Consenso Nacional sobre

EPOC

en Atencin Primaria

Con la colaboracin tcnica de:

Diseo y maquetacin: ENE Publicidad, S.A. C/ Julin Camarillo, 29 Edif. DIAPASON D-2, 1 Planta 28037 MADRID ISBN: 978-84-690-9539-3. Depsito Legal: Copyright 2007, Sociedad de Respiratorio de Atencin Primaria (GRAP). Sociedad Espaola de Atencin Primaria (SEMERGEN). Sociedad Espaoa de Medicina General (SEMG). Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los de GlaxoSmithKline. Algunas de las referencias que, en su caso, se realicen sobre el uso y/o dispensacin de los productos farmacuticos de los que es titular GlaxoSmithKline pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Tcnica aprobada por las Autoridades Sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta.

PRLOGO

a enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es actualmente una de las patologas crnicas de mayor prevalencia en el mbito de la Atencin Primaria. Es asimismo, fruto de la constante evolucin en cuanto a su manejo, una enfermedad que requiere de actualizaciones peridicas por parte de los profesionales sanitarios. Uno de los objetivos principales que se persiguen desde las sociedades de Atencin Primaria es colaborar en la mejora de la calidad asistencial y en el progreso en el marco relacional de la medicina, tanto con el paciente como con su familia. En este sentido nuestra intencin con este Consenso Nacional sobre EPOC en Atencin Primaria, escrito, revisado y coordinado por un amplio grupo de expertos y avalado de forma conjunta por varias sociedades y grupos de respiratorio de Atencin Primaria, es dotar al colectivo mdico de una herramienta de utilidad prctica en la que consultar con rapidez y facilidad los principales aspectos relacionados con esta enfermedad. Desde la carga sanitaria, personal y familiar que supone, hasta su prevalencia, su diagnstico, manejo teraputico y el necesario seguimiento que precisan para su control. Esperamos contribuir mediante este consenso a mejorar el conocimiento de la EPOC y su manejo, convirtindolo en un manual de referencia para los mdicos de Atencin Primaria. Asimismo queremos agradecer a GlaxoSmithKline su apoyo y colaboracin en el desarrollo de este ilusionante proyecto.

COORDINADORES Dr. Eduardo Calvo Dr. Jess Molina Dr. Jos Antonio Quintano Dr. Juan Antonio Trigueros

Relacin de COORDINADORES
Dr. Jess Molina Pars Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud Francia. Fuenlabrada, Madrid

GRAP Dr. Eduardo Calvo Corbella Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud Universitario Pozuelo 1. rea VI, Madrid Presidente de la Sociedad de Respiratorio en Atencin Primaria (GRAP)

SEMERGEN Dr. Jos Antonio Quintano Jimnez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Neumlogo Centro de Salud de Lucena I, Crdoba Coordinador del Grupo de Respiratorio de SEMERGEN

SEMG Dr. Juan Antonio Trigueros Carrero Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud Menasalbas, Toledo Miembro del Grupo de Habilidades en Patologa Respiratoria de SEMG

Relacin de AUTORES
Dr. Eduardo Calvo Corbella Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud Universitario Pozuelo 1. rea VI, Madrid Presidente de la Sociedad de Respiratorio en Atencin Primaria (GRAP)

Dr. Fernando Gmez Ruz Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud de Bargas, Toledo Miembro del Grupo de Habilidades en Patologa Respiratoria de SEMG

Dr. Antonio Hidalgo Requena Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud I de Lucena, Crdoba Miembro del Grupo de Respiratorio de SEMERGEN

Dra. Maite Lambn Snchez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Miembro de la Sociedad de Respiratorio en Atencin Primaria (GRAP)

Dr. Carlos Melero Moreno Neumlogo Hospital 12 de Octubre, Madrid Miembro del Grupo de Habilidades en Patologa Respiratoria de SEMG

Dr. Jess Molina Pars Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada, Madrid

Dra. Ana Morn Rodrguez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias del Distrito Baha de Cdiz-La Janda San Fernando, Cdiz

Dr. Karlos Nabern Toa Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Miembro de la Sociedad de Respiratorio en Atencin Primaria (GRAP)

Dr. lvaro Prez Martn Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Los Valles, Cantabria Miembro de la Sociedad de Respiratorio en Atencin Primaria (GRAP)

Dr. Jos Antonio Quintano Jimnez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Neumlogo Centro de Salud de Lucena I, Crdoba Coordinador del Grupo de Respiratorio de SEMERGEN

Dr. Juan Antonio Trigueros Carrero Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud de Menasalbas, Toledo Miembro del Grupo de Habilidades en Patologa Respiratoria de SEMG

Dr. Jess Vazquez Castro Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud Estrecho de Corea, Madrid Miembro del Grupo de Respiratorio de SEMERGEN.

NDICE
1. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Definicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Fisiopatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

2. DIAGNSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

2.1. Diagnstico clnico y exploratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 2.2. Pruebas complementarias y estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . .16 2.3. Diagnstico de la agudizacin de la EPOC . . . . . . . . . . . .21 Definicin de la agudizacin de la EPOC . . . . . . . . . . . . . . .21 Causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 a) Historia clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 b) Exploracin fsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 c) Valoracin de la gravedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 d) Pruebas complementarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

3. TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

3.1. Tratamiento del paciente con EPOC estable . . . . . . . . . . . .31 Tratamiento no farmacolgico: Medidas frente a factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 a) Intervencin sobre tabaquismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 b) Exposicin laboral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 c) Contaminacin ambiental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Medidas preventivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Rehabilitacin respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Tratamiento farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 a) Broncodilatadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Beta-2 agonistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Anticolinrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Combinaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Metilxantinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

b) Glucocorticoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 Corticoides orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 Corticoides inhalados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 c) Asociacin de glucocorticoides y broncodilatadores . . . . .41 d) Otros tratamientos farmacolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . .43 Oxigenoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 a) Oxigenoterapia continua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 b) Oxigenoterapia durante el ejercicio . . . . . . . . . . . . . . . .48 c) Oxigenoterapia durante el sueo . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 d) Utilizacin de oxgeno durante viajes en avin . . . . . . . .48 Soporte ventilatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 Tratamientos quirrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 a) Bullectoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 b) Ciruga de reduccin de volumen . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 c) Trasplante pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 3.2. Tratamiento del paciente con EPOC agudizado . . . . . . . . . .50 Lugar de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 a) Broncodilatadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 b) Glucocorticoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 c) Antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 d) Clasificacin teraputica de la AEPOC . . . . . . . . . . . . . .57 e) Duracin y dosis de los antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . . .57 Prevencin de las agudizaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Fracaso teraputico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Oxigenoterapia en la AEPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Ventilacin mecnica en la AEPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 Alta hospitalaria y seguimiento de la AEPOC . . . . . . . . . . . .61

4. SEGUIMIENTO Y CONTROL EVOLUTIVO . . . . . . . . . . . .67

Actividades que deben realizarse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 Pruebas para la valoracin y el seguimiento . . . . . . . . . . . . .69 a) Espirometra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 b) Analtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 c) Radiologa del trax y tomografa axial computerizada . . .69 d) Electrocardiograma y ecocardiograma . . . . . . . . . . . . . .70 e) Pletismografa: capacidad pulmonar total y volumen residual . . . . . . . . . .70

ndice
f) Test de difusin o test de transferencia de monxido de carbono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 g) Pulsioximetra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 h) Gasometra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 i) Valoracin de la capacidad al ejercicio . . . . . . . . . . . . . .71 j) Periodicidad de los controles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 Criterios de interconsulta y coordinacin con neumologa . . .73 Trabajo en equipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74

5. ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83

ANEXO 1. ESPIROMETRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 Aspectos fundamentales para su realizacin . . . . . . . . . . . . .83 a) Espacio fsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 b) Instrucciones previas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 c) Tcnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 d) Maniobra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86 e) Criterios de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 f) Interpretacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 g) Prueba broncodilatadora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94

ANEXO 2. EPOC EN SITUACIONES ESPECIALES . . . . . . . . . . . .97 Viajes en avin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 Submarinismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 Intervenciones quirrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 tica y cuidados paliativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 ANEXO 3. INVESTIGACIN EN EPOC EN ATENCIN PRIMARIA .103 Ventajas de la Atencin Primaria para investigar . . . . . . . .103 Aspectos relevantes antes de iniciar una investigacin . . . . .104 a) Autorizacin del ensayo clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 b) Infraestructura de los centros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 c) Cuidar las relaciones personales . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 d) Cuidar el material . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 e) Dificultad para reclutar pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . .105 f) Financiacin externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 g) Aspectos ticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 Lneas prioritarias para investigar en EPOC . . . . . . . . . . . .106 ANEXO 4. INFORMACIN PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA .109

1. INTRODUCCIN

1. INTRODUCCIN

1. INTRODUCCIN Y ASPECTOS GENERALES DE LA EPOC

INTRODUCCIN

a enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un proceso inflamatorio lentamente progresivo que afecta principalmente a las vas areas y al parnquima pulmonar.

Es el trastorno respiratorio que presenta mayor prevalencia y mayor impacto socioeconmico. Actualmente es el problema respiratorio ms frecuente en las consultas de neumologa, y se ha convertido en una de las enfermedades crnicas ms atendidas en el mbito de la Atencin Primaria. La EPOC ocupa la cuarta causa de muerte en Espaa despus de las enfermedades cardiovasculares, los tumores malignos y enfermedades cerebrovasculares. Se prev que sea la tercera causa prximamente (previsiblemente en el ao 2020). Sin embargo, es una enfermedad infradiagnosticada en el momento actual (slo la cuarta parte de los pacientes de EPOC lo estn) y en muchas ocasiones tanto el diagnstico como el manejo teraputico no son los ms adecuados. La causa principal de la EPOC es el humo del tabaco, aunque se sabe que los fumadores susceptibles para el desarrollo de la enfermedad son una quinta parte de los fumadores a partir de los 40-50 aos. La espirometra forzada es fundamental e imprescindible en el diagnstico y en la valoracin de la gravedad del paciente con EPOC. La EPOC es actualmente una enfermedad que se puede prevenir y cuyo tratamiento farmacolgico y no farmacolgico, cada vez ms eficaz, permite aliviar los sntomas, disminuir el nmero de agudizaciones, mejorar la calidad de vida y probablemente aumentar la supervivencia.

DEFINICIN La EPOC es un proceso patolgico, prevenible y tratable que se caracteriza por la presencia de obstruccin crnica al flujo areo, poco reversible y generalmente progresiva, asociada a una reaccin inflamatoria pulmonar principalmente frente al humo del tabaco. Aunque afecta sobre todo a las vas areas y al parnquima pulmonar, tambin produce importantes consecuencias sistmicas. Debe diferenciarse de otras enfermedades que tambin cursan con disminucin crnica del flujo areo.

EPIDEMIOLOGA a) PREVALENCIA: Los datos de prevalencia y de morbi-mortalidad de la enfermedad infravaloran el impacto real de esta patologa, porque la EPOC no se suele diagnosticar hasta estadios avanzados. En Espaa (estudio IBERPOC, 1999) se manejan cifras globales de EPOC del 9,1% de la poblacin entre 40-70 aos, reflejando que el 78,2% de los pacientes no estaba diagnosticado. La prevalencia llega al 20% en pacientes mayores de 65 aos.

b) MORBI-MORTALIDAD: A pesar de tratarse de una enfermedad evitable, ya que depende en gran medida del hbito de fumar, su mortalidad y morbilidad son cada vez mayores, derivando en un enorme gasto sanitario y social. Es importante tener en cuenta que, en muchas ocasiones, la EPOC no se menciona como causa de mortalidad, o bien se cita slo como factor contribuyente y no como causa principal de la muerte. El cncer de pulmn y la mortalidad de origen cardiovascular son las principales causas de fallecimiento de estos pacientes.

1. INTRODUCCIN Y ASPECTOS GENERALES DE LA EPOC

Actualmente representa la cuarta causa de muerte en el mundo occidental, pero se espera una tendencia al alza en los prximos aos debido a la extensin de los factores de riesgo (tabaquismo), pudiendo previsiblemente constituir en el ao 2020 la tercera causa de muerte en nuestro entorno. La mortalidad entre las mujeres se ha duplicado en los ltimos 20 aos.

FACTORES DE RIESGO La EPOC es una enfermedad de causa multifactorial (tabla 1.1). El factor de riesgo ms importante para el desarrollo de la EPOC es la inhalacin de los componentes del humo del tabaco. Los clsicos estudios de Fletcher (1977) demostraron que existe una poblacin susceptible al humo de los cigarrillos (15-20% de los fumadores) que experimenta un descenso acelerado del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) (figura 1.1, pag 6).
Tabla 1.1. Factores de riesgo de la EPOC.
TABAQUISMO ACTIVO Otros factores: Dficit hereditario de la enzima -1antitripsina. Exposicin laboral a polvos y sustancias qumicas. Exposicin pasiva al humo del tabaco. Contaminacin ambiental en espacios abiertos y cerrados. Infecciones respiratorias durante la infancia. Hiperreactividad bronquial. Alteraciones del crecimiento del pulmn (perinatal e infancia). Factores genticos.

Existe un estado de susceptibilidad para el desarrollo de EPOC segn el cual el tabaquismo es condicin necesaria, pero no suficiente, para causar la EPOC. Deben existir otros factores adicionales que, combinados con el tabaquismo, expliquen porqu unos fumadores desarrollan la enfermedad y otros no.

Figura 1.1. Diagrama de Fletcher.

FEV1 % 100

No fumador o fumador no susceptible al tabaco

75

Fumador Dej a los 45 aos

50 Insuficiencia respiratoria Muerte 0 25 50 75 Dej a los 65 aos Edad

25

FEV1%: % del valor a la edad de 25 aos.

PATOGENIA En la EPOC se produce un proceso inflamatorio crnico que afecta a las vas areas, a la vasculatura y al parnquima pulmonar. El infiltrado inflamatorio caracterstico de la EPOC est constituido fundamentalmente por macrfagos, neutrfilos y linfocitos T citotxicos (CD8+). Cuando se activan esas clulas, liberan distintos mediadores, entre los que se encuentran leucotrienos, citocinas y factor de necrosis tumoral, capaces de lesionar las estructuras pulmonares y ocasionar la inflamacin que caracteriza a la enfermedad. El sustrato inflamatorio en la EPOC es muy diferente al del asma, donde las clulas aumentadas son eosinfilos, mastocitos y linfocitos CD4, y las alteraciones afectan slo a las vas areas.

1. INTRODUCCIN Y ASPECTOS GENERALES DE LA EPOC

Adems, en la patogenia de la EPOC parece contribuir la existencia de un desequilibrio entre enzimas proteolticas y antiproteasas y el estrs oxidativo. Los cambios inflamatorios pueden persistir tras el abandono del tabaco, por lo que otros factores, posiblemente de susceptibilidad gentica o inmunolgica, pueden contribuir a su patogenia.

FISIOPATOLOGA Las principales alteraciones fisiopatolgicas de la EPOC son la resistencia al flujo areo y/o una prdida del componente elstico pulmonar. La obstruccin permanente de las vas areas, con aumento de las resistencias, limitar el flujo areo y provocar la hiperinsuflacin que se manifiesta por un aumento del volumen residual y de la capacidad residual funcional. La hiperinsuflacin produce aumento del trabajo respiratorio y un incremento de la disnea de esfuerzo. La hipersecrecin mucosa y la disfuncin mucociliar sern las responsables de la tos crnica y del aumento de la produccin de esputo. La obstruccin de las vas areas perifricas, la destruccin del parnquima y las alteraciones vasculares pulmonares provocan alteraciones en el intercambio normal de gases, producindose hipoxemia. En estadios ms avanzados provocar hipercapnia. Como consecuencia del desarrollo de hipertensin pulmonar puede aparecer un dato de mal pronstico, el cor pulmonale.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977; 1(6077):1645-1648. 2. Orozco-Levi M, Garca-Aymerich J, Villar J, Ramrez-Sarmiento A, Anto JM, Gea J. Wood smoke exposure and risk of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2006; 27(3):542-546. 3. Finkelstein R, Fraser RS, Ghezzo H, Cosio MG. Alveolar inflammation and its relation to emphysema in smokers. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152(5 Pt1):1666-1672. 4. Peinado VI, Barber JA, Abate P, Ramrez J, Roca J, Santos S, et al. Inflammatory reaction in pulmonary muscular arteries of patients with mild chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159(5 Pt1):1605-1611. 5. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, Woods R, Elliot WM, Buzatu L, et al. The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350(26):2645-2653. 6. Sobradillo V, Miravitlles M, Jimnez CA, Gabriel R, Viejo JL, Mas FJ, et al. Epidemiological study of chronic obstructive pulmonary disease in Spain (IBERPOC): prevalence of chronic respiratory symptoms and airflow limitation. Arch Bronconeumol 1999; 35(4):159-166. 7. Pena VS, Miravitlles M, Gabriel R, Jimnez-Ruiz CA, Villasante C, Masa FJ, et al. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2000; 118(4):981-989. 8. lvarez-Sala JL, Cimas E, Masa JF, Miravitlles M, Molina J, Nabern K, et al. Recomendaciones para la atencin del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Aten Primaria 2001; 28(7):491-500.

1. INTRODUCCIN Y ASPECTOS GENERALES DE LA EPOC

9. Barber JA, Peces-Barba C, Agustn AGN, Izquierdo JL, Mons E, Montemayor T, et al. Gua clnica para el diagnstico y el tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Arch Bronconeumol 2001; 37:297-316. 10. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PMA, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD) workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1256-1276. 11. National Institute for Clinical Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Clinical Guideline 12. February 2004. 12. Celli BR, MacNee W: ATS/ERS Task Force. Standar for the diagnosis and treatment of patients whith COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23:932-946. 13. De Lucas P, de Miguel J, Lpez S, Rodrguez JM. EPOC: normativas, guias, vas clnicas. Arch Bronconeumol 2004; 40(Supl1): 9-15.

2. DIAGNSTICO

2. DIAGNSTICO

2. DIAGNSTICO

2.1. DIAGNSTICO CLNICO Y EXPLORATORIO La EPOC, en la mayor parte de las ocasiones, se sospecha por los sntomas clnicos y exploratorios que presenta el paciente cuando acude a consulta. Pero esta sospecha diagnstica debe confirmarse con pruebas de funcin pulmonar, cuyo resultado permite alcanzar un diagnstico definitivo. Un cociente FEV1/FVC (volumen forzado en el 1er segundo/ capacidad vital forzada) inferior a 0,7, despus de administrar un frmaco broncodilatador, define la obstruccin al flujo areo. El correcto y temprano diagnstico de la EPOC es importante en el manejo de la enfermedad; cuanto antes se realice, antes se podrn poner en marcha las adecuadas medidas teraputicas. El diagnstico de sospecha debe extenderse a todos los pacientes que presenten disnea, tos crnica y/o aumento de la cantidad de esputo con exposicin a factores de riesgo, especialmente el tabaquismo. Si bien an no existen suficientes evidencias, se plantea la necesidad de descartar la enfermedad en todos los fumadores de ms de 40 aos que todava no presenten sntomas respiratorios, aunque la situacin asistencial del momento actual de Atencin Primaria quiz no permite su universalizacin. Las manifestaciones clnicas suelen aparecer a partir de los 45-50 aos en sujetos fumadores. Por todo esto, es bsico realizar una historia clnica y una exploracin adecuadas. Con respecto a la historia clnica, se debe cuantificar la intensidad de la exposicin al tabaco, ya que prcticamente todos los pacientes con la enfermedad son o han sido fumadores, siendo til hacerlo por el ndice de paquetes-ao, y la posible existencia de inhalacin de humos en ambientes cerrados, pues pueden tambin ser causa de EPOC. N aos fumando X N cigarrillos al da ndice paquetes-ao= 20 La anamnesis recoger tambin los antecedentes mdicos sobre alergias, enfermedades respiratorias tanto personales como familiares, la existencia de plipos nasales, sinusitis, asma y otras enfermeda-

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des respiratorias o de otro tipo, la exposicin a factores de riesgo y tambin la existencia de clnica compatible como disnea, tos o expectoracin. No debemos olvidar que los pacientes con EPOC leve pueden estar asintomticos o presentar escasa sintomatologa. La disnea es el sntoma principal de la enfermedad. Aparece en fases avanzadas, habitualmente cuando el paciente presenta ya un descenso del FEV1 superior al 50%, desarrollndose de forma progresiva. No es apreciada de forma similar por todos los pacientes, que suelen tratar de adaptar su nivel de actividad fsica a ella. La disnea tiene valor predictivo en la mortalidad. Existen diversos instrumentos para medirla, pero el ms recomendado es la escala del Medical Research Council (MRC) (Tabla 2.1).
Tabla 2.1. Escala de disnea del British Medical Research Council.
GRADO 0 1 2 DIFICULTAD RESPIRATORIA Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso. Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada. Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso. Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece cuando se viste o se desviste.

