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Tipologa de Sistemas de Seguridad Social en Salud

Federico Tobar
Este articulo asume como objetivo presentar una clasificacin de los modelos de
seguros de salud y sus componentes. En primer lugar se abordan las definiciones de
sistemas de salud y de la seguridad social y los seguros sociales como un tipo particular
de los primeros. Se presenta una clasificacin de los sistemas de salud, centrada en Tipos
!deales. Una vez presentadas las caracteristicas de cada tipo se analiza su proximidad con
los diferentes seguros de los paises considerados en este estudio.
En segundo lugar se distinguen tres componentes basicos de todo sistema de salud:
modelo de gestin, modelo de financiacin y modelo de atencin. Tambin en este caso
se examinan los seguros de los paises involucrados en este estudio a la luz de las
categorias presentadas.
Sistemas de salud y seguros de salud
El sistema de salud engloba la totalidad de acciones que la sociedad y el
Estado desarrollan en salud. El sistema de salud puede ser definido como una
respuesta social organizada para los problemas de salud de una determinada poblacin
(Frenk, 1997). Desde esta definicin todos los paises poseen un sistema de salud, este
puede estar mas o menos organizado y su impacto sobre la situacin de salud de la
poblacin puede ser mayor o menor, pero en cuanto exista alguna respuesta institucional -
sea esta publica o privada- se puede afirmar que hay algun sistema de salud.
Un seguro de salud es una forma particular de sistema de salud. Existen
configuraciones tipicas de los sistemas de salud. Es decir, formas de organizacin que
tienden a repetirse, donde los diversos actores involucrados asumen roles caracteristicos.
Los sistemas de seguros de salud aparecen, cada vez mas en la regin, como soluciones
legitimas y eficientes para configurar una respuesta social organizada a las necesidades de
salud de la poblacin.
Un seguro de salud es un esquema de proteccin a las personas ante la
contingencia de enfermar. Probablemente el estado del conocimiento de las ciencias
de la salud permitiria el desarrollo de seguros capaces de garantizar verdaderamente salud
a su poblacin beneficiaria. Sin embargo, los seguros tienden a limitar sus funciones a
garantizar el acceso a los bienes (medicamentos, prtesis, rtesis, etc..) y servicios
(atencin en el primer, segundo y tercer nivel) que le permitiran mantenerla o recuperarla.
Los seguros como dispositivos institucionales involucran el manejo de riesgos, diluyen el
riesgo individual de enfermar en riesgos grupales y tienden a establecer una lgica
solidaria en su financiacin.
Existen diversos modelos de seguros de salud que van desde las organizaciones
privadas con fines de lucro hasta los seguros sociales financiados con recursos publicos.
Pueden, por lo tanto, ser clasificados de diferentes maneras y de hecho en la literatura
especializada se han desarrollado diversas taxonomias de los sistemas de seguros de salud
y de seguridad social
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. Se presenta a continuacin una de estas clasificaciones que ha sido

