Dupa definitia data de Kapandji :"cotul este articulatia membrului superior care permite antebratului, orientat n cele trei

planuri de catre umar, de a purta mai mult sau mai putin departe extremitatea sa activa - mna." 1.1. Semnificatia, importanta teoretica si practica a temei n procesul muncii si al gestualitatii vietii obisnuite, cele doua maini lucreaza mpreuna, lund raporturi spatiale bine definite ntre ele. Aceste raporturi ntre mini sunt asigurate n primul rnd de integritatea coatelor. n activitatea cotidiana, profesionala si extraprofesionala, se cer minii forta si rezistenta, alteori viteza de executie si precizie sau alte combinari ale acestor calitati, dar toate acestea nu pot fi nsa obtinute n cazul unui cot sechelar, deoarece un cot deficitar reduce considerabil functia ntregului membru superior. E foarte important sa avem n vedere recuperarea totala la acest nivel, deoarece recuperarea partiala sau deficitara duce la aparitia rezultatelor negative, o amplitudine de miscare incompleta , are repercursiuni asupra umarului si minii. Membrul superior,cu toate articulatiile sale are rolul de a pune mna n pozitia cea mai favorabila pentru o actiune determinata, cu posibilitatea sa execute deplasari n toate directiile si la nivele diferite fata de pozitia de repaus. Miscarile minii, fara miscarea de pronosupinatie ABD-ADD, Fl-E si circumductii ar fi limitata la simpla miscare de apucare-prehensiune. Deoarece cotul este articulatia care permite antebratului sa poarte la diferite distante mna, recuperarea trebuie sa refaca la minimum unghiurile functionale si toate gradele de miscare. Este foarte importanta recstigarea flexiei, deoarece n lipsa ei pacientul va fi privat de posibilitatea efectuarii miscarilor necesare realizarii activitatii cotidiene. 1.2. Scopul cercetarii Cu aceasta lucrare doresc sa pun n evidenta valoarea terapeutica a programelor de recuperare al cotului posttraumatic. Frecventa mare a traumatismelor la nivelul articulatiei cotului, ntlnite att la adult ct si la copil, m-a determinat sa aleg aceasta tema de cercetare, din dorinta de a sugera si a demonstra pacientilor mei efectul benefic al exercitiilor fizice n recuperare. Cu toate ca recstigarea mobilitatii unui cot sechelar ramne de cele mai multe ori o problema dificila, cotul fiind articulatia care se lasa cel mai greu recuperata, cu toate ca deseori nu se ajunge la recuperarea completa a functiei cotului, iar refacerea completa a unghiurilor sau sectoarelor utile de miscare nu este ntotdeauna posibila, am decis sa abordez aceasta tema, deoarece, lucrnd ntr-un serviciu de asistenta la domiciliu, am participat la recuperarea cu succes a unui cot post fractura, recuperare care s-a realizat prin kinetoterapie la domiciliu unei persoane de 89 ani, obtinndu-se rezultate bune, n ceea ce priveste refacerea unghiurilor sau sectoarelor utile de miscare. 1.3. Privire de ansamblu asupra literaturii de specialitate

1.3.1. Date anatomice si biomecanice ale cotului Legatura dintre brat si antebrat este realizata de cot. Din punct de vedere anatomic si biomecanic cotul este astfel structurat nct sa permita miscarea de flexie a antebratului pe brat. La formarea articulatiei cotului participa trei oase: extremitatea inferioara a humerusului, extremitatea superioara a cubitusului si extremitatea superioara a radiusului. Pentru acest motiv, la acest nivel se descriu trei articulatii: articulatia humeroulnara, humeroradiala, radioulnaraproximala.

Articulatia humero-cubito-radiala este o trohleartroza si permite miscarea de flexie a antebratului. Ea este pusa n mitcare de grupele musculare denumite n anatomia descriptiva: muschii flexori si muschii extensori.

1.3.1.1. Date anatomice ale cotului

A. Scheletul cotului Scheletul cotului este format din extremitatea inferioara a scheletului bratului si extremitatea superioara a scheletului antebratului. A.1. Scheletul bratului Scheletul bratului este format din humerus. HUMERUSUL

Humerusul este un os lung si pereche. Prezinta o diafiza si doua epifize. Orientare: se aseaza n sus extremitatea prevazuta cu un cap sferic, medial suprafata ei articulara, anterior santul profund pe care aceasta extremitate l reprezinta. Corpul: este aproape cilindric n partea superioara si prismatic triunghiular n cea inferioara. Prezinta trei fete si trei margini bine diferentiate n portiunea inferioara. Fata anterolaterala: prezinta ceva mai sus de mijlocul ei o rugozitate n forma de V, numita tuberozitatea deltoidiana pe care se insera muschiul deltoid si muschiul brahial. Sub tuberozitate se afla un sant putin pronuntat care pleaca de pe fata posterioara, este santul nervului radial si artera brahiala profunda. Fata anteromediala prezinta: - gaura nutritiva a osului

- santul intertubercular care descinde de la epifiza superioara - o impresiune rugoasa pentru insertia muschiului coracobrahial Fata posterioara: este strabatuta oblic de santul nervului radial, deasupra santului se insera capul lateral, iar dedesubtul santului se insera capul medial al muschiului triceps brahial. Marginea laterala si mediala: sunt adevarate creste n jumatatea lor inferioara, dar mai putin conturate n partea lor superioara. Extremitatea sau epifiza inferioara: este turtita si recurbata napoi, nainte, astfel ca diametrul transversal este cu mult mai mare ca cel anteroposterior. Epifiza distala prezinta un condil si doi epicondili: A. Condilul humeral prezinta la rndul sau 2 categorii de formatiuni: 1.suprafete articulare: sunt destinate radiusului si ulnei. Sunt reprezentate de catre trohleea humerusului, capitulul humerusului si un sant intermediar. Trohleea humerusului: raspunde scobiturii trohleare de pe ulna.Este formata din doua margini, doua povrnisuri si un sant.santul are un traiect spiroid de jos n sus si mediolateral, imprimnd directia miscarilor din articulatia cotului. Capitulul: este o proeminenta rotunjita, situata lateral de trohlee. El raspunde fosetei de pe capul radiusului. santul intermediar: separa trohleea de capitul, raspunznd marginii fosetei de pe capul radiusului. 2. Fose: sunt n numar de trei: Fosa coronoida: este situata deasupra tohleei, pe fata anterioara a epifizei, n ea patrunde procesul coronoid al ulnei n miscarile de flexie ale antebratului. Fosa radiala: este situata deasupra capitulului, n ea patrunde capul radiusului n miscarile de flexie. Fosa olecraniana: este situata deasupra trohleei pe fata posterioara a epifizei, n ea patrunde olecranul n miscarile de extensie ale antebratului. B. Epicondilii: sunt 2 proeminente care servesc pentru insertii musculare, una este mediala, iar alta laterala. Epicondilul medial: este o puternica proeminenta triunghiulara la care se termina marginea mediala a diafizei; se poate explora prin inspectie si palpare. Fata posterioara prezinta santul nervului ulnar, pe unde trece muschiul omonim. Pe epicondilul medial se insera muschii pronatori ai antebratului, respectiv flexori ai antebratului, minii si degetelor(rotundul pronator, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al carpului, flexor superficial al degetelor.) Epicondilul lateral: este mai mic ca si cel medial. La el se termina marginea laterala a diafizei.Se poate explora prin inspectie si palpare, fiind un reper important pe proiectia formatiunilor de la nivelulul antebratului.Pe el se insera muschii supinatori ai antebratului, respectiv extensori ai antebratului, minii si degetelor(scurt extensor radial al carpului, extensor al degetelor, extensorul degetului mic, extensor ulnar al carpului, anconeu.) A.2. Scheletul antebratului

Scheletul antebratului este format din doua oase paralele: unul situat n prelungirea degetului mic, numit-ulna si celalalt situat n prelungirea policelui, numit-radius. Aceste doua oase se articuleaza prin epifiza lor, ramnnd nsa distanta la nivelul diafizei prin spatiul interosos. Radiusul depaseste ulna prin epifiza lui inferioara si este depasit de aceasta prin epifiza superioara. Ca urmare ulna precumpaneste n formarea articulatiei cotului, iar radiusul n formarea articulatiei radiocarpiene. Diafizele lor sunt prismatice, triunghiulare, fiecare prezinta 3 fete si 3 margini. ULNA

Este un os lung si pereche, situat n partea mediala a antebratului n prelungirea degetului mic. Pe scheletul articular este putin oblic de sus n jos si mediolateral, formnd cu humerusul un unghi cu deschidere laterala. Prezinta un corp si doua epifize. Orientari: se pune n sus extremitatea mai voluminoasa, anterior scobitura acestei extremitati, iar lateral marginea cea mai ascutita a osului.
Fig.nr.2

Corpul: este putin concav nainte, prezinta 3 fete si trei margini. Fata anterioara: prezinta gaura nutritiva.n partea superioara a fetei se insera muschiul flexor profund al degetelor, iar n partea inferioara muschiul patrat pronator. Fata posterioara: este strabatuta n treimea superioara de o linie oblica n jos si medial. Deasupra liniei oblice se delimiteaza o suprafata triunghiulara pentru insertia muschiului anconeu; portiunea inferioara este mpartita la rndul ei printr-o linie verticala ntr-o fsie mediala si alta laterala. Pe fsia mediala a fetei posterioare se insera muschiul extensor ulnar al carpului, pe cea laterala se insera muschiul supinator, iar mai jos muschiul lung abductor al policelui, scurt extensor al policelui, lung extensor al policelui si extensorul indicelui. Fata mediala: este larga n portiunea superioara si se ngusteaza n partea inferioara, unde este palpabila sub piele. Marginea anterioara: este bine pronuntata, ncepe la procesul coronoidian si se termina la cel stiloidian. Marginea posterioara: proemina sub piele; pleaca de pe olecran, descinde sub forma unei creste sinuoase si dispare apoi n treimea inferioara a diafizei. Marginea laterala sau interosoasa: da insertie membranei interosoase ce uneste corpurile celor doua oase ale antebratului: n sus se bifurca si se delimiteaza o suprafata triunghiulara n care este situata incizura radiala a epifizei proximale. Ramura de bifurcatie posterioara poarta numele de creasta muschiului supinator pentru insertia muschiului omonim.

Extremitatea sau epifiza superioara: este formata din doua proeminente osoase: una verticala, numita olecran si alta orizontala, numita procesul coronoidian. Cele 2 proeminente formeaza ntre ele un unghi drept si circumscriu o cavitate articulara, ce priveste anterior, numita scobitura trohleara ce se articuleaza cu trohleea humerusului. Scobitura trohleara prezinta o creasta anteroposterioara ce raspunde santului de pe trohleea humerusului. Pe partea laterala a procesului coronoidian se gaseste o fetisoara articulara semilunara, numita scobitura sau incizura radiala, care se articuleaza cu capul radiusului.Dedesubtul procesului coronoidian se regaseste tuberozitatea ulnei pe care se insera muschiul brahial. Olecranul se palpeaza cu usurinta pe fata posterioara a articulatiei cotului. Pe olecran se insera muschiul triceps brahial.

RADIUSUL

Este un os lung si pereche, situat n partea laterala a antebratului, n dreptul policelui. Prezinta un corp si doua epifize. Orientare: se aseaza n jos extremitatea cea mai voluminoasa .
Fig.nr.3

Corpul: este prismatic triunghiular si ca atare are 3 fete si 3 margini.Este palpabil n jumatatea lui inferioara. Fata anterioara: este ngusta n portiunea superioara; pe ea se gaseste gaura nutritiva.n portiunea superioara a fetei anterioare se insera muschiul flexor lung al policelui, iar n cea inferioara muschiul patrat pronator. Fata posterioara: Este rotunjita n portiunea superioara, unde raspunde muschiului supinator. Este plana si usor escadata n restul ntinderii, unde se insera lungul abductor si scurtul extensor al policelui. Fata laterala: prezinta la partea mijlocie o rugozitate pentru muschiul patrat pronator. Deasupra rugozitatii, fata este n raport intim cu ramura profunda a muschiului radial. Acest raport are o mare importanta practica, caci fracturile osului la acest nivel pot interesa nervii. Marginea anterioara: este pronuntata, dispare n treimea inferioara. Marginea posterioara: exista numai n portiunea mijlocie.

Marginea mediala sau interosoasa: este ascutita si se termina n partea inferioara a corpului, bifurcndu-se si delimitnd o suprafata triunghiulara.La baza acestui triunghi se gaseste scobitura sau incizura ulnara a radiusului. Pe marginea mediala se prinde membrana interosoasa. Extremitatea sau epifiza superioaara: este compusa din trei elemente: capul, colul, si tuberozitatea radiusului. 1. Capul: este un segment de cilindru plin, mai nalt n portiunea mediala. Fata lui superioara prezinta o depresiune numita foseta capului radial, care raspunde capitulului humerusului. Circumferinta capului raspunde scobiturii radiale de pe ulna. Cnd se executa miscari de rotatie ale antebratului, capul se poate palpa sub epicondilul lateral al humerusului. Colul: este portiunea ngusta care leaga capul de corp, este oblic ndreptat n sus, n jos si lateromedial, formnd cu capul un unghi deschis lateral. Tuberozitatea: este o proeminenta ovoidala situat sub cot, pe ea se insera muschiul biceps brahial. Descrierea articulatiei cotului:

2. 3. B.

Articulatia humero-cubitoradiala este din punct de vedere osos o trohleartroza, cu o alcatuire complex si permite miscarea de flexie a antebratului pe brat. Ea este pusa n miscare de grupele musculare denumite muschi flexori si muschi extensori. Articulatia radioulnara proximala este o trohoida n raport cu miscarile de rotatie: pronatie-supinatie; pe cnd celelalte doua: humeroulnara si humeroradiala o elipsoida, care sunt n raport cu miscarile de flexie- extensie ale antebratului pe brat. Cele trei articulatii ale cotului sunt strns legate din punct de vedere mecanic: afectiunea uneia se repercuteaza asupra celorlalte doua, constituind astfel un singur ansamblu functional. Din punct de vedere fiziologic, se descriu 2 ariculatii diferite, una n raport cu miscarile de pronatie- supinatie, alta n raport cu miscarile de flexie- extensie.

Daca luam nsa n considerare faptul ca pentru toate acestea exista o singura capsula si o singura sinoviala, atunci se descrie o singura articulatie. B.1. Articulatia humero-radiala Este o condilartroza elipsoidala, participnd la miscarea de flexie, extensie a antebratului pe brat. Se realizeaza ntre condilul humeral si capul radiusului, acoperite cu cartilaj articular. Capsula articulara e mare si acopera ambele articulatii. Sinoviala acestei articulatii formeaza mai multe funduri de sac. Articulatia humeroradiala este astfel conformata, nct urmeaza miscarile articulatiei humeroulnare. B.2. Articulatia humero-ulnara: Aceasta articulatie este cea mai importanta si cea mai complexa din toate articulatiile cotului, este o trohleartroza, avnd rol de forta si revenire din extensia antebratului pe brat. Se realizeaza ntre suprafetele artcultiei: din partea humerusului- trohleea, iar din partea antebratului- fateta articulara a epifizei proximale a cubitusului- inciziura semilunara a ulnei. Suprafetele articulare: sunt reprezentate prin fata articulara a epifizei distale, iar de partea oaselor antebratului prin fetele articulare ale epifizelor proximale ale ulnei si radiusului. Suprafata humerala este compusa din trohlee, capitul humeral si santul intermediar. Epifiza proximala a ulnei prezinta incizura trohleara, iar epifiza proximala a radiusului- foseta capului radial. Toate aceste suprafete articulare sunt acoperite de cartilaj hialin, avnd o grosime de 1,5 mm. Corespunderea se face astfel: incizura trohleara raspunde trohleei humerusului, foseta capului radial corespunde capitulului humeral, iar santul intermediar corespunde marginii fosetei caoului radial. Mijloace de unire: sunt reprezentate printr-o capsula ntarita de ligamente. Capsula articulara este constituita din 2 straturi: unul extern fibros si altul intern- sinovial. Membrana fibroasa prezinta o insertie humerala si alta antebrahiala. