Savelli 2005

ACADEMIE DES SCIENCES ET
LETTRES DE MONTPELLIER
Seance 28/11/2005,
ConIerence 3923, Bull. 36 (2006), 361-376
L L` À AN NX XI IE ET TE E E ET T S SE ES S A AV VA AT TA AR RS S, , O OU U D DE E F FR RE EU UD D A A
F FR RE EU UD D
Par Andr Savelli

En exergue, ce verset de lÀncien Testament, tire de lÈcclesiastique, 21.55
Bensira 31.6, et traduit par Andre Chouraqui :

Ne donne pas ton tre a lAngoisse, ne trebuche pas sur ton tort,
La foie du cur, cest la vie de lhomme .
Lallegresse de lhomme prolonge son souffle.
Seduis ton tre, pacifie ton cur , eloigne de toi lecume ,
Oui, lAngoisse en a tue plusieurs et lecume est inutile.
Jalousie et colere abregent les fours, les soucis font vieillir avant le temps.
I/ INTRODUCTION
Je laisse le philosophe Andre Comte-Sponville introduire mon propos :
La peur est le premier sentiment, sans doute au moins ex-utero : quoi de plus
angoissant que de natre ? Il doit arriver quèlle soit le dernier : quoi de plus angoissant que de
mourir ? La mort est toujours possible, la souIIrance aussi. Un tre vivant, cèst un peu de
chair et d`me oIIerts, a un moment ou un autre, a la morsure du reel.
Quèst ce que lÀngoisse, sinon ce sentiment en nous de la possibilite immediate du
pire ?
Et pourtant. Et pourtant, si lòn parle dàngoisse dans lÀncien Testament, si les
premieres reIerences a làngoisse remontent a lÀntiquite : egyptienne, lorsque lìnquietude
apparat devant le non-tre, des le Moyen Empire ; grecque avec Promethee : en empchant
les hommes de prevoir leur mort ,ne leur donne- tìl pas lèsperance et làngoisse ?, ou latine :
la premiere experience de làngoisse commence avec cette stupor etreignant Saint
Augustin lorsquìl prend conscience quìl est pour lui-mme une grande question : Je ne
peux concevoir integralement ce que je suis ; lèsprit est donc trop etroit, pour se contenir lui-
Academie des Sciences et Lettres de Montpellier, 2005, Andre Savelli
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mme ? Cèst sur moi que je mèpuise. Dòu vins-je ? Qui suis-je, ou vais-je ? . Si
lèxperience de làngoisse se poursuit avec lèIIroi que Pascal met dans la bouche du
libertin : Quand je considere la petite duree de ma vie, absorbee par lèternite, et le petit
espace que je remplis, abme dans lìmmensite des espaces que jìgnore et qui mìgnorent, je
mèIIraye : qui m`y a mis, par lòrdre et la conduite de qui ?
Et pourtant, les termes dàngoisse, dànxiete, et leurs equivalents dans les langues
occidentales, nètaient que tres occasionnellement utilises en medecine comme en litterature
jusquàu 19
eme
siecle.
II/ HISTORIQUE
Au plan historique, làngoisse est lancee , creee par le philosophe et theologien
danois Soren Kierkegaard, en 1844, quand il publie a Copenhague Le concept dàngoisse .
Le sentiment dàngoisse nat de la libert du choix devant le possible, de lèxistence
simultanee dùne attraction et dùne repulsion. Il est tentant d`y voir la premiere Iormulation
dùne theorie du conIlit, generateur dàngoisse.
Cette angoisse, pour Kierkegaard, est un phenomene normal, inherent a la liberte qui
marque la condition de l`homme. Son ouvrage est un essai sur le probleme du peche originel,
c'est-a-dire du sexe, comme le reprendra Lacan. Selon Kierkegaard, làngoisse est
consubstantielle de lèxistence humaine et pour cette raison impossible chez lànimal. Si, en
tant que psychiatre nous nàvons pas a nous interroger sur lìmportance du grand penseur
danois dans l`histoire de la philosophie, en tant que psychiatre on doit admirer son ouvre. Le
concept dàngoisse nètait pas discute en psychologie avant lui. Il est le premier a làvoir
oppose a la peur de quelque chose. Sans lui, nulle comprehension de làngoisse nèst possible.
Mais làngoisse nèntrera en medecine, et en particulier en psychiatrie, que 50 ans plus
tard ! Le monumental dictionnaire des sciences medicales en 100 volumes publies entre 1864
et 1889 par Dechambre ne trouve pas utile de la mentionner.
De mme pour les Lettres : dans un symposium sur lànxiete, en Allemagne, il y
quelques decades, le rapporteur sur Làngoisse dans la Litterature Iaisait remarquer que
les sentiments anxieux nàpparaissent quà la Iin du 18
eme
siecle, en particulier dans le roman
noir gothique anglais, dans le preromantisme, comme ressort de lìntert. Desormais les
ouvres imaginatives attiraient en provoquant làngoisse, apprehension sans cause reelle ; une
de ses amies pouvait alors ecrire a Voltaire : Je n`y crois pas, mais jèn ai peur .
Le rapporteur attribuait cela au Iait que jusquà la Iin du 18
eme
siecle, dans les pays
occidentaux, on vivait dans les dangers rels : danger de mourir de Iaim-il y avait des
Iamines periodiques, de maladie - il y avait des epidemies devastatrices, danger de mourir en
voyage - diligence renversee ou attaquee. Il existait un sentiment de peur vis-a-vis de dangers
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permanents. Pour cet historien, la description de la peur sans objet, lànxiete, est apparue
lorsque a disparu la vraie peur, avec làugmentation de la securite generale
On sait que lànxiete nevrotique augmente dans la mesure ou la peur diminue.
En pidmiologie psychiatrique, un des seuls Iacteurs qui diminue lànxiete
nevrotique est la guerre. On observe pendant les guerres, une baisse massive de lànxiete
nevrotique probablement parce quèlle est remplacee par la peur dùn danger reel.
Lànxiete est peut tre ce dont on paye la securite, de mme que la delinquance est
peut tre ce dont on paye làbondance.
Si lànxiete est devenue le symptme central de la psychopathologie, cèst la une
donnee recente. Au 18
eme
siecle, la premiere classiIication des peurs avec le dictionnaire de
medecine de Lavoisier en 1771, ne lèvoque pas. Dans la litterature psychiatrique Iranaise, le
mot anxiete nèst mentionne, au 19
eme
siecle que trois Iois et toujours a propos de la
melancolie.
