http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/hidrica/if_n_pol.

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Poliovrus/Poliomielite

1. Descrio da doena - uma doena aguda, causada por um vrus, de gravidade extremamente varivel e, que pode ocorrer sob a forma de infeco inaparente ou apresentar manifestaes clnicas, freqentemente caracterizadas por febre, mal-estar, cefalia, distrbios gastrointestinais e rigidez de nuca, acompanhadas ou no de paralisias. 2. Agente etiolgico - um vrus composto de cadeia simples de RNA, sem envoltrio, esfrico, de 24-30 nm de dimetro, do gnero Enterovrus, da famlia Picornaviridae. Ao gnero Enterovrus pertencem os grupos: Coxsakie (A com 24 sorotipos e B com 6 sorotipos), Echo (34 sorotipos) e Poliovrus (3 sorotipos). Os trs sorotipos do poliovrus, I, II e III, provocam paralisia, sendo que o tipo I o isolado com maior freqncia nos casos com paralisia, seguido do tipo III. O sorotipo II apresenta maior imunogenicidade, seguido pelos sorotipos I e III. A imunidade especfica para cada sorotipo. Possui alta infectividade, ou seja, a capacidade de se alojar e multiplicar no hospedeiro de 100%; possui baixa patogenidade 0,1 a 2,0% dos infectados desenvolvem a forma paraltica (1:50 a 1:1000), ou seja, tem baixa capacidade de induzir doena. A patogenidade varia de acordo com: 1) o tipo de poliovrus (o tipo I o mais patognico, tipo II o menos); 2) com as propriedades intrnsecas das diferentes cepas; 3) com os fatores inerentes ao hospedeiro (mais alta em adolescentes e adultos). A virulncia do poliovrus depende da cepa e se correlaciona com o grau de durao da viremia. A letalidade da poliomielite varia entre 2 e 10%, mas pode ser bem mais elevada dependendo da forma clnica da doena. A poliomielite bulbar apresenta uma letalidade entre 20 e 60%, e a poliomielite espinhal com acometimento respiratrio, entre 20 e 40%. Em imunodeficientes chega a 40%, com alta taxa de seqela. A resistncia ao meio ambiente e a desinfetantes: O vrus resiste a variaes de pH (3,8 a 8,5) e ao ter. inativado pela fervura, pelos raios ultravioleta, pelo cloro (0,3 a 0,5 ppm) e na ausncia de matria orgnica. o o Conserva-se durante anos a 70 C e durante semanas, na geladeira, a 4 C, principalmente em glicerina a 50%. 3. Modo de Transmisso - pode ser direta de pessoa a pessoa, atravs secrees nasofarngeas de pessoas infectadas, 1 a 2 semanas aps a infeco; ou de forma indireta atravs de objetos, alimentos, gua etc., contaminados com fezes de doentes ou portadores, 1 a 6 semanas aps a infeco. 4. Perodo de Incubao - pode variar de 2 a 30 dias, em geral de 7 dias. 5. Perodo de transmissibilidade - pode-se demonstrar a presena do poliovrus nas secrees farngeas e nas fezes, respectivamente 36 e 72 horas aps a infeco, tanto nos casos clnicos quanto nas formas assintomticas. O vrus persiste na garganta durante uma semana aproximadamente e, nas fezes, por 3 a 6 semanas. 6. Suscetibilidade e resistncia - a suscetibilidade infeco geral, mas somente cerca de 1% dos infectados desenvolve a forma paraltica. Ressalta-se que os adultos quando no imunes, ao sofrerem infeco pelo poliovrus, tem maior probabilidade de desenvolver quadros paralticos do que as crianas. Crianas nascidas de mes imunes podem ser transitoriamente protegidas por transferncia de anticorpos, durante as primeiras semanas de vida. A infeco natural pelo poliovrus selvagens produz imunidade duradoura ao tipo antignico especfico causador da infeco. A vacinao completa (trs bsicas e dois reforos) produz imunidade duradoura na grande maioria dos indivduos.

