a fi inregistrate in scris.

92

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Tipuri de chestionare Chestionarele pot fi clasificate dupa: M odul de administrare Tipul de informatii obtinute: generale sau pe o anumita tema (cantitatea informatiilor) Tipul intrebarilor folosite (calitatea informatiilor)

Dupa m odul de administrare: 1. Trimise prin posta - necesita un corespondent alfabetizat, $i in ciuda costului scazut, au o rata mare a absentei raspunsului 2. Telefonice - sunt conduse in special in arii urbane; dezavantajul este ca nu pot fi contactati cei care nu au telefon sau cei care sunt la locul de munca. Nu au relevanta in tari nedezvoltate, cu exceptia unor studii foarte selective. 3. Interviurile fata in fata - realizate de un operator specializat, sunt cele mai comun folosite chestionare. Este in schimb scump, necesita specializarea operatorilor.

Dupa inform atiile culese, din punct de vedere calitativ si cantitativ: Acestea reprezinta: Date, de exemplu virsta sau starea de boala Cunostinte legate de servicii sau programe de sanatate A titudini, opinii, de exem plu despre contraceptie, imunizare sau alaptare la san

M etodologia cercetarii $tiintifice

93

Comportament - de exemplu utilizare serviciilor de sanatate, medicina traditionala, igienS dentara sau dispensarizare Acordul cu instructiunile medicului Informatii despre altii - mama este Tntrebata despre sot sau copil

Factori de luat in calcul:in realizarea chestionarului: obiectivele studiului ipoteza studiului - informatiile necesare pentru validarea sau invalidarea ipotezei datele ce trebuie colectate planurile de analizS preconizate - pentru a nu scapa din vedere informatii necesare bugetul audienta (populatia tinta) - virsta, sexul, religia, limba, conditiile in care se desfa?oara interviul, pentru a permite raspunsul la intrebarile puse

VI.4. S tru c tu ra re a chestionarului I. Tipul in tre b a rilo r 1. tnchise si deschise Chestionarele structurate cu intrebari inchise au anumite avantaje: Tintite $i pertinente pentru obiectivele studiului Usor de admninistrat Uniforme Precodificate, u$or de analizat Necesita timp scurt pentru analiza

94

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Sunt preferate in studii medicale. Chestionarele cu intrebari deschise sunt folositoare in studiile antropologice i anchetele sociale. in cercetarile medicale pot exista mtrebari deschise, dar nu in numar mare, deoarece permit celui chestionat sa raspunda pe larg si sa devieze de la subiectul in cauza. Necesita codificare speciala pentru analiza studiului, prelungind durata acestuia. 2. Forme de intrebari structurate A. Dihotomice (da - nu), aprob - nu aprob, eficient neeficient. In aceasta categorie trebuie introdusS $i optiunea: nu tiu. B. Alegeri multiple - ex: la cine cereti sfaturi in legatura cu metode contraceptive? Prieteni / vecini Rude / soacra Doctor / asistenta medicala Alfii (specificati)

C. Ierarhizate pe o scala cu valori multiple ce semnifica valori medii intre doua extreme. EX: rau Aprob 1 1 2 2 3 3... 4 9 5 10 6 bine

dezaprob

Nu intotdeauna aceste intrebari sunt bine intelese de catre cei chestionati. D. Raspuns numeric (ce varsta aveti?)

M etodologia cercetarii $tiintifice

95

II. V ocabularul utilizat trebuie sa fie la nivelul de intelegere


al subiectilor. In cazul unor cercetari multinationala trebuie folosita

limba tarii in care se realizeaza cercetarea. Trebuie evitate intrebarile tendentioase, ex.: Nu credeti ca florizarea locala este mai eficienta decit cea generala. Trebuie reformulat: Ce metoda credeti ca este mai eficienta? Trebuie evitate jargonul profesional sau prescurtarile. III. Codificarea intrebarilor Categoriile de raspunsuri trebuie sa contina toate raspunsurile care sunt ipotetic posibile pentru intrebarea respectiva: de obicei, in acest scop se introduc categorii ca Nu ?itu, Cateodata sau Poate. Fiecarei categorii i se atribuie un cod. Ex. Cand merged la spital, va consulta un specialist? Totdeauna De obicei Cateodata Nu $tiu Niciodata 4 3 2 1 0

Categoriile trebuie sa fie reciproc exclusive, adica nu trebuie sa se suprapuna, evitand astfel ambiguitatile i distorsiunile. Toate categoriile trebuie codate. Daca unele intrebari nu sunt potrivite pentru anumite categorii de persoane chestionate, se completeaza categoria N/A (not applicable) careia i se atribuie de obicei codul 9 sau 99. Unele chestionare sunt eficiente prin formatul m cascada". De exemplu, mai multe intrebari pot nuanta un raspuns la o intrebare care nu este data ca atare in chestionar.

96

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Ex: Cate informatii ati retinut dintr-un poster despre posibilitajile de transmitere a bolilor cu trasmitere sexuala? Raspunsurile sunt codificate ca cele ale unei singure intrebari intr-o singura locatie (in loc dea utiliza trei coloane diferite pentru 3 intrebari). Ati observat vreun poster despre transmiterea bolilor cu trasmitere sexuala? Nu 1 ---------------------------------------------------------intrebarea 10

Da----------------- Cand 1-ati observat, 1-ati citit? Nu 2 -----------------------------------------------intrebarea 10 D a --------------------V-a oferit informatii noi pe care nu le stiati? Nu Nu stiu Da 3 4 5

IV. Structura chestionarealor Diferitele tipuri de intrebari reprezinta elementele structurii, iar raporturile dintre acestea reprezinta legaturi intre elementele structurii. In cazul unui chestionar schimbarea unei parti atrage schimbarea intregului; suprimarea unui element antreneazS schimbarea raportutilor intre elementele (intrebarile) retinute, chestionarul reprezentand un tot unitar ca forma.

Metodologia cercetarii $tiintifice

97

Dupa functia in structura chestionarului pot fi evidentiate intrebari: 1. introductive, de contact", de spart gheata 2. de trecere, sau tampon 3. mtrebari filtru 4. intrebari bifurcate 5. De ce? 6. de control 7. de identificare Cu ajutorul chestionarelor de opinie se incearca cunoasterea nu numai a opiniilor, dar i intensitatea acestora. George Gallup a stabilit o schema de construire a chestionarelor de opinie in care intrebarile inchise altemeaza cu cele deschise: intrebari-filtru (inchise, cu raspunsuri multiple precodificate, sau deschise) pentru stabilirea gradului de cu noastere a problemei puse in discupe Una sau mai mute intrebari (deschise) privind atitudinea populatiei fata de respectiva problema Un sistem de intrebari (inchise, cu raspunsuri multiple precodificate) referitoare la aceeasi problema Intrebari deschise vizand motivatia opiniilor exprimate intrebari (inchise, cu raspunsuri multiple precodificate)

pentru masurarea intensitatii opiniilor. in astfel de chestionare, formularea intrebarilor reprezinta o problema centrala, incit se impune standardizarea. Chiar i asa, intrebarile pot avea nuante diferite, de exemplu la intrebarea Ce credeti despre $eful de sindicat?" se poate avea in vedere fie seful sindicatului ca persoana, fie stilul sau de conducere. Informatia obtinuta cu ajutorul intrebarilor de opinie este foarte incerta.