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Entre los trabajos mas recientes al respecto se puede destacar: Fleury Teixeira (1992), Nesa-
Lago (1992), Freylejer (1995), Starfield (1995), Frenk (1997), Frenk y Londonio (1997), Niranda
Radic (199+), Filgueira y Nartinez (1999), Naceira (1996),etc..
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seleccionada debido a que facilita la consideracin de la problematica de los
medicamentos en los sistemas de seguros.
TIPOS IDEALES DE SISTEMAS DE SALUD
El concepto de tipo ideal se utiliza para modelizar situaciones sociales complejas siendo,
por lo tanto, muy util para describir y analizar los modernos sistemas de salud. El tipo
ideal implica una simplificacin de la realidad de modo que en la practica puede no existir
ningun caso concreto que se corresponda con l. Para comprender su aplicacin podemos
pensar, por ejemplo, en cmo describimos una forma geomtrica irregular a alguien que
no puede verla. Por lo general, tendemos a describir la imagen real como una forma
regular, una esfera, una elipse, un rectangulo, etc.
Lo mismo sucede con los sistemas de salud, describimos situaciones ideales a las cuales
cada caso concreto se aproxima mas o menos. Una vez definido el tipo ideal, el
anlisis de los sistemas consiste bsicamente en identificar en dnde y en
cunto el caso en estudio se aleja de ste. Ningun pais tiene un modelo puro, unico,
pero en algunos se observa una gran hegemonia de una forma de organizacin y
financiacin de salud que caracteriza al modelo. Cuando no existe una hegemonia neta, la
identificacin de los modelos resulta mas dificil.
El recurso a los tipos ideales suele involucrar una revisin histrica de las acciones. De
hecho, una clasificacin muy utilizada en los sistemas de seguridad social de Amrica
Latina es ha sido desarrollada por Carmelo Nesa Lago (1985) y distingue entre paises
pioneros, intermedios y tardios en incorporar la seguridad social (en previsin social
primero y en salud luego). En un trabajo mas reciente Snia Fleury Teixeira (1992)
postula que existen afinidades entre las maneras en que los paises atravesaron su
transicin al capitalismo y los mecanismos de proteccin social y sanitaria que en ellos se
institucionalizaron. Siguiendo las contribuciones de esta autora se presenta la clasificacin
que se presenta a continuacin -que constituye una adaptacin propia y simplificada- se
pueden distinguir al menos cuatro tipos ideales de esquemas de proteccin social en
salud:
1. Asistencialista
2. Seguro social
3. Seguridad social
+. Seguros privados
Modelo asistencialista
El primer tipo ideal de proteccin social de la salud se refiere a la provisin de bienes y
servicios publicos a las poblaciones urbanas carentes y a la creacin de mecanismos de
vigilancia y control de las condiciones sociales, instrumentada desde los inicios del
capitalismo. Aunque los esquemas asistencialistas perduran en la actualidad, su
incorporacin constituye el primer capitulo de la evolucin histrica de los sistemas de
salud y se corresponde con la denominada fase del capitalismo competitivo que llega
hasta la primer mitad del siglo X!X. Su objetivo era asistir a las poblaciones pobres
desheredadas y desprovistas de los atributos profesionales necesarios para las nuevas
ocupaciones urbanas. La institucionalizacin de este modelo de politicas sociales se da en
los inicios del capitalismo ingls determinada por un conjunto de factores sociales y
econmicos. La burguesia se incorporaba como la clase econmicamente dominante y al
enfrentarse con el latifundio feudal, para romper las relaciones tradicionales de autoridad,
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se consolida tambin como clase politicamente hegemnica. Es dicha hegemonia la que
provee las condiciones generales del funcionamiento del mercado y que se caracteriza por
la postura no intervencionista a nivel de las relaciones entre clases (Fleury Teixeira, 1992).
La proteccin social no resultaba legitima ante la ideologia liberal ya que representaba
un retorno a los viejos modelos del paternalismo feudal. Recin a partir el mecanismo
legal de la reforma y enmienda de las leyes de pobres (Poor Laws) en 1832 y 183+ surge
la proteccin social asumiendo una funcin legitimadora del sistema de produccin.
Debido a la necesidad de dar respuesta a una creciente demanda por proteccin social se
opt por distinguir la pobreza del pauperismo o carencia. Slo estos ultimos tendrian
derecho a ser asistidos por el estado, mas bajo la condicin de prdida de sus derechos
civiles y politicos, lo que tornaba posible reconciliar la proteccin demandada por la
sociedad, con la constitucin del mercado de trabajo, dando origen a la moderna clase
trabajadora (Fleury Teixeira, 1992).
En la actualidad el trmino asistencialismo refiere un esquema de proteccin social
focalizado en los excluidos, carenciados o sectores mas vulnerables. La concepcin liberal
clasica plantea a la salud como cuestin individual. A partir de ella no corresponde al
Estado asumir funciones relativas ni a la prestacin, ni al financiamiento ni a la regulacin
sectorial. De forma inversa que en el modelo universalista, desde esta ptica la salud no
es un derecho del pueblo sino una obligacin de los ciudadanos. Por este motivo, el
denominado Estado Ninimo" slo se ocuparia de brindar asistencia a aquellas personas
incapaces de asumir la responsabilidad individual de cuidar de su salud. Las acciones
estaran, entonces, totalmente focalizadas hacia los grupos ms vulnerables y
carenciados. A su vez, por definicin, las acciones de salud serian limitadas en su
variedad y cantidad, puesto que, de lo contrario, el simple acto de su provisin por parte
del Estado podria constituir un incentivo para que las personas no se hagan responsables
por su propia salud.
Modelo del seguro social
Con el desarrollo de una clase trabajadora mayoritaria, en las sociedades recin
industrializadas, comienzan a surgir mecanismos administrativos y financieros de
concesin de beneficios tales como pensiones, seguros por accidente de trabajo, atencin
de la salud del trabajador y su familia, guarderias, auxilio por natalidad, peculio, etc... Los
mismos se expanden tanto por iniciativa de los propios trabajadores -de forma autnoma
a la que se denomin mutualismo- como de forma conjunta con las empresas y el Estado
-esquema tripartito-.
El modelo del seguro social expresa un esquema de proteccin social cuya
principal caractersticas es su vinculacin al mundo del trabajo. Desde una
perspectiva histrica la modalidad del seguro social se corresponde con las formas clasicas
de asociacin sindical y mutual. Se inicia con la incorporacin de los oficios en la edad
media, pero en realidad esas formas organizativas de proteccin social van creciendo y
madurando hasta la poca de transicin de la fase competitiva a la fase monoplica del
capitalismo. Es entonces cuando comienzan a surgir efectivamente nuevos sindicatos y
corporaciones profesionales.
En sus inicios se financiaba con la cotizacin especifica de las personas para tener
acceso al seguro. Los cotizantes se agrupaban o por categoria profesional o por empresa o
ramo de la produccin. Sin embargo, en un segundo momento la financiacin deja de ser
exclusiva de los beneficiarios porque se registra un inters especifico de los capitalistas en
cofinanciar y hasta financiar integralmente los seguros ya que esto les otorga un margen
+
de regulacin sobre el mercado de trabajo. El seguro evoluciona desde la auto -
organizacin voluntaria de un grupo de trabajadores de un mismo oficio, pasando por la
organizacin de un grupo de trabajadores de la misma empresa que en muchos casos
logra alguna cofinanciacin por parte de los empleadores, hasta la intervencin del Estado
en ese proceso. Con la incorporacin del Estado, el seguro social adquiere una forma
tripartita cuyo origen se detecta en la Alemania que, unificada por Bismarck, incorpora una
forma de proteccin social financiada de manera conjunta por el Estado, los trabajadores y
las empresas.
En la actualidad el concepto de seguro social implica un seguro del cual los
participantes no se pueden substraer, es decir donde la participacin {y por lo
tanto la cotizacin) es compulsiva. Este modelo se caracteriza por un menor
protagonismo estatal, una gestin mucho mas descentralizada y una organizacin basada
mas en la regulacin que en la planificacin. La financiacin es por aportes y
contribuciones de los empresarios y de los trabajadores. Estos aportes son por lo general
obligatorios y los administran los propios interesados. La gestin de los recursos y la
organizacin de los servicios la efectuan entidades intermedias no gubernamentales que
contratan servicios con proveedores privados o publicos. Por definicin, slo cubren a los
aportantes y su grupo familiar aunque en los ultimos anos han tendido a universalizar su
cobertura.
Modelo de la Seguridad Social
A medida que el mercado de trabajo formal crecia el seguro social como esquema de
proteccin se expandia y redefinia. Desde la unificacin de Alemania, en la dcada de
1870, hasta la dcada que transcurre entre 1930 y 19+0 se registr un dinamica
econmica que promovi una gran formalizacin del mercado de trabajo de modo que
alrededor del 90 de la poblacin econmicamente activa europea pertenecia al sector
asalariado formal.
Las guerras en Europa ocasionaron una transformacin en el comportamiento de las
personas y afectaron el funcionamiento de los esquemas de proteccin social. Cuando una
ciudad era bombardeada no existia forma de distinguir entre los heridos aquellos que
contaban con proteccin social de los que la tenian. Esta situacin origin formas de
solidaridad diferentes a las tradicionales que impulsaron a los esquemas de proteccin
asistencialista y del seguro social. Se formula entonces la salud como un derecho universal