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Cuando se presenta, la tos suele ser productiva y con predominio matutino, no teniendo relacin con el grado de obstruccin al flujo areo ni con la gravedad. La valoracin de la expectoracin es til; un aumento del volumen o la aparicin de esputo purulento pueden ser indicativos de agudizacin. La presencia de hemoptisis debe hacer descartar la existencia de un carcinoma broncopulmonar, y la de un volumen expectorado aumentado (>30 ml/da) de bronquiectasias. La exploracin fsica suele ser poco expresiva hasta fases avanza-

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2. DIAGNSTICO
das. Pueden encontrarse en la auscultacin pulmonar sibilantes, roncus en la espiracin y disminucin del murmullo vesicular; tambin pueden aparecer alargamiento de la espiracin o insuflacin del trax. En pacientes graves puede apreciarse prdida de peso, edemas perifricos, cianosis central, acropaquias, hepatomegalia o signos de sobrecarga del ventrculo derecho. Es til la valoracin del estado nutricional con el ndice de masa corporal (IMC) ya que un valor <21 kg/m2 es indicativo de mal pronstico. Tambin conviene medir la capacidad de ejercicio del paciente, pues una disminucin de sta sugiere progresin de la enfermedad, aunque su correlacin con el FEV1 es pobre. Sera recomendable valorar la calidad de vida relacionada con la salud, que puede realizarse con cuestionarios validados para el espaol como el St. Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ). La tabla 2.2 recoge el diagnstico diferencial que se debe realizar en los pacientes con sospecha de EPOC.
Tabla 2.2. Diagnstico diferencial de la EPOC.
Asma bronquial Sin relacin etiolgica con el tabaquismo. Inicio a cualquier edad. Frecuente asociacin con rinitis, conjuntivitis, dermatitis. Atopa. Excelente respuesta clnica a corticoides. Acusada variabilidad de los sntomas. Reversibilidad del flujo areo. Aumento del esputo purulento. Antecedentes de cuerpos extraos, infecciones o procesos inflamatorios. Inicio joven. Inicio juvenil. Infiltrado pulmonar en radiografa. Cultivo microbiolgico. Clnica poco significativa. Cambio de los sntomas habituales o aparicin de nuevos sntomas que lo sugieran. Cardiomegalia en radiologa. Edema pulmonar. Crepitantes finos en bases pulmonares.

Bronquiectasias Obstruccin de la va area superior Fibrosis qustica Bronquiolitis obliterante Tuberculosis Sarcoidosis Neoplasia pulmonar Insuficiencia cardiaca congestiva

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2.2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y ESTADIAJE En el manejo de la EPOC es imprescindible valorar la funcin pulmonar mediante una espirometra forzada, pero tambin son tiles la realizacin de otras pruebas complementarias (tabla 2.3). (Anexo 1, pag 83).
Tabla 2.3. Resumen de la indicacin de las pruebas para valoracin y seguimiento de la EPOC.
PRUEBA Espirometra y prueba broncodilatadora Diagnstico Diagnstico diferencial Valoracin tratamiento Pronstico Estudio volmenes pulmonares Sospecha enfisema Descartar atrapamiento areo Transferencia de monxido de carbono Sospecha enfisema Valoracin de la disnea importante Sospecha de fibrosis pulmonar Gasometra Sospecha de insuficiencia respiratoria Control oxigenoterapia Valoracin en la agudizacin Pulsioximetra Pruebas de esfuerzo Valoracin en la agudizacin Control oxigenoterapia Test tolerancia al ejercicio Valorar la limitacin al ejercicio del EPOC Evaluacin de la rehabilitacin respiratoria Efectividad del tratamiento farmacolgico INDICACIN

Las pruebas de funcin respiratoria que pueden realizarse para valorar la EPOC son la espirometra forzada, la determinacin de los volmenes pulmonares estticos y el test de difusin del monxido de carbono. Sirven para establecer el diagnstico, la gravedad, el pronstico, la evolucin y la respuesta al tratamiento. La espirometra forzada es bsica para el diagnstico y para la clasificacin de la EPOC. Permite detectar la enfermedad, incluso en fase

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inicial, y tambin valorar la respuesta al tratamiento. Se considera que existe obstruccin al flujo areo cuando la relacin FEV1/FVC postbroncodilatacin es inferior a 0,7. Sera recomendable su realizacin a todo fumador mayor de 40 aos con o sin sntomas respiratorios, con las limitaciones actuales de nuestro sistema sanitario ya comentadas. El FEV1 es buen predictor de la expectativa de vida, de la tolerancia al ejercicio y del riesgo operatorio, siendo el parmetro que actualmente mejor se relaciona con la mortalidad, permitiendo ayudar a optimizar los recursos sanitarios; adems, es barato y sencillo de obtener. Pero su medida resulta incompleta en la valoracin de los pacientes con EPOC. De hecho, pacientes con idntico valor de FEV1 presentan una enfermedad de caractersticas completamente diferentes, por lo que es deseable disponer de algn mtodo objetivo que permita valorar la enfermedad de forma ms completa. Las guas recomiendan realizar una prueba broncodilatadora en el estudio inicial del paciente. Se considera positiva cuando se produce un aumento del FEV1 mayor del 12% y ms de 200 ml en valores absolutos. La gasometra arterial (GA), est indicada en pacientes con EPOC moderada-grave para valorar la presencia de insuficiencia respiratoria crnica o para la indicacin de la oxigenoterapia domiciliaria; se aconseja su realizacin si existe un FEV1 menor de 1 litro, disnea moderada o intensa, signos de hipertensin pulmonar, hematocrito >55%, insuficiencia cardiaca congestiva, cor pulmonale crnico o cianosis. La insuficiencia respiratoria supone mayor gravedad y tiene valor pronstico. La radiografa de trax (Rx), es til en el estudio inicial para efectuar un diagnstico diferencial; sirve para detectar bullas, signos de hipertensin arterial pulmonar o datos de enfisema, entre los que se encontraran la hiperinsuflacin pulmonar, la atenuacin vascular o la existencia de radiotransparencia; no se debe olvidar que en ocasiones es normal. No es til en el seguimiento del paciente con EPOC, pero ante la aparicin de nuevos sntomas puede aportar datos para descartar complicaciones o, tambin, la existencia de carcinoma pulmonar.

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El test de la marcha de los 6 minutos (distancia recorrida por el paciente a su ritmo, descansando cuando se fatiga) se relaciona con la capacidad fsica y aporta valor pronstico a la enfermedad. La determinacin de los volmenes pulmonares estticos, en casos moderados o graves, sirve para valorar el componente restrictivo y el grado de atrapamiento areo. El test de difusin del monxido de carbono es til para valorar el posible predominio del componente enfisematoso en el paciente con EPOC. La polisomnografa est indicada en pacientes en los que coexiste un sndrome de apnea del sueo, poliglobulia o signos de insuficiencia cardiaca derecha. La tomografa axial computerizada o TAC puede ser til para detectar enfisema, adems de valorar la posible existencia de bullas, bronquiectasias, tumores, o en la valoracin prequirrgica de la EPOC. Otras pruebas complementarias que pueden ser necesarias son el electrocardiograma, el ecocardiograma, el hemograma, la determinacin de -1-antitripsina y el cultivo del esputo. El electrocardiograma (ECG), es til en el diagnstico inicial de la disnea, para valorar la existencia de alteraciones cardiacas como arritmias o isquemia y, aunque no es muy sensible, para detectar hipertensin pulmonar. El ecocardiograma se usa para valorar la hipertensin pulmonar cuando se sospecha, o la presencia de alteraciones cardiacas concomitantes. El hemograma puede detectar la presencia de anemia o poliglobulia. La determinacin de -1 antitripsina es til en pacientes jvenes que presenten EPOC y en los que existen antecedentes familiares, valorando la concentracin plasmtica y en caso de encontrar alteracin, el fenotipo. Sera recomendable su determinacin al menos una vez en todos los pacientes con EPOC, por la posibilidad de tratamiento y de realizar consejo gentico. El cultivo del esputo puede ser til en sujetos con esputo purulento persistente con el fin de realizar estudio etiolgico del agente causal.

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Tambin es til medir el estado nutricional mediante el ndice de masa corporal (IMC), ya que se relaciona con la supervivencia. Clasificar la EPOC es importante para determinar el nivel de gravedad y establecer una estrategia teraputica adecuada. El FEV1, expresado en porcentaje del valor terico o de referencia, es el indicador ms til del nivel de gravedad y el mejor indicador de la obstruccin al flujo areo. La tabla 2.4 recoge la clasificacin segn nivel de gravedad de GOLD (2006), SEPAR-ALAT (2007) y ATS/ERS (2005). Pero, como se ha mencionado, clasificar al paciente con EPOC en funcin del FEV1 presenta limitaciones. Por ello, se ha propuesto recientemente utilizar el ndice BODE. Lo forman cuatro factores: B (ndice de masa corporal), O (obstruccin bronquial, FEV1), D (disnea, escala MRC) y E (distancia caminada en 6 minutos). Se trata de una clasificacin multidimensional que integra algunos de los aspectos ms relevantes de la EPOC (IMC, funcin pulmonar, disnea y tolerancia al esfuerzo). Proporciona informacin integrada sobre el impacto funcional de la enfermedad, teniendo en cuenta tambin que un IMC bajo tiene valor pronstico. La espirometra y la medicin de la disnea deben, por tanto, ser rutinarias en la valoracin del paciente.
Tabla 2.4. Clasificacin de la EPOC segn nivel de gravedad.
GOLD Estadio Leve SEPAR-ALAT ATS/ERS

FEV1 post broncodilatador (%) FEV1 80% FEV1/FVC 0,7 Con o sin sntomas FEV1 50 y <80% FEV1/FVC 0,7 Con o sin sntomas FEV1 30% y <50% FEV1/FVC 0,7 Con o sin sntomas FEV1<30% o <50% con insuficiencia respiratoria crnica FEV1/FVC 0,7

Moderada

Grave

Muy grave

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GOLD: Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease SEPAR: Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica. ALAT: Asociacin Latinoamericana del Trax. ATS: American Thoracic Society. ERS: European Respiratory Society.

La agrupacin de estas cuatro variables en un ndice permite predecir el riesgo de muerte por cualquier causa y por causas respiratorias mejor que utilizando slo el FEV1. Sin embargo, es un ndice con valor poblacional y su utilidad en la prctica clnica en el paciente individual an no est bien establecida. (Tabla 2.5). Su interpretacin se realiza de la siguiente forma; Valores totales entre 0 y 10. Pacientes con valores entre 7 y 10: Mortalidad del 80% a los 52 meses (4,3 aos). Pacientes con valores entre 0 y 2: Mortalidad del 20% a los 52 meses. Por cada punto de aumento del BODE, aumenta la mortalidad total en 1,34 veces, y la de causa respiratoria en 1,62.
Tabla 2.5. ndice BODE.
Variable 0 FEV1(%) Distancia andada en 6 minutos Disnea (escala MRC) IMC 65 350 0-1 >21 1 50-64 250-349 2 21 Puntos 2 36-49 150-249 3 3 35 149 4

Como resumen, para evaluar inicialmente a un paciente con EPOC, las pruebas complementarias ms tiles son la espirometra forzada, con prueba broncodilatadora, un hemograma, una radiografa de trax y un electrocardiograma.

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2.3. DIAGNSTICO DE LA AGUDIZACIN DE LA EPOC (AEPOC) Las agudizaciones de la EPOC constituyen el principal motivo de asistencia del paciente con EPOC a las consultas de Atencin Primaria y de ingreso hospitalario. Adems representa, con frecuencia, el motivo de la primera consulta de pacientes no diagnosticado previamente. DEFINICIN DE AGUDIZACIN DE LA EPOC (AEPOC) Se define como un evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en los sntomas del paciente: aumento de la disnea, de la tos, del volumen y de la coloracin del esputo o cualquier combinacin de ellos, fuera de las variaciones diarias de la enfermedad. Cursa de forma frecuente como un episodio agudo y obliga al paciente que la padece a un cambio en su tratamiento habitual. CAUSAS Las ms comunes son la infeccin del rbol traqueobronquial y la polucin area, pero existen alrededor de un tercio de agudizaciones graves cuya causa no se consigue identificar. Las ms habituales son: a) INFECCIOSAS (50-75%): Segn su etiologa pueden dividirse en: - Causa bacteriana: 45-50%. Los microorganismos principalmente implicados son, por este orden: Haemophilus influenzae; Streptococus pneumoniae y Moraxella catharralis. - Causa vrica: 30-40%. b) CAUSAS NO INFECCIOSAS (25-50%): - Factores ambientales (irritantes, contaminantes,...). - Insuficiencia cardiaca derecha, cardiopata isqumica, arritmias. - Tromboembolismo pulmonar (TEP). - Neumotrax, cncer de pulmn, derrame pleural. - Traumatismos, ciruga. - Fiebre, malnutricin. - Toma de sedantes, tratamiento inadecuado o incumplimiento del mismo.

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DIAGNSTICO Es fundamentalmente clnico, y la realizacin de pruebas complementarias en Atencin Primaria slo sern necesarias en determinadas circunstancias, dependiendo de la gravedad de la agudizacin y para realizar diagnsticos diferenciales de procesos que pueden presentar sntomas parecidos: neumona, insuficiencia cardiaca congestiva, neumotrax, derrame pleural, TEP, arritmias y cardiopata isqumica. a) HISTORIA CLNICA El sntoma principal de la AEPOC, por el que el paciente normalmente acude a consulta, es el aumento de la disnea, que puede acompaarse o no de aumento de la tos y de la expectoracin, o de cambios en la coloracin del esputo. En el diagnstico de la agudizacin, los criterios que sugieren una causa infecciosa de la misma son los propuestos por Anthonisen (tabla 2.6), siendo la purulencia del esputo el mejor indicador de la presencia de bacterias.
Tabla 2.6. Clasificacin de Anthonisen.
Sntomas cardinales Aumento de la disnea Aumento del volumen del esputo Aumento de la purulencia del esputo TIPO I: Presencia de los tres sntomas TIPO II: Presencia de dos de los tres sntomas TIPO III: Presencia de uno de los tres sntomas

Pueden aparecer fiebre, dolor torcico y otros sntomas y signos inespecficos, como taquicardia y taquipnea, malestar, insomnio, fatiga o cansancio, depresin o confusin. En ocasiones, cualquier descompensacin de otra patologa concomitante previa o el descenso de la tolerancia al ejercicio habitual puede ser un signo de aviso de una AEPOC. Una vez valorada la gravedad de la agudizacin, es importante la realizacin de la historia ampliada: la edad, antecedentes de episodios previos, frecuencia y gravedad de los mismos; si han reque-

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rido asistencia en urgencias u hospitalizacin; qu tratamiento se utiliz cada vez y la respuesta al mismo. Es fundamental tambin la historia de la EPOC de base, si es conocida y qu grado de gravedad presenta, o la existencia de otras enfermedades y tratamientos realizados de forma habitual por el paciente. b) EXPLORACIN FSICA Auscultacin cardiopulmonar. La AEPOC se acompaa a menudo de sibilancias, aunque tambin hay que descartar la existencia de crepitantes. Es necesario evaluar el ritmo cardiaco y la presencia de soplos a la hora de hacer el diagnstico diferencial. Es importante tambin la observacin del estado de conciencia, la existencia de cianosis o de trabajo respiratorio (uso de musculatura accesoria), y la aparicin de edemas. c) VALORACIN DE LA GRAVEDAD Viene dada por los criterios clnicos de gravedad que puedan presentarse (tabla 2.7); por el grado de gravedad de la EPOC de base y por la comorbilidad asociada del paciente. En pacientes no diagnosticados, en los que no se conoce el FEV1 de base, se puede sospechar EPOC grave cuando la disnea basal habitual es de grado 2 o superior (escala MRC).
Tabla 2.7. Criterios clnicos de gravedad en la AEPOC.
Cianosis intensa. Obnubilacin u otros sntomas neurolgicos. Frecuencia respiratoria >25 rpm. Frecuencia cardiaca >110 lpm. Respiracin paradjica. Uso de la musculatura accesoria de la respiracin. Fracaso muscular ventilatorio. Agotamiento.

Existen algunos factores de riesgo de evolucin desfavorable de la AEPOC, que adems influyen en la aparicin de recadas (tabla 2.8, pag 24).

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Tabla 2.8. Factores de riesgo de evolucin desfavorable de la AEPOC.

Paciente con EPOC grave o muy grave. Edad >70 aos. Existencia de comorbilidad cardiovascular grave asociada. Disnea importante. Ms de 3 agudizaciones en el ltimo ao. Historia de fracasos teraputicos anteriores. Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario. Desnutricin. El paciente con EPOC leve-moderada que presente una agudizacin sin criterios de gravedad, deber ser tratado en Atencin Primaria como primera opcin. Se valorarn los factores de riesgo que pueda presentar, segn el caso. Es necesaria una nueva valoracin del paciente a las 48-72 horas de haber instaurado el tratamiento para comprobar una adecuada evolucin de los sntomas. Los criterios de derivacin hospitalaria pueden ser los que aparecen en la tabla 2.9.
Tabla 2.9. Criterios de derivacin a urgencias.
Valoracin de un paciente con EPOC grave-muy grave de base. Cualquier paciente con criterios clnicos de agudizacin grave (tabla 2.7). Fracaso del tratamiento ambulatorio correcto. Aumento importante de la disnea. Existencia de comorbilidad pulmonar (ej: neumona), o no pulmonar de alto riesgo o que pueda agravar la funcin respiratoria. Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio. Necesidad de pruebas complementarias para descartar otras enfermedades (neumona, TEP, neumotrax, etc.).