98

Cristian Andrei Conies Sabina Popescu-Spineni

V. Dimensiunile chcstionarului M ajoritatea expertilor sunt de acord ca o durata de jumatate de ora este rezonabila pentru completarea unui chestionar prin metoda interviului structurat (fata in fata). O durata mai mare se considera ineficienta atit din punct de vedere a eficientei practice, cit ?i datorita pierderii atentiei. Citeodata se admite o durata mai mare pentru completarea chestionarelor cu intrebari deschise. V I. Validitatea intrebarilor Exista 2 modalitati de asigurare a validitatii intrebarilor unui chestionar: A. Validitate structural^ prin repetarea unor intrebari, reformulate, mentinand acelasi sistzem de codificare a raspunsurilor B. V aliditate prin repetare, obfinuta prin repetarea chestionarii cu un mic procent din cei intervievati initial, alesi la intamplare. De obicei se repeta intrebari legate de lucruri concrete si nu intrebari de opinie, care se pot distorsiona datorita schimbarii parerii subiectilor despre un anumit subiect. VII. Verificarea validitatii chestionarelor Unele chestionare pot fi validate in anchete speciale, de exemplu prin confruntarea raspunsurilor cu date clinice inregistrate. A lt tip de verificare a validitatii este prin control incruciat al intrebarilor: daca o femeie are 18 ani, nu poate avea un copil de 10 sau 15 ani. O femeie cu o nastere in antecedente nu poate avea trei copii decedati. Acest lucru este in general realizat de catre computer.

M etodologia cercetarii stiintifice

99

VIII. Forma chestionarului Chestionarul trebuie sa fie prezentat intr-o forma atractiva, fara a face din aceasta un scop in sine, pentru a utiliza o parte cat mai mica din bugetul afectat studiului. Pentru a se evita distorsiunile aparute in strangerea datelor ce vor servi prelucrarii statistice sunt necesare o serie de activitati auxiliare realizarii chestionarului: pretestarea chestionarului. specializarea operatorilor. repetarea chestionarului. verificarea si codificarea chestionarului.

Prin realizarea pretestarii se probeaza validitatea chestionarului ca instrument de investigajii si se pot realiza corecturi in ceea ce priveste forma sau chiar structurarea acestuia. Specializarea operatorilor previne distorsiunile aparuta prin diferentele de tehnica de aplicare a instrumentului de lucru (calibrarea investigatorilor). Repetarea reprezinta in sine un mijloc de asigurare a validitatii chestionarului, iar codificarea intrebarilor asigura o mai buna manevrabilitate a datelor in etapa de prelucrare.

Rcferinte bibliografice: Chelcea, S. (2001) - Tehnici de cercetare sociologica. Bucuresti, SNSPA. 2Marginean, I. (2000) - Proiectarea cercetarii sociologice. Iasi, Editura Polirom.

100

Cristian Andrei Comes

Sabina Popescu-Spineni

3.

Moser, C.A. (1967) - M etode de ancheta in investigatia fenom enelor sociale. Bucuresti, Editura Stiintifica. Radu, I (1993) - Metodologie psihologica si analiza datelor. Cluj, Sincron. Russell, Bernard H. (1995) - Research methods in Antropology. Quantitative andQualitative Approach. Walnut Creek, Altamira Press.

4.

5.

Metodologia cercetarii $tiintifice

101

VII. ANALIZA DATELOR NOTIUNI DE BIOSTATISTICA

V II.l. Introducere in biostatistica Biostatistica este o ramura a statisticii, specializata in studierea fenomenelor biologice si medicale, care presupune culegerea, centralizarea si gruparea datelor, precum i prelucrarea lor, ca si determinarea unor indicatori pentru descrierea fenomenelor respective, cu evidentierea unor regularitati sau variabilitati statistice proprii acestor fenomene. Totodata, fiind o disciplina pragmatico-paradigmatica, dezvolta tehnici probabilistice de analiza complexa a datelor biomedicale de acceptare si anticipare a rezultatelor destinate verificarii ipotezei propuse studiului, intrand in sfera preocuparilor metodologice de analiza a fenomenelor vietii in plan experimental. Biostatistica este un domeniu interdisciplinar, care se bazeaza pe teoria probabilitatilor ?i logica matematica, dar si pe teoria infor matiilor $i informatica, domenii ce presupun o pregatire serioasa. In practica, biostatistica reprezinta modul de verificare a ipotezelor stiintifice, deoarece este instrumentul metodologic care indica numarul optim de experience sau de observatii necesare studiului, prin planificarea experimentului statistic, inca din etapa initializarii

102

Cristian Andrei Comes

Sabina Popescu-Spineni

studiului observational. Recenta dezvoltare a intem etului si raspandirea calculatoarelor permite dezvoltarea exploziva a exploatarii on line a bazelor de date, inclusiv a datelor de interes bio-medical, in procesul firesc de globalizare a cercetarii medicale, precum si de globalizare a proiectelor de monitorizare a sSnatatii populatiei. Ca prima etapa a demersului statistic, statistica descriptiva presupune o delimitare in spaUu si in timp a populatiei statistice (colectivitate de unitati statistice), finand cont de caracteristica sau variabila ce caracterizeaza fenomenul studiat. Caracteristicile pot fi cantitative (masurabile) sau calitative (alternative), iar descrierea cantitativa a fenomenelor nu poate fi separata de latura lor calitativa, stabilindu-se o legatura bazata pe conceptul de probabilitate. Dupa ce se constituie repartkia (empirica) d efrecvente, se evidentiaza indicatori ce caracterizeaza forma repartitiei de frecvenfe, conform legilor distributiei teoretice, adica indicatori de tendinta centrala, $i de imprastiere, dar si de regresie ?i corelatie pentru doua sau mai multe distributii, cand se ajunge astfel, in etapa analitica a biostatisticii. Teoria probabilitadlor, care arbitreaza intre necesitate i intamplare, fundamenteaza legitadle specifice ansamblului fenomenelor intamplatoare din natura inconjuratoare si din societate, prin legi de probabilitate cu caracter obiectiv i general. Informada statistica din fenomenul real este testata teoretic pe baza expresiei sale numerice, pentru identificarea criteriului propus a fi testat in ipoteza de cercetare. Particularitatea esentiala a legilor statistice consta din aceea ca actioneaza in m asa, astfel c3 intregul este determinat de unitatea

