XVII.

BIOCHIMIE CLINIC
XVII.1. EXAMENUL BIOCHIMIC AL SNGELUI
Examenul biochimic al sngelui este o important component a investigaiilor
paraclinice de laborator, necesar stabilirii diagnosticului pozitiv, diagnosticului
diferenial, urmririi evoluiei i tratamentului aplicat bolnavului.
XVII.1.1. Recoltarea snel!" #n $e%erea e&a'en!l!" ("oc)"'"c
n mod curent, recoltarea sngelui se efectueaz dimineaa, pe nemncate (a
eun!. "hiar i #n cazul unui mic deun frugal nu se constat modificri sanguine ale
determinrilor #n cazul$ sodiului, potasiului, clorului, calciului, ureei, creatininei,
acidului uric, proteinelor totale, colesterolului, amilazei, fosfatazei alcaline,
transaminazelor, colinesterazei.
%ngele capilar se recolteaz din pulpa degetului, din clci (la nou nscut!
sau din lobul urechii.
%ngele venos se recolteaz din venele din plica cotului (la adult i copii
mari!, din fontanel i venele ugulare (la sugari i copii mici!.
&oziia corpului i staza venoas pot influena unele determinri biochimice$
de exemplu, proteinele serice totale pot crete de la ',' g(dl #n stare de decubit pn
la ),' g(dl #n ortostatism.
*ctual, pentru recoltarea sngelui sunt utilizate rec"*"ente %e recoltare %e
!n"c+ !t"l",are $"%ate- fr anticoagulant sau cu anticoagulant, standardizate, foarte
uor de recunoscut i manevrat datorit codurilor universale de culori ale dopurilor
(exemplu$ rou pentru biochimie, mov pentru hemogram, albastru pentru coagulare,
negru pentru +%,! i a sistemului holder.
XVII.1... /ro%!se ("olo"ce !t"l",ate #n "n$est"a0""le ("oc)"'"ce ale
snel!"
*nalizele biochimice se pot efectua din snge integral, ser sau plasm. n
principiu, utilizarea sngelui integral ca produs biologic #n cadrul investigaiilor
biochimice este admis numai #n cazul #n care concentraia analitului urmrit este
aproximativ egal #n eritrocite i #n plasm, aa cum este cazul glucozei.
Ser!l san!"n reprezint supernatantul obinut prin centrifugarea sau
decantarea sngelui recoltat fr anticoagulant, dup ce a fost lsat s coaguleze la
temperatura camerei timp de -./'. minute sau la termostat (la -)0"! timp de 12/3.
minute. 4a partea inferioar a recipientului se constituie cheagul, format din reeaua
de fibrin ce #nglobeaz elementele figurate ale sngelui.
%erul nu conine factorii coagulrii.
/las'a san!"n+ reprezint supernatantul obinut prin centrifugarea sngelui
recoltat pe un anticoagulant (fluorur de sodiu, oxalat de potasiu i amoniu, E56*,
heparin, etc!, la partea inferioar a recipientului sedimentnd elementele figurate
ale sngelui. %pre deosebire de ser, plasma conine factorii coagulrii.
*nticoagulanii sunt substane care #mpiedec procesul de coagulare a
sngelui.
1 O&alat!l %e so%"!- *otas"!- sa! l"t"! este un anticoagulant contraindicat #n
determinrile electroliilor (sodiu, potasiu!, calciului i #n determinarea unor
enzime (#n special 45,!.
1 C"trat!l %e so%"!- %e *otas"! are aceleai dezavantae ca i oxalatul.
l6
1 2l!or!ra %e so%"!- *otas"! este utilizat #n determinrile glicemiei (inhib
glicoliza! atunci cnd determinrile nu se pot efectua #n decurs de 7 ore de la
recoltarea sngelui. 8u este utilizat #n determinrile de electrolii.
1 E34A 5sare %e so%"!6 este impropriu pentru determinrile de calciu,
electrolii, fosfataz alcalin.
1 He*ar"na este anticoagulantul fiziologic ideal pentru c nu modific starea
fizico/chimic a sngelui. "u heparinatul de amoniu se pot determina, cu
excepia amoniacului i a fosfatazei acide, toi metaboliii, electroliii i
enzimele.
Ser!l 5*las'a6 nor'al este limpede, de culoare galben pai. n anumite
condiii, aspectul serului poate fi modificat$
9palescent pn la lactescent (lipemic!, datorit particulelor lipidice
:oz pn la rou #n caz de hemoliz
;alben/brun, #n cazul serului icteric
*ceste modificri ale aspectului serului pot constitui surse de eroare #n cazul
determinrilor biochimice ale sngelui.
Ser!r"le )e'ol",ate (prin distrugerea hematiilor, cel mai frecvent ca accident
de recoltare! constituie surse de eroare mai ales #n cazul determinrilor analiilor a
cror concentraie intracelular (intraeritrocitar! este mai mare dect cea seric
(45,, *%*6, *4*6, potasiu!. ,emoliza constituie o surs de interferen i #n cazul
unor determinri colorimetrice (bilirubina, colesterol!.
Ser!l sa! *las'a "cter"c+ poate interfera semnificativ cu determinrile
colorimetrice ce se efectueaz #n domeniul 7../2.. nm.
/las'a sa! ser!l l"*e'"c constituie o surs de eroare #n cazul determinrilor
turbidimetrice.
"u excepia unor enzime (fosfataza acid, 45,, aldolaza! ce se elibereaz din
trombocite #n timpul coagulrii sngelui, nu se constat diferene #ntre concentraia
seric i cea plasmatic a analiilor.
*tt #n cazul plasmei ct i a serului, determinrile biochimice trebuie realizate
#n decurs de 7 ore de la recoltarea sngelui, #n condiiile pstrrii acestuia la
temperatura camerei, dac nu se separ de hematii. <r alterri importante, serul
sau plasma, separate de hematii, pot fi pstrate la 70" timp de 37 ore. n cazul
determinrilor efectuate dup 37 de ore de la recoltare, plasma sau serul trebuie
conservate prin congelare.
XVII.1.7. E&a'en!l ("oc)"'"c al snel!"
n cadrul acestui examen sunt explorate metabolismele (glucidic, lipidic,
protidic!, dar i unele sisteme sau aparate ale organismului uman.
Examenul biochimic al metabolismului glucidic include$
5eterminarea glicemiei, cea mai solicitat investigaie din laboratorul clinic
6estul de toleran la glucoz, utilizat #n depistarea strilor de scdere a
toleranei la glucoz, ce pot precede instalarea unui diabet zaharat
5eterminarea hemoglobinei glicozilate, cu rol #n evaluarea retrospectiv a
nivelului glicemiei #n urm cu '/= sptmni.
Examenul biochimic al metabolismului lipidic include$
5eterminarea colesterolului seric total
5eterminarea fraciunilor de colesterol (,54/colesterol, 454/colesterol!, ce
permite diagnosticarea hiperlipoproteinemiilor primare sau secundare
5eterminarea trigliceridelor serice.
l7
Examenul biochimic al metabolismului proteic include$
5eterminarea proteinelor serice totale, ce permit aprecierea funcionalitii i a
unor organe (ficat, rinichi!
Electroforeza proteinelor serice, cu rol #n evaluarea raportului dintre fraciunile
proteice (albumine, globuline, fraciuni globulinice!.
Explorarea metabolismului mineral (determinarea ionilor serici! include$
5eterminarea sodiului seric
5eterminarea potasiului seric
5eterminarea calciului seric
5eterminarea magneziului seric
5eterminarea fosforului seric
5eterminarea fierului seric (sideremie! ce permite, #n principal, diagnosticarea
i urmrirea sindroamelor anemice
5eterminarea clorului seric.
Explorarea echilibrului acido/bazic include$
5eterminarea rezervei alcaline
5eterminarea p,/ului sanguin.
Explorarea aparatului digestiv const, de obicei, #n$
5eterminarea transaminazelor (*4*6, *%*6! serice
5eterminarea ;;6
5eterminarea fosfatazei alcaline
5eterminarea colinesterazei
5eterminarea amilazemiei
5eterminarea lipazei serice.
Explorarea miocardului const, #n general, din$
5eterminarea ">, ">/?@
5eterminarea 45,
5eterminarea *%*6
Explorarea aparatului reno/urinar include #n principal$
5eterminarea ureei
5eterminarea creatininei
"learance/ul creatininei endogene
5eterminarea acidului uric
A*l"ca0"e *ract"c+
3eter'"narea l"ce'"e" c! a8!tor!l testelor ra*"%e
6estele rapide sunt utilizate, #n special, pentru monitorizarea, la domiciliu, de
ctre pacienii diabetici a tratamentelor aplicate sau #n cabinetele medicale (medici
de familie, mediul rural, servicii de urgen, etc!, atunci cnd se urmrete obinerea
rezultatului ct mai rapid, sau #n condiii de dotare redus.
/r"nc"*"!
A/5/glucoza este oxidat enzimatic de ctre glucozoxidaz, #n prezena apei
i a oxigenului atmosferic, la acid gluconic i ap oxigenat. *pa oxigenat rezultat
este descompus sub aciunea peroxidazei la ap i oxigen atomic care oxideaz o/
tolidina la un derivat colorat, albastru de tolidin.
6estele rapide pentru glucoz constau #n general din benzi de material plastic
care prezint la un capt o zon reactiv, ce conine toi reactivii necesari
l8
desfurrii testului. &e aceast poriune se depune o pictur de snge obinut
prin puncionarea pulpei degetului. n general, intensitatea culorii obinute se
msoar la o singur lungime de und, cu autorul unor fotometre portabile
(glucometre!, cu afiare digitalic a rezultatului #n mg(d4 snge.
Mo% %e l!cr! c! l!co'etr!l 5ACCU1CHE9- Roc)e6
/ %e introduce #n aparat bandeleta de determinare a glicemiei, cu sgeata spre
interiorul glucometrului.
/ %e ateapt cteva secunde s apar pe ecranul glucometrului scris$ ===,
apoi codul de bar '.B sau B'-.
/ %e verific ca acest cod s corespund cu acelai cod de pe cutia cu
bandelete (tot '.B sau B'-!.
/ %e #neap pulpa degetului cu un ac steril, de unic folosin.
/ "nd apare pe ecranul glucometrului desenat o pictur, se aplic o pictur
de snge #n zona special a bandeletei (zona de culoare portocalie!.
/ %e ateapt cteva secunde i pe ecran va aprea valoarea glicemiei.
Valor" nor'ale: 22 C B. glucoz mg(dl snge
XVII... EXAMENUL BIOCHIMIC AL URINEI
Intro%!cere
Drina este un lichid biologic, *ro%!s al e&cre0"e renale, cu o compoziie
complex, alctuit din ap, substane minerale, substane organice. etc.
"ompoziia urinei depinde de o serie de factori cum sunt$ aportul exogen
(alimentaie!, metabolismul intermediar, starea de funcionare a unor organe (rinichi,
ficat!, medicaie etc. Drina excretat #n condiii de funcionare normal (fiziologic! a
organismului are o compoziie i caracteristici fizico/chimice bine determinate,
acestea modificndu/se, mai mult sau mai puin profund, odat cu modificarea
factorilor menionai. 5e aceea un examen de laborator al urinei poate furniza
clinicianului date utile privind att explorarea metabolismului intermediar ct i a
funciei diverselor organe.
&entru ca rezultatele examenelor de laborator s reflecte fidel starea de
funcionare a organismului, la colectarea urinei din care urmeaz s se efectueze
determinrile trebuie s se in seama de anumite prescripii.
Colectarea ;" conser$area !r"ne"
Colectarea !r"ne" se face #n vase de sticl, bine splate i acoperite, iar
pentru examenul bacteriologic trebuie s fie sterile. Dneori este necesar utilizarea
unor recipiente #nchise la culoare deoarece unele substane de determinat (ca de
exemplu, bilirubina, porfirinele! sunt sensibile la lumin, iar expunerea lor conduce la
rezultate false.
&entru urina de 37 ore colectarea #ncepe la ora = dimineaa dup ce s/a
aruncat urina emis la aceast or. &oriunile urinate #n continuare #n cursul zilei i a
nopii se colecteaz #mpreun, numai urina emis a doua zi dimineaa la ora = se
colecteaz separat.
"olectarea urinei se face diferit, #n funcie de produsul de analizat i de testul
utilizat$
l9
Ur"n+ 4"'* %e colectare 4este e<ect!ate 4este ne"n%"cate
Drina spontan
recoltat din etul
milociu
&rima urin de
diminea
/ examen bacteriologic
/ examen cu stripuri
/ testul pentru punerea #n
eviden a nitriilor (doar
pentru urina recoltat #n
recipient steril!
/ examinarea
microscopic a
sedimentului urinar
/ determinarea semi/
calitativ a proteinelor
urinare
/ alte determinri
biochimice calitative
/ determinarea
cantitativ tuturor
compuilor
biochimici (pentru
toate situaiile #n
care folosim urina
spontan!
* dou urin de
diminea
/ examen cu stripuri
/ determinarea semi/
cantitativ a proteinelor
i glucozei urinare
/ testul pentru
punerea #n eviden
a nitriilor
Drina spontan,
recoltat #n oricare
moment al zilei
/ determinarea semi/
cantitativ a glucozei
urinare postprandial
/ examen
bacteriologic
/ examinarea
microscopic a
sedimentului urinar
Ur"n+ 4"'* %e colectare 4este e<ect!ate 4este ne"n%"cate
Drin recoltat
prin puncie
suprapubian
/ / examen bacteriologic / determinarea
cantitativ tuturor
compuilor
biochimici
Drina colectat pe
anumite intervale
de timp
&erioad de timp
bine determinat, de
obicei 37 ore (sau -
ore pentru unele
determinri!
/ determinarea
cantitativ tuturor
compuilor biochimici (37
ore!
/ sedimentul minutat
*ddis/,amburger (- ore!
/ examen
bacteriologic
/ examinarea
microscopic a
sedimentului urinar
Conser$area !r"ne"
&entru ca urina s nu se altereze #n timpul colectrii este necesar
conservarea ei. %e poate face fie prin congelare imediat sub /3.0", prin depozitare
la frigider (7/=
E
"!, fie prin adugarea unor substane conservante, dar care s nu
afecteze componentele urinei.
n mod normal, exist conservani speciali, #n funcie parametrii pe care vrem
s/i determinm$
/ara'etr!
'+s!rat
Sta("l"tate #n !r"n+
2actor" %e
"n<l!en0+
2actor" %e
"nter<eren0+
Conser1
$an0"
O(ser$a0""
1.=
=
C >1?
=
C
.=1.@
=
C
5ensitate
urinar
/ / / Fngestie de
lichide,
diuretice
p, G ) / &recipitarea
modific
densitatea
p, Fnstabil Fnstabil Fnstabil 5iet (carnat$
H, vegetarian$
I!
/ / "rete #n
cazul formrii
amoniacului
4eucocite / 1/7 ore 1/7 ore %ecreii
vaginale
"uloarea
intens a
urinei$ IJ
/ 4iz rapid la
densitate K
1..1. g(ml i
20
+alori crescute
ale glucozei i
proteinelor
urinare$ HJ
Dnele
antibiotice$ I
sauH.
p, G )
&roteinele
(albumina!
' luni 1 lun 1 lun Exerciiile
fizice, sarcin I
,emoglobinaJ
EaculareaJ
*dsorbia pe
pereii
recipientelor
de colectare
*zid de
sodiu 1.
mmoli(l
/
8itriii / = ore 7 ore "ontaminare
bacterian
"uloarea
intens a
urinei$ IJ
*cidul
ascorbic$ H
/ *ntibioticele
inhib
formarea
nitriilor
"orpii
cetonici
/ ' ore 3 ore Fnaniia, febra <enilcetonele,
ftaleinele,
compuii
sulfhidrilici
/ 6estul este
sensibil #n
special la
acidul
acetoacetic
;lucoza 3 zile &este
3 ore
3 ore %arcina, dieta,
vrsta, febra
@acteriile H *zid de
sodiu 1.
mmoli(l
/
Eritrocite / 1/7 ore 1/7 ore ?enstruaia,
exerciiile fizice
intense
9xidarea unor
produi de
metabolism ai
unor
medicamente I
/ 4iz rapid la
densitate
K1..1. g(ml i
p, G )
/ara'etr!
'+s!rat
Sta("l"tate #n !r"n+ 2actor" %e
"n<l!en0+
2actor" %e
"nter<eren0+
Conser1
$an0"
O(ser$a0""
1.=
=
C >1?
=
C .=1.@
=
C
Drobilino/
genul
/ / 3 ore / Expunerea la
lumin HJ
"uloarea
intens a urinei
IJ
<enazopiridina
I
/ %e oxideaz
la aer
@ilirubina / / 3 ore / Expunerea la
lumin HJ
*cidul ascorbic
HJ
<enazopiridina
I
/ %e oxideaz
la aer
*milaza -
spt/
mni
1. zile 3 zile <uncia renal / *zid de
sodiu 1.
mmoli(l
"ontaminare
cu saliv
&roteina
@ence/
Lones
' luni 1 lun ) zile / / *zid de
sodiu 1.
mmoli(l
/
"alciul %ub -
spt/
mni
7 zile 3 zile 5ieta I,
sezonul,
momentul zilei
(cu minime
#ntre B... p.m.
i '... a.m.!
"ristalizarea la
temperaturi
sczute #n
absena
acidifierii
*cidifiere
la p, K 3
&recipitarea
(sub form de
fosfat de
calciu!
"reatinina ' luni ' zile 3 zile +rsta, dieta,
masa
muscular
"orpii cetonici,
unele
medicamente
*zid de
sodiu 1.
mmoli(l
/
&otasiul 1 an 3 luni 72 zile / / / /
%odiul 1 an 72 zile 72 zile 5ieta, sexul,
ritmul circadian,
unele
/ / *zida de
sodiu produce
interferene
2l
medicamente
ingerate
Dreea 1 lun ) zile 3 zile 5ieta proteic,
perfuzie cu
aminoacizi
/ p, K )J
*zid de
sodiu 1.
mmoli(l
@acteriile H
*cidul uric Fnstabil Fnstabil 7 zile Exerciiile
fizice, dieta
p, K 2, unele
medicamente
p, G =J
*zid de
sodiu 1.
mmoli(4
&recipitare la
p, K )
9xalatul 7 luni,
p, 1,2
Fnstabil Fnstabil K
1 or
5iet, vrst +itamina " I p, K 3J
*zid de
sodiu 1.
mmoli(l
/
<osfatul
anorganic
/ ' luni p,
K 2
3 zile p,
K 2
5iet, ritm
circadian
@acteriile, unii
conservani
,"l 32
ml '
mol(l sau
timol 1M
(vol! 2 ml
per urina
de 37
ore
"istina G 1 an - luni ) zile / / *cidifiere
cu ,"l
/
Se%"'ent
@acterii
"ilindri
"elule
epiteliale
Eritrocite
4eucocite
/
/
/
/
/
37 ore
1/7 ore
/
1/7 ore
1/7 ore
/
Fnstabili
9re

1/7 ore
1/7 ore
/ / / "elulele
sufer o liz
dependent de
p, i
osmolaritate
(osmolaritatea
K -.. mmol(l
reduce
stabilitatea!
Drocultura / / / 6imp de
colectare,
antibiotice,
infecii din sfera
genital,
prezen de
cateter
6ehnica de
colectare
(copii,
vrstnici!
/ %e
recomand
prima urin de
diminea.
<actorii de
influen pot
produce
rezultate fals
negativeJ
factorii de
interferen
pot produce
rezultate fals
pozitive.
A*l"ca0"e *ract"c+
E&a'en!l s!'ar al !r"ne"
Examenul sumar al urinei cuprinde$
examenul macroscopic
examenul biochimic
examenul microscopic al sedimentului urinar.
1. E&a'en!l 'acrosco*"c al !r"ne"
22
a6 Vol!'!l
8u intr #n analiza sumarului de urin, ci doar la determinrile ce se
efectueaz cantitativ pe urina de 37 de ore, dar din motive didactice se va trata #n
acest capitol.
"antitatea de urin emis #n 37 de ore, denumit diurez, se colecteaz #ntr/
un vas de sticl acoperit cu un capac i se msoar cu un cilindru gradat.
n condiii normale, diureza la brbai este de 12.. ml (13.. /1=.. ml! iar la
femei 13.. ml (1.../17..! dintre care -(7 sunt eliminate #n cursul zilei i numai 1(7
#n cursul nopii (raport diurn ( nictemeral -(1!. 4a copii diureza crete cu vrsta.
5iureza #n cl"nostat"s' este mai mare dect #n ortostat"s', funcia normal
se poate adapta la eliminarea unui volum foarte mic (32 ml(or! sau foarte mare
(13.. ml(or! de urin, dup necesitile de moment.
n condiii fiziologice, $ol!'!l !r"ne" din 37 de ore depinde de ingestia de
lichide, alimentaie i temperatur, precum i de masa corporal i de factorii
emoionali (starea psihic!.
&roduii finali azotai, ingestia de cafea, ceai i buturi alcoolice (#n special
berea! au efect diuretic, crescnd volumul urinei emise #n 37 ore.
?odificrile patologice ale diurezei se refer la$
/ volumul de urin eliminat #n 37 de ore$ poliurie, oligurie, anurie.
/ ritmul eliminrii #n 37 de ore$ nicturie, opsiurie.
/ol"!r"a #nseamn producerea unei cantiti de urin ce depete 3 litri #n 37
de ore. %e #ntlnete #n$
- con%"0"" <","olo"ce: frig, umezeal, emoii, consum excesiv de lichide sau
produse vegetale bogate #n ap, consum excesiv de cafeaJ #n poliuriile
fiziologice raportul nictemeral rmne nemodificatJ
- con%"0"" *atolo"ce: hipertiroidie, administrare de diuretice #n insuficien
cardiac sau edeme renale, dup crize dureroase (angor pectoris, colic
renal!, dup crize de epilepsie, diabet zaharat, diabet insipid,
glomerulonefrit, pielite, pielonefrite acute sau cronice, scleroz primar sau
secundar, rinichi polichistic, 6@" renal, hipertrofie de prostat etcJ nicturia
este caracteristic poliuriilor de cauz renal.
Ol"!r"a #nseamn producerea unei cantiti de urin mai mic de un litru #n
37 de ore. %e #ntlnete #n$
- con%"0"" <","olo"ce: ingestia de cantiti mici de lichide, pierdere excesiv de
ap prin transpiraieJ
- con%"0"" *atolo"ce: insuficien cardiac, deshidratri prin vrsturi, diaree i
hemoragii, oc, colaps, afeciuni hepatice, hipotiroidie, stri febrile, tulburri
nervoase reflexe, glomerulonefrite difuze, glomerulonefrite cronice, nefrite
interstiiale, nefropatii tubulare toxice, litiaz renal, tumori ale micului bazin,
cuduri ureterale prin rinichi mobil etc.
An!r"a #nseamn incapacitatea complet a rinichiului de a produce urin (se
elimin totui o cantitate mai mic dect 12. ml urin #n 37 de ore!. *nuria apare #n
toate afeciunile #n care se produce oligurie, dac aciunea factorilor cauzali este mai
intens sau de durat mai lung.
(6 As*ect!l
*spectul urinei normale variaz #n funcie de timpul trecut de la emisiune, de
temperatura mediului ambiant, de tehnicile de conservare.
4a emisiune, urina normal este limpede, transparent.
23
4a o examinare fcut dup cteva ore, apare o suspensie sau un depozit
floconos (nubecula! compus din celule descuamate ale cilor urinare, iar la femei i
din celule vaginale descuamate.
n cazul urinelor alcaline sau neutre, aspectul imediat dup emisiune poate fi
tulbure, datorit fosfailor alcalino/pmntoi.
Ninut la temperatur prea sczut, urina se tulbur datorit cristalizrii
acidului uric i a uratului acid de sodiu.
"onservat defectuos, urina formeaz depozite de carbonat de calciu i fosfat
amoniaco/magnezian.
&entru a diferenia modificrile patologice ale aspectului urinei de modificrile
ce depind de factorii mai sus amintii, se folosesc urmtoarele modaliti$
- #nclzire uoar pentru dizolvarea cristalelor de acid uric i urat acid de sodiu
(2 ml urin #ntr/o eprubet #nclzit la flacr!J
- acidifiere cu acid acetic pentru dizolvarea depozitelor de carbonat de calciu,
fosfat amoniaco/magnezian, fosfai alcalinopmntoi (2 ml urin peste care
se pipeteaz 1 ml acid acetic 1.M!.
?odificri patologice ale aspectului urinei se #ntlnesc #n afeciuni renale ale
cilor excretoare renale i sunt datorate prezenei elementelor figurate ale sngelui
(hematii, leucocite!, mucusului i diferiilor cilindri. *naliza unei urini tulburi (cu
excepia determinrii aciditii!, se execut numai dup ce urina a fost limpezit prin
sedimentare.
Exist i afeciuni renale (insuficiena renal cronic! #n care urina este foarte
limpede, ca apa, transparent i fr sediment datorit poliuriei.
c6 C!loarea
"uloarea urinei este dat de substanele colorate pe care le conine. 5intre
acestea unele apar ca produi normali sau patologi ai metabolismului intermediar
(pigmeni urinari, cromogeni, etc.!, iar altele sunt de provenien alimentar (de
exemplu coloraie roie dup consum de sfecl i varz roie! sau medicamentoas.
n mod fiziologic, urina prezint modificri i anume$
- !r"na noct!rn+ este mai #nchis la culoare fa de urina diurnJ
- !r"na ac"%+ este mai #nchis la culoare fa de urina alcalinJ
- !r"na ce con0"ne 'e%"ca'ente sau produi de conugare ai acestora poate
fi$
- verde albastr #n cazul albastrului de metilenJ
- brun pn la neagr #n cazul fenolului, rezorcinei, salolului, pirogalolului,
taninuluiJ
- roie #n cazul piramidonului, aspirinei.
%chimbri ale coloraiei urinei pot fi atribuite i diferitelor afeciuni renale sau
extrarenale$
- urina galben/portocalie, #n boli febrile acute sau dup transpiraii acuteJ
- urina galben palid, #n diabet insipid, scleroz renal, insuficien renal cu
poliurie,
- dup ageni diureticiJ
- urina roie, #n hematurie ((!l"on %e ca'e!, hemoglobinurie, porfirieJ
- urina cenuie, #n methemoglobinemii, sarcomJ
- urina brun #n sindroame ictericeJ
- urina verde/roiatic, pn la verde/neagr #n nefrite acute hemoragice,
sindroame
- icterice forme graveJ
24
- urina neagr, #n alcaptonurie.
%6 M"ros!l
Drina normal are un miros fad, miros de migdale amare, datorit acizilor
volatili sau substanelor !r"no"%e.
Drina normal poate avea miros modificat i anume$
- accentuat, #n urinele concentrateJ
- de violete, dup administrare de medicamente cu esen de terebentinJ
- dezagreabil, dup aport exogen de sparanghel, usturoi, hrean.
o ?odificrile patologice ale mirosului urinei pot fi$
- miros amoniacal #n boli infecioase sau tumorale renale i ale cilor excretoare
renaleJ
- miros putrid #n infecii cu flor anaerobJ
- miros de mere acre #n diabet, vrsturi acetonemice ale copiilor.
.. E&a'en!l ("oc)"'"c al !r"ne"
Examenul biochimic se efectueaz #n prezent cu autorul stripurilor urinare
(numite i bandelete reactive!. *cestea analizeaz semicantitativ unii produi
prezeni #n urin$ urobilinogenul, bilirubina, corpii cetonici, acidul ascorbic (unele
dintre ele!, glucoza, proteinele, hematiile, nitriii, leucocitele precum i p,/ul i
densitatea urinar.
@andeleta de test conine mai multe zone distincte, fiecare corespunztoare
unui anumit parametru de testat. Fntroducerea bandeletei #n urin va produce sau nu
modificarea coloraiei #n fiecare zon. ?odificrile vor fi comparate cu o scar etalon,
livrat odat cu testul, #n care se face corelaia #ntre concentraia parametrului
analizat i modificarea de coloraie obinut.
Dn strip este alctuit din 7 straturi suprapuse$ o folie protectoare de nOlon, o
hrtie impregnat cu reactivul corespunztor, o hrtie de filtru absorbant i un
suport de plastic.
In%"ca0""le !t"l",+r"" str"*!r"or !r"nare$
1 (ol" renale ;" %e tract !roen"tal. n acest caz, se urmresc modificrile de
culoare la nivelul bandeletelor reactive #n special a urmtorilor parametrii$ p,,
leucocite, nitrii, proteine, hematii, densitate urinar. Fmportana efecturii unui
examen sumar de urin de rutin reiese din faptul c bolile renale i de tract
urogenital rmn adesea asimptomatice o perioad lung de timp, conducnd
adesea la alterri ireversibile. 5e exemplu, insuficiena renal reprezint stadiul
terminal al diverselor nefropatii primare i secundare, iar singura posibilitate de
tratament a acesteia este reprezentat de dializ sau de transplantul renal. n plus,
are repercusiuni negative asupra altor organe i sisteme, #ndeosebi asupra
sistemului cardiovascular.
1 (ol" 'eta(ol"ce 5#n s*ec"al %"a(et!l ,a)arat6. %e urmresc glucoza i
corpii cetonici urinari i nu numai acestea deoarece, #n timp, diabetul zaharat se
complic cu diverse forme de nefropatie.
<olie protectoare de nOlon
,rtie impregnat cu reactiv
,rtie absorbant
%uport de plastic
25
1 (ol" )e*at"ce ;" ane'"" )e'ol"t"ce. n acest caz important este
determinarea urobilinogenului i a bilirubinei. n multe boli hepatice simptomatologia
apare doar #n stadii avansate iar un diagnostic precoce conduce la instituirea
imediat a tratamentului, evitnd complicaiile ce pot aprea ulterior.
/ monitorizarea unor tratamente cu schimbarea, la nevoie, a strategiei
terapeutice.
/ medicina general cu scopul efecturii de screening/uri pentru depistarea
bolilor aflate #ntr/un stadiu incipient asimptomatic.
Mo% %e l!cr!
- %e utilizeaz urina proaspt necentrifugat, de obicei prima urin de
diminea.
- Drina se colecteaz #ntr/un vas de preferin steril (dac recipientul nu este
steril, nu se interpreteaz nitriii!.
- @andeleta se imerseaz timp de dou secunde #n urin #n aa fel #nct toat
suprafaa s fie acoperit.
- %e #ndeprteaz excesul de lichid, lipind marginea bendeletei de marginea
vasului cu urin, apoi se pune bandeleta #n poziie orizontal.
- %e compar zonele reactive de pe bandelet cu cele corespunztoare de pe
scala etalon #ntr/un interval de '. de secunde (pentru leucocite intervalul de
'./13. de secunde!.
- 8u se vor depi dou minute pentru compararea rezultatelor.
/ara'etr"" %eter'"na0" c! a8!tor!l str"*!r"lor 5(an%eletelor6 !r"nare
a6 3ens"tatea !r"nar+
/r"nc"*"!
6estul determin concentraia ionic a urinei, bazndu/se pe eliberarea
protonilor care, #n prezena cationilor, formeaz un complex. :eacia produce
schimbarea culorii indicatorului (albastru de brom/timol!. "onstituenii neionici ai
urinei, cum ar fi glucoza sau ureea nu sunt determinai. 5e aceea, o cretere a
densitii datorit concentraiei glucozei G 1... mg(dl (G 2' mmol(l! nu este
determinat prin acest test.
E;6*,
7
P Q > E;6*,
-
> Q ,
Q
Q
*nionul albastru de brom / timol Q ,
(colorat #n albastru!
*lbastru de brom timol
(colorat #n galben!
Q

(P R Etilenglicol C bis (A/aminoetileter! C 8,8S/tetraacetic acid!
S!rse %e eroare
- prezena proteinelor (1../2.. mg(dl! conduce la rezultate fals crescute.
*celai fenomen are loc i #n cazul urinei cetoacidozice.
- la un p, de ) sau mai mare, valorile sunt mai mari cu .,..2 g(ml
Se'n"<"ca0"" cl"n"ce
5ensitatea urinei normale, numit nor'osten!r"e, variaz #ntre 1,.12/1,.32
g(cm
-
. n condiii de hidratare sau de deshidratare a organismului, limitele sunt mai
largi, variind #ntre 1,.../1,.-. g(cm
-
. n condiii fiziologice densitatea urinei variaz
invers proporional cu cantitatea emis i direct proporional cu cantitatea de
substane pe care le conine i cu intensitatea culorii.
26
+alorile mai mici de 1,.1. g(ml au o semnificaie analitic deoarece, #n acest
caz, leucocitele i hematiile sufer o liz rapid. *a se explic rezultatele negative
obinute la citirea sedimentului urinar dar cu rezultate pozitive pe strip.
n cazul alterrii funciei de concentrare a rinichiului, sau a eliminrii anormale
a unor metabolii, corelaia dintre densitate i diurez se pierde. &atologic se remarc
urmtoarele situaii$
- H"*ersten!r"e, densitate peste 1,.32 g(ml, apare #n diabet, proteinurie, urini
concentrate survenite #n urma unui regim de sete, transpiraii abundente, stri
febrile, etc.
- H"*osten!r"e, densitate sub 1,.12 g(ml, apare #n diabet insipid, aport excesiv
de ap sau alimente bogate #n ap (fructe!.
- l,osten!r"e, densitile tuturor emisiunilor din 37 de ore sunt egale i cuprinse
#n urul valorii de 1,..3 g(ml (densitatea ultrafiltratului plasmatic glomerular!.
*pare #n caz de insuficient renal grav dovedind incapacitatea de diluare
sau concentrare a rinichiului.
(6 *H1!l
/r"nc"*"!
Tona reactiv conine un amestec de trei indicatori$ rou metil, albastru de
brom/timol i fenolftalein. n limita de p, de 2/B se obine o culoare care variaz
gradat de la portocaliu/galben/verde pn la albastru.
Br Br
OH
O
SO3
-
O
-
galben albastru Albastru de brom-timol
Br Br
OH
O
SO3
-
-H
+
+H
+
O
O
OH
R
R
incolor rosu
Fenolftaleina
O
-
Na
+
O
O
O
-
Na
+
R
R
+2NaOH
-H2O
N N
COOH
N N
+
(CH32
rosu galben
rosu metil
urina acida! "ortocalie urina alcalina! #erde
N
COOH
N(CH32
-H
+
+H
+
H
Br Br
OH
O
SO3
-
O
-
galben albastru Albastru de brom-timol
Br Br
OH
O
SO3
-
-H
+
+H
+
O
O
OH
R
R
incolor
rosu
Fenolftaleina
O
-
Na
+
O
O
O
-
Na
+
R
R
+2NaOH
-H2O
N
N
COOH
N N
+
(CH32
rosu galben
rosu metil
urina acida! "ortocalie urina alcalina! #erde
N
COOH
N(CH32
-H
+
+H
+
H
27
Br Br
OH O
SO3
-
O-
galben albastru Albastru de brom-timol
Br Br
OH
O
SO3
-
-H+
+H
+
O
O
OH
R
R
incolor rosu
Fenolftaleina
O-Na+
O
O
O-Na+
R
R
+2NaOH
-H2O
N N
COOH
N N+(CH32
rosu galben
rosu metil
urina acida! "ortocalie urina alcalina! #erde
N
COOH
N(CH32
-H+
+H+
H
S!rse %e eroare
n cazul probelor de urin care staioneaz timp #ndelungat #nainte de a fi
lucrate, p,/ul poate vira spre alcalin, ca rezultat al creterii bacteriene.
Se'n"<"ca0"" cl"n"ce
n mod normal, urina are o reacie acid. p,/ul urinei este determinat, #n cea
mai mare msur, de proporia de fosfai bibazici (alcalini! i monobazici (acizi! aflai
#n urin. 5up cum se tie, rinichiul este irigat de snge, care are un p, de
aproximativ ),7 i formeaz urina cu un p, acid. *ceast variaie de p, se
realizeaz, #n parte, prin modificarea proporiei dintre fosfaii acizi i alcalini.
:aportul acestora #n plasm (p, R ),7! este$
$
%