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d) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Deben evaluarse siempre las constantes vitales: frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial, temperatura y saturacin de oxgeno. Valorar la realizacin de ECG. Espirometra: Segn la GOLD, no se recomienda su uso rutinario en las agudizaciones. No se considera, por tanto, una prueba de urgente realizacin. Por un lado, los pacientes la realizan con dificultad cuando tienen ms sntomas, y, por otro (y ms importante), porque durante la agudizacin la funcin pulmonar se deteriora, ms o menos, en todos los casos, volviendo a valores previos lentamente (si no existe una nueva agudizacin), y lo que realmente orienta y ayuda a prever la evolucin de la AEPOC es la gravedad previa al episodio. Adems, el FEV1 en la agudizacin no se relaciona significativamente con la presin arterial de oxgeno (PaO2), y slo dbilmente con la presin arterial de dixido de carbono (PaCO2). Pulsioximetra y gasometra arterial: No hay evidencia de la utilidad de la pulsioximetra en el diagnstico, seguimiento y evaluacin de la gravedad de la AEPOC. No obstante, en Atencin Primaria, la medida de la saturacin de oxgeno (SaO2) es muy orientativa y sirve de ayuda en el manejo del paciente con EPOC para realizar un tratamiento ambulatorio o derivar al paciente al hospital. Una saturacin de oxgeno <90% se corresponde con una PaO2 <60 mmHg, que es indicativo de insuficiencia respiratoria. En el hospital, se debe realizar gasometra arterial a los pacientes con EPOC grave de base, fallo respiratorio (PaO2 <60 mmHg y/o PaCO2 >45 mmHg respirando aire ambiente) o cor pulmonale. La pulsioximetra no debe sustituir a la gasometra arterial en la prctica clnica. Radiografa de trax y ECG: No hay evidencia a favor de realizar de forma sistemtica una Rx de trax en Atencin Primaria en un paciente EPOC con sospecha de agudizacin. S sera til (adems de un ECG), para hacer diag-

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nsticos diferenciales y descartar posibles complicaciones: fallo ventricular izquierdo, arritmias, neumotrax, neumona, enfisema, isquemia miocrdica,... El TEP puede ser muy difcil de distinguir de una agudizacin, sobre todo en pacientes con EPOC avanzada, y los resultados de Rx y ECG pueden llevar a confusin; una tensin arterial sistlica (TAS) baja y una saturacin de oxgeno <60 mmHg que no mejora con oxigenoterapia pueden sugerir TEP. Cultivo de esputo: No se pide de rutina en la AEPOC. La presencia de un esputo purulento durante una agudizacin de los sntomas podra ser suficiente indicacin para comenzar el tratamiento antibitico emprico. La existencia de un volumen excesivo de esputo puede sugerir bronquiectasias; si el esputo es hemoptoico, habr que descartar cncer de pulmn. Otras pruebas complementarias: hemograma, bioqumica. En caso de necesitar realizar diagnstico diferencial con otras patologas. Cuando el motivo de la primera consulta es una agudizacin, tras realizar un diagnstico diferencial y resolver el cuadro clnico, se remitir a consulta al paciente para realizar un diagnstico completo y definitivo de EPOC, para su seguimiento posterior.

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2006. Available from: http://www.goldcopd.org. 2. Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. SEPAR-ALAT, 2007. www.separ.es. 3. lvarez-Sala J, Cimas E, Masa J, Miratvilles M, Molina J, Nabern K, et al. Recomendaciones para la atencin al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Arch Bronconeumol 2001; 37:269-278. 4. Marn J. Viejos y nuevos criterios para clasificar la EPOC. Arch Bronconeumol 2004; 40(Supl 6):9-15. 5. Ferrer M, Alonso J, Prieto L, Plaza V, Manso E, Madarreo R, et al. Validity and reliability of the St Georges Respiratory Questionnaire after adaptation to a different language and culture: the Spanish example. Eur Respir J 1996; 9:11601166. 6. Celli BR, MacNee W: ATS/ERS Task Force. Standar for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23:932-946. 7. Vidal R, Blanco I, Casas F, Jard R, Miravitlles M. y Comit del Registro Nacional de Pacientes con dficit de -1-antitripsina. Diagnstico y tratamiento del dficit de -1-antitripsina. Arch Bronconeumol 2006; 42:645-659. 8. Celli B, Cote C, Marn J, Casanova C, Montes de Oca M, Mndez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350:1005-12. 9. EPOC en Atencin Primaria. Gua de prctica clnica basada en la evidencia. Grupo de Respiratorio de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC), 2002.

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10. Molina Pars J, Rodrguez Gonzlez-Moro JM. Programa Integral de control de la EPOC en Neumologa y Atencin Primaria en Madrid (PRICE). NeumoMadrid, SMMFYC y Semergen Madrid. Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L., 2005. 11. The COPD-X Plan: Australian and New Zealand guidelines for the management of COPD, 2006. En: www.nzgg.org.nz/index.cfm. 12. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106:196-204. 13. Len A, Garca D, Hidalgo E, Madueo A, Matn JM, Ruiz H, et al. EPOC: Procesos asistenciales integrados. Consejera de Salud de la Junta de Andaluca, 2005. En: www.juntadeandalucia.es/salud/procesos. Fecha de acceso: 23 de octubre de 2007. 14. COPD. National Institute of Clinical Excellence (NICE) 2004. En: www.nice.org.uk.

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3. TRATAMIENTO

3. TRATAMIENTO

3. TRATAMIENTO

3.1. TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON EPOC ESTABLE

Para el tratamiento del paciente con EPOC estable, segn gravedad, se aconseja seguir la pauta que reproduce el esquema mostrado en la figura 3.1.
Figura 3.1. Esquema teraputico de la EPOC.

Abandono del tabaco. Vacunaciones. Ejercicio fsico. Educacin sanitaria. Broncodilatadores solos o en combinacin. Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados. Rehabilitacin. Teofilina.
Oxgeno domiciliario.

Ciruga.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO: MEDIDAS FRENTE A FACTORES DE RIESGO Tanto en la prevencin como en el tratamiento de la EPOC es importante la identificacin y control de los factores de riesgo para conseguir su reduccin o eliminacin en los casos en los que sea posible. a) INTERVENCIN SOBRE TABAQUISMO La medida ms sencilla, eficaz y rentable para reducir el riesgo de la EPOC y detener su progresin, produciendo consecuentemente una reduccin en la mortalidad, es el abandono del tabaquismo. Todo paciente fumador que acude a una consulta debe ser aconsejado sobre la necesidad de abandonar el consumo de tabaco. Esta breve intervencin conductual ha demostrado que puede ser eficaz consiguiendo tasas de abandono del 5 al 10%.

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Es muy importante la realizacin de campaas de intervencin con mensajes claros, concisos y repetidos a travs de todos los medios de difusin posibles, respetando y apoyando, a su vez, las medidas legislativas de prohibicin de fumar. Sociedades cientficas nacionales e internacionales han elaborado normativas y guas de prctica clnica con recomendaciones basadas en la evidencia, para el tratamiento clnico del tabaquismo. La Agencia Americana para la Poltica de Cuidado para la Salud y la Investigacin, ha publicado un programa de intervencin sencillo, recogido en la GOLD, basado en cinco puntos y que constituye una herramienta til para el profesional que ayuda al paciente que desee dejar de fumar. Se desarrolla con la siguiente estrategia: Preguntar: para identificar de manera sistemtica a todos los fumadores en cada visita. Advertir: para que dejen de fumar. Investigar: para determinar la predisposicin ante el abandono del tabaquismo. Ayudar: con un plan para dejar de fumar. Planificar: seguimiento peridico y control. Todos los fumadores que decidan dejar de fumar deben recibir una intervencin conductual dirigida a eliminar la dependencia psquica y otra de tipo farmacolgico encaminada a minimizar la dependencia fsica por la nicotina. La intervencin conductual se puede realizar de forma individual o de manera grupal. Tanto una como otra han demostrado ser efectivas en el contexto de los programas de actuacin, sin encontrar diferencias significativas entren ambas. Existe una fuerte relacin entre la intensidad de la intervencin y el xito en el abandono del tabaquismo. Esta intensidad depende del nmero de sesiones, duracin y periodicidad de las mismas, no pudiendo establecer, en el momento actual, el nmero ptimo ni la duracin ms adecuada. Cuando las medidas de apoyo conductual no son suficientes, los pacientes deben recibir tratamiento farmacolgico con los numerosos

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medicamentos que han demostrado su eficacia. La terapia sustitutiva de la nicotina en cualquiera de sus formas (chicle, parche, tableta, inhalador, aerosol nasal) aumenta a largo plazo la tasa de abstinencia. Tambin antidepresivos como el bupropin y nortriptilina se han mostrado eficaces a largo plazo, cuando se utilizan como parte de un programa integral de intervencin. As mismo, la vareniclina, agonista parcial del receptor nicotnico para la acetilcolina, ha demostrado su eficacia para reducir los sntomas de abstinencia. Es aconsejable evitar los espacios no libres de humo para evitar el efecto nocivo sobradamente conocido como fumador pasivo. b) EXPOSICIN LABORAL Las enfermedades respiratorias ocupacionales pueden reducirse consiguiendo eliminar o reducir la exposicin a dichas sustancias en los lugares de trabajo. Asmismo, la vigilancia epidemiolgica y la deteccin precoz de nuevos casos tiene gran importancia en el control de estos procesos. c) CONTAMINACIN AMBIENTAL Para reducir el riesgo de la exposicin medioambiental es necesario aunar esfuerzos tanto de tipo individual como colectivo. Estos esfuerzos estn encaminados a un cambio en las costumbres adaptado al desarrollo industrial, as como polticas generales a nivel mundial de control de contaminantes para poder conseguir niveles estndares de calidad de aire, reduciendo la exposicin al humo de combustibles. Para reducir los riesgos de contaminacin es ms aconsejable disminuir la emisin de contaminantes y mejorar la ventilacin que el uso de proteccin respiratoria. Los depuradores de aire que controlan contaminantes exteriores o interiores no han demostrado ser eficaces.

MEDIDAS PREVENTIVAS VACUNACIONES La administracin de vacunacin antigripal puede reducir hasta en un 50% las formas graves de agudizacin, la mortalidad y el nmero de hospitalizaciones durante las epidemias de gripe. Deben utilizarse vacunas con virus inactivados, realizarse cada ao y con las cepas ajustadas al mismo.

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El uso de la vacuna antineumoccica debe recomendarse en individuos con EPOC y una edad igual o mayor de 65 aos ya que reduce la posibilidad de bacteriemia, as como a pacientes con esta enfermedad menores de 65 aos y con valores de FEV1 <40% del valor de referencia, ya que ha demostrado ser eficaz para disminuir la neumona adquirida en la comunidad. En la actualidad no existen pautas de intervalos de revacunacin unnimemente aceptadas. Con respecto al uso de otro tipo de vacunas como son las microbianas polivalentes o la vacuna frente al Haemophilus influenzae, no existe suficiente evidencia en los estudios realizados para recomendar su utilizacin en la EPOC.

REHABILITACIN RESPIRATORIA La disnea disminuye la movilidad y actividad fsica de los sujetos con EPOC, les hace ms sedentarios, y les conduce con ello a la prdida de masa muscular, al aislamiento social, al desnimo y a cierta tendencia a la depresin; aspectos extrapulmonares que no son cubiertos en su totalidad por un tratamiento medicamentoso. Aunque esta situacin afecta en especial a pacientes en estadio moderado, grave y muy grave de la enfermedad, la actividad fsica cotidiana para evitar el sedentarismo es beneficiosa y se debe recomendar de forma generalizada y desde los primeros momentos de la enfermedad. Los pacientes con EPOC, en cualquiera de los estadios de la enfermedad, se benefician de los programas de rehabilitacin respiratoria, al disminuir de forma significativa la sintomatologa y aumentar la tolerancia al ejercicio. Adems, se ha evidenciado una disminucin en el nmero de consultas no programadas y una mejora en los ndices de pronstico como el BODE. Los datos existentes sugieren que los beneficios pueden mantenerse incluso tras un nico programa de rehabilitacin pulmonar y, aunque los resultados pueden disminuir una vez finalizado el programa, una actividad fsica ptima o un programa domiciliario adecuado pueden ser

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3. TRATAMIENTO

una alternativa vlida para mantener niveles de calidad de vida en puntuaciones superiores a las previas al inicio de la rehabilitacin. Un programa de rehabilitacin debe incluir ejercicios de entrenamiento, consejos nutricionales y aspectos educativos. Para poder valorar sus efectos deben medirse: la intensidad de la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. No se ha demostrado ningn beneficio adicional con la administracin de oxgeno en la realizacin de los programas de rehabilitacin en pacientes hipoxmicos.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO La mayora de los pacientes diagnosticados de EPOC precisan de la utilizacin de frmacos para el tratamiento de su enfermedad. La eleccin de la medicacin adecuada es fundamental en la atencin del paciente con EPOC, pues debe conseguir compatibilizar la eficacia del tratamiento con la posible aparicin de efectos secundarios. Los objetivos propios del tratamiento farmacolgico son la prevencin y control de los sntomas de la enfermedad, una mejor respuesta al ejercicio, la disminucin de la frecuencia de aparicin y gravedad de los procesos de agudizacin y la mejora del estado general de salud. Otros objetivos ms ambiciosos, como la significativa disminucin de la mortalidad o la modificacin de la historia natural progresiva de la enfermedad, requieren ms estudios.

a) BRONCODILATADORES Son los frmacos ms importantes en el tratamiento de la EPOC, siendo de gran utilidad en la mayora de los casos. Actan sobre la funcin pulmonar, mejorando variables espiromtricas. Presentan una mayor expresin sobre el FEV 1, gracias a la accin desarrollada sobre el tono de la fibra lisa que rodea la va area y sobre el calibre de la misma, la recuperacin elstica del tejido pulmonar y la disminucin de la hiperinsuflacin dinmica durante el ejercicio. Ahora bien, es necesario recordar la mala correlacin existente entre los cambios espiromtricos producidos por el uso de los bronco-

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dilatadores y la sensacin de disnea percibida por los pacientes, as como con la tolerancia desarrollada frente al ejercicio; sin embargo, variaciones en estas ltimas caractersticas citadas mantienen una buena correlacin con la disminucin del atrapamiento areo e hiperinsuflacin pulmonar propia de la enfermedad. Por todo ello, es conveniente recordar que las posibles ganancias obtenidas en parmetros espiromtricos como FEV1, no sirven como factor de prediccin del tratamiento y no logran alterar de modo significativo la progresiva disminucin de la funcin pulmonar que caracteriza la EPOC. Esto sucede as, sobre todo, en los estadios ms avanzados de la enfermedad. Los broncodilatadores son la pieza fundamental del tratamiento farmacolgico, utilizados tanto a demanda como en pauta fija con el objetivo de disminuir y controlar los sntomas. Presentan pocos efectos secundarios, stos son dependientes de la dosis y por ello farmacolgicamente predecibles. Los broncodilatadores utilizados corresponden a los grupos de beta-2 agonistas, anticolinrgicos y metilxantinas. BETA-2 AGONISTAS El estmulo de los receptores beta-2 agonistas produce un aumento de la sntesis de adenosn monofosfato (AMP) cclico, lo cual relaja la musculatura lisa bronquial y, consecuentemente, conlleva un aumento del calibre de la va area. La va de administracin elegida es la inhalada, si bien hay que garantizar una buena tcnica inhalatoria para asegurar un alcance eficaz del medicamento a la va area. Supera ampliamente en rapidez de accin a la va oral, y los efectos secundarios se solventan de un modo ms rpido una vez suspendida la medicacin. El estmulo de los receptores beta-2 agonistas puede producir como efectos adversos ms frecuentes alteraciones del ritmo cardiaco y temblor fino de las extremidades.

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3. TRATAMIENTO

No se ha encontrado ninguna relacin entre su uso y descensos mayores o ms rpidos de la funcin pulmonar o aumentos de la mortalidad. Segn las distintas caractersticas de su molcula, podemos diferenciar dos grupos de beta-2 agonistas: Los beta-2 agonistas de corta duracin de accin (salbutamol, terbutalina) Son molculas hidroflicas con capacidad para interaccionar directamente con los receptores; por ello son capaces de alcanzar con rapidez altas cotas de difusin tisular y ejercen su accin de manera inmediata. Por esa misma condicin, la disminucin de su concentracin tisular se produce con cierta rapidez y su efecto broncodilatador es corto en el tiempo. Producen una rpida y efectiva disminucin de sntomas con una mejora de la tolerancia al esfuerzo, por lo que su uso se recomienda en aquellos casos de EPOC que presentan clnica con sintomatologa ocasional. Los beta-2 agonistas de larga duracin de accin (salmeterol, formoterol) Son molculas capaces de unirse a la regin hidrofbica de la membrana celular, donde quedan fijadas estimulando de manera ms persistente al receptor. Por ello, la broncodilatacin se prolonga ms all de las 12 horas. Formoterol presenta tambin caractersticas hidroflicas, lo que explica su rapidez de accin asociada. Salmeterol consigue mejoras importantes en el control de la sintomatologa. Su uso a dosis de 50 100 gr tiene una eficacia similar pero con un aumento de secundarismos cuando se usaba la dosis ms alta. Produce una mejora significativa de la sintomatologa diurna y nocturna y una ganancia media del 7% en los valores de funcin pulmonar medidos por el FEV1, todo ello con una frecuencia de aparicin muy baja de efectos secundarios.

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El uso de formoterol se asocia a una mejora clnica evidente con una ganancia apreciable de valores de FEV1 pero con limitada mejora de la respuesta frente al ejercicio. ANTICOLINRGICOS Los anticolinrgicos bloquean los receptores muscarnicos de las clulas musculares lisas bronquiales y posiblemente de las glndulas submucosas. Se conocen 3 tipos distintos de receptores muscarnicos: los receptores M1, M2 y M3. Dependiendo de la inhibicin de los receptores, podemos considerar dos grupos de anticolinrgicos muscarnicos: los de accin rpida (bromuro de ipratropio) y los de accin prolongada (bromuro de tiotropio). El tiotropio presenta mayor selectividad por los receptores muscarnicos tipo M1 y M3 y por ello presenta una alta selectividad y prolongada duracin de accin. Los efectos secundarios son poco importantes, lo que les hace frmacos seguros. La sequedad de boca y la posible aparicin de molestias urinarias son los ms frecuentes. Su uso nebulizado con mascarilla se ha asociado en algunos casos a la presencia de cataratas. En el pasado se comunicaron un pequeo nmero de eventos cardiovasculares relacionados con su uso, que no han podido ser comprobados y que requerira nuevos estudios. Tiotropio mejora la hiperreactividad en reposo y ejercicio, disminuye el volumen residual y la capacidad funcional residual, y permite una mejor adaptacin del volumen corriente. Todo ello se traduce en un alivio de los sntomas con mejor control de la disnea al ejercicio y un aumento del rendimiento. Tiotropio frente a placebo demostr un descenso significativo en relacin a la frecuencia y gravedad de las agudizaciones, disminucin en la utilizacin de recursos sanitarios, descenso en la prescripcin de antibiticos, e incrementos en el flujo espiratorio mximo o pico (PEF); en la capacidad vital simple (CV), y en la capacidad vital forzada (FVC).

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3. TRATAMIENTO

COMBINACIONES DE BETA-2 AGONISTAS Y ANTICOLINRGICOS La combinacin de broncodilatadores de distinta duracin y mecanismo de accin produce un aumento de la eficacia de la accin broncodilatadora con una disminucin de efectos secundarios. La adicin de beta-2 agonistas de corta duracin de accin con anticolinrgicos produce mejoras en el FEV1 y aumenta la funcin pulmonar. La asociacin de bromuro de ipratropio y salbutamol frente a las dos sustancias de manera independiente ocasion un enlentecimiento del deterioro de la funcin pulmonar, sobre todo en situaciones de componente de hiperreactividad bronquial, junto con una mejora y control de sntomas, y mantenimiento del mismo porcentaje de aparicin de efectos secundarios, junto con una mejora significativa de la calidad de vida de los pacientes con EPOC. Ahora bien, es necesario establecer comparaciones frente al incremento en las dosis de frmacos monocomponente contando con el posible aumento de costes de las combinaciones. As pues, si el paciente con EPOC presenta sntomas de tipo ocasional, se indica el uso de broncodilatadores de accin corta (salbutamol, terbutalina, bromuro de ipratropio). stas permiten un inicio precoz de la accin broncodilatadora con posibilidad de uso a demanda, proporcionando un control adecuado de sntomas y mejora de la respuesta al ejercicio, con una mejor efectividad, sin aumento de efectos secundarios en el caso de su uso combinado (salbutamol y bromuro de ipratropio). En el caso de pacientes con sntomas permanentes, la indicacin se centra en el uso de broncodilatadores de accin prolongada (salmeterol, formoterol, bromuro de tiotropio), que consiguen mejorar el control de los sntomas y de la calidad de vida, aumentar la tolerancia al ejercicio y disminuir el nmero de agudizaciones. El uso asociado de beta-2 agonistas de accin prolongada y bromuro de tiotropio consigue mejorar los resultados.