Metodologia cercetarii stiintifice

103

fireasca a tuturor partilor componente, exprimind comportarea unui ansamblu de unitati statistice omogene, iar nu a fiecarei unitati in parte. Legea statistica se constituie ca o tendinta predominant;*, care se strecoara cu necesitate printre numeroase contingente, sub forma unor medii i tendinte centrale ale unor abateri intamplatoare. Prin metode statistico-matematice adecvate si prin folosirea unor programe interactive de analiza (multidimensional^) a bazelor de date, se pot selecta cele mai importante directii de variabilitate a datelor, principalele relatii de cauzalitate (precum asocierea dintre factorul de rise si boala), cu posibilitatea ierarhizarii factorilor si variabilelor analizate, pentru identificarea unor fenomene si cauze neasteptate, in scopul preventiv sau curativ, pentru a se concentra interventia factorilor decizionali asupra celor mai importante probleme ale starii de sanatate a populatei. Planificarea experimentului statistic presupune un ansamblu de masuri si reguli de culegere sau recoltare si de descriere a datelor, precum $i de analiza a bazelor de date, in conditii concrete spatiale si temporale, pentru relevarea legitatii fenomenelor de masa studiate, pomind de la aprofundarea unor minime cuno^tinte teoretice. Ca procedeu de cercetare, experimentul statistic consta in reproducerea pe cale artificiala a conditiilor din realitatea imediata.

VII.2. Statistica descriptiva Reprezinta prima etapa a demersului statistic, pomind de la observarea empirica a unei mase de fenomene singulare, concretizata prin strangerea datelor de bazS. Dupa ce sunt grupate in formele acceptabile ale unor repartitii empirice ?i sunt reprezentate in tabele

104

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

i grafice, prin calcularea unor parametri, se deduc principalele directii de variabilitate ale diferitelor lor caractere. In acest stadiu se calculeaza valorile relative, precum i valorile medii, dispersia, abaterile si alte valori tipice, urmand ca in stadiul urmStor sa se aprofundeze legaturile dintre fenomene, prin asociere, regresie si corelatii simple sau multiple, ca si prin serii cronologice. Statistica descriptiva se bazeazS pe statistica matematica, cu care are multe corespondente: populatie - spatiu de evenimente elementare; frecventa - probabilitate; repartitii empirice - repartitii teoretice; variabila statistics - variabila aleatoare; medie statistica medie a unei variabile aleatoare. InsS legStura dintre ele se bazeaza pe conceptul de probabilitate. PrecizSm ca orice studiu, bazat pe date empirice, trebuie sa se delimiteze in timp si spatiu, astfel incat caracteristicile studiate sa fie bine precizate, iar populatia sau colectivitatea statistics analizatS sS fie bine delimitata. De exemplu: populatia unui judet, hemoglobina si hematocritul, multimea bolnavilor intemati etc. Colectivitatea statistics este reprezentata de totalitatea elementelor care au caracteristici comune si care formeazS obiectul analizei statistice. Unitatea statistics (de observare) este reprezentatS de fxecare element component al colectivitatii statistice, supus observarii cu caracteristicile sale. UnitSti statistice pot fi: persoana, familia, nSscutul viu, gravida, casatoria, dispensarul etc. Caracteristica sau variabila este una din insu$irile prin care se manifests unitatea de observare, fiind comunS unitStilor unei populatii, retinuta in investigatii. OdatS delimitata colectivitatea statistics si unitatea de observare cu caracteristicile sale, se trece la culegerea datelor. De observat ca i etapa culegerii datelor face parte din

Metodologia cercetarii ftiintifice

105

ansamblul coerent de a c tiv ity avand ca scop demonstrarea ipotezei de lucru. Avand In vedere caracteristicile retinute in studiu si pe baza cSrora s-au cules datele statistice, acestea se ordoneaza in raport cu una sau mai multe caracteristici, dupa un anumit principiu, formand o serie statistica sau repartitie statistica. Daca ?irul de valori arata schimbarea frecventelor unei caracteristici in raport cu variatia unei alte caracteristici, se obtine o repartitie de frecvente. Se stabilesc reguli generale, aplicabile oricarui tip de repartitie sau specifice fiecarui tip de repartitie in parte, potrivit scopului practic sau teoretic propus. Astfel, se stabilesc repartitii in raport cu una sau mai multe carac teristici, dupa o gradatie naturala sau conventionala in clase diferite, clase care trebuie sa fie exhaustive - adica s5 acopere toate situatiile particulare si sa fie incompatibile, adica sa se excluda reciproc si, mai ales, clasele sa fie omogene. Seriile statistice de repartitie trebuie sa fie constituite pe baza unor reguli prestabilite si cu minim de pierdere de informatie. Numarul de observatii corespunzator fiecarei clase din repartitia statistica se nume$te frecventa. Daca frecventa se raporteaza proportional, in raport cu totalul, frecventa este relativa; frecventele relative se pot cumula. Repartitia de frecvente organizeaza unitatile populatiei in raport cu o variabila cantitativa sau calitativa, dupa clase egale si omogene, de obicei in ordinea descrescatoare a frecventelor. Variabilele cantitative sunt acele insusiri ale unitatilor de ob servare care pot fi exprimate printr-o unitate de masura (g, ore, cm). Variabilele calitative sunt insusirile care nu se exprima prin unitati de masura, ci prin atribute (gravitate, culoare etc). Frecventa sta la baza judecatilor statistice in cazul variabilelor calitative.

106

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Din punct de vedere probabilistic, o variabila aleatoare este complet caracterizata daca, printr-o anuraita lege de repartitie se indica cu precizie probabilitatca fiecarei valori posibile. Pentru variabilele aleatoare discrete, legea de repartitie constituie un instrument de caracterizare completa. Avand un numar infinit de valori, unui anumit domeniu de variatie a valorilor posibile ale variabilei aleatoare continue, ii corespunde totusi, o probabilitate finita, existand o anumita lege de repartitie a probabilitatilor, depinzand (functie de x) de x. Reprezentarea grafica a functiei de repartitie a unei variabile aleatoare discrete apare ca o functie in trepte, in cazul variabilelor aleatoare de tip continuu, graficul are forma curbilinie, iar probabilitatea ca variabila continua x sa ia o valoare in intervalul (a, b) este egala cu aria domeniului marginit de axa OX, de curba de repartitie f (x) si de dreptele x = a si x = b. Repartitia normala (legea lui Gauss-Laplace) fundamentals in teoria probabilitatilor, este o repartitie de tip continuu, descriind feno mene din natura sau socio-economice. Caracteristica sa consta in faptul ca este o lege limita, catre care tind numeroase legi de repar titie, in anumite conditii tipice. Functia sa de repartitie este perfect determinate de m edia si dispersia sau varianta variabilei aleatoare x, avand o forma de clopot. Toate curbele norm ale admit un punct de maxim, de coordonate
ctv 2n

i , fiind simetrice fata de paralela la OY dusa

prin acest punct; totodata, abaterea in valoare absoluta a variabilei aleatoare x fata de medie nu depaseste intreitul valorii sale medii patratice (regula celor 3o).