Cèst autour de 1900 que lòn commence a se preoccuper de làngoisse. Chaque
periode a son terme a la mode. Le 19
eme
siecle etait hante par la Iatigue, souvenir des
langueurs de la tuberculose, dòu lìntert porte a la neurasthnie , developpee par
làmericain Beard en 1869.
En 1871, Da Costa, medecin militaire americain, decrit le cour irritable chez de
jeunes soldats epuises, engonces dans des uniIormes et sacs trop pesants, avec les signes
physiques Ionctionnels que lòn connat dans làngoisse mais sans mentionner ni la peur ,ni
làngoisse.
La mme annee, un neuropsychiatre allemand, Westphall, isole làgoraphobie, mais
pour lui, liee a une atteinte oculaire
En 1873, le Iranais Krishabert, decrit la nvropathie crbrocardiaque centree par
làttaque dàngoisse, et en 1878, Le Grand du Saule donne une place a làngoisse dans
làgoraphobie.
Il Iaut attendre 1895. En 1895, Sigmund Freud, neuropsychiatre ayant Iait une these
de neurologie, apres des etudes sur l`hysterie chez Charcot a Paris, a ecrit un article sur la
legitimation de separer de la neurasthenie- la nevrose americaine- un contexte symptomatique
particulier appele la Nvrose dÀngoisse. Elle resulte dùne insuIIisante elaboration
psychique de la libido .Lànimal a un instinct, un territoire, l`homme nà pas de territoire
mais une pulsion, une libido, un desir a mettre en representation vers autrui, vers une chose,
vers une activite, un allant, que lòn pourrait nommer conatus a la suite de Spinoza (de conor,
tendre vers, commencer dàller vers).
Dans le concept de libido, Freud englobe cet elan vital en general, dont on nà retenu
que làcception sexuelle, mais qui recouvre toutes les appetences de la vie. Lènvie de creer,
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dàgir, dàimer, Iaire làmour, decouvrir, en savoir plus, cèst la libido, que nous savons sous
la dependance dùne hormone, la dopamine.
Cèst làcte de naissance de lànxit pathologique et des nvroses. Rien dèssentiel
nà ete ajoute, depuis, aux grandes caracteristiques quìl a degagees a partir de 100 cas :
làttente anxieuse, la crise dàngoisse, ses rapports avec l`hysterie, les phobies et les
obsessions, mme si les noms ont change.
En 1899, Kraepelin, psychiatre allemand, aIIirme dans son traite de psychiatrie que
le trouble aIIectiI le plus important rencontre chez ses malades, cèst lànxiete . En France,
en 1902, Lalanne, au congres des Alienistes de langue Iranaise declare : Il Iaut arriver a
ces derniers temps pour voir assigner a làngoisse sa vraie place et son veritable rle. .
Depuis cette date, sous lìnIluence des cliniciens mais surtout, au debut, des
psychanalystes et phenomenologues, lànxiete a pris une place de premier plan.
III/ DEFINITION
Avant de deIinir làngoisse, essayons dàpprecier les nuances entre angoisse, anxiete,
peur et phobie.
De Iait, ces subtilites terminologiques nìnteressent guere ; pourquoi la langue aurait-
elle raison, le corps en sait plus : jài peur, je màngoisse, je suis anxieux. Sans doute, avoir
peur dùn chien reel, et dont on ne sait quoi, ce nèst pas la mme chose ; mais lènIant qui a
peur du noir, a-t-il peur de quelque chose de determine, de reel, dìmaginaire, des voleurs, de
la mort ?
Sa peur changera-t-elle de nature quand on làura baptisee anxiete, angoisse ou phobie.
Je vais Iaire bondir notre secretaire perpetuel : Quelques diversites d`herbes quìl y ait,
disait Montaigne, tout sènveloppe sous le nom de salade . Quelques diversites de peur sous
le nom dàngoisse, dànxiete ou de phobie. Ce ne sont que des mots. Bien sr, les specialistes
dont jètais, ont besoin de ces categories, mais làngoisse non, la peur non. Un objet, pas
dòbjet, qui peut le savoir ? Quand on marche dans une Iort, la nuit, dit Comte-Sponville, a-t-
on peur quìl y ait quelquùn ou parce quìl n`y a personne ?
Et angoisse et anxit, au plan smantique ? : Les langues anglaise et allemande ont
chacune un seul mot pour designer le phenomene : angst en allemand et anxiety en
anglais, tous deux derives du latin angusta (resserrement) ; le Iranais comme lèspagnol a
deux mots, angoisse et anxiete : ce qui a donne lieu a des discussions sur leur nuances. Littr
voyait dans lìnquietude, lànxiete et làngoisse trois degres dùn mme etat. Brisseaud, en
1902 avait voulu opposer lànxiete, phenomene psychologique dòrigine cerebrale a
làngoisse, phenomene somatique dòrigine bulbaire : cètait une distinction cartesienne,
claire et dualiste, qui a longtemps Ionctionne et qui perdure.
Souvenons- nous cependant que Freud avait publie ses premiers travaux en Iranais. Il
avait ecrit la nevrose dànxiete . Ses traducteurs lònt transIormee en angst neurose qui
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nous est revenue en nevrose dàngoisse . Freud utilisait indiIIeremment angoisse et
anxiete.
En psychiatrie, actuellement, il est impossible de tenter une distinction : làngoisse ou
lànxiete est un complexe Iait dèlements psychiques, un eprouve particulier, et des sensations
physiques. Vouloir separer lùn de làutre est artiIiciel. Surtout quand on sait quàu moment
mme ou le sentiment de menace Iait irruption a lèsprit sous Iorme dàngoisse ou dànxiete,
veritable cloche dàlarme, au mme moment, ce sentiment de menace contre lìntegrite du
corps declenche tout un programme de reactions neuroendocriniennes pour sèn proteger,
sàdapter et lutter.
On peut donc maintenant caractriser làngoisse ou lànxit comme un etat de
conscience particulier. Cèst le type mme des etats de conscience sans contenu, generalement
ranges dans le cadre des emotions a tonalite penible. Pierre Pichot, un de mes matres dont je
me suis beaucoup inspire, deIinit làngoisse comme une peur sans objet apparent lgitime ;
car dans làngoisse phobique, il y a bien un objet apparent, mais illegitimement ressenti
comme menaant.
