ESTRS POSTRAUMTICO Definicin: Trastorno que surge como respuesta tarda o diferida a un

acontecimiento estresante o a una situacin (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrfica, que causaran por s mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catstrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser vctima de tortura, terrorismo, de una violacin o de otro crimen) !iertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o ast"nicos) pueden ser factores predisponentes # hacer que descienda el umbral para la aparicin del sndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparicin del mismo

Etiologa. Diferentes enfoques tericos han puesto el acento en distintos aspectos del trauma. Los te icos !el a" en!i#a$e consideran que el trauma es una forma de
condicionamiento clsico, en que el estresor es el estmulo incondicionado # el trauma es la respuesta incondicionada que se asocia a una serie de estmulos presentes en la situacin, los que posteriormente pueden evocar la respuesta condicionada de trauma

El enfo%&e fisiolgico se ha centrado en el estudio de la respuesta

biolgica al estresor

Las teo as "sico!in'(icas a partir de la definicin de $reud de trauma

psquico se focalizan en la comprensin del T%&T en procesos tales como la identificacin con el agresor, fantasas reparatorias, en cmo el desarrollo # maduracin facilitan una reelaboracin de los traumas tempranos, # cmo "stos alteran el sentido de s mismos, haci"ndolos ms vulnerables a futuras victimizaciones

La "sico"atologa evolutiva estudia al sndrome de estr"s post'traumtico

desde una perspectiva evolutiva, en una relacin dial"ctica entre el sujeto # el ambiente, inclu#endo todo el ecosistema con el que interrelaciona (eg)n este modelo, de acuerdo a la naturaleza # al grado de impacto personal, las experiencias traumticas pueden definir las expectativas sobre el mundo, la seguridad # confianza interpersonal, contribu#endo a fijar ciertos conceptos de s mismo, de los otros # del futuro *esde una perspectiva evolutiva propone un modelo tripartito de la etiologa del T%&T, en el que interact)an la naturaleza del trauma, la resistencia a la tensin inmediata # la vulnerabilidad las experiencias traumticas deben ser comprendidas de acuerdo a una secuencia de eventos que inclu#en los antecedentes psicosociales # biolgicos , la reaccin del medio al estr"s , la

etapa de desarrollo de "ste # su familia # la existencia de estresores previos # posteriores al evento traumtico

As"ectos e"i!e(iolgicos i("o tantes Los estudios en poblaciones infantiles refieren una prevalencia de 46%, en tanto que en los nios expuestos a un estresor traumtico refieren una prevalencia que oscila entre el !% " #!!%, dependiendo de la intensidad, duracin " proximidad al acontecimiento traumtico entre otras variables. Los estudios de prevalencia reali$ados en nios preescolares son ms comple%os debido a la dificultad de &stos para expresar verbalmente su sintomatolo'(a, haciendo creer a los padres " comunidad que no estn afectados. )dems, en los traumas crnicos es frecuente el uso de la ne'acin de parte del nio " los padres, lo que tambi&n interfiere en los resultados de las investi'aciones. Los estudios basados en la comunidad revelan que la prevalencia 'lobal del trastorno por estr&s postraumtico oscila entre el # " el #4%, explicndose esta variabilidad por los criterios dia'nsticos empleados " el tipo de poblacin ob%eto de estudio. *n estudios sobre individuos de ries'o +p.e%., veteranos de 'uerra, v(ctimas de erupciones volcnicas o atentados terroristas, pueden encontrarse cifras de prevalencia que van del al -.%. /actores de ries'o asociados. 0edio )mbiente *l ecosistema del paciente constituido por su familia en cierta etapa evolutiva, el cole'io, los pares " la comunidad, responde en forma ms o menos contenedora con el paciente, el que a su ve$ eval1a la forma de respuesta de estos sistemas. 2(ntomas dependientes de la cultura " la edad Las personas que han emi'rado recientemente de reas con disturbios sociales " conflictos civiles individuos pueden mostrarse especialmente reacios a divul'ar sus experiencias relativas a torturas " traumatismos debido a la vulnerabilidad