H&O Na
&O NaH
' 2
' 2
=
iar #n urin (p, R 7,2 / 2,2! se inverseaz$
%
$

H&O Na
&O NaH
' 2
' 2
=
n cazurile #n care urina atinge aciditatea maxim, raportul este egal cu 2.$1.
&rin acest mecanism sunt cruate o mare cantitate de baze fixe ale
organismului (#n special 8a
Q
, dar i >
Q
, ?g
3Q
i "a
3Q
!.
p,/ul urinar variaz #n intervalul 2,= / ),7 #n cursul zileiJ urina de diminea are
un p, de 2 / '.
n condiii fiziologice, p,/ul urinar variaz #n funcie de alimentaie. ntr/o
alimentaie strict carnal, urina este acid, cu un p, cuprins #ntre 2,3 / 2,-, #n timp ce
#ntr/o alimentaie exclusiv vegetarian, urina este alcalin, cu un p, cuprins #ntre ),.
/ ),2. n cazul unei alimentaii mixte, reacia urinei este slab acid. 6rebuie reinut
faptul c, dup administrarea de bicarbonai sau tratament cu ape minerale, urina
are o reacie alcalin.
"a i volumul urinei, valoarea p,/ului este supus unui ritm nictemeral. Drina
cea mai acid se elimin spre miezul nopii i cea mai puin acid (uneori alcalin!
dimineaa. &rin pstrare timp mai #ndelungat, urina poate deveni alcalin cci, prin
contaminare cu germeni microbieni, are loc descompunerea ureei (sub aciunea
ureazei! #n amoniac.
+alorile p,/ului care depesc valoarea ) au o importan analitic deoarece,
#n acest caz, eritrocitele i leucocitele sufer o liz rapid, ceea ce explic rezultatele
negative obinute la sedimentul urinar #n condiiile unor rezultate pozitive pe strip.
n mod patologic semnalm persistena valorilor p,/ului acid sau alcalin
independent de alimentaie.
Valor" sc+,!te ale p,/ului urinar (urinei acide! se #ntlnesc #n$ inaniie,
diverse intoxicaii, insuficien renal, cetoacidoz diabetic.
Valor" cresc!te ale p,/ului urinar (urinei alcaline! se #ntlnesc #n$ vrsturi
abundente de diferite etiologii, infecii ale cilor urinare (uretrite, cistite, pielite,
pielonefrite!, hipopotasemii severe, diverse intoxicaii, febr de diverse etiologii.
28
c6 Le!coc"tele
/r"nc"*"!
4eucocitele excretate #n urin sunt aproape exclusiv granulocite ce prezint o
activitate esterazic detectat prin reacia de pe strip. Tona reactiv conine un ester
indoxilic care este clivat de ctre esteraza granulocitar. Fndoxilul liber reacioneaz
apoi cu o sare de diazoniu, formnd un derivat diazo colorat violet.
*cest test detecteaz activitatea esterazei granulocitare i histiocitare
(histiocitele sunt de asemenea produse #n urma unui proces inflamator iar la
examinarea microscopic nu se pot diferenia de leucocite pe preparate native
necolorate!. "a urmare, sunt detectate nu numai celulele intacte ci i cele lizate.
S!rse %e eroare
- 5ac urina este intens colorat, aceast coloraie poate masca culoarea
obinut #n urma reaciei de pe strip.
- Excreia de proteine peste 2.. mg(dl i a glucozei peste 3 g(dl poate bloca
colorarea zonei reactive zonei reactive. *celeai efecte le au i unele
medicamente administrate #n doze mari (gentamicina, cefalexinul!.
- Dnele medicamente pot da reacii fals pozitive$ meropenemul, imipenemul,
acidul clavulanic.
N
H
O
O
NH
SO
2
(ster indo)ilic
(stera*a leucocitara
+ndo)il
Sare de dia*oniu
,eri#at a*o (#iolet
N
H
O
OH
NH
SO
2
HO
+
+ndo)il
N
H
OH
+
N N
+
R
2
R
%
-
N
H
OH
N
R
2
N
R
%
Se'n"<"ca0"" cl"n"ce
4eucocituria reprezint un indicator important al proceselor inflamatorii renale
i ale tractului urinar$ infecii bacteriene (cistite, uretrite, pielonefrite acute i cronice!,
infecii abacteriene cauzate de virusuri i levuri, infecii parazitare, glomerulopatii,
intoxicaii. 5e asemenea, prezena leucocitelor #n urin poate fi cauzat i de o
contaminare cu secreii din cile genitale, dar #n marea maoritate a cazurilor,
pozitivarea testului pentru leucocite semnific prezena unei infecii bacteriene de
tract urinar.
Dneori, #n cazul inflamaiilor cronice, se observ o puternic reacie
leucocitar #n absena bacteriilor, cunoscut sub numele de Uleucociturie
abacterianV. *ceast situaie este observat adesea ca simptom unic #n
pielonefritele cronice, tuberculoz, diverse tumori.
%6 N"tr"0""
/r"nc"*"!
29
8itriii sunt detectai pe baza principiului testului ;riess$ orice nitrat prezent #n
urin e transformat prin reducere de ctre bacterii #ntr/un nitrit$
N"trat A re%!cere (acter"an+ A N"tr"t
*mina aromatic a sulfanilamidei reacioneaz cu nitritul #n prezena unui
tampon acid, formnd o sare de diazoniu, care se cupleaz cu -/hidroxi/1,3,-,7/
tetrahidrobenzo/(h!/chinolin, formnd un derivat azo de culoare roie. Fntensitatea
culorii este direct proporional cu concentraia nitriilor, dar fr nici o legtur cu
severitatea infeciei.
S!rse %e eroare
- rezultatele fals pozitive se datoreaz$ poliuriei care spal cile urinare,
alimentaiei parenterale, dietei carnale, timpului #ndelungat scurs pn la
efectuarea testului (peste 7 ore!, utilizarea de recipiente nesterile (#n aceast
situaie nu se interpreteaz testul pentru nitrii!.
- rezultatele fals negative se datoreaz$ contaminrii bacteriene a urinei,
tratament cu substane ce conin fenazopiroclor.
Se'n"<"ca0"" cl"n"ce
:eacia pentru nitrii este specific pentru prezena bacteriurieiJ reacia este
independent de p,. Dn singur test negativ nu exclude o infecie de tract urinar
deoarece numrul bacteriilor i coninutul de nitrai poate varia. *bsena culorii la teste
repetate nu exclude o infecie deoarece nu toate microorganismele formeaz nitrii.
n mod normal, urina nu conine nitrii. *dministrarea de tratamente ce au #n
componena lor nitrii nu se concretizeaz prin excreia de nitrii. 9rice nitrit excretat
urinar este de natur exclusiv bacterian.
n prezena unui tratament antibiotic sau a chimioterapiei, metabolismul enzimatic
i populaia microbian sunt inhibate, deci vom avea un test negativ. 5in aceast
cauz, orice tratament antimicrobian trebuie #ntrerupt cu cel puin - zile #nainte de
efectuarea testului.
8
H
2
N NH
2
HNO
2
N
+
N-
SO
2
H
+
H
2
N SO
2
N
+
N
H
2
N SO
2
H
OH H
8
N
+
N
H
2
N SO
2
H
OH
+
+
2H
2
O
+
Sulfanilamida
Acid a*otos Sare de dia*oniu
Sare de dia*oniu
Com"onent de cu"lare
,eri#at a*o (rosu
e6 /rote"nele 5al(!'"nele6
/r"nc"*"!
:eacia se bazeaz pe aa numita Ueroare proteic a indicatorilor de p,V.
Tona reactiv conine un amestec tampon i un indicator care #i schimb culoarea
de la galben la verde #n prezena proteinelor, independent de p,.
30
&roteine
Br
Br
Br
Br
OH
O O
-
SO
3
-
Cl
Cl Cl
Cl
-H
+
Br
Br
Br
Br
O
SO
3
-
Cl
Cl Cl
Cl
galben
3.3/0$.$/tetraclorofenol-
30'0$01-tetrabromsulfonftaleina
(forma neutra
#erde
Anionul acestui com"us
S!rse %e eroare
- :ezultate fals pozitive sunt obinute #n urmtoarele condiii$ administrare de
polivinilpirolidona (un substitut de snge!, prezena unor reziduuri de
dezinfectani ce conin grupri cuaternare de amoniu sau clorhexidin,
medicaie ce conine fenazopiridin.
- ?edicamente ca i chinina, chinidina, clorochina, sulfonamidele, penicilina nu
interacioneaz cu reacia de pe strip.
Se'n"<"ca0"" cl"n"ce
Fndicatorul este foarte sensibil la albuminele cu mas molecular mic,
excretate #n cazul afectrii renale. %ensibilitatea la alte proteine este sczut
(proteina @ence/Lones, W/globuline, peptone, mucoproteine!.
Drina normal conine cantiti extrem de mici de proteine (2./1.. mg(37 ore
sau 1./-. mg(dl pentru prima urin de diminea!, ce nu pot fi evideniate prin
reaciile de recunoatere obinuite. n mod patologic urina poate conine #ns
cantiti mai mari sau mai mici de substane proteice$ ele constituie aa numita
proteinurie.
/rote"n!r"a este frecvent un semn de boal renal dar este nespecific.
&rezena ei nu demonstreaz o nefropatie dar nici absena ei nu o exclude.
5epistarea unei proteinurii necesit un diagnostic diferenial.
Proteinuria benign. 4a unele persoane sntoase, fr afectare renal, se
poate observa uneori o proteinurie ce apare mai frecvent #n urul vrstei de -. ani.
"auzele cele mai incriminate sunt$ stresul fizic i emoional, ortostatismul prelungit,
lordoza. &roteinuriile asociate hipotermiei, supra#nclzirii organismului, sarcinii sau
folosirii medicamentelor vasoconstrictoare sunt, de asemenea, considerate benigne.
Proteinuria extrarenal. &roteinele pot aprea #n urin #n maoritatea situaiilor
cu tablou acut, cum ar fi$ colicile, crizele epileptice, infarctele, accidentul vascular
cerebral, traumatisme craniene, postoperator. *ceste proteinurii dispar imediat ce
cauza extrarenal a fost eliminat.
Proteinuria de cauz renal. 9 cretere a permeabilitii capilarelor
glomerulare datorit modificrilor patologice de la acest nivel conduce la dezvoltarea
proteinuriei renale. *ceast proteinurie este persistent i este observat pe tot
parcursul zilei i a nopii. "ele mai pronunate proteinurii sunt observate #n nefroze.
n glomerulonefrite excreia proteic este de obicei situat #n urul valorii de 3../-..
mg(dl i #nsoit de alte cteva simptome, fiind acompaniat aproape constant de
microhematurie.
3l
&roteinuria de origine tubular se datoreaz leziunilor celulelor tubulare i(sau
tulburrilor de absorbie tubular a proteinelor din filtratul glomerular. *cest tip de
proteinurie se #ntlnete #n cazul pielonefritelor, nefritelor, chistelor renale, rinichiului
polichistic.
Excreia intermitent de proteine apare adesea #n pielonefritele cronice.
Proteinuria postrenal #nsoete procesele inflamatorii de la nivelul vezicii
urinare, prostatei i hemoragiile tractului urinar.
<6 Gl!co,a
/r"nc"*"!
6estul de punere #n eviden a glucozei se bazeaz pe reacia specific cu
glucozoxidaz / peroxidaz #n care 5/glucoza este oxidat enzimatic de ctre
oxigenul atmosferic la X/5/gluconolacton. *pa oxigenat rezultat este utilizat #ntr/
o reacie de culoare. *stfel, sub aciunea peroxidazei, apa oxigenat se descompune
#n ap i oxigen atomic care oxideaz tetrametilbenzidina la un derivat colorat #n
verde/albastru.
-
OH
O
CH
2
OH
OH
OH
HO
+O
2
&O,
H
2
O
2
H
H
O
CH
2
OH
OH
OH
HO
H
O
2luco*a
2luconolactona
NH
2
H
2
N
H
2
O
2 ,eri#at colorat #erde-albastru H
2
O
303.0$0$.-tetrametilben*idina
2O,
+
+ +
S!rse %e eroare
- 5atorit reaciei enzimatice, interferentul maor, vitamina ", a fost eliminat.
- 6estul este independent de p, i de prezena corpilor cetonici.
Re,!ltate <als *o,"t"$e *ot a*+rea la !t"l",area %e,"n<ectan0"lor care con0"n
a*+ o&"enat+.
Se'n"<"ca0"" cl"n"ce
Drina normal conine o cantitate foarte mic de glucide (-2./2.. mg(37 ore
sau 12 mg(dl #n urina de diminea!, cantitate neidentificabil prin metodele uzuale.
5eterminarea glucozei #n urin are o valoare diagnostic mare pentru
depistarea diabetului zaharat ct i pentru posibilitatea de autocontrol a acesteia de
ctre pacieni. &e de alt parte, absena glicozuriei nu exclude o alterare a
metabolismului glucidic, #n particular, nu exclude un diabet zaharat. 5e asemenea,
glicozuria poate fi cauzat i de ali factori.
;licozuria apare atunci cnd reabsorbia tubular (tubul proximal! la nivel
renal a glucozei este depit, la o valoare a glicemiei de peste 12./1=. mg(dl (prag
renal de eliminare a glucozei!.
Glicozuria din diabetul zaharat. ?aoritatea pacienilor diabetici prezint
glicozurie, dependent de severitatea bolii i de integritatea funciei renale.
5eterminarea glicozuriei postprandial este mai eficient pentru depistarea diabetului
dect cea efectuat folosind prima urin de diminea.
32
Glicozuria renal (diabetul renal) reprezint o tulburare congenital benign
caracterizat prin prezena unei glicozurii, constante sau intermitente, #n timp ce
glicemia are valori normale sau sczute. n aceast situaie, reabsorbia tubular a
glucozei este limitat, fapt care duce la pierderea de glucoz prin urin.
6 Cor*"" ceton"c"
/r"nc"*"!
5epistarea corpilor cetonici se bazeaz pe reacia 4egal. *cidul acetoacetic i
acetona reacioneaz cu nitroprusiatul de sodiu i glicina #n mediu alcalin conducnd
la un compus violet. :eacia este specific doar pentru cei doi corpi cetoniciJ acidul
A/hidroxibutiric nu reacioneaz.
Na
2
3Fe(CN
$
NO- + CH
3
- C - R Na
3
3Fe(CN
$
N 4 CH - C - R- + H
2
O
Nitro"rusiat de sodiu
Cor" cetonic
Com"le) colorat #iolet
O
O
OH
Se'n"<"ca0"" cl"n"ce
"orpii cetonici (acidul acetoacetic, acidul A/hidroxibutiric i acetona! sunt
prezeni #n urin atunci cnd exist o degradare a acizilor grai datorit unui aport
insuficient de energie sub form de glucoz. &redominana lipolizei conduce la
creterea nivelului acizilor grai liberi #n ser, urmat de degradarea lor la nivel
hepatic pn la acetil/"oenzima *, form sub care pot fi utilizai #n continuare #n alte
procese metabolice. *cest exces va fi convertit #n acid acetoacetic ce va fi
transformat parial #n acid A/hidroxibutiric i doar o mic parte #n aceton.
Ceton!r"a %"n %"a(et!l ,a)arat. &rezena corpilor cetonici #n urin este
semnalat atunci cnd diabetul zaharat este decompensat. %tarea comatoas i
precomatoas sunt #ntotdeauna acompaniate de cetoacidoz, cu excepia comei
hiperosmolare. 5eficitul relativ sau absolut de insulin determin reducerea utilizrii
glucozei de ctre esutul adipos i celula muscular, avnd ca rezultat intensificarea
lipolizei. "orpii cetonici rezultai #mpreun cu alte modificri fiziopatologice
(deshidratare, pierdere de electrolii! au ca i consecin instalarea comei.
Ceton!r"a %e ca!,+ ne%"a(et"c+. Exist i alte situaii #n care apar corpii
cetonici #n urin$ inaniie, vrsturi incoercibile la copii mici, febr #n special atunci
cnd #nsoete o boal infecioas, vrsturile din primele luni de sarcin, boli
metabolice congenitale.
)6 Uro("l"noen!l
/r"nc"*"!
<luoroboratul de p/metoxibenzendiazoniu, o sare de diazoniu stabil,
formeaz un compus azo de culoare roie #n prezena urobilinogenului #n mediu acid.
N
+
N
Sare de dia*oniu
O H
3
C
BF
'
-
+ 5robilinogen
6ediu acid
Com"us a*o (rosu
S!rse %e eroare
33
- :ezultate fals negative se #ntlnesc #n urmtoarele condiii$ timpul #ndelungat
scurs de la recoltare pn la efectuarea testului i expunerea probei la lumin
determin oxidarea urobilinogenuluiJ terapia cu hexametilentetramin,
conservarea probei de urin cu formol.
- :ezultatele fals pozitive se pot datora medicaiei care coloreaz urina #n rou
sau prezint o culoare roie #n mediu acid.
- 6estul este specific, nefiind supus interferenelor care apar #n cazul reaciei
Ehrlich.
Se'n"<"ca0"" cl"n"ce
Drobilinogenul se formeaz prin reducerea de ctre bacteriile intestinale a
bilirubinei care este secretat #n intestin prin bil. *cesta aste reabsorbit i aunge la
ficat, dar o mic parte se excret prin urin.
Suprancrcarea capacitii funcionale hepatice. "nd sunt prezente cantiti
mari de bilirubin, i de asemenea i urobilinogen, ca rezultat al degradrii excesive
a hemoglobinei, capacitatea funcional hepatic poate fi depit, chiar dac ficatul
prelucreaz de 3/- ori mai mult urobilinogen dect #n mod normal. Drobilinogenul
neprelucrat aunge #n torentul sangvin i #n final este excretat renal. "auzele
supra#ncrcrii capacitii funcionale hepatice sunt$ anemii hemolitice, anemie
pernicioas, hemoliz intravascular ca i consecin a unor intoxicaii, boli
infecioase sau accidente transfuzionale, policitemie.
Alterarea capacitii funcionale hepatice. @olile hepatice au drept consecin
alterarea capacitii funcionale a ficatului. Drobilinogenul ce intr prin vena port nu
este complet metabolizat i se elimin ca atare la nivel renal. *ceast alterare se
#ntlnete #n urmtoarele situaii$ hepatite virale, hepatite cronice, ciroz hepatic,
intoxicaii cu lezarea parenchimului hepatic, tumori hepatice.
Scurtcircuitul hepatic. n unele situaii patologice (de exemplu, #n ciroza
hepatic cu hipertensiune portal, tromboz de ven port, ocluzia venei hepatice!
fluxul sangvin la nivelul venei porte este redus, iar o parte din urobilinogen trece
direct #n snge, fiind excretat renal.
Absena urobilinogenului din urin. Drobilinogenul este absent #n urin #n
situaia produciei insuficiente de bil de ctre celulele hepatice, alterarea capacitii
de secreie a bilei #n intestin i absena reducerii bilirubinei la nivel intestinal. "auze$
obstrucia complet a ductului biliar comun #n absena infeciei de tract biliar,
stoparea complet a produciei de bil de ctre ficat (hepatite virale severe, intoxicaii
cu afectare hepatic sever!, absena florei intestinale (fiziologic la nou/nscui i
#ntlnit rar dup un tratament antibioterapic intensiv!.
"6 B"l"r!("na
/r"nc"*"!
:eacia se bazeaz pe cuplarea bilirubinei cu o sare stabil de diazoniu (3,'/
diclorobenzendiazoniu difluoroborat! #n mediu acid, cu formarea unui derivat azo de
culoare violet.
N
+
N
Sare de dia*oniu
BF
'
-
+ Bilirubina
6ediu acid
Com"us a*o (#iolet
Cl
Cl
S!rse %e eroare
34
- %ensibilitatea este alterat de cantiti mari de acid ascorbic sau nitriii din
urin.
- :ezultate fals negative se #ntlnesc #n urmtoarele condiii$ timpul #ndelungat
scurs de la recoltare pn la efectuarea testului i expunerea probei la lumin
determin oxidarea bilirubinei.
- :ezultatele fals pozitive se pot datora medicaiei care coloreaz urina #n rou
sau prezint o culoare roie #n mediu acid (de exemplu fenazopiridina!.
Se'n"<"ca0"" cl"n"ce
"a rezultat al conugrii (esterificrii! cu acid glucuronic, bilirubina devine
hidrosolubil i astfel susceptibil de a fi excretat renal. B"l"r!("na *re,ent+ #n
!r"n+ este #ntot%ea!na ("l"r!("n+ con8!at+ 5%"rect+6.
n toate procesele patologice, #n care avem o cretere a concentraiei
bilirubinei conugate #n plasm, avem i nivele considerabile ale bilirubinei urinare.
@ilirubina conugat este prezent #n cantiti mari #n plasm #n urmtoarele situaii$
creterea presiunii intracanaliculare datorit obstruciei intra/ sau extrahepatice,
inflamaie sau fibroz periportal, necroz hepatic.
86 He'at""le 5er"troc"tele6
/r"nc"*"!
6estul se bazeaz pe activitatea de tip peroxidazic a hemoglobinei i
mioglobinei, care catalizeaz oxidarea unei substane indicator (-,-S,2,2S/
tetrametilbenzidin! de ctre un hidroperoxid organic (3,2/dimetilhexan/3,2/
hidroperoxid!, conducnd la un compus verde/albastru.
Exist dou scale pentru determinarea hemoglobinei i a eritrocitelor libere.
%ensibilitatea testului este de 2 eritrocite(Yl ceea ce corespunde la .,.12 mg
hemoglobin(dl urin. *ceast sensibilitate mare este dat de adugarea unui
activator #n amestecul de reacie.
S!rse %e eroare
- &rezena vitaminei " nu interfer cu reacia de pe strip.
- 9 concentraie a nitriilor de peste 3,3 mmol(l (1. mg(dl! (valori foarte rar
#ntlnite #n infeciile de tract urinar! scade sensibilitatea reaciei.
- 8u se recomand conservarea urinei cu formol deoarece conduce la rezultate
fals negative.
- :ezultate fals pozitive se pot obine dac urina conine urme de detergeni
oxidani.
- &roteinuria peste 2 g(l (2.. mg(dl! poate atenua reacia de culoare a
hemoglobinei.
Se'n"<"ca0"" cl"n"ce
,ematuria, excreia eritrocitelor #n urin, este #ntlnit #n multe situaii patologice i
din acest motiv este necesar clarificarea originii sngerrii. n aceast situaie, cele
mai multe date sunt oferite de examinarea morfologiei hematiilor din sedimentul
urinar.
35
NH
2
H
2
N
303.0$0$.-tetrametilben*idina
+
Com"us #erde-albastru
Hemoglobina
20$-dimetil7e)an
20$-di7idro"ero)id
+
+
99,
99,
9,
9,
Ca!,ele )e'at!r"e"
- calculii renali. &rezena lor provoac dureri colicative renale acute, #nsoite
adesea de hematurie.
- tumori ale tractului urinar. ?icrohematuria de cauz neprecizat ca
manifestare unic de boal este adesea de origine tumoral, deoarece
maoritatea tumorilor sunt asimptomatice o perioad lung de timp.
- glomerulonefritele. n acest caz hematuria, adesea microscopic, este #nsoit
de proteinurie i hipertensiune arterial. 5ismorfismul eritrocitar are, #n acest
caz, un rol diagnostic important.
- pielonefritele #n care hematuria este prezent doar la o treime din pacieni.
Meto%e clas"ce !t"l",ate la e&a'en!l ("oc)"'"c al !r"ne"
Dnele laboratoare utilizeaz #nc unele metode de determinare a ctorva
parametrii biochimici ai urinei
a6 3ens"tatea !r"nar+
5ensitatea urinei se determin cu !ro%ens"'etr!l- folosind un eantion din
urina colectat #n 37 de ore. Drodensimetrul este un densimetru etalonat pentru
determinarea densitii de lichide cuprinse #ntre 1,.../1,.'. g(cm
-
la 120". 5e
aceea, #n cazul #n care determinarea densitii urinei se face la alt temperatur i
urina conine glucoz este necesar corectarea densitii. "orectarea se face
folosind tabelul @uchardat.
Mo% %e l!cr!
ntr/un cilindru gradat de 2. ml se aduc aproximativ 7. ml urin, evitnd
formarea spumeiJ dac spuma totui s/a format, ea se #ndeprteaz cu o hrtie de
filtru. %e cufund apoi urodensimetrul #n cilindrul cu urin, iar cnd acesta nu mai
oscileaz se citete densitatea corespunztoare diviziunii de pe tia aflat la
suprafaa urinei, avnd gri ca urodensimetrul s nu fie lipit de pereii cilindrului.
(6 *H1!l !r"nar
5eterminarea p,/ului cu hrtie indicator
:eactivi$ pachete cu benzi de hrtie i o scala de culori corespunztoare.
Mo% %e l!cr!
36
%e introduce #n urina proaspt emis, timp de 1/3 secunde, o band de hrtie
indicator universal. 5up -. de secunde se stabilete valoarea p,/ului comparnd
culoarea hrtiei cu cea a scalei de culori care #nsoete pachetul.
c6 /rote"nele
Rec!noa;terea lo(al+ a *rote"nelor %"n !r"n+
*pariia proteinelor #n urin se evideniaz prin precipitarea lor sub aciunea
unor ageni de precipitare ca$ acidul sulfosalicilic, picric, acetic etc. ?ai folosit este
primul pentru c$
/ este foarte sensibil, reuind s deceleze cele mai fine urme de proteine prezenteJ
/ precipit toate tipurile de proteine, cu excepia peptonelorJ
/ reacia are loc la rece.
/ro(a c! ac"% s!l<osal"c"l"c
/r"nc"*"!
n prezena proteinelor existente #n urin, acidul sulfosalicilic determin
apariia unei turbiditi sau chiar a unui precipitat, #n funcie de proteinurie.
React"$"
*cid sulfosalicilic 3.M.
Mo% %e l!cr!
ntr/o eprubet se msoar aproximativ - ml urin, centrifugat, peste care se
toarn 3/- picturi de acid sulfosalicilic. %e agit i se urmrete apariia turbiditii
pe un fond negru, #n comparaie cu o eprubet care conine numai urin.
Re,!ltat
- urina rmne limpede$ lipsesc proteinele #n urin, rezultat negativ (/!J
- urina prezint opalescen uoar R urme de proteine (Z!$
- opalescen evident R pozitiv (Q!J
- opalescen intens R pozitiv (QQ!J
- precipitat uor R intens pozitiv (QQQ!$
- precipitat granular sau cazeinos abundent R intens pozitiv (QQQQ!.
Ca!,e %e eroare
Dnele medicamente, aflate #n urin, pot da cu acidul sulfosalicilic o
opalescen mai mult sau mai puin intens.
Rec!noa;terea al(!'"nelor ter'osol!("le 5Bence1Bones6
Mo% %e l!cr!
ntr/o eprubet se #nclzesc 1. ml urin la temperatura de '.0". &rezena
albuminei termosolubile se manifest prin apariia unui coagul sau a unei tulbureli,
care dispare dac ridicm temperatura. 8atura chimic a albuminelor tip @ence/
Lones este diferit.
3eter'"narea *rote"nelor %"n !r"n+ 5Meto%a Es(ac)6
React"$"
:eactiv de precipitare$ 1. grame acid picric i 3. grame acid citric se dizolv
#n ap i se aduc la un volum final de 1... ml.
Mo% %e l!cr!
n albuminometrul Esbach se toarn urina filtrat pn la semnul D i reactiv
pn la semnul :. %e amestec i se las #n repaus 37 de ore, dup care se citete
#nlimea precipitatului depus. ;radaiile albuminometrului indic direct grame de
proteine(1... ml urin. 5ac urina are o densitate mai mare de 1,..= g(ml, se va
37
dilua cu ap de dou ori, iar pentru densitatea de 1,.3. g(ml se va dilua de - ori.
:ezultatele obinute se #nmulesc cu diluia.
n unele cazuri, albumina precipitat nu se depune la fundul tubului, ci rmne
#n suspensie. n aceste cazuri avem de/a face cu albumina neretractibil, descris de
@ouchardat.
%6 Gl!c"%ele
Rec!noa;terea l!c"%elor re%!c+toare
;lucidele eliminate (aldozele! au proprieti reductoare fa de anumii reactivi
care conin sruri de cupru, argint sau bismut, datorit prezenei #n molecula lor a unei
funciuni carbonilice libere. Excepie face zaharoza, care are funciunile carbonilice
blocate, dar prin hidroliz elibereaz produi cu aciune reductoare. :educerea
reactivilor poate fi dat i de alte substane cu caracter reductor coninute #n urin,
motiv pentru care este normal s se indice existena cor*"lor re%!c+tor".
Meto%a Boter1NClan%er
/r"nc"*"!
*zotatul bazic de bismut, #n mediu alcalin, la cald este redus de ctre un
glucid reductor la bismut metalic de culoare neagr$
",
3
9,
-,
3
9 Q
",
3
9,
3@i(9,!
-
Q
3@i
-
(
, 9
"
"
9, ,
!
7
Q -
( "
9, ,
!
7
"99,
@i(9,!
3
89
-
Q 8a9,
1..0"
@i(9,!
-
Q 8a89
-
React"$"
:eactiv 8Olander$ 1.. g hidroxid de sodiu, 7. g sare %eignette (tartrat dublu
de sodiu i potasiu! i 3. g azotat bazic de bismut se dizolv i se aduc la 1... ml
cu ap distilat.
Mo% %e l!cr!
%e msoar #ntr/o eprubet 1 ml urin i o pictur de reactiv 8Olander. %e
menine eprubeta #n baia de ap la fierbere, timp 2 minute. *pariia unui precipitat negru
indic un rezultat pozitiv. &ot aprea rezultate fals pozitive datorit apariiei unui
precipitat negru de sulfur de bismut, produs de aminoacizii cu sulf din albuminele
urinare. n aceste cazuri se repet proba cu un reactiv cu sulfat de cupru (@enedict!.
Reac0"a este sens"("l+ ;" are $aloare %"anost"c+ %eose("t+ cn% re,!ltat!l este
neat"$.
Meto%a Bene%"ct 5se'"cant"tat"$+6
/r"nc"*"!
?onozaharidele, #n mediu alcalin, la cald, reduc srurile cuprice complexate la
oxid cupros rou/crmiziu. "omplexarea ionilor de cupru #n mediu alcalin (pentru a
#mpiedica formarea hidroxidului cupric! se face cu citrat de sodiu.
React"$"
:eactiv @enedict$ 1)- g citrat de sodiu, 1.. g crbonat de sodiu anhidru i 1),-
g sulfat de cupru se dizolv i se aduc la 1... ml cu ap distilat.
Mo% %e l!cr!
ntr/o eprubet se msoar$ 1 ml reactiv @enedict i o pictur urin. %e
menine eprubeta #n baia de ap la fierbere, timp de 2 minute.
Re,!ltat
?odul #n care este interpretat reacia este redat #n tabelul urmtor$
38
C!loarea C"t"rea reac0"e"
Concentra0"a l!c"%!l!"
5D1=== 'l6
8eschimbat negativ .
+erde fr precipitat Q .,3/.,-
+erde cu precipitat Q .,2
+erde msliniu QQ 1,.
&ortocaliu QQQ 1,2
:ou/crmiziu QQQQ peste 3,.
5eoarece reacia de reducere este dat i de alte glucide #n afar de glucoz,
pentru a stabili exact natura glucidului identificat se utilizeaz reacia cu
fenilhidrazin sau o reacie enzimatic.
e6 Cor*" ceton"c"
Reac0"" %e rec!noa;tere
4a recunoaterea lor se folosesc reaciile de culoare pe care acidul
acetilacetic i acetona le dau cu$ nitroprusiatul de sodiu, aldehida salicilic, clorura
feric. n continuare sunt prezentate cteva modaliti de recunoatere a corpilor
cetonici, bazate pe reacia de culoare cu nitroprusiatul de sodiu.
Reac0"a Leal1I'(ert
/r"nc"*"!
"orpii cetonici menionai reacioneaz cu reactivul 4egal/Fmbert #n prezena
amoniacului, dnd natere unui produs de culoare violet.
React"$"
1. :eactiv 4egal/Fmbert (nitroprusiat de sodiu 2 g, acid acetic glacial 2. ml se dizolv
i se completeaz cu ap distilat la 1.. mF!. %e conserv #n sticle brune.
3. *moniac concentrat 32M.
Mo% %e l!cr!
ntr/o eprubet se pipeteaz 3/- ml urin filtrat i 7/' picturi de reactiv
4egal/Fmbert i se omogenizeaz. &e pereii eprubetei se prelinge circa 1 ml de
amoniac 32M, #n aa fel #nct acesta s formeze un strat superior, apoi se las #n
repaus 12 minute.
Drina normal nu d nici o reacie. n prezena corpilor cetonici apare un inel
violet la limita de contact dintre cele dou straturi de lichide.
React"$" s!( <or'a sol"%+
5eoarece reactivul 4egal/Fmbert, aflat sub form de soluie, se altereaz #n
timp, poate fi #nlocuit cu reactivi #n stare solid care, sub form de pulbere sau de
pastile, sunt mai stabili.
React"$!l s!( <or'+ %e *!l(ere. %e obine prin amestecarea urmtoarelor
substane #n proporiile indicate (nitroprusiat de sodiu .,2 g, sulfat de amoniu 1.,. g,
carbonat de sodiu anhidru 1.,. g!
Mo% %e l!cr!
&e o plac de porelan se pune un vrf de spatul de pulbere peste care se
adaug 3/- picturi de urin i se amestec cu o baghet sau cu colul unei lame de
microscop. 5ac urina conine corpi cetonici apare o culoare violet mai mult sau
mai puin intens. n absena corpilor cetonici culoarea violet nu apare.
React"$ s!( <or'+ %e *ast"l+. %e gsete #n comer, sub denumirea de
[acetotest[, #nsoit de modul de lucru, care fiind foarte simplu, poate fi efectuat chiar
de ctre bolnavul neinternat #n spital.
39
Mo% %e l!cr!
ntr/o eprubet se introduc aproximativ 2 ml de urin proaspt peste care se
adaug pastila i se ateapt cteva minute. &rezena corpilor cetonici face ca
pastila s se coloreze #n violet, cu nuane i intensiti de culoare dependente de
cantitatea de corpi cetonici.
Ca!,e %e eroare
4a concentraii mari i creatinina d, #n aceleai condiii, culoare violet.
I'*ortan0a %"anost"c+ a reac0"e"
n mod curent, #n strile de cetoacidoz, eliminarea corpilor cetonici #n urin
crete apreciabil. *ceast situaie se #ntlnete #n afeciuni care cresc cetogeneza
hepatic sau scad utilizarea corpilor cetonici #n esuturile extrahepatice (esut
muscular, rinichi! i anume$ efort muscular intens, inaniie sau regim alimentar
dezechilibrat (bogat #n lipide i proteine, srac #n glucide!J tulburri gastrointestinale
acute sau cronice, #n special la copii (dispepsie acut, toxicoz!J vrsturi accentuate
de sarcin, diabet zaharat.
<6 Uro("l"noen!l
n urina normal, urobilinogenul se afl #n cantiti mici dar decelabileJ lipsete
sau apare crescut #n stri patologice.
Rec!noa;terea !ro("l"noen!l!" c! react"$ E)rl"c)
/r"nc"*"!
Drobilinogenul se condenseaz cu p/dimetilaminobenzaldehida #n mediu acid,
dnd natere unui produs de culoare roie.
React"$ E)rl"c)
%e dizolv 3 g p/dimetilaminobenzaldehida #n 1.. ml acid clorhidric 3.M.
Mo% %e l!cr!
ntr/o eprubet se pipeteaz aproximativ 3 ml urin proaspt (dar rece! i 1/3
picturi de reactiv EhrlichJ dac nu apare imediat o coloraie roie se #nclzete la
flacr sau #n baia de ap.
Inter*retare
Uro("l"noen!l nor'al$ coloraia roie n! a*are dect prin #nclzire.
Uro("l"noen!l cresc!t: coloraia roie apare chiar la rece (temperatura camerei!.
Uro("l"noen a(sent$ coloraia roie nu apare nici la cald.
Drobilinogenul are valori crescute #n icterul hemolitic i parenchimatos
(hepatic!, tumori maligne hepatice, steatoza hepatic, abces hepatic i lipsete #n
icterele mecanice (prin obstrucie!.
6 /"'en0"" san!"n"
n urin pot fi reprezentai de hemoglobina liber i cea coninut #n eritrocite.
n primul caz, #n sedimentul urinar nu sunt prezente hematii, #n cel de/al doilea caz,
#n sedimentul urinar apar structuri hematice.
Reac0"" %e rec!noa;tere
:ecunoaterea pigmenilor sanguini se poate face spectroscopic sau prin
reacii chimice. %pectral, hemoglobina se recunoate prin benzile caracteristice pe
care le prezint, iar chimic prin activitatea sa pseudoperoxidazic, ce o exercit
asupra apei oxigenate. ?etoda descris mai os mai are aplicabilitate practic doar
pentru examenul scaunului pentru decelarea hemoragiilor oculte
40
Meto%a A%ler
/r"nc"*"!
,emoglobina descompune ,
3
.
3
cu eliberare de oxigen atomic, care oxideaz
benzidina la un compus de tip chinoidinic. *cesta, condensndu/se cu o nou
molecul de benzidin, formeaz albastrul de benzidin.
React"$"
1. benzidin pur
1. acid acetic glacial
1. ap oxigenat - g(1.. ml (13 ml perhidrol(1.. ml!.
Mo% %e l!cr!
ntr/o eprubet se introduc cteva cristale de benzidin, 2/1. picturi de acid
acetic glacial i se agit pn la dizolvare complet. *poi se adaug 1/3 ml urin,
cteva picturi de ap oxigenat i se agit pentru omogenizare. n prezena
pigmenilor sanguini apare o culoare verde care trece #n albastru.
7. E&a'en!l '"crosco*"c al se%"'ent!l!" !r"nar
Mo% %e l!cr!
- ntr/o eprubet de centrifug se introduc aproximativ 1. ml de urin care se
centrifugeaz 1. minute la 3... rotaii(minut.
- %e arunc supernatantul i se efectueaz un preparat nativ (#ntre lam i
lamel!.
- &e o lam )' x 3' mm se pune o pictur din sedimentul urinar i se acoper
cu o lamel 3. x 3. mm.
- %e examineaz la microscop cu obiectivul 3.\ i apoi cu 7.\. 9cularele
recomandate sunt cele de 1.\
Clas"<"carea se%"'ent!l!" !r"nar
sedimentul urinar organizat
sedimentul urinar neorganizat
a6 Se%"'ent!l !r"nar oran",at cuprinde$
16 Cel!lele se%"'ent!l!" !r"nar
Le!coc"tele sunt cele mai frecvent #ntlnite elemente de sediment.
?aoritatea sunt reprezentate de granulocitele neutrofileJ mai rar, se #ntlnesc i alte
tipuri de leucocite$ eozinofile, monocite, macrofage, limfocite, histiocite.
+alori normale$ K 2 celule(cmp de putere mare (obiectiv 7.\!
4eucocitele se prezint #n urin sub form de globule sferice granulate, cu un
nucleu de form i mrime diferit. &e preparatele necolorate nu se poate face
distincia #ntre diferitele tipuri de leucocite dar pot fi identificate cu coloraii specifice.
8u exist #ntotdeauna o concordan #ntre numrul de leucocite(cmp i
gravitatea leziunilor inflamatorii.
He'at""le apar, #n sedimentul proaspt, ca nite discuri biconcave, cu
diametrul mediu #n ur de ' YmJ #n urinile concentrate hematiile #ncep s se
ratatineze.
+alori normale$ K 2 celule(cmp de putere mare (obiectiv 7.\!
n funcie de aspectul morfologic al hematiilor, putem diferenia o sngerare de
origine glomerular de una neglomerular.
- 5ac avem de/a face cu o sngerare neglomerular, hematiile vor fi eumorfe.
4l
- 5ac sngerarea este glomerular, hematiile eumorfe vor deveni dismorfe.
*ceste modificri apar prin reversibilitatea sau ireversibilitatea rspunsului fa
de varietatea influenelor p,/ului urinar, hipertonicitii medularei renale sau
prezena acizilor grai, lizolecitinei, acizilor biliari i eventual a barbituricelor i
salicilailor.
Cel!lele e*"tel"ale ale cilor urinare sunt de obicei absente sau rare #ntr/un
sediment normal. *spectul acestor celule difer mult de cel al esutului de origine.
5atorit pierderii legturilor tisulare, ele adopt o form rotund i prezint diferite
tipuri de transformri degenerative deoarece celulele moarte nu pot rezista atacului
osmotic al urinei. n funcie de originea lor, exist - tipuri de celule epiteliale$
1. "elulele scuamoase, care de obicei nu provin din tractul urinar ci de la nivelul
tractului genital, i rareori sunt semnificative.
3. "elulele tubulare renale provin de la nivelul tubilor renali i apar #n afeciunile
care intereseaz parenchimul renal.
-. "elulele tranziionale (uroteliale! provin de la nivelul uroteliului care cptuete
tractul urinar de la bazinet pn la prima poriune a uretreiJ apar #n urin
atunci cnd avem de/a face cu un proces inflamator urotelial.
.6 C"l"n%r"" !r"nar" sunt formaiuni cilindrice bine conturate, cu capetele
rotunde sau rupte care se formeaz la nivelul tubului contort distal i colector.
&roteinele sangvine care trec prin membrana glomerular lezat se coaguleaz i se
muleaz pe tubii uriniferi. &roteina 6amm/,orsfall (o glicoprotein secretat de ctre
braul gros ascendent al ansei ,enle! reprezint substana fundamental a cilindrilor.
6ipuri de cilindri urinari$
1. "ilindrii hialini sunt formai #n absena celulelor #n lumenul tubilor i conin
numai protein 6amm/,orsfall, ceea ce la confer un indice de refracie sczut.
*ceti cilindrii nu indic o afectare renal atunci cnd sunt prezeni #n numr mic.
3. "ilindrii granuloi au suprafaa acoperit cu granulaii care au forme i
mrimi diferite. *ceti cilindri sunt considerai o form de degenerare a cilindrilor
celulari.
-. "ilindrii ceroi se numesc astfel deoarece au un aspect asemntor cu
ceara topit. n condiiile unui flux urinar sczut, un cilindru va rmne mai mult timp
#n interiorul tubilor, lund un aspect ceros. &rezena acestora indic #ntotdeauna o
afectare tubular de natur cronic i, spre deosebire de cilindri hialini i granuloi,
au #ntotdeauna o semnificaie patologic.
7. "ilindrii celulari apar la pacienii ce prezint o scdere a perfuziei renale i
indic #ntotdeauna o afectare tubular acut, dar nu indic extinderea sau
reversibilitatea acestei afectri.
(6 Se%"'ent!l !r"nar neoran",at cuprinde$
16 Cr"stalele. Drina este un mediu complex care influeneaz procesul de
cristalizare, aceeai substan putnd cristaliza #n diferite forme, dependent de
compoziia urinii. %tudiul cristalelor se efectueaz att #n microscopie obinuit ct i
#n lumin polarizat. "ristalele se exprim sub form de$ rare, prezente, frecvente,
semnalndu/se de asemenea prezena de macrocristale sau microcristale.
&rincipalele cristale #ntlnite #n sedimentul urinar sunt$
1. "ristalele de acid uric. n microscopia optic obinuit cristalele de acid uric
se prezint sub form de UbutoiaV sau UlmieV, avnd o culoare galben/brunJ #n
microscopia cu lumin polarizat aceste cristale sunt intens birefringente, avnd o
palet larg de culori, de la albastru/verzui la rou sau galben, #n funcie de grosimea
lor.
42
3. "ristalele de oxalat de calciu sunt slab birefringente i se prezint sub dou
forme$ dihidrat sau Uplic de scrisoareV i monohidrat sau Utrunchi de copacV.
-. "ristalele de fosfat amoniaco/magnezian apar adesea #n urinile vechi i
conservate necorespunztor, datorit fermentaiei amoniacale bacteriene. &rezena
lor #n urina proaspt de diminea semnific o infecie urinar. %unt birefringente i
au un aspect de Ucapac de sicriuV.
.6 Bacter""le ;" le$!r"le. &rezena lor semnific o infecie urinar i #n
maoritatea cazurilor sunt #nsoite i de o reacie leucocitar.
B!let"n %e anal",+
:ezultatele examenului sumar de urin se #nscriu #ntr/un B!let"n %e anal",+
ca #n modelul alturat. Dn buletin de analiz care d relaii normale privind examenul
sumar de urin se prezint astfel$
3ens"tate................................. 1-=1@ D'l
*H................. ............................ @
N"tr"0".......................................... a(sent
/rote"ne................................... a(sent
Gl!co,a................................... a(sent
Cor*" ceton"c"........................... a(sent
Uro("l"noen............................ nor'al
B"l"r!("n+.................................. a(sent
%ediment$ 1/3 hematii(cmp, 1/3 leucocite(cmp, rare epitelii plate de tip scuamos.
XVII.7. INVES4IGAEII BIOCHIMICE FN CA3RUL SIS4EMULUI
EN3OCRIN. ME4O3E MO3ERNE 3E 3E4ERMINARE A
HORMONILOR FN MA4ERIALUL BIOLOGIC
,ormonii sunt substane sintetizate #n cantiti mici de celule specializate,
uneori asociate #n structuri anatomice distincte denumite glande endocrine i
secretai direct #n snge care #i transport la organele efectoare (esuturile int!
asupra crora #i manifest aciunea reglatoare specific.
*ctualmente definiia dat este lrgit i, #n sens mai larg, denumirea de
]hormonV este atribuit oricrui compus chimic elaborat i secretat de o celul care
influeneaz activitatea altei celule. 5in punct de vedere al acestei ultime definiii
hormonii se pot clasifica #n$
1 )or'on" en%ocr"n"- secretai de glandele endocrine i auni pe cale
sangvin la celulele int (celule asupra crora ei #i exercit aciunea
specific!. ;landele endocrine sunt$ hipofiza, epifiza, glanda tiroid,
glandele paratiroide, timusul, pancreasul, glandele suprarenale, glandele
sexuale, etcJ
1 )or'on"" *aracr"n"- sunt secretai de o celul i acioneaz asupra
celulelor #nvecinate, fr a aunge #n circulaia generalJ
1 )or'on" a!tocr"n" sunt secretai de o celul #n spaiul extracelular i
acioneaz ca mesager pentru celulele productoare.
Efectele hormonilor se pot clasifica #n$
1 %"recte (aciunea hormonilor se manifest nemilocit asupra esutului!J
1 *er'"s"$e (hormonul sensibilizeaz un esut ori un organ la aciunea altui
hormon!J
43
1 tro<"ce (includ acei hormoni care menin buna funcionare a unor glande
endocrine sau esuturi!
Fnvestigarea unei glande endocrine urmrete prezena manifestrilor clinice
de )"*er1 sau )"*o<!nc0"e a glandei respective.
&entru evaluarea funciei endocrine se realizeaz una sau asocierea
urmtoarelor determinri$
1 concentraia plasmatic a hormonuluiJ
1 excreia urinar a hormonului sau a produilor de eliminareJ
1 viteza de secreie a hormonului #n circulaieJ
1 rezerva hormonal i reglarea hormonal, ambele prin teste dinamiceJ
1 nivelul receptorilor hormonaliJ
1 efectele selective realizate de hormon asupra esuturilor int.
Sta("l"rea n"$elelor *las'at"ce ale )or'on"lor
8ivelele plasmatice ale hormonilor steroizi sunt cuprinse #ntre 1 nmol(l i 1
^mol(l, iar cei peptidici i proteici au valori #ntre 1 pmol(l i 1 nmol(l. *ceste
concentraii foarte mici, iar pentru cei peptidici i proteici determinarea lor #n ]unglaV
de proteine din snge impune folosirea unor tehnici sensibile i specifice de #nalt
performan pentru determinare (vezi #n continuare!.
Fnvestigarea biochimic a sistemului endocrin are #n vedere$
- n cazul hormonilor cu n"$el *las'at"c constant pe #ntreg parcursul zilei
(tiroxin, triiodtironin! determinarea #ntr/o prob izolat de snge ofer o
#ncredere suficientJ
- &entru hormoni cu secre0"e *!lsat"l+ (4,, testosteron! devin necesare mai
multe probe recoltate aleator ori se face o determinare pe sngele obinut din
amestecare mai multor probe luate la intervale de 3./-. minute.
- 4a hormonii cu r"t' c"rca%"an (exemplu cortizolul! interpretarea valorilor se face
#n funcie de ora la care a fost recoltat proba de snge. &entru femeie, #n
perioada de fertilitate, nivelul plasmatic al gonadotropinelor, progesteronului i
estradiolului vor fi interpretate #n funcie de fazele ciclului menstrual i sunt
necesare determinri #n plasm de/a lungul mai multor zile.
- n cazul hormonilor care necesit trans*ortor *las'at"c (steroizi, tiroidieni!,
nivelele plasmatice libere redau cel mai bine funcia endocrin, dar uzual se
determin hormonul plasmatic total (liber i legat!. *tunci cnd exist fluctuaii
ale proteinei transportoare se impune determinarea nivelului transportorului
alturi de cea a hormonului total.
- &entru populaia UsntoasV, intervalul nivelelor plasmatice ale hormonilor
este foarte larg. n astfel de situaii este bine s se fac determinri de
hormoni pereche (testosteron i 4,, tiroxin i 6%,!. *a bunoar, dac
testosteronul este la limita inferioar a normalului i se #nsoete de 4,
crescut, este vorba de insuficien testicularJ dac 4, este normal, funcia
testicular se consider normal.
M+s!rarea n"$elelor !r"nare ale )or'on"lor ;" ale 'eta(ol"0"lor acestora
&entru hormonii cu secreie fluctuant (exemplu cortizolul! determinrile
urinare au avantae fa de valorile obinute pe probe de snge izolate. 5eterminarea
se face #n urina de 37 de ore i se stabilete mai bine funcia cortexului suprarenal
dect pentru o valoare izolat a cortizolului plasmatic.
5ezavantaele determinrii urinare sunt$
1 eliminarea urinar depinde de funcia renal, motiv pentru care raportarea
se face la creatinina urinarJ
1 exist hormoni care se elimin prin bil (6
-
, 6
7
!J
44
1 valorile urinare pot fi modificate de medicaieJ
1 exist hormoni cu origini tisulare diferite, dar cu un metabolit urinar comun
(1)/cetosteroizii urinari provin de la androgenii adrenali i gonadali i de
aceea stabilirea nivelului lor are o valoare redus #n aprecierea produciei
androgenice testiculare!.
V"te,ele %e secre0"e ;" *ro%!c0"e )or'onal+
?surarea vitezei actuale de secreie rezolv problemele ce apar la
determinrile plasmatice i urinare. %e administreaz hormon radioactiv i se
msoar diluia hormonal ca urmare a prezenei hormonului endogen, #ntr/o
anumit perioad de timp.
3eter'"n+r" %"na'"ce *entr! a*rec"erea re,er$e" ;" a rel+r"" )or'onale
&entru interpretarea valorilor de grani ale valorilor hormonale se fac teste de
stimulare sau de supresie hormonal.
M+s!rarea rece*tor"lor ;" a ant"cor*"lor )or'onal"
?surarea receptorilor hormonali este util #n diagnosticul afeciunilor cu
rezisten hormonal (rahitism datorat rezistenei la vitamin 5, hiperglicemie i
hiperinsulinemie asociate cu rezisten la insulin!.
4aboratoarele specializate folosesc *58
c
care ulterior este secvenializat
pentru a furniza informaii specifice despre structura proteinelor mutante.
n unele situaii se pot msura nivelele anticorpilor hormonali (de exemplu
anticorpi fa de hormonii tiroidieni care determin hipotiroidismul!.
E<ectele la n"$el!l 0es!t!r"lor
6estul ideal este msurarea efectului hormonal asupra esutului int.
Meto%e 'o%erne %e %eter'"nare a )or'on"lor
?etodele de determinare hormonal pot fi clasificate #n$ metode biologice,
metode fizico/chimice, metode de determinare prin legare competitiv i metode de
determinare imunometric.
?etodele biologice i fizico/chimice sunt metode vechi, laborioase i
costisitoare i au fost #nlocuite cu metodele moderne.
?etodele moderne de determinare sunt$ metode bazate pe principiul
competiiei imune (:F*, <F*, 4F*, EF*! i metodele imunometrice (F:?*, F<?*, F4?*,
FE?*!. &rincipiul acestor metode a fost fundamentat #n "apitolul +.2.
Dnul din factorii de selecie a acestor metode, #n vederea determinrii unui
anume hormon, este sistemul de marcare folosit. %istemele de marcare cele mai
uzitate sunt urmtoarele$
A. Marcarea c! ra%"o",oto*" 5RIA- IRMA6
%e folosesc izotopi radioactivi, #n special iod radioactiv
132
F i tritiu
-
,. *ceste
metode tind s fie #nlocuite deoarece necesit laboratoare specializate i personal
calificat, datorit utilizrii substanelor radioactive.
B. Marcarea c! s!(stan0e <l!orescente 52IA- I2MA6
