TRAUMATISMOS ANTERIORES EN DENTICION PRIMARIA Y PERMANENTE JOVEN Los Acontecimientos relacionados con el crecimiento y desarrollo, contribuyen en gran medida

a que el nio o el adolescente sufran dao en los dientes anteriores y sus tejidos blandos circundantes, a consecuencia de accidentes, considerando el sitio donde estos se produjeron, tienen una gran influencia psicolgica en ellos y en sus padres, lo que hace que se busque ayuda profesional inmediata, en este momento el odontlogo tiene no solamente que realizar tratamiento clnico, si no tambin lidiar con la ansiedad del paciente y la paterna, afortunadamente en el presente los recursos teraputicos con que se cuenta son muy grandes, por lo que en un periodo relativamente corto, en la mayora de los casos pueda realizarse un tratamiento adecuado, haciendo que las circunstancias sean similares a las anteriores al percance. Concepto: Por traumatismo dental se entiende a la perdida de la continuidad en un diente, cuando ha sido lesionado por un impacto (golpe, cada, choques, etc.), siendo afectados en la mayor parte de los casos, los dientes anteriores del maxilar superior.

Etiologa y Epidemiologa de los Traumatismos Anteriores. Durante la denticin primaria, los traumatismos se producen por la falta de coordinacin motora, cuando se aprende a caminar, contribuye a que el nio sufra traumatismo, al golpearse con muebles, juguetes, el piso u otros objetos, tambin los traumatismos pueden suceder a consecuencia de caudas desde sillas altas, carriolas, accidentes automovilsticos, juegos mecnicos, etc. Los nios con alteraciones neurolgicas como la parlisis cerebral, son propensos a sufrir traumatismos a consecuencias de las crisis convulsivas, otras de las causas importantes de las lesiones dentales, es la del maltrato infantil, de acuerdo con Mc Tigue es conveniente mencionar que el 50% de los nios maltratados sufren lesiones en la regin de la cabeza y cuello, siendo los signos clnicos de su manifestacin las heridas en carias etapas de cicatrizacin, laceraciones en los frenillos labiales, lesiones repetidas y otras cuya presentacin no coincide con los antecedentes manifestados por los padres, en estos casos la informacin que el nio pudiera brindar no se produce por temor a represalias. En denticin primaria a consecuencia de los traumatismos, es usual que los dientes se desplacen o se luxen, sin fracturas. Esto debido a que el hueso alveolar

del nio, presenta grandes espacios medulares y adems es relativamente flexible, haciendo que ceda a los golpes recibidos en contra de los dientes, permitindoles a estos moverse, en lugar de sostenerlos firmemente, evitando por consiguiente una fractura. En denticin permanente joven cuando el nio juega a las cadas ocasionan la mayor parte de las lesiones, por lo general en los incisivos centrales, y ms si estos se encuentran protudos como se mencion en el caso de la clase II, tienen mayor probabilidad de afectarse, tambin otras causales son la prctica de deportes, las patinetas, las bicicletas, al llegar a la adolescencia tambin se presentan traumatismos, a consecuencia de rias, accidentes automovilsticos o de motocicletas. A diferencia de la denticin primaria, la permanente sufre fracturas coronarias que luxaciones, ya que la menor proporcin coronaria radicular y la menor densidad del hueso alveolar contribuyen a este fenmeno.

Clasificacin de Ellis y Davey. Fue presentada en 1970 y abarca desde fractura de esmalte, hasta la avulsin completa, ha sido modificada y consta de nueve clases, es empleada universalmente. CLASE I: Fractura de corona, abarcando exclusivamente esmalte. CLASE II: Fractura de la corona, abarcando esmalte y dentina, sin exposicin pulpar. CLASE III: Fractura de la corona, abarcando esmalte y dentina, con exposicin pulpar. CLASE IV: El diente no presenta vitalidad, puede haber perdida o no de los tejidos dentarios. CLASE V: El diente se encuentra totalmente avulsionado (fuera de su alveolo). CLASE VI: Fractura de a raz, con o sin prdida de la estructura coronaria. CLASE VII: Desplazamiento del diente en el alveolo (intrusin, extrusin, protusin, retrusin, vestbulo versin, palato o linguo versin, mesio versin, y disto versin. CLASE VII: Destruccin total de la corona, solo persiste la raz.