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No existen datos para recomendar que el tratamiento de pacientes con sntomas permanentes comience con uno u otro grupo de frmacos broncodilatadores de entre los anteriormente citados. METILXANTINAS Su mecanismo de accin todava no es bien conocido. Acta como inhibidor no selectivo de la fosfodiesterasa, antagonista de receptores de adenosina, inhibe las prostaglandinas y la movilizacin intracelular del calcio. Su poder broncodilatador en la clnica comparado con beta-2 agonistas es moderado o bajo, pero tiene otras acciones suplementarias que pueden mejorar el impulso inspiratorio y la accin de los msculos respiratorios que provoca cambios en los volmenes pulmonares dinmicos. En la actualidad existe un cierto inters por el posible efecto antiinflamatorio de las teofilinas. Faltan datos sobre la duracin de la accin de estos medicamentos en la EPOC. El tratamiento con metilxantinas produce una mejora clnica y funcional leve en el paciente EPOC, por lo que debe incorporarse en el tratamiento como frmaco de segunda lnea teniendo en cuenta los posibles efectos adversos (arritmias ventriculares, nuseas, vmitos, dolor de cabeza), el estrecho margen teraputico y las interacciones con otros frmacos (eritromicina, quinolonas, anticonvulsivantes, rifampicina). La dosis debe ajustarse en funcin de la respuesta para obtener una concentracin pico en sangre entre 5 y 15 g/ml.

b) GLUCOCORTICOIDES Su accin se basa en el efecto antiinflamatorio obtenido tras su unin reversible al receptor, que produce una inhibicin selectiva de la fosfolipasa A2 y por ello una reduccin de la produccin de los mediadores de la inflamacin, tales como prostaglandinas, leucotrienos y el factor activador plaquetario. CORTICOIDES ORALES Su uso en el tratamiento de la EPOC en fase estable no est justificado. Ciclos cortos de glucocorticoides orales no han podido demostrar ningn carcter predictor de la futura respuesta al tratamiento con

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3. TRATAMIENTO

esteroides inhalados y no han evidenciado cambios en la funcin pulmonar medida por el FEV1. En el caso de pautas largas para pacientes con EPOC grave, su uso se ha asociado a la frecuente aparicin de miopata esteroidea con debilidad muscular, disminucin importante de la funcionalidad respiratoria, e incluso produccin de insuficiencia respiratoria. CORTICOIDES INHALADOS Los corticoides por va inhalatoria tienen un papel de gran inters en el tratamiento de la EPOC estable, sobre todo en algunos subgrupos de pacientes. Los esteroides inhalados han demostrado en pacientes con EPOC de intensidad moderada-grave una disminucin de las agudizaciones con un aumento significativo de la calidad de vida, mejorando discretamente la cada porcentual de la funcin pulmonar (FEV1). Adems, presentan un debatido impacto sobre la mortalidad. Su uso tambin se ha vinculado a la mejora de la hiperreactividad bronquial, con disminucin de los sntomas y el consiguiente efecto sobre la utilizacin de los servicios sanitarios, con el inconveniente nico de la posible aparicin de efectos sobre la masa sea. Los corticoides inhalados adquieren su papel principal en los pacientes con EPOC moderada-grave que presentan cuadros de agudizaciones peridicas (2 o ms al ao, 3 o ms en tres aos), pues consiguen disminuir el nmero de agudizaciones futuras. En algunos casos, la retirada del tratamiento con corticoides inhalados puede producir cuadros de agudizacin no justificados por otras causas.

c) ASOCIACIN DE GLUCOCORTICOIDES Y BRONCODILATADORES En los casos en los que est indicado el uso de corticoides inhalados debe hacerse complementario al de los broncodilatadores. En esos casos la utilizacin teraputica de la combinacin corticoide inhalado y beta-2 agonista de larga duracin de accin, se ha revelado como fundamental. Con su uso combinado y asociado en la misma presentacin inhalada, se consigue un efecto sobre el esperado descenso de prdida de la funcin pulmonar, disminucin de

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sntomas y agudizaciones y un discreto efecto sobre la supervivencia de los pacientes. Esta accin global viene mediada por el efecto sinrgico que ambas molculas (corticoide y broncodilatador) tienen. En el caso de la asociacin salmeterol/fluticasona, este ltimo produce un aumento de la activacin de los receptores a glucocorticoides, mejorando por ello su accin y aumentando el efecto inhibidor de la fluticasona sobre la interleucina-8 inducido por el factor de necrosis tumoral (TNF); mientras que la fluticasona aumenta la transcripcin y sntesis de receptores para los beta-2 agonistas en la mucosa bronquial. Por todo ello, el efecto combinado supera el esperado por ambas molculas de manera individual y adicionada. La asociacin de tiotropio con salmeterol y fluticasona, comparada con cada frmaco de manera aislada, no pudo demostrar un descenso significativo de las agudizaciones, pero s una mejora en las pruebas de funcin pulmonar, de la calidad de vida y una disminucin de los ingresos hospitalarios por todas las causas. Otras combinaciones, como bromuro de ipratropio con salbutamol o dipropionato de fluticasona con teofilina, han proporcionado resultados significativamente menos eficaces. El recurso teraputico de combinaciones de corticoides inhalados y beta-2 agonistas de larga duracin de accin en pacientes con EPOC moderada-grave con agudizaciones frecuentes, ha evidenciado de manera significativa la presencia de mejoras en la funcin pulmonar (FEV1), disminucin de los sntomas respiratorios, disminucin del nmero de agudizaciones, aumento de la calidad de vida y mayor eficacia clnica con un efecto sinrgico y una mejor cumplimentacin. Los estudios sobre la repercusin en la mortalidad y supervivencia de los pacientes en tratamiento con corticoides inhalados no han sido concluyentes. Varios estudios retrospectivos alertaron sobre una posible accin de reduccin de la mortalidad. Un exigente y amplio estudio recientemente realizado con un nmero alto de pacientes, utilizando la combinacin salmeterol y pro-

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3. TRATAMIENTO

pionato de fluticasona, ha demostrado un significativo efecto positivo sobre el estado de salud y una disminucin tambin significativa de las agudizaciones. De igual modo ha puesto de manifiesto una reduccin de la mortalidad (17,5%) que, a pesar de no ser significativa, debe ser considerada desde el punto de vista del mdico clnico. De igual manera, otro estudio ha puesto de manifiesto una reduccin significativa de la mortalidad del grupo de pacientes con EPOC moderada-grave, en tratamiento con la combinacin salmeterol-propionato de fluticasona, frente al grupo tratado con bromuro de tiotropio. Es conveniente recordar que la posibilidad de mejora vinculada a la accin obtenida por el uso de la medicacin administrada por va inhalatoria depende en gran manera de las circunstancias de adiestramiento en el manejo de dispositivos inhaladores. Adems, los pacientes con EPOC, en comparacin con los asmticos, suelen ser de mayor edad y con una alta probabilidad de presentar comorbilidad aadida, que hace ms frecuente la aparicin de efectos secundarios y una cierta dificultad en el aprendizaje de las tcnicas inhalatorias. Por ello se debe prestar especial atencin a la incorporacin por parte del paciente de una adecuada instruccin, frecuentemente tutelada, en el manejo de dispositivos inhaladores, para adecuar el tipo elegido (dispositivos activados por inhalacin, espaciadores, polvo seco, presurizados, etc.) a las caractersticas funcionales del paciente.

d) OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS -1antitripsina slo se recomienda en pacientes jvenes, con dficit hereditario grave de esta enzima y que hayan desarrollado enfisema. Es una terapia de prescripcin hospitalaria. Las evidencias que disponemos en la actualidad sobre los beneficios del uso de mucolticos en el tratamiento de la EPOC no establecen su prescripcin como aconsejable.

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Los antioxidantes, en particular la N-acetilcistena, han demostrado una reduccin de las agudizaciones en aquellos pacientes que no estaban en tratamiento con corticoides inhalados. El uso profilctico de antibiticos no ha demostrado su efectividad para disminuir las agudizaciones en la EPOC, por lo que no es recomendable. Tambin es necesario resaltar que aunque la tos es un sntoma molesto y frecuente en este tipo de procesos, puede tener un papel positivo, por lo que no se recomienda el uso de antitusivos en el tratamiento del paciente con EPOC estable. En la tabla 3.1 pueden consultarse los frmacos recomendados, sus presentaciones y dosis adecuadas, as como sus propiedades y efectos secundarios ms frecuentes.

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3. TRATAMIENTO

Tabla 3.1.
GRUPO SUBGRUPO FRMACO Salbutamol DOSIS 100 g 2 inh/4-6 h 500 g 1-2 inh/12 h 25 g 2 inh/12 h 50 g 1 inh/12 h 9-12 g 1 inh/12 h Mejora de la resistencia al ejercicio. Mejora de la funcin pulmonar. Mejora de sntomas. ANTICOLINRGICOS Tiotropio 18 g 1 inh/24 h Disminucin de la frecuencia de agudizaciones. Disminucin de intensidad de agudizaciones. Disminucin del uso de recursos sanitarios. Arritmias. Nuseas y vmitos. Cefaleas. Sequedad oral. Alteraciones urinarias. Disminucin de sntomas. Mejor tolerancia al esfuerzo. Mejora de la funcin pulmonar. PROPIEDADES EFECTOS SECUNDARIOS

BETA-2 ACCIN CORTA

Terbutalina

Alteracin del ritmo cardiaco. Temblor de las extremidades.

Salmeterol BETA-2 ACCIN LARGA Formoterol BRONCODILATADORES

Ipratropio

20 g 2 inh/6 h 42 g 1 inh/6 h

METILXANTINAS

Teofilina

100-300 mg /12 h

Mejora clnica leve. Mejora funcional leve.

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GRUPO SUBGRUPO

FRMACO

DOSIS

PROPIEDADES

EFECTOS SECUNDARIOS

Fluticasona GLUCOCORTICOIDES

500 g/12 h

Disminucin de las agudizaciones. Aumento de calidad de vida.

CORTICOIDES INHALADOS

Budesonida

400 g, 200 g/12 h

Afectacin sobre densidad sea. Disminucin de los sntomas. Menor utilizacin de recursos sanitarios.

Beclometasona

250 g 2 inh/12 h

Salmeterol + Fluticasona COMBINACIONES

Formoterol + Budesonida

25 g+250 g Mejora de la 2 inh/12h funcin pulmonar. 50 g+500 g 1 inh/12h Disminucin de los sntomas. Disminucin de Los propios la frecuencia de 4,5 g de las sustancias + agudizaciones. utilizadas. 160 g Mejora de la 2 inh/12 h calidad de 9 g vida. + Discreto efecto 320 g sobre la 1 inh/12 h supervivencia.

OXIGENOTERAPIA La oxigenoterapia es un tratamiento antiguo, pero contina siendo una medida importante en el manejo del paciente con EPOC, principalmente muy evolucionada. Su fin es corregir la hipoxemia, y mantener la PaO2 al menos en un nivel igual o superior a 60 mmHg, y/o producir una SaO2 igual o superior al 90% en reposo, para en ltimo trmino mejorar la oxigenacin tisular. Su prescripcin puede dirigirse a diferentes aspectos: la oxigenoterapia continua o crnica, la oxigenoterapia durante la realizacin de ejercicio, la oxigenoterapia para alivio de la disnea aguda, y la oxigenoterapia durante el sueo.

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3. TRATAMIENTO

a) OXIGENOTERAPIA CONTINUA La administracin crnica domiciliaria de oxgeno (OCD) tiene sus indicaciones evidenciadas en dos trabajos clsicos, llevados a trmino en la dcada de los ochenta por el Medical Research Council en el Reino Unido y por el National Institute of Health en los Estados Unidos: PaO2 <55 mmHg o SO2 <88 mmHg con o sin hipercapnia. PaO2 entre 55 y 60 mmHg, o una SaO2 del 88%, si existe evidencia de hipertensin pulmonar, edemas perifricos que sugieran insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), o poliglobulia con hematocrito (Hto) >55%. La prescripcin de la OCD debera realizarse en base a los valores de la PaO2 en estado de vigilia, y en ella debe quedar reflejado la fuente de administracin (cilindro de oxgeno, oxgeno lquido, concentrador de oxgeno), el sistema de liberacin (mascarillas faciales tipo Venturi, clips nasales, catter transtraqueal), el tiempo de uso, y el flujo en reposo, durante el ejercicio y durante el sueo. Adems se debera proporcionar al paciente informacin sobre las ventajas e inconvenientes de cada uno de los sistemas. Las mascarillas faciales permiten asegurar una concentracin fija de oxgeno, y son el sistema de eleccin para la liberacin del mismo en sujetos propensos a la hipoventilacin, precisan de un menor control oximtrico que los otros sistemas (clips nasales y catter transtraqueal), si bien tienen el inconveniente de tener que retirarse durante la ingesta o la conversacin. El efecto de la oxigenoterapia est en relacin con la duracin de la administracin. Un tiempo igual a 15 horas/da ha demostrado aumentar la supervivencia en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica, y producir un franco beneficio hematolgico, en la hemodinmica, en la tolerancia al ejercicio, en el estado mental y, posiblemente, en el estado psicolgico del paciente, no recomendndose periodos de tiempo inferiores a 12 horas. La OCD indicada con cifras de PaO2 >60 mmHg no ha producido ningn efecto sobre la mortalidad. Tampoco existen datos relevan-

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tes sobre el pronstico en la prescripcin de OCD en la poblacin que reside en grandes altitudes. b) OXIGENOTERAPIA DURANTE EL EJERCICIO La administracin de oxgeno durante el ejercicio puede aumentar la tolerancia al mismo y disminuir la sensacin de disnea. Los pacientes con indicacin de OCD y limitaciones para el esfuerzo por disnea pueden beneficiarse de este argumento, adems de conseguir mejoras en su autonoma y reducir su hiperinsuflacin dinmica, al disminuir la demanda ventilatoria y la estimulacin de los quimiorreceptores durante el esfuerzo, con la administracin de oxgeno a travs de sistemas porttiles. Si no existen criterios de OCD, la oxigenoterapia durante la realizacin de ejercicio puede plantearse en pacientes con limitaciones al mismo por disnea, si se objetivan unos beneficios claros sobre la sintomatologa y la tolerancia al esfuerzo. c) OXIGENOTERAPIA DURANTE EL SUEO En pacientes sin criterios para OCD se puede prescribir oxigenoterapia nocturna, si se evidencian desaturaciones prolongadas con signos de insuficiencia cardiaca derecha, poliglobulia, o cifras de SO2 inferiores al 90% durante un tiempo superior al 30% del sueo. Los pacientes con indicacin de OCD pueden aumentar de un modo discreto el flujo durante las horas de sueo y prevenir con ello posibles desaturaciones.

d) UTILIZACIN DE OXGENO DURANTE VIAJES EN AVIN Los pacientes con OCD que realizan viajes en este tipo de transporte deberan subir el flujo en uno o dos litros durante el vuelo, con el fin de mantener una PaO2 de al menos 50 mmHg. La mayora de los estudios indican que esto es factible en enfermos con hipoxemia a nivel del mar (moderada o grave), con flujos de tres litros por minuto mediante clips nasales o con una mascarilla tipo Venturi al 31%. Los enfermos con cifras de PaO2 de 70 mmHg pueden realizar con cierta seguridad viajes en avin sin suplemento de oxgeno. Sin embargo,

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3. TRATAMIENTO

no se puede excluir el desarrollo de hipoxemias graves durante el vuelo, si existe comorbilidad que pueda influir sobre la liberacin de oxgeno a los tejidos (anemia grave, insuficiencia cardiaca).

SOPORTE VENTILATORIO En la actualidad no existen evidencias para recomendar de forma rutinaria un soporte ventilatorio con presin positiva de forma no invasiva (VMNI) en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica por EPOC estable. Sin embargo, un subgrupo de pacientes seleccionados en situacin de OCD puede beneficiarse de la combinacin teraputica con VMNI domiciliaria, especialmente, aquellos con hipoventilacin matutina.

TRATAMIENTOS QUIRRGICOS Cualquiera de los aspectos quirrgicos que se pueden contemplar en sujetos con EPOC precisan de una seleccin adecuada y evaluacin sistematizada en atencin especializada, si bien para obtener los mejores resultados se precisa de una adecuada coordinacin. a) BULLECTOMA En pacientes cuidadosamente seleccionados, la bullectoma puede reducir el grado de disnea y mejorar significativamente la funcin pulmonar. b) CIRUGA DE REDUCCIN DE VOLUMEN La experiencia de un ensayo multicntrico, sobre un estudio de 1200 pacientes, avalan que los sujetos con EPOC tipo enfisema, con una seleccin adecuada y con una predominancia de localizacin de las zonas de enfisema en lbulos superiores, se benefician de un tratamiento quirrgico, en trminos de calidad de vida y supervivencia.

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c) TRASPLANTE PULMONAR En pacientes con EPOC muy avanzada, y que cumplen los criterios de referencia de seleccin (FEV1 <35% del terico; PaO2 entre 5560 mmHg; PaCO2 50 mmHg, e hipertensin pulmonar secundaria), el trasplante pulmonar puede ser una alternativa vlida que puede mejorar su funcin pulmonar y la calidad de vida.

3.2. TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON EPOC AGUDIZADO LUGAR DE TRATAMIENTO Las agudizaciones de la EPOC leve y moderada se tratarn generalmente de forma ambulatoria. Ante una agudizacin de la EPOC grave se recomienda una valoracin hospitalaria, no obstante se puede iniciar un tratamiento ambulatorio si no existen los criterios de gravedad o de riesgo antes indicados (tabla 2.7, pag. 23 y tabla 2.8, pag. 24) y se dispone de unos recursos asistenciales mnimos. Ante la falta de estos recursos o la duda en la valoracin, independientemente del estadio de la EPOC, es aconsejable en estos pacientes la derivacin a urgencias hospitalarias (tabla 2.9, pag. 24) una vez evaluado el paciente y prescrito el tratamiento. Si no hay mejora en 12 horas, se proceder al ingreso hospitalario. Hay estudios que demuestran la hospitalizacin domiciliaria como alternativa en pacientes con EPOC grave. En la figura 3.2 se refleja el algoritmo de actuacin ante una agudizacin de EPOC.

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3. TRATAMIENTO

Figura 3.2. Algoritmo de manejo de la agudizacin de EPOC (AEPOC).

** ***

* Tablas 2.7, pag. 23 y 2.8, pag. 24. Con SaO2 < 90% se recomienda derivacin a hospital. ** Aumentar broncodilatadores o asociar otro de un grupo teraputico diferente. *** Considerar antibiticos si se cumplen dos o mas criterios de Anthonisen.

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TRATAMIENTO El tratamiento de la agudizacin de EPOC se basa en la optimizacin de la terapia broncodilatadora y en el empleo de glucocorticoides, de antibiticos y de oxgeno cuando estn indicados, adems de unas medidas generales (tablas 3.2, 3.3, 3.4).
Tabla 3.2. Medidas generales en la AEPOC.
Intervencin en tabaquismo. Reposo. Hidratacin. Analgsicos o antipirticos. Anticoagulacin (valorar en pacientes con factores de riesgo). Educacin sobre la enfermedad. Enseanza de la tcnica inhalatoria. Reconocimiento de las agudizaciones. Siempre reevaluar a las 48-72 horas.

Tabla 3.3. Tratamiento ambulatorio de la agudizacin leve-moderada.

Mantener el tratamiento de base habitual para la enfermedad. Broncodilatadores de accin corta a altas dosis a demanda. Beta-2 agonistas: aumentar hasta 0,6 mg de salbutamol o 1mg de terbutalina, cada 4-6 horas. Precaucin en cardipatas. Anticolinrgicos: Ipratropio hasta 80g /4-6 h (si no hay prescrito tiotropio). Preferible en aerosol presurizado mas cmara. Teofilinas: mantener si se tienen prescritas. No usar la va parenteral. Glucocorticoides inhalados: mantenerlos si se tienen prescritos. Glucocorticoides orales: si hay broncoespasmo o si no mejora en 48 h. Pauta: 0,5 mg/kg/da metilprednisolona o equivalente. 10-15 das. Antibiticos: si se cumplen 2 3 de los criterios de Anthonisen, y en pacientes con EPOC grave. No hay evidencia: mucolticos, antioxidantes, antitusgenos. No estn indicados: antitusgenos, antileucotrienos.

