Facult de Mdecine de Strasbourg - MODULE 3 b - MATURATION ET VULNERABILITE - anne 2006/2007

PUBERT NORMALE ET PATHOLOGIQUE DVELOPPEMENT PSYCHOLOGIQUE L'ADOLESCENCE 1 (Items 38 - 39) Pr C. BURSZTEJN *

OBJECTIFS : Connatre les caractristiques du dveloppement psychologique l'adolescence Connatre les principales caractristiques de la crise d'adolescence Connatre les principaux troubles du comportement l'adolescence et les principaux risques d'volution psychopathologique Connatre les principes de labord thrapeutique cette priode

I - INTRODUCTION Ladolescence est une priode cl du dveloppement psychologique ; cest un moment o se structurent les caractristiques de la personnalit adulte. Cest aussi une priode riche en symptmes psychopathologiques, et o apparaissent des comportements risque du point de vue de la sant somatopsychique. Pour comprendre son droulement normal et les troubles qui peuvent laffecter, il faut tenir compte de trois plans qui interagissent entre eux. - somato biologique: la pubert (transformations du corps, et mergence de la maturit gnitale) - sociologique: modification de la place de l'individu dans le monde social, mais aussi influence du contexte socio-culturel sur le droulement de l'adolescence. - psychologique: un ensemble de remaniements touchant les modes de pense, la manire dont l'individu se peroit lui-mme et entre en relation avec autrui.

1. Aspects somato-biologiques : La pubert

Sous l'influence de l'hypothalamus, l'augmentation des hormones sexuelles provoque des transformations corporelles souvent rapides qui s'accompagnent et dclenchent des transformations psychiques chez l'enfant devenant adulte. L'apparition des premires rgles chez la fille, des premires jaculations chez le garon marquent l'avnement de la pubert vers 12 ans chez les filles, 14 ans chez les garons. Les modifications somatiques pubertaires comportent: Dabord une croissance staturale rapide vers 10 ans chez les filles, 12 ans chez les garons. Lvolution des caractres sexuels primaires (organes gnitaux) et secondaires (voix, pilosit, seins, systme musculaire) (stades I V de Tanner) sous laction des processus neuro-hormonaux, ces mmes facteurs provoquent l'arrt de la croissance (par soudure des cartilages) qui marque la fin de la pubert. Mais la fin du processus (psychique) dadolescence dpend surtout de facteurs psychologiques individuels et sociaux.

1 Ce texte reprend en le rsumant le texte de rfrence du Collge Universitaire de Psychiatrie (rdig par le Pr Bizouard Besanon) * Service Psychothrapique pour Enfants et Adolescents, Hpitaux Universitaires de Strasbourg, 1 Place de l'Hpital 67091 Strasbourg Cedex Claude.Bursztejn@chru-strasbourg.fr

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A noter: o des variations collectives selon les poques, les rgions, les peuples ; dans les pays occidentaux lge de la pubert sest abaiss (en un sicle, lge moyen des premires rgles est pass de 17 13 ans); la taille moyenne a augment. o Des variations individuelles (8/14 ans chez la fille, 10/16 ans chez le garon)

2. Aspects sociologiques
La culture et les mouvements qui traversent la socit modifient le droulement du processus de l'adolescence.

Prolongation de la dure de l'adolescence

La prolongation des tudes, les difficults d'insertion dans la vie professionnelle, retardent l'accession complte un statut d'adulte et rendent de plus en plus difficile de prciser la fin de l'adolescence, individuellement aussi bien que collectivement.

Disparition des repres culturels du passage l'ge adulte

Dans les cultures traditionnelles (notamment dans les socits africaines), l'adolescence se rduit une trs courte priode : des rites d'initiation permettent lenfant de devenir un adulte reconnu par lensemble de la socit. La disparition de ces rites dans les socits occidentales oblige chaque individu se dfinir et se situer lui-mme dans le processus d'adolescence.