CLASE IX: Trata de las ocho clases anteriores pero en denticin primaria, actualmente se omite y cuando se trata de un traumatismo en esta denticin, se describe por ejemplo: clase I primaria, etc.

Clasificacin de Andreasen. Actualmente esta clasificacin es la ms emplead, fue modificada por su autor Jens Andreasen, y aceptada en 1978 por la OMS.

FRACTURA DEL ESMALTE: Se limita a la corona, afectndose solamente el esmalte, pudiendo presentarse sin desplazamiento de los fragmentos (grieta) o bien perdindose el esmalte. FRACTURA CORONARIA SIN ALTERACION PULPAR: Tambin conocida como fractura no complicada, abarca el esmalte y la dentina, sin exposicin pulpar. FRACTURA CORONARIA CON ALTERACION PULPAR: Tambin conocida como fractura complicada, abarca esmalte y dentina, presentndose tambin exposicin de la pulpa. FRACTURA RADICULAR: Se localiza solo en la raz, abarca cemento, dentina y pulpa, pudiendo desarrollarse en sentido horizontal o vertical. FRACTURA CORONARIA-RADICULAR: Fractura circunscrita a la corona y a la raz, abarcando el esmalte, la dentina y el cemento, pudiendo existir o no exposicin de la pulpa.

LUXACIN: Concusin: Lesin menor del periodonto sin desplazamiento del diente ni movilidad. Subluxacin: Lesin del periodonto sin desplazamiento, pero existe ligera movilidad. Luxacin lateral: A consecuencia del traumatismo el diente se desplaza de su eje longitudinal, tornndose el pice con direccin hacia vestibular y la corona hacia palatino. Intrusin: El diente se desplaza dentro del alveolo en direccin apical, resultando compresin y empaquetamiento neurovascular de la pulpa y severo dao al cemento y el periodonto.

Extrusin: El diente se desplaza parcialmente fuera de su alveolo. Avulsin: Desplazamiento total del diente fuera de su alveolo.

Lesin de los tejidos blandos y fractura del proceso alveolar. Puede presentarse en ambos maxilares, mediante fractura o conmunicin del hueso alveolar, si la fractura abarca un alveolo dentario, se pone en peligro el riego sanguneo de la pulpa, pudiendo necrosarse. Antecedentes: Despus del traumatismo es fundamental obtener informacin acerca de los antecedentes mdicos y odontolgicos del nio, debido a que el accidente genera gran tensin, as como su gravedad, en ocasiones prcticamente se tiene que abordar el caso de inmediato, por lo que los antecedentes ms pertinentes de indagar en ese momento son acerca de : 1.-Cardiopatias: Si padece alguna, pudiera requerirse profilaxis contra la endocarditis bacteriana. 2.-Alteraciones Hemorrgicas 3.-Alergias a medicamentos. 4.-Frmacos: En algunos casos el paciente se encuentra con algn tratamiento mdico transitorio o de por vida, es importante indagar pues a veces el medicamento altera la coagulacin y la cicatrizacin. O bien en el caso de los nios con parlisis cerebral, a algunos se le prescriben anticonvulsivantes. 5.-Padecimientos convulsivos. 6.- Profilaxis contra ttanos: Se interrogar acerca de la vigencia de las inmunizaciones, pues los accidentes suelen producirse en sitios como, jardines, patios, playas, el campo o en establos, donde la contaminacin por los elementos de la tierra es grande en una laceracin o intrusin en los tejidos blandos, esto aumenta la probabilidad de una infeccin tetnica; las lesiones que contienen tejido necrtico, impurezas y materiales extraos, deben limpiarse adecuadamente como parte de la profilaxis antitetnica. Antecedentes de la lesin dental. En el interrogatorio es necesario indagar: Cundo, dnde y cmo ocurri?, el periodo transcurrido desde que se produjo la lesin hasta que el paciente asiste a consulta, ya que permite la adecuada planeacin del tratamiento. Es importante indagar sobre el lugar donde sucedi el percance, permite al clnico conocer si fue