y el acceso a los servicios pasa a ser garantizado y financiado con recursos publicos. Esta
forma de organizacin de los sistemas de salud se torn hegemnica en Europa a partir de
los anos cincuenta. Desde el punto de vista de la financiacin la universalizacin de la
proteccin de la salud que surge en la postguerra se apoya en cierta facilidad para lograr
solventar a esa porcin minoritaria de la poblacin que no contaba con ninguna forma de
proteccin social. Financiar esa nueva obligacin del Estado a travs de recurso fiscales
obtenidos via impuestos y contribuciones laborales no resultaba muy dificil en paises que
pasaban por una fase de franca recuperacin econmica. Ademas de eso, dentro d elos
programas de reconstruccin europea disenados en el Plan Narshall se previa la cobertura
de determinados riesgos sociales. Por lo tanto la cuestin de la universalizacin no
imponia un costos econmico muy alto a los paises europeos. Ademas, aquella fase de los
anos cincuenta hasta la primer mitad de los setenta fue un periodo de gran crecimiento
econmico y desarrollo social. El Producto Bruto de los paises del viejo continente crecia
de forma sostenida a razn de cuatro al cinco por ciento al ano, las tasas de inflacin eran
muy bajas, el desempleo era minimo y los sindicatos conseguian negociar condiciones
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salariales adecuadas a sus necesidades. Estos son los principales motivos por los cuales en
esa fase dorada de la economia Europea se hizo hegemnico el modelo universalista o de
la seguridad social.
En sentido estricto se diferencia el sistema del seguro social del de seguridad
social. En los paises que han incorporado reformas de sus sistemas de salud avanzando
desde el primero hacia la segunda tales como !talia, Espana y Brasil tal distincin es de
uso corriente. No obstante, en la mayoria de los paises de Amrica Latina se les suele usar
como sinnimos.
El modelo universalista o de seguridad social, involucra la adopcin del Welfare State,
cuya primera formulacin legal aparece con el informe del Lord Beveridge (19+2) y las
leyes consecuentes en !nglaterra. Se caracteriza por tener financiacin pblica con
recursos procedentes de impuestos y acceso universal a los servicios que,
generalmente, son suministrados por proveedores pblicos. Los trabajadores
profesionales y no profesionales dependen del Estado, que tiene una gran responsabilidad
en la conduccin y gestin del sistema. Con frecuencia en su financiacin existen otras
fuentes ademas de los impuestos, como el pago directo de los usuarios y otros aportes, y
lo mismo sucede en su organizacin y gestin, que esta tomando formas mas
participativas y comunitarias. No obstante, siguen siendo basicamente estatales en su
financiacin, organizacin y gestin. En comparacin con los otros este modelo privilegia
la funcin del Estado como proveedor (Gonzalez Garcia 8 Tobar, 1997).
Modelo de Seguros Privados
Si los esquemas de proteccin mutualistas evolucionaron por un lado hacia el seguro
social, es decir hacia un modelo de aporte compulsivo y regulacin estatal, por otro lado
surgieron tambin expresiones empresariales y competitivas de seguros de salud que se
ofrecen como un servicio a las personas.
El surgimiento de un servicio privado de intermediacin entre usuarios (pacientes) y
proveedores (servicios de salud) se fundamenta en algunas de las fallas caracteristicas del
mercado de la salud. La organizacin de un seguro permite diluir los riegos individuales de
enfermar en riesgos colectivos, de esta forma se puede garantizar a los asegurados el
acceso oportuno a servicios de calidad sin que ello represente gastos inesperados y
muchas veces insustentables para el paciente. La tecnologia administrativa que permiti
su funcionamiento fue el desarrollo del calculo actuarial que produce estimaciones de los
valores a ser pagos mensualmente bajo la forma de primas de seguro. Este sistema se
denomina prepago (prepayment system) (Ndici, 1997).
El pais donde el sistema de seguros privados de salud ha alcanzado el mayor desarrollo
son los Estados Unidos de Norteamrica donde hay mas de 1.500 seguros privados, lo que
revela la caracteristica organizacional de la fragmentacin.
La variantes basicas de los esquemas de prepago surgieron al final de los anos 20 y
comienzos de los 30. En aquella poca, las gran recesin no favorecia el aumento de los
gastos en salud e impulsaba la busqueda de soluciones alternativas al mercado tradicional
de servicios de salud donde el usuario compra directamente servicios al prestador. Para
garantizar un costo prestacional bajo, el primer modelo involucraba una provisin limitada
de servicios y un plantel cerrado de mdicos dejando al usuario muy pocas posibilidades
de eleccin. Se trataba de la primera vez que se establecian controles a la hasta entonces
irrestricta autonomia de la practica mdica. De hecho, uno de los requisitos centrales
del funcionamiento de un seguro de salud es que permita implementar formas
de pago a los prestadores que independicen el precio de la prestacin del poder
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adquisitivo del paciente. En un libro ya clasico de la economia de la salud Brian Abel-
Smith afirma que desde la edad media se ensenaba a los aprendices de barberos y
cirujanos a cobrar a los pacientes de forma proporcional su fortuna.
Segun constata Ndici (1997) las primeras organizaciones en implementar este modelo
fueron Ross Loos en Los Angeles (1929), Group Health Association en el districto de
Columba (1935), Grupo Health Cooperative of Puget Sound (19+5) y la Kaiser Permanent
tambin al final de los anos treinta. En la dcada del sesenta el gobierno federal
norteamericano incorpora el seguro de salud para sus empleados, Aunque la formulacin
inicial avanzaba en los moldes tradicionales del seguro social, presiones internas hicieron
que el mismo respetara el modelo competitivo adoptando la forma de un subsidio a la
demanda que permite a los trabajadores elegir su seguro de salud entre la oferta privada.
En la actualidad cuando se habla de seguros privados o seguros competitivos
de salud se hace referencia a un esquema de proteccin en salud de eleccin y
financiacin individual. En este modelo hay ausencia del sector publico tanto en las
funciones de financiador como de prestador. Tiene una organizacin tipicamente
fragmentada, descentralizada y con escasa regulacin publica, si bien esta tendencia se
esta revirtiendo. En comparacin con los otros modelos este el modelo de seguros
privados limita la accin del Estado a una escasa regulacin (Gonzalez Garcia 8Tobar,
1997).
Los casos seleccionados y los tipos ideales de sistemas
Como se ha mencionado, los tipos ideales nunca se encuentran en forma idntica en la
realidad. Sin embargo, algunos sistemas se aproximan a cada modelo idealizado. Entre los
paises analizados en este estudios se pueden destacar ejemplos de esquemas de
proteccin focalizados en los carenciados. El Nedicaid de los Estados Unidos de
Norteamrica y el Fonasa se organizaron segun el modelo de la focalizacin de las
acciones y de financiacin predominantemente fiscal, aunque han sido organizados a
travs de esquemas de seguros sociales. De forma similar tambin se aproxima a esta
modalidad el Rgimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud de
Colombia.
Con respecto al modelo del seguro social, entre los ejemplo de los paises considerados
en este estudio se pueden distinguir aquellos seguros de caracter descentralizado de
aquellos cuya administracin depende directamente del gobierno nacional. Entre los
primero se incluyen las Entidades Promotoras de la Salud en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud de Colombia y las Obras Sociales de la Argentina. Entre los
segundo merecen destaque el Nedicare de los Estados Unidos de Norteamrica y el
!nstituto Guatemalteco de la Seguridad Social.
Dentro de los paises considerados merecen destaque por su proximidad al modelo
universalista de la seguridad social la Caja Costaricense de Seguridad Social que brinda
cobertura al 90,+ de la poblacin de aquel pais.
Por ultimo, las !sapres chilenas, las empresas de medicina prepaga en Argentina,
Colombia, las denominadas aseguradoras privadas en Guatemala y Estados Unidos y,
fundamentalmente las Health Naintenance Organizations en este ultimo pais, son
expresiones del modelo de seguros privados de salud.
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COMPONENTES DE UN SEGURO DE SALUD
Todo sistema de salud puede ser pensado como la articulacin de tres
componentes (Tobar, 1998): A) modelo de gestin, B) modelo de financiacin, C)
modelo de atencin o modelo asistencial.
A) Modelo de gestin
Se pueden, siguiendo a Ortun (1996:160) distinguir tres niveles en la gestin de salud.
Un nivel de macrogestin o gestin publica que involucra la intervencin del Estado para
corregir las fallas del mercado en salud y mejorar el bienestar social a travs de: primero,
la regulacin de estilos de visa, medio ambiente, tecnologia, recursos humanos, y servicios
sanitarios; segundo, la financiacin de la sanidad y el establecimiento politico de
prioridades para la asignacin de recursos; tercero, la organizacin y gestin de los
servicios sanitarios de titularidad publica.
Un nivel de mesogestin o gestin institucional que involucra centros, hospitales,
mayoristas, aseguradoras y otros establecimientos de salud. Estas instituciones asumen
objetivos y en ellas el principal desafio de la gestin es coordinar y motivar a las personas
para lograr alcanzar dichos objetivos. Los objetivos de un sistema de salud se derivan de
su misin y de los valores que persiguen. Por esto, entre los elementos que condicionan el
modelo de gestin se destacan las siguientes cuestiones:
I) el sistema es pblico o privado?
II) que valores persigue?
III) a quin est dirigido?