M etodologia cercetarii $tiintifice

107

Fig. VI 1.1. Distributia Gauss-Laplace p = media valorilor variabilei x o = deviatia standard Astfel, distributia normala este caracterizeaza de valorile mediei ?i dispersiei variabilelor. In functie de parametri p ,6, se apreciaza ca: Suma cazurilor cuprinse intre axele ridicate in punctele p+- o, curba si axa OX reprezinta aproximativ 68,3% din totalul cazurilor; Suma cazurilor cuprinse intre axele ridicate in punctele P+-26, curba si axa OX reprezinta aproximativ 95,4% (regula celor 2 o); Suma cazurilor cuprinse intre axele ridicate in punctele p+-3o, curba si axa OX reprezinta aproximativ 99,7% (regula celor 3 6).

108

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

VII.3. Indicatori de tendinta ccntrala

Astfel, m edia aritmetica simpla:


x , _ X, + x 2 + . . . + X

x=

dar mai ales media aritmetica ponderata (cu frecvente): X xif i x.f, + x 2f2 + ... + x nfn f. n

= x 1 + x 2 + ... + X n n

= x1 f ,'+ x 2f2 + ... + x nf caracterizeaza global colectivitatea (restransa) studiata. Media poate fi definta $i ca valoarea fata de care suma abaterilor variantelor caracteristicii din seria de variatie este nula. Ea se exprima printr-o valoare calculate, nu observata, si are aceeasi unitate de masura cu cea a variabilei studiate (g, cm, zile etc.). Pentru caracterizarea seriilor de variatie, media aritmetica ponderata este un indicator sintetic important, la a cSrui calculare contribuie toate valorile seriei statistice, fiind influentata de valorile aberante. Proprietatile sale permit gcneralizarea rezultatelor la nivelul populatiei (colectivitafii) generale, cum vom vedea. Exista si alte tipuri de medie: media geometrica, media cronologicS, media armonica ?.a.

Un alt indicator de tendinta centrala este $i mediana care imparte seria de variatie in doua jum atad egale i care este o valoare

Metodologia cercetarii stiintifice

109

observata - cand seria are un numar impar de variante sau calculata cand seria are un numar par de variante:

Mediana nu este influentata de valorile aberante ale seriei, astfel ca, daca se inregistreaza valori aberante mari, tipicul seriei de variatie este mai bine evidentiat prin mediana dccat prin medie. Aceasta proprietate a medianei este folosita la stabilirea dozelor letale, cand in timpul experimentelor de laborator, unele animale m or la doze mici, iar altele sunt foarte rezistente. Prezenta unui singur animal atipic poate influenta puternic media, dar nu si mediana, care se folosete ca doza letala 50 (DL50), adica doza care omoara 50% din animalele de experienta. M ediana se poate calcula si grafic, aflandu-se la intersectia curbelor frecventelor cumulate ascendent si descendent. AUi indicatori de pozitie pot fi: cuartilele (care impart seria in patru parti egale), decilele ?i centilele.Un alt indicator de tendinta central a este modul definit ca valoarea (variantei) cu numarul cel mai mare de aparitii, deci cu frecventa maxima. M odul poate oferi indicarii asupra omogenitatii seriei de variatie (unimodale, bimodale, plurimodale). Fenomenele biologice se caracterizeaza mai ales prin variabilitate, prin diferenrieri, astfel incat nu exista doi indivizi riguros asemanatori din toate punctele de vedere. De aceea, cand se determina marimea unei caracteristici pentru o multime de indivizi, se obtine un sir de valori diferite ?i care nu pot fi anticipate cu exactitate. Valorile inregistrate difera mai mult sau mai putin de

110

C r is tia n Andrei Comes

Sabina Popescu-Spineni

medie, astfel ca nu se p o a te anticipa cu exactitate greutatea unui copil la nastere sau nivelul g lic e m ie i la o persoana bolnava, de exemplu. Variabilitatea e s te cea care determina impra$tierea sau

dispersia valorilor in ju ru l marimilor considerate tipice pentru seria statistica, cum s u n t indicatori de tendinta centrala sau de grupare: media, m ediana, m odul.

VII.4. Indicatori d e dispersie A precierea im p ra$ tierii sau dispersiei este tot atat de im portanta ca si s ta b ilire a indicatorilor de ten d in g centrala, bazandu-se pe notiunea de ,,abatere. In conditiile unei dispersii mari, indicatorii de tendinta c e n trala nu sunt suficienti pentru a caracteriza seria de variatie. Varianta ( o 2) este un indicator de impratiere care tine cont de frecventa de aparitie a valorilor din serie. Se calculeaza prin media aritmetica ponderata a patratului abaterilor dintre valorile observate si media lor:

2 _ Z ( xi If,

_ (xt - x f -f, + (x 2 - x y - f 2 + ... + (x f1 + f2 + ... + f.

unde: i = 1, 2,..., n, - varianta variabilei x; X j - valorile variabilei x; x - media aritm etica (ponderata); fj - frecventele.

Metodologia cercetarii $tiintifice

111

Operatiunea de ridicare la patrat este necesara pentru evitarea reducerii abaterilor (in plus sau tn minus) fata de medie, iar prin opera tiunea inversa, extragandu-se radicalul, se obtine un nou indicator de dispersie: abaterea standard (abaterea medie patratica). Abaterea stan dard sau deviatia tip reprezinta radacina patrata din variants (dispersie):

VII.5. Regresia si corelatia. Consideratii preliminare In studiul repartitiilor statistice bi sau multidimensionale intervine problema legaturilor intre variabilele observate, adica intre fenomenele pe care le reprezinta. Ideea evidentierii unei dependente intre variabilele observate in colectivitati statistice se datoreaza lui F. Galton (1822-1911), care a introdus si termenul de regresie. In orice studii populationale intervin relatii statistice (dependente, legaturi), datorate interactiunii factorilor aleatori, cu influente in sensuri i de intensitati diferite, astfel ca in relatia cauza-efect intervine probabilitatea. Dependenta nu se manifesta in fiecare caz in parte, ci numai in general si in medie, pentru un numar mare de cazuri. Pomind de la premize diferite, se pun atunci doua probleme: problema regresiei, care consta in a descrie legea de variatie a unei variabile (dependente) in functie de o alta sau alte variabile (independente); problem a corelatiei, care consta in caracterizarea intensitatii legaturilor reciproce, printr-un indicator