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3. TRATAMIENTO

Tabla 3.4. Tratamiento ambulatorio de la AEPOC grave o de la EPOC leve-moderada que no mejora en 48 h.

Igual al tratamiento de la agudizacin leve-moderada.

Adems: Glucocorticoides orales. Antibiticos. Diurticos si hay clnica de insuficiencia cardiaca. Pulsioximetra: Si SaO2 >92%, esperar evolucin. Si SaO2 <90%, realizar GSA o derivar al paciente al hospital para valoracin. Oxigenoterapia: continuar con ella a la misma dosis, si la tiene prescrita. No prescribir oxigenoterapia de inicio sin control gasomtrico. Slo como tratamiento de urgencia, si SaO2 <90%. Dosis habitual: concentracin inspiratoria de O2 de 24 (gafas nasales a 2- l/min). Prohibidos los sedantes y antitusgenos. Derivacin a hospital si hay empeoramiento de la disnea, criterios de insuficiencia respiratoria o no hay mejora en 48 horas.

Siempre que en el medio ambulatorio se trate una agudizacin de EPOC se debe valorar de nuevo al paciente a las 48-72 horas, sea cual sea su gravedad. En este momento se decidir continuar con el tratamiento, modificarlo o enviar al hospital en caso de agravamiento para evaluacin y tratamiento. a) BRONCODILATADORES Los beta-2 agonistas inhalados de accin corta son los broncodilatadores de eleccin en la agudizacin; se deben emplear a altas dosis, cada 4 6 horas, solos o asociados a bromuro de ipratropio por su efecto aditivo (tabla 3.3). En el medio extrahospitalario se deben emplear en forma de inhalador ms cmara, pudindose utilizar la nebulizacin en los puntos de urgencias de Atencin Primaria o del hospital. Las teofilinas por va parenteral pueden ser de utilidad si no hay mejora, pero debe reservarse su uso y control para el medio hospitalario por sus efectos secundarios.

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b) GLUCOCORTICOIDES La mayora de las agudizaciones se acompaan de un incremento de la respuesta inflamatoria en la va area. Estudios relativamente recientes aconsejan la administracin de glucocorticoides orales en las agudizaciones de la EPOC grave y en la EPOC leve o moderada con mala evolucin inicial, ya que mejoran la funcin pulmonar y reducen la duracin de la estancia hospitalaria. La dosis de corticoides aconsejada es entre 0,5-1 mg/kg/da de prednisona durante un mximo de 10-15 das. c) ANTIBITICOS Ante una agudizacin de EPOC el mdico debe discernir si procede o no prescribir antibiticos. No en todas las agudizaciones estn indicados. Hay evidencia de la utilidad de los antibiticos en las agudizaciones de EPOC. En el estudio de Anthonisen se observa beneficio de su empleo cuando hay dos o tres sntomas cardinales (tipo I y II) (tabla 3.5). En otros estudios ms recientes la presencia de purulencia en el esputo (verde o amarillo) es el mejor indicador de la presencia de bacterias y por tanto de la utilizacin de antibiticos.
Tabla 3.5. Clasificacin de Anthonisen.
Sntomas cardinales Aumento de la disnea Aumento del volumen del esputo Aumento de la purulencia del esputo TIPO I: Presencia de los tres sntomas TIPO II: Presencia de dos de los tres sntomas TIPO III: Presencia de uno de los tres sntomas

Se recomienda el empleo de antibiticos ante agudizacin tipo I de Anthonisen y ante el tipo II cuando hay clara purulencia del esputo. En pacientes con bronquitis crnica simple no se demuestran los efectos beneficiosos de los antibiticos. Si se decide prescribir antibiticos se debe elegir aquellos con un espectro de accin que cubra a los microorganismos ms frecuentes.

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3. TRATAMIENTO

El tratamiento antibitico de la AEPOC es generalmente emprico y debe basarse en tres factores (tablas 3.6, 3.7).
Tabla 3.6. Factores que determinan los microorganismos y sus resistencias antibiticas en la AEPOC.
1. Gravedad de la EPOC (en funcin del FEV1). 2. Existencia o no de comorbilidad significativa (diabetes mellitus, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica o cardiopata). 3. Riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa.

Tabla 3.7. Factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa.

1. Hospitalizacin reciente. 2. Alteracin funcional grave (FEV1 <30%). 3. Ms de cuatro ciclos de antibiticos en el ao previo. toma en los ltimos tres meses. 4. Colonizacin o aislamiento previo de P. aeruginosa.

Los pacientes con una mejor funcin pulmonar suelen tener agudizaciones debidas M. catarrhalis, S. pneumoniae, H. influenzae y virus. Al empeorar la obstruccin, cuando el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) es menor del 50% existe mayor prevalencia de infeccin por H. influenzae, grmenes gram negativos y Pseudomonas aeruginosa. Los antibiticos a utilizar frente a los patgenos ms frecuentemente implicados S. pneumoniae y H. influenzae son los que corresponden a los siguientes grupos: las penicilinas, las cefalosporinas, las fluoroquinolonas y los macrlidos/cetlidos. En Espaa, hasta el 40% de las cepas de H. influenzae y ms del 90% de M. catarrhalis son productores de betalactamasas; en cuanto a S. pneumoniae, el 40% de cepas son resistentes a la penicilina y a los macrlidos. Hay una serie de factores que implican una posible disminucin de la sensibilidad de los neumococos frente a betalactmicos: pacien-

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tes mayores de 65 aos, alcohlicos, inmunodeprimidos, comorbilidad, contacto con nios que asisten a guarderas, tratamiento con betalactmicos o ingreso en el hospital. En el grupo de las penicilinas, la asociacin amoxicilina-cido clavulnico, administrada por va oral en dosis altas de 875/125mg/8 h, y su formulacin de liberacin retardada de 2000/125 mg/12 h, generan una concentracin en sangre y en las secreciones bronquiales suficientemente eficaces. Entre las cefalosporinas orales, cefditoren ha demostrado ser microbiolgicamente mas activo que cefuroxima y cefpodoxima frente a S. pneumoniae a H. influenzae. En el grupo de los macrlidos se incluyen eritromicina, azitromicina y claritromicina. En Espaa, alrededor del 40% de las cepas de neumococo y de H. influenzae son resistentes a macrlidos. La mayora de las cepas de H. influenzae son resistentes a la eritromicina y la claritromicina. El beneficio observado en los estudios in vivo con los macrlidos puede estar en relacin con su potencial efecto antiinflamatorio y la elevada concentracin del antibitico en los fluidos y tejidos respiratorios. Las nuevas fluoroquinolonas (moxifloxacino y levofloxacino) son activas frente a cerca del 100% de las cepas de H. influenzae y S. pneumoniae. Con el uso de fluoroquinolonas se incrementa la erradicacin bacteriana, lo que conllevara a una ms temprana reduccin de sntomas y a un aumento de los intervalos libres de sntomas entre agudizaciones, en comparacin con las cefalosporinas y los macrlidos. Hasta el 30% de los aislamientos de P. aeruginosa son resistentes a las fluoroquinolonas, por lo que en casos graves el tratamiento es hospitalario. Los macrlidos deben considerarse como una terapia alternativa a los betalactmicos y fluoroquinolonas. La telitromicina, perteneciente al grupo de los ketlidos, es muy activa frente a los microorganismos atpicos, H. influenzae , M. catarrhalis y S. pneumoniae, incluso a las cepas resistentes a beta-

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3. TRATAMIENTO

lactmicos y a macrlidos. Sin embargo, la aparicin de casos de hepatotoxicidad grave no aconseja su uso inicialmente. d) CLASIFICACIN TERAPUTICA DE LA AEPOC La ultima clasificacin recomendada atendiendo a los microorganismos responsables y el tratamiento antibitico a seguir, es la recogida en el ltimo documento de consenso sobre uso de antimicrobianos en la EPOC donde se distinguen dos grupos (tabla 3.8).
Tabla 3.8. Clasificacin y pauta emprica de antibiticos en la AEPOC
Grupo Definicin Factores de riesgo Microorganismos Antibitico de ms probables eleccin

Alternativa

Tratamiento

FEV1 >50% (leve o moderada)

Sin comorbilidad

H. influenzae S. pneumoniae M. catarhalis

Amoxicilinacido clavulnico

Cefditoreno

5-7 das

II

FEV1 50% (grave o muy grave)

} { }
Sin riesgo de infeccin por P. aeruginosa Con riesgo de infeccin por P. aeruginosa

Con comorbilidad

H. influenzae S. pneumoniae Enterobacterias

Moxifloxacino Levofloxacino

Amoxicilinacido clavulnico

5-7 das

Las mismas ms P. aeruginosa

Levofloxacino Ciprofloxacino

Betalactmico activo frente a 2 P. aeruginosa

10 das

(1) Otros alternativas son las fluoroquinolonas y los macrlidos (azitromicina o claritromicina) (2) Cefepima, ceftazidima, piperacilna-tazobactam, imipenem o meropenem.

Modificado del III Documento de Consenso sobre el uso de antimicrobianos en la agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Rev Esp Quimioterap, Marzo 2007

e) DURACIN Y DOSIS DE LOS ANTIBITICOS La duracin del tratamiento depender del antibitico utilizado. La dosis eficaz ms elevada, administrada una vez al da y en pauta corta es la directriz a seguir. Atendiendo a la ficha tcnica, la duracin oscila entre 3 y 10 das. Segn los estudios, el empleo de fluoroquinolonas (moxifloxacino, levofloxacino) durante 5 das tiene un resultado similar a 7-10 das con betalactmicos o macrlidos.

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Las dosis a emplear de los de diferentes antimicrobianos se recogen en la tabla 3.9.

Tabla 3.9. Dosis de los antimicrobianos recomendados en el tratamiento de la AEPOC.

Generalmente, los antibiticos ms utilizados en el tratamiento de la agudizacin de EPOC son bien tolerados, los efectos secundarios son de grado leve o moderado, de tipo dispptico o alteraciones del hbito intestinal, que generalmente se controlan con el cambio de antibitico y dieta. Son ms frecuentes en los pacientes hospitalizados. Aunque no hay una relacin significativa entre el efecto adverso y la edad de los pacientes, en los ancianos hay que tener una actitud precavida valorando la comorbilidad, la polimedicacin y sus interacciones.

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3. TRATAMIENTO

PREVENCIN DE LAS AGUDIZACIONES La prevencin de las agudizaciones es uno de los principales objetivos teraputicos recogido en la gua GOLD. Una forma de prevenir las agudizaciones es la utilizacin correcta y mantenida de frmacos (generalmente de forma inhalada) en la fase estable de la enfermedad. Con los broncodilatadores de accin prolongada se ha demostrado un descenso en el nmero de agudizaciones. Existe evidencia de que el tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC moderada y grave reduce el nmero de agudizaciones. La combinacin de glucocorticoides y beta-2 agonistas de accin prolongada en pacientes con EPOC moderada y grave, consigue una reduccin mayor de las agudizaciones. La vacuna antigripal en la poblacin con EPOC reduce un 50% los ingresos hospitalarios por infeccin respiratoria aguda y la mortalidad relacionada con la gripe. La vacuna neumoccica puede influir en el descenso de las agudizaciones en los pacientes con EPOC. No hay evidencia de que la rehabilitacin respiratoria disminuya la frecuencia de reagudizaciones. Es incuestionable que el abandono del tabaquismo mejora la funcin pulmonar y las variables clnicas de los pacientes con EPOC. Las pautas cclicas de antibiticos en el paciente con EPOC no reducen el nmero de agudizaciones; al contrario, puede ser motivo de aumento de resistencias bacterianas, efectos adversos y no resulta coste econmico. No hay evidencia suficiente sobre programas de educacin en pacientes con EPOC y disminucin del nmero de agudizaciones; sin embargo, algunos estudios demuestran en pacientes seleccionados con frecuentes agudizaciones que la aplicacin de programas que incluyen visitas peridicas y educacin, disminuye el nmero de hpi-

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talizaciones y obtienen una mayor calida de vida relacionada con la salud. FRACASO TERAPUTICO Entre un 10 y un 25% de las agudizaciones de EPOC presentan una falta de respuesta o fracaso ante el tratamiento antibitico emprico inicial. Esto tiene una gran repercusin en la morbilidad, calidad de vida y costes sociosanitarios. Los factores de riesgo de mala respuesta al tratamiento se recogen en la tabla 2.8, pag 24. Ante un fracaso teraputico de un paciente con agudizacin de EPOC hay que hacer una nueva evaluacin clnica, que empieza plantendose causas no infecciosas de la agudizacin, la adecuada terapia broncodilatadora o el uso de corticoides. En estos casos, la radiografa de trax es obligada, y puede estar indicado el anlisis de muestra de esputo si la causa es infecciosa, o pruebas ms especficas en el medio hospitalario. Si se sospecha una etiologa bacteriana, hay que hacer el cambio a un antibitico que cubra los patgenos ms frecuentes y P. aeruginosa. La capacidad de erradicacin de un antibitico influye en el tiempo transcurrido entre dos agudizaciones. Se obtienen altas tasas de erradicacin bacteriolgica frente a neumococo cuando se administran antibiticos como amoxicilina/clavulnico y fluoroquinolonas.

OXIGENOTERAPIA EN LA AGUDIZACIN DE LA EPOC Cuando una agudizacin de EPOC cursa con hipoxemia, su correccin con el aporte de oxgeno es prioritaria para el tratamiento. La concentracin de oxgeno a administrar suele ser baja, entre el 24-28%, para conseguir mejorar la insuficiencia respiratoria (PaO2 >60 mmHg o SaO2 >90%). Concentraciones superiores pueden ocasionar retencin de CO2 y acidosis respiratoria por hipoventilacin central y por empeoramiento de las relaciones de ventilacin/perfusin.

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3. TRATAMIENTO

La respuesta individual debe ser valorada mediante controles gasomtricos. La pulsioximetra slo es orientativa, nos informa de la saturacin de oxgeno pero no de los valores del CO2. Por ello, en el medio ambulatorio ante una agudizacin grave de EPOC se puede usar el oxgeno a las concentraciones mencionadas con la informacin obtenida de la pulsioximetra en una primera valoracin del paciente y mientras se le traslada al hospital.

VENTILACIN MECNICA EN LA AEPOC La ventilacin mecnica es una forma de tratamiento hospitalario del paciente con agudizacin que se aplica cuando con el tratamiento farmacolgico y la oxigenoterapia el paciente sigue presentando un pH <7,35. Hay dos modalidades: la no invasiva (VMNI) o la invasiva (VMI) por va endotraqueal. La VMNI disminuye la mortalidad y reduce la estancia hospitalaria. Se realiza en las unidades de cuidados intermedios o intensivos, por personal entrenado. En ocasiones determinadas se utiliza la VMI.

ALTA HOSPITALARIA Y SEGUIMIENTO DE LA AEPOC Los criterios recomendados para que un paciente con agudizacin de EPOC ingresado en el hospital pueda ser dado de alta son: evaluacin clnica, medida de la funcin pulmonar, valorar la indicacin de oxigenoterapia domiciliaria, conocimiento y comprensin del tratamiento, dominar la tcnica inhalatoria y tener capacidad para desenvolverse en su medio. Tras el alta el paciente debe ser evaluado a las 4-6 semanas y posteriormente el seguimiento se har con arreglo a lo establecido para la EPOC en fase estable.

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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3. TRATAMIENTO
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4. SEGUIMIENTO Y CONTROL EVOLUTIVO

4. SEGUIMIENTO Y CONTROL EVOLUTIVO

4. SEGUIMIENTO Y CONTROL EVOLUTIVO

as lesiones de la va area y el deterioro funcional producidos por el tabaco, son proporcionales a los aos de evolucin de la enfermedad y a la cantidad de paquetes/ao que ha fumado el paciente. El abandono del tabaco detiene el declive acelerado de la funcin pulmonar, pero lo que se ha perdido no se recupera.

Inicialmente el fumador susceptible de tener EPOC no presenta sintomatologa importante, como mucho una tos matutina. Pero a medida que la inflamacin bronquial y alveolar progresa, los sntomas comienzan a hacerse diarios y se presentan las primeras agudizaciones que requieren tratamiento antibitico e incluso corticoides orales. Cuando acontece el primer ingreso hospitalario, los sntomas interfieren notablemente la calidad de vida del paciente. El pronstico de estos pacientes, en este momento, se ve agravado por la presencia de comorbilidad, tan frecuente en esta etapa de la vida. Incluso la propia EPOC es un factor de riesgo para las enfermedades cardiacas, sobre todo insuficiencia, coronariopata y trastornos del ritmo cardiaco. En este contexto, el paciente precisa cada vez ms recursos sanitarios (visitas, hospitalizaciones, pruebas complementarias, polifarmacia) y cada vez es ms dependiente, por lo que se requiere un adecuado soporte familiar. Adems, en los estadios finales, suele aparecer insuficiencia respiratoria crnica y cor pulmonale, de modo que la minusvala y dependencia son absolutas. En toda esta historia natural de la EPOC observamos diferentes fases, y en cada una de ellas nuestra actitud ha de ser diferente, ya sea en solicitud de pruebas funcionales respiratorias y no respiratorias, de imagen, analticas, nivel de educacin y de prevencin sanitaria, tratamiento farmacolgico y no farmacolgico, implicacin de otros profesionales (rehabilitadores, asistentes sociales, etc) y gestin de nuestro tiempo de visita. La protocolizacin o gestin del seguimiento de la enfermedad es tan importante como el diagnstico precoz de la enfermedad, ya que

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engloba todos los procesos preventivos, la educacin sanitaria y la optimizacin de los recursos sanitarios. La Atencin Primaria es un nivel asistencial ideal y necesario por sus caractersticas de: accesibilidad, atencin longitudinal, atencin integral y eje central de la coordinacin asistencial, para la gestin del seguimiento del paciente crnico. Nuestra responsabilidad (mdico y enfermera) sobre la EPOC no debe limitarse nicamente al diagnstico y tratamiento inicial, sino que deberemos tener capacidad para hacer una valoracin continua de la evolucin de la EPOC.

ACTIVIDADES QUE DEBEN REALIZARSE Al igual que en la valoracin inicial de la EPOC, deberemos hacer una serie de intervenciones diagnsticas en las revisiones sucesivas del paciente. Destacamos las ms importantes: Intervencin para dejar el consumo de tabaco. Valoracin clnica: sntomas (sobre todo el grado de disnea) y sintomatologa asociada. Educacin sanitaria: - Informacin sobre la enfermedad y desencadenantes. Evitar los contaminantes ambientales. - Consejo antitabaco y alcohol. - Tcnica de inhalacin. - Adherencia al tratamiento. - Nivel de ejercicio. - Informacin de los sntomas precoces de agudizacin. - Estado nutricional y la realizacin de una dieta adecuada. Valoracin peridica de la funcin pulmonar. Sobre todo a travs de la espirometra forzada. Control y valoracin del nmero y gravedad de las agudizaciones. Valorar signos y sntomas de posibles complicaciones (deteccin de complicaciones). Valorar el nivel de vigilia/sueo.

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4. SEGUIMIENTO Y CONTROL EVOLUTIVO

Necesidad de oxigenoterapia. Presencia de depresin o cuadro ansioso asociado. Detectar posibles interacciones farmacolgicas y efectos indeseables de los mismos. Aplicacin anual de la vacuna antigripal.