*stilo de 3ida

*l tener un buen apo"o social a"uda a prote'er contra la aparicin de este trastorno. *n estudios reali$ados con los veteranos de 'uerra de 3ietnam, aquellos con sistemas de apo"o fuertes ten(an menos probabilidad de desarrollar trastorno de estr&s postraumtico que aquellos que no ten(an ese tipo de apo"o social. /actores 4ereditarios La ma"or(a de estas predisposiciones se han relacionado con componentes hereditarios importantes De todos modos, los mecanismos de conexin entre la vulnerabilidad " el trastorno son comple%os e indirectos " suelen depender de interacciones 'en&tico ambientales. Los ras'os hereditarios pueden directamente influir en el ries'o de la patolo'(a de diversas maneras. 5or e%emplo, estudios de comportamientos 'en&ticos demuestran que el factor hereditario no solo es el causante de la variabilidad en cuanto a la sensibilidad de los individuos en relacin a un trauma si no que tambi&n influ"e en la frecuencia a la exposicin a sucesos adversos a lo lar'o de la vida. *studios reali$ados en poblacin civil han demostrado que los s(ntomas de 6*56 son hereditarios en niveles similares. 5ara explorar la naturale$a de estas predisposiciones, la prxima seccin tendr en consideracin si son espec(ficas de 6*56 o si acarrean unas implicaciones patol'icas ms amplias.

7uadro 7l(nico8 9 2i'nos " 2(ntomas 5odr(amos a'rupar la sintomatolo'(a asociada ms com1n en tres 'randes bloques8 ).9 :e9experimentacin del evento traumtico. 9/lashbac;s. 2entimientos " sensaciones asociadas por el su%eto a la situacin traumtica 95esadillas .*l evento u otras im'enes asociadas al mismo recurren frecuentemente en sueos. 9:eacciones f(sicas " emocionales desproporcionadas ante acontecimientos asociados a la situacin traumtica <.9=ncremento activacin. 9Dificultades conciliar el sueo 94ipervi'ilancia 95roblemas de concentracin 9=rratibilidad > impulsividad > a'resividad

7. ? 7onductas de evitacin " bloqueo emocional. 9=ntensa evitacin> huida> recha$o del su%eto a situaciones, lu'ares, pensamientos, sensaciones o conversaciones relacionadas con el evento traumtico. 95&rdida de inter&s 9<loqueo emocional 9)islamiento social *ntre los trastornos ms com1nmente asociados destacan8 )taques de pnico Los individuos que han experimentado un trauma tienen posibilidades de experimentar ataques de pnico cuando son expuestos a situaciones relacionadas con el evento traumtico. *stos ataques inclu"en sensaciones intensas de miedo " an'ustia acompaadas de s(ntomas como taquicardias, sudoracin, nauseas, temblores. 9Depresin 0uchas personas sufren episodios depresivos posteriores, p&rdida de inter&s, descenso de la autoestima e incluso ideaciones suicidas recurrentes. *studios recientes tienden a demostrarnos, por e%emplo, que aproximadamente el -!% de las v(ctimas de violacin muestran ideas recurrentes de suicidio.

9=ra " a'resividad. 2e tratan de reacciones comunes ", hasta cierto punto l'icas, entre las v(ctimas de un trauma. 2in embar'o cuando alcan$an l(mites desproporcionados interfiere de forma si'nificativa con la posibilidad de &xito terap&utico as( como en el funcionamiento diario del su%eto. 9)buso de dro'as. *s frecuente el recurso a dro'as como el alcohol para tratar de huir> esconder el dolor asociado. *n ocasiones esta estrate'ia de huida ale%a al su%eto de recibir la a"uda adecuada " no hace ms que prolon'ar la situacin de sufrimiento. 97onductas extremas de miedo> evitacin.

La huida >evitacin de todo aquello relacionado con la situacin traumtica es un si'no com1n en la ma"or(a de los casos, no obstante en ocasiones este intenso miedo " evitacin se 'enerali$a a otras situaciones, en principio no directamente asociadas con la situacin traumtica lo que interfiere de forma mu" si'nificativa con el funcionamiento diario del su%eto. *stos " otros s(ntomas, en la ma"or(a de los casos, disminu"en de manera si'nificativa durante el tratamiento, sin embar'o en ocasiones, " dada su 'ravedad, pueden requerir intervenciones adicionales espec(ficas. *valuacin8 *l profesional que traba%a con este tipo de pacientes debe considerar el carcter multidimensional " necesariamente comple%o de este tipo de trastornos. @na entrevista cl(nica 'lobal " multidimensional es una estrate'ia de evaluacin de primer orden para el adecuado dia'nstico del estr&s traumtico. =nstrumentos de evaluacin espec(ficos utili$ados son8 *scala de =nteli'encia de Aescheler + Aais ===, con la finalidad de conocer su nivel intelectual, especialmente su 7apacidad de anlisis, s(ntesis " :a$onamiento que le permitirn cambiar sus pensamientos e ideas irracionales 6est de /i'ura 4umana de Baren 0achover para conocer a nivel pro"ectivo sus principales ras'os de personalidad. =nventario 7aracterol'ico de *"senc; o Caston <er'er para conocer la estructura temperamental " su nivel de Deuroticismo del paciente. 6est de 7ompletamiento de /rases =ncompletas de 2ac;s. 5ara conocer sus actitudes " experiencias en las diferentes reas de la vida del paciente. *scala de )nsiedad *stado :as'o =nventario de Depresin de <ec; *scala de :ies'o 2uicida =nventario 0ultiaxial de Millon II +os permite conocer el patrn
,sico de &ersonalidad, as como los sndromes severos # patologa del paciente

