Cap 4 - Investigacion de Accidentes - Incidentes

ESCUELA DE INGENIERIA INDUSTRIAL SEMINARIO DE ACTUALIZACION I
INVESTIGACION DE ACCIDENTES/INCIDENTES
AUTOR: ING. RAULOTERO ARRUNATEGUI
Seminario de Actualizacin - Captulo N 4
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CAPITULO 4 INVESTIGACION DE ACCIDENTES/INCIDENTES
INTRODUCCION
Ciertas actividades de investigacin de accidentes son parte de casi todo programa de seguridad. Sin embargo, el propsito que se persigue al hacer la investigacin es, a menudo, mal entendido. Como resultado, estas investigaciones pueden degenerar en prcticas que terminan sealando con el dedo, buscando a los culpables y a los que cometen los errores y muy rara vez llegan a identificar las causas reales del acontecimiento o permiten encontrar una solucin efectiva para los problemas que se suscitan. Incluso, aunque el propsito se haya definido adecuadamente, por lo general las investigaciones se llevan a cabo en forma deficiente. al vez la e!plicacin ms importante de esto se deba a una mala comprensin del verdadero valor que estas situaciones plantean para derivar un provecho real de ellas "e una investigacin efectiva se pueden lograr varias cosas# 1. Descripci ! "e# $c%!&eci'ie!&%. $na investigacin e!haustiva permite, generalmente, llegar a aclarar evidencias contrapuestas, lo cual hace posible establecer con precisin lo que e!actamente aconteci. I"e!&i)ic$ci ! "e #$s c$*s$s re$#es. %s un hecho lamentable comprobar que un gran porcenta&e de las investigaciones son tan superficiales que se tornan in'tiles. Como las causas reales no se llegan a determinar nunca, los beneficios que se obtienen del tiempo invertido en esta actividad son prcticamente nulos. De&er'i!$ci ! "e #%s ries,%s. (as investigaciones efectivas pueden proporcionar la base para decidir la probabilidad de recurrencia y el potencial de p)rdida grave, considerados dos factores cr*ticos para determinar el monto de tiempo y dinero que se invertir en las acciones correctivas. Des$rr%##% "e #%s c%!&r%#es. (os controles adecuados para minimizar o eliminar un problema, slo pueden provenir de una investigacin efectiva que haya resuelto verdaderamente el problema. "e otra manera, el problema aparecer una y otra vez, pero con s*ntomas diferentes. I"e!&i)ic$ci ! "e #$s &e!"e!ci$s. +ocos accidentes e incidentes corresponden a acontecimientos realmente aislados. Cuando se analiza un n'mero significativo de buenos informes, se hace posible identificar las tendencias que se evidencian, lo cual permite tratarlas adecuadamente.
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.. De'%s&r$ci ! "e i!&er/s. (os accidentes le dan a las personas una imagen v*vida de los peligros que amenazan su bienestar. $na investigacin oportuna y ob&etiva en pleno desarrollo, brinda seguridad al personal. (as investigaciones bien realizadas contribuyen a un clima. laboral positivo entre los traba&adores. 0UE INVESTIGAR %l sentido com'n nos dice que cualquier p)rdida grave se deber*a investigar en forma oportuna y e!haustiva. %sto incluye lesiones, enfermedades ocupacionales, dao material, derrames, incendios, robo, vandalismo, etc. ,uchas personas van a manifestar inter)s en este tipo de p)rdidas y sus efectos sobre la organizacin. %l sufrimiento, los costos, la responsabilidad potencial y las p)rdidas de produccin causan mucha preocupacin. "ichas p)rdidas de&an tambi)n en evidencia graves deficiencias en el sistema administrativo, las cuales necesitan ser corregidas. Si esto lo pensamos un poco, veremos que cualquier accidente o incidente con un potencial de p)rdida serio, seala las mismas deficiencias. %sto se demostr en el estudio de las proporciones de incidentes, descrito en el Cap*tulo -. (os factores causales hacen que ocurra el incidente. (a gravedad de la p)rdida real en cada caso es, a menudo, un asunto de azar. (a p)rdida puede variar, de acuerdo a las ms leves diferencias circunstanciales que se den. +or lo tanto, el enfoque prctico que se desprende de esto, es que cada accidente e incidente debe ser investigado para evaluar su potencial de p)rdida, investigando luego en forma e!haustiva aquellos accidentes e incidentes que poseen un alto potencial de p)rdida, para facilitar un control adecuado del problema. +or supuesto, cada organizacin tiene que determinar qu) tipo de p)rdidas reales y potenciales pueden llegar a afectar en forma significativa sus recursos, su personal y su imagen p'blica. 0UIEN DE1E INVESTIGAR ./u) supervisores u otros e&ecutivos deben realizar las investigaciones0 1signar correctamente la responsabilidad por la investigacin a una persona o a un equipo, constituye el primer paso cr*tico en el proceso. Como con cualquier tipo de resolucin de problemas, la primera eleccin obvia recaer sobre la persona con ms inter)s en el problema. (a persona con un inter)s real siempre encuentra soluciones prcticas. ambi)n e!iste otro aspecto importante en la eleccin de un investigador. (a persona debe ser capaz de demostrar ob&etividad. (as cosas que se vayan detectando tendrn que ser confiables y vlidas o de otro modo el problema no se podr resolver. 1 continuacin se ofrecern algunas refle!iones bsicas para determinar la posibilidad de eleccin entre los supervisores, los e&ecutivos y el personal asesor.
L%s S*per2is%res "e L3!e$ (os supervisores son personas muy ocupadas, con muchas cosas que hacen. .%s razonable el que ellos deban participar en las investigaciones0 2+or supuesto3 (a mayor parte de su tiempo, lo dedican a resolver problemas. 4o slo es responsabilidad de elIos el investigar accidentes e incidentes sino que adems les corresponde todo el derecho a hacerlo. 5eamos a qu) se debe esto#
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P%see! *! i!&er/s pers%!$#. (os supervisores son responsables del traba&o espec*fico que se realiza y de las reas de traba&o. (os incidentes afectan el resultado del traba&o, la calidad, el costo y cualquier otro aspecto del traba&o que a ellos les corresponde supervisar que se haga. %s responsabilidad de ellos preocuparse del personal que se ausenta debido a lesiones o enfermedades, de la falta del equipo que se ha daado y de la escasez del material que se ha derramado o se ha derrochado. C%!%ce! $# &r$4$5$"%r 6 #$s c%!"ici%!es "e &r$4$5%. %llos planifican en forma diaria el uso de los recursos. (es corresponde tomar algunas de las decisiones que afectan la seleccin, el entrenamiento, los estndares y los horarios. %llos estn en antecedentes de qu) cosas influyen sobre otras decisiones. %llos ya dominan gran parte de la informacin que el investigador tiene que dedicarse a buscar. S$4e! 'e5%r 7*e !$"ie " !"e 6 c '% %4&e!er #$ i!)%r'$ci ! !eces$ri$. Conocen a su gente. Saben bien 8qui)n es la persona que sabe cosas8. %llos han logrado establecer comunicacin con otros grupos de traba&o. ienen dominio sobre la informacin que se almacena y conocen el lugar en el que se encuentra. %llos pueden obtener la informacin precisa sobre un incidente, o sobre un problema oculto, rpidamente. Es&8! e! c%!"ici%!es "e i!ici$r % re$#i9$r #$ $cci ! !eces$ri$. %llos pueden determinar qu) funcionar y qu) no funcionar y las razones del por qu). 5an a poder proceder me&or si se les hace participar en las decisiones sobre las acciones correctivas. +ara ellos tiene mucho sentido el encontrarse participando desde un comienzo, de tal forma que puedan desempearse me&or en la etapa de las decisiones. P*e"e! #%,r$r *! 4e!e)ici% "e #$ i!2es&i,$ci !. Cuando el procedimiento le permite al supervisor iniciar la investigacin, este hecho proporciona varios beneficios# $: De'*es&r$ pre%c*p$ci !: (os supervisores que realizan investigaciones de accidentes e incidentes a conciencia, dan evidencia clara de su preocupacin por la gente. $na deficiencia en este aspecto, puede ocasionar problemas graves a la moral de los traba&adores. A*'e!&$r #$ pr%"*c&i2i"$". (os incidentes, las actividades de investigacin, las acciones de emergencia y las acciones correctivas, interrumpen el traba&o. Cuando los supervisores realizan estas cosas en forma eficiente, minimizan las interrupciones. Cuando las investigaciones las realizan en forma correcta, se logra evitar interrupciones futuras. Re"*ce #%s c%s&%s %per$&i2%s. (as lesiones, el ausentismo, el dao, el derroche y otros efectos derivados de los accidentes, cuestan tiempo y dinero. (as investigaciones efectivas promueven la prevencin de los accidentes, lo cual, a su vez, genera costos netos de operacin ms ba&os, con beneficios para todos. De'*es&r$ 7*e #%s s*per2is%res e5erce! c%!&r%#. (a gente se dirige, con sus iniciativas y problemas, a los supervisores que mantienen realmente el control. %llos siguen las instrucciones de aqu)llos que realmente asumen su responsabilidad. %l estudio de las organizaciones l*deres tambi)n demuestra que la gente que traba&a para los supervisores que 8e&ercen el control8 sienten un mayor orgullo por su traba&o. (os e&ecutivos superiores tambi)n buscan subordinados que mantengan control en el e&ercicio de sus responsabilidades.
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L$ A"'i!is&r$ci ! "e Ni2e# Me"i% 1lgunas veces, las investigaciones requieren de la participacin de los mandos de nivel medio o superiores. %stas situaciones t*picas se producen cuando# 1. E;is&e *!$ p/r"i"$ ,r$2e % *! i!ci"e!&e c%! *! $#&% p%&e!ci$#. (a gravedad de algunas situaciones hacen que )stas se escapen al control de los supervisores. Ser*a in&usto pedirle a los supervisores que solucionen los problemas que se encuentran ms all de su nivel de conocimiento. +or otro lado, las p)rdidas graves pueden concitar la atencin del gobierno, del p'blico, de los e&ecutivos o de los propietarios, quienes debern ser atendidos por los administradores de mayor &erarqu*a. L$s circ*!s&$!ci$s se 'e9c#$! c%! #$s 8re$s "e %&r%s s*per2is%res. Como norma general, los accidentes deber*an ser investigados por el e&ecutivo del nivel ms ba&o que tenga autoridad sobre la totalidad de la operacin que se encuentra afectada. L$s $cci%!es c%rrec&i2$s p%see! *! $#c$!ce $'p#i% % &ie!e! c%s&%s si,!i)ic$&i2%s. %n tales casos, se trata simplemente de recurrir a una autoridad de mayor &erarqu*a para desarrollar las acciones ms efectivas y prcticas. %n ciertas ocasiones, un supervisor comenzar una investigacin, slo para descubrir que otras reas operacionales tambi)n pueden estar afectadas, siendo en ese caso apropiado que la responsabilidad de la investigacin se transfiera a un nivel de mayor &erarqu*a.