Un nivel de microgestin o gestin clinica donde la mayor responsabilidad cabe a los
profesionales. Una particularidad del sector salud es que el mdico es responsable por la
asignacin del 70 de los recursos a travs de millares de decisiones diagnsticas y
teraputicas tomadas cotidianamente en condiciones de incertidumbre, y para ello
gestiona: coordina y motiva a otras personas del propio servicio o de servicios centrales y
de apoyo.
Nos detendremos a continuacin en las especificidades de la mesogestin en el caso de
los seguros de salud. Para ello se revisaran los tres interrogantes planteados, es decir, la
problematica de la propiedad del seguro, la problematica los valores y la problematica de
los beneficiarios.
I. Propiedad pblica o privada de los seguros
Como se analiza mas adelante la financiacin de los seguros de salud puede provenir
de fuentes publicas y de fuentes privadas. Sin embargo, la forma como obtiene sus
recursos no implica necesariamente una determinada modalidad de organizacin del
funcionamiento de los seguros de salud. De hecho, existen seguros privados que
funcionan como sociedades annimas con objetivos de lucro que captan
recursos provenientes de fuentes pblicas. Tal vez las !sapres Chilenas constituyan
el mas claro ejemplo en este sentido, o las empresas privadas de medicina prepaga en
Argentinas que actuan como intermediarias de la obras sociales nacionales.
Existen adems seguros estatales, es decir que funcionan como empresas
pblicas, la mayora de las veces como entes descentralizados o autrquicos
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para concederles una relativa autonoma del gobierno. En algunos casos tales
seguros publicos dependen del gobierno nacional - como es el caso de la Caja
Costaricense del Seguro Social, el !nstituto Guatemalteco de la Seguridad Social o del
Nedicare- y en otros de los gobiernos locales - como es el caso de las Obras Sociales
provinciales y Nunicipales en Argentina.
Por ultimo, existen seguros sin fines de lucro pero constituidos como
empresas de derecho privado. En Guatemala existen Organizaciones No
Gubernamentales que son responsables por la cobertura mdica de alrededor del + de la
poblacin del pais.
II. Valores que orientan los modelos de gestin de los seguros de salud
La problemtica del modelo de gestin consiste en la definicin de las
prioridades del sistema, en cuales son las decisiones que deben ser tomadas desde la
conduccin. Una instancia de analisis fundamental en un seguro de salud consiste en
distinguir los valores que guian al sistema. Cada sistema de salud privilegia determinados
aspectos sobre otros, por ejemplo, unos se preocupan mas con la universalidad de la
cobertura, otros privilegian la efectividad de las acciones (su impacto sobre la calidad de
vida de los ciudadanos), etc...
Se consideraran aqui los siguientes valores centrales: a) solidaridad, b) universalidad,
c) equidad, d) efectividad.
a) Desde sus orgenes lo sistemas de seguros sociales privilegiaron a la
solidaridad como valor central. La expresin solidaridad' reconoce su raiz etimolgica
en el trmino soleo" (suelo). Entonces, ser solidario significa compartir el piso,
encontrarse n una dimensin horizontal de los vinculos de una autntica comunidad. Esto
implica que los participantes del seguro contribuyan al mismo segun sus posibilidades, de
modo que cada persona pueda recibir atencin cuando la necesite. La solidaridad se
establece desde los sanos hacia los enfermos. No obstante, existen diferentes formas en
que la solidaridad se manifiesta dentro de un seguro de salud. Distinguiremos aqui
basicamente dos: la solidaridad con aquellos que estan en la misma o similar situacin
laboral y la solidaridad con los que estan en una condicin social diferente. Siguiendo a
Durkheim llamaremos solidaridad mecanica" a la primera y solidaridad organica" a la
segunda.
El modelo asistencialista no involucraba en sus orgenes un componente
solidario ya que surge motivado por la intencin dual que oscila entre la caridad y la
punicin. Caridad desde los sectores pudientes hacia aquellos carenciados que a pesar de
participar en el mercado de trabajo no consiguen satisfacer sus necesidades vitales y
punicin hacia aquellos que se resisten a participar en el mercado de trabajo.
El modelo del seguro social involucra un componente de solidaridad
mecnica. Por un lado las personas aportan al seguro de acuerdo a sus posibilidades (de
forma proporcional a sus ingresos) y por el otro consumen servicios de salud de acuerdo a
sus necesidades. Sin embargo, se trata de una solidaridad intragrupo que se plantea solo
entre los aportantes al seguro.
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El modelo de la seguridad social involucra un componente de solidaridad
orgnica. Al alcanzar la cobertura universal se consigue que dentro de una sociedad
determinada el sistema de salud actue como un medio de nivelacin econmica a travs
de la redistribucin de la riqueza. Permite situar ante una misma condicin de acceso a lo
servicios de salud a todas las personas independientemente de su condicin econmica y
laboral.
El modelo del seguro privado no involucra un componente solidario. La base
de funcionamiento del seguro competitivo consiste en la dilucin del riesgo individual de
enfermar en riesgos grupales. Esto no es solidaridad ya que no situa a todos los actores
involucrados en una situacin de vinculos horizontales. Cada beneficiario del seguro no
aporta segun sus ingresos sino segun sus riesgos de enfermar (calculados de forma
actuarial).
b) Por definicin el modelo asistencialista es focalizado en la poblacin mas vulnerable,
el modelo de la seguridad social es universal, el del seguro privado alcanza niveles de
restrictos de universalidad que estan asociados a la capacidad de pago de la poblacin en
su conjunto, mientras que el seguro social constituye el esquema de proteccin social que
permite una expansin progresiva de la universalidad.
La seguridad social en los moldes europeos resulta dificil de alcanzar en condiciones de
ajuste fiscal y severas restricciones econmicas. Por este motivo, la estrategia de extender
la cobertura a travs de la figura de lo seguros sociales aparece hoy como una opcin
adecuada para los paises. En los paises en donde la cobertura de los seguros publicos y
privados es alta cobra protagonismo la cuestin de la competitividad y el pluralismo.
c) Los esfuerzos de las naciones para disminuir las inequidades en salud se plantean a
travs de tres dimensiones basicas:
1. Equidad en la asignacin de recursos financieros. Que cada poblacin y area
dispongan del volumen de dinero adecuado para dar respuesta a sus necesidades. Es
importante distinguir aqui entre un tratamiento igualitario y otro equitativo. Equidad
no es que todos reciban lo mismo sino que cada uno reciba lo que necesita. En este
sentido un sistema puede ser equitativo vertical u horizontalmente. El primer caso
corresponde a aquel donde se promueve un tratamiento desigual para desiguales,
o en otros trminos donde se provee a cada uno segun su necesidad". El segundo
corresponde a la igualdad, es decir es aquel que provee un tratamiento igual para
iguales. La equidad vertical involucra redistribucin de recursos. Sin embargo, en
los sistemas donde la disponibilidad de recursos se situa por debajo de los niveles
indispensables la busqueda de la equidad puede transformarse en regresiva,
sacandole a los pobres para darle a los mas pobres.
2. Equidad en el acceso a los servicios. Que la posibilidad de recibir atencin en
cualquier episodio de enfermedad, y de cualquier nivel de complejidad, sea
equivalente para todos los ciudadanos.
3.Equidad en los resultados. Es la forma mas radical de equidad. Supone que
independientemente de condiciones sociales y econmicas, de donde nacieron y
viven, de en qu y cuanto trabajan; todos los sectores de la poblacin alcancen
equivalentes resultados de salud medidos por indicadores clasicos como esperanza de
vida y tasas de morbimortalidad.