IV/ DESCRIPTION CLINIQUE
Nous decrirons rapidement la nevrose dàngoisse avec ces deux elements, la crise
dàngoisse et lètat permanent anxieux, a partir des trois phenomenes qui les aIIirment : un
eprouve subjectiI, des maniIestations corporelles objectivables, et des modiIications du
comportement ; seront abordes ensuite les aspects normaux et pathologiques de lànxiete,
puis les troubles quèlle genere.
A/ La crise d'angoisse
Cèst une maniIestation paroxystique sur Iond dànxiete, bien analysee par Freud et
qui correspond a la description actuelle de làttaque de panique. Elle est caracterisee par :
1) Un prouv psychique dàlerte, dìnquietude sans objet deIini, dìnsecurite, et
dàttente du danger. Làttaque dàngoisse submerge le patient brutalement, sans
raison apparente, avec vecu de danger imminent quìl ne peut ni eviter ni surmonter,
et surtout peur de mourir, dùne mort certaine, ce quèlle est en eIIet, et prochaine, ce
quèlle nèst pas heureusement. Docteur, elle dit quèlle va mourir . Cètait le titre
dùn article consacre aux crises dàngoisse par SOS assistance. On imagine le collegue
lui tapotant le bras mais non, tu ne vas pas mourir ! pour la rassurer et se rassurer.
Si, elle va mourir, mais pas tout de suite, elle nèst malade que dànticiper !
2) Dàutant que les manifestations corporelles, subjectives et objectives ont des
symptmes spectaculaires, trompeurs :
- Palpitations, tachycardie, douleurs thoraciques, evanouissement, laissent evoquer
une atteinte cardiaque.
- Des maniIestations respiratoires : pseudo asthme, toux nerveuse et
hyperventilation aboutissent a une crise tetaniIorme.
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- Des signes digestiIs avec boule oesophagienne, spasmes gastriques et intestinaux,
nausees, vomissements.
- Des troubles urinaires avec spasmes vesicaux.
- Des maniIestations neuromusculaires : tremblements, derobement de jambe.
- Et sensorielles : bourdonnements dòreille, vertiges ; enIin cutanees avec sueurs.

3) Le comportement est modiIie : soit sideration, soit deambulation, errance ou
mme reaction de Iuite au cours dùne impulsion anxieuse. Cette Iuite peut tre a
lòrigine de pseudo- desertion en temps de guerre, en cas de Iuite en avant dans les
lignes ennemies, et peut poser des problemes medico-legaux par la suite.
La crise dàngoisse est de duree variable, quelques minutes a quelques heures ; elle
cede brusquement, peut rester isolee ou se renouveler.

B/ L'tat permanent anxieux,
Appele par Freud attente anxieuse, et plus tard anxiete Ilottante, correspond a ce qui
est maintenant le trouble anxieux generalise.
1) Lèprouve psychique a le mme aspect, a un degre moindre. Cèst surtout un etat
durable, dàlerte ou dìnquietude.
2) Le retentissement organique se maniIeste par :
- Des troubles du sommeil : diIIicultes a lèndormissement, reveils Irequents vers
deux heures du matin avec cauchemars, diIIerents de lìnsomnie de quatre heures, liee
a la depression.
- Des troubles Ionctionnels varies, digestiIs, cardiovasculaires, respiratoires, urinaires,
mais a un degre moindre.
- Des troubles de la sexualite : libido diminuee ou abolie, Irigidite, ejaculation precoce
ou impuissance.
- Des troubles intellectuels avec diIIicultes de concentration et troubles mnesiques.
- A lèxamen, on note muscles contractes et reIlexes viIs, un pouls rapide, une tension
basse et, au plan biologique, un desequilibre des regulations neurovegetatives et
humorales. Lèlectro-encephalogramme sàvere irregulier, bas volte.
3) Le comportement est instable, avec irritabilite, sub-agitation, Iatigue et epuisement
rapide.
Cèst sur cet etat anxieux, cette anxiete Ilottante que surviennent les crises dàngoisse.
V/ LES ASPECTS PSYCHOPATHOLOGIQUES DE LÀNGOISSE
Attardons-nous un peu sur lètude comparee des processus normaux et pathologiques
de làngoisse.
On a longtemps pense que làngoisse tait une, c'est-a-dire quìl existait des
diIIerences dans lìntensite, les symptmes dàccompagnement et les causes (anxiete normale,
nevrotique, psychotique ou produite par lìnjection dèxcitant), mais quìl nèxistait pas de
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diIIerence de nature. Or lànxiete peut tre comparee a la douleur, symptme dùne menace
contre lìntegrite du corps- làngoisse est une menace contre le Moi, disait Freud. Nous
savons, aujourd`hui, quìl y a des varietes qualitatives de douleurs et il en va de mme pour
lànxiete. Les medicaments qui agissent sur celle-ci nàgissent pas sur toutes les anxietes,
nevrotique ou psychotique. Sìl y a un denominateur commun, il y a des diIIerences
qualitatives.
Lànxit reste une menace contre le Moi. Cèst le signal dàlarme dùne situation
conflictuelle soit connue, reelle ou imaginaire, soit inconnue, mais toujours relationnelle a
quelquùn ou au monde. Et ce, que làngoisse soit normale, metaphysique ou reactionnelle,
soit pathologique.

A/ Aous voquerons rapidement langoisse metaphvsique, puisque nous
l'avons dj cite avec :
Saint Augustin et Pascal chez qui lànxiete, liee a l`tre dans le monde, est un conflit
relationnel lìnfini.
Rappelons Soren Kierkegaard, pour qui, dans sa theorie philosophico theologique,
lànxiete nat de la liberte et du choix, de la liberte et de la Iaute : cèst un conflit
religieux.
Pour Heidegger, làngoisse nat du neant et de la revelation de l`tre-au- monde
(pourquoi y a-t-il quelque chose plutt que rien ?), le conflit est dòrdre
mtaphysique.
Sartre a critique Heidegger. Ce sont, pour lui, les conditions sociales qui sont
nevrosantes : il Iaut reIaire la societe pourrie pour en extirper làngoisse. Cette
angoisse existentielle, dont le terme a ete cree par les phenomenologues des 1923, est
pour lui lie un conflit social.