PRUEBAS PARA LA VALORACIN Y EL SEGUIMIENTO a) ESPIROMETRA Es la mejor prueba para objetivar la evolucin de la EPOC. Se debe observar el nivel de la cada del FEV1 anual o bienal. As pues, indicaremos una espirometra forzada a todos los enfermos de EPOC como mnimo cada dos aos y en pacientes graves y muy graves anualmente. Si el descenso del FEV1 es importante puede que sea debido a la falta de respuesta teraputica o por patologa asociada que empeora su pronstico, como las bronquiectasias, sndrome de apneas hipoapneas durante el sueo (SAHS), dficit de -1 antitripsina, etc; o por una EPOC de evolucin rpida. Por lo contrario, puede que la cada del FEV1 sea mucho menor de lo habitual por mejora de la EPOC, como en el caso de los pacientes que dejan de fumar o por una buena respuesta al tratamiento o control de las complicaciones, etc. b) ANALTICA El hemograma sirve para objetivar principalmente una poliglobulia secundaria a la hipoxia crnica. La bioqumica nos puede ayudar en la valoracin del estado nutricional (determinaciones de transferrina, albmina y protenas totales). Tambin es til solicitar un proteinograma en el estudio inicial de un paciente con enfisema para descartar el dficit de -1 antitripsina y lo mejor sera realizarlo a todos los pacientes diagnosticados de EPOC. c) RADIOLOGA DEL TRAX Y TOMOGRAFA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC) Ante cambios en la auscultacin o la clnica (hemoptisis, dolor torcico, fiebre, etc.) la Rx sirve para ver la existencia de alguna compli-

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cacin o patologa pulmonar asociada (dentro de las posibilidades de esta tcnica) como: las bronquiectasias, cncer, neumona, neumotrax, presencia de bullas, etc. Tambin la Rx es til para ver la presencia de signos de hipertensin pulmonar, cor pulmonale, hiperinsuflacin pulmonar, cardiopata. Aunque estas alteraciones radiogrficas en los pacientes con EPOC aparecen tardamente, y la correlacin entre signos radiolgicos y funcionales no es muy buena. El TAC es muy til para descartar bronquiectasias y para valorar el enfisema, sobre todo con el TAC de alta resolucin (TACAR). Es muy til para la observacin precisa del cncer broncopulmonar u otras patologas tumorales, infecciosas, complicaciones como el tromboembolismo pulmonar, deteccin de lesiones precoces en pacientes con dficit -1antitripsina y para estudio prequirrgico, entre otras. d) ELECTROCARDIOGRAMA Y ECOCARDIOGRAMA El ECG es de ayuda en el paciente con EPOC para detectar cor pulmonale y sobre todo para detectar la presencia de arritmias cardiacas. stas son frecuentes en estos pacientes sobre todo con la presencia de cor pulmonale, cardiopata y fallo respiratorio agudo. En los casos dudosos de cor pulmonale se debe solicitar un ecocardiograma que nos dar una informacin estructural y funcional del corazn. e) PLETISMOGRAFA: CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (CPT) Y VOLUMEN RESIDUAL No es una exploracin de rutina en los pacientes con EPOC, pero en aquellos con obstruccin grave, la capacidad vital puede estar disminuida por aumento del atrapamiento areo sin que haya cambios importantes en la CPT. Habr que determinar si sto obedece a la hiperinsuflacin (obstruccin pura) o a una prdida real de volumen pulmonar (restriccin) sobreaadida. f) TEST DE DIFUSIN O TEST DE TRANSFERENCIA DE MONXIDO DE CARBONO No se considera una prueba de rutina y se reserva para estudio de disnea o limitacin del ejercicio desproporcionado al grado de gra-

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4. SEGUIMIENTO Y CONTROL EVOLUTIVO

vedad de la EPOC, estudio del enfisema y para completar el estudio de EPOC grave, adems de valorar si hay un componente restrictivo y ensayos clnicos. g) PULSIOXIMETRA Adems de valorar la saturacin de oxgeno en los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica, la pulsioximetra puede ser til en las pruebas de esfuerzo, para detectar la presencia de hipoxemia durante el ejercicio y en las agudizaciones. La pulsioximetra nunca sustituye a la gasometra ya que miden parmetros diferentes. h) GASOMETRA La gasometra arterial (GA) es imprescindible para el diagnstico y manejo de la insuficiencia respiratoria aguda y crnica. En la insuficiencia respiratoria crnica la GA es necesaria para su diagnstico y para establecer la necesidad y el control de la oxigenoterapia domiciliaria. En la tabla 4.1 se describen las circunstancias en las que se aconseja realizar la gasometra arterial.
Tabla 4.1. Circunstancias en las que se aconseja realizar la gasometra arterial en el paciente con EPOC.

FEV1 menor a 1 litro. Disnea moderada-grave. Hematocrito superior a 55%. Insuficiencia cardiaca congestiva. Insuficiencia respiratoria aguda y crnica. Signos de hipertensin pulmonar. Evidencia de cor pulmonale.

i) VALORACIN DE LA CAPACIDAD AL EJERCICIO Se utiliza para la valoracin de la limitacin al ejercicio del paciente, la evaluacin de la rehabilitacin respiratoria, la efectividad de un tratamiento farmacolgico y en los ensayos clnicos. La ms utilizada por su sencillez es el test de la marcha de 6 minutos. Esta prueba se utiliza en raras ocasiones en Atencin Primaria por varios factores: falta de formacin, estructura del centro, desconoci-

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miento de su utilidad, falta de personal y de tiempo, pero por su sencillez y bajo coste debera incorporarse en el seguimiento del proceso EPOC. Es muy difcil protocolizar o establecer un criterio comn a todos los enfermos de EPOC de cundo solicitar una de las pruebas anteriores. El clnico debe valorar a su paciente e individualizar la secuencia de solicitud de dichas determinaciones. Es posible que una EPOC leve-moderada (segn la gravedad por su FEV1) presente una disnea desproporcionada y debamos practicar una GA, un TAC torcico o una determinacin del -1antitripsina, aunque no estn indicados en todos los casos de EPOC leve-moderada. Por lo tanto, no se puede establecer un orden cronolgico de pruebas segn la gravedad de la enfermedad, excepto la espirometra forzada que deben tener realizada todos los pacientes con EPOC, junto con una radiografa de trax y una analtica bsica. En la tabla 2.3, pag. 16, se muestra un resumen de la indicacin de las pruebas para la valoracin y seguimiento de la EPOC independientemente de su gravedad. j) PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES EN EL PACIENTE CON EPOC Todos los enfermos con EPOC deben citarse para un control anual (ver tabla 4.2). Los controles del EPOC grave y muy grave sern ms frecuentes, sobre todo aquellos que presenten ms de 3 agudizaciones al ao, estn con oxigenoterapia domiciliaria o con un nivel avanzado de invalidez.

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4. SEGUIMIENTO Y CONTROL EVOLUTIVO

Tabla 4.2. Actividades anuales en el seguimiento de la EPOC Consejo antitabaco. Valoracin clnica (incluir IMC y clnica de depresin y ansiedad). Detectar complicaciones y comorbilidad. Espirometra forzada. Valorar exploraciones complementarias. Valoracin del tratamiento, su adherencia, efectos adversos e interacciones. Educacin sanitaria. Calidad de vida y actividad social. Vacunacin antigripal.

No existen evidencias sobre la cronologa ms adecuada de los controles a realizar. Van der Bemt revisa 18 guas clnicas hasta el ao 2007, sealando que la espirometra era la variable ms rutinariamente establecida, aunque sin existir alta evidencia para ninguna de las intervenciones (slo eran opiniones de expertos). Este consenso aconseja realizar espirometra anualmente en EPOC leve, anual o semestralmente en EPOC moderada y cada 6 a 3 meses en EPOC grave a muy grave segn las circunstancias clnicas del paciente (aunque en la prctica este ltimo grupo de pacientes suele ser controlado conjuntamente y ms estrechamente por neumologa).

CRITERIOS DE INTERCONSULTA Y COORDINACIN CON NEUMOLOGA

Es importante una buena coordinacin con los neumlogos de zona o del hospital de referencia. La informacin tiene que ser bidireccional. La derivacin al neumlogo depender de la experiencia del equipo de Atencin Primaria en el manejo de la EPOC. Los criterios de derivacin deben de estar consensuados. Una propuesta de derivacin se recoge en la tabla 4.3.

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Tabla 4.3. Criterios de derivacin a neumologa. Tratamiento del tabaquismo en pacientes con intentos previos infructuosos. Descenso acelerado del FEV1. Presencia de hemoptisis o infecciones respiratorias frecuentes. Indicacin de oxigenoterapia domiciliaria. Sntomas desproporcionados para la alteracin funcional respiratoria. Necesidad de rehabilitacin pulmonar. Sospecha de dficit de -1antitripsina. Presencia de cor pulmonale. Predominio de bullas o enfisema. Valoracin quirrgica. Valoracin de la incapacidad laboral y riesgo preoperatorio. Realizacin de pruebas no accesibles en Atencin Primaria. Dudas diagnsticas o teraputicas. Para mantener la relacin mdico-paciente, a pesar de no estar objetivamente justificada la derivacin.

TRABAJO EN EQUIPO (MDICO-PERSONAL DE ENFERMERA) El seguimiento, control y tratamiento de los pacientes con EPOC no debe ser nicamente del mdico, neumlogo o rehabilitador. El personal de enfermera tiene la obligacin profesional de implicarse en el diagnstico, seguimiento y tratamiento del paciente con EPOC. Existen actividades propias de cada profesional y es su responsabilidad el que se lleven a cabo, aunque la mayora son compartidas entre el mdico y el personal de enfermera, como queda reflejado en la tabla 4.4.

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Tabla 4.4. Actividades y grado de responsabilidad del equipo de Atencin Primaria.

Actividades Necesidad de oxigenoterapia. Valoracin clnica: sntomas y clnica asociada. Deteccin de complicaciones. Valoracin peridica de la funcin pulmonar. Valoracin del nmero y gravedad de las agudizaciones. Detectar posibles interacciones y efectos indeseables de los frmacos. Intervencin para dejar el consumo de tabaco. Educacin sanitaria.

Mdico Enfermera *** *** *** *** *** *** *** ** ** ** * * * * * * * ** *** *** *** *** *** ***

Presencia de depresin o cuadro ansioso asociado. Valorar el nivel de vigilia/sueo. Aplicacin anual de la vacuna antigripal. Realizacin de pruebas funcionales.

() La educacin sanitaria comprende: informacin sobre la enfermedad y desencadenantes o contaminantes ambientales, consejo antitabaco y alcohol, tcnica de inhalacin, adherencia al tratamiento, nivel de ejercicio, informacin de los sntomas precoces de agudizacin, estado nutricional y la realizacin de una dieta adecuada. () Espirometra, pulsioximetra, test carrera libre y ECG.

La implicacin de la enfermera en la realizacin de la espirometra y la inclusin en sus agendas de citacin a pacientes respiratorios para la educacin sanitaria; y por otro lado, la implicacin de los mdicos de familia en el diagnstico precoz y el seguimiento de estos pacientes son esenciales y de aplicacin urgente en Espaa, ya que existe un infradiagnstico de EPOC y una deficiente educacin sanitaria. La formacin de los mdicos y enfermeras y la organizacin de las consultas, junto con la concienciacin por parte de los sanitarios y

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de los gestores, son las piezas clave para el diagnstico y correcto seguimiento de los pacientes con EPOC. Dotacin de material en el centro de Atencin Primaria para el estudio y seguimiento de la EPOC Sistemas de inhalacin e inhaladores sin principio activo para el adiestramiento. Material educativo: folletos, vdeos, etc. Espirmetro. Pulsioxmetro. Material de urgencias: frmacos, cmaras de inhalacin o nebulizadores, equipo de reanimacin, oxgeno. Criterios de control No existe ninguna gua internacional que haya publicado criterios de control de la EPOC consensuados. Es difcil decir cundo un paciente EPOC est controlado por la idiosincrasia de la enfermedad. Se puede afirmar que un paciente con EPOC nunca estar controlado si no abandona el tabaquismo. Como criterios de buen control podemos establecer: Abandono del tabaquismo o de los factores de riesgo. Si el paciente cumple con el apartado anterior: - Verificar que la cada del FEV1 anual sea significativamente menor que antes del abandono del factor de riesgo. - Disminucin de la gravedad y del nmero de agudizaciones respecto a los aos anteriores al abandono del factor de riesgo. En la tabla 4.5 se enumeran variables de resultado incluidas habitualmente en los ensayos clnicos de pacientes con EPOC.

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4. SEGUIMIENTO Y CONTROL EVOLUTIVO

Tabla 4.5. Variables de resultados en estudios de pacientes con EPOC.

SGRQ= cuestionario respiratorio de St George CER= Cuestionario de la Enfermedad Respiratoria crnica DCO= Diagrama de Coste-Oxgeno IBED= ndice Basal de Evolucin de la Disnea MRC= escala de disnea del Medical Research Council

Se define calidad de vida relacionada con la salud a la capacidad de actuacin, al funcionalismo y la sensacin de bienestar de los pacientes afectados de enfermedades crnicas. Actualmente no se utilizan los test de calidad de vida en la prctica clnica, pero s en investigacin. Los test utilizados para su medida valoran aspectos fisiopatolgicos (tolerancia al esfuerzo, FVC, FEV1, grado de hipoxemia y disnea) o psicoemocionales (ansiedad, depresin, educacin). Por ello conviene familiarizarse con su uso, aunque no sean utilizados en la prctica habitual. Hay cuestionarios como el CCQ, ya validados en castellano, con pocos items, que permitira su uso en consultas de Atencin Primaria. En la tabla 4.6, se enumeran los principales cuestionarios para valorar la calidad de vida del paciente con EPOC.

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Tabla 4.6. Cuestionarios especficos de calidad de vida para el paciente con EPOC.
N de tems Cuestionario de la Enfermedad Repiratoria crnica (CER) Cuestionario respiratorio de St George (SGRQ) Diagrama de Coste-Oxgeno (DCO) ndice Basal de Evolucin de la Disnea (IBED) Clinical COPD Questionnarie 20 76 1 4 10 Tiempo de administracin 20-30 minutos 15 minutos < 5 minutos 5 minutos 2 minutos Forma de administracin Entrevista Autoadministrado Entrevista Autoadministrado Entrevista Autoadministrado

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. Calvo E, Cimas E, Hernndez E, Llauguer MA, Molina J, Nabern K y grupo de Respiratorio de semFYC. EPOC. En: Programas Bsicos de Salud. Programa del Adulto. Madrid. Ed. Doyma. 1999. 2. Nabern K, Lambn MT, Molina J. Problemas respiratorios. En V. Casado Vicente. Tratado de Medicina Familiar y Comunitaria. Volumen I. semFYC Ediciones. Barcelona 2007. ISBN: 978-84-96761-06-3. 3. Pauwels R. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): A collaborative project of the National Health, Lung, and Blood Institute, NIH and the World Health Organisation 2006. www.goldcopd.com. 4. Van der Bemt L, Schermer T, Smeele I, Bisschoff E, Jacobs A, Grol R et al. Monitoring of COPD. A review of current guidelines recommendations. XVII European Respiratory Congress. Estocolmo, 14-19 september 2007.

78

4. SEGUIMIENTO Y CONTROL EVALUATIVO

5. Marn Trigo JM, Carrizo Sierra S. Evaluacin integral del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En: Guell Rous R y Lucas ramos P eds: Tratado de rehabilitacin respiratoria.Barcelona: ArsXXI, 117-126. 6. Simonet Aneto S. Calidad de vida en asma y EPOC. En: Calvo Corbella E ed: Atencin al paciente con asma y EPOC en la consulta del mdico de familia. Barcelona: Masson 2002, 117-141. 7. Ferrer Flores M, Alonso Caballero J. Calidad de vida relacionada con la salud. En: Guell Rous R y Lucas Ramos P eds: Tratado de Rehabilitacin Respiratoria. Barcelona: ArsXXI, 105-116. 8. Van Der Molen T, Willemse BW, Schokker S, Ten Hacken NH, Postma DS, Juniper EF. Development, validity and responsiveness of the Clinical COPD Questionnaire. Health Qual Life Outcomes. 2003 Apr 28; 1(1):13.

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5. ANEXOS

5. ANEXOS

5. ANEXOS

ANEXO 1. ESPIROMETRA La espirometra es un medio diagnstico de gran valor en Atencin Primaria, por lo que debe poder realizarse en este nivel de atencin. Es una de las pruebas funcionales respiratorias ms empleadas. A ello contribuye el hecho de ser una tcnica no invasiva, accesible, relativamente sencilla de realizar e interpretar, con gran capacidad para el diagnstico de los procesos pulmonares ms prevalentes (EPOC y asma, fundamentalmente) y de bajo coste. Su resultado siempre debe correlacionarse con la clnica del paciente. Se basa en el anlisis de la magnitud de los volmenes pulmonares y la velocidad con que son movilizados (flujos). Existen dos tipos, espirometra simple y espirometra forzada. Este ltimo es el que se realizar habitualmente en Atencin Primaria.

ASPECTOS FUNDAMENTALES PARA SU REALIZACIN a) ESPACIO FSICO El espacio necesario para realizar las maniobras de la espirometra es relativamente pequeo; con 6 m2 puede ser suficiente. S es necesario disponer de un lugar tranquilo para que el tcnico y el paciente se puedan concentrar en la realizacin de la prueba. Es conveniente disponer de todos los elementos necesarios para la misma: Espirmetro, con los accesorios relacionados: boquillas desechables, pinzas nasales. Cmara espaciadora y cartucho de inhalacin con beta-2 de accin rpida. Jeringa de calibracin. Miniestacin meteorolgica (termmetro, barmetro e higrmetro). Tallmetro y bscula. Una silla cmoda, alta y con reposabrazos.

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b) INSTRUCCIONES PREVIAS En primer lugar es necesario explicar al paciente en qu consiste la tcnica, subrayando que es una exploracin incruenta, pero en la que su colaboracin resulta imprescindible. Debe advertirse al paciente que venga con una ropa cmoda y sin ingerir comidas abundantes en las horas previas a la cita. Se le pedir que llegue con tiempo suficiente, que no fume y que en las 3 4 horas anteriores no tome productos que contengan xantinas, como t o caf. En cuanto al uso previo de frmacos con posible efecto broncodilatador, se evitarn o no, dependiendo del objetivo pretendido: Si se trata de un paciente que no tiene diagnstico de enfermedad respiratoria (aunque es raro que en este caso est recibiendo frmacos broncodilatadores puede ser que, por un proceso agudo, los utilice recientemente): En ese caso, dichos frmacos interferirn con el resultado de la espirometra forzada, especialmente si, como suele ser recomendable en espirometras con nimo diagnstico, se realiza tambin prueba broncodilatadora. En otros casos muy frecuentes en las consultas de Atencin Primaria, como es el seguimiento de los pacientes con EPOC, puede interesar especialmente conocer la situacin funcional de dichos pacientes en las condiciones habituales para ellos, es decir, con su tratamiento a pleno rendimiento. Cuando se quiere descartar la interferencia de frmacos con posible efecto broncodilatador, los tiempos de supresin del tratamiento previamente a la realizacin de la espirometra sern aproximadamente los que aparecen en la tabla 5.1.1.

84

5. ANEXOS

Tabla 5.1.1. Tiempo de supresin del tratamiento antes de hacer una espirometra. Broncodilatadores inhalados de corta accin (betabloqueantes y anticolinrgicos): suspender 6-8 horas antes. Beta-2 agonistas inhalados de larga duracin: suspender las 12 horas previas. Anticolinrgico de larga accin (tiotropio): suspender 24 h antes. Corticoides inhalados: suspender 12-24 h antes. Teofilinas de accin retardada: suspender 12-24 h antes.

c) TCNICA Tras una inspiracin mxima, el paciente debe realizar una espiracin lo ms potente, brusca y prolongada que pueda (forzada). Se obtienen as dos tipos fundamentales de grficas: de volumen/tiempo (V/T) (figura 5.1.1), que muestra el aumento del volumen espirado a lo largo del tiempo; y de flujo/volumen (F/V) (figura 5.1.2), que indica el cambio en el flujo a medida que va aumentando ese mismo volumen. La primera es til para establecer el tiempo de espiracin correcto (al menos 6 segundos); la segunda ayuda a determinar posibles errores durante la realizacin de la maniobra que podran haber pasado inadvertidos con la de V/T.
Figura 5.1.1. Curva de volumen/tiempo.
8 7 6 5 4 3 2 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16

VOLUMEN/TIEMPO Vol (l) VOLUME/TIME

FVC

Tiempo
Tiempo Time (s)
18 20

85

Figura 5.1.2. Curva de flujo/volumen.