d) La efectividad de un sistema es su capacidad para aumentar la vida saludable de la
poblacin. No solamente agregar anos a la vida sino tambin vida a los anos. En la
actualidad todos los sistemas, salvo los de paises muy atrasados, estan tratando de
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aumentar la calidad de vida antes que la cantidad de vida, proponindose, al mismo
tiempo, extender la esperanza de vida al nacer y el lapso de vida saludable. El aumento de
la vida saludable de un pueblo no constituye la unica dimensin de su calidad de vida,
pero es una dimensin privilegiada porque esta directamente relacionada con la vida
segura, la vida culta, la vida educada, la vida confortable, etc. (Gonzalez Garcia 8Tobar,
1997).
En conclusin, aumentar la cantidad y la calidad de vida constituye la misin de todo
sistema de salud. La medida en que esto se consiga expresa la eficacia del sistema. Un
sistema de salud no es bueno por lo que gasta ni por quin gasta el dinero, sino por los
resultados de salud que genera por cada peso invertido. Para determinar si los recursos
estan bien o mal asignados deben medirse los resultados que cada forma de distribucin
genera en trminos de vida saludable.

Evaluacin de los tipos ideales de sistema de salud segn valores
ASISTENCIA-
LISTA
SEGURO SOCIAL UNIVERSA-
LISTA
SEGUROS
PRIVADOS
Solidaridad Caridadfpunicin Necanica Organica -------
Equidad Regresiva Horizontal vertical Horizontal
Efectividad Nedia Alta Nuy alta Nedia
Universalidad Focalizada Nuy amplia Naxima Restringida
Fuente: adaptado de Fleury Texeira (1992)
III. Poblacin Beneficiaria del seguro
La pregunta respecto a quin incluye el seguro esta asociada con los mecanismos de
financiacin del mismo. El cuadro 1 describe las combinaciones de financiamiento que se
articulan en los cuatro modelos de sistemas.
El modelo asistencialista financiado tradicionalmente a travs donaciones y luego de
recursos publicos, se dirige exclusivamente a los sectores carenciados y desempleados. Se
trata del esquema mas focalizado de proteccin
El modelo del seguro social tiene su financiacin vinculada al trabajo asalariado y por
ello tiende a concentrar su clientela primero en los trabajadores luego en sus grupos
familiares. Dentro del modelo del seguro social no se define cmo seran atendidos los
carenciados y desempleados. A su vez, tradicionalmente los sectores empresariales y de
mas altos ingresos no se proveian de bienes y servicios de salud a travs del seguro sino
directamente en el mercado. Posteriormente se desarroll en Amrica Latina un incipiente
sector de seguros privados.
El modelo universalista o de la seguridad social se plantea cubrir a toda la poblacin
por igual y para ello integra en su financiacin diversas fuentes. Nientras que los seguros
privados tienden a concentrar sus beneficiarios entre aquellos que pueden sustentar el
pago de la prima o mensualidad correspondiente.