Changement des structures familiales, des conditions de la parentalit et du statut de l'enfant

L'ensemble des structures de la famille connat des transformations. o Frquence des dissociations familiales (frquence des familles monoparentales ou recomposes); o Changements de la lgislation de la famille (disparition de la notion d'autorit parentale, mergence de l'ide de droits de l'enfant, etc..), qui ont modifi profondment le statut social et juridique de l'enfant et de l'adolescent, ainsi que les relations au sein de la famille. o Affaiblissement des interdits et du consensus sur les valeurs morales, interviennent au niveau de la famille, comme au niveau de l'ensemble de la socit.

3. Caractristiques psychologiques l'adolescence

Le travail psychique de l'adolescence comporte:

Effets psychiques des transformations corporelles

prise de conscience et adaptation du jeune aux transformations corporelles qu'il subit, et qui affirment irrversiblement son identit sexuelle. La modification de l'image du corps modifie profondment le sentiment d'identit

Reprise de l'volution de la sexualit

Elle comporte une reviviscence des mouvements inconscients qui ont caractris la priode oedipienne, d'autant plus angoissante que le corps de ladolescent permet la ralisation de ses dsirs.

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Travail de sparation
L'adolescent est confront la ncessit de se dtacher de ses premiers liens affectifs, pour investir de nouveaux liens (analogie avec un processus de deuil). Ce travail de sparation se manifeste dans les comportements quotidiens: pudeur, besoin de se diffrencier des parents, de mettre une distance avec eux, d'avoir un espace personnel. Les difficults de ce travail psychique peuvent dborder les capacits d'adaptation de l'adolescent. Elles dpendent du dveloppement antrieur et des relations prexistantes avec le milieu familial. Une autre difficult peut rsulter du dcalage entre maturation physique, biologique et maturation psychique, (avance, ou retard pubertaire par rapport au travail psychique).

II - TROUBLES LIES A LADOLESCENCE Il ne faut pas exagrer la frquence des troubles psychiques l'adolescence : en fait, 80 85 % des adolescents traversent cette priode sans difficults majeures.

La crise d'adolescence
Elle se traduit par des attitudes paradoxales, lapparition pisodique de comportements contrastant avec le comportement habituel, des modes d'agir infantiles, que l'on croyait rvolus, alternant avec des moments o il fait preuve, au contraire, d'une maturit tonnante. Ce mouvement d'avances et de reculs, qui va s'tendre sur plusieurs annes, est caractristique de l'adolescence. Il ncessite dtre tolr, contenus par l'adulte rfrent, mais risque de provoquer des attitudes inadquates du milieu. L'apparition momentane de priodes de morosit ou de "dprime", voire de dtresse est lexpression extriorise d'un passage laborieux, conflictualis de l'enfance l'ge adulte. Chez 15 20 % des adolescents, des difficults plus importantes surgissent. Dans la majorit des cas les troubles qui se manifestent restent cependant transitoires : les comportements les plus bruyants, les plus spectaculaires ne sont pas toujours les plus graves. De plus en plus souvent des troubles surviennent au dbut de l'adolescence (13-15 ans).

III - TROUBLES DU COMPORTEMENT A LADOLESCENCE Les difficults du processus dadolescence peuvent contribuer, conjointement avec dautres facteurs, la mise en place - habituellement transitoires, mais parfois dfinitive : soit dune rgression des comportements infantiles, un repli sur soi, de mcanismes de dfense nvrotiques (troubles obsessionnels compulsifs, phobies, manifestations hystriques) ou psychotiques (dlires), de conduites de dpendance notamment aux toxiques, dun rejet global ou focalis du corps en changement (dysmorphophobies, conduites d'asctisme, automutilations ...) de comportements de rupture qui dnotent une souffrance psychique lie l'incapacit de faire face la situation de conflit. La perte des idaux infantiles, peut entraner des moments dpressifs physiologiques, diffrencier des maladies dpressives authentiques qui existent aussi cet ge. Plusieurs questions majeures de sant publique concernent la population adolescente. Il sagit en

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particulier des interruptions de scolarisation trs prjudiciables cet ge, des tentatives de suicide et, dans une moindre frquence, des suicides aboutis, des diverses consommations de produits, des prises de risque avec leurs consquences en terme daccidents de circulation surtout, enfin tout ce qui touche la violence qu'elle soit subie ou agie.