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%n todas estas situaciones, los supervisores de l*nea pueden siempre ofrecer un valioso apoyo. 1 ellos se les puede incorporar como miembros del equipo de investigacin para aprovechar al m!imo sus conocimientos y habilidades.
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E# Pers%!$# Ases%r :casionalmente, se necesitar de un conocimiento especial para alguna investigacin. %sto podr*a ocurrir ante la presencia de nuevos procesos, a la sospecha de falla en los equipos, al uso de materiales peligrosos o debido a una situacin comple&a. +uede que parte de la informacin deba obtenerla o ser analizada por un t)cnico con la e!perticia necesaria. "ichos e!pertos, entonces, se convierten en asesores para los investigadores. (os problemas siguen siendo operacionales, de modo que las personas que debern resolver los problemas sern siempre los e&ecutivos de los niveles apropiados. %l personal de seguridad forma parte del grupo, como un equipo t)cnico asesor. LA NECESIDAD DE PRESUPUESTAR EL TIEMPO PARA LA INVESTIGACION ."e dnde obtiene un e&ecutivo, el tiempo necesario para realizar investigaciones e!haustivas0 %l tiempo que se utiliza en la investigacin, es parte del costo de un accidente. Si esto es cierto, cabe entonces preguntarse .para qu) gastar ese tiempo agregndoselo al costo del accidente0 %llo no tiene una respuesta fcil. enemos que traba&ar con el propsito de minimizar los costos de los accidentes. Siguiendo el +rincipio que el +asado es un prognostigador, los accidentes ocurrirn una y otra vez hasta que una investigacin efectiva permita corregir las causas bsicas. Sencillamente, los e&ecutivos tienen que darse el tiempo necesario, tomando conciencia que, a la larga, las investigaciones mal hechas significarn una mayor dedicacin de tiempo, con el consiguiente costo incrementado. ETAPAS EN LA INVESTIGACION ;ay muchas cosas que se deben hacer cuando ocurre un accidente. ;ay que prestar atencin al cuidado de los heridos, a la prevencin de accidentes secundarios, como incendios y e!plosiones, al e!amen del lugar de los hechos, a la entrevista a los testigos, a la revisin de equipos y documentacin, al anlisis de las causas, a escribir informes, a tomar las medidas correctivas y tambi)n hacer que la gente retorne a su traba&o. odo cambia seg'n la situacin y tambi)n var*a con el potencial de p)rdida. 4o se puede aplicar ning'n m)todo de investigacin sin la refle!in y la versatilidad necesaria. Sin embargo, los programas de investigacin que han tenido )!ito, han demostrado que algunas cosas son comunes a toda investigacin efectiva < son# 1. Re$cci%!$r $ #$ e'er,e!ci$ e! )%r'$ %p%r&*!$ 6 p%si&i2$. A# 2er % reci4ir informacin de un incidente, el supervisor debe concurrir inmediatamente al lugar. "ebe hacerse cargo de la situacin y dar las instrucciones precisas al personal espec*fico. "ebe preocuparse de mantener fuera del rea a todos aquellos que no sean necesarios. "ebe decidir si se requiere au!ilio de emergencia o controlar daos y si ser necesario evacuar a la gente o hacerla regresar a sus lugares de traba&o. "ebe apreciar el potencial de p)rdida y decidir a qui)n ms se debe informar. Re*!ir #$ i!)%r'$ci ! per&i!e!&e $cerc$ "e# i!ci"e!&e. +lant)ese usted mismo algunas preguntas fundamentales# ./u) es lo que parece haber sucedido0 .1 qui)n se deber*a entrevistar0 ./u) equipos, herramientas o personas faltan de donde deber*an estar0 ./u) cosas hay en el lugar y que no deber*an estar ah*0 ./u) cosas podr*an haber fallado o haber funcionado mal0 ./u) requiere usted conocer en cuanto a entrenamiento, reparaciones, mantenimiento y otros aspectos que se encuentran en los archivos de informacin0
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A!$#i9$r &%"$s #$s c$*s$s si,!i)ic$&i2$s. =u*ese por la secuencia del domin que se e!plic en el Cap*tulo -. Identifique primero las lesiones y el dao. (uego determine los tipos de contactos con energ*a o substancias y las acciones y condiciones subestndares que permitieron el contacto. >inalmente, averig?e cules fueron los factores personales y del traba&o que intervinieron en cada accin y condicin. Seleccione lo que ya averigu, lo que necesita averiguar y lo que se puede dar por supuesto, en base al potencial de p)rdidas. Des$rr%##$r 6 &%'$r 'e"i"$s c%rrec&i2$s. +uede que se haga necesario el tener que cerrar o interrumpir los sistemas, para evitar que ocurra a continuacin otro incidente. +uede ser necesario el tener que poner barreras, o el tener que limpiar filtraciones o derrames. %s probable tener que redactar rdenes de traba&o. +uede que se tengan que desarrollar recomendaciones para producir cambios a nivel de ingenier*a @t)cnicosA, preparar requisitos de compra o desarrollar ms alguna actividad del programa. >inalmente, es posible que algunas de estas actividades necesiten aprobacin para su financiamiento o poder para contratar o transferir personal. A!$#i9$r #$s c%!c#*si%!es 6 rec%'e!"$ci%!es. Cada investigacin deber*a ser analizada por el siguiente nivel superior de la administracin. %sto tiene varias razones. $na es con el propsito de verificar que se haya identificado y resuelto el problema en cuestin. (a otra es para decidir qui)n ms deber*a estar en antecedentes de estas gestiones. $na tercera razn es el analizar el por qu) el programa de seguridad no le ha otorgado un control adecuado al riesgo involucrado. Se,*i'ie!&%s $ #$ p*es&$ e! pr8c&ic$ "e #$s 'e"i"$s "e c%!&r%#. %sto se hace con el propsito de velar para que las acciones tomadas se cumplan. ambi)n significa preocuparse que las acciones no tengan efectos adversos inesperados e indeseados. "espu)s del revuelo inicial que causa un accidente, es com'n de&ar que las cosas pasen al olvido al surgir otros problemas contingentes. %s necesario, por lo tanto, proseguir con las acciones tomadas para que la investigacin sea realmente efectiva.
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O1TENCION OPORTUNA DE LA IN<ORMACION %s necesario que los supervisores tomen conocimiento oportuno de los accidentes, si se desea que puedan ser efectivos al investigarlos. %l supervisor interesado en el tema puede dedicarse a investigar cada accidente del cual reciba informacin y, sin embargo, no lograr formarse un cuadro claro de la situacin de seguridad comprometida. (os estudios han demostrado que, en las organizaciones promedio, muchos incidentes con potencial de p)rdida no se llegan a informar nunca. %n efecto, muchos accidentes se ocultan con el propsito de evitar una investigacin. (os supervisores que se preocupan de los resultados, se dan cuenta que pueden obtener el mayor provecho posible de la investigacin, como una actividad que permite identificar y resolver problemas, solamente si la gente llega a informar todos los accidentes e incidentes que ocurren. +ara incentivar la informacin, es necesario que los supervisores tengan claras las razones del por qu), por lo general, la gente no informa los accidentes e incidentes que ocurren. L$s r$9%!es 7*e se %)rece! p$r$ !% i!)%r'$r (a investigacin y la e!periencia indican que las razones renumeradas a continuacin, son las que los traba&adores emplean ms com'nmente para no informar los accidentes# 1. Te'%r $ #$s 'e"i"$s "iscip#i!$ri$s. ,ucha gente considera la investigacin como un instrumento para identificar culpables, ms que una actividad para detectar hechos. 4adie es perfecto, y la gente teme que se le pueda castigar por alguna falta o descuido que contribuya al accidente. 1unque la buena disciplina es siempre necesaria, el castigo es slo una pequea parte de la disciplina. (os supervisores eficientes saben que las acciones subestndares son solamente s*ntomas del problema. %llos no usan a su gente como chivos e!piatorios. +ero el problema que persiste es el hecho que muchos supervisores no han recibido una buena preparacin de cmo dirigir a la gente. Su reaccin es criticar y castigarB por lo tanto, la gente les oculta las cosas. (. Te'%r $ ec=$r $ per"er #$ >%5$ "e Vi"$ "e# ,r*p%. (a persona com'n no desea estropear el r)cord de seguridad logrado por el grupo. Cuando el reconocimiento del grupo y los programas de premiacin se basan en la ausencia de accidentes, estos mismos programas desalientan la correcta informacin. 4adie quiere ser la persona que estropee el r)cord con alguna lesin menor, alg'n dao o un incidente. Pre%c*p$ci ! p%r e# pres&i,i% pers%!$#. A #$ ,e!&e !% #e $,r$"$ 7*e se #$ conozca como propensa a los accidentes o que sus supervisores y compaeros lo consideren un traba&ador peligroso. (as personas tratan de evitar el concitar esta atencin negativa sobre s*. %l traba&ador que sufre un incidente, puede que se sienta responsable del hecho y simplemente decida ser ms cuidadoso la pr!ima vez. Te'%r $# &r$&$'ie!&% '/"ic%. %s sorprendente la cantidad de personas que le temen a una simple atencin m)dica. ,uchas llegan a ver sus lesiones seriamente complicadas e, incluso, arriesgan su vida por haber postergado demasiado el tiempo para someterse a un tratamiento. :tros temen que, al ir por un tratamiento simple, le puedan descubrir alg'n otro problema de mayor gravedad. Como resultado, esas lesiones no se informan nunca.
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A!&ip$&3$ =$ci$ e# pers%!$# '/"ic%. 1 algunas personas no les agrada ser atendidas por cierto personal m)dico, debido a pre&uicios de se!o o de personalidad. %sto tambi)n podr*a deberse a e!periencias previas o por comentarios distorsionados en relacin a las atenciones m)dicas. Dese% "e e2i&$r #$ i!&err*pci ! "e# &r$4$5%. (a gran mayor*a de los traba&adores posee un inter)s sincero en lograr que se realice el traba&o. 4o desean interrumpir el proceso para obtener atencin m)dica o bien para reparar los daos. Dese% "e '$!&e!er #i'pi$ #$ >%5$ "e Vi"$ Pers%!$#. ,uchos programas de reconocimiento individual y est*mulos al desempeo correcto, se basan en los informes que no registran accidentes. =eneralmente el anlisis de los incidentes incorpora informacin y datos personales, por lo cual las personas que no comprenden totalmente estas cosas, consideran la informacin de los incidentes como una autocalificacin desfavorable que amenaza su propia estabilidad laboral. Tr$&$r "e e2i&$r #$ &r$'i&$ci ! 4*r%cr8&ic$. ,uchos han escuchado a la gente decir# 8.+or qu) se tiene que responder a dos docenas de preguntas tan slo para que a uno le pongan una tela adhesiva08, o bien, a la gente se le pide llenar e!tensos formularios relacionados con los incidentes que reportan. (as incomodidades se constituyen en una forma segura de frenar la obtencin de informacin, pero no para lograr detener los accidentes. Pre%c*p$ci ! p%r #$ re$cci ! "e #%s "e'8s. (a gente valora las buenas relaciones con sus compaeros y supervisores. 1 menudo sienten que, al reportar un incidente, se encuentran 8delatando8 a alg'n otro compaero, lo cual se transforma en una amenaza para las buenas relaciones. M$#$ c%'pre!si ! "e #$ i'p%r&$!ci$ "e #$ i!)%r'$ci !. %s frecuente el que la gente no vea ninguna accin positiva inmediatamente despu)s que se reportan los problemas. Consideran esto como una falta de preocupacin, dado lo cual optan por evitar hacer cualquier cosa. %sto sucede cuando e!iste una comunicacin escasa o nula acerca de los beneficios que reporta la informacin de los peligros y los incidentes que se producen o bien, acerca del progreso que estn e!perimentando las acciones correctivas.