KaIka nous aide a cerner le probleme : lànxiete nat de la proliIeration des dimensions
et des presences (les grands ensembles) qui, dans la Iamille, lècole, la cite,
provoquent làsphyxie sans engendrer la communion. Cette asphyxie, cette tour de
Babel (ou plutt ce puits de Babel) ou nous nous enIonons, ou personne nèst làmi
de personne, ce monde kaIkaen qui est le ntre, a mesure que reculent pauvrete et
maladie, precise une misere independante dèlles, làngoisse par conflit
interrelationnel entre les hommes, par manque de lien. Nous payons en ce debut du
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eme
siecle, ce deni du souci de l`me sur lequel nous interrogeait Jan Patocka, il
y a vingt ans, dans Essais heretiques sur la philosophie de l`histoire .
Làngoisse metaphysique, normale, est depourvue le plus souvent des maniIestations
somatiques de la crise dàngoisse. Mais il nèst pas indiIIerent que lòn utilise le mme mot et
que lìdee de la mort pour decrire lùne et làutre intervienne egalement. Cèst lìmage de la
condition des hommes qui attendent leur tour pour mourir, et lòn songe a Pascal et aux
homme enchanes : comment ne seraient ils pas angoisses ?
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B/L'Anxit ractionnelle est au centre de la vie des hommes.
Des la naissance, et tout au long de sa maturation, le conIlit et làngoisse, chez
l`homme, representent un phenomene naturel, normal et necessaire qui est a lòrigine des
comportements adaptatiIs, dòrientation, dànticipation, dèxpectative et dìnvestigation.
Làngoisse, une Iois les conIlits sublimes, permet le renIorcement du sens, la
mobilisation des mecanismes de deIense, làccroissement du rendement et de lèIIicacite dans
làctivite de lìndividu au cours de son existence.
Les pdopsychiatres nous ont appris que chez lènIant, lors de son developpement
psychique et la conIrontation avec la realite interieure et exterieure, làngoisse connat un
processus intense dèvolution, dènrichissement et de diversiIication du contenu des
sentiments.
Je passerai sur la theorie de Rank, recusee initialement par Freud mais sur laquelle il
est revenu, de làngoisse du traumatisme de la naissance, bien analysee par Melanie Klein
et maintenant admise par tous comme une proto angoisse . Jèvoquerai làngoisse de
sparation entre le bebe et sa mere, decrite par Spitz, surgissant vers le huitieme mois, puis
làngoisse de privation, analysee par Bowlby, sur les donnees de lèthologie, nee de la
separation totale dàvec sa mere.
Le conIlit de la peur de perdre la fusion mre/enfant au depart de la mere, puis de la
triangulation avec làpparition dùn autre visage, celui du pere, sont des angoisses
physiologiques de lènIant, maniIestations considerees comme dependantes du processus de
maturation. Ces angoisses sont le plus souvent rapidement sublimees lorsque làmbiance
aIIectivo-Iamiliale est harmonieuse. Lors du premier mensonge de lènIant que le petit
doigt de maman, tout puissant, nà pas evente, raconte Franoise Dolto, commencent ce jour
la, pour lènIant, et la liberte et làngoisse, deja metabolisees.. Puis les conIlits, plus ou
moins anxiogenes, vont tre le lot commun de tous les enIants et adolescents conIrontes a
leurs desirs et aux interdits parentaux, sociaux, moraux, educatiIs, scolaires et sexuels,
conIlits quìl Iaudra assumer. Làpprentissage est le Iait de traumatismes surmontes, de
blessures cicatrisees, d`humiliations ravalees, de deIaites, de deroutes mme, retournees en
victoires , ecrit Jean-Paul Brighelli, dans La Iabrique du cretin .
La vie est insatisIaisante tant quòn en attend quelque chose. Pour Freud, làngoisse
est incontestablement en relation avec làttente. Làngoisse et lèsperance vont ensemble. Pas
dèspoir sans crainte, disait Spinoza, pas de crainte sans espoir. On espere que ce quòn
ignore, que ce qui ne depend pas de nous : comment ne serait- on pas angoisse ?
Ce qui est signiIicatiI, ce nèst pas la presence de làngoisse, sa qualite ou sa quantite,
cèst seulement la capacit du Moi de matriser làngoisse. Vivre est une cite sans muraille
aIIirmait Epicure ; le monde nèst pas une nursery, ecrivait Freud. Làngoisse Iait partie de
notre vie, elle nous ouvre au monde. La peur est une Ionction vitale, un avantage selectiI
evident, làngoisse nèst que sa pointe la plus Iine.
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Que serait l`homme sans làngoisse, làrt sans làngoisse, la pensee sans làngoisse. Le
sage- qui se veut detache de tout,- ils sont rares est celui qui nà plus dàngoisse, le
philosophe est celui qui ne sàngoisse plus dèn avoir.
Cette angoisse reelle, Iacteur de progres, utile, est toujours reactionnelle a une
situation connue, un evenement craint ou desire. Elle resulte dùn conIlit relationnel conscient
entre desir / interdit ou demande / non reponse, ainsi la situation conIlictuelle du trac, telle
que je lèprouvais avant de màsseoir devant vous.
Nous vivons dans un sicle dànxit. Tous les jours, journaux, television, radio,
evoquent et provoquent làngoisse : menaces pour notre survie : sources dènergie Iossile
epuisables, explosion demographique, pollution neIaste sur lècosysteme,
làtmosphere, le climat avec les cataclysmes recents, le chmage en Occident, la Iamine
ailleurs, le danger atomique, le Sida, les agressions dans les cites sensibles, lÌslam integriste
et ses attentats meurtriers et maintenant la grippe aviaire, avec ses millions de morts
annonces. Comment ne serions nous pas anxieux ?
Mais toutes ces situations conIlictuelles quèntranent les soucis et les inquietudes de
la vie de tous les jours sont bien assumes par une personnalit normale.
Par contre, lànxiete reactionnelle peut prendre une intensite excessive chez les
personnalites Iragiles en reactivant une anxiete latente, jusque la en equilibre, par un
phenomene dàllergie emotionnelle, dòrdre biologico-neuro-endocrinien, deja evoque par
Freud. Le versant pathologique de lànxiete nèst quùne alternative, accident qui surgit dans
certaines conditions et sous diIIerentes Iormes de maniIestations cliniques.
Elle diIIere de la variante normale par son eIIet desadaptatiI.
C/ C'est l'anxit pathologique
Elle est devenue le symptme central de la psychopathologie. Elle nèst pas
reactionnelle a une situation connue, cèst une peur sans objet apparent legitime, rappelons-
le.