-nventario de &ersonalidad de .innesota (..&-)

Dia'nstico8 #. 7riterios de Dia'nstico +7=*9 #!,

6rastorno que sur'e como respuesta tard(a o diferida a un acontecimiento estresante o a una situacin +breve o duradera, de naturale$a excepcionalmente amena$ante o catastrfica, que causar(an por s( mismos malestar 'enerali$ado en casi todo el mundo +por e%emplo, catstrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes 'raves, el ser testi'o de la muerte violenta de al'uien, el ser v(ctima de tortura, terrorismo, de una violacin o de otro crimen,. 7iertos ras'os de personalidad +por e%emplo, compulsivos o ast&nicos, o antecedentes de enfermedad neurtica, si estn presentes, pueden ser factores predisponentes " hacer que descienda el umbral para la aparicin del s(ndrome o para a'ravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparicin del mismo. Las caracter(sticas t(picas del trastorno de estr&s post9traumtico son8 episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueos que tienen lu'ar sobre un fondo persistente de una sensacin de EentumecimientoE " embotamiento emocional, de despe'o de los dems, de falta de capacidad de respuesta al medio. De anhedonia " de evitacin de actividades " situaciones evocadoras del trauma. 2uelen temerse, e incluso tienden a evitar, las situaciones que recuerdan o su'ieren el trauma. *n ocasiones raras pueden presentarse estallidos dramticos " a'udos de miedo, pnico o a'resividad, desencadenados por est(mulos que evocan un repentino recuerdo, una actuali$acin del trauma o de la reaccin ori'inal frente a &l o ambos a la ve$. 5or lo 'eneral, ha" un estado de hiperactividad ve'etativa con hipervi'ilancia, un incremento de la reaccin de sobresalto e insomnio. Los s(ntomas se acompaan de s(ntomas de ansiedad " de depresin " no son raras las ideaciones suicidas. *l consumo excesivo de sustancias psicotrpicas o alcohol puede ser un factor a'ravante. 5autas para el dia'nstico *ste trastorno no debe ser dia'nosticado a menos que no est& totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumtico de excepcional intensidad. @n dia'nostico EprobableE podr(a a1n ser posible si el lapso entre el hecho " el comien$o de los s(ntomas es ma"or de seis meses, con tal de que las manifestaciones cl(nicas sean t(picas " no sea veros(mil nin'1n otro dia'nstico alternativo +por e%emplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo9compulsivo o episodio depresivo,.

)dems del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o im'enes durante la vi'ilia o de ensueos reiterados. 6ambi&n suelen estar presentes, pero no son esenciales para el dia'nstico, desape'o emocional claro, con embotamiento afectivo " la evitacin de est(mulos que podr(an reavivar el recuerdo del trauma. Los s(ntomas ve'etativos, los trastornos del estado de nimo " el comportamiento anormal contribu"en tambi&n al dia'nstico, pero no son de importancia capital para el mismo. F. Dia'nstico diferencial *n el trastorno por estr&s postraumtico el factor estresante debe revestir suma 'ravedad +p. e%., un peli'ro para la vida,. *n cambio, en el trastorno adaptativo el factor estresante puede tener cualquier intensidad. *l dia'nstico de trastorno adaptativo es apropiado tanto cuando las respuestas a un desencadenante extremo no re1nen los criterios dia'nsticos del trastorno por estr&s postraumtico +o cualquier otro trastorno mental espec(fico, como cuando el cuadro sintomtico t(pico de trastorno por estr&s postraumtico aparece en respuesta a desencadenantes no excesivamente importantes +p. e%., abandono del cn"u'e, p&rdida del puesto de traba%o,. Do todos los s(ntomas psicopatol'icos que aparecen en individuos expuestos a un factor estresante de carcter extremo deben atribuirse necesariamente a un trastorno por estr&s postraumtico. Los s(ntomas de evitacin, embotamiento emocional " aumento de la activacin +arousal, previos al acontecimiento traumtico no re1nen los criterios para el dia'nstico de trastorno por estr&s postraumtico " deben ser dia'nosticados como secundarios a otros trastornos +p. e%., un trastorno del estado de nimo u otros trastornos de ansiedad,. *s ms, si el cuadro sintomtico, pese a aparecer como respuesta a un factor estresante de carcter extremo, re1ne los criterios de otro trastorno mental +p. e%., trastorno psictico breve, trastorno de conversin, trastorno depresivo ma"or,, en ve$ de un trastorno por estr&s postraumtico, o adems de &l, debe dia'nosticarse el otro trastorno mental. *l trastorno por estr&s a'udo se diferencia del trastorno por estr&s postraumtico porque el cuadro sintomtico del primero debe aparecer " resolverse en las primeras 4 semanas posteriores al acontecimiento traumtico. 2i los s(ntomas persisten ms de # mes " re1nen los criterios de trastorno por estr&s postraumtico, debe cambiarse el dia'nstico de trastorno por estr&s a'udo por el de trastorno por estr&s postraumtico.

6ratamiento.
%n todo caso, # reconociendo la multidimensionalidad # complejidad del trastorno, se presentan algunas de las modalidades terap"uticas ms com)nmente utilizadas en la actualidad

#. *nfoque psicoeducativo. =mplica proporcionar al paciente>familia informacin bsica sobre su enfermedad, s(ntomas caracter(sticos " diversas estrate'ias de afrontamiento. ) nivel familiar inclu"e la ensean$a de estrate'ias de afrontamiento " habilidades de solucin de problemas para facilitar la relacin con la persona afectada por el trastorno. *ste enfoque psicoeducativo, a nivel familiar, parece reducir considerablemente las sensaciones de estr&s, confusin " ansiedad que suelen producirse dentro de la estructura familiar " que pueden lle'ar a desestructurarla, a"udando de manera si'nificativa en la recuperacin del paciente.
/ Terapia !ognitivo !onductual

La terapia 7o'nitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado " de tiempo limitado. 2e basa en la teor(a de que los afectos " la conducta de un individuo estn determinados en 'ran medida por el modo que tiene dicho individuo de procesar la informacin +todos los est(mulos provenientes tanto del mundo externo como del mundo interno, " dar si'nificado a los hechos. Las personas que sufren de este tipo de trastornos decodifican la informacin que reciben en t&rminos de peli'roso 9 no peli'roso. La terapia co'nitiva busca flexibili$ar " ampliar el abanico de si'nificados posibles. *l paciente %unto con el terapeuta, a trav&s de las sesiones " de las tareas que reali$a en su casa, se entrena en detectar sus pensamientos " en reconocer su estilo propio de atribucin de si'nificados, para reempla$ar o modificar aquellos que no resultan 1tiles para una me%or calidad de vida. La terapia 7o'nitiva se complementa con una terapia 7onductual donde, a trav&s de la reali$acin de prcticas, e%ercicios " exposiciones, la persona pone a prueba " e%ercita los nuevos estilos de pensamiento adquiridos a trav&s del traba%o psicoterap&utico. La combinacin de ambas terapias permite a la persona que sufre estos trastornos conocer " cambiar su estilo de pensamiento, lo que lleva a un cambio en el

comportamiento, para lo'rar as(, una me%ora si'nificativa en la calidad de vida. .96erapias psicodinmicas. Las terapias psicodinmicas se centran en los conflictos emocionales causados por el evento traumtico, particularmente los relacionados con experiencias tempranas. ) trav&s de la expresin de las diversas emociones " pensamientos asociados al evento, en un ambiente emptico " se'uro, el paciente adquiere una ma"or sensacin de se'uridad " autoestima, desarrolla maneras efectivas de pensar " de afrontar la experiencia traumtica " las intensas emociones asociadas que emer'en durante el proceso terap&utico. *l ob%etivo principal es incrementar la conciencia +Einsi'htE, de los conflictos intrapersonales " su resolucin. *l paciente es 'uiado hacia el desarrollo de una autoestima refor$ada, ma"or autocontrol " una nueva visin de su inte'ridad personal " autoconfian$a. 4. 6erapia familiar. La terapia familiar es similar a la terapia de 'rupo en la medida que su foco de inter&s fundamental es la interaccin entre las personas, sin embar'o difiere en al'unos aspectos importantes. *n primer lu'ar, un 'rupo no tiene un pasado, una historia o un futuro com1n. *n cambio, la familia si los tiene " es en buena medida el factor determinante del &xito en la terapia. *n se'undo lu'ar, el rol del terapeuta familiar, en la ma"or(a de los casos, es ms directivo. *l terapeuta de 'rupo suele actuar ms como un facilitador de procesos " dinami$ador del 'rupo.