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%ste listado se prepar en base a diversos estudios realizados. 1lgunos traba&adores entrevistados en estos estudios, creyeron con toda sinceridad que verdaderamente hab*an ayudado a su empresa, al evitar informar sus accidentes. C '% #%,r$r 7*e se i!)%r'e! #%s I!ci"e!&es/ Acci"e!&es :tro resultado de estos estudios fue la confeccin de una gu*a para los supervisores, la cual entrega seis formas de estimular la informacin de los incidentes. %stas son# 1. Re$cci%!$r e! )%r'$ p%si&i2$. Si la informacin se puede utilizar para evitar o controlar los incidentes futuros que podr*an ser de gravedad e incluso de dimensiones catastrficas, permita que el traba&ador tome consciencia de la contribucin que se encuentra haciendo con su informacin. Si las reacciones son mane&adas en forma adecuada y favorable, la e!periencia de poder compartir una valiosa informacin predictiva y preventiva, va a lograr crear una atmsfera de cooperacin y no de cuestionamiento.
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O&%r,$r '$6%r $&e!ci ! $# "ese'peC% e! c%!&r%# "e p/r"i"$s. Comente con su grupo de traba&o, aspectos como el orden y limpieza del lugar, el cumplimiento de los reglamentos y prcticas de seguridad, as* como el uso permanente del equipo de proteccin personal. +repare informes ms ob&etivos en cuanto al cumplimiento de las personas y desarrolle sus habilidades. %l buen entrenador deportivo vence en las competencias, midiendo y me&orando las capacidades de cada individuo en aspectos espec*ficos del &uego. %l tiene consciencia que el desarrollo de las habilidades me&ora los resultados. "el mismo modo, el desarrollo de las actividades del programa logra ba&ar los *ndices de accidentabilidad. O&%r,$r rec%!%ci'ie!&% %p%r&*!% $# "ese'peC% i!"i2i"*$#. 1prenda a prestar mayor atencin a las acciones y al desempeo de las personas que contribuyen a la prevencin de los accidentes. >elicite a la gente cuando cumpla con los estndares. $se la felicitacin tanto como usa la cr*tica. "esarrlleles el orgullo por su desempeo, en vez de crearles miedo al fracaso. Des$rr%##$r #$ &%'$ "e c%!scie!ci$ "e# 2$#%r "e #$ i!)%r'$ci ! "e i!ci"e!&es. $se las reuniones de grupo y los contactos personales para mantener informado al traba&ador. %!pl*quele a las personas cmo se emple la informacin de los incidentes para me&orar la seguridad de todos. $tilice estos casos como e&emplos prcticos para orientacin y entrenamiento del personal. M*es&re s* c%!2e!ci'ie!&% pers%!$# p%r 'e"i% "e #$ $cci !. 1seg'rese que e!ista un seguimiento de los problemas. Siempre hay algo que se puede hacer en forma inmediata. 2;galo3 (uego, ded*quese a revisar las rdenes de traba&o, los aspectos educativos, los materiales, las adquisiciones de equipo, etc. Compruebe que la medida correctiva funcione de acuerdo a lo planeado. 1seg'rese que a'n se encuentre funcionando despu)s de transcurrido cierto tiempo. "emu)strele a la gente, por medio de sus propias acciones, que usted realmente le asigna importancia a los incidentes que ellos informan. Res$#&e #$ i'p%r&$!ci$ "e #$s c%s$s pe7*eC$s. :trguele importancia a los cuasiCaccidentes y a los accidentes leves, especialmente a aquellos con un gran potencial de p)rdida. Cada vez que se presente la oportunidad, reconozca los buenos e&emplos. %stimule a los traba&adores a compartir e&emplos relevantes, pidi)ndoles que los den a conocer verbalmente en las reuniones de grupo. ")le publicidad a las acciones preventivas a trav)s de los murales diarios y por medio de los boletines informativos de la compa*a.
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ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR %l )!ito de una investigacin, se obtiene normalmente en los primeros momentos. $n montn de cosas cr*ticas ocurren ea rpida sucesin. "esde un punto de vista negativo, se pueden hacer muchas cosas durante la situacin misma, logrndose distorsionar la informacin y condenar la investigacin al fracaso. $n supervisor que se encuentre adecuadamente preparado, puede tanto reducir el grado de la p)rdida como hacer que la investigacin se inicie en forma oportuna. %n poco tiempo, el supervisor podr obtener pruebas que a otros les tomar*a d*as lograr.
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(as acciones iniciales de un supervisor var*an de acuerdo a cada accidente. (a persona que se encuentra en el lugar mismo debe ser el &uez de lo que se considera cr*tico. (os pasos siguientes, son una pauta que se podr aplicar, de acuerdo a las circunstancias# 1. T%'$r e# c%!&r%# e! e# #*,$r "e #%s =ec=%s. (os incidentes hacen que la gente reaccione de diversas maneras. 1lgunos con curiosidad y otros con deseos de ayudar. 1veces act'an irracionalmente y hacen ms mal que bien. 1 menos que se encuentre un e&ecutivo de superior nivel en el lugar, el supervisor deber hacerse cargo de la situacin y deber dirigir y dar su aprobacin a todo lo que se vaya a hacer. Pr%c*r$r $&e!ci ! "e pri'er%s $*;i#i%s 6 s%#ici&$r $6*"$ "e e'er,e!ci$. (as vidas de las personas y su bienestar estn en primer lugar. Si no se cuenta con la ayuda m)dica cerca, otorgue la atencin de primeros au!ilios necesaria o procure que se proporcione un tratamiento de urgencia. +ida que alguien solicite ayuda. Sea espec*fico. %!plique a qu) servicio llamar, dnde se ubica un tel)fono y dnde se puede encontrar el n'mero requerido. Cada tel)fono deber*a tener un listado de n'mero de emergencia, en el mismo aparato o cerca de )l, para facilitar una respuesta rpida al requerimiento. C%!&r%#$r $cci"e!&es p%&e!ci$#es sec*!"$ri%s. (a e!plosin que puede sobrevenir despu)s de una ruptura, el colapso que se produce luego de un impacto, la accin distra*da que se produce despu)s de un trauma leve, son e&emplos t*picos. =eneralmente, los accidentes secundarios son incluso ms graves, por cuanto el control normal que se tiene sobre una e!posicin a p)rdida se ve debilitado por el incidente ocurrido. %s necesario tomar acciones positivas de carcter provisorio, despu)s de una rpida pero cuidadosa evaluacin de las consecuencias. I"e!&i)ic$r #$s )*e!&es "e e2i"e!ci$s e! e# #*,$r "e #%s =ec=%s. (as cosas se pueden modificar con rapidez y las evidencias se pueden perder para siempre. %s posible que las cosas se cambien de lugar para evitar alguna emergencia o como consecuencia de los traba&os de rescate. (a gente se retira del lugar de los hechos y se llevan con ellos, equipos y materiales. 1spectos como iluminacin, ventilacin, nivel de ruido y otras condiciones ambientales se modifican. %s necesario, entonces, que los supervisores tengan presente estos aspectos, mientras adoptan otras medidas iniciales. -. E2i&$r 7*e #$s e2i"e!ci$s se $#&ere! % se$! re&ir$"$s. Si da la impresin que e!iste un potencial de p)rdida significativo, una buena investigacin es ms importante que reiniciar las faenas. (os supervisores tienen la autoridad para evitar que las cosas sean retiradas. ambi)n se debern preocupar de mantener a la gente ale&ada del lugar del accidente, para evitar que la situacin sea alterada antes de que ellos puedan apreciarla en su totalidad. I!2es&i,$r p$r$ "e&er'i!$r e# p%&e!ci$# "e p/r"i"$. %s fcil darse cuenta de la gravedad de las lesiones que sufre la gente y de la gravedad de los daos a la propiedad. Siendo lo anterior muy importante, lo que en realidad podr suceder es vital para la accin futura de prevencin de p)rdidas. (os supervisores deber*an hacer una rpida evaluacin de cun grave pudo haber sido el incidente, y cun probable es que )ste se vuelva a repetir. %s entonces cuando pueden determinar si la investigacin debe ser asumida por los niveles superiores.
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N%&i)ic$r $ #%s e5ec*&i2%s 7*e c%rresp%!"$. +uede que algunos e&ecutivos slo requieran de una notificacin de cortes*a, en cambio, otros necesitarn concurrir de inmediato al lugar de los hechos. %sto var*a en funcin de varios aspectos, desde la filosof*a gerencial sobre el tema hasta los procesos o los materiales involucrados en el caso. %l contar con un procedimiento de notificacin, proporciona pautas de accin para saber tomar estas decisiones.