n prezent principalele tehnici de determinare neizotopice se bazeaz pe
utilizarea unor reactivi marcai cu substane fluorescente. <luorescena este
proprietatea unor molecule (fluorofori! de a emite o radiaie electromagnetic de o
anumit lungime de und, dup ce au fost excitate cu o radiaie electromagnetic cu
lungime de und diferit. Dnda incident excit molecula care trece, astfel, la un alt
nivel energetic, iar prin revenirea la starea iniial se emit radiaii. :eacia este
complex, implic spectre de excitaie i spectre de emisie. 5iferena dintre excitaia
i emisia maxim constituie efectul %to_es. "u ct acesta este mai mare cu att i
eficiena msurtorii este mai mare. &rincipalele substane fluorescente utilizate #n
45
determinrile imunologice sunt derivai ai fluoresceinei cum este izotiocianatul de
fluorescein (<F6"!, rodamina i chelai ai lantanidelor (europiu!. <luorescena se
msoar cu un fluorimetru, care este alctuit dintr/o surs de radiaie, un schimbtor
de probe i un detector fotomultiplicator.
6ehnicile de determinare bazate pe fluorescen sunt variate, funcie de
fluoroforul folosit i de modul #n care este evideniat complexul ligand/protein.
n unele sisteme de determinare ligandul marcat cu un fluorofor i excitat cu
radiaie de o anumit lungime de und transfer energia absorbit unei alte
molecule, care se dezactiveaz fr s emit lumin. *dugarea de ligand rece
(nemarcat! restabilete emisia de fluorescen, a crei intensitate va crete odat cu
cea a ligandului rece.
%istemele de determinare 5E4<F* sunt cele mai cunoscute$ proteina se leag
de un chelat de lantanid. "omplexul format este puin fluorescent. *dugarea unui
reactiv chelator cu afinitate mai mare pentru europiu deplaseaz reacia,
intensificnd procesul de fluorescen. 5up excitaie cu un fascicol de lumin laser,
fluorescena emis de lantanidul chelat se prelungete cu 7.. la =.. microsecunde
mai mult dect #n cazul unei fluorescene clasice. *ceast diferen permite evitarea
unor interferene de fluorescen parazitar.
n sistemele 65\ *bbot ligandul devine fluorescent prin cuplare cu un
fluorofor ce are #nsuiri chimice apropiate. Excitaia se face cu lumin polarizat,
monocromatic. &rocentul de polarizare a fluorescenei (lumina emis! va depinde
de starea #n care se afl fluoroforul. 5ac este liber, procentul de polarizare este mic,
deoarece molecula revine rapid la starea iniial. 5ac este cuplat cu o protein,
complexul format revine mai #ncet, iar procentul de polarizare va fi mai mare.
C. Marcarea c! s!(stan0e l!'"nescente 5LIA- ILMA6
n sistemele de determinare imunologic care se bazeaz pe fenomenul de
luminescen (4F*!, marcarea se face cu o substan care produce lumin, numit
luminofor.
6ermenul de luminescen se refer la emisia de lumin (fotoni! ca urmare a
revenirii electronilor de la nivele energetice ridicate la nivele energetice mai oase,
stabile. %pre deosebire de fluorescen unde energia absorbit care a produs
excitarea electronilor este de natur extern, #n cazul luminescenei aceasta este
rezultatul unor reacii chimice (chemiluminescen! sau unor procese biologice
(bioluminescen!.
"hemiluminescena este proprietatea unor substane de a emite fotoni atunci
cnd sunt oxidate. "ele mai cunoscute sunt$ luminolul (2/amino/3,-/dihidroftalazin/
1,7/dion! i compui derivai ai acridinei. 4uminolul este oxidat cu ap oxigenat #n
prezena unui catalizator, la un p, alcalin, rezultnd aminoftalat, azot liber i emisie
de radiaie electromagnetic$
luminol Q ,
3
9
3
` aminoftalat Q 8
3
Q (732 nm!
"atalizatorii folosii pot fi ioni metalici bivaleni sau peroxidaz. *u fost
sintetizai diveri derivai ai luminolului, dintre care cel mai cunoscut este *@EF a'/(7/
aminobutil/8/etil/izoluminol!b. Esterii acridinei nu necesit prezena catalizatorilor i
sunt larg rspndii.
<lash/urile de lumin produse prin fenomenul de chemiluminescen sunt
aproape instantanee i dureaz cteva microsecunde. <iecare molecul este teoretic
capabil s emit fotoni. &ractic, emisia se realizeaz #ntr/o proporie de 1.M, ceea
46
ce este convenabil avnd #n vedere c, #n cazul emisiei gama de ctre
132
F, eficiena
este de 1 la ),2 milioane de atomi.
&rocedurile de lucru sunt asemntoare cu cele #n sistem :F*. n loc s se
msoare radiaiile gama emise de izotopul radioactiv, care au lungimi de und
scurte, sistemele 4F* opereaz cu radiaii cu lungimi de und mari, din spectrul
vizibil. ?arcarea cu luminofori poate fi efectuat fie pe antigen, fie pe anticorp, att #n
sistemul competitiv c#t i #n cel imunometric. 6ehnicile imunoluminometrice (F4?*!,
similare ca principiu cu cele imunoradiometrice (F:?*!, au o mare sensibilitate i
precizie. Dn anticorp specific unui antigen este legat de un suport (faz! solid. *l
doilea anticorp se marcheaz cu un luminofor. *ntigenul, care are doi epitopi, este
prins #ntre cei doi anticorpi formnd un complex tip sandcich. 8umrul de complexe
format este direct proporional cu concentraia antigenului din prob. *stfel, #n F4?*,
cu ct concentraia de antigen este mai mare, cu att intensitatea luminii msurate
va fi mai mare. 6ehnicile F4?* se recomand pentru determinarea hormonilor
peptidici.
6ehnica %&*46 (solid/phase antigen luminescense technidue! este o metod
de determinare imunologic competitiv. ntr/o prim etap, antigenul de determinat
i cel din probele standard este legat de un anticorp. n a dou etap, fraciunea
liber a anticorpului se leag de un antigen identic, fixat pe un suport solid. Drmeaz
splarea i #ndeprtarea componentelor ce nu s/au fixat pe faza solid. %e adaug
apoi un al doilea anticorp care este marcat cu un luminofor. :ezultatele sunt cele
caracteristice sistemului competitiv$ cu ct concentraia de hormon din prob este
mai mare, cu att cantitatea de anticorp ataat de complexul fazei solide va fi mai
mic, iar intensitatea semnalului chemiluminescent va descrete.
@ioluminescena este un caz particular de chemiluminescen #ntlnit la
diverse organisme vii i care necesit prezena enzimelor. Dn astfel de mar_er
bioluminescent este sistemul luciferin/luciferaz$
4uciferin Q *6& Q 9
3
9xiluciferin Q *?& Q &&a Q h(562 nm!
4uciferaz
?g
3Q
5etecia semnalului luminos se face cu autorul unor luminometre, radiaia
luminoas emis fiind specific i proporional cu cantitatea de mar_er existent la
sfritul reaciei.
3. Marcarea c! en,"'e 5EIA- IEMA- ELISA6
ntre metodele neizotopice de determinare a hormonilor, cele mai rspndite
sunt cele enzimoimunologice (EF*!. Dnele enzime pot fi uor cuplate la moleculele de
antigen sau anticorp. Enzima transform un substrat specific, iar modificrile produse
se evideniaz printr/o reacie de culoare, absorbie #n ultraviolet, fluorescen, etc.
%e pot folosi diverse enzime$ glucozoxidaza, glucozo/'/fosfat dehidrogenaza,
fosfataza alcalin, /5/galactozidaza, peroxidaza din hrean, malat dehidrogenaza,
ureaza. ?arcarea cu enzime se face dup principii similare marcrilor cu izotopi, cu
separarea fraciunilor libere i legate. n unele tehnici procedura de separare a fost
eliminat. *ceste tehnici se numesc #n sistem omogen spre deosebire de cele unde
se face separarea, care sunt #n sistem heterogen.
9 tehnic #n sistem omogen, utilizat pentru determinarea liganzilor hormonali
cu mas molecular mic, este tehnica E?F6 (EnzOme ?ultiplied FmmunoassaO
6echnidues!$ formarea complexului ligand/protein duce fie la intensificarea, fie la
inhibarea activitii enzimatice. *ceast activitate enzimatic, care poate fi msurat
fr separare, este invers proporional cu concentraia de hormon.
47
n sistem heterogen, cea mai cunoscut este metoda E4F%* (EnzOme 4in_ed
Fmmunosorbent *ssaO!. Este o metod bazat pe principiul competiiei dintre ligandul de
determinat i ligandul marcat pentru ocuparea locurilor de legare ale anticorpului.
*nticorpul este fixat pe un suport solid (peretele eprubetei, bile de plastic, baghete!.
4igandul este #ntotdeauna #n exces #n raport cu locurile de legare pentru a permite
competiia #ntre cei doi liganzi. 5up incubare i eliminarea fraciunilor libere marcate i
nemarcate, se msoar activitatea enzimatic a complexului ligand/anticorp imobilizat
pe suport.
Aleerea 'eto%e" %e %eter'"nare
n cazul metodelor bazate pe reacia antigen/anticorp este necesar s existe
capacitate antigenic pentru hormonul de determinat. n situaia #n care hormonul nu
posed aceast capacitate, se utilizeaz fie haptene de legare, fie marcarea direct
cu izotopi. *legerea metodei de analiz mai depinde de$ gradul de sensibilitate cerut,
factorul economic, dotarea laboratorului, calificarea personalului.
n tabelul de mai os sunt prezentate metodele cele mai folosite la
determinarea hormonilor tiroidieni i a 6%,$
Hor'on!l %e %eter'"nat Meto%a %e %eter'"nare Valor" %e re<er"n0+
67 g(1.. ml :F*
5E4<F*
EF*
7/13
2,-/1.,3
2/1-
<67 ng(1.. ml :F*
5E4<F*
4F*
.,)/3,3
.,'/1,'
.,)/1,B
6- ng(ml :F*
5E4<F*
EF*
.,'/1,=
.,=/1,'
.,=/1,=
<6- pg(ml :F* 3,3/2,2
r6- pg(ml :F* -./3..
6%, mD(l :F*
EF*
5E4<F*
4F*
.,-/7,.
.,2/7,'
.,-/-,=
.,7/-,7
XVII.7.1. INVES4IGAEIILE HORMONALE ALE 4IROI3EI
Intro%!cere
4a nivelul celulelor foliculare, biosinteza hormonilor tiroidieni necesit prezena
iodului anorganic #n gland. Fodul ptrunde din snge #n celul, este oxidat i ataat
tirozinei din molecula de tiroglobulin. %e formeaz monoiodtirozina ?F6 i
diiodtirozina 5F6.
"uplarea a 3 molecule 5F6 formeaz tiroxina (-,2,-S,2S/tetraiodo/4/tironina!,
adic 6
7
iar dintr/o molecul de ?F6 i una de 5F6 se formeaz triiodtironina (-,2,-S/
triiodo/4/tironina! adic 6
-
. 6iroxina i triiodtironina rmn #n tiroglobulin de unde,
prin proteoliz, sunt eliberate #n circulaia sanguin.
4a nivelul organelor (ficat, rinichi, inim! 6
7
se transform prin deiodinare #n 6
-
sau r6
-
(reverse 6
-
!. =.M din cantitatea total de 6
-
provine din 6
7
, numai 3.M din
tiroid. 6
-
este hormonul metabolic activ, 6
7
se consider a fi un prehormon. :aportul
6
-
(6
7
din snge este relativ constant, indiferent de activitatea fiziologic a tiroidei.
%ecreia hormonilor tiroidieni scade cu vrsta.
48
n circulaia sanguin, hormonii tiroidieni circul #n cea mai mare parte legai
de proteine plasmatice de transport, i anume de$
- globulina specific (6hOroxinCbinding globulin, 6@;!
- prealbumina (6hOroxinCbinding prealbumin, 6@&*, sau transtiretina!
- albumina
"ondiiile care influeneaz concentraia plasmatic a proteinelor de transport
vor modifica valorile dozrilor de hormoni tiroidieni totali.
n prezent, la explorarea funciei tiroidei, se utilizeaz urmtoarele determinri
#n ser$
- determinarea concentraiei totale a 6
-
, respectiv 6
7
(66
-
, 66
7
!
- determinarea concentraiei fraciunilor libere (UfreeV! ale 6- i 67 (<6
-
, <6
7
!
- determinarea concentraiei proteinelor transportoare (6@;, 6@&* i albumina!
- determinarea 6%, i testul de stimulare cu 6:, a secreiei de 6%,
- determinarea tiroglobulinei (6g!.
5e asemenea, #n agresiuni autoimune ale tiroidei, se mai pot determina
autoanticorpi antitiroidieni (anti/peroxidaz tiroidian, anti/tiroglobulin, anti/receptori
de 6%,!.
A. 3eter'"narea concentra0"e" totale a )or'on"lor t"ro"%"en"
6
7
circul #n snge legat de proteinele transportoare #n proporie de BB,B)M$
6@; './)2M, 6@&* 12/-.M, albumin 1.M. 6
-
circul legat #n proporie de BB,)M.
Fniial, au fost mai uor de determinat concentraiile totale (care sunt de ordinul
nanomolior(l!, fa de cele ale fraciunilor libere (de ordinul picomolilor(l!.
6ehnicile vechi nu permiteau dect o evaluare grosier a concentraiilor de 6
7
.
Ele constau fie #n determinarea chimic a iodului legat de proteinele plasmatice (&@F,
proteinCbindingCiodine!, fie #n dozarea competitiv (6
7
endogen i 6
7
marcat
radioactiv! pentru locurile de legare ale unei cantiti constante de 6@;.
6ehnicile actuale se bazeaz pe principiul determinrilor imunologice, #n care
hormonul din proba de determinat intr #n competiie cu hormonul marcat pentru
ocuparea situsurilor de legare ale anticorpului anti /6
7
. ?arcarea se poate face cu iod
radioactiv (:F*! sau cu o enzim (dozare imunoenzimatic!. 4egtura hormon C
protein de transport este rupt, hormonul eliberat intr #n competiie cu hormonul
marcat.
6
-
se determin prin tehnici similare.
5ezavantaul acestor metode este c rezultatele pot fi distorsionate de
modificri ale concentraiei proteinelor transportoare.
5e aceea, din punct de vedere clinic este mai important determinarea
concentraiilor de hormoni liberi.
B. 3eter'"narea <rac0"!n"lor l"(ere 524
7
- 24
>
6
*proximativ .,.-Mdin totalul seric de 6
7
i .,-M din totalul seric de 6
-
sunt
libere i #n echilibru cu hormonii legai.
&entru aciunea hormonilor tiroidieni la nivelul esuturilor periferice sunt
eficiente doar fraciunile libere ale 6
7
i 6
-
. 5eoarece fraciunile libere sunt active,
utilizate de esuturile periferice, msurarea lor anuleaz erorile de interpretare date
de concentraiile serice totale, care sunt influenate de nivelurile proteinelor de
transport. *adar acestea diagnosticheaz mai corect funcia tiroidian real dect
66
-
i66
7
.
Ele pot fi determinate prin mai multe tipuri de metode, directe sau indirecte.
"u autorul metodelor indirecte se apreciaz capacitatea latent de fixare pe
6@; a hormonilor tiroidieni, prin testul de fixare a 6
-
(6
-
resin upta_e sau 6
-
D! sau
49
prin determinarea direct a 6@; i calcularea indicelui de 6
-
liber (<6
-
F! respectiv
indicelui de 6
7
liber (<6
7
F!R 6
7
(6@;.
5eterminarea direct a <6
7
este cel mai precis evaluat prin dializarea
echilibrat, care este consumatoare de timp, scump, necesit dotare tehnic i nu
este disponibil #n maoritatea laboratoarelor comerciale. *ceast metod separ
hormonul liber de cel legat.
C. 3eter'"narea *rote"nelor trans*ortoare
%unt utilizate mai ales determinarea direct a 6@; i testul de fixare a 6
-
,
menionate anterior.
?odificrile ale concentraiei proteinei serice de transport produc modificri
corespunztoare ale 6- i 67 total, chiar dac fraciunea liber, fiziologic activ, este
neschimbat.
- 6@; crete #n$ sarcin, sub terapie estrogenic, contracepie oral, #n faza
acut a hepatitei infecioase, tiroidit subacut, porfirii intermitente, tumori
secretante de estrogeni.
- 6@; scade #n$ hipoproteinemia marcat din sindromul nefrotic, boli hepatice,
stres, poate fi chiar i idiopatic, genetic, mai apare i #n acromegalie, la
administrarea de steroizi anabolizani, inclusiv de testosteron, cantiti
excesive de corticosteroizi.
3. 3eter'"narea 4SH
%ecreia de 6%, de ctre hipofiza anterioar este controlat de 6:,
(thOrotropin releasing hormone!, un tripeptid secretat de hipotalamus. 6%,
stimuleaz producia de tiroxin (6
7
! i triiodotironin (6
-
! de ctre glanda tiroid.
<raciunile libere circulante 6
-
i 6
7
regleaz secreia de 6%, prin feedbac_ negativ la
nivelul hipofizei i posibil la nivelul hipotalamusului. 5iagnosticul hipotiroidismului cu
un nivel sczut de 6
7
liber este confirmat prin creterea nivelului de 6%,. ?surarea
unui nivel sczut sau nedetectabil de 6%, confirm un hipertiroidism, unde nivelele
de 6
7
i 6
-
sunt ridicate iar secreia de 6%, este supresat.
Fmediat dup natere, concentraia seric de 6%, crete brusc. 6
7
este de
asemenea crescut #n prima sptmn i tinde s scad apoi la valori asemntoare
adultului.
"a test screening pentru depistarea hipotiroidismului congenital, o boal grav
prin consecinele sale, se utilizeaz determinarea 6
7
, dar mai ales a 6%, din pictura
de snge recoltat pe hrtie de filtru dup tehnici imunologice.
%/a propus ca metodele de determinare a 6%,/ului s fie apreciate dup
gradul de sens"("l"tate cl"n"c+, definit ca valoarea cea mai mic de 6%,, dozat #n
mai multe serii, cu un coeficient de variabilitate care nu depete 3.M.
%ensibilitatea clinic este diferit de sens"("l"tatea anal"t"c+, definit ca
valoarea cea mai mic a cantitii de ligand capabil s modifice semnificativ
semnalul, fr a ine seama de reproductibilitatea metodei.
n funcie de sensibilitatea clinic, tehnicile de dozare 6%, au fost #mprite #n
metode de generaia F, a FF/a, a FFF/a.
"ele din generaia F, #n maoritate :F*, au o sensibilitate clinic cuprins #ntre
1 / 3 mD(l, cele din generaia a FF/a, #n maoritate imunometrice au o sensibilitate #ntre
.,1 C .,3 mD(l iar cele din generaia a FFF/a, bazate pe chemiluminescen, #ntre .,.1
C .,.3 mD(l. <iecare salt de generaie multiplic cu 1. sensibilitatea clinic. * patra
generaie de analize, care se afl #n curs de perfecionare au o sensibilitate de .,..1
C .,..3 mD(l.
50
5ozarea concentraiilor de 6%, circulant reprezint cel mai bun indice al
activitii tiroidiene. +alorile normale ale concentraiei de hormoni tiroidieni se refer
la o populaie de e!t"ro"%"en".
%e mai determin secreia de 6%, dup stimulare cu 6:,. %e inecteaz 32.
8g 6:, i se urmrete concentraia de 6%, la -., '. i 13. de minute$
E. 3eter'"narea t"rolo(!l"ne"
6iroglobulina (6g! este o glicoprotein greutate molecular R ''.... 5a,
stocat #n coloidul folicular al glandei tiroide. 6g acioneaz ca un prehormon #n
sinteza intratiroidian a lui 6
-
i 6
7
. &roteazele lizozomale cliveaz 6g, rezultnd
eliberarea hormonal de 6
7
i 6
-
. 6g este prezent #n serul indivizilor sntoi i
concentraia ei crete #n disfuncii tiroidiene, ex. tiroidit ,ashimoto, boala ;raves C
@asedoc, adenom tiroidian, tiroidit subacut, cancer tiroidian. "ancerul tiroidian
reprezint o form relativ comun a neoplaziilor. 6g a devenit un parametru util #n
monitorizarea pacienilor cu carcinoame tiroidiene difereniate (papilar, folicular!.
6iroida reprezint unica surs a 6g.
Valor" nor'ale:
4
7
G 1-. H .-I n'ol"Dl 5=-? H 1-? D%l6
4
>
G @? H 1J= n'ol"Dl 5>-@ H 1.-J D%l6
24
7
G 7-@ H I-I *'ol"Dl 5.-7 H @-= nD%l6
24
>
G K H .7 *'ol"D l 5=-I H 1-? n D%l6
4SH G =-7 H >-. 'UDl
4BG G 1J? H 7.> n'ol"Dl
4
>
D 4BG G 7-. H @-J
4"rolo(!l"na G 7 H >= Dl
&rezentm mai os un algoritm al explorrilor funcionale ale tiroidei.
5
l0
20
l5
25
30 60 l20
normal
hipotiroidie
hipotalamic
hipotiroidie
primar
minute
TSH
Ul/ml
5l
*brevieri$ *nticorpi$ anti :/6%, R anti receptori de 6%,
anti 6&9 R anti peroxidaz tiroidian
anti 6g R anti tiroglobulin
A*l"ca0"e *ract"c+
A. 3eter'"narea 24> #n ser *r"n 'eto%+ ELISA c! L"t!l DRG Free
Thyroxine (FT4) ELISA (EIA-2386)
9iro)ina (9' este 7ormonul tiroidian determinat :n mod u*ual "entru diagnosticarea
func;iei tiroide< F9' este frac;ia 7ormonal= liber= (circul= :n "lasm= nelegat de "rotein=
trans"ortoare >i re"re*int= forma acti#= biologic a 7ormonului<< ,in acest moti# concentra;ia
F9' este considerat= ca fiind un indicator bun al statusului glandei tiroide<
/r"nc"*"!
?etoda utilizat este o tehnic E4F%* bazat pe principiul imunometriei
competitive. &e suprafaa godeurilor sunt ataai anticorpi 67 monoclonali. ,ormonii
<67 din serurile pacienilor i tiroxina conugat (marcat! cu o enzim (peroxidaza!
intr #n competiie pentru anticorpii ataai pe suprafaa godeurilor. 5up un timp de
incubare, necesar pentru legarea hormon/anticorp, godeurile se spal pentru
#ndeprtarea hormonilor nelegai.
%e adaug substratul enzimei (,
3
9
3
i tetrametilbenzidin! i se incubeaz
pentru a avea loc transformarea substratului. :eacia enzimatic se stopeaz prin
modificarea p,/ului mediului (adugarea de ,"l!. %e formeaz un compus colorat,
spectrofotometrabil. Fntensitatea coloraiei formate este proporional cu cantitatea
de enzim legat de anticorp i invers proporional cu cantitatea de hormon <67
nemarcat din proba de ser. &rin referire la o curb de etalonare obinut #n aceleai
condiii, cu standarde cu concentraii <67 cunoscute, se determin cantitativ
hormonul <67 din probele de ser.
TSH
Norm!
FT3
FT4
Hi"er#iroi$ie
"rimr%
Hi"er#iroi-
$ie &r'(#%
Norm!
hi"o-
"i#'i#ri(m
Norm!
e'#iroi$ie
Re)i(#en*%
hi"o&i)r% !
T3 +i T4
Norm!
hi"o#iroi$ie
"rimr%
G'+%,
An#i-or"i
n#i R-TSH
+ -
./ .(e$o0
A$enom
#oxi-
G'+%
no$'!r%
#oxi-%
Te(# -' TRH
TSH1 TSH2
hi"o#iroi$ie
#er*ir%
hi"o#iroi$ie
(e-'n$r%
Tomo3r&ie
hi"o#!m'(
hi"o&i)%
E-o3r&ie
Io$'rie
4ren*%
$e io$
Ex-e(
$e io$
An#i-or"i
n#i T56
n#i T3
+
./ H(himo#o
52
React"$"
1. plac cu B' de godeuri, cu anticorp anti/67 fixat pe suprafaa interioar
3. "onugat enzim C <67 C reactiv gata preparat$ conine hormon <67 conugat
(marcat! cu peroxidaz din hrean
-. %et de ' standarde <67 (concentraii$ .,.J .,7J 1,1J 3,3J 7,1 i =,. ng(dlJ 1 ng(dl
R 13,B pmol(l! C sunt gata preparate
7. :eactiv de culoare * C conine ap oxigenat #n tampon acetat C gata
preparat
2. reactiv de culoare @ C conine -,-S,2,2S/tetrametilbenzidin (6?@! stabilizat #n
tampon C gata preparat
'. %oluie stop (,"l -8! C gata preparat
). *p distilat
/re*ararea react"$"lor
Sol!0"e s!(strat %e l!cr! C se prepar cu 12 minute #nainte de utilizare, #n
cantitatea dorit, prin amestecare 1$1 (v$v! a reactivului de culoare * cu reactivul de
culoare @. *mestecul obinut este stabil la temperatura camerei i #ntuneric maxim -
ore.
/ro%!s!l ("olo"c
%ngele se recolteaz prin puncie venoas, se las s coaguleze iar apoi se
centrifugheaz pentru separarea serului. >itul 5:; se poate utiliza doar #n cazul
serurilor fr alte adausuri. %erurile pot fi pstrate la 30" C =0" pentru maxim 7= ore.
5ac probele nu pot fi analizate #n aceast perioad, serurile pot fi pstrate la /3.
.
"
pentru o perioad de maxim -. de zile. 8u se vor utiliza seruri lipemice, cu hemoliz
sau turbiditate ridicat.
3e*o,"tarea L"t!l!"
>itul poate fi pstrat la 30" C =0" pn la data expirrii inscripionat pe
ambala.
Mo% %e l!cr!
nainte de utilizare toi reactivii se aduc la temperatura camerei. &robele de
ser, dac sunt congelate, se dezghea i se aduc la temperatura camerei.
1. %e introduc cte 2. Yl din fiecare standard estradiol #n godeuri. %e lucreaz #n
duplicat.
3. %e pipeteaz 2. Yl din fiecare prob #n godeuri. %e lucreaz #n duplicat.
6impul care trece #ntre introducerea primului standardului i ultima prob
poate fi de 1. minute fr s afecteze rezultatul.
-. n fiecare godeu se adaug 1.. Yl soluie conugat enzim/<67.
7. %e agit sistemul #n plan orizontal pentru 3. / -. secunde i se incubeaz '.
minute la temperatura camerei, fr agitare.
2. %e arunc coninutul godeurilor.
'. %e spal godeurile de 2 ori cu cte 7.. Yl ap distilat. %e #ndeprteaz
ultimele picturi prin tamponarea plcii pe hrtie absorbant.
). %e adaug 3.. Yl soluie substrat de lucru #n fiecare godeu la intervale
regulate de timp.
=. %e agit placa #n plan orizontal timp de 1. secunde apoi se incubeaz 3.
minute, la #ntuneric, temperatura camerei, fr agitare.
B. %e stopeaz reacia prin adugarea a 2. Yl de soluie stop, la intervale
regulate de timp, ca i la punctul ) i se agit placa uor, #n plan orizontal,
timp de -. secunde. "uloarea albastr trece #n galben.
53
1.. %e citete absorbia fiecrui godeu la 72. nm #n decurs de -. minute.
Calc!larea re,!ltatelor
%e poate folosi pentru stabilirea rezultatului orice cititor de godeuri la 72. nm.
"antitatea de <67 se determin astfel$
1. %e utilizeaz o hrtie milimetric liniar sau semilogaritmic pe care se
construiete graficul absorbiei medii (e! pentru fiecare standard i
concentraia corespunztoare (\!, #n ng(dl.
3. %e utilizeaz absorbia medie a fiecrei probe pentru a determina valoarea
corespunztoare a concentraiei de <67 prin interpolare, folosind curba
standard.
-. %unt cititoare de godeuri care proceseaz automat datele, construiesc curba
de etalonare, apreciaz concentraia probelor i prezint rezultatele finale.
Valor" nor'ale
+alorile recomandate de productorul _itului (5:; Fnternational Fnc. %D*!
sunt$
A%!l0": =-? H .-= nD%l
2e'e" ra$"%e: =-IJ H .-.> nD%l
Sens"("l"tatea: cantitatea minim detectabil este situat #n ur de .,.2 ng(dl
B. 3eter'"narea 4SH *r"n 'eto%a ELISA c! 9"t A(a,C'e- LLC SUA-
H!'an 4SH ELISA 9"t EL1==1.
Intro%!cere
%ecreia de 6%, de ctre hipofiza anterioar este controlat de 6:,
(thOrotropin releasing hormone!, un tripeptid secretat de hipotalamus. 6%,
stimuleaz producia de tiroxin (6
7
! i triiodotironin (6
-
! de ctre glanda tiroid.
<raciunile libere circulante 6
-
i 6
7
regleaz secreia de 6%, prin feedbac_ negativ la
nivelul hipofizei i posibil la hipotalamus. 5iagnosticul hipotiroidismului cu un nivel
sczut de 6
7
liber este confirmat prin creterea nivelului de 6%,. ?surarea unui
nivel sczut sau nedetectabil de 6%, confirm un hipertiroidism, unde nivelele de 6
7
i 6
-
sunt ridicate iar secreia de 6%, este supresat. *ceast tehnic, cu o mare
precizie i sensibilitate, este o tehnic de generaia a -/a. *vantaul const #n
posibilitatea de a face diferena dintre nivelul de 6%, observat #n tireotoxicoz i
nivelul sczut, dar detectabil, observat #n hipertiroidism.
/r"nc"*"!
?etoda utilizat este o tehnic E4F%* sandcich. ;odeurile au imobilizat pe
suprafaa interioar un anticorp monoclonal specific pentru 6%,. %tandardele i
probele care se adaug conin 6%,, care se va lega la aceti anticorpi. %e adaug
un al doilea anticorp policlonal anti6%,, marcat cu peroxidaz din hrean. *cest nou
anticorp se leag de 6%,/ul dea legat la primul anticorp. %ubstratului enzimei
(tetrametilbenzidina! adugat se va transforma #n cantitate proporional cu
cantitatea de 6%, imobiizat #ntre cei doi anticorpi. :eacia enzimatic este stopat
prin adugarea de soluie de acid sulfuric. "uantificarea cantitii de 6%, legat de
anticorpi se realizeaz prin spectrofotpometrare la 72. nm. "ele ase soluii
standard, cu concentraii diferite de 6%, i prelucrate #n acelai timp cu probele,
permit obinerea unei curbe de etalonare din care se determin concentraiile de 6%,
din probe, corespunztoare absorbanei citite.
54
React"$"
Dn _it conine$
l. plac cu 96 de godeuri, cu anticorp monoclonal anti TSH fixat pe suprafa|a interioar
2. Conjugat enzimanticorp antiTSH, marcat cu peroxidaz
3. Set de 6 standarde TSH uman (concentra|ii: 0,0; l,0; 5,0; l0,0; 20,0 i 40,0 (Ul/ml
4. Substrat A con|ine ap oxigenat n tampon gata preparat
5. Substrat B con|ine 3,3',5,5'-tetrametilbenzidin (TMB) stabilizat n tampon gata
preparat
6. Solu|ie stop (H2SO4 2N) gata preparat
7. Ap distilat sau deionizat
Prepararea reactivilor
Solu|ie substrat de lucru se prepar cu l5 minute nainte de utilizare, n cantitatea
dorit, prin amestecare l:l (v:v) a Substratului A cu Substratul B.
Standardele: se reconstituie solu|iile prin adugarea a 0,6 ml ap distilat n fiecare
flacon. Se agit uor. Se pot folosi dup l5 minute. Standardele reconstituite sunt stabile 3
luni la 40C. Trebuie evitat decongelarea-congelarea repetat.
Produsul biologic
Sngele se recolteaz prin punc|ie venoas, se las s coaguleze iar apoi se
centrifugheaz l0 minute la 40C, pentru separarea serului. Kitul se poate utiliza doar n
cazul serurilor fr alte adausuri. Serurile pot fi pstrate la 2C 8C pentru maxim 48 ore.
Dac probele nu pot fi analizate n aceast perioad, serurile pot fi pstrate la -200C. Nu se
vor utiliza seruri cu lipidemie, hemoliz sau turbiditate ridicat.
Depo,"tarea L"t!l!"
>itul poate fi pstrat la 30" C =0" pn la data expirrii inscripionat pe
ambala.
Mo% %e l!cr!
nainte de utilizare toi reactivii se aduc la temperatura camerei. &robele de
ser, dac sunt congelate, se dezghea i se aduc la temperatura camerei.
1. %e introduc cte 2. Yl din fiecare standard #n goderi. %e lucreaz #n duplicat.
3. %e pipeteaz 2. Yl din fiecare prob #n godeuri. %e lucreaz #n duplicat.
6impul care trece #ntre introducerea primului standardului i ultima prob
poate fi de 1. minute fr s afecteze rezultatul.
-. n fiecare godeu se adaug 1.. Yl soluie conugat enzim.
7. %e agit sistemul #n plan orizontal pentru 3. / -. secunde i se incubeaz 3
ore la -)
.
", fr agitare, cu godeurile acoperite.
2. %e arunc coninutul godeurilor.
'. %e spal godeurile de 2 ori cu cte 7.. Yl ap distilat. %e #ndeprteaz
ultimele picturi prin tamponarea plcii pe hrtie absorbant.
). %e adaug 1.. Yl soluie substrat de lucru #n fiecare godeu la intervale
regulate de timp.
=. %e agit placa #n plan orizontal timp de 1. secunde apoi se incubeaz 12
minute, la #ntuneric, la -)
.
", fr agitare.
B. %e stopeaz reacia prin adugarea a 2. Yl de soluie stop, la intervale
regulate de timp, ca la punctul ) i se agit placa uor, #n plan orizontal.
"uloarea albastr trece #n galben.
1.. %e citete absorbia fiecrui godeu la 72. nm #n decurs de -. minute
Calc!larea re,!ltatelor
%e poate folosi pentru stabilirea rezultatului orice cititor de godeuri la 72. nm.
"antitatea de 6%, se determin astfel$
l. %e utilizeaz o hrtie milimetric liniar sau semilogaritmic pe care se
construiete graficul absorbiei medii (e! pentru fiecare standard i
concentraia corespunztoare (\!, #n DF(ml.
55
3. %e utilizeaz absorbia medie a fiecrei probe pentru a determina valoarea
corespunztoare a concentraiei de 6%, prin interpolare, folosind curba
standard.
-. %unt cititoare de godeuri care proceseaz automat datele, construiesc curba
de etalonare, apreciaz concentraia probelor i prezint rezultatele finale.
Valor" nor'ale
+alorile recomandate de productorul _itului sunt$ =-> H I-= UID'l.
Sens"("l"tatea
"antitatea minim detectabil este situat #n ur de .,3 DF(ml.
XVII.7... INVES4IGAREA HORMONILOR CA4ECOLAMINICI
3E4ERMINAREA ACI3ULUI VANILMAN3ELIC 3IN URIN
Intro%!cere
"atecolaminele sunt reprezentate de dopamin, noradrenalin (norepinefrin!,
adrenalin (epinefrin!. %unt sintetizate #n poriunea medular a glandei suprarenale.
8oradrenalina este mediatorul chimic al sistemului vegetativ simpatic. *drenalina i
noradrenalina au efecte fiziologice vegetativ simpatice, i anume$ efecte cardiace
(cronotrop Q, inotrop Q!, efecte vasculare (vasodialtaie coronarian i muscular i
vsoconstricie tegumentar i mucoas!, relaxarea musculaturii bronice i
intestinale, creterea excitabilitii unor centri nervoi superiori. *drenalina are
efecte biochimice i metabolice i anume$ hiperglicemie prin glicogenoliz (direct! i
gluconeogenez hepatic (indirect!, hiperlactacidoz muscular, iar la nivelul
esutului adipos induce lipoliza prin creterea concentraiei de *;4.
"atabolismul catecolaminelor are importan practic deoarece fondeaz
diagnosticul de laborator al anomaliilor de producie. :ezult acid vanilmandelic i
metanefrine (produi intermediari! ce se elimin urinar.
/r"nc"*"!
*cidul vanilmandelic se extrage din urin cu acetat de etil, apoi se oxideaz
cu metaperiodat de sodiu, pentru transformarea #n vanilin. *ceasta se determin
spectrofotometric pe baza absorbiei #n D+ la -'. nm.
React"$"
1. %oluie metaperiodat de sodiu (8aF9
7
! 3M
3. %oluie metabisulfit de sodiu (8a
3
%
3
9
2
! 1.M
-. %oluie ,"l ' 8
7. %oluie carbonat de potasiu (>
3
"9
-
! 1 ?
2. %oluie acid acetic 2 8
'. %oluie fosfat dipotasic (>
3
,&9
7
! - 8
). *cetat de etil
=. 6oluen
B. %oluie etalon de vanilin 1 mgM dizolvat #n >
3
"9
-
1 ? din care se prepar
extractul soluiei etalon de lucru care s conin 3. ^g vanilin(prob (3 mililitri
soluie etalon conin 3. ^g vanilin!.
56
OH
OCH
3
CH
COOH
OH
OH
OCH
3
CHO
oxi$re
Acidul #anilmandelic
(acid 3-meto)i-'-7idro)imandelic
?anilin=
Mo% %e l!cr!
%e lucreaz pe o prob de urin recoltat #n 37 de ore, colectat pe 1. ml ,"l
'8, pstrat la 7E". 5in toat cantitatea de 37 de ore, se ia #n lucru o parte
echivalent cu .,3M din volumul recoltat. ntr/o plnie de separare se pipeteaz 3,..
ml urin i -,2. ml ap distilat. %e adaug apoi .,2. ml ,"l ' 8, 1 gram 8a"l i -.
ml acetat de etil. %e agit timp de 2 minute pentru a extrage acizii fenolici, printre
care i acidul vanilmandelic, produsul de metabolizare al adrenalinei. 5up
stratificare se separ stratul apos inferior i se arunc, iar peste stratul de acetat de
etil se pipeteaz 1,2. ml >
3
"9
-
1 ? i se agit din nou timp de 2 minute pentru a
reextrage acizii fenolici din faza apoas.
5up stratificare, se scurge stratul de carbonat #ntr/o eprubet curat i se
adaug .,1. ml 8aF9
7
3M. Eprubeta se introduce imediat #n termostat la 2.E", timp
de -. de minute pentru oxidarea acidului vanilmandelic la vanilin. 5up scoaterea
eprubetei din termostat se adaug .,1. ml soluie 8a
3
%
3
9
2
1.M pentru reducerea
excesului de periodat. %e pipeteaz apoi .,-. ml acid acetic 2 8 i .,'. ml fosfat
dipotasic - 8 pentru reglarea p,/ului la valoarea de ),2.
+anilina produs prin oxidarea acidului vanilmandelic este extras cu 3. ml
toluen. %tratul toluenic se separ i se trateaz cu 7,.. ml >
3
"9
-
1 ?. %e agit din
nou timp de 2 minute. 5up stratificarea lichidelor se separ stratul de carbonat (care
conine vanilina provenit din acidul vanilmandelic! #ntr/o eprubet de centrifug, se
centrifugheaz timp de 2 minute la 32.. rpm, apoi se msoar absorbia #n D+ la
-'. nm a acestui extract de vanilin fa de o prob martor, realizat conform
aceluiai mod de lucru, dar #n care urina este #nlocuit cu ap distilat i o prob
standard, #nlocuind urina cu 3,.. ml soluie etalon.
Calc!l
782
798
7:
E
E
!i-;! <ni!mn$e -i$ m3
S
5
=
1B= C masa molar a acidului vanilmandelic
123 C masa molar a vanilinei
:ezultatele pot fi apreciate i cu autorul unei curbe de etalonare cu soluie de
vanilin sau cu o soluie de acid vanilmandelic (aceasta din urm trecut prin toate
etapele tehnicii de determinare!. "urba de etalonare cu vanilin prezint liniaritate
pn la '. g, iar cea cu acid vanilmandelic #ntre 1./1.. g(prob.
Valor" nor'ale$
1-I H I-> 'D.> %e ore 5?-@ H 7I 'ol"D.>)6
57
Var"a0"" *atolo"ce$
"reteri mari se #ntlnesc #n feocromocitom (3. C =. mg(37 de ore!, iar
creteri moderate (1. C 3. mg(37 de ore! #nsoesc hipertensiunea arterial.
XVII.7.7. INVES4IGAREA HORMONILOR SEXUALI MI /ROGES4A4IVI
3eter'"narea ona%otro*"ne" cor"on"ce !'ane 5HCG6 #n !r"n+
Intro%!cere
,"; este o glicoprotein cu greutate molecular de -=... i secretat de
ctre celulele trofoblastice ale ovulului fecundat i mai trziu de ctre placent. %e
evideniaz #n ser la ' C ) zile dup concepie i atinge nivelul maxim la 2. C '. de
zile de la ultima menstruaie.
;onadotropina corionic uman, similar hormonilor glicoproteici hipofizari
(<%,, 4,, 6%,! este format din dou catene polipeptidice, alfa i beta. "atena beta
confer specificitatea activitii sale biologice i imunologice. ,";/ul favorizeaz
formarea corpului galben, sinteza progesteronului, fenomenul de nidaie, deci are
aciune similar 4,/ului.
5ei nivelele serice ridicate de ,"; sunt legate de sarcin, ele pot fi produse
i de diverse tumori trofoblastice, de exemplu coriocarcinomul i teratomul. +alori
ridicate se constat i la pacienii cu cancer de sn, gastrointestinal, melanom
malign.
5eterminrile de ,"; sunt efectuate pentru diagnosticul i confirmarea
sarcinii. n sarcina ectopic, cu iminen de avort, valorile de ,"; sunt sczute. n
aceste situaii se efectueaz dozri repetate.
%ecreia maxim a ,"; se realizeaz #n luna a 3/a i a -/a de sarcin,
eliminarea urinar este puternic, deci ,"; se poate determina i #n urin.
%istemele de dozare #n ser sunt$ :F*, F:?*, E4F%*.
6estele de laborator pentru evidenierea ,";/ului #n urin sunt calitative i
cantitative.
Valor" nor'ale #n ser
B+r(a0"" s+n+to;" ;" <e'e" nera$"%e: < @ UIDl
2e'e" #ns+rc"nate: crete pn la 2. DF(l, #n prima sptmn de la nidaie
atinge un pea_ de 1..... C 3..... DF(l la sfritul primului trimestru de sarcin.
A. 4est 5BIOCON6 GONACON .== ra*"% *entr! %eter'"narea cal"tat"$+ ;"
cant"tat"$+ a HCG1!l!" #n !r"n+
/r"nc"*"!
,";/ul este secretat de trofoblastul placentar al femeii gravide i se elimin #n
urin. "omplexul imun reprezint tipul primar de reacie i poate fi evideniat #n vitro
prin interaciuni secundare, care determin o reacie direct de aglutinare. &articulele
latex acoperite cu anticorpi monoclonali anti/,"; interacioneaz cu ,";/ul din
urin, realiznd o reacie de aglutinare macroscopic.
Sens"("l"tate
%ensibilitatea testului este de .,3 D(ml #n concordan cu standardul de
referin 9?% )2(2-). n sarcinile normale, reacia pozitiv apare la 3/7 zile de la
presupusa dat a menstruaiei absente. 5ac primele teste sunt negative, se repet
pn la apariia menstruaiei.
Sta("l"tate
58
:eactivii i serurile de control sunt stabile pn la data expirrii, dac sunt
stocate la 3 / =". 8u se congeleaz.
/ro(e ("olo"ce
%e utilizeaz urina de diminea, proaspt emis. 5ac determinarea nu se
poate efectua imediat, urina se pstreaz pn la 7= de ore la 3 / ="J pentru
pstrare mai #ndelungat probele se congeleaz.
Mo% %e l!cr!
4est cal"tat"$
1. :eactivii i probele se aduc la temperatura camerei #nainte de utilizare.
2. %e utilizeaz pentru toate determinrile un raport de 1 volum reactiv latex i 3
volume probJ se pipeteaz 2. l urin de cercetat (1 pictur cu pipeta din
trus! sau probele de control pozitive i negative (3 picturi cu sticlua
picurtoare! #n godeurile succesive.
3. %e resuspend reactivul latex prin agitare blnd i se adaug cte 32 l (1
pictur!, cu sticlua picurtoare, #n fiecare godeu. se amestec cu bagheta #n
aa fel #nct s cuprind #ntreg godeul
7. %e rotesc godeurile 3 minute i se citesc imediat la lumin direct.
4est cant"tat"$
1. :eactivii i probele se aduc la temperatura camerei #nainte de utilizare
3. %e dilueaz probele cu ser fiziologic probele #n rapoarte$ 1$3, 1$7, 1$=, 1$1',
1$-3, 1$'7 sau ct este nevoie.
3. %e pipeteaz cte o pictur (2. l! din fiecare diluie #n godeuri succesive ale
imunoplcii.
4. %e resuspend reactivul latex prin agitare blnd i se adaug cte 32 l (1
pictur!, cu sticlua picurtoare, #n fiecare godeuJ se amestec cu bagheta #n
aa fel #nct s cuprind #ntreg godeul.
2. %e rotesc godeurile 3 minute i se citesc imediat la lumin direct.
Inter*retare
4est cal"tat"$
1. :eacia negativ$ apariia unei suspensii uniforme, lptoase fr reacii de
aglutinare, aa cum se observ la proba control negativ.
3. :eacia pozitiv$ apariia reaciei de aglutinareJ se compar cu proba pozitiv
de control.
4est cant"tat"$
1. 6itrul urinii este reciproca celei mai mari diluii ce manifest o reacie pozitiv.
S*ec"<"c"tate
*nticorpii monoclonali au o specificitate #nalt fa de ,";. :eacia de
interferen cu 4, este att de mic #nct concentraii 7.. DF(ml nu produc reacii
de aglutinare.
O(ser$a0""
5iagnosticul de certitudine al sarcinii se va baza pe corelaia #ntre rezultatul
testului i semnele i simptomele clinice ale pacientei. 8ivele crescute de ,"; se
pot corela cu mola hidatiform, epiteliomul corionic.
59
B. 3eter'"narea HCG1!l!" *r"n test!l ra*"% %e %e*"stare a sarc"n"" H c!
str"*
/r"nc"*"!
5up ce proba de urin difuzeaz prin stripul absorbant, anticorpii marcai,
conugai cu un colorant, se leag de ,";, formnd complexul imun antigen/
anticorp. "omplexul se leag de anticorpii anti/,"; din zona de reacie pozitiv i
produce o band colorat roz, dac concentraia ,"; este mai mare de 32 mDF(ml.
"omplexul imun se absoarbe #n continuare trecnd prin zona pozitiv i negativ.
<raciunea liber, neconugat, se leag de reactiv #n zona de control negativ,
producnd o band colorat roz, ceea ce demonstreaz c reactivii i stripul
funcioneaz corect.
React"$"
%tripul test conine o membran tapetat cu anticorpi policlonali i un tampon
ce conine anticorpi monoclonali anti/,";, conugai #ntr/o matrice proteic cu o
soluie salin azid .,1M.
/ro(e ("olo"ce
Drina se colecteaz #n vase de sticl sau plastic fr conservant. %e utilizeaz
urina emis de diminea, deoarece aceasta conine concentraia de hormon cea mai
mare emis #n 37 de ore. Drina se poate pstra pn la )3 ore dac probele se
congeleaz, dar #nainte de efectuarea testului trebuie aduse la temperatura camerei.
Mo% %e l!cr!
1. %e introduce bandeleta test #n vasul cu urina de dimineaJ urina nu trebuie s
depeasc linia ?*\.
3. %e aeaz bandeleta test pe o suprafa curat. :ezultatul va apare #n decurs
de -/ 2 minute.
Inter*retare
1. 6est pozitiv R prezena sarcinii / apariia a dou benzi de culoare roz
3. 6est negativ R absena sarcinii / apariia unei singure benzi de culoare roz
S!rse %e eroare- "nter<eren0e
1. ?anipulare incorect a stripului
3. %pecificitatea testului a fost demonstrat, cunoscndu/se reaciile #ncruciate,
din studii anterioare, ale 4,/ului, <%,/ului, 6%,/uluiJ au fost introduse volume
cunoscute #n urin C 2..mDF(l 4,, 1... mDF(l pentru 6%, i <%,. 6oate
rezultatele au fost negative.
-. @anda test a fost standardizat la cerinele 9?% / (F:&/ )2/2-)!.
%/au efectuat urmtoarele teste de interferen$ au fost introduse #n probele
de urin, pe lng 32 mDF(ml ,"; i urmtoarele substane #n concentraie de 3.
mg(dl$ acetaminofen, cafein, acid acetilsalicilic, acid gentizic, acid ascorbic, glucoz,
atropin, hemoglobinJ nu s/au #nregistrat interferene la nici o substan.
XVII.>. INVES4IGAEII BIOCHIMICE FN /ROCESUL
IN2LAMA4OR
/o,"t"$
Neat"$
Al!t"nare #n
. '"n!te
2+r+ al!t"nare
#n . '"n!te
60
R+s*!ns!l %e <a,+ ac!t+. /rote"na C react"$+ ca 'arLer al "n<la'a0"e"
"a urmare a unor agresiuni (infecii, inflamaii, traumatisme, arsuri! organismul
iniiaz mecanisme de rspuns ce determin o serie de modificri sistemice, la
distan de locul agresiunii. 6oate aceste modificri au fost reunite sub denumirea de
]rspuns de faz acutV, avnd ca rezultat modificarea concentraiei unor proteine
plasmatice, numite ]proteine de faz acutV (&<*!. &roteinele a cror concentraie
crete sunt denumite proteine UpozitiveV de faz acut iar cele care scad sunt
proteine UnegativeV de faz acut.
*gresiunile generatoare a unui rspuns de faz acut pot fi infecii, inflamaii,
traumatisme, arsuri, intervenii chirurgicale, infarcte, tumori maligne. :spunsuri de
intensitate mai redus pot fi produse i de efortul fizic susinut, insolaie sau natere.
:spunsul de faz acut este mediat de cito_ine, polipeptide C semnal,
produse #n special de monocitele, macrofagele, fibroblatii i celulele endoteliale
activate.
&rincipalele cito_ine implicate sunt$ tumor necrosis factorf (68<Cf!,
interleu_ina 1 (F4C1!, interleu_ina ' (F4C'!, interleu_ina = (F4C=!, interferonul W, etc.
%cderea concentraiei unor proteine plasmatice este determinat de trecerea
lor #n spaiul extravascular, ca urmare a creterii permeabilitii vasculare #n
microcirculaie, sub aciunea unor substane vasoactive (cito_ine, prostaglandine,
histamina, etc!.
"reterea concentraiei proteinelor pozitive de faz acut se datoreaz
accelerrii sintezei hepatice, indus de F4C1 i F4C'.
6l
2"!ra 1. R+s*!ns!l %e <a,+ ac!t+
/rote"ne %e <a,+ ac!t+
A. /o,"t"$e
%istemul complementului ("
-
, "
2
!
<actori ai coagulrii i fibrinolizei
<ibrinogenul
&lasminogenul
*ctivatorul tisular al plasminogenului (tC&*!
Dro_inaza (al doilea activator endogen al plasminogenului!
Fnhibitorul activatorilor plasminogenului (&*F!
*ntiproteaze
f
1
Cantichimotripsina (*"6!
&roteine transportoare
"eruloplasmina
,aptoglobina
*ltele
&roteina "Creactiv (":&!
*miloidul * seric (%**!
f
1
Cglicoproteina acid (**;!
AGRESIUNE
E
El"(erare %e
c"toL"ne
Eliberare de
substane
vasoactive
TNF lLl lL6
"reterea
permeabilitii
capilare
<ebr
&ierdere de
proteine
plasmatice
Sc+%erea
/2A
neat"$e
Cre;terea
s"nte,e"
/2A
*o,"t"$e
*ctivarea
complementului,
coagulrii i
fibrinolizei
62
<ibronectina
<eritina
Neat"$e
6ranstiretina (prealbumina!
*lbumina
f
1
Cfetoproteina
6@;
6ransferina
/RO4EINA CHREAC4IV 5CR/6
*parine unei familii de proteine numite pentraxineJ este format din 2
subuniti polipeptidice neglicozilate identice, legate noncovalent i aranate spaial
sub form de disc pentamer. *re o greutate molecular de 1.2... 5. igreaz
electroforetic n fraciunea gama. 5enumirea iniial de protein "Creactiv provine
de la proprietatea serului bolnavilor cu afeciuni inflamatorii acute de a precipita
polizaharidul " din extractele pneumococice.
":& se leag de membrana celular lezat (interacioneaz cu fosfolipidele i
sfingolipidele membranare #n prezena "a
3Q
! formnd un complex care activeaz
sistemul complementului pe cale clasic, la fel de eficient ca i Fg;, ducnd la
opsonizare, fagocitoz i citoliz. &rincipalul rol al ":& este acela de a recunoate i
#ndeprta toxinele endogene eliberate din esuturile lezate. &rintre alte funcii ale
":& au fost descrise$ interaciunea cu receptorul <c al monocitelor i limfocitelorJ
inhibarea agregrii plachetare i a eliberrii unor mediatori din placheteJ inducerea
proliferrii unor clone de celule 6 supresoare care acioneaz blocnd sinteza de
anticorpi.
%inteza hepatic a ":& indus de F4/' crete rapid #n primele ' ore de la
debutul reaciei inflamatorii, concentraia acesteia crescnd de pn la de -... de
ori valoarea normal. Este cel mai sensibil mar_er de faz acut (superior +%,!.
+alori crescute apar #n inflamaiile acute !i cronice" infecii bacteriene"
traumatisme se#ere" inter#enii chirurgicale" proliferri neoplazice" infarct miocardic
acut. "oncentraia ":& d informaii i asupra extinderii i severitii leziunilor
inflamatorii. Este util #n depistarea infeciilor bacteriene, evaluarea rspunsului la
tratamentul antibacterian, #n evaluarea terapiei #n artrita reumatoid, boala "rohn i
colita ulceroas.
%tudii recente asociaz concentraii uor crescute ale ":& cu riscul crescut
de producere a infarctului miocardic acut la pacienii cu angin instabil.