16 14 12 10 8 6 4 2 0 0

Flujo (l/s) FLUJO/VOLUMEN

Vol (l) 2 4 6 8

d) MANIOBRA Antes de comenzar la maniobra, se debe explicar claramente al paciente qu es lo que deber hacer. Para ello se le indicar cmo debe coger todo el aire que pueda y expulsarlo luego lo ms fuerte y rpido que le sea posible, y seguir soplando hasta que no pueda ms o se le indique que pare. Se pueden distinguir las siguientes fases consecutivas: 1. El paciente realizar una inspiracin mxima. 2. Se colocar la boquilla entre los labios, cerrndolos perfectamente sobre la misma. Se puede ayudar a sujetar la boquilla mantenindola entre los dientes, suavemente, sin deformarla. Se
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5. ANEXOS
debe evitar que existan cuerpos extraos o la propia lengua interrumpiendo el flujo de aire. 3. El tcnico dar una orden enrgica y tajante para que el paciente comience con la espiracin forzada. 4. Durante la espiracin, el tcnico animar con insistencia y energa al paciente para que siga soplando todo lo que pueda, con el objeto de conseguir el mximo esfuerzo posible y evitar una interrupcin temprana de la maniobra. Mientras anima, el tcnico debe mirar a la pantalla del espirmetro para valorar la curva (fundamentalmente la de flujo/volumen) que se est trazando y comprobar que la maniobra es correcta. 5. El tiempo de espiracin forzada debe prolongarse tanto como sea posible (al menos 6 segundos). Siempre se harn, como mnimo, tres maniobras satisfactorias. En caso de no conseguirse, se pueden repetir hasta un mximo de ocho. e) CRITERIOS DE CALIDAD Para que la prueba sea valorable, es totalmente imprescindible que posea los siguientes criterios de calidad: a. Curva aceptable: Una correcta maniobra se juzgar tanto por la forma de su inicio (deflexin brusca), como por la de su curso (sin rectificaciones) y finalizacin (asinttica y no perpendicular ni brusca). Para lograrlo, el tcnico vigilar que el esfuerzo del paciente haya sido mximo, con comienzo rpido, y sin tos ni maniobra de Valsalva (cierre de glotis). Si la finalizacin fue excesivamente temprana, los volmenes detectados pueden estar disminuidos (falsa restriccin). En ocasiones puede deberse a la obstruccin parcial de la boquilla con la lengua, o al desplazamiento de dentaduras postizas. Pero el error ms habitual es un escaso tiempo espiratorio, menor de 6 segundos. b. Curva reproducible: Las diferencias entre las sucesivas espirometras (un mnimo de 3 aceptables, hasta un total de 8 intentos como mximo) sern pequeas, menores del 5% y de 100 ml en la FVC de las 2 mejores.

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f) INTERPRETACIN La interpretacin de la espirometra es el siguiente paso, siempre que la curva sea aceptable y reproducible. Si no se cumplen previamente estos dos criterios, no se debe interpretar la curva para evitar posibles errores diagnsticos. Los parmetros que aportan la informacin esencial para el uso clnico de la espirometra forzada son los siguientes (figura 5.1.3): FEV1/FVC%. FVC%. FEV1%.

88

5. ANEXOS

Figura 5.1.3. Determinacin de los parmetros espiromtricos.

FVC%:

FEV1%:

FEV1/FVC%:

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En todos los casos, el orden de lectura de la espirometra forzada, para su correcta interpretacin, debe ser el que se recomienda en la figura 5.1.4.
Figura 5.1.4. Orden de lectura de la espirometra.
Sospecha clnica

Repetir

ESPIROMETRA

NO
S S

Curva vlida?

NO

Curva reproducible?
S S

70% No obstruccin

FEV1/FVC

<70% Obstruccin

FVC Normal (80% del terico) Bajo (<80% del terico) Normal (80% del terico)

FVC Bajo (<80% del terico)

Espirometra NORMAL

Patrn RESTRICTIVO

Patrn OBSTRUCTIVO

Patrn MIXTO

Se considera que una espirometra es normal cuando: FEV1/FVC, o FEV1%, es mayor del 70%. FVC y FEV1 se encuentran por encima del 80% de sus valores de referencia. De la misma forma, con el resultado obtenido de estos tres parmetros, se podr interpretar la espirometra forzada como patolgica, objetivando tres tipos de patrones clsicos de alteracin (tabla 5.1.2): el patrn obstructivo (figura 5.1.5, pag. 91 y 92), el restrictivo (figura 5.1.6, pag 92 y 93) o el patrn mixto (figura 5.1.7, pag 93).

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5. ANEXOS

Tabla 5.1.2. Caractersticas de los patrones obstructivo, restrictivo y mixto.

FEV1 / FVC * Obstruccin Restriccin Mixto Disminuido Normal Disminuido FVC * Normal Disminuido Disminuido FEV1 * Disminuido Normal o disminuido Disminuido

(*) Los valores normales deben ser superiores al 80% sobre el valor esperado de referencia para FEV1 y FVC, y del 70% para el caso del cociente. Figura 5.1.5a. Patrn obstructivo. Curva de V/T.
Vol (l)

8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7

Tiempo Time (s)

8 9 10 11

91

Figura 5.1.5b. Patrn obstructivo. Curva de F/V.

F (L/S) (l/s)

12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 Vol (l) 6

Figura 5.1.6a. Patrn restrictivo. Curva de V/T.

V V (l)

6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7

TT (s)
8

92

5. ANEXOS

Figura 5.1.6b. Patrn restrictivo. Curva de F/V.

F (L/S) (l/s)

12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 Vol (l) 6

Figura 5.1.7. Patrn mixto. Curvas F/V y V/T.

F (l/s) F (L/S)
12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5

VV (l)

6 5 4 3 2 1

Vol (l) 0 6 1 2 3 4 5

T (s)
6

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g) PRUEBA BRONCODILATADORA (PBD) En las espirometras, especialmente cuando se solicita por primera vez a un paciente, es recomendable realizar una prueba con broncodilatadores. Esto permite determinar la existencia de reversibilidad, es decir, el aumento (mejora) de los parmetros respiratorios, fundamentalmente obstructivos, tras la administracin de un frmaco broncodilatador (figuras 5.1.8 y 5.1.9 y tabla 5.1.2). Consiste en repetir la espirometra entre 20 y 30 minutos despus de haber realizado 3-4 inhalaciones de un beta-2agonista de accin rpida a travs de una cmara espaciadora. Para calcular el valor de la PBD se utiliza habitualmente la siguiente frmula: FEV1 post- FEV1 pre PBD = x 100 FEV1 pre La PBD es positiva cuando el resultado del FEV1 en la espirometra post broncodilatacin, es igual o superior al 12% y el incremento de volumen es de al menos 200 ml en valor absoluto respecto a los valores de la espirometra basal.
Figura 5.1.8. Prueba broncodilatadora. Curvas.
16 14 12 10 Flujo ES (l/s)

Vol (l)

20 40

1 2 3 4 5 6 2 4 6 8 10 12 Tiempo (s) 14 16

8 6 4 2 0 0 2 4 6

60 80 100
Vol (l) 8

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5. ANEXOS

A la izquierda, curva de F/V; a la derecha, de V/T. En este caso, la curva de V/T aparece invertida, es decir, a medida que se produce la maniobra, la lnea desciende hacia el valor final de FVC. Lnea azul, espirometra de control; en rojo, maniobra post broncodilatador. Se aprecia mejora en FEV1 y FVC, que podemos observar tambin seguidamente en los datos numricos.
Figura 5.1.9. Prueba broncodilatadora. Parmetros espiromtricos.
FVC (1) FEV1 (1) FEV1 / VC IN (%) FEV1 / FVC (%) MMEF 75/25 (l/s) PEF (l/s) FIF 50 (l/s) FEF50 % FIF50 (%) Mean transit time (s) Teor 4,53 3,75 80,0 4,32 8,9 Med 4,09 1,80 42,0 44,1 ,672 4,98 6,87 11,4 1,29 %Med/T 90,4 48,2 52,4 15,6 55,3 Post 4,52 2,15 40,7 47,5 ,830 5,66 6,33 14,2 1,19 %Med/T D%2/1 99,9 10,5 57,3 19,0 50,9 -2,9 7,61 19,2 23,5 63,0 13,8 -7,8 24,8 172 -7,3

0,695

185

Parmetros de la espirometra anterior. FEV1 previo: 1,80 litros (en gris); FEV1 post., 2,15 litros (en naranja). Mejora, 19% y 350 ml: Prueba broncodilatadora positiva.

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. Sanchs J, Casan P, Castillo J, Gonzlez N, Palenciano L, Roca J. Recomendaciones SEPAR. Espirometra forzada. En: http://www.separ.es. Normativas y procedimientos. 2. A.T.S. Statement. Snowbird Workshop on standardization of spirometry. R.M. Gardner et al. Am Rev Respir Dis 1979, 119: 831-838. Standardized lung fuction testing. Report Working Party Standardization of lung function tests. Ph.H. Quanjer, (Ed.) Eur. Com. Coal and Steel, Luxembourg, July 1983. Bull Eur Physiopath Resp 1983, 19 (Suppl 5): 22-27. 3. Cimas JE, Prez J. Espirometra. Tcnica e interpretacin de espirometras en Atencin Primaria. Madrid. Luzn 5, 2003. 4. Olmo L, Molina J. Estudio de las pruebas funcionales respiratorias. En: Gua de Actuacin en Atencin Primaria, Tercera Edicin. SemFYC ediciones. 2006. pp. 2124-2130. 5. American Thoracic Society. Standardization of spirometry. 1994-Update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1107-1136. 6. Quanjer PhH. Standardized lung function testing. Eur Respir J 1993; 6(16):3S102S. 7. Rodrguez-Roisin R, Barber JA, Snchez-Agudo L, Molina Pars J, Sunyer J, Macas V, et al. -Jurado de Consenso-, por el Grupo de Trabajo-Conferencia de Consenso para el diagnstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Arch Bronconeumol 2003; 39(Supl 3):5-47.

96

5. ANEXOS

ANEXO 2. EPOC EN SITUACIONES ESPECIALES VIAJES EN AVIN Los pacientes con EPOC moderada-grave suelen tener limitaciones importantes en su calidad de vida, determinadas por la disnea y las frecuentes reagudizaciones que padecen. Si adems utilizan aparatos en casa para administrar oxgeno con o sin sistemas de VMNI, es fcil pensar que las limitaciones para viajar son importantes. El oxgeno se puede utilizar con fuente fija (bombonas o concentradores), o porttil (mochilas de oxgeno lquido). Las mochilas precisan una fuente fija o nodriza para recargarse, dando una autonoma de 6 a 8 horas a flujos de 1-2 litros por minuto. As, para viajar es preciso contactar con las casas suministradoras de estos aparatos y asegurarse de la cercana de una fuente elctrica en el caso del concentrador y los aparatos de VMNI. Los viajes en avin requieren precauciones especiales. Aunque no hay suficientes estudios epidemiolgicos, se ha demostrado que viajar en avin es causa frecuente de descompensacin respiratoria incluso en EPOC no grave. sta se puede manifestar en forma de aumento de la disnea, cianosis, pitos y tos. La situacin empeora si hay insuficiencia respiratoria previa. La presin mnima existente en cabina, aceptada por normas internacionales, equivale a estar a 2348 m sobre el nivel del mar, lo que supone una PaO2 de 70 mmHg (igual a respirar con FiO2 del 15%). Se acepta que un paciente con EPOC pueda experimentar una disminucin de alrededor de 25 mmHg de PaO2. Los helicpteros y avionetas no estn presurizados, lo cual aumenta el riesgo durante el vuelo. La prueba de inhalacin con hipoxia simulada puede reproducir las condiciones del vuelo, aunque no se suele realizar rutinariamente. Ms prctico es aumentar 1,5 a 2 veces el flujo habitual de oxgeno que use habitualmente el paciente en su domicilio. Un paciente con
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EPOC no hipoxmico puede desaturar durante el vuelo. Una saturacin inferior al 92% aconseja aporte de oxgeno. En la prctica, un paciente con EPOC moderada a grave sin hipoxemia previa podra necesitar un aporte extra de oxgeno de 1 a 2 lpm. Todos los aviones llevan 4 equipos porttiles de oxgeno con capacidad para 11 pies cbicos a una presin de 1800 psi. Si se prev transportar a un paciente con oxgeno, la aerolnea deber incorporar otro sistema extra con capacidad para 22 pies cbicos (lo cual, a presiones de 4 l/min suministrar oxgeno durante 4 h). El paciente correr con el gasto de material utilizado abonndolo a la compaa area. Una contraindicacin absoluta para viajar en avin es padecer bullas neumotrax, embolia reciente, o estar en situacin inestable clnicamente. De lo antedicho se deduce que viajar en avin, sobre todo en viajes largos o con escalas, no est muy recomendado en EPOC grave. Recomendamos evaluacin por un neumlogo a todo paciente con FEV1 inferior a 50% que desee viajar en avin. SUBMARINISMO Est desaconsejado en la EPOC.

INTERVENCIONES QUIRRGICAS En la EPOC aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares entre 2,7 y 4,7 veces. El abandono del tabaquismo 4 a 8 semanas antes, una correcta evaluacin preoperatoria y la movilizacin precoz junto con presin positiva intermitente y rehabilitacin respiratoria disminuyen el riesgo. La analgesia sin sedacin favorece la tos y la eliminacin de secreciones en el postoperatorio. Se considera que FEV1 superior a 50% no ofrece ms riesgo que el de la poblacin general. ste aumenta para FEV1 inferiores.
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5. ANEXOS

La distancia de la zona operada con el diafragma predice las complicaciones (menor movilidad diafragmtica equivale a menor ventilacin y ms hipoxemia y aparicin de atelectasias). La ciruga torcica se puede realizar si el FEV1 es superior al 60% del valor terico o la capacidad de difusin es superior al 60%. En caso contrario, puede hacerse una gammagrafa/TAC para estimar el FEV1 postoperatorio. Si ste es inferior al 40% suele desestimarse la operacin, salvo en un pequeo grupo de pacientes con consumo mximo de oxgeno superior a 15 ml/kg/min.

TICA Y CUIDADOS PALIATIVOS Los aspectos ticos se plantean en la EPOC como en cualquier enfermedad crnica. Los problemas ticos se producen cuando se enfrentan al menos dos principios ticos. Estos son: 1) Autonoma para tomar decisiones, 2) No maleficencia (no hacer dao al paciente), 3) Beneficencia (producirle un bien), 4) Justicia (dar a cada uno lo que le corresponde o pertenece, segn el derecho o la razn). Los mdicos estamos habituados a manejar situaciones en la consulta tales como que nuestros pacientes no cumplan el tratamiento o no sigan nuestros consejos educativos (p.ej., dejar el tabaco). En estas situaciones se pone en entredicho la autonoma del paciente, que debemos respetar, aunque por su beneficio pensemos que deberamos modificar su voluntad. Otras veces se vern afectados el principio de beneficencia frente al de no maleficencia (debe este paciente mayor de 80 aos ingresar en la UCI con FEV1 menor de 25%, acidemia e hipercapnia? desconectamos el respirador de presin positiva a un paciente con EPOC terminal ingresado en la UCI en situacin de muerte cerebral?). En ocasiones ser el principio de justicia y el de beneficencia quienes entren en conflicto en el caso de un fumador que pueda o no someterse a un trasplante de pulmn antes que un no fumador. Estas preguntas hoy han sido sometidas a debate bajo los principios de la biotica antedichos y estn ligadas a los conceptos de eutanasia (producir activamente la muerte por el bien del que muere),
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distanasia (retrasar la llegada de la muerte con todos los medios tecnolgicos: encarnizamiento tecnolgico), y ortotanasia (dejar que la naturaleza siga su curso: cuidados paliativos). En las consultas de Atencin Primaria es habitual tratar pacientes con EPOC que tienen frecuentes reingresos y estn en situacin terminal (hoy se usa mejor el trmino de enfermedad en fase avanzada). Muchos morirn en un hospital de agudos, pero una poltica coordinada de cuidados paliativos podra favorecer la asistencia en el domicilio, colaborando Atencin Primaria y el Hospital. Tambin es valorable la opcin de ingresar al paciente en un hospital de cuidados crnicos. Los profesionales sanitarios deberemos realizar actividades de formacin continuada en biotica y cuidados paliativos para ofrecer la mejor asistencia a nuestros pacientes. La morfina est indicada en la disnea de fase terminal y puede facilitar los ltimos momentos de la vida del paciente. A veces los mdicos tenemos dificultades para reconocer cundo un enfermo con EPOC entra en su ltima fase. Hay criterios como los del Intermediary Hospice Medical Policy Manual para reconocer esta situacin en pacientes respiratorios (Tabla 5.2.1). Cook utiliza criterios similares, como FEV1 menor del 25% o PaO2 inferior a 42 mmHg, con evidencia de deterioro en los 6 meses previos (disnea progresiva y caquexia) y ms de 2 ingresos en los ltimos 3 meses. Los pacientes suelen carecer de suficiente informacin para tomar decisiones libremente en lo que se refiere a los ltimos momentos de su enfermedad. En una encuesta realizada a 78 pacientes con EPOC, el 92% saba que padeca una enfermedad crnica y el 50% conoca que podra ingresar en una UCI, pero slo el 6% conoca que su proceso evolucionara y empeorara a lo largo del tiempo. El poco conocimiento sobre el pronstico puede afectar a la autonoma del paciente y la toma de decisiones en momentos crticos. En este caso hasta un 91% aceptaba que un familiar se involucrara en la toma de decisiones al final de su vida.

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5. ANEXOS

Los mdicos podemos anticipadamente -con cuidado y tacto- hablar de estos temas o esperar a la llegada de la fase avanzada de la enfermedad. El documento de voluntades anticipadas es la va para registrar los deseos del paciente, facilitando que la familia cumpla la voluntad final sobre cmo sern los ltimos momentos de la vida del paciente. Estos podrn oscilar entre los polos de la ortotanasia y la distanasia.
Tabla 5.2.1. Criterios de enfermedad terminal respiratoria del Intermediary Hospice Medical Policy Manual. Se considera estado terminal (expectativa de vida inferior a 6 meses si presenta los criterios del 1 a 3; el 4 y 5 apoyan el diagnstico).
1.- Enfermedad pulmonar crnica grave documentada por: a) Disnea de reposo incapacitante sin respuesta a broncodilatadores. b) Progresin de enfermedad terminal con hospitalizacin o incremento de visitas a servicios de emergencia o visitas mdicas domiciliarias. (demostrable, pero no imprescindible, con cada de FEV1 >40 ml/ao). 2.- Hipoxemia en reposo con aire ambiente (PaO2 <55 mmHg o SaO2 <88% con oxgeno o hipercapnia con PaCO2 >50 mmHg). 3.- Insuficiencia cardiaca derecha o cor pulmonale. 4.- Prdida progresiva de peso de >10% del peso corporal en ltimos 6 meses. 5.- Taquicardia en reposo >100 rpm.

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. Daz S, Mayoralas S, Gmez MA, Sanz S, Martn R y Daz-Aguero P. Anlisis de los aspectos logsticos y organizativos de un crucero para pacientes con insuficiencia respiratoria crnica. La Expedicin RESPIRA y el Crucero de la EPOC. Arch Bronconeumol 2003;39(6):266-73. 2. Celli BR, MacNeeb E y Miembros del Comit. Estndares para el diagnstico y tratamiento de paciente con EPOC: resumen del position paper elaborado por el grupo de trabajo ATS/ERS. Eur Respir J (edicin espaola) 2004; 5(4):260278. Documento descargado de http://www.separ.es/ el 28/06/2007. 3. Tripodoro V. Cuidados paliativos. El final de la vida en pacientes respiratorios crnicos. Revista Argentina de Medicina Respiratoria 2004; 1:48-53. 4. Solsona JF, Mir G, Ferrer M, Cabr L, Torres A. Los criterios de ingreso en la UCI del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Documento de consenso SEMICYUC-SEPAR. 5. Cook J, Elliot MW, Nava S. Preliminary study of an end life care pathways in expected deaths due to lung cancer, COPD and the end stage diagnosis. XVII European Respiratory Congress. Estocolmo, 14-19 September 2007 (electronic poster).