RECOPILACION DE LA IN<ORMACION Como resultado de los accidentes e incidentes, se dispone de una gran cantidad de informacin. %l problema del supervisor es el encontrarla y el concentrarse en lo ms importante. $nas cuantas fuentes de informacin le permitirn a los supervisores obtener lo que ellos necesitan saber. < r'ese *! Dc*$"r% ,e!er$#D "e #$ si&*$ci ! %s siempre una buena idea el e!aminar el lugar de los hechos y el ambiente que lo rodea. %sto proporciona una imagen mental general en la medida que usted busca y comenta la informacin que recibe. %l 8cuadro general8 es una orientacin para percibir de qu) forma las personas, los equipos, los materiales y el medio ambiente se encuentran comprometidos. 1 partir de esto, irn apareciendo las preguntas que necesitan respuestas. 1 medida que se re'ne la informacin, las piezas comienzan a enca&ar en el cuadro. $nos cuantos minutos de orientacin visual al comienzo, le da a los supervisores una me&or idea por dnde comenzar y qu) informacin buscar. %sto les permite ahorrar una gran , cantidad de tiempo despu)s. E!&re2is&$ $ #%s &es&i,%s $n testigo es toda persona que sabe algo relacionado con lo que sucedi. 1lgunos son testigos oculares que vieron el incidente. :tros corresponden a la gente afectada. Incluso e!isten otros que corresponden a las personas que disearon las instalaciones, ordenaron los materiales, entrenaron a los operadores, etc. $nas cuantas preguntas van a permitir identificar qui)nes son estos diversos testigos. (a e!periencia ha demostrado que es me&or comenzar con los testigos oculares y con la gente afectada. %llos son los que tienen la mayor probabilidad de conocer los detalles de lo que sucedi. ambi)n, son los que tienen la mayor probabilidad de olvidar estos detalles, si no se les pregunta en la debida oportunidad. (os primeros detalles aportados por estos testigos, le entregan al supervisor los s*ntomas del problema. Corresponden al punto de partida en el camino hacia las causas bsicas. L$ e!&re2is&$ (a memoria de la gente, como tambi)n su deseo de informar, pueden verse afectadoB# por la forma en que se les interrogue. 1qu*, nuevamente la e!periencia ha demostrado emplear un m)todo que, por lo general, funciona bien. 1. E!&re2is&e e! )%r'$ i!"i2i"*$#. Cada entrevista deber ser lo ms privada posible. $na e!plicacin amable de que a cada persona se le dar una oportunidad para informar ser, generalmente, aceptada por todos, sin
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que nadie se ofenda. 4adie es un observador perfecto o tiene la facultad de recordar cosas al instante. (as entrevistas por separado son importantes para evitar que la gente se influencie mutuamente en lo que recuerda. Cuando e!istan diferencias significativas de opinin, entonces puede que sea necesario realizar entrevistas adicionales. %sto no resta validez a la entrevista individual. (. E!&re2is&e e! *! #*,$r $pr%pi$"%. Si el lugar del incidente no es peligroso o incmodo, entreviste en el lugar mismo de los hechos. %stando en la escena misma, el testigo puede mirar a su alrededor para ayudarse a recordar detalles. Si el lugar mismo no es el adecuado, se puede recurrir a una habitacin privada o un lugar aislado. %l lugar deber permitir, tanto al supervisor como al testigo, conversar como dos personas a un mismo nivel. %n muchas ocasiones sucede que el supervisor con mucha carga de traba&o, llama al testigo a su escritorio, pero la entrevista se deteriora, convirti)ndose en un interrogatorio o en un e!amen riguroso. +. >$,$ 7*e #$ pers%!$ se sie!&$ c '%"$. %sto se pone en prctica para ayudar a que la persona se e!prese libremente. %s un aspecto cr*tico para el )!ito de la entrevista. (a persona puede estar herida f*sicamente, ansiosa o temerosa. : bien, e!presar alguna preocupacin personal, como el saber que su esposa espera en la entrada de la fbrica. =eneralmente es suficiente una consulta simple y sincera acerca del estado de la persona. %sto se deber*a continuar con unas breves palabras de tranquilidad, asegurando que el propsito de la investigacin es encontrar los problemas bsicos. $na actitud amistosa y comprensiva, puede obrar milagros para establecer una atmsfera que permita un intercambio cooperativo de opiniones. 4o se debe descuidar el lengua&e corporal. 4o amedrente a la persona parndose en forma amenazante delante o muy encima de ella. 4. L%,re #$ 2ersi ! pers%!$# "e# i!"i2i"*%. Comience la entrevista con un 8+or favor, .podr*a contarme algo acerca de ...0 "e&e que la persona relate las cosas tal como ella las recuerda. 4o la interrumpa, a menos que los comentarios se desv*en del tema. 4o e!prese &uicios de apreciacin personal, como# 82%n realidad, fue un error haber hecho eso38. -. P#$!&/e #$s pre,*!&$s !eces$ri$s e! e# '%'e!&% %p%r&*!%. %stas preguntas se pueden usar para sugerir nuevos detalles a los comentarios, o para buscar respuestas a las preguntas que se vengan a la mente, mientras se observa el lugar de los hechos o se escucha al testigo. %vite hacer preguntas que diri&an la respuesta del testigo, lo pongan a la defensiva o que puedan ser respondidas simplemente con un 8s*8 o un 8no8. %ste tipo de preguntas no estimulan la memoria de una persona, ms bien distorsionan las evidencias. +uede que al t)rmino de la entrevista, usted deba plantear algunas preguntas de control. +regunte qu) atra&o la atencin de la persona hacia el incidente. ambi)n plant)e algunas preguntas de las cuales sepa la respuesta. %stas pueden ayudar a evaluar si la persona realmente v*o lo que sucedi, como tambi)n su capacidad de observacin. .. 1r3!"e#e re&r%i!)%r'$ci ! $# &es&i,%.
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Depita algunos de los comentarios del testigo, destacando algunos aspectos claves. %sto tiene varias venta&as. +rimero le permite asegurarse que usted comprendi todo lo que se di&o. Segundo, le da al testigo la oportunidad de corregir los detalles. ercero, proporciona una participacin activa por parte del entrevistador y del testigo. ambi)n de al testigo la oportunidad para organizar sus ideas. ?. T%'e !%&$ %p%r&*!$ "e #$s i!)%r'$ci%!es c#$2es. ome nota de los aspectos claves. $sted no podr recordar todo con precisin. %l ver que usted toma nota, de la seguridad al testigo que usted se encuentra realmente interesado en lo que dice. %vite el uso de grabadoras, ya que )stas hacen que la gente se sienta incmoda. Si se llegara a necesitar por razones legales, solic*tele al testigo que escriba una declaracin, despu)s de la entrevista, o bien, usted puede preparar esa declaracin de acuerdo a la entrevista sostenida y pedirle al testigo que la firme. @. U&i#ice $6*"$s 2is*$#es. Si no se encuentra entrevistando en el lugar mismo de los hechos, utilice esquemas, bocetos, modelos o fotograf*as de impresin instantnea. %stos elementos ayudan a los testigos a recordar los hechos relevantes, tray)ndolos a la memoria. A. <i!$#ice e! )%r'$ p%si&i2$. 1grad)zcale a la persona su tiempo y esfuerzo. Si algunos aspectos han resultado particularmente 'tiles, infrmeselo al testigo. Solic*tele sugerencias acerca de cmo se podr*an evitar incidentes similares. :trguele reconocimiento e infrmele oportunamente cuando sus sugerencias se hayan puesto en prctica. 1B. M$!&e!,$ *! c%!&$c&% per'$!e!&e. Solic*tele al testigo que se acerque a informar si se le ocurre alg'n otro aspecto de inter)s. 4inguna informacin, por pequea que sea, de&ar de ser importante como para no considerarla. Complemente con preguntas adicionales, si se producen contradicciones entre las distintas observaciones y comentarios de los testigos. L$ Rec%!s&i&*ci ! "e #%s =ec=%s "urante una investigacin, el supervisor podr*a pedirle a los traba&adores que demuestre lo que tratan de e!plicar, o el cmo sucedieron los hechos. 1 veces esto trae problemas. $na demostracin puede ayudar a visualizar el incidente, pero con mucha frecuencia, el resultado es que se vuelva a repetir la lesin o que el incidente leve se convierta en una p)rdida de proporciones. %sto sucede con la suficiente frecuencia como para &ustificar algunos comentarios. (a reconstitucin de un incidente slo se deber*a aplicar# 1. (.
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C*$!"% #$ i!)%r'$ci ! !% se p*e"$ %4&e!er "e %&r$ )%r'$. C*$!"% se$ 2i&$# p$r$ e# "es$rr%##% "e #$s $cci%!es c%rrec&i2$s.
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+.
C*$!"% se$ $4s%#*&$'e!&e !eces$ri$E p$r$ 2eri)ic$r #%s $spec&%s cr3&ic%s re#$ci%!$"%s c%! e# i!ci"e!&e.
Cuando las circunstancias &ustifiquen una reconstitucin de los hechos, el m)todo siguiente puede servir para ayudar a controlar los peligros# 6. -. ;aga que la persona disponible me&or calificada, observe la reconstitucin y la detenga si fuese aconse&able, o se originen situaciones conflictivas. ;aga que el traba&ador e!plique primero, paso a paso lo que sucedi E 7*e e;p#i7*e per% 7*e !% '*es&re. %sto se hace con el propsito de darle a usted y al observador, una idea de hechos que condu&eron al incidente. 1seg'rese que las cosas se encuentren inactivas, aseguradas, tapadas, bien drenadas, bien estibadas, etc., de acuerdo a lo que se trate, para poder controlar cualquier fuente de energ*a que pueda encontrarse involucrada. ;aga que el traba&ador repita el proceso, slo a medida que vaya paso a paso e!plicando lo sucedido. 1seg'rese que el traba&ador haya comprendido claramente que nada se debe tocar ni operar. ;aga que el traba&ador represente el accidente slo hasta un cierto punto, pero sin actuar aquella 'ltima etapa correspondiente al momento en que se produce el accidente. 1seg'rese que el testigo comprenda que esto debe ser hecho en cmara lenta, paso a paso. %l traba&ador e!plica cul es el paso siguiente, el observador lo aprueba y luego le informa al traba&ador que puede proceder a e&ecutar la accin. %n cada oportunidad, y antes de conceder su aprobacin, aseg'rese que este paso no corresponda al 'ltimo. %ste m)todo paso a paso, reduce la probabilidad de que ocurra un nuevo accidente, al mismo tiempo que colabora me&or a la comprensin de lo que sucedi. G. ") por finalizada la reconstitucin, tan pronto como haya obtenido la informacin que necesitaba.
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1ntes de iniciar una reconstitucin, aseg'rese que la persona se encuentra emocionalmente apta para cooperar y responder a sus indicaciones. Cons'ltele si tiene alguna ob&ecin para llevar a cabo la reconstitucin. Cuando se ha producido una p)rdida grave, o el accidente ha estado a punto de ocurrir, la gente a menudo se descontrola, pudiendo encontrarse muy alterada y, por lo tanto, incapacitada para poder controlar sus actos. L%s "i4*5%s 6 "i$,r$'$s (os dibu&os ayudan a algunas personas a visualizar lo que sucedi. (os diagramas documentan una informacin importante. (a ubicacin de la gente que se vio envuelta en el suceso y los equipos e instalaciones claves se pueden visualizar con ilustraciones o diagramas sencillos del lugar. %stos no necesitan ser obras de arte. $n diagrama simple slo demora unos pocos minutos y puede ahorrar una gran cantidad de tiempo para ms tarde, cuando se entreviste a los testigos, se analicen las causas o se redacte el informe. Se debe procurar que estos diagramas sean simples y el propsito es incluir solamente los factores relevantes del incidente, debiendo identificrseles con toda claridad.