en el piso de su casa o escuela, con algn juguete o mueble, caerse de una silla o bicicleta, un parque o en el campo, y si es necesario inmunizar contra el ttanos. El como ocurri el accidente proporcionara informacin pertinente, pues permite valorar su gravedad, es necesario preguntar si el nio perdi el conocimiento durante o despus del percance, vomito o presenta desorientacin, ya que permite al clnico la posibilidad de una lesin en la cabeza, si los datos son positivos, pudiera tratarse de una lesin en el sistema nervioso central. Tambin es necesario precisar la direccin de la fuerza aplicada contra los dientes, por ejemplo en el borde inferior del mentn, pueden ocasionar fracturas en los dientes posteriores, y ocasional en la snfisis. Estas lesiones pueden relacionarse con fracturas de la columna vertebral. Debe preguntarse al paciente si presenta dolor espontaneo en algn diente, centrando la atencin en los dientes afectados. Examen Clnico. Con la informacin recabada, esta entonces el odontlogo con la posibilidad de realizar el examen clnico, en ese instante es muy tentador enfocar la atencin hacia la lesin sufrida por un determinado diente, corriendo el riesgo de pasar por alto lesiones importantes en otras reas, por lo que se recomienda dividir el examen en extra e intra bucal. Examen Extra Bucal. Debe palparse el esqueleto facial a travs de la piel, determinando si existe falta de continuidad entre los huesos, debe de observarse la presencia de heridas o hematomas, palpar la articulacin temporomandibular. En caso de presentarse rigidez o dolor en el cuello, su probable etiologa puede ser una lesin en las vrtebras cervicales, por lo que debe remitirse de inmediato con un especialista. Examen Intra Bucal. Es necesario observar los tejidos blandos, pues generalmente as como los dientes, tambin se lesionan. En las laceraciones y heridas, es necesario identificar la presencia de los cuerpos extraos y eliminarlos en la cita inicial, pues as evita el riesgo de infecciones. Cada diente debe examinarse, observando si existen, exposicin pulpar o luxacin. En caso de presentarse desplazamiento, es necesario valorar si existe movilidad en sentido vertical o horizontal. Examen Radiogrfico. Las radiografas en los casos de traumatismos, son auxiliares imprescindibles, pues en conjunto con el examen clnico, contribuyen a establecer el diagnostico de una manera ms precisa. Las radiografas permiten al odontlogo identificar la presencia de fracturas radiculares, el grado de desarrollo radicular, tamao de la cmara pulpar, zonas periapicales raiolcidas, resorciones, grado de desplazamiento de los dientes, observacin de los dientes que no han