A -Suicides et tentatives de suicide

Le suicide est dans la majorit des pays europens la seconde cause de mortalit aprs les accidents de circulation pour la tranche d'ge des 15-24 ans. Chez les jeunes de 15 24 ans en France: o Frquence des tentatives de suicide 40.000/an - 50% de rcidives o environ 800 dcs/an - 2e cause de mortalit aprs les accidents. Les suicides aboutis reprsentent 15% de la mortalit.

B - Les consommations de produits toxiques.

La consommation de ces produits commence le plus souvent l'adolescence et traduit dans un nombre consquent de cas des situations risque. Aujourd'hui, la majorit des adolescents fait l'exprience, au moins occasionnelle, des drogues licites (tabac, alcool) ou illicites (haschich le plus souvent). Un nombre croissant d'adolescents utilise rgulirement, voire quotidiennement, des toxiques, avec des effets notables sur leur comportement, et leur capacit d'apprentissage. Si tous les consommateurs ne rpondent pas aux critres de la dpendance, le risque d'une dpendance aux produits l'ge adulte est d'autant plus fort que la consommation a commenc pendant l'adolescence (importance de la prcocit du reprage et de la prise en charge).

C - Prise de risque et accidents

La mortalit par accidents reprsente presque la moiti (48.6%) des causes de mortalit parmi les 1524 ans et vient largement en tte de toutes les autres causes. Une partie importante - bien que difficile valuer avec prcision - est due des comportements de risque (sports dangereux, conduite de vhicules moteurs, etc..). Significations diverses: tester les limites de ses possibilits, sentiment de libert, de toute puissance, parfois quivalents suicidaires. On peut rapprocher de ces comportements risque, les refus de soins d'adolescents atteints d'affections chronique (diabte).

D - Violences et conduites transgressives

Les conduites agressives, violentes ou sous forme de passages l'acte plus ordinaires (fugues, bagarres, cris et injures, crises de nerf...) sont surtout le fait des jeunes adolescents, dans la tranche des 12/15 ans - les collgiens - et ces conduites tendent diminuer de frquence avec l'ge. Mais il ne faut pas oublier que, les adolescents eux-mmes sont victimes de violence familiale ou extra-familiale (cf Chapitre Maltraitance) : 10% des filles, 2% des garons ont t victimes d'abus sexuels, 10,3 % des garons, 5,3% des filles ont t victimes de violence physique dans les douze mois prcdents. La corrlation entre violence subie et violence agie est trs souvent confirme au niveau individuel.

E - Dsinvestissement scolaire
Frquence de l'absentisme scolaire, et de dsintrt croissant pour la scolarit. Intervention de plusieurs facteurs: o des enfants qui ont travers passivement la scolarit primaire rencontrent des difficults dadaptation majeures face aux nouvelles exigences du collge. o en dbut dadolescence surtout, linvestissement du travail en scolaire entre en comptition avec les nouveaux investissements lis la pubert. 84

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Le rejet de la scolarit peut rsulter dun dsir dautonomie par rapport aux adultes. Dans certains cas un absentisme ou une baisse des rsultats scolaires, chez un lve sans problme jusque l, peut traduire une pathologie (dpression, angoisse phobique, dbut de psychose).

IV - ADOLESCENCE ET RISQUES D'ORGANISATION PSYCHOPATHOLOGIQUE DURABLE A ct des questions de sant publique trs mdiatises, d'autres difficults psychopathologiques surviennent avec une forte concomitance au moment du processus pubertaire.

A - Dpression
Outre les moments de dpression transitoire, consquence frquente des mouvements psychologiques de l'adolescence, des dpressions plus svres ncessitant un traitement (voire une hospitalisation) peuvent survenir: traduisant un blocage du processus d'adolescence (avec souvent un sentiment d'incapacit faire face aux expriences nouvelles, une perte de l'estime de soi) ; en raction des vnements - familiaux qui interfrent avec le processus d'adolescence ; traduction dans certains cas d'une pathologie dpressive au long cours - le dbut des troubles bipolaires, est souvent mconnu aussi car de smiologie atypique (troubles du comportement a-spcifiques).

B - Anorexie mentale/boulimie
Les troubles des conduites alimentaires sont trs frquents (prs de 10% de la population fminine 1524 ans). Cette pathologie complexe qui met en jeu la fois le rapport au corps, le rapport autrui dbute habituellement ladolescence (voir le cours "troubles de l'alimentation").

C - Troubles psychotiques
La survenue d'tats psychotiques aigus bouffes dlirantes (dlire, hallucinations) est relativement frquente, souvent dclenchs par un vnement de vie (examen, surmenage, voyage l'tranger). La plupart de ces pisodes vont s'amliorer sous traitement antipsychotique en quelques semaines. Ils peuvent ne jamais se reproduire; ailleurs des rcidives peuvent survenir ultrieurement. Ncessit d'un suivi de plusieurs mois. Dans certains cas de tels troubles psychotiques peuvent marquer l'entre dans une maladie mentale au long cours: schizophrnie (1% de la population) ou psychose maniaco dpressive. La schizophrnie peut dbuter ds ladolescence, mme si selon des enqutes pidmiologiques lge moyen dapparition de cette maladie est plus tardif (vers 27 ans).

V - EVALUATION DES TROUBLES Il faut souligner la difficult du pronostic des troubles l'adolescence, et la prudence ncessaire des diagnostics et des indications thrapeutiques. Mais il est important aussi, ne pas laisser une situation pathologique se dgrader, (tendance l'auto aggravation des symptmes). En fait, un mme comportement (fugue, tentative de suicide, exprience toxique) peut correspondre chez l'un l'extriorisation momentane d'un tat de crise et prluder une organisation saine et harmonieuse ; chez l'autre, ce mme comportement est le premier symptme extrioris d'une souffrance grave ou dune 85

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pathologie mconnue jusque l. La question de la normalit ou de la pathologie dun comportement chez un adolescent doit tenir compte, non seulement du symptme lui-mme, de sa nature, de sa rptition, mais aussi du fonctionnement mental qui le sous-tend. Il s'agit de comprendre le sens du comportement dviant par rapport la personnalit de l'adolescent, son volution maturative actuelle, son histoire et son environnement. Cependant, on s'inquitera - de la rptition des passages l'acte. - du retentissement de ces passages l'acte sur les investissements personnels de l'adolescent (scolarit et loisirs) - de certaines attitudes moins spectaculaires d'isolement, de repli, d'inhibition, de dpression avec ides d'infriorit, de culpabilit, sans lien avec une situation actuelle traumatisante. - ou de certains comportements nvrotiques hystriques, phobiques, ou obsessionnels qui voluent bas bruit, passant plus ou moins inaperus jusqu' ce qu' l'occasion d'une preuve, d'une tape scolaire ou professionnelle, ils se dcompensent brutalement.

VI - EVALUATION DES RESSOURCES DE L'ADOLESCENT, DE SON ENVIRONNEMENT. Il faut apprcier : Les capacits de l'adolescent lui-mme surmonter ses difficults. Les capacits de lenvironnement aider un adolescent en crise sont galement importantes valuer. Un certain niveau de tolrance, associ la mise en place claire des limites de ce qui nest pas supportable contribuent poser un cadre dans lequel le jeune pourra voluer avec un sentiment suffisant de scurit. On doit tenir compte enfin de la manire dont l'adolescent peroit l'intervention mdicale : elle peut gnrer ou renforcer honte, culpabilit, crainte de l'intrusion. Il est important dviter de renforcer, voire fixer un comportement pathologique, en considrant ladolescent comme un malade.

VII - DIFFERENTS TYPES D'INTERVENTION THERAPEUTIQUE. L'intervention thrapeutique dpend de cette valuation et des particularits psychologiques de cette priode. Dans certains cas elle peut se rsumer une consultation unique qui rassure les parents ainsi que l'adolescent sur le caractre transitoire des tensions et des conflits. - Certains cas peuvent bnficier dun accompagnement - quelques entretiens rythme plus ou moins rgulier, ou la demande qui permettent l'adolescent une expression des conflits et des tensions psychiques internes. Il est important aussi de permettre aux parents dexprimer leurs angoisses et leurs difficults. - Les organisations pathologiques, troubles nvrotiques structurs, les conduites pathologiques rptitives justifient comme chez ladulte de psychothrapies plus long cours ; il est gnralement utile, notamment chez les plus jeunes de prvoir la possibilit dun suivi des parents (ventuellement avec un autre thrapeute. - La proposition de prise en charge en petit groupe, gnralement organise autour dune activit artistique ou sportive peut permettre damorcer la relation thrapeutique pour des adolescents ayant des difficults sengager dans une relation individuelle. - La prescription prudente de psychotropes ne doit tre ni systmatique, ni exclusive. Elle peut tre utile en cas d'anxit svre, de dpression, de dlire ou d'agitation si elle s'accompagne d'un soutien

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psychothrapeutique par le mme ou un autre thrapeute (thrapie bifocale). Lorsque ce cadre de prise en charge ambulatoire savre insuffisant ou lorsque lintensit des conflits impose la ncessit dune sparation temporaire, peut se poser l'indication dune hospitalisation ou d'un sjour en institution. Lindication dhospitalisation se pose aussi lorsque les lments symptomatiques (anorexie mentale grave, pisode hallucinatoire ou interprtatif dlirant) ou structuraux (mode relationnel psychotique) ou leurs consquences psychiques (perte de la capacit de travailler, d'aimer, de se distraire) ou physiologiques (perte de poids, drglement mtabolique, dpendance) font craindre une volution pathologique grave et ncessite une prise en charge intensive. Chez ladolescent, lintervention thrapeutique elle-mme doit viter deux cueils : - dune part celui dune intervention intempestive fixant un comportement qui aurait pu voluer spontanment dune manire favorable ; - et dautre part dune absence ou dun retard dintervention qui laisse certains adolescents se dbattre avec des conflits, une souffrance, des pathologies psychiques intenses. La cl de la signification psychopathologique ou non du symptme ntant apporte parfois que par la suite de lvolution clinique.

POUR EN SAVOIR PLUS BRACONNIER A, MARCELLI D. Psychopathologie de lAdolescent. Abrg Masson, Paris. JEAMMET Philippe (1980). Ralit externe et ralit interne. Importance et spcificit de leur articulation l'adolescence. Rev. Franc. de Psychanalyse, 3-4, 481-521. CHOQUET M, LEDOUX S, MENKE H. (1998). La sant des adolescents. INSERM, Paris, 1 vol, de 141 p. CORCOS M et JEAMMET Ph. (2002) . Expression nvrotique. Etats limites. Fonctionnement psychotique l'adolescence. Encycl. Med. Chir. Ed. Elsevier Paris. 37-215 - B20, 10 p. WILDOCHER D. (1986). Le normal et le pathologique l'adolescence. Rev. Neur. Psychiat. Infant. 26, 533-537.

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