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+ara el caso de accidentes muy graves, puede que se haga necesario el uso de un mapa a escala. (os dibu&os e!actos son 'tiles para el caso de situaciones &udiciales. +ara este propsito es necesario aplicar algunas mediciones cuidadosas en el lugar del accidente. Se puede utilizar papel milimetrado, con el fin de dibu&ar el lugar de los hechos a escala. Cada cosa incluida se debe medir considerando, por lo menos, dos puntos de referencia, para certificar su posicin e!acta. E;$'e! "e# E7*ip% $na buena investigacin bsica va a necesitar de un e!amen a las herramientas, a los equipos y materiales que las personas se encontraban utilizando. 1 menudo, las acciones de las personas son el resultado del uso de equipos en mal estado o inadecuados. $n supervisor no tiene por qu) ser un e!perto t)cnico para hacer esto. %l buen supervisor sabe lo que la gente necesita para hacer el traba&o en forma productiva y segura. %!isten normas respecto a las condiciones de uso, en cuanto a las protecciones, a las caracter*sticas de seguridad, en relacin a los letreros de advertencia del peligro, etc. 5erif*quelos. Si las cosas no cumplen los requisitos es posible que se requiera de la presencia de un e!perto t)cnico de ingenier*a o de seguridad para que tambi)n las e!amine. Re2isi ! "e #$ D%c*'e!&$ci ! (as actas, la programacin, los registros de capacitacin del personal y otros tipos de archivos poseen informacin que puede ayudar a identificar las causas bsicas del problema. %stos rara vez son parte del lugar de los hechos, dado lo cual es frecuente que los supervisores los pasen por alto. 1unque e!isten muchas fuentes posibles de informacin entre la documentacin, bastarn unas pocas, pero las precisas, para entregarles a los supervisores la mayor parte de la informacin que necesitan. +or e&emplo# 1. L%s re,is&r%s "e c$p$ci&$ci !. C Cuando la persona no ha cumplido una norma de seguridad, no ha usado su equipo de proteccin personal o no ha empleado el procedimiento adecuado, etc., revise la documentacin para ver si la persona recibi alguna vez una instruccin en su traba&o. Re,is&r%s 6 Li4r%s "e M$!&e!i'ie!&%. C Cuando el equipo parezca haberse desgastado o que se hubiera daado con anterioridad, revise la documentacin para ver si hubo un mantenimiento adecuado y si se hicieron las reparaciones pertinentes. Pr%,r$'$ci !. F Cuando observe que la gente se encuentra operando los equipos y al mismo tiempo aplicndoles un mantenimiento, o bien se estn realizando otras actividades simultneamente, que llevan a que se interfieran y congestionen las operaciones, encrguese de averiguar si e!iste una programacin adecuada de actividades. Pr8c&ic$s 6 pr%ce"i'ie!&%s "e &r$4$5%. F (os procedimientos obsoletos o poco claros, pueden causar acciones inadecuadas. %ncrguese de averiguar si e!isten normas actualizadas para el traba&o que se est realizando.
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<%&%s "e# $cci"e!&e (as fotos que se toman a las escenas del accidente son muy 'tiles. +ueden revelar muchas cosas acerca del accidente y ahorra una gran cantidad de tiempo tomando notas y diagramando situaciones.
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ambi)n pueden ser 'tiles para ilustrar los informes y ahorrar tiempo en su redaccin. 1dems son 'tiles para el entrenamiento del personal. +uede que muchos supervisores no cuenten con cmaras fotogrficas apropiadas para este uso. Sin embargo, la administracin superior puede disponer de planes para fotografiar las p)rdidas graves y los incidentes y accidentes leves con potencial de p)rdidas graves. 1 continuacin se ofrecen tres conse&os bsicos de utilidad para fotografiar problemas relativos a la seguridad# 6. -. >otograf*e el lugar de los hechos desde todos los ngulos. %sto ayuda a orientar a la gente en torno al incidente. %mpl)e una secuencia de acercamiento. +rimero tome una foto para mostrar la escena general. 1 continuacin obtenga una foto para mostrar el equipo o lugar de traba&o. %n seguida, logre un closeCup o toma de cerca para mostrar el dao o la deficiencia que desea indicar. +reoc'pese de instalar un lpiz u otro ob&eto conocido de contraste para dar la idea correcta del tamao, distancia y perspectiva. %ste m)todo permite que las imgenes mismas se encarguen de relatar su propia versin. +rocure lograr buenas e!posiciones. 1prenda a operar en forma correcta las cmaras, a usar el flash y a mane&ar las lecturas de apertura del lente para la luminosidad. Si no ha tenido prctica en uso de las cmaras, procure tomar buenas notas, preparando diagramas o dibu&os para el caso de que las fotos pudieran salir mal.
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A!8#isis "e #$s )$##$s "e# '$&eri$# ;ay veces en que parte del problema se encuentra en la falla del equipo o estructuras. 4uevamente, )stos son casos con un potencial elevado de p)rdida. %stos deben ser investigados por un e&ecutivo de nivel superior y, generalmente, mediante asesor*a t)cnica. (a sobrecarga, los defectos del material, una construccin mal hecha, un mantenimiento deficiente y otras formas de abuso, siempre de&an evidencias. (os supervisores pueden aprender a identificar en sus reas de traba&o, aquellas evidencias ms fciles de detectar. %sto permitir que se garantice que estas partes se puedan preservar para un anlisis t)cnico posterior.
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ANALISIS DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES/INCIDENTES %l cap*tulo - present las causas de los accidentes e incidentes a trav)s del modelo de causalidad. Incluso, aunque usted se lo haya aprendido de memoria, necesitar de todos modos un m)todo de anlisis, porque, de lo contrario, mientras se encuentre analizando la informacin que ha logrado reunir, slo se dedicar a seleccionar aquellas causas que aparezcan como las ms obvias. %stas van a corresponder, generalmente, a algunos actos y condiciones subestndares. "e esta manera, usted habr encontrado los s*ntomas pero no los problemas bsicos. $n diagrama de los factores causales podr ayudarle a realizar un me&or traba&o de anlisis de las causas y tambi)n, a realizarlo con mayor facilidad. Di$,r$'$ "e #%s )$c&%res c$*s$#es %sto consiste simplemente en anotar los factores causales que se van entrelazando. Se parece mucho a la forma como uno bosque&a las ideas para una charla de seguridad o una reunin de carcter administrativo. ;e aqu* la forma de proceder# 6. 1note cada p)rdida. +repare una lista de las lesiones, las enfermedades, los daos, las filtraciones, etc. 4ecesitar contar con esta lista do para su informe de investigacin, de modo que esto cumple un doble propsito. Con el fin de facilitar la tarea, anote cada p)rdida encabezando la parte superior de la ho&a del formulario respectivo. Ha&o cada p)rdida, anote todos los contactos en formas de energ*a o de substancias que fueron los causantes de la p)rdida# 1 continuacin anote cualquier tipo de control de p)rdidas de postCcontacto, que no haya resultado apropiado. +or e&emplo# M$!% $'p*&$"$ +alma de la mano herida por la punta de un destornillador. (a herida no fue desinfectada. "e&e varios espacios en blanco, deba&o de cada factor, para facilitar la incorporacin de nuevas causas a esta lista. 7. Ha&o cada factor de contacto, elabore un listado de los actos y condiciones subestndares que lo originaron. Siguiendo la idea de este mismo e&emplo, se puede anotar# P$#'$ "e #$ '$!% =eri"$ p%r #$ p*!&$ "e *! "es&%r!i##$"%r $so de un destornillador de tamao inadecuado. +unta del destornillador gastada. Danura de insercin del tornillo, hecha en material muy blando. Se su&eta el tornillo sin usar equipo de proteccin personal. Se vuelve a emplear el mismo tornillo ya gastado. 1presuramiento por finalizar el traba&o antes del t)rmino de turno. >eri"$ !% "esi!)ec&$"$ 1usencia de una enfermera en la seccin. 4o e!iste una posta de primeros au!ilios en la planta. >alta de implementos de primeros au!ilios en el lugar. (os supervisores no brindaron una atencin de primeros au!ilios. %l traba&ador se lav las manos en la sala de vestuario. %l traba&ador prefiri curarse la herida en casa.
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9. Ha&o cada acto o condicin subestndar, prepare un listado de todas las causas bsicas que los causaron. Continuando con la idea de este mismo e&emplo, anote# Us% "e *! "es&%r!i##$"%r "e &$'$C% i!$"ec*$"%. Seleccin inadecuada de la herramienta C no se eval'a la herramienta necesaria. 4ormas de traba&o inadecuadas C no e!isten normas escritas sobre el uso seguro de las herramientas. Conocimiento deficiente C falta de preparacin en el uso y seleccin de las herramienCtas. "ireccin deficiente C no e!iste una identificacin de las e!posiciones a p)rdidas. %sto nos ha permitido apreciar como, tan slo una p)rdida, se ha ramificado en un contacto y en un factor de control de postCcontacto ineficiente. %stos, a su vez, se han ramificado en 6s*ntomas, los cuales, si continuamos, se ramificarn, a su vez, en apro!imadamente 7I causas bsicas. Con cada causa bsica identificada, se hace ahora posible el seleccionar dentro de las limitantes de tiempo y presupuesto, qu) tipo de correcciones sern las ms efectivas para prevenir no slo ese accidente espec*fico, sino tambi)n cualquier accidente similar al mencionado. La Figura 4-7 @incluida al final de este cap*tuloA, incorpora una lista de las 69 categor*as referidas a los factores personales y a los factores del traba&o y tambi)n a los aspectos espec*ficos que contempla cada uno. F. "urante la revisin administrativa de la investigacin, el nivel e&ecutivo superior deber hacer progresar el anlisis una etapa ms C realizar un e!amen del programa, de sus normas y del cumplimiento de esas normas. %sto va a ayudar a construir un puente entre el e!amen sistemtico de las causas bsicas y el e!amen de las actividades del programa que podr*an haber contribuido a prevenir estas causas. LA TOMA DE MEDIDAS CORRECTIVAS %!isten muchas maneras de preocuparse de cada causa bsica. 1lgunas formas disminuyen la probabilidad de ocurrencia del accidente. :tras, reducen la gravedad potencial de la lesin o el dao. Cada accin posible, tiene tambi)n un grado diferente de efecto, posee una confiabilidad diferente, un costo diferente y efectos secundarios diferentes. %stos aspectos se comentan detalladamente en el cap*tulo referido a las inspecciones. Me"i"$s Pr%2is%ri$s Como corresponde a su responsabilidad y deben investigar los incidentes, los supervisores deber*an tener presente la pregunta, 8./u) puedo hacer yo en este momento para evitar que esto pueda ocurrir nuevamente08. =ran parte de las medidas provisorias slo corrigen los s*ntomas, es decir, las acciones y condiciones subestndares. %sto no tiene nada de malo. %s, sin duda, un buen punto para comenzar y es necesario que se realice. (a herramienta gastada necesita ser reemplazadaB se hace necesario tapar o llenar una fosa abiertaB es necesario volver a instalar el resguardo de proteccinB es imperativo el restaurar el piso deterioradoB sin embargo, los supervisores debern tener presente que, aunque dichas medidas son imprescindibles, estas acciones no corresponden a una etapa definitiva, por cuanto ellas no corrigen los problemas bsicos subyacentes.