112

Cristian A ndrei Comes Sabina Popescu-Spineni

numeric, numit coeficient de corelatie. Problema corelatiei acopera orice tip de legatura statistica, fie ca este cantitativa ori calitativa. Legaturile statistice fiind de natura probabilistica, deci imperfecte, in cercetarea lor trebuie sa se respecte anumite conditii: s3 se distinga legaturile cauzale de cele formale; sa se verifice existenta legaturii pe baza unor criterii obiective; sa se evaluaze importanta fiecarui factor. Demersul converge spre estimarea gradului de influenfa al fiecarui factor pentru care s-a admis ipoteza legaturii statistice, in scopul de a retine factorii cu influenta semnificativa. In capitolele anterioare, destinate analizei caracteristicilor cantitative s-a studiat invariabil, prin diverse tehnici, modul in care o distribute de frec venta (referitoare la un caracter masurabil) poate fi sintetizata, estimata, testata, sub aspectul deosebirilor cu alta distributie etc. Se pune problema relatiilor care pot exista intre doua (sau mai multe) serii de variatie. Luandu-se un exemplu devenit clasic referitor la datele unei masuratori a tensiunii arteriale, se observa ca, in baza cuno^tinfelor de pana acum, se poate calcula, pentru tensiunea sistolica, valoarea mediei $i un indicator de dispersie, apoi se poate testa fata de tensiunea sistolica media la acelasi grup de persoane tratate cu hipotensiv, sau fata de tensiunea sistolica medie a intregii populatii etc. Aceleasi operatii se pot executa si pentru tensiunea diastolica. Dar, de fiecare data se interpreteaza datele primei serii, neglijandu-se cealalta m asuratoare asociata. Cu alte cuvinte o intrebare de tipul ce relafii exista intre tensiunea sistolica $i tensiunea diastolica?" nu poate inca sa capete raspuns.

M etodologia cercetarii $tiintifice

113

Rezolvarea problemelor de acest gen apartine domeniului regresiei $i corelatiei. Printr-o problema de regresie se intelege studiul legaturii dintre o variabila aleatoare si o variabila nealeatoare. Fie ca exemplu, pentru variabila aleatoare mortalitatea unei populatii (exprima prin indicele brut de mortalitate, deci prin frecventa deceselor la o mie de locuitori pe an), iar pentru variabila nealeatoare perioada calendaristica, deci variabila timp. Evident mortalitatea este determinata de jocul a foarte multi factori, iar nivelul indicatorului poate inregistra fluctuate aleatorii, dar timpul, desi variabil, nu are decat un singur mod de evolutie nehazardat in scurgerea sa. Un alt exemplu poate fi legatura dintre doza unui medicament (variabila nealeatoare fiind determinata de decizia mcdicului in legatura cu schema terapeutica aleasa) si raspunsul bolnavilor (variabila aleatoare). Astfel, ar fi cazul unui tratament exprimat in unitati standard, a carui schema de aplicare confine variabilele nealetoare lu, 2u, 3u si 4u. Nu se aplica doze intermediare si chiar daca acestea s-ar aplica, intr-un experiment controlat, ele nu sunt aleatoare. Rezulta un raspuns variabil de la individ la individ, masurat prin numarul de zile de boala. Ipoteza care se verifica prin experiment ar fi ca dozele mai mari pana la o anumita limita scurteaza durata bolii. Problema apartine domeniului regresiei si este reprezentata grafic in figura nr. VII.2, unde fiecare punct reprezinta un experiment (s-au cercetat 15 cazuri). Punctele sunt plasate in sistemul de coordonate, in functie de marimea dozei si raspunsul obtinut asupra duratei bolii. Se poate stabili, in principiu, forma curbei (dreptei) de regresie. Daca ambele variabile sunt aleatoare (adica admit posibilitatea existentei unor variatii intamplatoare), atunci relatia dintre ele apartine domeniului corelatiei. Legatura este deci

112

Cristian A ndrei Contes Sabina Popescu-Spineni

numeric, numit coeficient de corelatie. Problema core latiei acopera orice tip de legatura statistica, fie ca este cantitativa ori calitativa. Legaturile statistice fiind de natura probabilistic;!, deci imperfecte, in cercetarea lor trebuie sa se respecte anumite conditii: sa se distinga legaturile cauzale de cele formale; sa se verifice existenta legaturii pe baza unor criterii obiective; sa se evaluaze importanta fiecarui factor. Demersul converge spre estimarea gradului de influenta al fiecarui factor pentru care s-a admis ipoteza legaturii statistice, in scopul de a retine factorii cu influenta semnificativa. In capitolele anterioare, destinate analizei caracteristicilor cantitative s-a studiat invariabil, prin diverse tehnici, modul in care o distributie de frec venta (referitoare la un caracter masurabil) poate fi sintetizata, estimata, testata, sub aspectul deosebirilor cu alta distributie etc. Se pune problema relatiilor care pot exista intre doua (sau mai multe) serii de variatie. Luandu-se un exemplu devenit clasic referitor la datele unei masuratori a tensiunii arteriale, se observa ca, in baza cuno$tintelor de pana acum, se poate calcula, pentru tensiunea sistolica, valoarea mediei si un indicator de dispersie, apoi se poate testa fata de tensiunea sistolica media la acelasi grup de persoane tratate cu hipotensiv, sau fata de tensiunea sistolica medie a intregii populatii etc. Aceleasi operarii se pot executa i pentru tensiunea diastolica. Dar, de fiecare data se interpreteaza datele primei serii, neglijandu-se cealalta masuratoare asociata. Cu alte cuvinte o intrebare de tipul ce reladi exista intre tensiunea sistolica $i tensiunea diastolica?" nu poate inca sa capete raspuns.

M etodologia cercetarii $tiintifice

113

Rezolvarea problemelor de acest gen apartine domeniului regresiei ?i corelatiei. Printr-o problema de regresie se intelege studiu! legaturii dintre o variabila aleatoare si o variabila nealeatoare. Fie ca exemplu, pentru variabila aleatoare mortalitatea unei populatii (exprima prin indicele brut de mortalitate, deci prin frecventa deceselor la o mie de locuitori pe an), iar pentru variabila nealeatoare perioada calendaristica, deci variabila timp. Evident mortalitatea este deter minate de jocul a foarte multi factori, iar nivelul indicatorului poate inregistra fluctuatii aleatorii, dar timpul, desi variabil, nu are decat un singur mod de evolutie nehazardat in scurgerea sa. Un alt exemplu poate fi legatura dintre doza unui medicament (variabila nealeatoare fiind determinata de decizia mcdicului in legatura cu schema terapeutica aleasa) i raspunsul bolnavilor (variabila aleatoare). Astfel, ar fi cazul unui tratament exprimat in unitati standard, a carui schema de aplicare contine variabilele nealetoare lu, 2u, 3u si 4u. Nu se aplica doze intermediare si chiar daca acestea s-ar aplica, intr-un experiment controlat, ele nu sunt aleatoare. Rezulta un raspuns variabil de la individ la individ, masurat prin numarul de zile de boala. Ipoteza care se verifica prin experiment ar fi ca dozele mai mari pana la o anumita limita scurteaza durata bolii. Problema apartine domeniului regresiei si este reprezentata grafic in figura nr. VII.2, unde fiecare punct reprezinta un experiment (s-au cercetat 15 cazuri). Punctele sunt plasate in sistemul de coordonate, in functie de marimea dozei si raspunsul obtinut asupra duratei bolii. Se poate stabili, in principiu, forma curbei (dreptei) de regresie. Daca ambele variabile sunt aleatoare (adica admit posibilitatea existentei unor variapi intamplatoare), atunci relatia dintre ele apartine domeniului corelatiei. Legatura este deci

114

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

reciproca si nu mtr-un singur sens, ca in cazul regresiei. De exemplu, se presupune ca s-au masurat greutatea si inaltimea la un lot de cafiva copii, grafic, fenomenul este prezent in fig. VII.2:

Regresia siinpla liniara Simplificand realitatea, vom lua ca exemplu relatia dintre doza unui medicament si numarul de vindecari obtinut; piimul caz: doza zilnica 1 u.s. - numarul de vindecari 8 cazuri al doilea caz: doza zilnica 2 u.s. - numeral de vindecari 9 cazuri al treilea caz: doza ziluicS 3 u.s. - numarul de vindecari 10 cazuri

Metodologia cercctarii stiintifice

115

In acest caz, relafia dintre doza (x j si raspuns ( y j poate fi prezentatS grafic ?i sintetizata prin dreapta care trece p i n toate punctele experimentale, respectiv prin ecuatia acestei drepte. Se rearainteste ca ecuatia unei drepte este: y = bx + a in care: y - variabila aleatoare x - variabila nealetoare b - panta sau tangenta unghiului 9 facut de dreapta cu axa absciselor. Cum o tangenta este raportul dintre cateta opusa si cateta alaturata intr-un unghi dreptunghic, tg 0 = M/N, adica tg 0 este egala cu rata de cre$tere sau descrestere a caracteristicii yi pentru o variatie de o unitatea a caracteristicii xi; a - ordonata la originc, (intercept) deci distanta care separa originea de locul in care dreapta intersecteaza axa ordonatelor; poate fi pozitiv sau negativ. In functie de datele problemei, se poate scrie: y = 2/2x +7 sau: y= x+7 Deoarece: 1. marindu-se doza de la 1 la 3 u.s., s-a marit numarul de vindecari de la 8 la 10 cazuri, deci rata de crestere a fost de o vindecare pentru 1 u.s. 2. prelungindu-se imaginar dreapta spre stanga, axa ordonatei este intersectata in punctul de coordonare (0,7).

116

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Relatia poate fi verificata. Numarul de vindecari pentru doza de 2 u.s. este: y = 2+7 = 9

Fig. VII. 3. R egresia liniara sim pla

Intre anumite limite, se pot executa si predictii (extrapolari). De exemplu, pentru doza de 4 u.s., numarul de vindecari ar creste la y = 4 + 7 = 1 1 , iar neaplicandu-se nici un tratament, se obtin 7 vindecari. Evident, extrapolarea isi pierde sensul la valori mai man: la doze de 14 u.s. pe zi, ar urma sa se vindece 21 cazuri din 20 posibile. Inseamna, cu alte cuvinte, ca relatia liniara dintre doza i vindecari nu se mentine in afara intervalului (1-3 u .s .), iar cu cat extrapolarea este mai mare, cu atat sansele de eroare sunt mai importante. Cateva consideratii pe marginea ecuatiei de regresie 1. Daca a = 0, atunci dreapta trece prin origine, iar daca a < 0, atunci dreapta intersecteaza axa ordonatelor sub nivelul determinat de axa absciselor. > < 0, atunci dreapta intersecteaza axa ordonatelor sub nivelul determinat de axa absciselor.

M etodologia cercetarii ftiintifice

117

2. Daca b este pozitiv, cele doua serii de valori sunt in relatie directa; ambele crescatoare sau ambele descrescatoare, ca in exeraplul de mai sus. Opus acestei situatii, daca b este negativ, cele doua serii de valori sunt intr-o relatie indirecta: in timp ce o serie creste, cealalta serie scade. 3. Daca unghiul 0 este nul sau egal cu 90, cele doua serii sunt independente intre ele. In exemplul dat daca 8 = 0, o dreapta de regresie absolut orizontala arata ca, la diferite doze, numarul de vindecari este constant, deci ca variatia cantitatii de medicament nu a antrenat dupa sine variatia numarului de vindecari. In cazul in care 9 = 90, fiind al unei drepte de regresie verticale, inseamna ca o singura doza, aplicata de mai multe ori, este capabila sa determine un num ar foarte diferit de raspunsuri. 4. Intermediar, intre cele doua situatii extreme descrise b = 1, adica 0 = 45, ilustreaza legatura cea mai stransa, corespunzatoare unei cresteri de o unitate a raspunsului la o variatie de unitate a dozei. 5. In fine, se atrage atentia ca daca reprezentarea grafica primara nu sugereaza distributia aleatoare a punctelor de-a lungul unei drepte, aparatul interpretativ liniar nu este valid. Corelatia Definita inca din capitolul anterior, corelatia este studiul legSturii dintre doua variabile aleatoare. Exprimata grafic, corelatia imbraca aspectul unui nor de puncte (graficul respectiv se numete i grafic dispersional). Problema este diferita sub aspectul interpretarii statistice pentru ca, in cazul corelatiei, se pot face doua predictii, si anume, a variabilei yi in functie de xi i a variabilei x; fata de y;. Deci exista doua drepte de corelatie, fata de numai una singura in cazul regresiei, desi, la prima vedere se pare ca by/x este egal cu b ^ .

118

Cristian Andrei Comes

Sabina Popescu-Spineni

Fig. VII. 4. Grafice de dispersie Coeficientul r de corelare (Pearson) este o masura a asociatiei liniare mtre doua variabile continue. Caracterizeaza cat de bine perechile de puncte x, y definesc o dreapta.