/RO4EINA C REAC4IV UL4RASENSIBIL 5)sCR/6 - 'arLer al
"n<la'a0"e" "'*l"cat #n *atolo"a car%"o$asc!lar+
4egtura dintre inflamaie i ateroscleroz este bine stabilit. Fnflamaia este
element cheie #n procesul aterosclerotic i contribuie #n toate stadiile acestuia
(formarea i creterea plcii, ruptura plcii!. *stfel, este de ateptat ca nivelele serice
ale mar_erilor inflamaiei s contribuie la stratificarea riscului pacienilor candidai la
boli cardiovasculare.
hs$%P se afl #n stadii avansate de trial clinic. 6estele tradiionale de
evaluare a ":& nu sunt suficient de sensibile pentru a detecta nivelele oase ale
inflamaiei, necesare evalurii riscului cardiovascular. <olosirea ":& ca i biomar_er
al patologiei cardiovasculare a devenit accesibil atunci cnd a fost dezvoltat un nou
test $%P de nalt sensibilitate (hs$%P) (cut/off .,1 mg(l!, avnd ca i principiu de
determinare metoda E4F%*.
63
Rol!l *atoen"c al CR/ #n (ol"le car%"o$asc!lare. Exercit efecte directe
asupra endoteliului vascular prin$
@ reducerea eliberrii de oxid nitric i #n consecin creterea produciei
de endotelin/1
@ inducerea expresiei moleculelor de adeziune endotelial
Ut"l"tate cl"n"c+ a )sCR/
&revenie primar a afeciunilor cardiovasculare$ Fdentificarea
pacienilor asimptomatici cu risc de a dezvolta evenimente cardiovasculare$
- "andidai la modificarea stilului de via (scdere #n greutate, diet
hipolipidic, hipoglucidic, #ncetarea fumatului, exerciii fizice!J
- :ecomandarea tratamentului cu aspirin i eventual statine chiar la
valori normale ale 454/" dac hs":& prezint valori crescute.
&revenie secundar a evenimentelor subsecvente la pacienii cu
afeciuni cardiovasculare$
&redictor independent de evenimente subsecvente la pacieni cu
afeciuni cardiovasculare / predictor al decesului, evenimente coronariene
acute, dezvoltarea F"J prezint utilitate prognostic chiar i atunci cnd
troponinele sunt normale
Evoluie mai bun a pacienilor la care att 454 ct i hs":&
sunt sczute, fa de pacienii la care 454 este normal, dar hs":& este
crescut.
*precierea riscului de a dezvolta diabet zaharat (5T! i boli
cardiovasculare la pacienii cu sindrom metabolic.
*precierea riscului de *+" (accident vascular cerebral! la hipertensivi,
respectiv pacieni cu ateroscleroz.
*precierea rezultatului tratamentului cu statine #n conuncie cu 454/".
In<l!en0a 'e%"ca0"e" as!*ra )sCR/
Scad hsCRP:
@ %tatinele
A au i efect antiinflamator, de aceea sunt de preferat altor
ageni hipolipemiani la pacienii cu valori crescute ale
hs":&J
A inta tratamentului cu statine este scderea i a ":& nu
numai a 454.
@ Fnsulina
@ *ntidiabeticele orale
@ @locanii receptorilor angiotensinei (sartani!
S*ec"<"c"tatea CR/
4ips de specificitate
+alori crescute apar i #n$
@ infecii acute i cronice
@ fumat
@ inflamaii acute i cronice (boli reumatismale, colagenoze, etc!
@ cancere
Inter*retarea $alor"lor )sCR/
1,2 mg(l / valoarea medie a ":& la subieci sntoi
K 1,2 mg(l C risc sczut de a dezvolta F"
1,2 C - mg(l C risc mediu
G- mg(l C risc #nalt
64
G1. mg(l C evaluarea pacientului pentru prezena altor maladii
inflamatorii,
infecii.
A*l"ca0"e *ract"c+
3eter'"narea CR/ *r"n 'eto%a late&1al!t"nare
/r"nc"*"!
6estul ":& latex este un test rapid de aglutinare pe lam pentru detecia
direct i semicantitativ a proteinei " reactive #n ser. :eactivul ":& latex, coninnd
particule latex acoperite cu anticorpi specifici anti/proteina " reactiv uman,
aglutineaz #n prezena proteinei " reactive din serul pacientului.
/re,entare L"t
1. ":& latex. %uspensie de particule latex albe acoperite cu anticorpi specifici
anti/proteina " reactiv umanJ azid de sodiu .,B2 g(l. %ensibilitatea$ ' C 32.
mg(l.
3. "ontrol pozitiv$ %er umanJ azid de sodiu .,B2 g(lJ
-. "ontrol negativ$ %er animalJ azid de sodiu .,B2 g(lJ
7. "arduri de testareJ
2. %patule plastic pentru amestecare.
/roce%!ra %e testare
I. 4est!l cal"tat"$:
1. %e aduc reactivii i probele la temperatura camerei.
3. &e cardul de testare se pipeteaz #n cte un cerc separat$ -. ^l de ser, o picatur
de control negativ i respectiv o pictur de control pozitiv.
-. %e agit uor suspensia de latex pentru resuspendare.
7. %e adaug pe cercurile de pe card cte 1 picatur de reactiv latex lng proba de
testat (ser! i respectiv lng cele dou controale.
2. %e amestec cu spatula cele dou picturi din fiecare cerc i se #ntinde lichidul
rezultat prin unirea celor dou picturi pe #ntreaga suprafa din interiorul cercului.
%e folosete cte o spatul curat pentru fiecare prob.
'. %e agit cardul de testare prin rotiri uoare ale minii pn la formarea grunilor
datorai aglutinrii sau 'a&"' . '"n.
Aspect prob negativ: lichid alb, lactescent, limpede, fr gruni #n interior.
Aspect prob pozitiv: lichid lactescent #n interiorul cruia se formeaz
gruni cu att mai mari cu ct aglutinarea este mai intens i respectiv cantitatea de
protein " reactiv din prob mai mare.
II. 4est!l se'"cant"tat"$ 5%oar *entr! *ro(ele *o,"t"$e6:
1. %e pipeteaz -. ^l de soluie salin B g(l (ser fiziologic! pe cercurile 3J -J 7J i
2. 8u se #ntinde soluia salin. n cercul ' se adaug 1 pictur din controlul
negativ.
3. %e adaug -. ^l de prob (ser pacient! #n cercurile 1 i respectiv #n cercul 3,
peste pictura de ser fiziologic, cu mare atenie pentru a nu se forma bule de
aer.
-. %e amestec soluia salin cu proba din cercul 3 cu atenie, fr a forma bule
i fr a dispersa i #ntinde pictura.
7. %e transfer -. ^l de soluie #n cercul -, peste pictura de ser fiziologic, cu
atenie pentru a nu se forma bule i fr a #ntinde pictura.
65
2. %e fac diluii seriale #n aceeai manier pn la cercul 2, aruncnd -. ^l la
sfrit.
'. %e agit uor suspensia de latex pentru resuspendare.
). %e adaug cte 1 pictur de reactiv latex (alb, lactescent! lng proba de
testat (cercul 1! i respectiv lng probele diluate din cercurile 3 C 2, precum
i lng pictura de control negativ.
=. <olosind spatula, se amestec cele dou picturi din fiecare cerc i se #ntind
pe #ntreaga suprafa din interiorul fiecrui cerc #ncepnd cu cercul ' i
lucrnd #napoi ctre proba nediluat din cercul 1.
B. %e agit cardul de testare prin rotiri uoare ale minii pn la formarea
grunilor datorai aglutinrii sau maxim 3 min.
Control %e cal"tate
<iecare testare trebuie validat cu controale pozitive i negative.
C"t"re ;" "nter*retare
%e examineaz macroscopic prezena sau absena aglutinrii (formarea de gruni
"'e%"atg dup terminarea reaciei (3 min!.
:ezultate pozitive$ prezena aglutinrii vizibile indic o concentraie mai mare sau
egal cu ' mg(l.
:ezultate negative$ lipsa aglutinrii indic o concentraie de sub ' mg(l.
%erurile pozitive pot fi cuantificate. &entru aceasta, se fac diluii seriale #n soluie
salin B g(l (procedura testrii cantitative!.
8ivelul de ":& prezent #n prob poate fi obinut multiplicnd cea mai mare diluie
care d aglutinare pozitiv cu limita de sensibilitate a testului (' mg(l!$
Ex.
3"l!0"e CR/ 5'Dl6
8ediluat '
1$3 13
1$7 37
1$= 7=
1$1' B'
8ot$ ntrzierea #n citirea rezultatelor poate da supraestimri ale nivelului de ":&.
$itirea se #a efectua imediat&
Valor" nor'ale$
CR/ neat"$ 5N J 'Dl6
Valor" cresc!te: G ' mg(l apar inflamaiile acute !i cronice" infecii #irale !i
bacteriene" traumatisme se#ere" inter#enii chirurgicale" proliferri neoplazice" infarct
miocardic acut.
n inflamaii cronice, ca de exemplu$ reumatismul articular acut, poliartrita
reumatoid, boala "rohn, rectocolita ulcero/hemoragic, artrita cronic uvenil,
spondilita anchilopoietic, vasculite, etc., concentraia seric a ":& este considerat
un criteriu obiectiv de activitate a bolii.
"olagenozele sunt asociate doar cu creteri mici ale ":&, dar urmrirea
nivelelor ":& este foarte util, sugernd intercurene care pot exacerba boala.
66
n cazul unor pacieni care au primit tratament cu corticosteroizi sau
imunosupresoare, sau #n cazul pacienilor cu limfoame sau leucemii, concentraia
":& poate diferenia pacienii cu infecii fa de cei fr infecii.
5ac dup o intervenie chirurgical nivelul ei seric nu scade, sau chiar crete
#n primele 17 zile de supraveghere, se poate bnui dezvoltarea unei infecii
postoperatorii.
Este util #n diferenierea infeciilor bacteriene de cele virale. *stfel valoarea
":& #n infecii virale este cuprins #ntre 1. C 7. mg(lJ #n infecii bacteriene este G 7.
mg(l, iar infecii bacteriene severe, arsuri grave, distrucii tisulare severe este G3..
mg(l. 5eoarece este prezent i #n lichidul de ascit, pleural, articular i
cefalorahidian de natur inflamatorie, determinarea ":& este util #n diagnosticul
diferenial al ascitei, pleureziilor, inflamaiilor articulare, sindroamelor meningeale.
n clinic este cel mai utilizat mar_er al inflamaiei alturi de +%, (viteza de
sedimentare a hematiilor! i fibrinogenul plasmatic. <a de valoarea medie de 1,2
mg(l la indivizii sntoi, creterea #n procesele inflamatorii poate fi de 1... / -...
de ori #n decurs de ' / 37 ore, nu prin eliberarea din stocuri preformate ci prin
inducerea sintezei hepatice sub aciunea mediatorilor inflamaiei. *cest fapt face ca
":& s fie cel mai sensibil mar_er al inflamaiei.
Valor" sc+,!te$ insuficiena hepatic grav cu sintez proteic deficitar.
XVII.@. BIOCHIMIA A/ARA4ULUI CAR3IOVASCULAR
"ea mai frecvent modificare patologic ce afecteaz funcia cardiac este,
paradoxal, "sc)e'"a (lipsa unui flux sangvin adecvat care s asigure oxigenul
necesar funcionrii miocardului!.
5ei inima pompeaz #n fiecare minut civa litri de snge, vascularizaia i
transportul de snge arterial la inim se realizeaz prin arterele coronare care pot fi
afectate de aterosclero,+ (proces cronic de afectare a endoteliului vascular prin
care se produc plci aterosclerotice ce pot obstrua parial sau total lumenul vascular,
diminund #n consecin fluxul sangvinJ de asemenea plcile aterosclerotice
favorizeaz apariia trombilor sangvini ce pot bloca total sau parial ramurile arterelor
coronare, aprnd sindromul coronar acut!.
;rupul de boli ce se dezvolt #n urma afectrii debitului fluxului sangvin
constituie (oala coronar+, manifestarea cea mai grav fiind "n<arct!l '"ocar%"c
ac!t 5IMA6, cnd arterele sau ramurile lor sunt blocate total, ischemia devine
permanent i apare necroza celulelor miocardului.
I. B"o'arLer" a" le,"!n"lor car%"ace "sc)e'"ce
n funcie de dimensiunea teritoriului necrozat, moartea celular va determina
eliberarea a numeroi compui biochimici, mai mult sau mai puin specifici
miocardului a cror determinare poate stabili un diagnostic pozitiv rapid, esenial
pentru salvarea vieii pacientului.
5intre biomar_erii asociai ischemiei i necrozei celulelor cardiace, #n prezent,
cel mai specific i sensibil biomar_er este considerat a fi troponina cardiac. *li
biomar_eri cardiaci utili #n diagnostic sunt$ cretin_inaza (">$ "> total i izoenzima
">/?@!, transaminazele (*%*6 i *4*6!, 45, (izoenzima 45,
1
devine mai
abundent dect izoenzima 45,
3
!, mioglobina, dar specificitatea lor este mai mic
fiind regsite i #n alte teritorii tisulare.
67
Evoluia concentraiei biomar_erilor cardiaci pentru necroza celulelor
miocardice este diferit #n intervalul de timp scurs de la evenimentul ischemic
(6abelul 1 i <igura 1!.
MarLer car%"ac Gre!tate
'olec!lar+
5GM- 3a6
3e(!
t
5ore6
Ma&"'
5ore6
3"s*ar"0"e
5,"le6
C9 ='.... -/= 1./37 -/7
C91MB ='.... -/= 1./37 3/-
L3H1 1-2.... =/13 )3/177 =/17
M"olo("n+ 1=.... 1/- '/B 1
4ro*on"n+ I 3-.... -/= 37/7= 7/1.
4ro*on"n+ 4 73.... -/= 37/7= 7/1.
2"!ra 1. E$ol!0"a #n t"'* a concentra0""lor ("o'arLer"lor %"n IMA
1. 4ro*on"na car%"ac+
6roponina este un complex reglator format din - proteine localizat la intervale
regulate #n filamentele subiri ale muchilor striai.
"ele trei proteine individuale sunt$ 6n6 (subunitatea ce leag tropomiozina,
-)_5a!, 6nF (subunitatea inhibitoare, 37_ 5a!, si 6n" (subunitatea ce leag "a,
1=_5a!. 5eclanarea contraciei musculare se realizeaz de ctre "a
3Q
care este
transmis prin complexul 6n, cauznd o modificare conformaional #ntr/o alt
component a filamentelor subiri, tropomiozina, permind ca interaciunea #ntre
actin i miozin s aib loc.
%pre deosebire de ceilali mar_eri, formele de 6n din muchii scheletici si
cardiaci difer.
&entru 4nC formele gsite #n fibrele de tip 3 ale muchilor scheletici i
miocard sunt identice, fcnd imposibil utilizarea acesteia ca mar_er diferenial.
68
4nI are o forma cardiospecific (c6nF R cardiac 6nF!, ct i forme diferite #n
fibrele muchilor striai de tip 1 si tip 3, fiecare fiind codat de o gen separat.
4n4 prezint forme distincte in miocard (c6n6 R cardiac 6n6!, muchi
scheletici cu contracie rapid i contracie lent, #ns c6n6 a fost detectat #n
muchi scheletici fetali i #n muchi scheletici bolnavi. n orice caz, modificrile post/
translationale produc diferene detectabile #ntre c6n6 produs #n miocard i c6n6
produs #n muchi scheletici bolnavi astfel #nct testele comerciale de analiz din
generaia curent (E4F%*!, ar trebui s aib specificitate miocardic aproape de
1..M. 6otui, creteri uoare de c6n6 circulant, utiliznd chiar teste de analiza mai
noi, au fost raportate la pacieni cu distrofie muscular si insuficien renal, care nu
prezint alte dovezi de boala cardiac.
n miocitele cardiace, c6n6 si c6nF sunt legate predominant de fibre
musculare, cum s/a descris mai sus, iar forma legat este eliberat #ncet, #n decursul
a 1/3 sptmni dup infarctul miocardic.
*stfel, desi c6nF si c6n6 sunt proteine relativ mici, care sunt rapid eliminate,
nivelul lor plasmatic scade #ncet dup leziuni cardiace.
9 fraciune mica de c6n din celulele miocardiace se gsete liber #n
citoplasm (#n medie 'M pentru c6n6 i 3,2 M pentru c6nF!. <raciunea liber este
eliberat timpuriu din celulele miocardice afectate i permite detecia ei #ntr/un
interval de timp similar cu ">/?@, c6n atingnd un maxim la aproximativ 37 de ore
dup infarctul miocardic.
5atorit eliberrii lente a fraciunii de c6n legate, scderea rapida a c6n
circulant imediat dup atingerea maximului, este urmat de un platou sau chiar de o
uoar cretere secundar. Este important ca o asemenea cretere sa nu fie
interpretat ca un mar_er al unui alt infarct. c6n circulant scade la valori normale
dup 2/1. zile, #n funcie de dimensiunea infarctului.
A*l"ca0"e *ract"c+
3eter'"narea 4ro*on"ne" I ser"ce ser"c+ *r"n 'eto%a ELISA !t"l",n% =i#'!
DRG Tro"onin I E!i( (-TnI) (EIA-2982)
/r"nc"*"!l %eter'"n+r""
6estul E4F%* pentru determinarea troponinei cardiace F (c6nF! are la baz
metoda de determinare imun tip sandcich, pe suprafaa intern a godeurilor fiind
fixai - tipuri de anticorpi monoclonali anti/c6nF (anticorpi de oarece!, #n timp ce al
patrulea anticorp se gsete #n soluia de enzim (peroxidaz din hrean! conugat
cu anticorpul anti/c6nF. ?oleculele de c6nF reacioneaz simultan cu cele 7 tipuri de
anticorpi fiind prinse #ntre anticorpii fixai #n faza fix (pereii godeurilor! i anticorpul
conugat cu enzim.
5up o incubare la temperatura camerei, godeurile sunt splate cu ap
distilat pentru a #nltura anticorpii #n exces care nu s/au legat de troponin. *poi se
adaug o soluie de tetrametilbenzidin (6?@!, se incubeaz pn la apariia unei
coloraii albastre. :eacia se oprete prin adugarea unei soluii de ,"l 1 8 care va
determina viraul coloraiei albastre #n galben. "oncentraia c6nF este direct
proporional cu intensitatea culorii. *bsorbia de lumin se msoar
spectrofotometric la 72. nm.
React"$" ;" 'ater"ale
69
Dn _it conine$
1. &lac de reacie cu B' de godeuri ce conin anticorpi monoclonali anti/6nF (de
oarece!
3. Dn set de 2 calibratori ce conin 6nF liofilizat cu concentraii cunoscute (., 3, ).2,
-. i )2 ng(ml!. %e reconstituie cu 1 ml ap distilat (deionizat!
-. React"$ En,"'+ con8!at+ c! ant"cor*" ant"1c4nI ce conine anticorpi de
oarece anti/6nF conugai cu peroxidaz de hrean #n soluie tampon 6ris/@%*.
7. React"$ 4MB / conine -,-S,2,2S/tetrametilbenzidin (6?@!
2. Sol!0"e Sto* C conine ,"l diluat (1 8!
*li reactivi i materiale$
/ ap distilat sau deionizat
/ pipete automate cu volum de pipetare de$ 2 ^l, 1. ^l, 2. ^l, 1.. ^l i 1.. ml
/ vrfuri de pipete
/ cititor E4F%* capabil s citeasc absorbiade lumin la 72. nm.
/ agitator
/ hrtie de filtru
Mo% %e l!cr!
1. n placa de reacie se alege numrul dorit de godeuri #n funcie de numrul de
probe de ser ce se dorete a fi analizate (la care se adaug calibratorii i controlii #n
cazul #n care nu s/a realizat calibrarea testrii!
3. %e pipeteaz 1.. ^l ser din fiecare prob #n godeuri (cnd se dorete realizarea
curbei de calibrare, #n primele godeuri se vor pipeta calibratorii i controlii, apoi fiind
pipetate probele!.
-. %e agit uor placa cu godeuri #n plan orizontal timp de 1. secunde.
7. *poi se pipeteaz 1.. ^l :eactiv Enzim conugat cu anticorp anti/c6nF #n
godeurile #n care s/au introdus probele.
2. %e agit bine timp de -. de secunde.
'. %e incubeaz la temperatura camerei (1= / 32E"! timp de -. (B.! de minute.
). *poi se golesc godeurile prin rsturnarea plcii #ntr/un recipient pentru deeuri.
=. %e spal godeurile de - C 2 ori cu ap distilat sau deionizat.
B. 5up ultima splare se rstoarn placa cu godeuri pe o hrtie de filtru i se
scutur bine pentru a elimina i ultimele picturi de ap.
1.. %e pipeteaz 1.. ^l reactiv 6?@ #n godeurile cu probe. %e amestec uor timp
de 2 secunde.
11. %e incubeaz la temperatura camerei 1. (3.! minute.
13. *poi, pentru oprirea reaciei se pipeteaz 1.. ^l %oluie %top #n fiecare godeu.
1-. %e amestec uor timp de -. de secunde, astfel #nct s se produc viraul de
culoare din albastru #n galben #n toate godeurile.
17. %e citete absorbia de lumin la 72. nm #n decurs de 12 minute. &entru
stabilirea rezultatului se poate folosi orice cititor de godeuri la 72. nm.
"ititorul de godeuri va procesa automat datele, construiete curba de
etalonare, apreciaz concentraia probelor i prezint rezultatele finale.
Valor" nor'ale
*duli$ .,1 ng(ml
.. Creat"n L"na,a 5C96
70
"> este o enzim dimeric format din 3 subuniti catalitice (lanuri
polipeptidice cu structur diferit, avnd greutatea molecular de aprox. 7. _5a
fiecare! numite ? (muscle R muchi! i respectiv @ (brain R creier!. "ele - ",oen,"'e
care rezult prin asocierea celor dou subuniti sunt$ ">/@@ (">
1
, coninnd 3
lanuri @!, ">/?@ (">
3
, coninnd un lan @ i un lan ?!, ">/?? (">
-
, coninnd 3
lanuri ?!.
"> este rspndit #n #ntreg organismul avnd #ns cele mai mari concentraii
#n muchi i creier, dei practic "> din creier nu strbate bariera hemato/encefalic
pentru a aunge #n plasm. n creier i #n muchiul neted izoenzima dominant este
">/@@.
n cordul normal, un procent de 12/3.M din "> este reprezentat de ">/?@
restul fiind ">/??, care #ns nu este uniform rspndit, o cantitate mai mare
gsindu/se #n cordul drept comparativ cu cordul stng.
">/?@ reprezint . C 1M din "> #n fibrele de tip 1 din muchiul scheletic i 3/
'M #n fibrele de tipul 3. 5e asemenea, se observ o producie sporit de ">/?@
comparativ cu producia de ">/?? #n timpul procesului de regenerare muscular.
"oncentraia seric a "> i a ">/?@ #ncepe s creasc la -/= ore dup
producerea F?*, iar cantitatea eliberat este proporional cu masa necrozei.
Enzima atinge un maxim la 37 ore i revine la valoarea normal dup 7=/)3 ore
(<igura 1!.
5eterminarea fraciunii ">/?@ se realizeaz prin tehnici imunometrice, fiind o
determinare cantitativ (nu se determin activitatea enzimatic!. 5atorit faptului c
">/?@ nu este specific #n totalitate miocardului (exist i #n muchii striai!, mai util
#n diagnosticul de laborator al F?* este raportul dintre ">/?@ (exprimat cantitativ
ca i concentraie! i activitatea "> total (msurat ca activitate enzimatic, D(4,
aceast determinare fiind mai accesibil din punct de vedere al costului!, numit index
relativ (F:! sau procenta relativ deoarece se utilizeaz uniti de msur diferite
pentru cele dou componente din raport. Dn F: mai mare este caracteristic pentru
F?*, iar ">/?@ trebuie s depeasc limita superioar a intervalului de referin
att cantitativ (G 2 ng(ml! ct i procentual prin calculul F: (G 'M!. 5e asemenea,
pentru un diagnostic exact, trebuie luat #n considerare i evoluia #n timp a
concentraiei enzimei (<igura 1!.
%upuse electroforezei, dou izoenzime "> (">/?@ i ">/??! prezint la
rndul lor specii moleculare diferite numite ",o<or'e, care iau natere sub aciunea a
unor carboxipeptidaze serice care hidrolizeaz resturile terminale de lizin (4iz! ale
subunitii ?.
*stfel ">/?@ poate avea un rest de 4iz hidrolizat (">/?@
1
! sau nici unul (">/
?@
3
!, #n timp ce ">/?? poate avea lizate un rest de lizin (">/??
3
!, dou resturi de
4iz (">/??
1
! sau nici unul (">/??
-
!. *ceast modificare prin care iau natere
izoformele "> apare doar dup eliberarea enzimelor #n snge #n urma leziunilor
tisulare. *stfel, #n F?*, izoformele native, tisulare, fr resturi de lizin hidrolizate ale
"> (">/?@
3
i ">/??
-
! sunt eliberate #n circulaie fiind nevoie de cteva ore pentru
a se transforma #n izoformele ">/?@
1
i ">/??
1
(">/??
3
.
n consecin, un raport mai mare ">/?@
3
(">/?@
1
i ">/??
-
(">/??
1
arat
c a avut loc o eliberare recent de enzime #n circulaie. *ceast cretere a
raportului izoformelor se observ cu puin timp #nainte ca ">/?@ seric se
depeasc limita superioar a intervalului de referin, astfel #nct, #n primele -/7
ore de la debutul simptomelor, prin aceast determinare se poate mri sensibilitatea
diagnosticului de F?*. 6estarea se poate realiza cu un sistem rapid de electroforez
care #ns va rmne dedicat acestui tip de analiz.
7. L3H 5lactat %e)"%roena,a6
7l
45, este o enzim cu Tn, cu greutate molecular de 1-7 _5a, avnd o
structur tetrameric ce implic dou subuniti, , (heart R inim! i ? (muscle R
muchi!. &rin combinarea celor 3 subuniti rezult 2 izoenzime$ 45,
1
(,,,,!, 45,
3
(,,,?!, 45,
-
(,,??!, 45,
7
(,???! i 45,
2
(????!.
Fzoenzima 45,
1
este relativ abundent #n miocard, iar izoenzima 45,
2
este
mai rspndit #n muchii striai.
Este un mar_er de necroz miocardic mai puin specific care contribuie
alturi de "> la diagnosticul tardiv al F?*, cinetica sa plasmatic fiind lent (<igura
1!. 5ezavantaul su este specificitatea foarte slab pentru miocard, mai putnd fi
eliberat din muchiul scheletic, plmn, rinichi, ficat, eritrocite. %pecificitatea 45,
este crescut prin analiza activitii izoenzimei 45,
1
.
*ctivitatea 45,
1
crete #n 1./13 ore de la debutul necrozei, atinge un maxim la
)3/177 ore i revine la normal #n 1. zile dup F?*. &entru c timpul de #numtire
este prelungit 45,
1
este util pentru diagnosticul pacienilor prezentai tardiv.
"reterea raportului 45,
1
(45,
3
peste .,)2, determinat de mrirea concentraiei
45,
1
fa de 45,
3
(normal 45,
3
G 45,
1
!, are o sensibilitate i o specificitate de
peste B.M pentru necroza miocardic.
n prezent este o determinare rar utilizat comparativ cu mar_erii de elecie
(c6n, ">/?@!.
>. M"olo("na
?ioglobina este o hemoprotein care leag oxigenul #n muchii scheletici i
miocard. Exist o singura forma comuna ambelor tipuri de muchi. 4ipsindu/i
specificitatea cardiac, utilitatea mioglobinei deriva din cinetica acesteia. (<igura 1!.
*vnd o greutate moleculara de doar 1= _5a, se pare ca difuzeaz din
celulele afectate mai rapid dect celelalte proteine.
"oncentraii serice mrite apar dup 3/- ore de la primele simptome ale F?,
mai rapid dect in cazul troponinei sau al altor mar_eri. ?ioglobina se elimin #n
principal prin filtrare renal.
6impul de #numtire este de aproximativ 7 ore, dar este mai lung daca
funcia renal este alterat.
n mod caracteristic, nivelul de mioglobina atinge un maxim la aproximativ '
ore dup F?* i revine la valori normale dup 37 de ore. 4a indivizii sntoi, nivelul
mioglobinei depinde de masa muscular si activitatea muscular, similar cu tiparul
">.
8ivelele plasmatice sunt mai ridicate la brbai dect la femei. 8ivelul de
mioglobin creste cu vrsta, reflectnd scderea vitezei de filtrare glomerulara.
+ariaia zilnica este de aproximativ 1./12M.
Fn ciuda lipsei de specificitate a mioglobinei pentru miocard, ca test pentru F?*
ofer specificitate clinic destul de ridicat (B2M!, atunci cnd pacienii cu
insuficien renal sau cei suspeci de boli musculare sunt exclui. %pecificitatea
mioglobinei poate fi crescut prin msurarea simultan a anhidrazei carbonice FFF
(*"FFF!, care este prezent #n muchiul scheletic dar nu i #n muchiul cardiac.
:aportul mioglobin(*"FFF va crete #n F?* i nu va crete #n leziuni ale muchiului
scheletic.
%ensibilitatea mioglobinei poate fi mrit prin considerarea unui rezultat pozitiv
atunci cnd, chiar dac valoarea se #ncadreaz in intervalul de referin, acesta a
72
suferit o modificare considerabil (delta mioglobina!, fa de o determinare a unei
probe de la acelai pacient cu 1/- ore anterior.
@. 4ransa'"na,ele 5ASA46
Este unul din primii mar_eri enzimatici utilizat pentru diagnosticul F?*, #n
prezent fiind #nlocuit cu mar_erii prezentai anterior. Enzima este eliberat consecutiv
necrozei miocardice dar nu este specific.
*ctivitatea sa poate s creasc i #n boli de citoliz hepatic (ficatul de staz!,
afeciuni pulmonare (trombembolismul pulmonar!, afeciuni musculare, inecii im.,
oc, accidente vasculare cerebrale. "inetica este similar "> (<igura 1!.
II. B"o'arLer" #n "ns!<"c"en0a car%"ac+
n urma F?*, apar leziuni necrotice ale miocardului, iar #n cazul #n care ele nu
sunt letale, peretele cordului prezenta consecutiv un defect structural ce va influena
funcia de pomp a inimii care va fi de asemenea alterat, afeciunea ce apare fiind
numit insuficien cardiac (F", insuficien cardiac congestiv!, inima fiind
incapabil s mai asigure pomparea normal a sngelui.
*lte cauze de frecvente care pot induce F" sunt boala coronar (cardiopatia
ischemic, cu excepia formei acute, F?*!, hipertensiunea, boala valvular cardiac,
cardiomiopatia (afectarea miocardului cu etiologie divers!.
1. /e*t"%ele natr"!ret"ce 5N/- natr"!ret"c *e*t"%es6
&eptidele natriuretice sunt un grup de hormoni ce includ$ peptidul natriuretic
atrial (*8&!, peptidul natriuretic de tip @ (@/tOpe natriuretic peptide, @8&!, peptidul
natriuretic de tip " ("/tOpe natriuretic peptide, "8&!, peptidul natriuretic de tip 5 (5/
tOpe natriuretic peptide, 58&! i urodilatina (o form de *8& cu 7 aminoacizi #n plus
la captul 8/terminal! care au un rol important #n reglarea homeostaziei cardiace.
*8& a fost izolat din inima uman #n 1B=7, dup ce anterior, #n 1B2' un
experiment efectuat pe cine a artat c umflarea unui balon #n atriul drept la inimii
cinelui determina o cretere a volumului urinar iar #n 1B=1 un alt experiment cu
extracte din inim de obolan (din atrii i nu din ventricule! a indus efectul natriuretic.
Efectul natriuretic, eliminarea crescut de sodiu #mpreun cu o cantitate mai mare de
ap, a dat i numele acestei familii de compui.
n 1B==, @8& a fost izolat din creier de porc, #ns la oameni este produs #n
principal #n ventriculul cordului.
"8&, descoperit #n 1BB. nu este produs de inim ci de celulele endoteliale.
58& a fost izolat iniial #n 1BB3 din veninul arpelui mamba verde
(5endroaspis angusticeps, *frica, coasta de est i coasta de vest! i efectele sale la
oameni nu sunt #nc suficient studiate.
Drodilatina este produs de rinichi prin splicing alternativ al aceleai gene.
"ei 2 compui au o caracteristic comun, i anume o structur ca un inel
format din 1) aminoacizi care se #nchide printr/o punte de sulf #ntre gruprile tiol (/
%,! a dou resturi de cistein ("Os!.
@8& este cel mai valoros mar_er pentru F" comparativ cu *8&. @8& circulant
provine dintr/un prohormon cu 1.= aminoacizi, pro@8&, care este scindat la nivelul
miocitelor cardiace de ctre o endoproteaz, furina, #n @8& activ, fragmentul "/
73
terminal format din -3 aminoacizi i fragmentul 8/terminal, inactiv, 8/@8& sau 86/
pro@8&.
%ecreia ambelor fragmente este stimulat de #ntinderea peretelui ventricular cardiac
i de supra#ncrcarea de volum aa cum apare #n F" sau de stresul miocitelor fr
necroz.
@8& este #ndeprtat din circulaie prin legarea sa de un receptor de clearence
i prin aciunea endopeptidazelor, timpul su de semi/via fiind de aprox. 3./33 de
minute. 6impul de semi/via a fragmentului inactiv, 8/@8& este mult mai lung ('. C
13. minute!, iar eliminarea i catabolismul su nu sunt bine cunoscui.
@8& i celelalte peptide natriuretice #i exercit efectele prin intermediul a
dou tipuri de receptori cuplai cu proteine ;, care elibereaz mesagerul secund,
;?&c.
&eptidele natriuretice inhib sistemul renin/angiotensin/aldosteron, scad
activitatea nervilor simpatici #n inim i rinichi, cresc debitul sanguin renal i cresc
eliminarea de sodiu prin efect direct asupra ducilor colectori.
*tt @8& ct i 86/pro@8& sunt mar_eri utili #n diagnosticul F" i au valoare
prognostic la pacienii cu sindrom coronar acut.
5iagnosticul F" este dificil datorit simptomelor nespecifice ct i datorit
lipsei unor mar_eri biochimici specifici. ?ai multe studii au artat c la pacienii cu F"
concentraia plasmatic a @8& este crescut, #n mod special la cei cu simptome
severe. &acienii cu o concentraie a @8& mai mic de 3. pmoli(4 au o probabilitate
redus s aib ca i diagnostic F", #n timp ce pacienii care depesc aceast
valoare au o probabilitate mult mai mare pentru un diagnostic pozitiv. +alorile @8& ar
trebui s evidenieze pacienii care au nevoie de investigaii suplimentare pentru
diagnostic de pacienii care este foarte probabil s nu prezinte F".
5eterminarea @8& ar putea fi relevant clinic #n determinarea prognosticului
la pacieni cu F" sau cu F?* recent.
5e asemenea, valorile @8& scad dup instituirea tratamentului #n F", astfel c
acest biomar_er poate fi utilizat pentru evaluarea tratamentului administrat.
n afara utilizrii sale ca biomar_er, @8& are efecte pozitive #n F", existnd un
medicament, nesiritid care conine @8& i este administrat #n F". 5eterminarea @8&
la cteva ore de la administrare ar indica o secreie endogen de @8&, deoarece
timpul de semi/via al @8& este foarte scurt (3. min.!
?etodele de determinare a @8& i 86/pro@8& sunt metode imune care #n
prezent au fost adaptate i pentru analizoare automate, ceea ce permite determinri
rapide.
III. B"o'arLer" a" r"sc!l!" #n (ol"le car%"o$asc!lare
1. /rote"na C react"$+ 5CR/- C1react"$e *rote"n6
74
*parine unei familii de proteine numite pentraxine fiind format din 2
subuniti polipeptidice neglicozilate identice formate din 3.' aminoacizi, legate
noncovalent i aranate spaial sub form de disc pentamer. *re o greutate
molecular de 1.2 _5a. ?igreaz electroforetic #n fraciunea gama.
":& este sintetizat #n ficat i este una din primele proteine de faz acut a
crei valori cresc ca rspuns la bolile acute. 8umele proteinei se datoreaz faptului
c precipit prin reacie cu substana ", un polizaharid din pneumococi.
+alori ":& cresc rapid atunci cnd apare necroz tisular datorat fie unei
infecii cu pneumococi cu localizarea pulmonar sau altor cauze cu localizri diferite
(F?*!. ":& se leag de bacterii sau fungi i stimuleaz legarea complementului care
faciliteaz apoi #nlturarea lor de ctre fagocite. *cest proces de acoperire a
agenilor patogeni cu proteine pentru a stimula fagocitoza se numete opsonizare.
Fnflamaia este un proces important #n ateroscleroz, care reprezint un
proces inflamator cronic, iar valorile crescute ale ":& care apar #n consecin
stimuleaz producia de factori tisulari care iniiaz coagularea, activeaz
complementul i se leag de 454 din plcile aterosclerotice, ceea ce demonstreaz
relaia direct care exist #ntre bolile cardiovasculare i valori crescute de ":&.
n plus, modificri ale stilului de via C scderea #n greutate, dieta alimentar,
exerciiile fizice i oprirea fumatului, #mpreun cu administrarea de medicamente cum
ar fi statinele (inhibitori ai enzimei ,?;/"o* reductazei implicat #n sinteza
colesterolului! determin scderea valorilor ":& i a riscului cardiovascular.
n afar de corelaia dintre valorile crescute ale ":& i riscul cardiovascular,
valori crescute ale ":&, aflate #ns sub limita superioar a intervalului de referin,
au fost asociate i cu alte boli cum ar fi cancerul de colon, complicaii ale diabetului,
obezitate i cu riscul de a dezvolta diabet de tipul 3.
&acienii cu valori ale ":& mai mari de - mg(4 au un risc de a dezvolta diabet
de 7 C ' ori mai mare dect subiecii cu valori mai mici ale ":&, iar o parte din relaia
dintre bolile cardiace i diabet se datoreaz inflamaiei.
":& nu este un indicator specific dar are valoare ca mar_er general.
n mod normal #n snge se gsesc concentraii minime de ":&, creterea
concentraiei fiind caracteristic infeciilor acute sau inflamaiei (valori mai mari de 1.
mg(4!
+alorile ":& sunt semnificativ crescute #n febra reumatic, infeciile
bacteriene i virale, infarct miocardic, artrit reumatoid, carcinomatoz, gut.
n prezent determinarea ":& se face prin metode imune, nefelometrie i EF*
(enzOme immunoassaO!, metodele mai vechi avnd o sensibilitate de - C 2 mg(4.
/rote"na C react"$+ !ltrasens"("l+ 5H")1Sens"$"tC C1React"$e /rote"n-
)sCR/6
%e refer de fapt la aceeai ":& descris anterior, dar datorit metodelor noi
imune ce utilizeaz anticorpi monoclonali i pot detecta ":& la concentraii mai mici
de 1 mg(4 a primit numele de hs":&.
6estarea hs":& este utilizat #n determinarea riscului pentru bolile cardiovasculare,
#n funcie de valorile obinute pacienii fiind grupai astfel$
- K 1 mg(4 C risc sczut de a dezvolta boli coronare
- 1 C - mg(4 C risc mediu
- G - mg(4 C risc #nalt
- G 1. mg(4 C evaluarea pacientului pentru prezena altor maladii
inflamatorii, infecii acute.
+alori mari ale ":& obinute dup testarea hs":& au valoare predictiv
pentru evenimente coronare recurente la pacieni cu afeciuni ischemice (angin
instabil! i F?*.
75
5e asemenea valorile mari se asociaz cu o supravieuire post/eveniment
cardiac mai sczut comparativ cu pacienii cu valori sczute ale ":& i cu
creterea riscului de re/obstrucie arterial la pacienii la care s/a realizat angioplastie
coronarian cu balon. Dtilitatea determinrii hs":& const #n instituirea precoce a
unui tratament adecvat care s reduc posibilitatea apariiei unor recidive.
:ecent, s/a demonstrat c la pacieni cu valori sczute ale 454 colesterolului dar cu
valori crescute ale hs":& la care s/a instituit tratamentul cu statine a existat un
beneficiu net scznd riscul de evenimente cardiace patologice ulterioare. 5e aceea
se recomand testarea hs":& brbailor cu vrsta mai mare de 2. de ani i a
femeilor cu vrsta mai mare de '. de ani la care valorile 454colesterol sunt sczute.
9ptim, rezultatul testrii hs":& ar trebui s reprezinte media valorilor testrii a dou
probe diferite recoltate de la acelai pacient la un interval de dou sptmni.
&acienii care beneficiaz cel mai mult de pe urma acestui test sunt cei cu risc
mediu, care au riscul dezvoltrii unei patologii cardiace grave de 1. C 3.M #n
urmtorii 1. ani i la care se poate institui un tratament preventiv.
A*l"ca0"e *ract"c+
3eter'"narea )sCR/ ser"c+ *r"n 'eto%a ELISA !t"l",n% =i#'! DRG
4R5>HS (4-Re-#i<e 5ro#ein) (EIA-3984)
/r"nc"*"!l %eter'"n+r""
6estul E4F%* pentru determinarea hs":& are la baz metoda de determinare
imun tip sandcich, pe suprafaa intern a godeurilor fiind fixai anticorpi monoclonali
anti/":& (de oarece!, #n timp ce al doilea anticorp se gsete #n soluia de enzim
(peroxidaz din hrean! conugat cu un alt anticorp monclonal anti/":& (de capr!.
&robele sunt lsate s reacioneze simultan cu cei 3 anticorpi care vor prinde
moleculele de ":&. 5up o incubare la temperatura camerei, godeurile se spal cu
ap pentru a spla anticorpii marcai care nu s/au legat de moleculele de ":&. *poi
se adaug o soluie substrat de tetrametilbenzidin (6?@! i se incubeaz pn la
apariia unei coloraii albastre.
:eacia se oprete prin adugarea unei soluii de ,"l 1 8 care va determina
viraul coloraiei albastre #n galben. "oncentraia ":& este direct proporional cu
intensitatea culorii. *bsorbia de lumin se msoar spectrofotometric la 72. nm.
&rin calibrarea testrii cu calibratorii din _it se genereaz o curb de calibrare ce va fi
folosit la determinrile ulterioare a probelor analizate.
React"$" ;" 'ater"ale
Dn _it conine$
1. &lac de reacie cu B' de godeuri ce conin anticorpi monoclonali anti/":& (de
oarece!
3. Dn set de ' calibratori ce conin 6nF liofilizat cu concentraii cunoscute (., ....2,
...1., ...32, ...2. i ..1.. mg(4!. "alibratorii sunt gata preparai #n soluie tampon
preparat pe baza de ser.
-. %oluie de diluie a probelor (%ample 5iluent! ce conine o soluie tampon fosfat/
@%*.
7. React"$ En,"'+ con8!at+ c! ant"cor*" ant"1CR/ ce conine anticorpi de capr
anti/":& conugai cu peroxidaz de hrean.
7. React"$ 4MB / conine -,-S,2,2S/tetrametilbenzidin (6?@!
2. Sol!0"e Sto* C conine ,"l diluat (1 8!
*li reactivi i materiale$
76
/ pipete automate cu volum de pipetare de$ 2 ^l, 1. ^l, 2. ^l, 1.. ^l i 1.. ml
/ vrfuri de pipete
/ cititor E4F%* capabil s citeasc absorbiade lumin la 72. nm.
/ agitator
/ hrtie de filtru
Mo% %e l!cr!
1. &robele de ser ale pacienilor (i controlii dac e cazul! trebuie diluate 1$1..
#nainte de analiz. "alibratorii (soluiile standard ":&! NU se dilueazg
3. n placa de reacie se alege numrul dorit de godeuri #n funcie de numrul de
probe de ser care se doresc a fi analizate (la care se adaug calibratorii i controlii #n
cazul #n care nu s/a realizat calibrarea testrii!
-. %e pipeteaz 1. ^l ser din fiecare prob diluat #n godeuri (cnd se dorete
realizarea curbei de calibrare, #n primele godeuri se vor pipeta calibratorii i controlii
diluai, apoi fiind pipetate probele!.
7. *poi se pipeteaz 1.. ^l :eactiv Enzim conugat cu anticorp anti/":& #n
godeurile #n care s/au introdus probele.
2. %e agit bine timp de -. de secunde.
'. %e incubeaz la temperatura camerei (1= / 32E"! timp de -. (72! de minute.
). *poi se golesc godeurile prin rsturnarea plcii #ntr/un recipient pentru deeuri.
=. %e spal godeurile de - C 2 ori cu ap distilat sau deionizat.
B. 5up ultima splare se rstoarn placa cu godeuri pe o hrtie de filtru i se
scutur bine pentru a elimina i ultimele picturi de ap.
1.. %e pipeteaz 1.. ^l reactiv 6?@ #n godeurile cu probe. %e amestec uor timp
de 2 secunde.
11. %e incubeaz la temperatura camerei 1. (3.! minute.
13. *poi, pentru oprirea reaciei se pipeteaz 1.. ^l %oluie %top #n fiecare godeu.
1-. %e amestec uor timp de -. de secunde, astfel #nct s se produc viraul de
culoare din albastru #n galben #n toate godeurile.
17. %e citete absorbia de lumin la 72. nm #n decurs de 12 minute. &entru
stabilirea rezultatului se poate folosi orice cititor de godeuri la 72. nm.
"ititorul de godeuri va procesa automat datele, construiete curba de
etalonare, apreciaz concentraia probelor i prezint rezultatele finale.
Valor" nor'ale
- K 1 mg(4 C risc sczut de a dezvolta boli coronare
- 1 C - mg(4 C risc mediu
- - mg(4 C risc #nalt
- 1. mg(4 C evaluarea pacientului pentru prezena altor maladii inflamatorii,
infecii acute.
.. Ho'oc"ste"na 5HcCs6
,cOs este un aminoacid cu sulf, care nu este incorporat #n proteine ci
reprezint un intermediar metabolic. &oate fi metilat formnd metionin sau poate fi
convertit pe calea trans/sulfurrii #n cistationin i apoi #n cistein. ,cOs se gsete
#n plasm sub forma a mai multe specii moleculare, cu un grup sulfhidril liber sau ca
i compui disulfdici (homocistina! simpli sau micti, legai de o protein plasmatic
prin unul din resturile de cistein. 6otalitatea acestor compui se consider a fi
77
]homocisteina totalV sau Uhomocist(e!inaV sau UhomocisteinaV msurat prin testele
de laborator uzuale.
Nivele crescute ale Hcys circulante se coreleaz de obicei cu o activitate sczut a
enzimelor implicate n metabolismul su. Sindromul clasic de homocistinurie (descris n
l962) se datoreaz unui defect homozigot n gena enzimei cistationin-(-sintetaz (CBS)
determinnd nivele foarte mari de Hcys sub diferite forme i metionin. Manifestrile clinice
includ afectarea cristalinului, osteoporoz cu modificri scheletale, retard mental, tulburri
psihice dar i afectare cardiac - boal coronar cu tromboembolism, ceea ce confer Hcys
valoarea unui biomarker al riscului n boli cardiovasculare.
Prezen|a aterosclerozei la persoane cu concentra|ii mari de Hcys n snge, datorate
unor defecte genetice cu efect asupra metabolismului au condus la ipoteza unui risc crescut
la subiec|ii cu creteri mai reduse ale nivelului Hcys.
Aproximativ 50% din subiec|ii cu homocistinurie netratat i nivele semnificativ
crescute de homocistein seric (200300 mmol/L) sufer un eveniment tromboembolic
nainte de vrsta de 30 de ani. ln plus o cretere relativ mic a concentra|iei homocisteinei (>
l5 mmol/L) apare la 20 30% din pacien|ii cu boal ateroscloritic.