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(as acciones provisorias tambi)n se pueden iniciar tomando en cuenta las causas bsicas. +or e&emplo, si se ha detectado una falta de conocimiento, proceda a repetir de inmediato el proceso de entrenamiento. 4o es necesario el que uno espere hasta que se e!amine todo el programa de capacitacin. (as medidas provisorias efectivas equivalen a algo as* como 8el que golpea primero, goIpea dos veces8. Me"i"$s De)i!i&i2$s Se hacen necesario medidas definitivas para resolver efectivamente un problema. %stas corrigen los factores personales y los factores del traba&o, de las causas bsicas. %llas tambi)n llegan a corregir las fallas y omisiones en los programas, en los estndares y velan por su cumplimiento. +or supuesto, como es usual, se va a requerir de tiempo y de materiales, por lo cual el plan de accin generalmente comienza con recomendaciones a nivel de la administracin superior. U!$ e2$#*$ci ! "e# ries,% puede ayudar a guiar al investigador en la confeccin de recomendaciones prcticas. %l grado de riesgo de una situacin en particular corresponde a una combinacin de su gravedad potencial, con la probabilidad de ocurrencia. L$ ,r$2e"$" p%&e!ci$# de un accidente o incidente no slo se establece por lo que sucedi. Se encuentra tambi)n determinada por la probabilidad de lo que pueden llegar a ser las consecuencias si la situacin se volviera a repetir. (a razn se debe a que un suceso no deseado que slo d) como resultado p)rdidas menores, puede poseer el potencial para que ocurra una p)rdida grave, si llegara a repetirse el suceso. +or e&emplo, una rueda esmeril que se rompa en pedazos puede que slo d) como resultado una p)rdida menor, pero posee el potencial real de causar una lesin grave o hasta una muerte, como tambi)n un dao importante a la propiedad. +or lo cual, posee un alto potencial de gravedad. L$ pr%4$4i#i"$" "e rec*rre!ci$ se determina al preguntar .qu) probabilidad e!iste de que el accidente o incidente pueda volver a ocurrir, si no se toma alguna medida correctiva0 "e este modo, cada recomendacin se deber orientar en base al riesgo que implica la situacin y en relacin a cuanto lo puede llegar a reducir la accin recomendada. (os accidentes e incidentes que tengan un alto potencial de gravedad y una alta probabilidad de que puedan suceder nuevamente, deben recibir una mayor accin correctiva que aquellos con un ba&o potencial y una ba&a probabilidad de que puedan ocurrir nuevamente. (as medidas o acciones correctivas que logran reducir significativamente uno o ambos factores, como por e&emplo# hacerlo menos probable de que pueda volver a ocurrir o reducir su gravedad si Ilegara a ocurrir, tienen mayor valor que las medidas correctivas que producen un impacto pequeo en estos factores. (a evaluacin del riesgo es una herramienta cr*tica en relacin a la toma de decisiones y en cuanto a la determinacin de prioridades. REDACCION DEL IN<ORME DE INVESTIGACION %l informe re'ne toda la investigacin en un breve resumen. Comunica los hechos cr*ticos a la gente cuya responsabilidad es actuar sobre ellos. Se constituye en un documento que tiene muchos usos en el programa de control de p)rdidas. ambi)n, proporciona retroalimentacin para ayudar a evaluar el desempeo de un supervisor en la resolucin de problemas. U! <%r'*#$ri% Es&8!"$r (a mayor*a de las organizaciones cuentan con un formulario estndar de informe de investigacin. %l uso de formato estndar brinda varios beneficios#
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>ormula todas las preguntas bsicas que se deber*an responder en la investigacin. %stas son# .Cul fue la p)rdida0 .Cules fueron las causas0 .Cul es el potencial de p)rdida0 ./u) sucedi0 ."nde0 .Cmo0 ./u) se hab*a hecho para controlar las e!posiciones a p)rdidas0 ./u) se requiere hacer0 .%s completo y e!acto el informe0 ;ace consistente la informacin reportada. %sto es una ayuda a las revisiones de los e&ecutivos. %stimula el compartir la informacin con los dems dentro de la organizacin. >inalmente, permite un anlisis de las tendencias que se presentan y esto es un apoyo a la administracin del programa. +roporciona un seguimiento de los planes de accin y entrega un estado de las acciones a trav)s de un documento apropiado. $n formato bien diseado puede tambi)n acomodar investigaciones de todo tipo de p)rdidas. ,ientras ms simple sea el formato, tanto me&or cumplir sus ob&etivos.
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Re"$cci ! "e *! i!)%r'e e)ec&i2% 4o es necesario ser un escritor e!perto para redactar un buen informe de investigacin. odo lo que se necesita hacer es comunicar. (a clave de esto es el ser claro y simple. $tilice palabras comunes, cortas y espec*ficas. (os siguientes son algunos conse&os para completar las secciones principales del informe# 1. (. I"e!&i)ic$ci ! "e #$ i!)%r'$ci !. Complete todos los espacios en blanco. %sta seccin proporciona detalles, por lo tanto, empl)e t)rminos y n'meros espec*ficos. E2$#*$ci !. .Cul fue el potencial real de p)rdida @no se limite a e!poner lo que sucediA0 .Si no se tomaran medidas correctivas, con qu) frecuencia se podr*a esperar que se repita el acontecimiento0 Descripci !. %!plique lo que usted determin que sucedi realmenteB las acciones que ocasionaron el incidente, el contacto y lo que se hizo despu)s del contacto @postCcontactoA para reducir las p)rdidas. A!8#isis "e c$*s$#i"$". %numere los s*ntomas @los actos y condiciones subestndaresA y las causas bsicas @los factores personales y del traba&oA. %!plique en pocas palabras cada causa. 16 preparar un listado de las causas bsicas, enuncie primeramente aqu)llas que contribuyeron mayormente al accidente. P#$! "e $cci !. +rimero, e!prese mediante una oracin corta o en pocas palabras la forma como se actu inmediatamente. (uego, e!ponga sus sugerencias. Dedctelas en el mismo orden que llevan las causas bsicas para que se facilite su lectura. Si las recomendaciones incluyesen rdenes de traba&o, peticiones de compra u otras cosas detalladas en alg'n formulario de la compa*a, antelas en este documento y tambi)n ad&'ntelas. >acil*tele la tarea de aprobar sus sugerencias, a la administracin superior.
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%l comenzar una investigacin lo ms pronto posible, es un factor cr*tico. %s igualmente importante el redactar el informe respectivo y presentarlo a la brevedad posible. +or lo general, los investigadores olvidan los detalles con la misma rapidez que los testigos. (os estudios han demostrado que los informes ms completos y con los me&ores anlisis de causalidad, corresponden a aquellos que han sido redactados tan pronto se ha finalizado con la investigacin. (os informes oportunos ayudan tambi)n a comunicar la informacin a otros supervisores, quienes pueden despu)s usarla para prevenir otros accidentes similares. %n su mayor*a, los informes de los supervisores deber*an ser presentados a la administracin media, a un d*a de plazo de ocurrido el incidente. Si se llegaran a necesitar pruebas o no se contase con la informacin necesaria de inmediato, se puede recurrir a la elaboracin de un informe provisorio. $na vez que la informacin se encuentre disponible, se puede preparar un informe de rectificacin. (a calidad que refle&e un informe oportuno, por lo general va a compensar el esfuerzo que se despliegue posteriormente, para plantear las rectificaciones. ANALISIS DE LOS IN<ORMES Cada informe de investigacin deber ser analizado por el e&ecutivo del nivel inmediatamente superior. %sto se debe a varias razones# 6. +ermite que una visin ob&etiva analice los hallazgos y las recomendaciones. %l e!aminador puede detectar cuando un supervisor ha llegado a ciertas conclusiones sin que se encuentren fundamentadas por los hechos. ambi)n, )l puede darse cuenta cuando, tanto las ideas como los razonamientos no se encuentran bien desarrollados. >omenta la minuciosidad y la precisin. (a administracin media no puede estar al tanto de todos los hechos. +ero, durante el anlisis del informe, se puede dar cuenta cuando algo no parece corresponder e!actamente a las circunstancias. >omenta compartir la informacin contenida en el informe. (os e&ecutivos de nivel medio, dominan bien todas las operaciones. +ueden percibir el que otros supervisores pudieran tener los mismos problemas. %llos tambi)n pueden hacer transmitir las sugerencias rpidamente o bien adaptarlas para que sirvan para otras operaciones. (levan el anlisis desde la identificacin de las causas bsicas hasta la deteccin de las deficiencias en los programas, en las normas y en su cumplimiento. %n realidad, los supervisores evitan criticar el programa de la organizacin. %l e&ecutivo del nivel superior, tiene la facultad de poner en e&ecucin la accin correctiva necesaria para un programa efectivo. +roporciona una oportunidad para que la administracin media aplique todo su baga&e de e!periencias y mayor conocimiento en la solucin de los problemas que son revelados por el accidente. +roporciona una oportunidad para otorgar un reconocimiento adecuado a todos los supervisores que hayan practicado investigaciones efectivas o para entregar orientaciones espec*ficas de cmo me&orar el desempeo en esta rea cr*tica.
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7.
9.
F.
G.
Me"ici ! "e #$ C$#i"$" "e# I!)%r'e

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1 medida que un informe es revisado por el e&ecutivo del siguiente nivel, naturalmente que se evaluar su calidad. +or lo mismo, en muchas organizaciones, el profesional de seguridad emplea un sistema de calificacin como el que se observa en la Figura 4-3. (a calificacin se efect'a, dividiendo el informe en secciones y asignando factores de ponderacin para cada seccin. %l informe se califica de la siguiente manera#
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EVALUACION DE LOS IN<ORMES DE INVESTIGACION <ACTORES DE EVALUACION

P*!&$5e O&%r&$,$"%
P*!&$5e P%si4#e
6.
+untualidad del informe E dentro de las -9 horas. Deste F puntos por cada d*a adicional. +recisin e integridad de la Informacin de identifiacin %valuacin del potencial de gravedad e Jndice posible de recurrencia "escripcin clara y paso a paso de lo que sucedi.
20 10 5 15 15
-. 7. 9. F. G. K.