Cuadro1: Modelos de financiamiento de los sistemas de salud
Sector de la
poblacin
Modelo
Asistencialista
Modelo del
Seguro Social
Modelo
Universalista
Modelo del
Seguro Privado
Carenciados y
desempleados
Recursos fiscales
y donaciones
Sin recursos
definidos
Recursos fiscales
y contribuciones
sociales
Sin recursos
definidos
Trabajadores Pago directo por Contribuciones Recursos fiscales Pago directo de las
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Sector de la
poblacin
Modelo
Asistencialista
Modelo del
Seguro Social
Modelo
Universalista
Modelo del
Seguro Privado
formales y
clase media

los servicios sociales
basadas en los
salarios
y contribuciones
sociales
primas
Grupos de
altos ingresos
Pago directo por
los servicios
Pago directo
por los servicios
Recursos fiscales
y contribuciones
sociales
Pago directo de las
primas
Fuente: adaptado de Ndici, 1995, p.37
B) Modelo de Financiacin
La problematica del modelo de financiacin involucra un conjunto de cuestiones tales
como:
I. Cunto debe gastar el sistema en salud?
II. De dnde deben provenir los recursos?
III. Cmo asignar los recursos?
I. El gasto de los seguros de salud
Brindar cobertura mdica a las personas puede requerir volumenes de recursos
variables que son funcin de: a) la escala de la demanda
2
, b) el plan de cobertura (menu
de prestaciones), c) el precio de los servicios y d) la oferta de servicios
3
. Pero, mas alla de
cmo se comporten en cada caso particular estos cuatro factores, el gasto en salud ha
registrado una tendencia expansiva a nivel mundial y en todos los sistemas se busca, si
bien no siempre contenerlo, obtener al menos un mayor control sobre el mismo. Las
caracteristicas de la modalidad de produccin de los servicios de salud hacen que la
incorporacin tecnolgica no reduzca los gastos en personal, de modo que la innovacin
tecnolgica tiende a expandir el gasto.
Esto motiv el debate en los seguros de salud. Se pueden identificar diferentes
momentos en el debate sobre los volumenes de gasto adecuados. En primer lugar la tesis
sanitarista tradicional -apoyada en el precepto de que la salud no tiene precio- sostenia
que deben asignarse recursos suficientes hasta lograr que la situacin de salud de la
poblacin alcance niveles determinados por criterios de necesidad. En segundo lugar, se
ha verificado que a partir de un determinado nivel de inversin el gasto en salud registra
rendimientos marginales decrecientes
+
(medidos en trminos de anos de esperanza de
vida). De ello se deriva la premisa de que se podria encontrar un nivel de gasto adecuado
para cada seguro que se encontraria en aquel punto donde su rendimiento resulte ptimo.
Una tercer tesis, ha sostenido que el rendimiento de la inversin de salud es funcin del

2
Segun constata Savedoff (1997) para alcanzar economia de escala un seguro de salud requiere de
alrededor de 200.000 beneficiarios, aunque esta cifra es tambin funcin de la dispersin
geografica de los mismos.
3
Una de las fallas caracteristicas de los mercados de salud consiste en que la oferta induce su
propia demanda.
+
Los estudios de este tipo registraron que la relacin entre el gasto en salud y los resultados
obtenidos sigue la forma de una funcin exponencial. A partir de un determinado nivel de gasto
per capita se encuentra un punto de inflexin luego del cual el gasto registraria un rendimiento
marginal decreciente (Ndici, 199+, Nusgrove, 1996, Fuchs, 1986; Jeffrey, 1996, Starfield, 1995;
Elola et alt., 1995)
12
diseno del sistema, aparentemente aquellos sistemas de cobertura mas prxima a la
universal -en otras palabras, donde el Estado adquiere un rol mas protagnico- consiguen
mejores rendimientos con menores inversiones
5
. Una variante de esta posicin plantea
que el rendimiento del gasto es tambin funcin del nivel de ingresos de la poblacin
6
. Sin
embargo, estudios recientes (Contandriopulos,1999, Evans et alt, 199+) demuestran que
ni la riqueza, ni la participacin del Estado en los gastos de salud pueden explicar las
diferencias en la evolucin de la expectativa de vida
7
.
En sintesis, aunque los economistas de la salud han acumulado un valioso conjunto de
investigaciones al respecto, el debate aun no se puede dar por concluido. Por este motivo
la premisa respecto a la necesidad de racionar servicios ha adquirido peso dentro de los
seguros.
II. Las fuentes de financiacin de los seguros de salud
A grandes rasgos, las mismas pueden ser publicas o privadas. Las primeras
corresponden a los sistemas que tienen sus recursos garantizados desde el Estado a
travs de leyes, decretos o normas. En mayor proporcin se trata de recursos obtenidos a
travs de contribuciones sobre la nomina salarial de los empleados del sector formal de la
economia. Estas pueden ser tanto de los empleadores (patronales) como de los propios
asalariados. En algunos casos se mantiene el esquema tripartito y los gobiernos
complementan las contribuciones con recursos fiscales recaudados via impuestos.
La particularidad que distingue a la financiacin publica de la privada es que en el
primer caso es compulsiva y el cotizante esta obligado a contribuir al seguro mientras que
en el segundo es voluntaria y el asegurado o beneficiario del sistema puede retirarse del
mismo si asi lo desea. Los seguros de financiacin privada son de afiliacin voluntaria y la
base de la cotizacin generalmente esta asociada al riesgo de enfermar que el involucra el
asegurado. Este riesgo puede ser calculado en bases actuariales.
En algunos casos y en particular a partir de la ola de reformas de los sistemas de salud
que se inicia en los anos ochenta, la financiacin es mixta y los seguros obtienen sus
recursos de ambas formas.
Los cambios en la economia y, en especial, en las bases tributarias de los paises llevan
a la redefinicin permanente de las fuentes de recursos para financiar las acciones de
salud. Hasta hace unos pocos anos la tendencia mas acentuada en la definicin de cuales
deberian ser las fuentes de financiacin de los sistemas de salud de los paises consistia en
la incorporacin de contribuciones sociales basadas en el trabajo. Hoy la tendencia es
hacia el abandono de esa vinculacin de la financiacin de la salud con el trabajo y su
reemplazo por otras fuentes. Sin embargo, se puede identificar una tensin en la
redefinicin de las fuentes de financiacin de los seguros de salud. Por un lado, hay
presiones por aumentar la competitividad de las empresas reduciendo su costo salarial a