Cauzele creterii nivelului de Hcys pot fi: genetice muta|ii heterozigote n gena
CBS, defect al genei metionin-sintetazei (rar) sau defect al 5,l0-metilentetrahidrofolat
reductazei, MTHFR, enzim care convertete Hcys napoi n metionin, (de asemenea rar,
cu excep|ia unei forme sensibile la temperatur, relativ rspndit); nutri|ionale includ
deficien|e ale cofactorilor vitaminici implica|i n metabolismul Hcys, folatul, vitamina Bl2
(cobalamina) sau vitamina B6 (piridoxina)
Bazele moleculare ale efectelor nocive ale Hcys nu sunt clare, din punct de vedere
biochimic stress-ul oxidativ i inhibarea reac|iilor de transmetilare fiind considerate
mecanisme posibile, efectele celulare observate fiind reprezentate de leziuni endoteliale,
alterarea metabolismului oxidului nitric, activarea trombocitelor i proliferarea muchilor
netezi.
O parte a tocxicit|ii Hcys este posibil s se datoreze conversiei enzimatice la Hcys
tiolacton care poate modifica particulele LDL stimulnd preluarea lor de ctre macrofage.
Metodele de determinare ale Hcys sunt cromatografice cromatografie n lichid sau
spectrometrie de mas (MS/MS), dar i metode ce implic o adenozilare enzimatic urmat
de o testare imun sau metode pur enzimatice, care pot fi automatizate.
3. Eviden|ierea riscului n bolile cardiovasculare prin parametrii ai metabolismului
glucidic si lipidic
Disfunc|iile metabolismului glucidic i lipidic au un impact major n dezvoltarea bolilor
degenerative de tip diabet zaharat i boli cardiovasculare. ln majoritatea cazurilor, modul de
alimenta|ie reprezint un element agravant a unei predispozi|ii genetice existente.
ln ultimul timp medicina preventiv ctig tot mai mult teren, preven|ia fiind de
departe cea mai eficient form terapeutic.
Disfunc|iile metabolice pot fi identificate relativ simplu, prin corelarea unor indici
antropometrici (indice de mas corporal - lMC, circumferin|a taliei) cu parametrii de
laborator ai investigrii metabolismului glucidic (glicemie, hemoglobina glicozilat) i lipidic
(trigliceride, colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol). Pe baza determinrilor se pot
face evaluri pertinente privind gravitatea disfunc|iei metabolice i se poate calcula riscul de
boal diabetic sau vascular.
3.l. lndici antropometrici
A. lndicele de mas corporal (lMC)
- Este cel mai utilizat indice pentru identificarea problemelor legate de greutatea
corporal, descoperit n l830 de ctre matematicianul belgian Adolphe Quetelet.
78
- Este un indicator al adipozit|ii corporale totale, fiind asociat cu riscul de boal
cardiovascular i deces.
- Se poate calcula rapid fr aparatur sofisticat.
- Este definit ca raportul dintre greutatea corporal (kg) i ptratul nl|imii (m2):
lMC = greutatea (kg)/ nl|imea2 (m2)
lnterpretare:
- Valorile < l8,5 kg/m2 corespund indivizilor subponderali i pot indica malnutri|ie sau
dezordini alimentare.
- Valorile ntre l8,5 - 24,9 kg/m2 corespund indivizilor normoponderali.
- Valorile > 25 kg/m2 corespund indivizilor suprapondarali.
- Valorile > 30 kg/m2 corespund indivizilor obezi.
La copii, lMC se calculeaz identic ca la adult, dar se compar cu valori
corespunztoare vrstei i sexului.
Tabel l. Clasificarea indivizilor dup lMC i greutatea corporal
Categorie lMC
Greutatea (kg) pt. l,8 m
nl|ime
Subponderal < l8,5 < 60
Normoponderal l8,5 24,9 60 - 8l
Supraponderal 25 - 30 82 - 97
Obez gradul l (obezitate
uoar)
30,l 34,9 98 - ll3
Obez gradul ll (obezitate
medie)
35 40 ll4 - l30
Obez gradul lll (obezitate
sever sau morbid)
> 40 > l30
Aplica|ii clinice: lMC este utilizat din l980 pentru studiul obezit|ii i al dezordinilor
alimentare (anorexia nervoas i bulimia nervoas).
Limite:
supraestimeaz grsimea corporal la indivizii atletici, cu masa muscular mare;
subestimeaz grsimea corporal la indivizii astenici, cu masa muscular redus;
lMC creste fr corespondent n creterea n greutate la persoanele n vrst datorit
scderii n nl|ime;
n intervalul 25 29,9 kg/m2, la supraponderali, valoarea predictiv pentru riscul
cardiovascular este limitat (demonstrat prin studii statistice pe loturi popula|ionale
mari de peste 400 000 de indivizi)
B. Circumferin|a taliei i raportul circumferin|a taliei / circumferin|a oldurilor
Sunt indicatori ai obezit|ii abdominale. Raportul talie/olduri msoar propor|ia n
care grsimea se dispune n jurul trunchiului.
Circumferin|a taliei se msoar la jumtatea distan|ei dintre rebordul costal i old.
Excesul de grsime abdominal este un factor de risc pentru bolile cardiovasculare i
alte afec|iuni legate de obezitate (DZ tip 2, HTA, boli cardiace i AVC, cancer -
endometrial, de sn i colon, sleep apnea, osteoartrite, boli hepatice, tulburri
menstruale).
Riscul cardio-metabolic asociat cu obezitatea abdominal este atribuit prezen|ei
|esutului adipos perivisceral, care favorizeaz apari|ia rezisten|ei la insulin,
dislipidemiei i HTA.
lnterpretare:
Circumferin|a taliei > 94 cm la brba|ii europeni i > 80 cm la femeile
europene definete obezitatea abdominal.
79
Creterea circumferin|ei abdominale peste 88 cm pentru femeie i peste l02
cm pentru brbat se coreleaz cu o cretere important a riscului
cardiovascular.
Raportul talie/olduri normal este:
( < 0,95 la brba|i
( < 0,8 la femei
Creterea raportului peste l,0 la brba|i i peste 0,85 la femei se nso|ete de
un risc cardiovascular crescut.
Aplica|ii clinice: |esutul adipos visceral se poate msura prin tehnici speciale i costisitoare
(CT, RMN, DEXA). Circumferin|a taliei i raportul talie/olduri sunt cele mai utilizate
msurtori din practica curent pentru aprecierea adipozit|ii viscerale.
C. Formula BROCA i BMR (basal metabolic rate)
a. Formula Broca
- Este utilizat pentru calcularea greut|ii ideale.
- Calcul: se scade din nl|imea exprimat n cm l00, iar din rezultat se mai scade
l0%.
lnterpretare: la un individ cu nl|imea de l75 cm,
- greutatea normal = l75 l00 = 75 kg
- greutatea ideal = 75 l0% = 75 7,5 = 67,5 kg