1nlisis de las causas bsicas e inmediatas 30 Calidad de las acciones correctivas para Desolver los problemas. >irmas apropiadas 100 5
PUNTAGE TOTAL
<i,*r$ 4F+ 1. (. I!)%r'$ci ! "e i"e!&i)ic$ci !. :trguesele al informe un total de 6I puntos si todos los casilleros estn completos y si la informacin se aprecia como e!acta. E2$#*$ci ! "e# p%&e!ci$# "e p/r"i"$. :torgue un total de F puntos por una ponderacin correcta de lo grave que pudo ser la p)rdida y por la frecuencia con que se podr*a repetir el incidente, si no se toma ninguna medida en relacin a las causas. Descripci !. :torgue al informe un total de 6F puntos por su claridad. .%!plica la descripcin lo que sucedi0 "ebe e!plicar paso a paso, las acciones, las condiciones y decisiones que
+.
dieron lugar al incidente. %s necesario que describa el intercambio de energ*a. "ebe

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sealar las medidas que se tomaron respecto a la emergencia y el control de daos que se aplic a continuacin. 4. A!8#isis "e #$s c$*s$s. :torgue al informe un total de 6F puntos si cuenta con una lista y descripcin de todas las causas bsicas y causas inmediatas de importancia. 1s*gnele apro!imadamente F puntos por los actos y condiciones subestndares y ms o menos 6I puntos por los factores personales y del traba&o. (a descripcin de las causas, deber indicar en qu) consisti cada causa bsica y por qu) se produ&o. +or e&emplo, 8una falta de conocimiento de cmo asegurar la detencin de una mquina, debido a que el procedimiento no se contempl en el plan de instruccin en el traba&o8. P#$! "e $cci%!es c%rrec&i2$s. :torgue hasta 7I puntos por lo apropiado de las medidas provisorias que se tomaron y por lo acertado de las recomendaciones sugeridas. (as acciones debern tender a corregir los actos y condiciones subestndares que corresponden a los s*ntomas del problema. %l inter)s mayor del revisor as* como la mayor parte de los puntos otorgados, se debern orientar a las soluciones propuestas para los factores del traba&o y los factores personales. P*!&*$#i"$" "e# i!)%r'e. :torgue -I puntos si el informe es presentado dentro de un d*a a partir de la ocurrencia del incidente, restando F puntos por cada d*a de retraso, hasta llegar a I si han transcurrido cuatro d*as. <ir'$s. :torgue un total de F puntos si el informe est fechado y firmado adecuadamente.
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%ste m)todo de anlisis de los informes, ayuda ob&etivamente a identificar los buenos informes, con el propsito de otorgar el reconocimiento respectivo, lograr determinar las deficiencias que son necesarias de me&orar e identificar las deficiencias de los superiores en la solucin de problemas, para poder entregarles una asesor*a de carcter personal. MEDIDAS DE LA ADMINISTRACION SUPERIOR 5arias medidas cr*ticas en la investigacin deben provenir de un miembro de la administracin superior. Sin estas acciones, las investigaciones poseen un efecto real muy d)bil. (os e&ecutivos superiores se encargan de asignar los presupuestos, determinar las prioridades, efectuar las revisiones especiales y realizar los cambios necesarios en el programa. De&er'i!$ci ! "e pri%ri"$"es 1 diario se presentan necesidades que requieren de personal y de instalaciones, equipos y recursos financieros de la organizacin. %sto significa que las acciones correctivas contenidas en los informes de investigacin deben necesariamente competir con otras necesidades. %l potencial de p)rdida estimado, ofrece una buena base para el establecimiento de prioridades para las acciones necesarias, ya sea para que sean hechas por los propios traba&adores del supervisor o a trav)s de rdenes de traba&o, rdenes de compra o mediante contratos. (a prioridad principal se deber*a centrar en las acciones correctivas para prevenir acontecimientos no deseados que hayan sido evaluados como de riesgo graveLfrecuente. (os informes clasificados de esta manera, se deben enviar a la administracin superior respectiva, para llamar su atencin en torno a las acciones correctivas necesarias. I!&erc$'4i% "e #$ i!)%r'$ci ! "e #%s $cci"e!&es e i!ci"e!&es
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$na de las acciones ms valiosas de los e&ecutivos medios y superiores, es el compartir ampliamente la informacin sobre accidentes e incidentes. al como sucede con las enfermedades contagiosas, los s*ntomas de los problemas de seguridad se presentan aisladamente por reas pequeas en la organizacin. ,uchos supervisores enfrentarn los mismos problemas potenciales, porque los s*ntomas se transmiten a trav)s de la organizacin. (a administracin superior sabe lo que se encuentran haciendo sus traba&adores y los medios con los cuales tienen que traba&ar. Cuando los accidentes se reportan de la manera correcta, los e&ecutivos pueden percibir rpidamente los problemas de iguales caracter*sticas y, por lo tanto, proponer las acciones adecuadas, antes que se produzcan otras p)rdidas. $no de los instrumentos para compartir informacin es el formulario de 1viso de 1ccidentesLIncidentes. %ste formulario entrega informacin cr*tica sobre el incidente. (e e!plica a los e&ecutivos qu) tipo de problemas comunes deben buscar. %s breve y apunta a los aspectos claves del incidente. %sto ahorra el tiempo de lectura y evita los malos entendidos. 4o se deben enviar copias de los informes en lugar de los anlisis. (os informes contienen una gran cantidad de detalles y de hallazgos que distorsionan el mensa&e. %l formato de anlisis de las p)rdidas puede ser usado por un equipo de investigacin de incidentes o por un analista, para entregar la informacin que se debe compartir. ambi)n puede ser elaborado por un e&ecutivo superior, con el propsito de organizar las acciones cr*ticas a trav)s de toda la organizacin. %l otro uso que se le puede dar es el de un acta de actividades para servir como fuente de comentarios en alguna reunin de la administracin. (a informacin sobre los accidentesLincidentes se puede compartir oportunamente con los traba&adores, por medio de los diarios murales o de las reuniones. (a informacin oportuna inmediatamente despu)s de una p)rdida grave o de un incidente de alto potencial, brinda varios beneficios. %stimula un clima laboral favorable entre los traba&adores, informando los hechos antes que los 8rumores8 distorsionen la realidad. +one en evidencia los problemas generales de seguridad, de modo que la administracin responsable y sus traba&adores puedan asumir amplias acciones, seg'n lo indique la informacin disponible en ese momento, con el propsito de evitar problemas similares. ambi)n me&ora la toma de conciencia respecto a la seguridad, reforzando la informacin que se brinda en el programa de orientacin al traba&ador y en los programas de capacitacin. I"e!&i)ic$ci ! "e #$s "e)icie!ci$s "e# pr%,r$'$ :tra de las tareas para el e&ecutivo medio o superior en la revisin del informe, consiste en establecer las razones del por qu) el programa de seguridad no pudo controlar las p)rdidas. %sto significa llevar el anlisis hasta su 'ltima etapa. Desulta poco realista creer que un supervisor de l*nea pueda criticar el programa establecido por la administracin superior. Se debe establecer si cada causa bsica se debi a un programa inadecuado, a normas y estndares inadecuados o al cumplimiento inadecuado de las normas. P$r&icip$ci ! pers%!$# e! e# #*,$r "e #%s =ec=%s %n las organizaciones que cuentan con programas efectivos de control de p)rdidas, una prctica habitual es hacer que el &efe del departamento vaya inmediatamente al lugar de los hechos de cualquier accidente grave, sin importar la hora en que ocurri. %sto logra varios propsitos y beneficios# 6. "emuestra el inter)s que tiene la administracin en la proteccin de sus traba&adores y todo lo que constituye su propiedad.
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+roporciona la autoridad necesaria para tomar las decisiones que permitan detener operaciones importantes, para facilitar la investigacin o debido a los peligros e!istentes en el rea. >acilita el acceso a los recursos humanos y equipos que puedan ser necesarios para un equipo de investigacin. (e proporciona a la administracin superior un conocimiento de los hechos y sus circunstancias.
7. 9.
A!8#isis )%r'$# "e #$ i!2es&i,$ci ! "espu)s de ocurridos los accidentes o incidentes, ya sea con p)rdida mayor o con un potencial de p)rdida mayor, el &efe de departamento o un e&ecutivo de nivel superior puede sostener una reunin de anlisis de p)rdidas. "icha reunin puede brindar varios beneficios importantes. +ermite garantizar que la investigacin y las acciones correctivas sean las adecuadas. (os e&ecutivos de l*nea, desde los supervisores hasta los niveles superiores, se encuentran incluidos para dar informacin de sus hallazgos y acciones. (os representantes de grupos, tales como seguridad, personal, ingenier*a, adquisiciones y mantenimiento, son generalmente invitados a analizar lo que sucedi desde su punto de vista t)cnico. :tro beneficio importante es el que una reunin de anlisis proporciona una oportunidad para revisar todo el programa de seguridad y control de p)rdidas. "ependiendo de la frecuencia de estos anlisis en una organizacin en particular, pueden aparecer evidencias de deterioro del sistema administrativo y de la necesidad de plantear un anlisis del programa en su totalidad. Se debern e!aminar otros parmetros de funcionamiento de la seguridad en general, que se encuentren disponibles, como un aspecto importante del anlisis. (a agenda t*pica para una reunin de anlisis de investigacin de p)rdidas, podr*a ser la siguiente# 1. I!)%r'$ci ! s%4re e# $cci"e!&e. %l supervisor o miembro superior del equipo de investigacin, describe el accidente, e!plica los hallazgos sobre causas inmediatas y bsicas y presenta el plan de accin. Si&*$ci ! "e 'e"i"$s c%rrec&i2$s . Comenzando con el supervisor, los &efes de operaciones, de acuerdo al plan de accin, informan a su vez el nivel de progreso de Ias medidas que han asumido o se han iniciado. Se le otorga prioridad a las acciones que necesitan de la aprobacin del nivel superior o que requieren un financiamiento especial o que e!igen la participacin de personal asesor especializado. +. 4. C%'e!&$ri%s 6 c%!s*#&$s. (os participantes de la reunin e!aminan las acciones que se han tomado y comentan otras posibles medidas. I!s&r*cci%!es 6 pri%ri"$"es. %l e&ecutivo de mayor &erarqu*a que conduce la reunin, toma las decisiones en relacin a las medidas adicionales que se deben adoptar y fi&a prioridades para completar las medidas en e&ecucin.
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I!)%r'e "e# $!8#isis "e# i!ci"e!&e. +repare un resumen del anlisis de las investigaciones con una presentacin de las acciones que se tomarn. "istribuya este resumen a los e&ecutivos respectivos para ponerse en accin y recibir comentarios a modo de retroalimentacin. :bserve la Figura 4-5 como e&emplo. A!8#isis "e# pr%,r$'$. %n esta etapa puede ser aconse&able el analizar la efectividad del programa de seguridad en s*. +or lo cual se pueden plantear consultas respecto a lo adecuado que es el programa, sus normas y el cumplimiento de los estndares. Se,*i'ie!&%. (as acciones dirigidas por la administracin superior, van complementadas con informes de su progreso para ser analizadas por los miembros del comit).
