Introduo

A histria natural da clera no teve incio na Europa, mas sim na sia, da ser chamada de "clera asitica" pelos epidemilogos. Foi descrita nos primeiros sculos da Era Crist, desde os tempos dos escritores snscritos e de Hipcrates (400 a.C.). Surpreendentemente, a historiografia sobre esta doena temvel, causada pelo bacilo Vibrio comma, d maior destaque a seus efeitos sobre as populaes europias do que sobre as asiticas. No estudo de um sculo de epidemias de clera, h contrastes marcantes em seu impacto sobre a cultura, a sociedade e a poltica, em distintos lugares e atravs do tempo. Os diferentes processos de formao do Estado nacional marcaram

profundamente a natureza dos aparelhos administrativos em pases diversos, levando cada nao a desenvolver organizaes sanitrias diferenciadas e modos diferenciados de combate s epidemias de clera.

Historia da Clera

O primeiro registro de um surto foi descrito por Gaspar Corra em 1503, no livro Lendas da ndia, referindo-se ao acometimento, no exrcito do sulto de Calcut, de uma doena que provocava vmitos, sede de gua, estmago ressecado, cibras musculares, olhos turvos e causava muito sofrimento e a morte em poucas horas. A clera (palavra feminina que significa fluxo de bile) era conhecida dos navegadores rabes e europeus nos sculos XV e XVI, em suas viagens pelos grandes deltas da sia Meridional. Era considerada uma febre prpria de lugares exticos, quando no sculo XIX comeou a viajar. A par de relatos de surtos localizados de clera em tropas de colonizadores europeus que penetravam na regio de Bengala, ndia, como o que se deu entre a frota britnica em 1782, o primeiro registro de difuso da doena para outros continentes ocorreu em 1817. Desde ento, a doena evoluiu e produziu, a partir da regio do Golfo de Bengala, sete pandemias. A primeira pandemia, ocorrida no perodo de 1817 a 1823, estendeu-se do Vale

do Rio Ganges a outras regies da sia e ao norte da frica. Os russos, aps a invaso da Prsia, levaram a clera para a Europa, pela primeira vez atingida em larga escala. Deu-se incio segunda pandemia, que ocorreu no perodo de 1826 a 1837, quando atingiu tambm a Amrica a partir do Mxico, difundindo-se ainda pelos pases da Amrica Central, Amrica do Sul e pelos Estados Unidos. A terceira pandemia, cujo perodo de transmisso vai de 1846 a 1862, determinou tambm uma produo intensa de casos, com o acometimento de uma srie de pases situados na sia, na frica, nas Amricas e na Europa. Nesta ltima, restringiu-se a trs pases: Frana, Itlia e Espanha. A Inglaterra no foi afetada devido s severas medidas adotadas a partir das descobertas de John Snow, com o fornecimento de gua potvel a toda sua populao. Apesar de um relato sobre a clera feito por Pizzo (1648), que a descreveu como afluxos diarreicos interminveis, a doena foi detectada pela primeira vez no Brasil no decorrer da terceira pandemia, em 1854, no Rio de Janeiro, e em 1855, em Belm do Par. A enfermidade havia sido importada pelo vapor brasileiro Imperatriz, procedente da Cidade do Porto, Portugal, e atingiu posteriormente outros estados das regies Norte, Nordeste, Sul e Sudeste, tendo sido registrados, at 1867, aproximadamente 200 mil bitos. Em 1867 e 1869, no decorrer da quarta pandemia, a clera alcanou novamente o Brasil, estendendo-se desta vez do Nordeste ao Rio Grande do Sul, alm de atingir as tropas brasileiras e argentinas que lutavam na guerra do Paraguai. Durante a quinta pandemia tambm foi registrado surtos importantes no Brasil . A sexta pandemia registrou-se no perodo de 1902 a 1923, com epidemias severas na sia e surtos limitados na frica e na Europa, sem atingir o Continente Americano. Neste perodo, a Europa permaneceu, praticamente, como rea livre da epidemia; os demais pases foram tidos como reas ainda muito receptivas difuso da doena. As seis pandemias presumivelmente foram ocasionadas pelo biotipo clssico do Vibrio cholerae, que, pelas suas caractersticas de alta virulncia, determinava um alto nmero de casos, milhares de mortes e um nmero proporcionalmente menor de portadores assintomticos. De igual forma, as seis sempre partilharam e seguiram o caminho dos fluxos migratrios, sejam aqueles associados aos movimentos internos, determinados pelas precrias condies de vida das populaes,