1/- Le premier essai d'explication est psychanalytique.
a/ Cependant, la premiere theorie de Freud se voulait physiologique : cèst un surplus
dèxcitation, generalement mais pas uniquement ecrit-il, lie a une tension sexuelle par
carence, abstinence ou Irustration, qui provoque lànxiete de la nevrose dàngoisse. Il
evoquait aussi la part de l`heredite, conIirmee par les geneticiens contemporains, et egalement
le surmenage, les maladies severes. Cette theorie nèst valable que pour la nevrose dàngoisse
dont le noyau nèst guere analysable, car depourvu de contenu latent. Mais la nevrose
dàngoisse est rarement pure et le plus souvent associee a dàutres symptmes, phobies,
obsessions, hysterie, ce sont les psychonevroses.
b/ La deuxieme explication de Freud, rend compte, en 1926 ,du mcanisme
dàctivation de làngoisse dans les psychonvroses. Il avait auparavant decrit sa deuxieme
theorie des pulsions, en en distinguant deux groupes, pulsion de vie/Eros/amour et pulsion de
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mort/Thanatos/agressivit, et sa deuxieme topique avec les trois instances de lìnconscient :
le a (reservoir des pulsions et desirs), le Surmoi (celui des interdits sociaux, Iamiliaux et
culturels, engrammes des la petite enIance) et le Moi (qui joue un rle dàdaptation a la realite
en organisant de Iaon coordonnee les processus mentaux).
A lòrigine, il existe une anxiete automatique liee, pour Freud, au Iait
physiologique de la naissance et a la situation traumatique primaire de la separation dàvec la
mere, dont idealement celle-ci doit assurer la decharge par ses soins et son aIIection.
Ulterieurement, non par apprentissage, comme pour lÈcole behaviouriste de Watson, a
lòrigine du comportementalisme, mais par proximit de sens, toute situation qui comportera
un signal semblable a lèxperience primaire de separation, declenchera làngoisse : danger
pour le Moi de perdre l` objet aime . Ce peut tre un objet exterieur (perte de travail, de
làmour de quelquùn), perte dùne partie de soi (vecue comme castration symbolique) ou
perte de sa valeur personnelle (condamnation par le Surmoi). Ces situations auraient une
source interne liee a un conIlit intrapsychique, cree par un desir archaque incompatible avec
le Moi actuel.
Comment les choses se passent ? Les conIlits datent des experiences primordiales de
la petite enIance quand les contraintes de lèducation ont multiplie les interdits et dressages
pour làdaptation a un comportement social. Lorsque les conIlits ne sont pas sublimes, et
làngoisse non dechargee, du Iait dùne atmosphere aIIective disharmonieuse, quìls sont
penibles et repetes, ils sont reIoules dans lìnconscient, cèst a dire dans la memoire, encodes
avec leur charge emotionnelle anxieuse. Et ce, a tel stade du developpement ou les conIlits
sont nes, (oral, lors de la symbiose, anal ou lòbjet peut tre matrise, genital avec lòedipe et
la triangulation), a l`ge preverbal ou le psychologique, lòrganique, le relationnel et le
physiologique sont indistincts. Ces conIlits sont imprimes: le circuit passe par làmygdale
cerebrale qui peroit le danger et le signale par peur ou angoisse, suit la zone limbique et
gagne l`hippocampe, notre centrale de mise en memoire .Ces aires sìlluminent, en situation,
sur lìmagerie medicale. Ces fixations entranent des points Iaibles, veritable Iragilite
physiologique et psychologique avec anxiete latente, sur nos circuits neuronaux.
Naissance de lànxit : Les diIIicultes existentielles, vecues en reIerence a un conIlit
latent reIoule, entranent une rgression par un mecanisme psycho neurobiologique en Ieed
back, bien connu des inIormaticiens, regression au stade de Iixation. Freud expliquait cette
regression devant un danger comme le recul dùne armee en diIIiculte sur des positions de
repli prevues a làvance, sur des Iortins depasses mais anterieurement renIorces (ce sont les
Iixations).
Les pulsions et les desirs de ce stade archaque de Iixation / regression remontent alors
a la surIace et entrent en conIlit avec le Moi actuel et ses interdits sociaux qui ne les accepte
plus, et làngoisse envahit la conscience, sans raison apparente. Devant cette angoisse,
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angoisse de mort, insupportable, deux possibilites : soit la permanence dùn etat aigu
dàngoisse, soit le recours a des mcanismes de dfense.
Le choix du mecanisme de deIense contre cette angoisse va dependre des Iixations
anterieures.
1/ Le premier mecanisme de deIense est le dplacement de làngoisse sur un alibi
(situation ou objet) valeur symbolique: cèst la Nvrose phobique, lors de Iixation
para-oedipienne. Mais Freud reconnaissait que certaines phobies nètaient pas
secondaires a un etat dànxiete, comme le decouvriront plus tard les
comportementalistes. Dans la nevrose phobique, lànxiete nàpparat quèn presence
de la situation (rue, ascenseur) ou de lobjet (couteau), que lòn peut eviter, ou dont on
peut se proteger par un accompagnateur.
2/ Deuxieme mecanisme de deIense, la mentalisation de lànxit, possible lors de
regression anale, deplace lànxiete sur des obsessions, des pensees magiques, avec
ritualisation pour sèn proteger : cèst la nvrose obsessionnelle, appelee maintenant
trouble obsessionnel compulsiI (T.O.C).
3/ Troisieme mecanisme de deIense, le dplacement de lànxit sur le corps, lors de
Iixations oedipiennes, entrane une somatisation de lànxiete : cèst la nvrose
hystrique. Ce deplacement utilise le systeme nerveux de la vie relationnelle pour
decharger làngoisse, c'est-a-dire la voie motrice, sous Iorme de crises de nerIs et
evanouissements , dàstasie abasie (on ne peut plus se tenir debout), de pseudo
paralysies ; la voie sensitive, sous Iorme de pseudo anesthesies ; la voie sensorielle,
pseudo cecite, pseudo surdite ; et le tout dans une curieuse ambiance dìndiIIerence
aIIective qui Iait le diagnostic, apres avoir elimine bien sr, une simulation ou une
atteinte neurologique.