erupcionado, fracturas de los maxilares, as como la presencia de fragmentos de dientes otros cuerpos extraos en los tejidos blandos. Al analizar el tamao de la cmara pulpar, debe observarse la presencia de la presencia de irregularidades o la falta de consistencia de la cavidad o de los conductos, en la comparacin con los dientes adyacentes, pues pudieran ser signos de un traumatismo previo. En los pacientes jvenes el tipo de tratamiento depende de la fase del desarrollo apical, mientras que el tamao de la pulpa coronaria y su proximidad a la zona de fractura influyen en el tipo de restauracin a realizar. Las radiografas en las revisiones peridicas, permiten la observacin de una recuperacin adecuada o bien si se est desarrollando efectos adversos. En los casos de traumatismo de menor complejidad, o ante la sospecha de fracturas de los maxilares o huesos faciales, las radiografas extrabucales (lateral de cabeza) permiten localizar las secuelas traumticas y determinar su extensin. Recomendaciones. Antes de planear el tratamiento de los traumatismos anteriores es conveniente evaluar el desarrollo dentario, para este tipo de propsito se emplea la clasificacin de Nolla. 0 Ausencia de cripta 1 Presencia de cripta 2 Calcificacin inicial. 3 Un tercio de la corona completado 4 Dos tercios de la corona completado 5 Corona casi completa 6 Corona completa 7 Un tercio de la raz completado 8 Dos tercios de la raz completados 9 Raz casi completa, pice abierto 10 pice radicular completado.

TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS ANTERIORES Fractura del Esmalte. La fractura abarca una pequea parte del ngulo mesio o disto incisal, se pule la lesin con una fresa de diamante de grano extrafino, si la fractura es de mayor extensin, en denticin primaria, el tratamiento puede ser una corona de acero cromo o una reconstruccin de resina compuesta. En caso de denticin permanente joven, lo indicado es una restauracin con resina compuesta. Fractura del Esmalte y la Dentina. Se debe considerar 2 situaciones, si existe o no comunicacin pulpar. En caso de que no existir comunicacin, es necesario la proteccin de la pulpa, mediante una delgada capa de hidrxido de calcio con metilcelulosa, en caso de gran profundidad, se coloca una basa de de Ionmero de vidrio, con el propsito de producir aislamiento trmico y reconstruir con resina compuesta, en el caso de denticin primaria pudiera emplearse una corona de acero. Si existe comunicacin pulpar, indagar en el tiempo transcurrido desde la produccin del traumatismo; as como el periodo no e es mayor a 24 hrs., el tratamiento de eleccin en caso de una comunicacin pulpar es el recubrimiento pulpar directo mediante hidrxido de calcio qumicamente puro mezclado con agua destilada, solucin salina o paramonoclorofenol alcanforado, en el caso de diente primario debido a las limitaciones de su fisiologa pulpar, este tipo de tratamiento se contra indica, debiendo realizarse la pulpotoma, mediante formocresol o glutaraldheido. Si la comunicacin de la pulpa es mayor, en diente permanente joven el tratamiento es pulpotoma con hidroxido de calcio mezclado con cualquiera de las sustancias mencionadas y si se trata de un diente primario, se realiza la pulpotoma en la forma descrita. Cuando el lapso es mayor a 24 hrs, el tratamiento es pulpectomia en denticin primaria la obturacin de los conductos se hace con una pasta yodoformada o de xido de zinc y eugenol, pues ambas son reabsorbibles durante el proceso de reabsorcin radicular, permitiendo la erupcin del diente permanente sucedneo. En caso de diente permanente joven se realiza pulpectomia, pero como la apicognesis no se ha llevado a cabo ser necesario inducir la apicoformacion, mediante obturacin del conducto con la mezcla previamente mencionada de hidrxido de calcio, en forma peridica hasta lograr la formacin apical y despus obturar el conducto pulpar con la tcnica clsica de puntas de gutapercha. La reconstruccin de la corona se hace en denticin primaria en cualquiera de las formas descritas, mientras que en permanente es mediante resinas compuestas.