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5. ANEXOS

ANEXO 3. INVESTIGACIN EN EPOC EN ATENCIN PRIMARIA

VENTAJAS DE LA ATENCIN PRIMARIA PARA INVESTIGAR. CAMBIOS ORGANIZATIVOS NECESARIOS La Atencin Primaria es un mbito con ventajas para la investigacin (Tabla 5.3.1). Desgraciadamente, existen obstculos estructurales que lo impiden, lo que obliga a cambios organizativos (tabla 5.3.2).
Tabla 5.3.1. Ventajas de la Atencin Primaria para investigar. Continuidad asistencial. Accesibilidad al paciente considerado integralmente. Elevado volumen de pacientes. Posibilidad de intervencin comunitaria. Variedad de patologas. Multidisciplinariedad (mdicos de familia, pediatras, enfermeras, asistentes sociales,...). Posibilidad de colaborar con otros centros de Atencin Primaria. Organizacin jerrquica horizontal.
Modificada de Vinyoles E, Moralla C, 2005.

Tabla 5.3.2. Cambios organizativos recomendables para el desarrollo de investigacin en Atencin Primaria.
Presin asistencial no excesiva. Apoyo de la direccin del centro y las gerencias (incluirlo en cartera de servicios). Organizar una secretara de investigacin en cada centro. Tiempo no asistencial suficiente. Registros clnicos informatizados adecuados. Apoyo estadstico gil y accesible. Espacio adecuado para reuniones y visitas. Acceso telefnico/internet adecuado. Lneas de investigacin regulares, continuadas y adecuadamente priorizadas. Recursos originados en Universidad, Empresa, Industria, FIS, Comunidades,... Formacin de investigadores en metodologa de investigacin.
FIS= Fondo de Investigaciones Sanitarias Modificada de Vinyoles E, Moralla C, 2005 103

ALGUNOS ASPECTOS RELEVANTES A CONSIDERAR ANTES DE INICIAR UNA NUEVA INVESTIGACIN a) AUTORIZACIN DEL ENSAYO CLNICO La normativa referida a ensayos clnicos se recoge en el RD 223/2004 sobre regulacin de ensayos clnicos con medicamentos. El estudio, si es un ensayo clnico, debe pasar por un Centro Coordinador de ensayos clnicos que puede estar centralizado en el rea de salud, hospital o Comunidad Autnoma. Existir, adems, un Comit tico de Investigacin Clnica, compuesto por sanitarios y no sanitarios. En el resto de estudios la autorizacin debe darla el coordinador/ director del centro de salud, que valorar si la utilizacin de recursos (tiempo, infraestructura,...) es adecuada. b) INFRAESTRUCTURA DE LOS CENTROS Toda investigacin exige una mnima organizacin del trabajo de acuerdo con criterios de calidad. Muchas veces la industria favorece la dotacin de material (p.ej. espirmetros), pero en otras ocasiones la participacin en una investigacin supone un reto para el mdico de familia y todo el equipo del centro. A veces el estudio nos familiariza por vez primera con un test de calidad de vida o nos enfrenta con un protocolo que exige 10 minutos para su correcta cumplimentacin. Otras veces nos obliga a tener un registro actualizado de pacientes: esto es fundamental cuando participamos en estudios poblacionales y necesitamos un denominador de pacientes diagnosticados de un proceso. Cuanto ms depurado est el listado (al principio se mezclan, p.ej., pacientes con EPOC y asma, e incluso otras patologas) ms precisa ser la poblacin de pacientes que estar bajo nuestro control. c) CUIDAR LAS RELACIONES PERSONALES El centro de nuestro inters no est slo en el paciente que participa en el estudio, sino tambin en aqullos que seguimos atendiendo en la consulta diaria. Tampoco debemos olvidar a nuestros colegas, mdicos de familia y de hospital, que pueden atender al paciente en situaciones diversas cuando no estamos en el centro de trabajo. Un estudio donde estas partes son valoradas evita fricciones. Finalmente,
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recordemos que un estudio puede aumentar la sobrecarga de trabajo del personal administrativo y auxiliar del centro, lo que deberemos evitar. d) CUIDAR EL MATERIAL El espirmetro (calibracin y limpieza), los sistemas de inhalacin, las boquillas, las cmaras de expansin, el material educativo todos son necesarios para poder llevar adelante el da a da en toda investigacin en patologa respiratoria. e) DIFICULTAD PARA RECLUTAR PACIENTES Participar en un ensayo clnico supone un esfuerzo considerable para un paciente obligado bien a registrar diariamente sus sntomas o ser sometido a espirometras. Involucrar a este paciente en el estudio exige tacto y capacidad de persuasin, informando claramente de todos los aspectos necesarios, y facilitando el consentimiento informado para entrar en el estudio cuando sea necesario. f) FINANCIACIN EXTERNA Gran parte de las barreras descritas desaparecern cuando finalmente se profesionalice la investigacin pasando de investigaciones espordicas, a expensas de voluntarismos personales sin proyeccin de futuro y motivadas en ocasiones por la necesidad de hacer un currculo, hacia una investigacin sistemtica con lneas de investigacin consistentes en el tiempo, realizadas por grupos de investigadores formados en metodologa de investigacin, y donde la infraestructura necesaria est presente, sin depender del voluntarismo de los participantes. Esto conlleva financiacin de fuentes externas (universidades, industria) al Sistema de Salud, al igual que ya realizan de manera habitual muchos colegas mdicos de familia europeos o americanos. g) ASPECTOS TICOS La finalidad de la investigacin mdica es promover el avance del conocimiento mdico. Es nuestro deber proteger la salud, la confidencialidad y la dignidad del paciente.

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LNEAS PRIORITARIAS PARA INVESTIGAR EN EPOC El Consenso GOLD del ao 2001 propona unas lneas de investigacin que por su inters recogemos resumidamente. Este apartado ya no viene en la revisin del ao 2006: 1. Conocer mejor los mecanismos causales de la EPOC y sus caractersticas definitorias. 2. Valorar la clasificacin de gravedad (4 estadios) que propone esta gua. 3. Marcadores de inflamacin. 4. Mecanismos celulares y moleculares involucrados en la inflamacin en las agudizaciones de la EPOC y en el paciente estable. 5. Estudios epidemiolgicos sobre prevalencia, morbilidad y mortalidad. 6. Estudios longitudinales que analicen factores de riesgo y describan el curso natural de la EPOC. 7. Uso, coste y recursos sanitarios y no sanitarios para el abordaje de la EPOC. 8. Mtodos diagnsticos. Facilitar el uso de espirmetros. 9. Identificar casos de EPOC en fases precoces. 10. Terapias coste-efectivas para tratar el tabaquismo. 11. Determinar contenidos de actividades educativas en EPOC. 12. Estudios de coste-efectividad en rehabilitacin pulmonar. 13. Estandarizar datos referidos a las agudizaciones de la EPOC. 14. Desarrollo de frmacos: Broncodilatadores: antagonistas selectivos de receptores muscarnicos. Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo IV (combinan broncodilatacin y poder antiinflamatorio). Mediadores antagonistas: involucrados en reclutamiento y activacin de neutrfilos (antagonistas LTB4, inhibidores de la lipooxigenasa, inhibidores de citocinas, inhibidores TNF-!).

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Antioxidantes. Antiinflamatorios: inhibidores de la fosfodiesterasa, bloqueantes de molculas de adhesin, inhibidores de factor de transcripcin NF-kB Inhibidores de proteinasas que digieren elastina y otras protenas estructurales: inhibidores de la elastasa de los neutrfilos, catepsina G, inhibidores de proteinasa y de la matriz de metaloproteinasa. Mucorreguladores: inhiben la hipersecrecin de moco sin suprimirla ni afectar al aclaramiento mucociliar. Son: antagonistas de la taquinina, inhibidores de neuropptidos sensoriales, inhibidores de enzimas y mediadores, supresores genticos de mucina, mucolticos, macrlidos y bloqueantes purinoreceptores. Reparacin alveolar: agonistas de receptores de cido retinoico (factor de crecimiento del hepatocito). Va de administracin: estudiar sistemas seguros y rpidos para depositar frmacos en zonas diana donde exista la inflamacin y destruccin tisular propia de la EPOC.

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. Vinyoles i Bargall E, Morralla Purtolas C. Gestin de la investigacin. En: Diogne E ed: Gua de investigacin clnica para Atencin Primaria. Barcelona: Mayo eds 2005;115-126. 2. Barcel Colomer E, Teribas i Sala, Jimnez Villa J. El marco legal y tico. En: Diogne E ed: Gua de investigacin clnica para Atencin Primaria. Barcelona: Mayo ed. 2005; 41-56. 3. Real Decreto 2237/2004 de 6 de Febrero, sobre regulacin de ensayos clnicos con medicamentos. BOE nm. 33 de 7 de Febrero de 2004; 5:429-5.443. 4. The Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2006. Accesible en: http://www.goldcopd.org. 5. National Heart, Lung, and Blood Institute. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Bethesda, MD:US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health; 2001. 6. Calvo Corbella E. Investigacin en asma y EPOC en Atencin Primaria. En: Calvo Corbella E ed: Atencin al paciente con asma y EPOC en la consulta del mdico de familia. Barcelona: Masson 2002, 167-192.

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ANEXO 4. INFORMACIN PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA 1.- Qu es la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)? Pulmonar significa que afecta a los pulmones. Obstructiva significa que los bronquios estn parcialmente estrechados e inflamados. Crnica significa que no se cura (pero se puede controlar y mejorar). 2.- Es lo mismo EPOC que bronquitis crnica y enfisema? Bronquitis significa bronquio inflamado; enfisema significa que la parte distal al bronquio est daada. Cuando hay afectacin pulmonar, ambas pueden ser manifestaciones de la EPOC.

3.- Es lo mismo asma que EPOC? No. En el asma el bronquio se obstruye de una manera variable a lo largo del da y puede ser reversible completamente. En la EPOC la obstruccin es muy poco modificable. Adems, el tipo de inflamacin bronquial es diferente en las dos enfermedades.

4.- Es muy frecuente la EPOC? En Espaa afecta a 1 de cada 9 personas mayores de 40 aos. En mayores de 70 aos aumenta su frecuencia.

5.- Por qu se produce la EPOC? La causa ms frecuente es el tabaco. Algunos casos se deben a la exposicin a contaminantes ambientales (industriales o domsticos). Unos pocos casos se deben a causas hereditarias.
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6.- Todos los fumadores desarrollan EPOC? No, slo entre el 20% y 30% tendrn sntomas debidos a EPOC, aunque muchos ms tendrn cambios en las pruebas respiratorias que les hagamos. La aparicin de EPOC parece relacionarse con el nmero total de cigarrillos diarios, con empezar precozmente a fumar y con la herencia. Las mujeres que fuman estn ms predispuestas a desarrollar la enfermedad.

7.- Todos los tipos de tabaco producen EPOC? Fumar es siempre malo. Fumar en pipa es menos agresivo que fumar cigarrillos para desarrollar EPOC, pero tambin produce igualmente aumento de riesgo de cncer de pulmn. Siempre ser mejor no fumar.

8.- Qu sntomas produce la EPOC? Sensacin de que te cuesta respirar cuando subes escaleras o caminas por una cuesta (disnea). Tos con moco (color blanco o verde cuando se infecta). Otros: pitos en el pecho, dolor torcico, hinchazn de piernas, prdida de peso...

9.- Cmo se diagnostica la EPOC? Primero hay que sospecharla, sobre todo en fumadores de ms de 40 aos con disnea, tos y expectoracin. El diagnstico se confirma estudiando la funcin del pulmn con una prueba llamada espirometra.

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10.- Qu es la espirometra? Es una prueba para medir la cantidad de aire mximo que se exhala de los pulmones realizada con el mximo esfuerzo posible. Cuando hay obstruccin de los bronquios, la prueba est alterada. Consiste en soplar con gran energa por un tubo que va conectado a una mquina de medicin. Si tu mdico te la indica, no presenta ningn riesgo especial para tu salud. Cuando adems de la obstruccin se sospecha que hay menos capacidad para acumular aire en los pulmones, tu mdico te pedir otras pruebas complementarias.

11.- Cmo debo prepararme para hacer la espirometra? Procura llegar con tiempo suficiente. Tu mdico o enfermera te dirn qu medicamentos debes retirar antes de realizar la prueba. No es necesario acudir en ayunas, pero debes evitar comer mucho antes de la prueba. No debes hacer ejercicio vigoroso 1 hora antes. No debes fumar 3-4 h antes de la prueba, ni tomar caf 1 h antes.

12.- Tiene curacin la EPOC? La EPOC no se cura, pero se pueden controlar y mejorar los sntomas que produce. El abandono definitivo del tabaco, y el oxgeno, en los que lo precisan, son la nica medida que ha demostrado retrasar el empeoramiento de la funcin pulmonar en la EPOC. Los frmacos usados en la EPOC mejoran los sntomas y disminuyen el nmero de agudizaciones en algunos casos.
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13.- Se contagia la EPOC? No.

14.- Mis hijos pueden heredar esta enfermedad? No, excepto cuando se tiene carencia de una enzima que protege el pulmn. Si adems fumas, tus pulmones empeorarn ms fcilmente.

15.- Cmo se puede prevenir la EPOC? Es muy sencillo: no fumar. Adems, debes evitar la exposicin a contaminantes ambientales, industriales o domsticos (humos, polvos, contaminacin...).

16.- Todos los pacientes con EPOC son iguales? La EPOC se divide en grados de gravedad dependiendo de cmo sea la funcin pulmonar medida en la espirometra: leve, moderada y grave. Los sntomas y el pronstico de la enfermedad empeoran a medida que aumenta la afectacin de la funcin pulmonar.

17.- Cmo se trata la EPOC? Depende de los sntomas que tengas y de lo avanzada que est tu enfermedad. La tos, los pitos y la expectoracin mejoran con medicamentos que dilatan los bronquios. En las agudizaciones tu mdico te puede recetar antibiticos e incluso corticoides. En casos avanzados puedes necesitar oxgeno administrado regularmente en tu casa.

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18.- Cundo debo acudir a mi mdico de familia? Tu mdico te citar regularmente para conocer la evolucin de tu estado de salud. Si tu caso no es muy grave te citar cada 6 a 12 meses para explorarte y conocer cmo evoluciona tu estado general y la funcin pulmonar. Tu enfermera/o te aconsejar sobre la dieta y el ejercicio que debes realizar y te ensear a utilizar los inhaladores. Debes reconocer cundo hay una agudizacin: empeora la disnea y la tos, aumenta la expectoracin y el moco se hace ms espeso y oscuro. Ocurre frecuentemente en invierno, lo pueden producir infecciones virales o bacterianas o la exposicin a contaminantes y cambios atmosfricos. Utiliza tus inhaladores y acude a urgencias del centro de salud o del hospital si notas que los sntomas progresan rpidamente. El tratamiento precoz facilita que se resuelva antes. La fiebre, el dolor en un costado, los edemas, el dolor de cabeza o la somnolencia no habitual son criterios para pedir ayuda urgente.

19.- Cundo debo ir al hospital? Tu mdico de familia puede consultar con un neumlogo para realizar pruebas complementarias o para pedir su opinin sobre tu tratamiento, especialmente si tu caso es grave y necesitas oxgeno. En algunas agudizaciones que no mejoren en el centro de salud tu mdico puede enviarte al hospital para tratamiento en urgencias o para hospitalizacin.

20.- Debo guardar reposo? El ejercicio fsico es recomendable siempre que se adapte a tus posibilidades. Es bueno fortalecer los brazos y las piernas para encontrarse mejor.
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Tu mdico te indicar qu ejercicio realizar. Empieza caminando regularmente durante 20 minutos. Si notas dificultad al respirar, para y descansa un poco hasta que ests bien. As descubrirs qu ejercicios suaves puedes realizar. En algunos casos tu mdico pedir la colaboracin de un mdico rehabilitador y un fisioterapeuta para disear un programa de actividad fsica.

21.- Debo seguir alguna dieta especial? No. La nica precaucin es evitar el sobrepeso, aunque debes seguir una alimentacin equilibrada, rica y variada. En fases avanzadas de la enfermedad puedes perder peso y habr que procurar ingerir suficientes caloras para no estar desnutrido. Consulta a tu mdico si tienes alguna duda. Procura beber al menos 1,5 l de agua al da.

22.- Debo tener alguna precaucin especial en casa? Procura que haya un ambiente libre de tabaco, polvos o humos. Utiliza extractores de humo y sal de la habitacin cuando la estn limpiando. 23.- Debo vacunarme? S. Tu mdico y enfermera te aconsejarn ponerte si no tienes contraindicaciones la vacuna de la gripe (una vez al ao) y del neumococo.

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24.- Cundo debo utilizar oxgeno? En fases avanzadas, cuando el nivel de oxgeno en sangre desciende, el corazn se sobrecarga y mejora utilizando oxgeno al menos 16 horas al da. Hay que utilizarlo durante el sueo y despus de las comidas, al realizar esfuerzos o en situaciones de ansiedad con disnea intensa. Recuerda que hay sistemas de oxgeno lquido de fcil transporte para llevar fuera de casa, con una autonoma de 4 a 6 horas. Por la noche suele descender el nivel de oxgeno en la sangre, por lo que es recomendable utilizar el oxgeno durante estas horas.

25.- Es peligroso el oxgeno? No. No es un gas inflamable, aunque ayuda a la combustin de otras sustancias. Por eso no debes fumar cerca y debes mantenerlo alejado de cualquier fuente de calor (cocina, horno, radiadores, aparatos elctricos...). En caso de incendio, cierra la llave de la fuente de oxgeno y desenchufa o apaga el aparato si est conectado a la red (si tienes un concentrador de oxgeno).

26.- Puedo salir de casa o hacer viajes? S, aunque salvo urgencia mdica- debes quedarte en casa si han empeorado recientemente tus sntomas. Conviene descansar despus de las comidas y aprovechar las horas siguientes al uso de los inhaladores para realizar las actividades habituales. Procura evitar lugares con aglomeraciones o contaminados con humos, insecticidas, pinturas,... Evita viajar a lugares con alturas superiores a 1500 metros. Lleva el nmero de telfono de tu mdico y de urgencias (112).

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 Si vas de viaje, llvate tu tarjeta de seguro mdico y no olvides tus medicinas para el tiempo que dure el viaje. Acurdate de llevar un informe mdico reciente. En ocasiones es conveniente avisar con antelacin para que tengan preparada una silla de ruedas al llegar al sitio de destino (estacin de tren, aeropuerto...). Si usas oxgeno debes avisar a la casa suministradora para asegurarte el servicio dnde vayas a ir. Consulta a tu mdico o enfermera si tienes algn problema. Pregntale a tu mdico si puedes coger el avin para viajar. En el avin aumentan las necesidades de oxgeno. Las compaas areas tienen oxgeno para ayudarte durante el vuelo en caso de necesidad.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. Halpin D, MG. COPD. London: Mosby 2001. 2. What you can do about a lung disease called COPD. An information booklet for patients and their families. National, Heart, Lung and Blood Institute. Global Initiative for Obstructive lung disease (GOLD). Accesible en http://www.goldcopd.com. 3. Cimas Hernando JE, Prez Fernndez J. Gua educativa en EPOC. Madrid: Luzn 5, 2005. 4. Giner J, Cabarcos R, Burgos F, et al. rea de Enfermera y Fisioterapia de la SEPAR. Controlando la EPOC. Editor: C. Hernndez. Preimpresin Directa S.L. Barcelona 2001.

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