4/ Quatrieme mecanisme : la repression de lèxpression hysterique, devenue pejorative
dans nos societes et nos cultures, a engendre les tats psychosomatiques. Pendant la
guerre 1914-1918, on observait beaucoup de pathologie hysterique, pratiquement plus
en 1939-1945 sauI chez les sujets Irustres ou accultures. Par contre, les troubles
psychosomatiques sont apparus, nombreux. Le double enIouissement
psychosomatique utilise la voie du systeme nerveux vegetatiI et endocrinien. La
composante physiologique normale de la reaction emotionnelle entrane nous les
avons decrits- des troubles Ionctionnels au niveau de tous les organes. Si les conIlits et
angoisses perdurent, des troubles psychosomatiques apparaissent, cardiaque
(hypertension arterielle), pulmonaire (asthme), locomoteur (polyarthrite), digestiI
(ulcere, rectocolite, colopathie), endocrinien (hyperthyrodie, diabete), nerveux
(migraine), cutane (eczema, pelade).Nous verrons comment un peu plus loin.
5/ Cinquieme mecanisme : des dfenses caractrielles peuvent se mettre en place
pour lutter contre làngoisse, lors de Iixations proches du stade anal, sous Iorme de
caracteropathies avec reactions agressives ou de nevroses de caractre. A diIIerencier
des psychopathies vraies avec perversite, survenant lors de troubles graves du stade
oral et des suivants , deroules sans aIIection ni amour , et de ce Iait sans possibilite
dànxiete et dàmour.
6/ Sixieme mecanisme : En làbsence de deIense possible vraie, làngoisse devient
toxique par sa chronicit, au plan neurobiologique et entrane alors des depressions
de l`humeur graves, ce sont les tats dpressifs et anxio-dpressifs.
7/ Septieme mecanisme enIin, quand làngoisse, trop importante, ne peut plus tre
matrisee par les mecanismes de deIense precedents : cèst le dplacement dans
lìrrel, dòu la psychotisation et les tats dlirants. Les desirs deviennent possibles
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dans le delire, que ce soit, en Ionction des stades de Iixation, des bouIIees delirantes
aigues ou des delires chroniques.

2/ Un mot de l'apport phnomnologique, selon A, Tatossian et J.M.
A:orin.
La Iace la plus connue de lànxiete est lìnquitude, rencontree dans la vie courante, a
lòccasion de soucis. Preoccupe, le sujet ne trouve plus de repos. Cèst un etat de tension
aIIective qui se joint a la preoccupation pour maintenir le sujet en alerte Iace aux soucis
quotidiens.
Lànxieux vit constamment dans lìnquietude. Cela devient pathologique quand le
sujet ne peut plus se detacher de ses soucis pour connatre le repos. On appelle maintenant
trouble anxieux generalise ce retrecissement de l`horizon vital aux themes du souci. Il sàgit
dùn trouble et non dùne maladie mentale car le sujet reste autonome. Lànxieux retrouve ce
rtrcissement du monde, au corps, dans les crampes, le resserrement et lètouIIement. Les
soucis de sante sont Irequents et le corps devient lòbjet de preoccupations de lànxieux. Cela
le rassure.parIois làngine de poitrine lui donne raison !
Quand lànxieux a une crise dàngoisse et croit sa derniere heure venue, il cherche le
salut dans la medecine, plutt que dans la psychologie. Le terme de crise permet a làngoisse
de se situer dans le champ de la medecine. Crise est un concept historiquement medical. Chez
Hippocrate, krisis se rapporte aussi bien au diagnostic quà la phase critique de la maladie
quand elle peut evoluer soit vers la guerison, soit vers la mort. Pour soigner làngoisse, le
psychotherapeute doit la Iaire glisser dùne conception medicale de la crise au conIlit
psychologique qui en determine le sens.
Dans lìnstant de la crise dàngoisse, toutes les assises qui garantissent a l`homme la
banalite de son existence quotidienne sèIIondrent. Làngoisse ne peut se satisIaire de la
reassurance ni de lìntrospection. Làngoisse ne peut trouver les mots pour dire de quoi il
sàngoisse, pour ainsi dire devant rien. Lànxieux a peur de tout, làngoisse a peur de ce rien
qui est le neant et la mort. Làngoisse rappelle aux uns et aux autres que ses limites sont
Iloues : elles se chevauchent parIois, ou commence la pathologie, ou sàrrte le normal ?
Lànxiete existentielle nèst pas une maladie, la nevrose dàngoisse nèst pas une
philosophie.
VI/ LES ASPECTS PSYCHOPATHOGENIQUES DE LÀNGOISSE
Quels sont les processus qui engendrent troubles et maladies a partir de làngoisse ?
Tout conflit, comme tout stress, toujours relationnel, conscient ou intrapsychique, est
integre comme tel par le cerveau, est vcu comme un danger vital, une agression, dont
lànxiete est le signal. Toute agression psychique, tout stress dsquilibre nos constantes
biologiques, comme toute agression physique, et declenche des reactions de deIense de
lòrganisme. Ces ractions sont aspcifiques et comprennent trois mecanismes simultanes
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dont les eIIets inter reagissent : stimulation du systeme nerveux vegetatiI, stimulation du
systeme neuroendocrinien et du systeme nerveux central.
1/ La stimulation du systme nerveux vgtatif, adrnosympathique se Iait par le
biais de la secretion dàdrenaline et de noradrenaline. Je rappellerai la decouverte de
la secretion de cette hormone par un de mes matres de la Faculte dÀlger, ancien du
Val de Grce, le Pr. Tournade. Ce syndrome dìrritation sympathique de Reilly
entrane, a la longue, choc et hemorragies.
2/ La stimulation du systme neuroendocrinien au niveau de l`hypothalamus, de
l`hypophyse et de la corticosurrenale, declenche des decharges d`hormones et des
changements metaboliques. Cèst le syndrome dàdaptation au stress de Selye, avec
ses trois phases : hyper vigilance et activation des Ionctions dàdaptation, resistance, et
epuisement. Ces trois phases sont curieusement retrouvees par Bowlby chez les bebes,
lors de la separation totale dàvec la mere, sans autre compensation aIIective, sous
Iorme de protestation, desespoir, puis detachement. Lìmagerie cerebrale par
resonance magnetique a malheureusement permis, chez des orphelins roumains, en
manque precoce dàmour et dàttention, de constater des alterations cerebrales.