b. BMR
Este utilizat pentru calcularea numrului de kcal necesare / 24 ore
Calcul:
a. Pentru brba|i:
BMR (kcal/24h) = 66,47+l3,7 x greutatea (kg) + 5 x nl|imea (cm) 6,8 x vrsta (ani)
b. Pentru femei:
BMR (kcal/24h) = 655,l+9,6 x greutatea (kg) + l,8 x nl|imea (cm) 4,7 x vrsta (ani)

3.2. Hiperlipidemiile i dislipidemiile
Defini|ie
Hiperlipidemiile sunt stri patologice caracterizate prin creterea concentra|iei
trigliceridelor i/sau a colesterolului peste limitele acceptate ca normale pentru vrsta, sexul
i starea de sntate a persoanei.
Etiologie/ Clasificare
l. Hipercolesterolemii (colesterol seric total crescut)
2. Hipertrigliceridemii (trigliceride serice crescute)
3. Hiperlipidemii mixte / combinate (colesterol seric total + trigliceride serice crescute)
Dislipidemiile sunt stri patologice nso|ite de modificri cantitative i calitative ale
lipoproteinelor.
Etiologie/Clasificare:
l. Dislipidemii primare (determinate genetic); dup Fredrickson exist 6 tipuri:
tipul l - Hiperchilomicronemia
80
tipul lla - Hipercolesterolemia izolat
tipul llb - Hipercolesterolemia cu hipertrigliceridemie
tipul lll - Boala "benzii beta largi"
tipul lV - Hiper-prebeta-lipoproteinemie
tipul V - Forma mixt ereditar.
2. Dislipidemiile secundare; sunt componente ale dezechilibrului metabolic din diverse
boli: alcoolism, obezitate, boli endocrine (DZ, hipotiroidie, boala Cushing), boli
hepatice (colestaza, hepatite, ciroze), pancreatita, boli renale (sindrom nefrotic, lR)
sau de cauz medicamentoas (diuretice, beta blocante, estrogeni, corticosteroizi).
Diagnosticul de laborator
Colesterolul (Col) total plasmatic evalueaz statusul lipidic i tulburrile metabolice i
este utilizat pentru:
screening-ul dislipidemiilor primare i secundare
monitorizarea tratamentului dislipidemiilor
monitorizarea factorilor de risc crescut pentru boala coronarian, ca prim
etap.
Trigliceridele (TG) plasmatice sunt utilizate pentru:
l. monitorizarea factorilor de risc crescut pentru boala coronarian, ca prim etap
mpreun cu valorile colesterolului seric total
2. screening-ul dislipidemiilor primare i secundare
3. monitorizarea tratamentului dislipidemiilor
4. pentru calcularea LDLc cu ajutorul formulei Friedewald.
Analiza lipoproteinelor (Lp) prin:
- evaluarea colesterolului din frac|iunile lipoproteice (HDLc, LDLc)
- lipidograma (electroforeza lipoproteinelor) permite determinarea propor|iei frac|iunilor
lipoproteice i este utilizat mai ales n:
diagnosticul dislipidemiilor mixte (tipurile llb, lll, V)
cnd trigliceridele sunt > 400 mg/dl i nu se poate calcula valoarea LDLc
identificarea prezen|ei n cantit|i crescute a Lp(a).
Testul serului depozitat la rece permite o diferen|iere simpl i rapid a dislipidemiilor.
Pe baza prezen|ei sau absen|ei transparen|ei, prezen|ei i aspectului opalescen|ei se pot
deosebi urmtoarele forme:
a. Ser clar, transparent:
Lipidemie normal sau
Dislipidemie care nu determin opalescen|, posibil tipurile lla, llb, lV, cu creterea
cantit|ii de colesterol (LDL) i/sau uoar cretere a trigliceridelor (VLDL).
b. Strat lactescent la suprafa|, serul inferior transparent:
chilomicroni crescu|i (tipul l).
c. Opalescen| difuz:
Creterea trigliceridelor (VLDL) sau
Resturi ale degradrii lipidelor (tipurile lll, lV sau llb)
d. Strat lactescent la suprafa|, serul inferior opalescent:
creterea chilomicronilor (Ch) i VLDL (tipurile lll sau V)
Modificrile parametrilor lipidici n dislipidemiile primare i secundare
8l
l. Dislipidemiile primare
Tip Denumirea Exces de: Trigliceride Colesterol
l Hiperchilomicronemie Ch +++ +/normal
lla Hipercolesterolemie izolat LDL (Lp) normal +++
llb
Hipercolesterolemie cu
hipertrigliceridemie
LDL + VLDL ++ ++
lll Boala "benzii beta largi" lDL +++ +++
lV Hiper-prebeta-lipoproteinemie VLDL(preLp) +++ +
V Forma mixt ereditar Ch+VLDL+LDL +++ +++
ll. Dislipidemiile secundare
Colesterol crescut Trigliceride crescute
Dieta Obezitate
Hipotiroidism Hepatite acute severe
Boli hepatice colestatice DZ, pancreatita
Sdr. nefrotic Alcoolism
Sarcina Sdr nefrotic
Corticoterapia lR
Diureticele tiazidice Sarcina
Estrogenii, corticosteroizii, diureticele
tiazidice, beta blocantele
Hiperlipidemia i riscul aterosclerotic
Hiperlipidemia este un factor de risc pentru boala aterosclerotic prin:
a. Hipercolesterolemie:
riscul de instalare a bolii i mortalitatea prin boala coronarian crete la valori de
peste l60 mg/dl;
o scdere cu l0% a concentra|iei colesterolului scade riscul la 50%.
b. Creterea LDL colesterolului
riscul coronarian ncepe de la valori de pestel50 mg/dl;
"regula 2:l:l" scderea cu 2% a LDLc duce la scderea cu l% a riscului de
instalare a bolii coronariene i la o regresie cu l% a leziunilor deja existente.
c. Scderea HDL colesterolului
predictor semnificativ i independent al riscului coronarian mai ales dac se nso|ete
de hipertrigliceridemie;
indicele aterogen (raportul colesterol total / colesterol HDL) are valoare predictiv
pentru riscul cardiovascular la valori peste 5;
indicele aterogen restrns (colesterol LDL / colesterol HDL) are valoare predictiv la
valori peste 3,5 la brba|i i peste 2,5 la femei.
Societatea European de Aterosleroz recomand utilizarea unei diagrame
(Diagrama EURO) pentru cuantificarea riscului global cardiovascular.
Diagrama opereaz cu urmtorii factori de risc: sex, vrst, fumat, colesterol i
valorile tensiuni arteriale sistemice, la care s-au adugat ulterior i al|i factori de risc
suplimentari: ex: DZ, HDL, istoric, obezitate, hipertrigliceridemie.
Riscul individual se ob|ine prin depistarea careului corespunztor factorilor individuali,
la care se adaug factorii de risc suplimentari.
Tabelul 2. Factori de risc suplimentari
Factori de risc suplimentari Riscul corespunztor
l. istoric personal de boli c-v > 40%
82
2. hipertrofie ventricul stng + 9%
3. diabet zaharat + 3% brba|i, + 6% femei
4. istoric familial de boli c-v + 5%
5. istoric familial de DZ, obezitate, dislipidemie + 3%
6. HDLc
< 35 mg/dl pt. brba|i
< 45 mg/dl pt. femei
> 60 mg/dl
+ 3%
+ 3%
- 3%
7. obezitate abdominal + 3%
8. microalbuminurie + l%
9. hipertrigliceridemie + l%

Figura l. Diagrama EAS pentru evaluarea riscului global cardiovascular
Sindromul metabolic reunete factorii care cresc riscul dezvoltrii bolilor
cardiovasculare i diabetului:
scderea toleran|ei la glucoz, insulino-rezistent sau diabetul zaharat tip ll;
hipertensiunea arterial moderat;
obezitatea de tip central sau visceral;
dislipidemia (scderea HDL colesterolului i creterea
trigliceridelor).
Cazuri clinice
Cazul l
A.M. brbat, afirmativ sntos, n vrst de 27 de ani, este
trimis de firma angajatoare la controlul medical periodic anual. ln
urma anamnezei i examenului clinic se constat urmtoarele:
- antecedente heredocolaterale de boli cardiovasculare i DZ
- via| sedentar, munc de birou, fumtor
- nl|ime = l,8 m
- greutate = l0l kg
- circumferin| talie = ll3 cm
- circumferin| olduri = ll0 cm
- |esut adipos bine reprezentat
- TA = l30/87 mmHg, FC = 77 bpm
Rezultatele analizelor de laborator eviden|iaz:
- Hemoleucograma normal
- Glicemie a jeun = l26 mg/dl
- Colesterol total seric = 268 mg/dl
- HDLc seric = 25 mg/dl
- Trigliceride serice = 280 mg/dl
Ce investiga|ii de laborator suplimentare solicita|i?
Calcula|i indicii de risc cardiovascular i evalua|i riscul pe l0 ani al pacientului.
Care este greutate ideal i ra|ia caloric recomandat acestui pacient?
Cazul 2
l.L. femeie, n vrst de 37 de ani, se prezint la medic pentru acufene i vertij,
lipotimii aprute n urm cu 2 sptmni. ln urma anamnezei i examenului clinic se constat
urmtoarele:
- antecedente heredocolaterale DZ i dislipidemie
- via| sedentar, munc de birou, stres, nefumtoare
- dureri articulare
83
- nl|ime = l,64 m
- greutate = 85 kg
- circumferin| talie = lll cm
- circumferin| olduri = ll7 cm
- |esut adipos bine reprezentat
- TA = l55/l00 mmHg, FC = 90 bpm
Rezultatele analizelor de laborator eviden|iaz:
- Hemoleucogram normal
- Glicemie a jeun = l40 mg/dl
- Colesterol total seric = 330 mg/dl
- HDLc seric = 20 mg/dl
- Trigliceride serice = l20 mg/dl
Ce investiga|ii de laborator suplimentare solicita|i?
Calcula|i indicii de risc cardiovascular i evalua|i riscul pe l0 ani al pacientului.
Care este greutatea ideal i ra|ia caloric a acestui pacient?
Rspuns caz l
Pacientului i se recomand efectuarea urmtoarelor analize suplimentare:
- TTGO, avnd n vedere valoarea glicemiei a jeun.
- Ureea, creatinina, examenul sumar de urin, pentru evaluarea func|iei renale.
- Calcularea LDL cu formula Friedewald, TAG fiind sub 400 mg/dl:
LDL = Colesterol total HDL colesterol TAG/5 = 268 25 280/5 = l87mg/dl
lndicii de risc cardiovascular:
l. lndicele aterogen = Colesterol total / HDL colesterol = 268/25 = l0,72
Pacientul prezint risc cardiovascular crescut, valoarea raportului fiind peste 5.
2. lndicele aterogen restrns = LDL colesterol / HDL colesterol = l87/25 = 7,48
Pacientul prezint risc cardiovascular crescut, valoarea raportului fiind peste 3,5.
3. lMC = greutatea (kg)/ nl|imea2 (m2) = l0l/l,82 = l0l/3,24= 3l,l7 kg/m2
Pacientul prezint obezitate gradul l, uoar.
Nu prezint o mas muscular bine reprezentat.
4. Circumferin|a taliei = ll3
5. Raportul talie/olduri = ll3/ll0 = l,02
Pacientul prezint obezitate abdominal (exces de |esut adipos perivisceral) cu risc
crescut de boli cardiovasculare, cancer i alte boli legate de obezitate.
6. Riscul cardiovascular pe l0 ani: din diagrama EAS rezult un risc de 5-l0%, la
care se adaug factorii de risc suplimentari:
+ 5% pentru antecedente heredocolaterale de boli cardio-vasculare
+ 3% pentru antecedente heredocolaterale de DZ
+ 3% pentru HDL= 25 mg/dl
+ 3% pentru obezitatea abdominal
+ l% pentru trigliceride = 280 mg/dl
Total 5-l0% + l5% = 20-35%
Se recomand:
Renun|area la fumat.
Dieta alimentar cu restric|ionarea carbohidra|ilor i monitorizarea glicemiei.
84
BRM (kcal/24h)=66,47+l3,7 x 72 (kg)+5 x l80 (cm) 6,8 x 27(ani)= l769,27 kcal/24h
Scderea n greutate:
greutatea normal = l80 l00 = 80 kg
greutatea ideal = 80 l0% = 80 8,0 = 72 kg