5
Estos estudios registraron que el nivel de gasto en salud de los paises es proporcional al rol del
Estado en el sector. Para un mismo nivel de resultados sanitarios los paises en donde el peso del
gasto publico sobre el gasto total es mayor consiguen un gasto total en salud inferior (Scheffler,
1993; Scheils, et alt., 1992).
6
Los estudios que tomaban al tamano de la economia como variable independiente concluian que
los niveles de gasto en salud de un pais deberian mantener una relacin con su riqueza. Algunos de
estos estudios comparativos consideraron paises de Amrica Latina (Nusgrove, 1996; Suarez,1995;
Ndici, 199+).
7
Esta observacin es valida para comparaciones entre grupos de paises que detentan niveles de
desarrollo similares.
13
travs de una baja de las contribuciones, por el otro, en los sistemas de cobertura
universal se buscan fuente mas contraciclicas es decir menos sensibles a la contraccin de
la recaudacin en las fases de recesin econmica.
III. Compra de servicios mdicos en los seguros de salud
La problematica de la asignacin de los recursos es tambin muy amplia y particular
en cada seguro. La misma se puede sintetizar a travs de la siguiente cuestin: cQu
instrumentos o modelos de pago emplear para la compra de servicios?.
En los ultimos anos viene adquiriendo fuerza el reemplazo progresivo de aquel modelo
de financiacin de la oferta por modelos de subsidio a la demanda.
Se denomina subsidio a la oferta a la forma mas tradicional de financiacin en salud.
En la Amrica Latina esta modalidad ha sido denominada presupuesto global. El concepto
difiere mucho de su acepcin europea ya que en nuestra regin se refiere a un modelo
muy rigido donde cada establecimiento dispone de un monto fijo por partida, rubrica o
categoria de gasto, que en general no esta vinculado con ningun tipo de metas de
produccin y las autoridades del establecimiento no estan habilitadas para reasignar
partidas. En contraposicin se suele utilizar el trmino global budget para hacer referencia
a un modelo donde se utilizan criterios estrictos para programar el gasto global del
establecimiento en funcin de metas de produccin pero la administracin del servicio
puede reasignar recurso entre partidas.
La ventajas del financiamiento de la oferta radica en que facilita la planificacin vertical
y otorga a las autoridades sanitarias centrales un maximo control sobre la oferta de
recursos facilitando que la asignacin de los mismos se relaciona con las prioridades
sanitarias. Sus desventajas estan vinculada con todas las limitaciones de la centralizacin
administrativa.
Desde mediados de los ochenta se han venido incorporando en el sector medidas que
tienden a un modelo hibrido que combine, por un lado, la responsabilidad social y las
ventajas que para la salud publica aporta el modelo de planificacin vertical formulados
por la teoria tradicional, con incentivos mas propios del mercado para mejorar la
eficiencia.
La propuesta consiste en fortalecer la funcin del Estado como comprador antes que
reformar el financiamiento global de los sistemas. Los avances en los sistemas de pago a
proveedores han sido impulsados, y a la vez han permitido, este desarrollo, facilitando el
reemplazo del financiamiento de la oferta por el financiamiento de la demanda. El
supuesto es que se puede simular una competicin dentro del sector publico eliminando la
financiacin a travs de presupuestos histricos e incrementalistas y reemplazandola por
mecanismos de distribucin vinculados a las actividades (produccin).
Una de las estrategias que permiten conciliar procesos descentralizadores con
redefinicin de los modelos de gestin se basa en la construccin de entornos que
estimulen la toma de decisiones adecuada. El ambiente es uno de los componentes
esenciales que determinan la toma de decisiones. Un componente central del entorno esta
relacionado con las modalidades de financiamiento. Se pueden enumerar tres entornos
diferenciados o modelos ideales de financiacin y gestin de establecimientos publicos:
a) !ntegracin vertical.
b) Nodelo de reintegros.
c) Nodelo de contratos.

1+
a) El modelo de integracin vertical es aquella estrategia de produccin - provisin
donde el Estado actua directamente como financiador y productor. Se trata de una
organizacin publica centralizada cuya financiacin se centra en la oferta, es decir cuenta
con un presupuesto global. La ventaja de esta estrategia consiste en que el gobierno
detenta una amplia capacidad para establecer prioridades y seleccionar aquellas funciones
o productos que resultan mas eficaces y efectivos. En otros trminos cuando el que hace
es el propio gobierno, este tiene poder suficiente como para concentrarse en hacer aquello
que es mas necesario para la sociedad. El taln de Aquiles de esta estrategia radica en su
baja eficiencia.
b) El Nodelo de reintegros involucra una primer forma de descentralizacin en la cual
se plantea un mercado interno. Es decir el gobierno decide separar las funciones de oferta
y demanda, y establece una relacin de compra y venda con sus organismos. Esta
modalidad de financiacin se denomina subsidio a la demanda. En esta estrategia la
eficiencia tiende a aumentar ya que el gobierno no paga a las instituciones por estar" sino
por hacer". Sin embargo, cuando se incorporan estas estrategias de mercado el gobierno
pierde control sobre las funciones y acciones de las instituciones proveedoras y tiene
menor capacidad para controlar que las funciones que estas desarrollen sean aquellas que
resulten mas eficaces.
c) El modelo de contratos es una alternativa que busca superar la polarizacin entre
eficiencia y eficacia. Plantea el establecimiento de una obligacin contractual entre la
esfera central y la institucin proveedora en la cual la primera se compromete a financiar
a la segunda a travs de un presupuesto global y, en contraparte, la segunda se
compromete con un conjunto de metas de produccin. El contrato, a su vez, repercute
sobre la gestin ya que otorga a la entidad proveedora mayores niveles de autonomia.
Esta estrategia parece adecuada para situaciones de transicin ya que permite al gobierno
detentar el control sobre las prioridades pero estimula a la instituciones proveedoras a
buscar mayor eficiencia.
C) Modelo de atencin
A diferencia de las dos anteriores, la problematica de los modelos de atencin es
estrictamente mdico-sanitaria. En otros trminos, se trata de la dimensin tcnica mas
especifica del sector. Las cuestiones que involucra son aquellas vinculadas con:
I. Qu prestaciones dar?
II. Cmo y donde prestar?.
Se trata de definir cqu prestadores deben ser responsables de la provisin de
servicios? En el sentido de los niveles de complejidad o adecuacin e calidad de los
servicios. cCon cuales criterios o padrones deben operar?. La problematica de la calidad
involucra dimensiones tcnicas en las cuales el saber sanitario es insubstituible.
De la misma manera, es necesario recurrir al saber mdico sanitario para establecer
cen qu lugares y de qu manera se debe distribuir la oferta?. cQu criterios de referencia
y contrareferencia adoptar?
Por otro lado, para la organizacin de sus servicios mdicos un seguro puede optar por un
modelo de cartilla abierta o de cartilla cerrada. Los primeros son caracteristicos de los
seguros privados tradicionales. En este caso no hay contacto entre el seguro y el
prestador de servicios. En caso de demandar un servicio el beneficiario o asegurado
recurre directamente a un prestador privado y abona a este por los servicios prestados.
Luego el seguro reintegra el asegurado total o parcialmente el monto desembolsado.
15
El modelo de cartilla cerrada permite al seguro un mayor control sobre los prestadores
ya que limita la oferta un conjunto de instituciones y profesionales habilitados por el
seguro para prestar atencin mdica a sus asegurados. Este modelo involucra un vinculo
contractual entre el seguro y los prestadores. En este caso, cuando un asegurado
demanda un servicio recurre al prestador incluido en la cartilla el cual a su vez es
remunerado por el seguro a travs de diferentes esquemas de pago.