3/ La stimulation du systme nerveux central se maniIeste au niveau des nerIs
menant aux muscles Iaciaux et horripilateurs, signal mimique de danger pour le
groupe, et aux muscles locomoteurs, entranant sideration ou Iuite. Làngoisse ou le
stress, par le biais de ces trois mecanismes neurophysiologiques et endocriniens, est a
lòrigine des troubles psychosomatiques, mais aussi peut faire mourir. Souvenons-
nous du verset de lÀncien Testament cite en exergue. Dans lÀntiquite, on signalait
quùn athlete etait mort au moment ou on lui remettait son prix aux Olympiades. Il est
classique de mentionner le cas de personnes qui decedent le jour ou le lendemain du
depart deIinitiI de leur conjoint, comme le cas de chiens se laissant mourir pres du
corps de leur matre. Pendant la guerre dÌndochine, on sèst rendu compte que de
nombreux blesses mourraient alors que leurs blessures, initialement, nètaient pas
mortelles. Lànxiete, le stress et le choc, apres une phase dàdaptation puis de
resistance, entranaient un epuisement neuroendocrinien et la mort. Cèst le grand
merite dùn medecin militaire de la marine, Henri Laborit, dàvoir decouvert ce
mecanisme et d`y avoir remedie en injectant, le premier, des ganglioplegiques coupant
les reIlexes nociceptiIs du stress et de làngoisse : les blesses ne mourraient plus. Cet
immense progres de la chirurgie de guerre sèst repercute sur tous les actes
chirurgicaux actuels. Henri Laborit a ete a lòrigine du premier neuroleptiquele
largactil utilise pour la premiere Iois par ses collegues, mes matres du Val de Grce,
Velluz, Hamon et Paraire, traitement qui a revolutionne la psychiatrie asilaire.
Nous en arrivons aux :
VII/ AVATARS DE LA NEVROSE DÀNGOISSE.
La classification freudienne des nevroses a ete largement repandue et acceptee jusque
dans les annes 1970. Toutes les deIinitions des nevroses retenaient le modele psycho
dynamique et le postulat du conIlit inconscient.
Lòuvre de Pierre 1anet sèst situee en marge de ce courant, mettant làccent, non sur
làngoisse, mais sur la baisse de la tension psychologique et nerveuse. Et làngoisse naissait
de lèchec de làction. Pierre Janet, sans renier làpport Ireudien, decrivait ainsi, a cote de
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l`hysterie, la psychasthnie, dont le terme a longtemps ete accepte de nombreux psychiatres.
Une grande partie des etats anxieux y etait incorporee.
Dans la pratique, la nevrose dàngoisse a peu suscite lìntert des psychiatres et
psychanalystes, car les etats anxieux etaient et sont toujours vus par les medecins generalistes.
Ces troubles ont ete englobes, des 1950, dans une entite nouvelle, la spasmophilie, terme qui
a eu son heure de gloire. Ce sont des maniIestations polymorphes, liees a lèxcitabilite
neuromusculaire, ou se retrouvent tous les symptmes somatiques de làngoisse, avec crises
tetaniIormes. On a voulu incriminer des perturbations metaboliques du calcium, du
phosphore, du magnesium, mais sa speciIicite nà jamais ete demontree, les signes
biologiques et electromyographiques se rencontrant largement dans toute la population. En
Iait, le diagnostic de spasmophilie permettait surtout dèvacuer la dimension psychologique
des troubles, autorisant ainsi la repetition des crises et le maintien des beneIices secondaires,
et pour les medecins, et pour le patient, dont on continue a sòccuper. Actuellement, le
syndrome fibro-myalgique, couple a celui de fatigue chronique, remplace avantageusement
le terme de spasmophilie devenu desuet.
La troisime version de la classification amricaine des troubles mentaux de 1980,
va modifier le modle freudien. Ce remaniement a subi la double inIluence, du
comportementalisme et des etudes concernant la reactivite therapeutique.
1/ A partir des annees 1960, on assiste, surtout aux USA et en Angleterre, a une
dsaffection progressive de la psychanalyse. On remet en cause son eIIicacite
therapeutique dans les nevroses. Eysenck, entre 1952 et 1962, montre mme que
làmelioration spontanee des troubles nevrotiques est superieure a celle imputable au
traitement psychanalytique. Cette periode correspond a lèssor des traitements
comportementaux. Le symptme nevrotique (anxiete, phobie, obsession) est alors
considere comme un comportement appris et devient la cible du traitement. Avec
Watson, le courant comportementaliste met làccent sur le rle du conditionnement
pavlovien et skinerien. A la suite dùne situation reelle de peur, ou par connexions
associatives avec des situations reelles de danger, se developpent des peurs
immotivees : cèst pavlovien. Lèvitement de la situation ou de lòbjet entrane un
renIorcement skinerien. Le traitement symptomatique ne Iait plus rfrence
l`histoire du patient. Il est base sur l`habituation et lèxtinction des reponses
emotionnelles, dans un premier temps eIIectuees sous immersion lors des seances de
relaxation musculaire
2/ Au cours de cette mme periode, apres la decouverte des premiers antipsychotiques,
en 1952, et des antidepresseurs en 1957, les travaux thrapeutiques de Donald
Klein vont bouleverser la conception des nvroses. Klein et Flink conIirment,
en1966, lèIIicacite des antidepresseurs sur des patients atteints dàttaque de panique
(ou de crise aigue dàngoisse) alors que ce traitement est apparemment ineIIicace sur
lànxiete permanente. Pour eux, làttaque dàngoisse et lànxiete chronique- les deux
composantes traditionnelles de la nevrose dàngoisse- sont donc de nature diIIerente.
Dòu la sparation de cette nvrose en deux entites distinctes, lors de la
classiIication americaine de 1987 : la crise dàngoisse devient làttaque de panique, sa
repetition le trouble panique, lànxiete permanente devient le trouble anxieux
generalise. Làgoraphobie, qui etait incluse dans les troubles phobiques, rentre dans le
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trouble panique. La classiIication americaine de 1994 abandonne le terme et les
concepts traditionnels de nevrose. Freud est mort, on a tu le pre.