Exerci|ii fizice 20-30 min/zi.
Medica|ie hipolipemiant.
Rspuns caz 2
Pacientului i se recomand efectuarea urmtoarelor analize suplimentare:
- Repetarea glicemiei, avnd n vedere valoarea glicemiei a jeun, pentru confirmarea
DZ.
- Determinarea TSH, fT4 pentru evaluarea func|iei tiroidiene (DZ i hipotiroidismul pot
explica valoarea TAG normal n condi|iile unui colesterol total crescut vezi
reglarea lipazei hormon dependent).
- Ureea, creatinina, examenul sumar de urin, pentru evaluarea func|iei renale, n
contextul HTA i DZ.
- Calcularea LDL cu formula Friedewald, TAG fiind sub 400 mg/dl:
LDL = Colesterol total HDL colesterol TAG/5 = 330 20 l20/5 = 286 mg/dl
- Markerii sindromului inflamator: VSH, CRP, fibrinogen n contextul manifestrilor
articulare.
lndicii de risc cardiovascular:
l. lndicele aterogen = Colesterol total / HDL colesterol = 330/20 = l6,5
Pacienta prezint risc cardiovascular foarte crescut, valoarea raportului fiind peste 5.
2. lndicele aterogen restrns = LDL colesterol / HDL colesterol = 286/20 = l4,3
Pacienta prezint risc cardiovascular foarte crescut, valoarea raportului fiind peste
3,5.
3. lMC = greutatea (kg)/ nl|imea2 (m2) = 85/l,642 = 85/2,69 = 3l,59 kg/m2
Pacienta prezint obezitate gradul l, uoar.
Nu prezint o mas muscular bine reprezentat.
4. Circumferin|a taliei = lll
5. Raportul talie/olduri = lll/ll7 = 0,94
Pacienta prezint obezitate abdominal (exces de |esut adipos perivisceral) cu risc
crescut de boli cardiovasculare, cancer i alte boli legate de obezitate.
6. Riscul cardiovascular pe l0 ani: din diagrama EAS rezult un risc de <5%, la care
se adaug factorii de risc suplimentari:
+ 6% pentru DZ
+ 3% pentru antecedente heredocolaterale de DZ i dislipidemie
+ 3% pentru HDL= 20 mg/dl
+ 3% pentru obezitatea abdominal
Total <5% + l5% = <20% (riscul crete cu 5-l0% peste 40 de ani)
Se recomand:
Diet alimentar cu restric|ionarea carbohidra|ilor i monitorizarea glicemiei
tratament hipoglicemiant.
85
BRM (kcal/24h)=655,l+9,6 x 57,6(kg)+l,8 x l64(cm) 4,7 x 37 (ani) = l329,36kcal/24h
Scderea n greutate:
greutatea normal = l64 l00 = 64 kg
greutatea ideal = 64 l0% = 64 6,4 = 57,6 kg
Exerci|ii fizice 20-30 min/zi.
Medica|ie hipolipemiant.
Substitu|ie hormonal tiroidian.
Tratament antiinflamator.
B?++<1< B+OCH+6+A F5NCC+(+ R(NAD(
Rinichii sunt organe centrale care ndeplinesc o serie de func|ii importante: excre|ia i
eliminarea din snge a produilor de catabolism (uree, acid uric, etc.) sau a substan|elor
aflate n exces (vitamine hidrosolubile, etc.), formarea urinei, men|inerea homeostaziei apei,
electroli|ilor i a echilibrului acido-bazic, rol endocrin (secre|ie de hormoni i organ-|int la
ac|iunea altor hormoni).
Testarea func|iei renale se realizeaz pentru evaluarea bolilor renale, a tulburrilor
acido-bazice, a echilibrului apei n organism i n diverse afec|iuni diverse traume,
traumatisme craniene, interven|ii chirurgicale i boli infec|ioase.
l. Evaluarea filtratului glomerular (FG)
lnvestigarea func|iei de filtrare glomerular se face prin evaluarea filtratului
glomerular (FG) i a permeabilit|ii membranei glomerulare.
Evaluarea FG se face n diverse scopuri: depistarea unor afec|iuni renale incipiente,
dozarea unor medicamente cu eliminare renal, monitorizarea func|iei renale i evaluarea
severit|ii unor leziuni renale (insuficien| renal acut sau cronic). Se poate face fie prin
determinarea n ser a unor constituen|i excreta|i prin filtrare glomerular (markeri serici ai
FG), fie prin teste de clearance.
A. Markerii serici ai FG
Acetia pot fi ureea, creatinina, 2 microglobulina i cistatina C. Un marker ideal al
FG este o substan| endogen, care circul nelegat de proteine, este filtrat liber la nivel
glomerular i care nu este nici reabsorbit, nici secretat la nivel tubular.
l. Cistatina C
Cistatina C (cistatina 3, post-gamma-globulina sau polipeptidul bazic neuroendocrin)
este o protein cu mas molecular mic (aprox. l3,3 kDa, l20 aminoacizi n molecul)
apar|innd familiei inhibitorilor de proteaze cu cistein mpreun cu Cistatina A i Cistatina B
(Stefina A i Stefina B), prevenind liza enzimatic a proteinelor extracelulare prin blocarea
ac|iunii proteazelor (proteazele endogene cu diverse roluri n apoptoz, prezentarea
antigenului, remodelearea osoas sau proteaze exogene, bacteriene reprezentnd factori de
virulen|). De asemenea, Cistatina C inhib i proteinazele lizozomale intracelulare.
ln toate celulele nucleate Cistatina C este produs constant regsindu-se n toate
|esuturile i fluidele corporale, concentra|ia plasmatic nefiind influen|at de sex, ras, vrst
sau mas muscular (comparativ cu creatinina). Fiind o molecul mic, Cistatina C se
filtreaz la nivel glomerular, fiind apoi reabsorbit i catabolizat de ctre celulele tubului
proximal iar dac func|ia renal este normal, concentra|ia plasmatic rmne stabil.
Valoarea Cistatinei C ca biomarker al func|iei renale este cel pu|in la fel de mare ca i
cea a creatininei sau a clearence-ului creatininei pentru identificarea timpurie a modificrilor
patologice ale func|iei renale. O cretere a nivelului concentra|iei Cistatinei C poate fi
detectat n multe cazuri nainte de apari|ia unei scderi msurabile a filtrrii glomerulare
(FG) sau o cretere a valorilor creatininei.
86
Determinarea Cistatinei C se poate realiza prin metode imune (ELlSA), costurile fiind
ns mai crescute ca n cazul determinrii creatininei. Clearence-ul normal de cistatina C nu
poate fi ns msurat, deoarece n mod normal cistatina C este complet reabsorbit la nivel
renal i nu este excretat n urin. Astfel, modificrile concentra|iei serice ale cistatinei C
sunt utilizate ca estimri indirecte ale FG. De asemenea s-a observat c glucocorticoizii
reduc produc|ia de cistatin C ceea ce ar putea determina o supraestimare a func|iei renale
la pacien|ii cu transplant renal la care se administreaz glucocorticoizi.
Totui, recent s-a introdus o formul de calcul care estimeaz FG n func|ie de concentra|ia
seric a cistatinei C i a crei rezultate s-au dovedit mai bune dect formulele actuale de
calcul al FG (ecua|ia MDRD i formula Schwartz)
Ecua|ia modificat pentru cistatina C:
FG (mL x min-l x (l.73 m2)-l) = 84.69 x cistatina C (mg/ L)-l.680 x l.384 (pentru copii cu
vrsta < l4 ani)
Aplica|ie practic
Determinarea Cistatinei C serice prin metoda ELlSA utiliznd kitul DRG Cystatin C
(human) ELlSA (ElA-4394)
Principiu
Testul ELlSA pentru determinarea cistatinei C are la baz metoda de determinare
imun tip sandwich, pe suprafa|a intern a godeurilor fiind fixa|i anticorpi policlonali anti-
cistatin C, n timp ce al doilea anticorp se gsete n solu|ia de enzim (peroxidaz din
hrean) conjugat cu anticorpi policlonali anti-cistatin C. Moleculele de cistatin C
reac|ioneaz simultan cu cei doi anticorpi fiind prinse ntre anticorpii fixa|i n faza fix (pere|ii
godeurilor) i anticorpii conjuga|i cu enzim.
Se adaug probele de ser (calibratorii i controlii) i dup o incubare la temperatura camerei,
godeurile sunt splate cu ap distilat. Apoi se adaug o solu|ie substrat de
tetrametilbenzidin (TMB), se incubeaz pn la apari|ia unei colora|ii albastre. Reac|ia se
oprete prin adugarea unei solu|ii de HCl l N care va determina virajul colora|iei albastre n
galben. Concentra|ia cistatinei C este direct propor|ional cu intensitatea culorii. Absorb|ia de
lumin se msoar spectrofotometric la 450 nm.
Prin calibrarea testrii cu calibratorii din kit se genereaz o curb de calibrare ce va fi folosit
la determinrile ulterioare a probelor analizate.
Reactivi i materiale cistatin C
Un kit con|ine:
l. Plac de reac|ie cu 96 de godeuri ce con|in anticorpi monoclonali anti-cistatin C (de
oarece)
2. Un set de 6 calibratori (cu urmtoarele concentra|ii: l0000, 4000, 2000, l000, 400, 200
ng/mL) i 2 calibratori High i Low (concentra|i).
3. Reactiv Enzim conjugat cu anticorpi anti-cistatin C ce con|ine anticorpi anti-cistatin C
conjuga|i cu peroxidaz de hrean (concentrat).
4. Solu|ie dilu|ie reactiv enzim conjugat (Conjugate Diluent).
5. Solu|ie tampon de dilu|ie a probelor (Dilution Buffer, concentrat, l0x).
6. Solu|ie de splare (concentrat, l0x).
7. Reactiv TMB - con|ine 3,3',5,5'-tetrametilbenzidin (TMB)
8. Solu|ie Stop con|ine HCl diluat (l N)
Al|i reactivi i materiale:
- ap distilat sau deionizat
- tuburi Eppendorf de l,5 ml pentru dilu|ia probelor
- cilindru de sticl pentru Solu|ia de splare
- pipete automate cu volum de pipetare de: 5 l, l0 l, 50 l, l00 l i l.0 ml
- vrfuri de pipete
87
- cititor ELlSA capabil s citeasc absorb|ia de lumin la 450 nm.
- agitator
- hrtie de filtru
Dilu|ia probelor
Probele de ser sau plasm se dilueaz l:400 cu Solu|ie tampon dilu|ie nainte de analiz n
2 etape:
A. Dilu|ia l (l0x):
Se pipeteaz l0 l prob ser sau plasm n 90 l Solu|ie tampon dilu|ie i se amestec bine
avnd grij s nu se formeze spum.
B. Dilu|ia 2 (40x):
Se pipeteaz l0 l Dilu|ie l n 390 l Solu|ie tampon dilu|ie pentru dilu|ia final (400x).
Calibratorii i controlii se dilueaz la fel ca i probele.
Mod de lucru
l. Se pipeteaz l00 l ser din fiecare prob diluat n godeuri (cnd se dorete realizarea
curbei de calibrare, n primele godeuri se vor pipeta calibratorii i controlii dilua|i, apoi fiind
pipetate probele diluate).
2. Se incubeaz placa cu godeuri la temperatura camerei (l8 - 25C) timp de l0 (25) de
minute pe un agitator orbital la 300 rpm.
3. Se spal godeurile de 3 ori cu 300 l Solu|ie de splare. Apoi se golesc godeurile prin
rsturnarea plcii ntr-un recipient pentru deeuri. Dup ultima splare i golirea lichidului de
splare din godeuri, se rstoarn placa cu godeuri pe o hrtie de filtru i se scutur bine
pentru a elimina i ultimele picturi de lichid.
4. Apoi se pipeteaz l00 l Solu|ie conjugat n godeurile n care s-au introdus probele.
5. Se incubeaz placa cu godeuri la temperatura camerei (l8 - 25C) timp de l5 (30) de
minute pe un agitator orbital la 300 rpm.
6. Se spal din nou godeurile de 3 ori cu 300 l Solu|ie de splare. Apoi se golesc godeurile
prin rsturnarea plcii ntr-un recipient pentru deeuri. Dup ultima splare i golirea
lichidului de splare din godeuri, se rstoarn placa cu godeuri pe o hrtie de filtru i se
scutur bine pentru a elimina i ultimele picturi de lichid.
7. Se pipeteaz l00 l Solu|ie substrat n godeuri. Trebuie evitat expunerea godeurilor la
lumin natural, fiind recomandat acoperirea plcii cu folie de aluminiu.
8. Se incubeaz la temperatura camerei l0 minute fr agitare.
9. Apoi, pentru oprirea reac|iei se pipeteaz l00 l Solu|ie Stop n fiecare godeu.
l0. Se amestec uor timp de 30 de secunde, astfel nct s se produc virajul de culoare
din albastru n galben n toate godeurile.
ll. Se citete absorb|ia de lumin la 450 nm cu o lungimea de und de referin| de 630 nm
(550 650 nm) n decurs de 5 minute. Pentru stabilirea rezultatului se poate folosi orice
cititor de godeuri la 450 nm.
Cititorul de godeuri va procesa automat datele, construiete curba de etalonare,
apreciaz concentra|ia probelor i prezint rezultatele finale.
Valori normale
Copii:
0 3 luni: 0,8l 2.32 mg/L
4 ll luni: 0,65 l,49 mg/L
l l7 ani: 0,50 l,27 mg/L
Adul|i: 0,49 l,l3 mg/L
2. Creatinina
Creatina este produs n ficat, rinichi i pancreas din arginin i glicocol i
transportat n muchii scheletici i creier unde este transformat ntr-un compus macroergic
(creatin-fosfatul). Zilnic, n muchi, creatina i creatin-fosfatul se deshidrateaz spontan,
88
neenzimatic la creatinin n propor|ie de pn la 20%. Cantitatea total de creatinin
produs zilnic depinde de masa muscular.
Creatinina circul n plasm nelegat de proteine, este filtrat liber i excretat n
urin fr reabsorb|ie. O mic parte (sub l0%) din creatinina urinar este secretat tubular.
Cu toate acestea, creatinina seric nu este un marker foarte sensibil, deoarece
concentra|ia ei nu depete limita superioar a normalului dect atunci cnd FG scade sub
50%, deci observarea la aceeai persoan a unei creteri progresive a concentra|iei
creatininei serice la determinri repetate, chiar i n interiorul valorilor normale poate atrage
aten|ia asupra deteriorrii func|iei renale (varia|iile n timp la indivizii sntoi sunt mult mai
mici dect limitele valorilor normale). Valorile normale ale creatininei serice sunt: 44 ll5
moli / L (0,5 l,3 mg / dl)
De asemenea, masa muscular, alimenta|ia i efortul fizic pot afecta concentra|ia
seric a creatininei. Contribu|ia masei musculare la modificarea valorilor creatininei serice
este destul de mic n condi|ii normale. Brba|ii au valori mai ridicate dect femeile, pe
seama masei musculare mai mari. Un regim alimentar hipercarnat poate duce la creteri
pasagere ale creatininei serice cu pn la 30% prin absorb|ia creatininei din carnea
consumat. Uoare creteri tranzitorii pot s apar i dup exerci|ii fizice intense.
3. Ureea
Este un produs final al catabolismului proteic avnd o mas molecular de 60 Da,
sintetizat n ficat (ciclul ureogenetic) din amoniacul rezultat n principal din dezaminarea AA.
Ureea nu circul legat de proteine i este filtrat liber n glomeruli. Peste 75% din azotul
neproteic este excretat sub form de uree, n principal de ctre rinichi (mici cantit|i se
elimin prin piele sau tractul digestiv). Totui ureea nu este cel mai bun indicator al FG,
deoarece peste 50% din ureea filtrat se reabsoarbe pasiv sau cu ajutorul transportorilor de
uree la nivel tubular, procentul fiind cu att mai mare cu ct debitul urinar este mai sczut (de
ex. n deshidratri). O serie de factori influen|eaz concentra|ia seric a ureei. Valori normale
ale ureei serice sunt: 2,5 6,6 mmoli / L (l5 40 mg / dl)
Cauzele ce conduc la creteri ale ureei n ser pot fi mpr|ite n:
- prerenale: hipovolemia, insuficien|a cardiac, hemoragiile digestive, diete bogate n
proteine, hipercatabolism proteic.
- renale: lRA, lRC.
- postrenale: obstruc|ia cilor urinare cu creterea presiunii tubulare i retrodifuziunea
ureei.
Scderi ale ureei n ser se ntlnesc mai rar, n alimenta|ia srac n proteine, malabsorb|ie,
boli hepatice grave, hipervolemie.
4. 2-Microglobulina (2-M)
Este o protein mic, neglicozilat, cu masa molecular de ll,8 kDa, care se
gsete pe suprafa|a majorit|ii celulelor nucleate. De pe membrana celular, 2-M este
ndeprtat constant la adul|i, molecula eliberat n mediul extracelular fiind relativ intact.
Deoarece procesul de eliberare este constant, nivelul 2-M rmne stabil la subiec|ii normali.
Creterea concentra|iei serice arat o moarte celular crescut ce apare n insuficien|
renal, sindroame mieloproliferative sau limfoproliferative, inflama|ie. Fiind o protein
endogen mic, 2-M este filtrat la nivel glomerular, fiind reabsorbit de tubii proximali n
propor|ie de 99,9% i apoi catabolizat. Determinarea 2-M este utiliyat n clinic pentru
evaluarea func|iei tubulare renale la pacien|ii cu transplant renal, valori crescute indicnd
rejetul transplantului de rinichi. 2-M se consider a fi un marker mai valoros dect creatinina
seric pentru cazurile de rejet deoarece nu depinde de masa muscular sau de varia|iile
zilnice ale excre|iei.
5. Microalbumina
Termenul de microalbuminurie se refer la prezen|a unor cantit|i mici de albumin n
urin. Msurarea microalbuminei urinare este important n managementul pacien|ilor cu
89
diabet zaharat, cu risc mare de a dezvolta nefropatie, pacien|ii cu diabet de tipul l 30% -
45%, iar pacien|ii cu diabet de tipul ll 30%.
ln primele stadii ale nefropatiei apare hipertrofia, hiperfunc|ia i ngroarea
membranelor bazale glomerulare i tubulare, fr semne de disfunc|ie renal. ln urmtorii 7
l0 ani, boala progreseaz spre glomeruloscleroz cu creterea permeabilit|ii capilare,
care permite trecerea unor cantit|i mici (micro) de albumin n urin. Dac se detecteaz
microalbumina n aceste stadii timpurii, se poate preveni evolu|ia spre insuficien|a renal
cronic printr-un control bun al glicemiei i instituirea unui tratament hipotensor.
Pentru determinarea albuminei se utilizeaz teste imune cantitative specifice
(nefelometrie sau imunoturbidimetrie). Concentra|ii ale albuminei urinare n intervalul 50
200 mg/ 24 ore sunt sugestive pentru nefropatia diabetic. Se prefer testarea pe urina de
24 de ore, dar se pot utiliza i probe de urin recoltate uzual n orice moment al zilei cu
condi|ia utilizrii raportului albumin/creatinin urinar. Un raport albumin/creatinin urinar
de 20 30 mg/g este un semn al microalbuminuriei. ln prezent exist i teste rapide (stripuri
urin, urine dipstick) pentru detec|ia specific a albuminei i a raportului albumin/creatinin
urinar.
B. Testele de clearance
Principala func|ie a rinichiului este aceea de epurare (clearance) a plasmei, adic de
eliminare a substan|elor nefolositoare organismului i de conservare a celor necesare. Prin
no|iunea de clearance se n|elege deci volumul de plasm (ml) epurat din o anumit
substan|, la nivel renal, ntr-un minut i se calculeaz din rela|ia:

Unde U = concentra|ia urinar a substan|ei (mg/ml)
V = volumul de urin eliminat (ml/min)
P = concentra|ia plasmatic a substan|ei (mg/ml)
ln raport cu modul de eliminare renal, exist trei categorii de substan|e:
substan|e eliminate doar prin filtrare glomerular, fr reabsorb|ie sau secre|ie
tubular (inulina, EDTA marcat cu 5lCr) vor avea clearance-ul egal cu filtratul
glomerular (Clearence = FG).
Substan|ele filtrate glomerular i reabsorbite la nivel tubular (Clearence < FG).
Substan|ele eliminate att prin filtrare glomerular ct i prin secre|ie tubular
(Clearence > FG).
Rezult c pentru determinarea cu exactitate a FG se calculeaz clearance-ul pentru
o substan| din prima categorie. Dezavantajul major al inulinei i 5lCr EDTA este c nu sunt
substan|e endogene i necesit administrare intravenoas, de aceea nu se utilizeaz ca
teste de rutin. Creatinina se apropie de substan|ele din prima categorie (doar o mic parte
se elimin i prin secre|ie tubular), dar are avantajul de a fi un produs endogen.
De aceea, clearance-ul creatininei endogene este cel utilizat curent n clinic pentru
evaluarea FG. ln acest scop, se colecteaz urina pe o perioad de 24 de ore i se recolteaz
snge jeun n acest interval de timp. Se determin creatinina plasmatic i urinar, apoi se
calculeaz clearance-ul.
Datorit secre|iei tubulare, clearance-ul creatininei tinde s supraevalueze FG. Acest
fapt este cu art mai pronun|at, cu ct FG este mai sczut. S-a sugerat administrarea
concomitent de cimetidin (inhib secre|ia creatininei, dar nu complet) pentru a crete
exactitatea metodei. ln acelai timp, determinarea creatininei prin metode nespecifice
(reac|ia Jaff) supraevalueaz concentra|ia plasmatic a creatininei, prin interferen|a
cromogenilor necreatininici. Practic, cele dou supraestimri se contrabalanseaz ntr-o
oarecare msur i astfel clearance-ul creatininei aproximeaz de o manier acceptabil FG.
Unii autori folosesc o formul de corectare a clearance-ului creatininei n func|ie de suprafa|a
corporal:

Valori normale: 90 l40 ml / min
90
Aceste valori sunt valabile pentru adul|ii tineri (20 30 ani), dup care ncep s scad
cu vrsta, cu circa 6,5 ml / min / l0 ani.
Cu toate acestea, determinarea creatininei serice (preferabil prin metode enzimatice)
este considerat mai util n evaluarea filtrrii glomerulare dect clearance-ul creatininei,
care introduce dou surse suplimentare de eroare (msurarea volumului urinar i
determinarea creatininei urinare). Sursa major de eroare este colectarea urinii timp de 24
de ore, deoarece necesit cooperarea pacientului i o atent supraveghere medical.
Dealtfel, msurarea exact a FG (prin calcularea clearance-ului) nu este indicat
dect n anumite situa|ii, cum ar fi calcularea dozajului unor medicamente cu poten|ial toxic,
care se elimin pe cale renal. ln astfel de situa|ii se poate recurge la determinarea
clearance-ului inulinei sau al 5lCr EDTA.
2. Evaluarea permeabilit|ii glomerulare prin teste de clearence
ln mod normal membrana glomerular este impermeabil fa| de moleculele mari.
Alterarea permeabilit|ii glomerulare determin filtrarea proteinelor cu mas molecular mare
iar n leziunile severe ale membranei, elementele figurate ale sngelui apar n urin.
Evaluarea gradului de permeabilitate glomerular se poate face prin compararea clearance-
ului a dou proteine cu mas molecular diferit: lgG (masa molecular = l50 kDa) i
transferina (masa molecular = 68 kDa).
ll. Func|ia endocrin a rinichiului
Rinichiul este un organ care sintetizeaz hormoni i n acelai timp reac|ioneaz (ca
i organ |int) sub ac|iunea altor hormoni, produi de alte glande endocrine.
Hormonii sintetiza|i de rinichi sunt: renina, eritropoietina, l,25-dihidroxi vitamina D i
prostaglandinele.
A. Renina
Este o enzim din clasa hidrolazelor, component a sistemului renin-angiotensin-
aldosteron. Scderea volumului sanguin sau a presiunii arteriale stimuleaz produc|ia de
renin, care catalizeaz sinteza de angiotensin din angiotensinogenul circulant. Apoi
angiotensina este convertit n angiotensin ll sub ac|iunea enzimei de conversie a
angiotensinei (ACE). Angiotensina ll este un vasoconstrictor puternic care crete presiunea
arterial i stimuleaz eliberarea de aldosteron care la rndul su stimuleaz reabsorb|ia
sodiului i consecutiv pstrarea apei.
B. Eritropoietina
Este un hormon glicoproteic cu masa de 34 kDa a crui produc|ie este reglat de
nivelul sanguin al oxigenului. Hipoxia crete concentra|ia seric a eritropoietinei, rapid, n 2
ore. Eritropoietina ac|ioneaz asupra celulelor progenitoare eritroide din mduv, crescnd
numrul de hematii. Produc|ia de eritropoietin este semnificativ sczut n insuficien|a
renal cronic. Pentru tratamentul anemiei la pacien|ii cu insuficien| renal cronic n
prezent se utilizeaz o eritropoietin sintetic (eritropoietin uman recombinant, rhEPO
sau epoietin). Unul din efectele adverse cele mai frecvente ale tratamentului cu rhEPO este
hipertensiunea arterial care trebuie bine controlat la aceti pacien|i. Un efect advers care
apare rar la tratamentul cu rhEPO este aplazia eritrocitar pur determinat de apari|ia unor
anticorpi anti-rhEPO.
Un alt aspect referitor la eritopoietinele sintetice (rhEPO, darbepoetina alfa, DPO i
metoxi polietilen glicol epoietin beta PEG-EPO care difer de eritropoietina normal prin
modificrile posttransla|ionale induse artificial) este utilizarea lor ca substan|e ce cresc
performan|ele sportive (dopaj). Determinarea eritropoietinelor sintetice este mai dificil
datorit similitudinii cu eritropoietina uman i implic metode mai laborioase cum ar fi
electroforeza cuplat cu Wetsern blotting sau cromatografie de lichide n tandem cu
spectrometrie de mas.
Eritropoietina uman, normal poate fi determinat prin metode imunometrice
(ELlSA)
3. l,25 dihidroxicolecalciferolul (l,25 (OH)2 vitamina D3, calcitriolul)
9l
ln rinichi se sintetizeaz forma activ a vitaminei D3, calcitriolul (l,25-
dihidroxicolecalciferolul) prin adugarea unei grupri hidroxil la moleculele de 25-hidroxi
colecalciferol (calcidiol) sintetizate n ficat. Calcitriolul este implicat n hemeostazia calciului i
fosfatului i n calcificarea oaselor. lnsuficien|a renal cronic este n consecin| asociat cu
osteomalacie (defecte de calcificare a oaselor la adult, la copii fiind numit rahitism).
4. Prostaglandine
Prostaglandinele reprezint un grup de acizi grai ciclici cu ac|iune biologic
puternic sintetiza|i din acizi grai esen|iali, n principal din acid arahidonic. Prostaglandinele
produse n rinichi mresc debitul sanguin, excre|ia de sodiu i ap i eliberarea de renin.
Ac|iunea lor este contrar efectului vasoconstrictor renal datorat angiotensinei i
noradrenalinei.
lll. Func|ia renal n men|inerea echilibrului acido-bazic
A. Echilibrul acido bazic
La indivizii sntoi, concentra|ia ionilor de hidrogen din lichidul extracelular variaz
ntre 35 45 nmoli/L (pH 7,45 7,35) iar n lichidul intracelular este uor mai ridicat.
Concentra|ia ionilor de hidrogen este deci men|inut n limite foarte strnse, datorit
efectelor majore pe care le are att asupra activit|ii enzimelor (i implicit n metabolism), ct
i asupra func|iei cardiace sau a SNC. Cele mai largi limite compatibile cu via|a sunt l6
l60 nmoli/L (pH = 7,80 6,80).
l. Men|inerea homeostaziei acido bazice
Men|inerea echilibrului acido bazic se face prin ac|iunea conjugat a plmnilor i
rinichilor. ln condi|ii fiziologice, procesele metabolice genereaz nsemnate cantit|i de acizi.
Conven|ional, acetia se pot mpr|i n acizi volatili i nevolatili. Zilnic, organismul uman
produce l5 20 000 mmoli de acizi volatili (CO2 care nu este un acid n sine, dar se
combin cu apa formnd acidul carbonic) i 40 80 mmoli de acizi nevolatili (sulfuric,
fosforic, uric, oxalic, glucuronic etc.).
Cu toate acestea, concentra|ia ionilor de hidrogen rmne practic nemodificat
datorit interven|iei unor sisteme tampon. Un sistem tampon const dintr-un acid slab
(incomplet disociat) aflat n echilibru cu baza sa conjugat. Eficacitatea maxim a unui
sistem tampon este atins la pH-ul la care acidul i baza conjugat sunt n concentra|ii egale
(pK).
Astfel, hemoglobina i proteinele plasmatice sunt eficiente datorit abunden|ei lor dar
i pentru c la pH fiziologic au grupri laterale aflate ntr-un echilibru optim, pe cnd
tamponul bicarbonat / acid carbonic are la pH fiziologic concentra|ia de bicarbonat de 20 de
ori mai mare dar are i mai multe avantaje: acidul carbonic se produce i se consum foarte
rapid, prin interconversie cu CO2 iar pCO2 i bicarbonatul sunt men|inute n limite normale
prin mecanisme de control fiziologice.
Cele mai importante sisteme tampon din lichidul extracelular sunt cele ale
bicarbonatului, proteinelor i fosfa|ilor. ln lichidul intracelular ac|ioneaz sistemele tampon
ale hemoglobinei, proteinelor i fosfa|ilor. Rolul major n men|inerea echilibrului acido bazic
din lichidul extracelular, i revine sistemului bicarbonat/acid carbonic. Func|ionarea acestuia
se bazeaz pe existen|a a dou reac|ii:
CO2 + H2O H2CO3 (l)
H2CO3 H+ + HCO3- (2)
Prima reac|ie decurge lent, dar ea este favorizat de prezen|a anhidrazei carbonice
(prezent n cantit|i mari n eritrocite, dar i n celulele tubulare renale). ln schimb,
92
disocierea acidului carbonic are loc spontan i rapid. Constanta de disociere a acidului
carbonic va fi:
K = (3)
De unde:
[H+] = K x (4)
unde [H+] este concentra plasmatic a ionilor de hidrogen, K este constanta de disociere a
acidului carbonic, [HCO3-] este concentra|ia plasmatic a bicarbonatului iar [H2CO3] este
concentra|ia plasmatic a acidului carbonic. Aceasta din urm se exprim ca o x pCO2 unde
o este coeficientul de solubilitate al dioxidului de carbon i pCO2 este presiunea par|ial a
acestuia. lnlocuind n formul, la 37C rela|ia devine:
[H+] = (5)
La valori normale ale pCO2 de 5,3 kPa (aproximativ 40 mm Hg) i ale bicarbonatului
de 24 mmoli / L, raportul [H2CO3] / [HCO3-] este de l / 20 iar [H+] este de aproximativ 40
nmoli / L (pH = 7,40).
ln consecin| se poate observa c principalii parametri ai acestui sistem tampon (i ai
echilibrului acido bazic n general) sunt pCO2, [H+] i [HCO3-]. Primul parametru este
reglat prin respira|ie, ceilal|i doi prin excre|ie renal.
Proteinele constituie i ele un important sistem tampon, datorit concentra|iei lor
ridicate n plasm. Fosfatul joac un rol important n urin i lichidul intracelular, dar mai
redus n lichidul extracelular. Hemoglobina particip la transportul dioxidului de carbon i la
men|inerea concentra|iei ionilor de hidrogen.
ll. Rolul rinichiului n men|inerea echilibrului acido bazic.
Mecanismele prin care rinichiul intervine n reglarea echilibrului acido bazic sunt:
l. Reabsorb|ia bicarbonatului
Filtratul glomerular con|ine mari cantit|i de bicarbonat. Pentru a nu se pierde o parte
important din capacitatea de tamponare, acest bicarbonat filtrat trebuie reabsorbit. La valori
normale ale concentra|iei plasmatice a bicarbonatului, reabsorb|ia e total.
2. Excre|ia ionilor de hidrogen
Se realizeaz fie sub form de fosfat monosodic (aciditatea urinar titrabil), fie sub
form de ioni de amoniu (mecanismul de cru|are a bazelor).
2.l. Excre|ia acidit|ii urinare titrabile
Principalul sistem tampon urinar care d aciditatea titrabil (cantitatea de baz
necesar pentru aducerea pH-ul urinar la 7,4) este sistemul fosfat disodic (Na2HPO4) /
fosfat monosodic (NaH2PO4). La pH 7,4 raportul este de 4/l dar n cursul acidifierii urinei el
poate deveni l/l0 (la pH 5,8) prin creterea fosfatului monosodic.
2.2. Amoniogeneza renal
La nivelul celulelor tubulare renale se formeaz amoniac prin dezaminarea glutaminei
sub ac|iunea glutaminazei renale. Amoniacul difuzeaz liber n lumenul tubular, unde se
combin cu ionii de hidrogen, rezultnd ioni de amoniu. Acetia substituie sodiul din NaCl i
formeaz clorura de amoniu, care se elimin. Sodiul trece n celula tubular, de unde se
reabsoarbe n snge sub form de bicarbonat.
Amoniogeneza renal este responsabil de 60-70% din excre|ia ionilor de hidrogen.
Acesta este singurul mecanism renal care rspunde la tulburrile ce pot s apar n
echilibrul acido bazic i de aceea este i cel mai important. ln acidoze, produc|ia de ioni de
amoniu la nivel renal poate s creasc de l0 ori.
93

3. lnvestigarea echilibrului acido bazic
Starea echilibrului acido- bazic poate fi foarte bine evaluat prin determinarea a doi
parametri: pH i pCO2 n sngele arterial prin metode electrometrice.
Bicarbonatul poate fi apoi calculat (ecua|ia 5). Determinarea bicarbonatului plasmatic
include de fapt nu doar ionii bicarbonat, ci i H2CO3, CO2 dizolvat n plasm i compuii
carbaminici. De aceea termenul corect este CO2 total, dei diferen|a dintre cei doi parametri
este mic (95% din CO2 total provine din HCO3-). Unele aparate mai furnizeaz i al|i
parametri deriva|i, cum sunt excesul de baze sau bicarbonatul standard, dar acetia au o
utilitate mai restrns.
Recoltarea i transportul probelor: sngele arterial este cel mai potrivit pentru astfel
de determinri, recoltarea fcndu-se prin inser|ia unei canule arteriale. Pacientul trebuie s
fie relaxat i s respire linitit. Anticoagulantul folosit este heparina, care nu trebuie s fie n
exces, datorit caracterului ei acid. De asemenea, nu este permis ca proba s con|in bule
de aer, deoarece ele se vor echilibra cu sngele, ducnd la creterea pO2 i la scderea
pCO2. Analizele ar trebui efectuate imediat, sau probele pot fi |inute la ghea| maximum 4
ore. ln caz contrar, survine glicoliza, cu producere de acid lactic, alternd rapid proba.
Oricum, ra|iunile care determin investigarea echilibrului acido bazic, necesit de regul
rspunsuri foarte rapide.
Un alt factor de mare importan| este temperatura. Msurtorile se fac la 37C, dar
unii pacien|i pot avea modificri ale temperaturii corpului. ln acest caz se fac ajustri ale
rezultatelor dup anumite formule. Tratamentul aplicat pacien|ilor cu hipotermie sever
trebuie monitorizat foarte atent, repetnd frecvent determinrile.
XVll.7. BlOCHlMlA TUBULUl DlGESTlV

l. lnvestigarea func|iei gastrice
lnvestigarea func|iei gastrice se realizeaz n principal endoscopic i radiologic.
Dintre analizele de laborator utilizate mai frecvent, amintim testul pentru infec|ia cu
Helicobacter pylori, microrganism cu implicare n patogenia ulcerului gastric i duodenal.
Aceasta se poate reliza fie prin teste func|ionale - analiza gazelor respiratorii, fie analitic prin
Na
+
Na
+
HCO
3
-
+ H
+
HCO
3
-