En ocasiones el paciente se presenta con los fragmentos de los dientes fracturados, si estos estn intactos, despus de realizar la proteccin pulpar o un tratamiento, es factible adherirlos mediante resinas compuestas en denticin permanente joven, en dientes primarios, si el nio tiene un desarrollo psquico puede tambin realizarse, de lo contrario es mejor restaurar con coronas de acero. Fractura Radicular. La incidencia de estas lesiones es poco frecuente y representan menos del 3% de la totalidad de las lesiones. La necrosis del segmento de la corona es secundaria a su desplazamiento, observndose solo en un 25% de los casos. En los casos de fractura radicular, es necesario reimplantar y estabilizar los fragmentos por un periodo de 2-4 meses. El tiempo transcurrido entre la produccin del traumatismo es crtico para el xito del tratamiento as entre menor sea el lapso transcurrido el pronstico ser ms favorable. En la denticin primaria puede realizarse mediante la colocacin de una frula o banda de resina compuesta, tomando como pilares los dientes sanos adyacentes o empleando una cinta de plstico (Ribbond Connect-Kerr) adherida con resina compuesta. En denticin permanente joven puede realizarse de la misma forma, o bien hacerse mediante un alambre de acero inoxidable 0.014 adherido con resina compuesta o bien realizar la ferulizacin adherido a braquets a los dientes afectados y los pilares sanos adyacentes, colocando un arco de alambre del calibre mencionado. Durante el periodo postoperatorio, deben realizarse evaluaciones clnicas y radiogrficas, para as constatar la eficiencia del tratamiento. Fractura Coronaria-Radicular. Las lesiones de este tipo afectan al esmalte y a la dentina, pudiendo existir o no la comunicacin de la pulpa, en ocasiones se ha perdido segmentos del diente de la corona y la raz, o bien ambos. El sentido de la fractura pude ser horizontal o vertical, as como la perdida de los tejidos, esto determina el tratamiento a seguir. Cuando los fragmentos no estn desplazados se puede realizar reconstruccin de la corona con resina compuesta, terapia pulpar si es requerida y ferulizacin como se describi, a propsito de la fractura radicular, cuando la fractura es demasiado extensa y con prdida de los tejidos, el tratamiento es extraccin. Luxacin. Al presentarse lesiones de este tipo el tratamiento es variable si se trata de concusin el tratamiento es la observacin clnica con ayuda de radiografa, hasta que el periodonto se recupere; si es subluxacin el tratamiento es similar salvo a que el grado de movilidad sea mayor ferulizar; si es Luxacin se empleara ferulizacin; si se trata de intrusin en diente primario es necesario revisar peridicamente hasta que el diente erupcione a su posicin original, mientras en los dientes permanentes jvenes tambin se revisa peridicamente en

ocasiones es necesario reposicionar mediante arcos y braquets ortodncicos, cuando es extrusin se feruliza hasta lograr el reposicionamiento. Avulsin. En el caso de avulsin el tratamiento es la reimplantacin si el periodo transcurrido desde el accidente no es mayor de 24 hrs. Pues el dao sufrido por las fibras periodontales es grave pudiendo sufrir gran deterioro, una vez realizada la reimplantacin es necesario ferulizar durante 2-4 meses, el tratamiento de pulpa pude realizarse antes de la reimplantacin o bien posteriormente siendo por lo general pulpotoma o pulpectomia hasta lograr la apicognesis o apicoformacion. En denticin permanente joven este tipo de terapia muestra un gran porcentaje de xito, mientras que en la denticin primaria es limitado, pues la mayora de los casos, se desarrollan abscesos, resorcin radicular, anquilosis, alteracin en la posicin de los incisivos permanentes. En caso de los incisivos primarios avulsionados resulta una alternativa, la colocacin a manera de prtesis de un arco palatino con dientes. Lesin de los tejidos Blandos y Fractura del Proceso Alveolar. En el caso de laceraciones o heridas a consecuencia del traumatismo, el tratamiento generalmente es mediante suturas; en el caso de fracturas del proceso alveolar, es necesario evaluar si no los fragmentos tienen desplazamiento, si este fuera grande ser necesario removerlos, pero si no la presentan es necesario ferulizar y evaluar peridicamente. En caso de fracturas seas es necesario realizar la interconsulta con especialistas, ya que el tratamiento en estas circunstancias corre por cuenta de ellos, siendo pronstico favorable.