Les appellations classiques des nvroses ayant ete bouleversees, les troubles
anxieux, nàyant plus de cause ni dèxplication, sont groupes selon leurs caractristiques
descriptives : phobies speciIiques (projetees sur des objets ou situations), phobies sociales
(sujet expose a lèventuelle observation des autres), agoraphobie, troubles obsessionnels
compulsiIs (toc), etat de stress post-traumatique , attaque de panique, trouble panique, trouble
anxieux generalise, angoisse des psychoses ; s`y ajoutent les troubles anxieux lies a une
aIIection medicale (hyperthyrodie , hypoglycemie, cardiopathie, asthme) ou induits par une
substance toxique (caIeine, stimulants, alcool, drogues) ; ces deux derniers points etaient
toujours a lèsprit des psychiatres lors du diagnostic diIIerentiel.
Cette approche atheorique a làvantage de servir de systme de rfrence a des
chercheurs et cliniciens dòrientation theorique diIIerente.
En revanche, cette classiIication a lìnconvenient de provoquer l`clatement des
entits classiques en une multitude de syndromes, si bien que nombre de patients peuvent
repondre aux criteres de plusieurs categories, rendant le diagnostic diIIicile et composite.
De plus, les etudes de co-morbidite montrent que celles-ci sont tres Irequentes comme
làssociation anxiete generalisee et depression. EnIin la validite discriminatoire par rapport a
dàutres troubles anxieux comme le trouble obsessionnel ou panique est tres discutee.
Par ailleurs et surtout, les nouvelles donnes concernant la ractivit thrapeutique
contredisent Iormellement la pseudo revolution de Donald Klein, a lòrigine de lèclatement
des nevroses en 1966.
En eIIet, K.Rickels a conIirme, entre 1987 et 1991, que les antidepresseurs guerissent
le trouble panique (làncienne crise dàngoisse), mais aussi les troubles anxieux, et que les
anxiolytiques guerissent aussi bien lànxiete que les troubles paniques. Et Rickels, psychiatre
americain, abandonne la classiIication americaine pour revenir a celle europeenne, plus
souple. Il propose lèxpression de double anxiete pour designer la pathologie de patients qui,
sur Iond dànxiete chronique, developpent des acces aigus dàngoisse. On retrouve la notion
de trait de personnalite anxieuse -chere a la grande ecole des alienistes Iranais-, et celle
dànxiete Ilottante avec episodes aigus dàngoisse, comme dans la nevrose dàngoisse de
Freud.
Plus de vingt ans aprs làrrt de mort des nvroses, prononce par la classiIication
americaine, il est remarquable que certaines classiIications recentes des troubles mentaux les
Iassent reapparatre sous une Iorme actualisee. Deux exemples le conIirment :
Lùn americain, en 1982 avec David Sheehan : il developpe l`hypothese selon laquelle
la plupart des troubles nvrotiques (il reprend le terme) sont des expressions
symptomatiques diverses dùn mme trouble, lànxit, qui peut tre dòrigine endogene ou
exogene.
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Làutre, anglais avec Peter Tyrer qui reIuse aussi la conception americaine. Apres
avoir analyse en 1989 toutes les nouvelles classiIications, il remarque que la co-morbidit du
syndrome nevrotique est la rgle, ce qui entrane la multiplication des diagnostics pour le
mme malade. Il trouve que la separation du trouble anxieux des troubles de la personnalite
est peu pertinente et propose le retour un syndrome nvrotique.
Et on va retrouver cette mme evolution au plan :
VIII / THERAPEUTIQUE
Il existe des methodes recouvrant lànxit : la reassurance, l`hypnose, les
anxiolytiques surtout, et les anti-depresseurs de plus en plus ; et egalement des methodes
dcouvrant lànxit et ses causes, ce sont les psychotherapies :.
La psychanalyse a pour but dàider les patients candidats a identiIier les conIlits
inconscients, sous-jacents aux conduites generant lànxiete, et a preciser les traumatismes
precoces des premieres experiences interpersonnelles, dans le cadre du transIert medecin /
patient.
Les thrapies cognitives et comportementales visent a clariIier les circonstances de
survenue des troubles, identiIier les pensees irrationnelles aIin de les Iaire evoluer et de les
modiIier par la reorganisation des attitudes inadaptees, sans tenir compte du pass du sujet.
Elles associent la technique de relaxation, les expositions repetees a des situations, evitees
jusque-la, sous relaxation et en Iace du therapeute, et une restructuration cognitive des
interpretations catastrophiques.
Comment agir :
Dans la nevrose dàngoisse ou le trouble anxieux generalise pur, ce qui est rare, pas de
traitement psychanalytique car pas de conIlit intrapsychique.
Dans les autres types dànxiete avec troubles associes (hysterie, phobies ou obsessions
- les anciennes psychonevroses-), selon le patient, soit soutien psychologique, soit therapie
cognitive ou cognitivo-comportementale, soit psychanalyse.
Mais làssociation avec un traitement mdicamenteux est devenue la rgle. Elle est
mme recommandee actuellement par les psychanalystes. Sìl ne Iaut pas ecraser làngoisse
par làbrutissement des tranquillisants, il Iaut tout de mme sortir de làlienation siderante de
la pathologie anxieuse.
Et parmi ces traitements medicamenteux, les antidpresseurs apparaissent, de plus
en plus actuellement, comme des mdicaments anti-nvrotiques, et non pas seulement
comme des traitements ayant une cible symptomatique speciIique de lànxiete et de la
depression.
Ils agiraient sur des Iacteurs biologiques communs predisposant les patients, Iace au
stress et aux agressions, a developper des symptmes emotionnels de nature diverse (et alors
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totalement en relation leur histoire personnelle et a leur environnement socio-Iamilial).
Une telle perspective est en Iaveur de la ractualisation du concept de nvrose cher
Freud et 1anet ; certains auteurs insistent plus sur les Iacteurs communs aux diIIerents
troubles anxieux que sur les symptmes qui les diIIerencient.
IX / CONCLUSION
Jèmprunterai ma CONCLUSION a Jean Pierre Boulanger, proIesseur de psychiatrie
a Montpellier: Le debat sur lànxiete animera la recherche des prochaines annees, mais lòn
apprecie dòres et deja le paradoxe par lequel le morcellement de la clinique, apporte par nos
classiIications nosologiques modernes, aura permis de remettre au point du jour lìmportance
de certains concepts unificateurs dont la nature avait ete presentee des le debut du siecle .
Freud est toujours vivant.

Mots-cls : Psychiatrie, anxiete, Kierkegaard, Freud, angoisse metaphysique,
reactionnelle, nevrose dàngoisse, psychanalyse, phenomenologie, psycho pathogenie,
comportementalisme, antidepresseurs.

Savelli 2005

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