Lichid
extracelula
r
Celule tubulare renale
Lumen tubular
Na
+
+Cl
-

anhidraza
carbonic
H
2
O +
CO
2
H
2
CO
3
Glutamina
Glutaminaz
Glutamat + NH
3
NH
4
+
Cl
-
94
determinarea de anticorpi specifici. Analiza gazelor respiratorii const n msurarea de CO2
marcat ce provine din uree marcat degradat de H. pylori.
Hipersecre|ia sucului gastric apare n ulcerul duodenal, iar hiposecre|ia nso|ete
ulcerul gastric i anemia (distruc|ia autoimun a celulelor parietale).
Sindromul Zollinger-Ellison este o afec|iune rar care se manifest prin hiposecre|ie
gastric determinat de tumori secretante de gastrin, numite gastrinoame, majoritatea
(90%) fiind localizate n pancreas, iar restul n duoden, stomac sau splin.
Uneori, gastrinoamele sunt parte a sindromului neoplaziei multiple endocrine l.
Secre|ia crescut de gastrin din aceste tumori determin hiposecre|ie de acid clorhidric i
ulcera|ii ale mucoasei.
ll. lnvestigarea func|iei pancreatice
Func|ia exocrin major a pancreasului este produc|ia i secre|ia de suc pancreatic
care con|ine bicarbonat i enzime tripsin, chemotripsin, carboxipeptidaz, lipaz i
amilaz. Unele din aceste enzime se secret sub form inactiv sau ca i proenzime.
Secre|ia de suc pancreatic este reglat prin controlul exercitat de doi hormoni: secretina i
colecistochinina - pancreozimina (CCK-PZ).
Secre|ia pancreatic neutralizeaz pH-ul acid al con|inutului gastric, rezultnd un pH
de aproximativ 6,5 care este pH-ul optim pentru enzimele pancreatice i intestinale.
Enzimele pancreatice hidrolizeaz alimentele la oligozaharide, dizaharide, peptide mici,
aminoacizi i acizi grai.
ll.l. Testarea func|iei pancreatice
Func|ia pancreatic poate fi evaluat prin msurarea activit|ii enzimelor din lichidele
corporale cum este serul i prin teste func|ionale dinamice. Testele func|ionale dinamice pot
fi directe, cnd recoltm sucul pancreatic nainte i dup stimulare sau indirecte cnd se
realizeaz o evaluare fr intubare.
A.Teste directe
a. Testul cu secretin CCK
Prin acest test se introduce un tub cu dou lumene n duoden, colectndu-se sucul
duodenal nainte i dup o injec|ie intravenoas cu secretin urmat dup 30 de minute de
administrare intravenoas de CCK. Se msoar volumul sucului duodenal, se determin
bicarbonatul i activitatea amilazei i tripsinei. O secre|ie sczut de bicarbonat este
caracteristic insuficien|ei pancreatice cronice. Volume sczute de secre|ie se ntlnesc n
carcinomul capului de pancreas. Sensibilitatea acestui test pentru diagnosticul deficien|ei
pancreasului exocrin este de 85% cu o specificitate de 90%.
2. Prnzul Lundh
Prin acest test se introduce n duoden un tub cu un singur lumen i se colecteaz
sucul duodenal nainte i dup un prnz care con|ine 5% proteine, 5% grsimi, l5% glucide
i 75% fibre. Acest test este modificat n insuficien|a pancreatic, boli ale mucoasei
intestinale cum ar fi boala celiac cnd este afectat eliberarea de hormoni din mucoasa
duodenal, la pacien|i dup vagotomie i gastrectomie subtotal. Este o determinare mai
pu|in sensibil dect testul cu secretin CCK i se realizeaz rar.
B. Teste indirecte
a. Testul cu APAB (acid p amino benzoic)
Principiul de realizare al acestui test se bazeaz pe hidroliza unui tripeptid sintetic
N benzoil L tirozil acid p-amino benzoic de ctre chimotripsin. Tripeptidul este
administrat oral mpreun cu un prnz test care are rolul de a stimula secre|ia pancreatic.
95
Peptidul este hidrolizat de chimotripsin elibernd acidul p amino benzoic (APAB), care
este apoi absorbit i metabolizat n ficat la hipurat APAB glucuronid i APAB acetilat care
sunt excretate prin urin. Cantitatea de PABA din urin este o estimare indirect a activit|ii
chimotripsinei n duoden. Acest test este afectat de diferite medicamente, n special
antibiotice, analgezice, sulfonamide i diuretice. Alimente ca prunele i mceele, care
con|in precursori de hipurat interfer cu determinarea cromogenilor din urin i de aceea ele
trebuiesc excluse din alimenta|ie cu cteva zile nainte de test.
Bolile hepatice i renale influen|eaz rezultatul testului. Pentru a compensa aceste
erori, se poate administra simultan APAB marcat radioactiv. Regsirea APAB marcat n urin
indic tulburri non pancreatice cum ar fi boli intestinale sau excre|ie renal diminuat.
Sensibilitatea diagnosticului prin aceast metod variaz ntre 60 97%.
b. Testul cu dilaurat de fluorescein
Testul este similar testului cu APAB, pacientului administrndu-se oral dilaurat de
fluorescein (FDL), n timpul unui dejun standard. FDL este hidrolizat de esteraza
pancreatic, iar fluoresceina eliberat este absorbit, conjugat n ficat i excretat n urin.
Testul se repet dup cteva zile, utilizndu-se fluorescein liber pentru a corecta
variabilitatea individual, absorb|ia intestinal, conjugarea hepatic i excre|ia urinar. Se
ob|in rezultate fals pozitive n cazul existen|ei unor boli hepatice, deoarece srurile biliare
sunt necesare pentru digestia i absorb|ia FDL. Contaminarea bacterian poate da rezultate
fals negative, deoarece bacteriile hidrolizeaz FDL.
c. Testul gazelor respiratorii n urma administrrii de triolein
Se administreaz triolein marcat cu l4C, msurndu-se apoi dioxidul de carbon
marcat din aerul expirat. Principalul dezavantaj al acestui test este radioactivitatea izotopului
l4C, care se poate evita prin utilizarea unei trioleine marcate cu l3C, izotop stabil al
carbonului. Testul gazelor respiratorii va fi modificat n boli pancreatice dar i n boli
intestinale. Pentru a face diferen|ierea se pot administra simultan trigliceride maracate i
acizi grai ne-esterifica|i. ln bolile pancreatice absorb|ia acizilor grai este normal, n timp
ce n bolile intestinale att absorb|ia trigliceridelor ct i absorb|ia acizilor grai va fi
modificat.
4. Determinarea enzimelor n scaun
Pentru diagnosticul insuficien|ei pancreatice se pot determina enzimele (tripsin,
chimotripsin, elastaz) din scaun.
Detec|ia tripsinei n scaun a fost utilizat ca i test de screening la nou nscu|i pentru
mucoviscidoz. Chimotripsina este mai stabil i mai sensibil ca i tripsina pentru
identificarea insuficien|ei pancreatice.
lll. lnvestigarea func|iei intestinale
Malabsorb|ia grsimilor este o manifestare major a sindroamelor de malabsorb|ie
generalizat. Exist dou metode mai frecvent utilizate pentru a evalua malabsorb|ia
grsimilor: determinarea grsimilor n materiile fecale i testul gazelor respiratorii n urma
administrrii de triolein.
a. Testul de determinare a grsimilor n materiile fecale
Prin acest test se determin con|inutul n lipide al scaunului la pacien|i crora li s-a
administrat o diet normal cu cel pu|in 48 de ore nainte. Estimarea excre|iei de lipide fecale
depinde de respectarea riguroas a protocolului de lucru. Pentru a mbunt|i precizia
testului, se colecteaz scaunele timp de 3 5 zile sau se folosete un marker neabsorbant
cum ar fi oxidul de crom. Se administreaz oral markerul i se pornete colectarea materiilor
fecale atunci cnd markerul apare n scaun. Apoi, se administreaz un al doilea marker dup
3 5 zile i se oprete colectarea la apari|ia celui de-al doilea marker n scaun.
96
b. Testul de absorb|ie al xylozei
Xyloza este o pentoz care nu este prezent n mod normal n snge. Atunci cnd
este administrat oral, se absoarbe pasiv n duodenul proximal al intestinului sub|ire i se
excret renal. O cantitate mic este metabolizat sau excretat n bil. Clearence-ul renal
este de aproximativ 90% din cantitatea filtrat ceea ce indic existen|a unei reabsorb|ii
tubulare. Cantitatea de xyloz eliminat n urin sau concentra|ia ei sangvin la un moment
dat dup administrarea unei anumite doze de xyloz poate fi folosit pentru a evalua
capacitatea de absorb|ie a mucoasei. Dac excre|ia redus de xyloz poate aprea n cazul
unei afectri renale, totui concenta|ia xylozei sangvine se consider a fi un parametru mai
bun. ln sindromul de nmul|ire excesiv a bacteriilor cnd xyloza poate fi metabolizat de
bacterii sau n stri ce se nso|esc de edeme cnd xyloza se poate acumula n lichidul
edematos, se pot nregistra rezultate fals negative.
Evacuarea gastric tardiv i tranzitul intestinal rapid sunt alte situa|ii cnd se pot
ob|ine rezultate false. Absorb|ia xylozei este modificat n boal celiac sever i tulburri
ale intestinului sub|ire proximal. Absorb|ia xylozei este normal n boala pancreatic i, n
consecin|, este util pentru a diferen|ia boala pancreatic de boala intestinal. Performan|a
diagnostic a testului cu xyloz poate fi mbunt|it prin administrarea simultan de 3 O
metil D glucoz, urmat de compararea absorb|iei celor dou glucide. O reducere a
raportului xyloz : 3 O metil D glucoz indic o afectare a mucoasei intestinale.
Permeabilitatea crescut i capacitatea de absorb|ie a mucoasei intestinului sub|ire
poate fi evaluat prin administrarea unui amestec de glucide (D xyloz, 3 O metil D
glucoz, L rhamnoz i lactuloz) i msurarea excre|iei lor urinare. Un raport crescut
de excre|ie lactuloz/rhamnoz apare n bolile intestinului sub|ire cnd permeabilitatea
mucoasei este crescut. Testul este ns utilizat mai rar.
c. Testul de determinare a hidrogenului din gazele respiratorii
Deficien|a de dizaharidaze poate fi diagnosticat prin msurarea concentra|iei
hidrogenului excretat dup administrarea unui anumit dizaharid.
d. Testul timpului de tranzit
Timpul de tranzit poate fi msurat prin administrarea unui dizaharid cum ar fi
lactuloza care nu este hidrolizat de enzimele intestinului sub|ire. Lactuloza va fi scindat de
ctre bacteriile colonului rezultnd hidrogen. Timpul msurat de la ingestie pn la apari|ia
hidrogenului n gazele respiratorii indic timpul de tranzit de la gur la cec.
e. Testul pentru nmul|irea excesiv a bacteriilor
lnmul|irea excesiv a bacteriilor poate aprea n diferite situa|ii, determinnd
deconjugarea acizilor biliari efectul fiind malabsorb|ia lipidelor. lnmul|irea excesiv a
bacteriilor poate fi diagnosticat prin culturi realizate din con|inutul duodenal. lndicanii urinari,
care sunt produi ai metabolismului bacterian al triptofanului, sunt crescu|i n nmul|irea
excesiv a bacteriilor pot fi determina|i ns acest test are o sensibilitate sczut.
lnmul|irea excesiv a bacteriilor poate fi evaluat i prin testul gazelor respiratorii
utiliznd xyloz marcat cu l4C sau glicocolat marcat cu l4C. Xyloza este metabolizat de
bacterii producnd CO2 marcat cu l4C, care este msurat n aerul expirat. Glicocolatul
marcat cu l4C este deconjugat de bacterii eliberndu - se glicina marcat cu l4C, care este
metabolizat la CO2 marcat cu l4C. Acest test este mai pu|in precis dect testul cu xyloz
marcat cu l4C.

lV. lNVESTlGAREA FUNC|lEl FlCATULUl
lV.l. Func|iile ficatului
a. Metabolismul bilirubinei
97
Bilirubina se formeaz n sistemul reticuloendotelial prin ruperea hemului provenit din
hemoglobin, mioglobin i alte proteine ce con|in hem. Zilnic se produc aproximativ 275 mg
(500 mmoli) de bilirubin. Majoritatea bilirubinei (80 mg) se formeaz n urma distrugerii
eritrocitelor iar restul provine din mioglobin, alte proteine i din distruc|ia prematur a
hemtiilor nou formate i precursorii lor din mduva osoas (eritropoiez inefectiv). Hemul
este convertit n biliverdin de ctre hemoxigenaz (enzim microzomal). Biliverdina se
transform apoi n bilirubin sub ac|iunea biliverdin reductazei, cu formarea unei cantit|i
echimolare de monoxid de carbon (CO). Bilirubina format este liposolubil i este
transportat la ficat legat de o albumin. Legarea bilirubinei de albumin previne absorb|ia
sa de ctre alte |esuturi cum ar fi |esutul nervos (creierul) unde poate avea efecte toxice
(icterul neonatal). Diveri compui cum ar fi sulfonamidele, furosemidul, salicila|ii, acizii grai
i substan|ele de contrast pot nlocui bilirubina din situsul su de legare de pe albumin.
ln ficat complexul bilirubin albumin disociaz (mecanismul nu este cunoscut) iar
bilirubina este transportat prin membrana hepatocitului cu ajutorul unui transportor. Acest
proces poate fi inhibat competitiv de al|i anioni organici cum ar fi verdele de indocianin,
bromsulftalein (BSP) i substan|ele de contrast. ln interiorul hepatocitelor bilirubina se leag
de proteinele citoplasmatice, n principal de ligandin (glutation S transferaza B) i de
proteinele Z, care naveteaz bilirubina pn la reticulul endoplasmatic rugos unde este
conjugat cu acidul glucuronic sub ac|iunea enzimei bilirubin uridin difosfat (UDP) glucuronil
transferaza formndu-se bilirubin mono i diglucuronide. Preluarea hepatic de bilirubin
este dependent de concentra|ia bilirubinei neconjugate din snge ct i de viteza de
conjugare a bilirubinei din ficat. Medicamente cum ar fi fenobarbituricele pot induce sinteza
enzimei de conjugare bilirubin UDP glucuronil transferaza. Hepatocitul secret activ bilirubina
conjugat printr-un mecanism ce implic prezen|a unui transportor n canaliculii biliari.
Secre|ia bilirubinei n canaliculi biliari este o etap ce limiteaz viteza de formare a bilirubinei
conjugate, influen|nd astfel metabolismul bilirubinei.
O parte din bilirubina ce ajunge n intestinul gros este deconjugat i fiind liposolubil
este absorbit i reexcretat de ctre ficat circula|ia enterohepatic. Majoritatea bilirubinei
ce ajunge n intestin este oxidat la urobilinogen, compus incolor, care n continuare este
oxidat la stercobilin i urobilin, compui colora|i care se elimin cu materiile fecale.
Aproximativ 20% din urobilinogenul produs este reabsorbit de mucoasa colonului. O mare
parte din urobilinogenul reabsorbit este preluat de ctre ficat i reexcretat i bil. Deoarece
urobilinogenul este hidrosolubil, o mic cantitate de urobilinogen apare n urin.
ln circula|ie 95% din bilirubin este neconjugat i prin urmare nu apre n urin. O
cretere a bilirubinei conjugate va duce la bilirubinurie. Bilirubina conjugat se leag i ea de
o albumin dar cu o afinitate mai mic.
b. Acizii biliari
Bila este format din acizi biliari, pigmen|i biliari, colesterol i fosfolipide dizolvate ntr-
o solu|ie de electroli|i alcalin. ln fiecare zi se secret aproximativ 500 ml de bil.
Acizii biliari sunt sintetiza|i din colesterol n ficat.
Acizii biliari primari:
/ acidul colic
/ acidul chenodeoxicolic
Acizii biliari primari se conjug cu glicin sau taurin pentru a le crete solubilitatea i
a le facilita func|ia.
Srurile biliare se depoziteaz n vezica biliar ntre mese i sunt evacuate n intestin
n timpul digestiei. O parte din srurile biliare sunt reabsorbite de mucoasa intestinului sub|ire
superior. Enzimele bacteriene deconjugate i acizii biliari sunt reabsorbi|i, ajung din nou la
ficat, sunt reconjugate i reexcretate circula|ie enterohepatic. Cantitatea mic care ajunge
n colon este convertit n acizi biliari secundari, acidul deoxicolic i acidul litocolic, care sunt
reabsorbi|i i ajung la ficat. Acidul deoxicolic este conjugat, excretat i reabsorbit la fel ca
acizii biliari primari. Acidul litocolic este conjugat i excretat dar nu reabsorbit.
Reabsorb|ia acizilor biliari din por|iunea terminal a ileonului se realizeaz printr-un
proces eficient de transport activ.
98
Cantitatea total de sruri biliare este de aproximativ 3,5 grame. S-a estimat c
ntreaga cantitate de acizi biliari este recirculat de 2 ori n timpul unei mese i de 6 8 ori/zi.
Sinteza acizilor biliari este controlat prin feedback negativ de ctre srurile biliare
reabsorbite.
Acizii biliari ajut la absorb|ia grsimilor prin formarea de micelii. Au de asemenea un
rol important n activarea lipazei din intestin.
Hiperbilirubinemii cu transmitere genetic
Sindromul Dubin Johnson
Este o boal rar care se transmite autozomal recesiv. Se ntlnete mai frecvent n
anumite popula|ii cum ar fi de exemplu arabii. Boala se caracterizeaz prin icter slab,
fluctuant, mixt (cu bilirubin conjugat i bilirubin neconjugat). Patologia ntlnit se
datoreaz unui transport biliar sczut al anionilor, inclusive al bilirubinei conajugate. Poate
aprea la orice vrst, la nou nscu|i pn la adul|i, i apari|ia sa este favorizat de
sarcin sau de medica|ie contraceptiv. Cellalte func|ii hepatice sunt normale dar testul de
excre|ie al bromsulftaleinei (BSP) este modificat, avnd o cretere secundar caracteristic.
Ficatul dobndete culoarea neagr datorit acumulrii unui pigment brun.
Sindromul Crigler Najar
Este o boal rar autozomal recesiv avnd dou variante. Tipul l implic absen|a
complet a UDP glucuronil transferazei, ceea ce face ca bilirubina s nu mai poat fi
conjugat. Copilul dezvolt un icter marcat n timpul primelor cteva zile de via|. Bilirubina
neconjugat, liposolubil traverseaz bariera hemato-encefalic i se depoziteaz n diferite
pr|i ale creierului cauznd kernicter (icterul regiunii nucleare),
lar moartea survine n primul an de via|. Tipul 2 este o form mult mai pu|in sever n care
enzima nu este complet absent iar icterul poate aprea mai trziu n timpul vie|ii. Se poate
administra fenobarbital pentru a induce activitatea enzimei i a crete conjugarea.

Teste de evaluare a func|iei hepatice
Test Func|ie
l. Teste uzuale
Transaminazele:
- ALAT (GPT)
- ASAT (GOT)
Fosfataza alcalin
Gama glutamil transferaza (GGT)
Albumina
Timpul de protrombin (Timp Quick)
Bilirubina (total, direct, indirect)
2. Teste cantitative, teste utilizate mai rar
Capacitatea de eliminare a galactozei
Testul
Viteza de formare a MEGX
Clearence-ul de bromsulftalein
Clearence-ul de verde de indocianin
Clearence-ul de cafein
Raportul corpilor cetonici arteriali
3. Teste pentru stabilirea unui diagnostic specific
Afectare hepatocelular (distrugerea
hepatocitelor)
Colestaz
Colestaz sau induc|ie enzimatic
Capacitatea de sintez
Capacitatea de sintez
Afectare hepatocelular (colestaz)
Masa hepatocitar
Metabolismul microzomal
Fluxul sangvin hepatic/metabolismul
microzomal
Fluxul sangvin hepatic/excre|ia biliar
Fluxul sangvin hepatic
Metabolismul microzomal
Func|ia mitocondriilor hepatice
99
o fetoproteina
ol antitripsina
Teste pentru hemocromatoz
Teste pentru hepatita viral
Teste pentru fibroza hepatic
Testele standard de evaluare a func|iei hepatice
a. Bilirubina seric
Bilirubina seric nu este ntotdeauna crescut n bolile hepatice, concentra|ii crescute
fiind ntlnite i n alte afec|iuni, cum ar fi de exemplu anemia hemolitic.
b. Transaminazele serice
Aminotransferazele (ALAT i ASAT) sunt enzime intracelulare iar creterea
concentra|iei lor serice indic distruc|ia hepatocitelor, necroz hepatic sau creterea
permeabilt|ii membranei citoplamatice hepatocitare. Creterea activit|ii transamnazelor
serice nu este corelat ntotdeauna cu gradul de necroz sau de inflama|ie observat prin
biopsie hepatic.
c. Lactat dehidrogenaza (LDH)
LDH crete de asemenea n afectri hepatocelulare. lns, deoarece enzima este
foarte rspndit n multe |esuturi i are o specificitate redus, determinarea LDH nu este
uzual n evaluarea func|iilor hepatice.
d. Markeri ai colestazei: Fosfataza alacalin (ALKP) i Gama-glutamil transpeptidaza
(GGT)
Fosfataza alacalin se gsete n membrana citoplasmatic a hepatocitelor
canaliculare, i prezint valori crescute la cteva ore dup obstruc|ia biliar. Aceasta s-ar
datora creterii concenta|iei acizilor biliari tisulari. GGT se gsete n membrane reticolului
endoplasmatic neted i n membrana citoplasmatic a hepatocitelor i celulelor epieliale
biliare. GGT este un indicator nespecific dar sensibil al bolii hepatocelulare i este
semnificativ crescut n afec|iuni ce implic colestaz. Unele medicamente, cum ar fi
antiepilepticele i consumul cronic de alcool poate de asemenea s determine creterea
activit|ii GGT serice. Cnd sunt crescute att GGT i ALKP, este foarte probabil s existe o
boal hepato-biliar.
e. Testarea capacit|ii de sintez : albuminele serice i timpul de protrombin
Concentra|ia albuminelor serice scade n bolile hepatice. Totui, datorit timpului de
njumt|ire lung (l5 l9 zile), o concentra|ie sczut a albuminelor serice indic mai
curnd oi afec|iune cronic dect o boal hepatic acut. ln plus, concentra|ia albuminelor
poate fi influen|at de mul|i al|i factori.
Timpul de protrombin, care msoar viteza cu care protrombina este convertit n
trombin, este un indicator al activit|ii factorilor de coagulare dependen|i de vitamina K
protrombina i factorii Vll, lX, i X care sunt sintetiza|i de ficat. Dintre acetia, factorul Vll are
cel mai scurt timp de njumt|ire, 4 6 ore. Prelungirea timpului de protrombin, este, deci,
o indica|ie timpurie a afectrii capacit|ii de sintez hepatic. Timpul de protrombin poate fi
modificat datorit deficien|ei de vitamin K din alte cauze, cum ar fi sindroamele de
malabsorb|ie.
XVll.8. AUTOMATlZAREA lN LABORATORUL CLlNlC
ln chimia clinic, automatizarea este definit ca fiind mecanizarea etapelor unui
proces, n care instrumentele automate imit tehnicile manuale. Automatizarea laboratorului
l00
clinic ncepe n anii l950, odat cu apari|ia instrumentelor de numrare automat a celulelor
sanguine. Ulterior, n anii 60, au fost introduse n practica medical analizoarele multi-canal,
capabile s execute un numr crescut de opera|iuni ntr-un timp scurt. Odat cu progresele
tehnice, au nceput s fie utilizate aparate capabile s determine anali|i multipli din snge
integral.
Automatizarea laboratorului clinic poate fi clasificat pe patru nivele, notate cu cifre
romane.
Nivelul l nivelul de baz
Este punctul de plecare n automatizarea laboratorului.
lmplic utilizarea analizoarelor automate, a sta|iilor de lucru individuale i a unui
sistem de management al informa|iei.
Permite eliminarea multor procese manuale i are drept consecin| o mbunt|ire a
timpului de eliberare a rezultatului i scderea gradului de interven|ie a operatorilor.
Nivelul ll automatizarea discret
lnclude prezen|a unor sta|ii automate de procesare a probelor pacien|ilor, care preiau
o serie de procese desfurate manual: recep|ia probelor, sortarea i prioritizarea,
centrifugarea integrat, decaparea tuburilor cu probe, eantionarea din tuburile
primare.
Permite laboratorului s standardizeze multe dintre procesele de lucru, scderea
numrului de etape cu interven|ie uman, eliberarea rezultatelor ntr-un interval de
timp mai scurt, simplificarea fluxului activit|ii.
Nivelul lll automatizarea integrat
Are la baz conectarea sistemelor automate de procesare a probelor biologice cu
analizoarele automate.
Astfel sunt eliminate 80% din etapele manuale de manipulare a probelor.
Nivelul lV automatizarea comprehensiv
Este desemnat s ndeplineasc orice cerin| specific n cadrul laboratorului clinic.
Are la baz existen|a unor conexiuni ntre modulul automat de procesare a probelor
biologice, diferite analizoare automate i monitorizarea ntregii platforme de la o
singur sta|ie de lucru.
Principalele etape dintr-un procedeu de chimie clinic, care sunt realizate de ctre un
analizor automat, sunt urmtoarele:
- procesarea probelor i a reactivilor
- msurarea cantit|ilor de prob i reactivi
- amestecarea probei cu reactivii
- separarea compuilor dori|i
- incubarea amestecului de reac|ie
- analiza produilor de reac|ie
- calcularea rezultatelor (inclusiv calibrarea)
- prezentarea i expedierea rezultatelor.
Cu ct mai multe din aceste etape sunt automatizate, cu att capacitatea
instrumentului crete, att din punct de vedere cantitativ (numr de analize pe unitatea de
timp) ct i calitativ (numr de tipuri de analize).
Automatizarea prezint o serie de avantaje majore, dintre care enumerm:
- creterea impresionant a numrului de analize pe unitatea de timp; de exemplu,
aparatul Synchron LX 420l, produs de firma Beckman, efectueaz 2880 de
analize pe or, analiznd peste 80 de componen|i diferi|i.
- scderea pre|ului de cost pe analiz, efect ce reprezint i suportul financiar al
investi|iei n astfel de aparate. Aceast scdere se realizeaz prin utilizarea unor
cantit|i foarte mici de reactivi, reducerea for|ei de munc umane i creterea
gradului de utilizare al laboratorului. Laboratorul poate deservi acum cerin|ele de
analize, mereu crescnde, ale sec|iilor clinice.
- utilizarea unor volume foarte mici de probe biologice, de exemplu l0 l00 l de
snge, fapt ce reduce mult cantit|ile de snge prelevat de la pacien|i.
l0l
- eliminarea erorilor datorate factorului uman (pipetare, transfer probe, agitare
probe, citiri rezultate etc.), fapt ce asigur creterea preciziei i exactit|ii
procedeului i compararea rezultatelor efectuate la diferite perioade de timp.
- crete protec|ia personalului din laborator, reducndu-se la minim timpul de
expunere al acestuia la substan|e sau procese periculoase pentru sntate.
- reducerea etapelor unei analize. Prezentm n acest context compara|ia ntre
diferitele variante de automatizare pentru un proces clasic de chimie clinic
(tabelul l).
Aparatele automate de analiz, produse de firme ca Beckman sau Hitachi, realizeaz
automat i o serie de opera|ii considerate, pn nu demult, foarte greu de automatizat, de
exemplu:
- sortarea tuburilor de prob dup tipul probei biologice, dup mrimea tuburilor;
- realizarea automat a dilu|iilor pn cnd proba se ncadreaz n domeniul de analiz;
- detectarea automat a tipurilor de ser (hemolizat, icteric, lipemic, cu cheaguri) urmat de
autocorec|ie a rezultatelor;
- sortarea i marcarea probelor n stative adecvate.
Tabel l. Compara|ie ntre diferitele variante de automatizare
pentru un proces clasic de chimie clinic
Nr.
ope-
ra|ii
Opera|ii manuale
curente
Opera|ii
semiautomatizate
Opera|ii
automatizate
integrate
Automatizare
total
l.
Probele sunt
procesate manual
Probele sunt
procesate manual
Probele sunt plasate
n incinta aparatului
Probele sunt
plasate n
incinta
aparatului
2. Verificarea probei Verificarea probei
lntroducerea
standului cu probe n
aparat
Reintroducerea
de probe cu
valori extreme
3.
lntroducere tuburi
n centrifug
lntroducerea
standului de tuburi n
centrifug
Eliminare de seruri
necorespunztoare
Stocare probe
4. Centrifugare probe Centrifugare probe
Programarea
analizei automate de
reflexie
----
5.
Scoatere tuburi
din centrifug
Scoatere stand de
tuburi din centrifug Stocare probe
----
6.
lmpr|irea probei
pentru diferite
tipuri de analiz
lntroducerea
standului cu tuburi n
aparat
---- ----
7.
ldentificarea
tipurilor de ser
Eliminare de seruri
necorespunztoare
---- ----
8.
Verificarea
transparen|ei
serurilor
Programarea
analizei automate de
reflexie
---- ----
9.
lntroducere tuburi
n analizorul unic
(pentru un singur
tip de analiz)
Stocare probe ---- ----
l0.
Verificarea i
validarea
rezultatelor
---- ---- ----
ll. Stocare probe ---- ---- ----
l2. ldentificarea ---- ---- ----
l02
probelor pentru
analiza de reflexie
l3. Analiza de reflexie ---- ---- ----
l4. Calcul rezultate ---- ---- ----
l5.
Prezentare
rezultate
---- ---- ----
a
b

Figura l. a - Schema de principiu a autoanalizatorului n flux continuu.
b - Analizorul n sistem de analiz discret
Exist trei principii de baz n construc|ia analizoarelor automate:
A. Analizorul n flux continuu. ln acest sistem, lichidele (probe, reactan|i, agen|i de
dilu|ie) sunt pompate continuu printr-un sistem de tuburi. Probele sunt introduse
secven|ial, urmnd una dup alta prin aceeai re|ea. Ele sunt separate ntre ele de
bule de aer, care mai au n plus i rol de a cur|a tuburile de circuit. ln aceste condi|ii,
fiecare prob urmeaz acelai circuit de reac|ie. Astfel de autoanalizoare sunt
preferate de laboratoarele care efectueaz acelai tip de analiz pentru un numr
foarte mare de probe (Figura la).
B. Analizorul n sistem de analiz discret. Const n amestecarea fiecrei probe cu
reactan|ii corespunztori ntr-un container separat. ln acest mod, analizoarele au
capacitatea de efectua mai multe tipuri de analize dintr-o prob sau aceeai analiz
pentru mai multe probe n aceeai unitate de timp (Figura lb).
C. Analizorul n sistem centrifugal (Figura 2). Aparatele utilizeaz for|a centripet
generat de centrifugare pentru a transfera lichide diferite (probe, reactan|i, agen|i de
dilu|ie) n acelai container, unde are loc reac|ia i este msurat produsul de reac|ie.
Avantajul metodei este numrul mare de probe, de acelai tip, ce poate fi analizat
simultan, pe un rotor de centrifug putndu-se efectua 50-l00 de probe simultan.
D. Analizorul cu electrozi selectivi. Este tehnologia de viitor, care se bazeaz pe
miniaturizarea la extrem a senzorilor din categoria electrozi ion selectivi, n paralel cu
diversificarea acestora. ln aceste condi|ii este posibil ca dintr-o cantitate minim de
snge s poat fi determina|i un mare numr de ioni i metaboli|i, ntr-un timp foarte
scurt, de ordinul secundelor.

Figura 2. Schema de principiu a autoanalizatorului centrifugal
l03
La ora actual, de o mare rspndire se bucur sistemele automate ce efectueaz
analize discrete. ln acest sistem, proba biologic este amestecat cu reactivii gata prepara|i,
compacta|i ntr-un singur ambalaj. Fiecare ambalaj are un numr de cod ce poate fi
recunoscut de aparat i n func|ie de ce tip de analiz are loc, dup un protocol specific.
Ambalajele cu reactivi sunt presate i introduse mai multe n recipien|i mai mari, de tip
cartu. Cartuele se introduc n aparat, acesta extrgnd automat ambalajele de reactivi.
Forma de compactare a reactan|ilor este diferit, existnd dou mari categorii:
l. Teste de chimie uscat (Ektachem) sunt lame pe suprafa|a crora sunt depuse, sub form
de straturi solide succesive, de tip sandwich, toate elementele necesare reac|iei. Numrul de
straturi este variabil, depinznd de tipul reac|iei analizate. De obicei straturile au urmtoarea
componen|:
- stratul superior sau de mprtiere, un strat poros pe care se pune proba
biologic. Sita poroas re|ine att eventualele particule insolubile, ct i
particulele mari ca proteine, hemoglobin, lipoproteine, nlturnd astfel posibilii
factori de interferen| n analiz.
- stratul central, ce con|ine to|i reactivii necesari reac|iei. La nivelul acestui strat au
loc reac|iile testului, iar produii rezulta|i trec n stratul inferior.
- stratul inferior sau cromogen con|ine un reactiv de culoare ce produce o colora|ie
n contact cu produii de reac|ie, proveni|i din stratul central. Colora|ia produs
este monitorizat, fiind direct propor|ional cu cantitatea din substan|a de
analizat, existent n proba biologic.
Ca suport al efecturii determinrilor se folosesc:
Lame colorimetrice
Proba este aplicat la suprafa|a stratului de mprtiere. Prin aceasta se asigur o
dispersie uniform, re|inndu-se n acelai timp particulele n suspensie i moleculele mari
care pot afecta mediul de reflexie. Straturile urmtoare con|in: stratul de reac|ie cu enzima
catalizatoare, stratul de nregistrare unde se formeaz colora|ia ce va fi msurat de
spectrometru. Mai pot fi incluse i alte straturi, care re|in sau neutralizeaz diferite substan|e
interferen|e (Figura 3).

Figura 3. Lame colorimetrice
Lame poten|iometrice
Lamele poten|iometrice con|in doi electrozi ion selectivi, despr|i|i de un strat de
hrtie ce asigur o jonc|iune electrochimic. Citirea poten|ialului rezultat este fcut direct cu
un milivoltmetru cu impedan| mare (Figura 4).

Figura 4. Lame poten|iometrice
Lame imunometrice
O lam imunometric utilizeaz un film sub|ire de plastic n care sunt incorpora|i att
anticorpul ct i trasorul. ln cazul determinrilor de molecule mici, ca digoxin sau fenitoin,
se utilizeaz analiza competitiv, n timp ce n cazul moleculelor cu mas mare, exemplu
proteina C-reactiv, se utilizeaz un procedeu necompetitiv (Figura 5).

Figura 5. Lame imunometrice
2. Teste n care ambalajele servesc i ca vase de lucru. Aparatul extrage o mic cantitate de
prob, pe care o introduce n ambalajul cu reactivi, n care, prin nclzire i presare,
componen|ii se amestec i are loc reac|ia. Din materialul plastic al ambalajului se va forma,
prin presiune hidraulic, o cuv n care aparatul va msura, prin spectrofotometrie, colora|ia
realizat, a crei absorb|ie este direct propor|ional cu concentra|ia probei de analizat.

l04
Centr!l %e
co'an%+
VI4ROS Versa4"*
Centr!l %e *rocesare
Sta0"e %e *"*etare
Centr!l VI4ROS M"croSl"%e
4M
M"cro4"* Centr!l %e
c)"'"e s*ec"al+
Figura 6. Sistem automat de biochimie i imunologie
VlTROS 5,l FS, l200 probe/or
Automatizarea chimiei clinice ofer posibilit|i de vitez i de precizie ce nu pot fi
realizate manual. Totui, se recomand, n cazul fiecrui aparat, verificarea permanent a
exactit|ii rezultatelor ob|inute, n scopul eliminrii erorilor sistematice.
Comandarea unui aparat se face numai dup o analiz foarte atent n care se vor
urmri:
- performan|ele aparatului s corespund cu cerin|ele laboratorului pentru
determinarea parametrilor urmri|i
- ncrcarea cu analize 24 de ore din 24
- amortizarea ct mai rapid a costului aparatului prin scderea pre|ului de cost al
analizei
- asigurarea ritmic i pe termen lung a necesarului de consumabile (cartue, kituri de
reactivi)
- uurin| n ntre|inere.
l05