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ANALISIS DE DATOS Incluso, aun despu)s de una investigacin metdica y de una revisin cuidadosa, e!iste adems otra forma de obtener ms informacin acerca de los accidentes e incidentes. %sto consiste en analizar ciertos datos para determinar las tendencias. %l anlisis de las tendencias ayuda a aclarar el problema. +or e&emplo, el anlisis puede demostrar que una gran cantidad de incidentes se produce en relacin a ciertos materiales y equipos, implica a traba&adores con ciertos niveles de e!periencia, o bien, ocurren a ciertas horas de la &ornada de traba&o. %l cap*tulo dos, citaba el estudio que demostraba que se produc*an GII cuasiCaccidentes por cada accidente, de esta investigacin. "entro de ese gran n'mero de incidentes, e!isten tendencias que apuntan a las e!posiciones con p)rdida grave. C$&e,%r3$s c%'*!es "e# $!8#isis %!isten muchos aspectos 'tiles para el anlisis de los incidentesLaccidentes. (os que se seleccionan van a depender de varios factores# la capacidad del personal administrativo para realizar el anlisis, la preparacin que se posea en el uso de los anlisis que se facilitarn a los e&ecutivos, y el nivel general del riesgo involucrado. 1lgunas de las categor*as ms comunes o ms 'tiles son# 1. T$s$s "e )rec*e!ci$ 6 ,r$2e"$" "e #%s $cci"e!&esE p%r %r,$!i9$ci ! 6 "ep$r&$'e!&%. %stas cifras muestran cuntos accidentes ocurren o cuntos d*as se pierden por una unidad estad*stica base de d*as traba&ados. %stas cifras entregan un historial de los accidentes y muestran las tendencias anuales. %sto es importante, pero sobre todo, la 'nica verdad que dan a conocer es quien se encuentra reportando honestamente los accidentes. Se necesitan otros datos acerca del grado del riesgo involucrado, para que estas cifras sean realmente significativas. Te!"e!ci$ "e #%s $cci"e!&es p%r )$c&%r "e c$*s$#i"$". ,ucho ms 'til para una accin positiva es el registro del n'mero de veces que cada uno de los factores bsicos aparece como causa. (os factores principales de causa bsica se sealan en la primera columna del grfico de anlisis de causalidad, que se presenta en el Cap*tulo -. Cuando la mayor*a de las causas se agrupan en unas pocas categor*as, esto proporciona un *ndice de las tendencias. +or e&emplo, una cierta cantidad de factores que se clasifiquen como# 8>alta de Conocimiento8, indica que puede e!istir alguna deficiencia en el programa de entrenamiento.
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Acci"e!&es "e $c*er"% $# !i2e# "e e;perie!ci$ "e #$ ,e!&e i!2%#*cr$"$. $na gran cantidad de accidentes que involucren gente sin e!periencia, puede indicar una cierta negligencia o problemas de entrenamiento inicial, entrenamiento de repaso o problemas de desarrollo personal del traba&ador. I!ci"e!&es p%r =%r$ "e# "3$ % per3%"% "e!&r% "e# &*r!% "e &r$4$5%. (as tendencias en estas cifras pueden mostrar per*odos de supervisin inadecuada, fatiga o per*odos de descanso inapropiados. Lesi%!es 6 "$C%s "e $c*er"% $# $,e!&e "e# $cci"e!&e. %stos datos pueden indicar qu) tipo de materiales o herramientas son los que estn causando el mayor dao a las personas y a la propiedad.
4.
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Te!"e!ci$s "e #%s $cci"e!&es p%r "e)icie!ci$s e! e# pr%,r$'$E e! s*s !%r'$s % e! s* c*'p#i'ie!&%. %stas permiten establecer la correlacin entre las tasas de accidentes y el desempeo en el programa, proporcionando informacin de alto valor sobre la efectividad real del programa.
Us% "e sis&e'$s c%'p*&$ci%!$#es %l computador nos permite analizar rpidamente grandes cantidades de informacin. (es hace posible a los e&ecutivos obtener mucha informacin 'til condensada en valiosos res'menes. (a utilidad de la informacin, proporcionada por el computador, depende de la calidad de la informacin que se le ingresa y de la calidad del programa utilizado para procesarla. 1lgunas organizaciones le piden a los supervisores que codifiquen toda la informacin de los incidentes cuando se prepara el informe. Si se carece tanto de la preparacin adecuada, como del tiempo para hacer esto en forma apropiada, es frecuente que los supervisores codifiquen mal la informacin, especialmente si se dan cuenta que algunos cdigos son aceptados sin discusin. (a informacin ingresada de esta manera, resulta imprecisa y el anlisis, carente de todo sentido, pudiendo incluso ser contraproducente, puesto que puede llevar a la gente a decisiones errneas. $n supervisor puede mane&ar registros con informacin que contenga datos sencillos de su propia rea. %sto es muy 'til para detectar problemas. Sin embargo, la informacin para el anlisis de las tendencias, tiene que ser codificada por personal administrativo preparado para que sea vlida y se debe contar con el tiempo suficiente para hacer una buena codificacin. Slo as*, los anlisis sern significativos y confiables para detectar las reas problema. Se han desarrollado varios sistemas administrativos de informacin de las p)rdidas, para el anlisis de los incidentes. Acci%!es "e #$ A"'i!is&r$ci ! Sea cual sea su forma, los anlisis de accidentes e incidentes se tienen que usar si se desea que sean efectivos. (os incidentes son una demostracin de e!posiciones a p)rdidas que no fueron adecuadamente identificadas y controladas. %l anlisis de los incidentes le otorga a los e&ecutivos una segunda oportunidad para detectarlas. %l clima administrativo tiende a ser uniforme en toda una organizacin, edificndose sobre pol*ticas y programas. %l anlisis revela las imperfecciones que se producen en el medio y le informa a cada e&ecutivo lo que puede suceder.
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(os anlisis deben ser estudiados cuidadosamente, e!aminando con atencin cada categor*a y las tendencias observadas. 4o se pregunte si las mismas cosas podr*an ocurrir en su rea. +or supuesto, pueden suceder y es seguro que sucedern. %n vez de esto, preg'ntese# 6. -. 7. 9. ."nde podr*an ocurrir0 ."nde se pueden producir los intercambios de energ*a y entrar en &uego otros factores0 .Cmo podr*an suceder0 ."e qu) forma las causas bsicas que se evidencian, podr*an ocasionar accidentes en su rea0 ./u) se deber*a hacer0 .Cul es el potencial de p)rdida y cmo controlarlo0 ."nde se requiere ayuda0 ./u) es necesario informar a los e&ecutivos superiores y a los supervisores subordinados0 ./u) evidencian las tendencias de modo que puedan ayudar a otros a identificar todos los problemas potencialmente graves0
PREPARACIHN PARA REALIZAR INVESTIGACIONES E<ECTIVAS (as diversas acciones que hemos comentado, pueden proporcionar muchos beneficios a un e&ecutivo y a la organizacinB pero slo si se realizan bien. $na efectiva investigacin depende de una buena planificacin. +ara colaborar a hacer ms efectivas las investigaciones, algunas organizaciones, que cuentan con buenos programas, tienen lo siguiente# P%#3&ic$ "e I!2es&i,$ci ! $n buen programa de investigacin, comienza con una pol*tica clara. (a pol*tica debe destacar la importancia de la investigacin de incidentes y los beneficios que se obtienen de una investigacin oportuna y completa. "ebe especificar qu) tipo de accidentes o incidentes se deben investigar y los criterios que se deben usar para determinar si un potencial de p)rdida es o no importante. %ste factor, generalmente, se e!presa en t)rminos de d*as perdidos y costos de reparacin o de repuestos. Resp%!s$4i#i"$"es %l programa debe especificar a qui)n se le debe informar cada tipo de accidente e incidente, con el propsito que sea investigado adecuadamente. Se debe entrenar a todos los que van a participar en esta actividad, para que puedan realizar sus tareas en forma apropiada. Rec*rs%s Se requiere de muchos recursos para llevar a cabo las investigaciones. %stos comienzan con cosas tan simples como el uso de formularios y libretas de apuntes. Decorren toda la gama de recursos hasta los laboratorios de pruebas y los equipos necesarios para limpiar los lugares de los accidentes. >inalmente incluyen al personal que integra los comit)s de revisin y anlisis de la informacin. odos estos recursos deben ser adecuadamente planificados y contar con su presupuesto respectivo, para estar disponibles cuando se necesiten.
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(a planificacin de los recursos puede fluctuar desde disponer de simples tablillas su&etapapeles con fotmularios y lpices a disposicin de los supervisores, hasta un completo equipamiento para el investigador. Pr%ce"i'ie!&% al vez la parte ms relevante al planificar la investigacin lo constituya el desarrollo de un procedimiento organizado que le diga a todo el mundo cmo se van a hacer las cosas, cuando ocurra un incidente. (os incidentes no ocurren todos los d*as, pero si ocurren, la gente necesitar de la ayuda adecuada para orientarlos a hacer las cosas correctas en el orden correcto. %l personal necesita saber cmo obtener ayuda de emergencia, a qui)n reportar el incidente, cmo proceder a la investigacin, los tipos de informes que se requieren y el cmo prepararlos, &unto con las medidas complementarias que ser necesario tomar. (os accidentes cuestan dinero. Cuando sucede un accidente, tanto las personas como las organizaciones pagan un precio. (o 'nico que pueden recibir como compensacin por ese precio, es la informacin por la cual ya han cancelado un valorB una informacin que puede ayudar a evitar p)rdidas similares en el futuro. Solamente depender de la organizacin y de sus e&ecutivos, el que deseen obtener y hacer uso de dicha informacin.
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1. PU1LICADO POR DET NORSIE VEDTAS JU.S.A.:E LNC. +@B- CRESTKOOD PIKL.E SUITE (BB DULUT>E GA +BBA. USAE ,anual del Control de +erdidas, -. INSTITUTO NACIONAL DE SALUD L SEGURIDAD OCUPACIONAL # Informacin especializada que trae en sus paginas informacin de seguridad y salud ocupacional. MMM.cdc.govLspanishLniosh
3.
AARON C>APAE "iplomado en Salud, Seguridad y ,edio 1mbiente de raba&o. universidad 1utnoma de 4uevo (en, %spaa.
9. ELENA MANSILLA L ALVARO RODRIGUES DE ROA GOMEZ. +revencin de Diesgos (aborales, -IIG. F. IOLLURUE STEVEN 1ARTELL. RO1IN PIT1LADO. SCOTT STRICO<<. ,anual de %valuacin y 1dministracin de Diesgos Dao . ,c =raM ;ill -III G. INSTITUTO DE SEGURIDAD E >IGIENE EN EL TRA1AGO MMINISTERIO DE TRA1AGO L ASUNTOS SOCIALES E %spaa E +roteccin de ,aquinas >rente a +eligros. K. <UNDACION MAP<RE. ,anual de ;igiene Industrial. %ditorial ,apfre, %spaa, 6NN6 , OF- pp.
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Cap 4 - Investigacion de Accidentes - Incidentes

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ESCUELA DE INGENIERIA INDUSTRIAL SEMINARIO DE ACTUALIZACION I

AUTOR: ING. RAULOTERO ARRUNATEGUI

Seminario de Actualizacin - Captulo N 4

CAPITULO 4 INVESTIGACION DE ACCIDENTES/INCIDENTES

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EVALUACION DE LOS IN<ORMES DE INVESTIGACION <ACTORES DE EVALUACION

dieron lugar al incidente. %s necesario que describa el intercambio de energ*a. "ebe

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