1 =>r*-l
r>0 r<0 r=0 corelare pozitivS corelare negativa nu exista corelare

Caracteristici ale corelarii: Nu este afectata de unitati de masura Corelarile mai mici de 0,7 trebuie interpretate cu grija Corelarea nu implica cauzalitate

\Jetodologia cercetarii ftiintifice

119

Corelarea nu trebuie utilizata cand: Nu exista relatie liniara intre cele doua variabile Exista subgrupuri distincte Daca valorile unei variabile sunt alese inaintea realizarii studiului (fig. VII.5)

r * 0

* to *

r * 0.9

4
i -

4
*

i *
1 i 2 i 4 i 5 i *6

0 (* >

*
(
2

f fc)

Fig. VII.5. Relatie nelineard. Grupuri distincte

VII.6. Prezentarea datelor statistice Prezentarea datelor se poate face prin tabele, care pot fi de mai multe feluri:

1 . simple - prezentand repartitia unita(ilor statistice dupa o


singura caracteristicS;

2 . cu dubla intrare - prezentand repartitii combinate dupa


doua caracteristici pe doua nivele (de tip 2 x 2 ) pe mai multe nivele sau variante (de tip r x k);

3 . tabele de asociatie - dupa mai multe caracteristici.

120

Cristian Andrei Comes * Sabina Popescu-Spineni

Reprezentarea grafica a seriilor de repartitie se impune de la sine, reprezentarea se face, de regula, in sistemul de axe ortogonale, pe o scara aritmetica (naturala) sau (semi) logaritmica. Situatiile comparative se prezinta prin diagrame in benzi sau coloane, proportionale cu frecventele. d iMt'u -t __3 * ' ; > .
3 fdQ tr 4lh Qtr

W ^ ^ _

r
1st Qtr 2nd Qtr

Diagramele de structure (dreptunghice sau circulare) prezinta suprafete proportionale cu frecventele relative care structureaza populatia dupa o anumita caracteristica.

Repartitia frecventelor pe clase de valori se prezinta de regula printr-un grafic numit histograma, format dintr-o succesiune de dreptunghiuri verticale alaturate, avand suprafetele proportionale cu frecventele pe clase. Suprafata inchisa de linia in scara ce margine$te histograma si de axa abciselor este proportionala cu suma frecventelor care este intreaga colectivitate statistica.

Metodologia cercetarii ftiintifice

121

20 16
12

4 0 299.4

299.6

2 9 9 J8
Y

300

300.2

Odata construita histograma, linia franta care uneste perpendicularele, proportionale cu frecventele, ridicate din centrele intervalelor de clasa de pe axa abciselor, constituie poligonul de frecvente, marginind o suprafata echivalenta cu cea a histogramei. Exemplul cel mai cunoscut de histograma (inversata) este piramida varstelor, utilizata in demografie. Se mai utilizeaza si alte tipuri de grafice, ori diagrame (cumu lative), precum si historiograme (diagrame temporale).
35 30 25

20
15

10
5

0
Jan Feb Mar Apr May Jun

122

Cristian A ndrei Comes Sabina Popescu-Spineni

De observat, in aceasta etapa, ca atunci cand intervalul de clasa este suficient de mic (de fapt se micsoreaza continuu), iar numarul de observatii (unitati de observatie) este foarte mare, histograma sau poligonul de frecvente tind catre o curba continua, astfel ca se inlocuieste conturul histogramei (poligonului) cu o curba lina, care delimiteaza o arie totala egala cu cea a histogramei (poligonului). N etezirea curbei presupune caracterul continuu al variabilei reprezentate. Curba frecventelor unei populatii infmit de mare este limita catre care tinde histograma (poligonul de frecvente), obtinuta pe populatii cu volum restrans si reprezinta repartitia ideala sau teoretica $i deci supusa intamplarii, nealterate de jocul intamplarii, totodata legea (functia) de frecventa. De observat, ca prin curba de frecventa se pune in evidenta forma repartitiei, data de functia respectiva. Statistica matematica studiaza aceste functii teoretice. Deocamdata, in etapa discriptiva, putem calcula diversi indicatori ai repartitiilor de frecventa care sa evidentieze, pe baza caracteristicii studiate, gradul de grupare sau imprastiere a unitatilor de observare.

Referinte bibliografice: 1. Duhaut, P., Chapuis, Fr. (1995) - Curs de epidemiologie clinica. Bucure$ti, IISPSSC. 2. Enachescu, D. si colaboratori (1990) - Medicina sociala manual de biostatistica. Bucure$ti,UMF. 3. Everitt, B.S. (1989) Statistical M ethods f o r M edical

Investigations. New York, Oxford University Press.

yjetodologia cercetarii stiintifice

123

Motulski, H. (1995) - Intuitive bio statistic s. Oxford University Press.

5. PSun, Gh. (1985) - Agregarea ierarhiilor (Cartea interferentelor). Bucure?ti, Editura St. i Encicl. 6. Popper, K. (1981) - Logica cercetarii. Bucuresti, Editura Stiintifica. 7. Rizzi, A. (1989) -A n a lis i dei dati. Roma, NIS.

122

Cristian A ndrei Comes Sabina Popescu-Spineni

De observat, in aceasta etapa, ca atunci cand intervalul de clasa este suficient de mic (de fapt se micsoreaza continuu), iar numarul de observatii (unitati de observatie) este foarte mare, histograma sau poligonul de frecvente tind catre o curba continua, astfel ca se inlocuieste conturul histogramei (poligonului) cu o curba lina, care delimiteaza o arie totala egala cu cea a histogramei (poligonului). ,,Netezirea curbei presupune caracterul continuu al variabilei reprezentate. Curba frecventelor unei populatii infinit de mare este limita catre care tinde histograma (poligonul de frecvente), obtinuta pe populatii cu volum restrans si reprezinta repartitia ideala sau teoretica si deci supusa intamplarii, nealterate de jocul intamplarii, totodata legea (functia) de frecventa. De observat, ca prin curba de frecventa1 * se pune in evidenta forma repartitiei, data de functia respectiva. Statistica matematica studiaza aceste functii teoretice. Deocamdata, in etapa discriptiva, putem calcula diversi indicatori ai repartitiilor de frecventa care sa evidentieze, pe baza caracteristicii studiate, gradul de grupare sau imprastiere a unitatilor de observare.

Referinte bibliografice: 1. Duhaut, P., Chapuis, Fr. (1995) - Curs de epidemiologie clinica. Bucure?ti, IISPSSC. 2. Enachescu, D. si colaboratori (1990) - Medicina sociala manual de biostatistica. Bucure$ti,UMF. 3. Everitt, B.S. (1989) Statistical M ethods fo r M edical

Investigations. New York, Oxford University Press.

Hfetodologia cercetarii stiintifice

123

4. Motulski, H. (1995) - Intuitive bio statistic s. Oxford University


Press. 5. Paun, Gh. (1985) - Agregarea ierarhiilor (Cartea interferentelor). Bucuresti, Editura St. si Encicl. 6. Popper, K. (1981) - Logica cercetarii. Bucuresti, Editura Stiintifica. 7. Rizzi, A. (1989) -A n a lis i dei dati. Roma, NIS.