sejam aqueles de longa distncia, associados circulao dos conquistadores europeus em suas colnias distantes. A stima pandemia,iniciou-se em 1961, quando o Vibrio cholerae, biotipo El Tor ultrapassou os limites de uma rea endmica em Clebes, Indonsia, e estendeu-se a outros pases da sia Oriental. Reforada pelos deslocamentos da populao, mediante os movimentos migratrios, a pandemia chegou ao Bangladesh no final de 1963 e Unio Sovitica, ao Ir e ao Iraque em 1965 e 1966. Em 1970, a clera invadiu a frica Ocidental e se dispersou rapidamente ao longo da costa e das vias fluviais. Nos anos seguintes, a clera adentrou em pases industrializados; porm, a eficincia dos servios de sade, do sistema de vigilncia epidemiolgica e, sobretudo, das condies de saneamento ambiental no permitiu a sua instalao. Em 1971, foi registrado um caso da doena entre frequentadores de uma estao de gua mineral em Portugal. A enfermidade atingiu a Itlia em 1973, ano em que se registrou um caso nos Estados Unidos (Texas), de origem no identificada. Em 1974, ocorreu um caso importado no Canad. Em 1977 e 1978, registraram-se pequenos surtos no Japo. Em 1978, ocorreram infeces espordicas na Louisiana (EUA), com oito casos e trs infeces assintomticas. Em 1981, um surto afetou 16 pessoas no Texas. Em 1986, foi novamente registrado um surto na Louisiana, que acometeu 18 pessoas e foi atribudo ao consumo de mariscos crus. No perodo de 1961 a 1989, foram notificados 1.713.057 casos de clera Organizao Mundial da Sade (OMS), sendo a grande maioria proveniente da sia e da frica. Em 1994, a Europa, que vinha notificando apenas casos importados, registrou um nmero significativo de casos autctones no Leste Europeu. Casos espordicos, importados, tm ocorrido em viajantes que regressaram Europa Ocidental, ao Canad, aos Estados Unidos e Austrlia procedentes de reas por onde h circulao de Vibrio cholerae . Em 5 de fevereiro de 1991, o Ministrio da Sade do Peru comunicou Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), oficialmente, a existncia de um surto de clera no pas. Entre os dias 23 e 29 de janeiro de 1991, havia sido detectado um nmero extremamente elevado de casos de diarria atipicamente, em adultos em Chancay e Chimbote, localidades situadas no litoral peruano, ao norte de Lima e distantes, uma da outra, cerca de 400 km. Nas trs semanas seguintes, a epidemia expandiu-se de forma explosiva ao

largo desse litoral, estendendo-se posteriormente pelas regies da Cordilheira dos Andes e Amaznia peruana, de forma que, entre 14 e 20 de abril, a epidemia j havia atingido todo o pas.No decorrer de 1991, a clera propagouse pelo Continente Americano, atingindo 14 pases, com 391.750 casos confirmados, e causando 4.002 bitos. No ano de 1992, 20 pases notificaram 352.300 casos e 2.399 bitos. Em 1993, 20 pases notificaram 204.547 casos e 2.362 bitos. No ano seguinte, em 1994, 15 pases notificaram 12.612 casos e 1.229 bitos. Deve-se salientar que 65% dos casos notificados em todo o mundo, no ano de 1993, eram procedentes de pases desse continente. A historiografia sobre as grandes epidemias - William McNeill quem defende este argumento -raramente as examina como instncias de rupturas epidemiolgicas, que so rompimentos violentos no equilbrio biolgico entre microorganismos ou "microparasitas" e hospedeiros humanos. Tais rupturas provocam sempre choques violentos nas estruturas sociais, econmicas, culturais, polticas e demogrficas. Por vezes, decorrem da prpria ausncia de mudanas sociais e, neste caso, poderiam ser consideradas um efeito indireto da rigidez das sociedades humanas.

A gua e a Clera
A propagao da doena para praticamente todo o mundo deve-se aos seguintes fatores: (1) caracterstica do biotipo El Tor de produzir, na maioria dos casos, infeces assintomticas e leves, o que torna difcil identificar portadores e distinguir a clera das outras doenas diarricas agudas; (2) ao significativo incremento dos fluxos migratrios, de turismo e de comrcio; (3) s condies precrias de saneamento, prevalentes em extensas reas de alguns pases; (4) aos meios rpidos de transporte; (5) falta de uma vacina eficaz; e (6) ao grau de imunidade da populao. A doena mantm-se atravs do ciclo de transmisso homemmeio ambiente homem. So fatores essenciais para a disseminao da doena as condies deficientes de saneamento e, em particular, a falta de gua potvel em quantidade suficiente para atender s necessidades individuais e coletivas.

Geralmente, a clera confinada aos grupos de baixo nvel socioeconmico Alguns animais que vivem em locais contaminados tm sido encontrados albergando o microrganismo e expelindo-o passivamente, mas no existem provas de que constituam reservatrios reais. Todavia, recentes observaes sugerem que certas plantas aquticas, Peixes, crustceos e bivalves, marinhos ou dulccolas, provenientes de guas contaminadas, comidos crus ou mal cozidos, tm sido responsabilizados por epidemias e surtos isolados em vrios pases. Geralmente, a fonte de infeco uma grande coleo de gua, um rio, um canal contaminado, um aude ou uma lagoa, que expem a populao a concentraes relativamente baixas de Vibrio cholerae. Nesses casos, uma investigao cuidadosa freqentemente revela numerosas infeces

inaparentes e pequenos surtos explosivos em grupos familiares que utilizam uma fonte comum de abastecimento de gua e de alimentos. A contaminao macia de mananciais e reservatrios com menor volume de gua, bem como de lenis freticos, e a intermitncia de distribuio de gua na rede de abastecimento, possibilitando a passagem de guas contaminadas para dentro das tubulaes, quase sempre so responsveis por epidemias explosivas, que apresentam um grande nmero de casos com formas graves.