Modelo de cartilla abierta con reintegro a los pacientes
Donde: Corresponde a un flujo de dinero
Corresponde a un flujo de servicios
Corresponde a un flujo de derivacin

Modelo de cartilla cerrada con contratos aseguradorJprestador

En un texto clasico sobre la financiacin de los seguros sociales de salud Nilton Roemer
(1969) clasifica los modelos de atencin en: de organizacin directa o indirecta. Los de
organizacin indirecta se realizan a travs de sistemas de seguro o prepagos. Nientras
que los sistemas de organizacin directa son aquellos que mantienen la integracin
vertical, es decir cuentan con una estructura propia y pueden prestar servicios
exclusivamente en sus establecimientos o tambin a travs de una red conveniada.
Poblacin y empresas
Pacientes
Seguros Privados
Proveedores de
Primer Nivel
Proveedores de
Segundo Nivel
Reintegro a
los pacientes
Pago por servicios
Poblacin y
empresas
Pacientes
Seguros Pblicos o
Fondos de Enfermedad
Proveedores de
Primer Nivel
Proveedores de
Segundo Nivel
Contribuciones basadas
en ingresos o impuestos
Contratos con los
proveedores
Salarios y presupuestos
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En los sistemas en los que la provisin de servicios y la financiacin se encuentran
separadas o son indirectas suele aparecer la figura del intermediario que asume una serie
de responsabilidades a travs de un contrato, en el cual se establece la modalidad de
pago. En consecuencia, se producen distintas combinaciones posibles entre la forma de
pago contractual y la del profesional que van a caracterizar al modelo prestador, e
influiran tanto en la utilizacin de los servicios como en los resultados de la atencin.
El siguiente cuadro describe las caracteristicas propias de cada modalidad:
Cuadro 1. Modelos de atencin en sistemas de seguros de salud
Modalidad Sistema indirecto o abierto Sistema directo o cerrado
Organizacin El organismo administrativo
responsable acuerda determinadas
prestaciones con profesionales e
instituciones independientes ya
existentes
Local y personal propio del
organismo prestador y administrador.
Prestacin Libre eleccin del profesional por
parte del usuario
Plantel mdico dependiente o
contratado por el organismo de
atencin mdica
Modelo de pago Predomina el subsidio a la demanda.
Diferentes modalidades de pago a
honorarios por servicios, en base a
valores preestablecidos o libres.
Predomina el subsidio a la oferta.
Diferentes modalidades de pago,
entre las que predomina el salario.
Fuente: Tobar, Rosenfeld, Reale, 1998

En sintesis, en los casos de cartilla cerrada pueden identificarse dos situaciones: a)
contratos con los prestadores, b) provisin directa a travs del modelo de integracin
vertical. Este ultimo es tipico de los seguros publicos que se centran en un esquema de
financiacin de la oferta, en el cual el seguro es propietario de los establecimientos y
mantiene un plantel de profesionales en relacin de dependencia.

Modelo de integracin vertical entre seguro y prestadores

Ademas, en los modelo de cartilla cerrada se pueden incorporar co-pagos, es decir el
seguro financia una parte de la prestacin y el asegurado otra.
Poblacin y
Empresas
Pacientes
Propiedad de los edificios
y empleados asalariados
Proveedores de
Segundo Nivel
Salarios y
Presupuestos
Proveedores de
Segundo Nivel
Seguros Pblicos o
Fondos de Enfermedad
Contribuciones
basadas en ingresos
o impuestos
17
Componentes de los sistemas en los casos seleccionados
El cuadro siguiente sintetiza las principales alternativas en la configuracin de los
seguros de salud de acuerdo con los componentes presentados.
Componentes de los modelos de seguros de salud
Modelos Cuestiones
centrales
Opciones
Fuentes voluntarias (primas y mensualidades)
Compulsivas (contribuciones, impuestos)
Nixtas (combinacin de ambas, coseguros)
Financiacin
Formas de
pago a
prestadores
Financiacin de la oferta (presupuesto global, salarios)
Financiacin de la demanda ( a travs de formas de
pago mas o menos agregadas -desde el pago por
prestacin asta las capitas-)
Contratos de gestin (por outcomes)
Propiedad Publicas
Privada (lucrativa)
No gubernamental (si fines de lucro y comunitarias)
Gestin
Afiliacin Abierta (universal)
Cerrada (focalizado en una determinada categoria de
personas)
Provisin Directa (integracin vertical)
!ndirecta (por terceros contratados) con libre eleccin
de prestador
!ndirecta ( por terceros contratados) son libre eleccin
de prestador
Nixtas
Atencin
Prestaciones Definidas libremente desde el mercado
Reguladas por el Estado (Plena minima, parcial o de
acuerdo a criterios de costo-efectividad para la
seleccin)

En los seguros de los paises seleccionado para estre estudio se puede encontrar una
amplia variedad de configuraciones. El cuadro siguiente sintetiza sus principales aspectos
basandose en las categorias utilizadas.
18
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