124

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spininl

Metodologia cercetarii stiintifice

125

VIII. PREZENTAREA REZULTATELOR CERCETARII

Prezentarea scrisa a rezultatelor De cele mai multe ori, prezentarea rezultatelor cercetarii se face sub forma scrisa. Aceasta poate fi reprezentata de un referat stiintific, articol, formular tipizat (in cazul unor cercetari comandate sau finantate de anumite institutii sau companii), lucrare de diploma (teza), lucrare de doctorat. M entinerea unei evidente scrise a faptelor, evenimentelor si activitatilor realizate pe parcursul studiului este de mare ajutor in aceasta etapa. Notele personale pot fi realizate in mai multe forme. O modalitate este tinerea unui jum al, in care sunt mentionate informatii referitoare la etapele cercetarii, dar si amanunte legate de organizarea activitatilor, data la care au avut loc, probleme care au aparut la un moment dat. Avantajul unui jum al este acela ca toate informatiile sunt stocate in acelasi loc, permitand consultarea lor ocazionala si mentinerea unei priviri de ansamblu asupra intregului proces. Poate fi preferata insa folosirea fiselor sau a block-notes-urilor cu file detasabile, a fiselor clinice sau de laborator (in cazul unor studii clinice) sau inregistrarilor audio (in cazul metodelor care folosesc interviul ca modalitate de colectare a datelor). De asemenea, utilizarea calculatorului este foarte eficienta in acest caz, permitand o

126__________ Cnstian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni bung sistem ati^are 5* posibilitatea prelucrarii ulterioare a informatiilor. Este de Pre^erat constituirea unui director (folder) care s5 contina toate <^ate*e referitoare la subiectul abordat. In interiorul acestuia, infori*13'" ^ se Pot grupa in alte directoare, ce contin diferite tipuri de infof1113-" (legate de aspecte de organizare, culegerea datelor, preluci'are Part*ala, rezultate). Un m are avantaj al documentarii scrise a este evitarea panicii provocate de foaia goala, in momentul sc/r * er^ comunicarii. Indiferei*1 c* e C r im e a pe care o are, prezentarea scrisa a rezul tatelor cercetar* trebuie sa prezinte caracteristici care se refera la:
sti^

cofltinut;

in ceea Cc Pr^vcste stilul, lucrarea trebuie sa prezinte:


sti'u ctu ra;

ci*ritate; . pr^cizie. Dm pun^1 sa contina: titlu; r e /umat; . cuvinte cheie; . inlroducere; re/erinfe la subiectul abordat si alegerea acestuia; m^to^e rezultate obtinute si analiza acestora;
d i5 CU^

vedere al formei $i continutului, lucrarea trebuie

Metodologia cercetarii ftiinlifice

127

comentarii i recomandari; referinte $i bibliografle; anexe; glosar;

Reunind aceste criterii, se pot da recomandari privind forma finala a lucrarii: 1. Rezumatul (abstract) - raspunde intebarilor de ce?, cum? si ce?. Reprezinta o scurta descriere a motivelor pentru care ese realizata cercetarea, modalitatea in care se realizeaza si rezultatelor obtinute (si analiza acestora). Se motiveaza scopurile cercetarii, se subliniaza aspectele metodologice si se comenteaza informatiile culese si analizate. 2. Descrierea structurii studiului - se dau explicatii detaliate privind alegerea ipotezei de lucru, incluzandu-se definitii $i explicatii ale scopurilor studiului i implicatiile practice pe care le are demonstrarea premiselor. 3. Referinte la lucrari similare - premisa este discutata in contextul cercetarilor realizate curent in domeniu. Se dau amanunte legate de studii anterioare similare, diferite abordari realizate pentru demonstrarea faptelor. Un rol deosebit in realizarea acestei sectiuni o are documentarea realizata in pomirea studiului. 4. Metodologia de cercetare - sunt descrise pe larg metodele utilizate $i caile de evaluare a datelor obtinute. Se explica de ce s-a ales metoda utilizata. Sunt descrise problemele aparute si limitarile datorate metodei utilizate $i cum au fost depasite.

128

Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

5. Procedurile proprii propuse - sunt descrise pe larg etapele studiului (planul de cercetare) dand amanunte legate de procedeele utilizate in culegerea datelor, metodele de analiza utilizate ?i se comenteaza fiecare in parte. Sunt subliniate aspectele originale ale modului de lucru sau ale unor etape ale cercetarii.

6. Rezultatele - se dau amanunte despre analiza statistics a


informatiilor, procedee adoptate si testarea rezultatelor analizei (teste de relevanta). Acesta este un aspect important, subliniind validitatea rezultatelor obtinute. 7. Comentarea rezultatelor - ce s-a realizat in demersul stiintific, daca premisa a putut fi in intregime dezvoltata prin modalitatea aleasa. Se face evaluarea finala a structurii studiului, deficiente ale design-ului utilzat, se raspunde la intrebarea daca structura a fost potrivita pentru demonstrarea ipotezelor $i daca ar trebui facute modificari in abordare. Se mentioneaza care sunt implicatiile rezultatelor. Se face corelarea rezultatelor propriului studiu cu cele ale unor studii in domeniu (incadrarea in context).

8. Concluzii - aceasta sectiune nu trebuie sa aiba o amploare


mare. Se rezuma clar si succint care au fost rezultatele analizei infor matiilor culese. Este subliniata aplicabilitatea practica a rezultatelor. Pentru o mai buna reprezentare a rezultatelor se folosesc anexe, continand grafice folosite in gruparea datelor care au reprezentat punctul de pomire in analiza statitica. Referintele bibliografice - la sfarsitul lucrarii, sau la sfar^itul fiecarui capitol, in cazul unei forme dezvoltate de expunere, se mentioneaza referirile la literatura de specialitate.

Metodologia cercetarii $tiintifice

129

Exista douS sisteme utilizate pe scara iarga in realizarea referintelor, cunoscute sub numele de sistem Harvard si sistem Vancouver. Diferentele dintre ele constau in secventa prezentarii ?i a faptului ca sistemul Vancouver folose$te note de subsol mentionate in pagina respective. Preferintele se indreapta de obicei spre sistemul Harvard. Citarea unei carti: Harvard 1. numele autorului (autorilor). Se mentioneaza numele, urmat de prenume. 2. anul aparitiei carfii (in paranteza) 3. titlul lucrarii, cateodata videntiat prin caractere italice sau ghilimele 4. locul publicarii Vancouver 1. numele autorilor. Se trece prenumele sau initiala prenumelui la inceput 2. titlul cartii

3. locul publicarii

4. editura

5. editura in care s-a publicat cartea 5. anul publicarii, in paranteza

Exemplu: Sistemul Harvard Moser, C.A. (1967) M etode de anchetd in investigatia fenomenelor sociale. Bucure?ti, Editura Stiintifica. Sistemul Vancouver C.A. Moser. Metode de anchetd in investigatia fenom enelor sociale. Bucuresti, Editura Stiintifica. (1967)

^>>y\ Y>4*
( 9