O que a Clera?
Clera uma infeco do intestino delgado que provoca grande quantidade de diarreia aquosa, causada pela bactria Vibrio colrica (Vibrio cholerae), que libera uma toxina provocando maior liberao de gua das clulas nos intestinos o que produz diarreia grave. A transmisso faz-se, primariamente, mediante a ingesto de gua contaminada com as fezes ou os vmitos de pacientes ou pelas fezes de portadores; e, secundariamente, pela ingesto de alimentos que entraram em contato com a gua contaminada, por mos contaminadas de doentes, de portadores e de manipuladores dos produtos, bem como pelas moscas, alm do consumo de gelo fabricado com gua contaminada. Os sinais e sintomas da clera podem variar de moderados a severos que so:

clicas abdominais, boca seca, pele ressecada, sede em excesso, olhos fundos, falta de lgrimas, letargia pouca mico, nusea, desidratao rpida, frequncia cardaca rpida, "pontos macios" afundados (fontanelas) em bebs, cansao, vmitos e diarreia aquosa que comea de repente e tem um odor de "peixe". A desidratao grave pode provocar morte. O objetivo do tratamento repor lquidos e eletrlitos perdidos em decorrncia da diarreia. Dependendo da sua condio, voc pode ter que tomar lquido por via oral ou via intravenosa. Antibiticos podem reduzir o tempo da doena. Os antibiticos que podem ser usados incluem tetraciclina ou doxiclina. A OMS desenvolveu uma soluo para reidratao oral que mais barata e fcil de usar do que o lquido IV tpico. Essa soluo agora est sendo usada internacionalmente.

Medidas de Controle

As principais medidas de controle da clera devero ser desenvolvidas pelos rgos de vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, vigilncia ambiental, assistncia sade, saneamento e educao em sade, para:

Garantir o acesso da populao aos servios de diagnstico e tratamento; Garantir a oferta de gua de boa qualidade e em quantidade suficiente; Garantir o destino e o tratamento adequado dos dejetos;

Garantir a coleta, o acondicionamento e o destino adequado do lixo; Promover a vigilncia de indivduos sintomticos;

Promover a vigilncia de meios de transporte e terminais porturios, aeroporturios, rodovirios e ferrovirios;

Promover medidas que visem reduo do risco de contaminao de alimentos, em especial por meio do comrcio ambulante;

Definir procedimentos para garantir a qualidade dos processos de limpeza e desinfeco, principalmente para servios de sade e reas de preparo de alimentos e

Promover as atividades de educao em sade para garantir o acesso da

populao s informaes e aos conhecimentos necessrios preveno e ao controle da doena.

Concluso
A clera, apesar de provocar alguns surtos de mortalidade, no chegou a interromper o ritmo de crescimento populacional. O sculo da clera foi tambm o sculo da intensificao dos contatos entre o Velho Mundo e o Novo, em funo do desenvolvimento dos transportes terrestres e martimos. Foi, ainda, um tempo de avanos do microparasitismo e dos esforos

administrativos para cont-lo, tanto no campo sanitrio como no da chamada polcia mdica - esta, uma espcie de instrumento da incipiente organizao dos servios sanitrios para atuar junto populao no combate clera e outras "pestilncias". Alm disso, foi esse o sculo das primeiras medidas sanitrias internacionais contra a expanso de doenas como a clera e a varola. O certo que a luta contra a clera veio a gerar uma preocupao, da parte dos governos locais, com a sade e o saneamento. No bastava que se preconizasse a remoo do lixo ou o isolamento dos enfermos. A clera foi, em boa parte, responsvel pelas primeiras iniciativas da organizao sanitria, em resposta a tais problemas. As Juntas de Higiene criadas, exigia sistemas novos de gua e esgotos e a eliminao compulsria dos antigos. Ajunta Central teve curta durao (1848/1854), mas antecipou o cenrio das novas cidades saneadas da era industrial. A gua pode ser a fonte de nossa vida, mas se a utilizarmos sem nenhum tipo de tratamento, ela pode trazer grandes prejuzos vida, o modo pelo qual os enormes bolses de misria em todo o Terceiro Mundo e o crescimento desordenado de cidades com vastas periferias sem gua tratada e rede de esgotos acabaram por fazer recrudescer o temvel mal durante a presente dcada. A clera existe, hoje, como uma doena social e como tal ter de ser combatida pelos governos e pela comunidade. A existncia de antibiticos e de tecnologias mais baratas e eficientes de saneamento bsico, indicam que a

propagao da doena em nossos dias uma questo urgentssima de reforma sanitria e de redistribuio social da riqueza.