7. Conduta mdica e diagnstico - A. na anamnese e exame devem ser observados os sinais e sintomas como febre, alteraes gastrointestinais, rigidez de nuca, reflexos tendinosos que podem estar inicialmente hiperativos e, em seguida, rapidamente abolidos, com sensibilidade preservada; paresias ou paralisias assimtricas de instalao rpida, multifocal ou "salpicada", acometendo alguns grupos de msculos, com predileo pelos membros inferiores. A doena mais grave quando lesa os ncleos motores dos pares cranianos e outras zonas vitais da medula, relacionadas com a respirao e a circulao. A gravidade e a ocorrncia de seqelas depende da extenso da leso do sistema nervoso, o que permite falar em graus de paralisias que vo desde aquela que no regride, passando por quadros intermedirios, at a que pode regredir completamente. B. exames laboratoriais especficos - o diagnstico laboratorial da poliomielite objetiva a confirmao do caso e tambm o conhecimento do tipo de poliovrus circulante. A erradicao da circulao do poliovrus selvagem nas Amricas tornou imprescindvel a confirmao laboratorial dos casos suspeitos. Exames complementares como quimiocitolgico do lquor, deteco de anticorpos da classe IgM, eletroneuromiografia podem ajudar no diagnstico, dependendo do estgio da doena. C. o diagnstico diferencial deve ser feito a partir de elementos clnicos e exames subsidirios visto que a doena pode ser confundida com vrias condies clnicas ou sndromes de instalao aguda e comprometimento de motoneuronnios. O principal diagnstico diferencial da poliomielite a Sndrome de Guillan-Barr (SBG) ou polirradiculoneurite. A neuropatia psdiftrica complicao tardia da infeco por C. difteriae e clinicamente semelhante Sndrome de GuillanBarr. Tambm a infeco por Campylobacter jejuni pode produzir um quadro de paralisia semelhante Sndrome de Guillan-Barr. H outras formas de comprometimento neurolgico que devem ser diferenciadas, tais como as produzidas por infeco viral ou parasitria ( S. mansoni), a paralisia de Bell, a sndrome de Hopkins, comprometimentos do plexo braquial ou crural (plexite), neuropatias perifricas por trauma ou compresso perifrica dos nervos, quadros lgicos, etc.. D. o prognstico ruim quando h comprometimento bulbar, ocorrendo bito na maioria dos casos. 8. Tratamento - no h tratamento especfico mas, as medidas teraputicas so importantes para reduo das complicaes e mortalidade. Cuidados gerais como repouso rigoroso nos primeiros dias, reduz a taxa de paralisias. Mudana de decbito, tratamento sintomtico da dor, da febre, da hipertenso arterial e de reteno urinria, uso de laxantes suaves e cuidados respiratrios so importantes para se evitar complicaes. Cuidados ortopdicos e fisioterpicos devem ser institudos oportunamente para evitar deformidades. A fisioterapia deve ser iniciada quando a dor ceder. 9. Distribuio e freqncia da doena - sua distribuio universal, a transmisso mais prevalente em reas urbanas densamente povoadas, mas tambm ocorre em reas rurais. Acomete quase que exclusivamente crianas menores de 5 anos de idade, sendo que a populao afetada varia conforme situao epidemiolgica em que se encontra o pas. Na regio das Amricas (Norte Central e Sul) no temos casos confirmados desde 1991. Atualmente a circulao dos poliovrus selvagem se restringem a trs regies no mundo: Sul da sia, frica Central e Ocidental. 10. Conduta epidemiolgica 1. Vacinao - a nica arma de preveno da doena e foi o instrumento que viabilizou a erradicao da poliomielite no continente americano. Existem dois tipos de vacina disponveis, ambas de alta eficcia: a vacina antiplio inativada e a de vrus vivos atenuados. Diferem quanto a via de administrao e aos mecanismos de imunidade. O esquema de vacinao de rotina, preconizado pelo Programa Estadual de Imunizao do Estado de S. Paulo(P.E.I.), consta de 3 doses bsicas, no segundo, quarto e sexto ms de vida, um reforo seis a doze meses aps a terceira dose e outro aos cinco ou seis anos de idade. A vacina utilizada a vacina oral de vrus vivo atenuado (OPV), contendo os trs sorotipos. A vacinao de indivduos imunodeprimidos deve ser feita com a vacina de vrus inativado (VIP). Complementando a vacinao de rotina, o Ministrio da Sade promove anualmente, desde 1980, dias nacionais de vacinao contra a poliomielite, vacinando as crianas menores de 5 anos, independente das doses anteriores, objetivando, alm do aumento da cobertura, a disseminao do vrus vacinal na comunidade. 2. notificao do caso - devem ser notificados, imediatamente, ao servio de Vigilncia Epidemiolgica da regio onde o paciente foi atendido ou Central de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Estado da Sade ( telefone 0800 55 54 66) todo casos de paralisia flcida aguda em menores de 15 anos e, em pessoa de qualquer idade, quando a suspeita diagnstica for poliomielite.

3. investigao epidemiolgica - investigao cuidadosa junto aos familiares com o objetivo de levantar dados da histria, sinais e sintomas iniciais, antecedentes de vacinao e evoluo do caso. Fundamental tambm so as informaes referentes a contato com casos semelhantes e a viagens realizadas nos ltimos 30 dias antes da deficincia motora. Investigar, entre os comunicantes e na regio, a ocorrncia de casos que sugiram tratar-se de infeco pelo poliovrus. 4. vigilncia e acompanhamento - a possibilidade de reintroduo do poliovrus selvagem, devido ocorrncia de casos em pases com grande fluxo migratrio com o Brasil, requer estreita vigilncia tanto de casos suspeitos quanto de viajantes que visitem ou venham destas reas. A. em relao aos casos: No hospital, devem se tomar as precaues entricas, na fase aguda da doena. Proceder imunizao do caso aps a coleta de exames( lembrar que a imunidade sorotipo especfica). Dever ser realizado exame neurolgico na fase aguda da doena e 60 dias aps e se nesta segunda avaliao persistir deficincia motora, nova reviso neurolgica dever ser feita aos 90 dias, para avaliao de sequelas. Para interromper a cadeia de transmisso da doena proceder vacinao com VOP casa a casa (operao limpeza). B. em relao a viajantes: indivduos que provenientes de reas onde estejam ocorrendo casos de poliomielite devem ser vacinados indiscriminadamente com a OPV e coletar amostra de fezes para isolamento viral. Para aqueles que se desloquem para essas reas a vacinao deve ser seletiva, iniciando-se o esquema de vacinao para os no vacinados ou completando-o para os que no estejam com o esquema completo. Em pacientes imunodeprimidos deve-se usar a VIP. 5. preenchimento de ficha - dever ser preenchida, conforme preconiza o programa de Poliomielite.

11. Conduta sanitria e educativa - educao sade, orientar quanto ao uso adequado da gua e alimentos. 12. Diagnstico laboratorial - o isolamento e identificao do agente etiolgico deve ser feito nas fezes, o mais precocemente possvel, preferencialmente nos primeiros 14 dias do incio da deficincia motora, na fase aguda da doena, coletando-se uma amostra de fezes para pesquisa de poliovirus. Caso o paciente no evacue em 24 horas, proceder coleta atravs de swab retal. As fezes devem ser conservadas entre +2 e +8C, at trs dias, e aps, em freezer 20 ou 70C. O isolamento do vrus tambm pode ser feito do sangue, orofaringe e lquor, embora a possibilidade de isolamento seja menor, devido circulao do vrus ser transitria. Em caso de bito, deve-se coletar partes do crebro, medula e intestino para tentar isolar o vrus. Esses materiais devem ser transportados em soluo salina tamponada, em condies de transporte idnticas s das fezes. O diagnstico sorolgico pode ser feito coletando-se duas amostras de sangue, uma na fase aguda e outra na de convalescncia; a elevao de 4 vezes ou mais do ttulo de anticorpos neutralizantes ou fixadores de complemento demonstra a soroconverso. O lquor tambm contribui para o diagnstico diferencial na poliomielite paraltica. No entanto, pode ser normal no incio da doena. O anatomopatolgico em material de necropsia, pode permitir a identificao de alteraes anatomopatolgicas sugestivas de Poliomielite.

13. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doena: 1. 2. Fields, B. N.. Virology. Volume 1, 2 Edio, 1990. Diament, A & Kok, F. Poliomielite. In: Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu,

Vol. 1, So Paulo, 1996, p. 469-475. 3. OPAS/OMS. El control de las Enfermedades Transmisibles en el hombre. Editor Benenson, A. S., 15 Edio, Washington D. C., E. U. A. 1992. Centro de Informao de Sade. Poliomielite 1980. In: - Relatrios do sistema de Vigilncia Epidemiolgica. Secretaria de Estado da Sade. So Paulo, 1982. Tacahashi, A.A. e cof. Programa de Manuteno da Erradicao da Transmisso Autctone dos Poliovrus Naturais (selvagens). Centro de Vigilncia Epidemiolgica "Professor Alexandre Vranjac" Secretaria de Estado da Sade. So Paulo, 1985. Vogt RL. Laboratory reporting and disease surveillance. Journal of Public Health Management Practice 1996;2(4):28-30. CDC. Use of race and ethnicity in public health surveillance: summary of the CDC/ATSDR work-shop. MMWR 1993;42(no. RR-10). Williams DR. Race and health: basic questions, emerging directions. Ann Epidemiol 1997;7:322-33. Executive Office of the President, Office of Management and Budget. Revisions to the standards for the classification of federal data on race and ethnicity. Federal Register 1997;62:58782-90.

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10. Laurence M. Tierney, Jr., Stephen J. Mc Phee, Maxine A. Papadakis, Current Medical Diagnosis & Treatment, Appleton & Lange, USA, 1996, p. 1171.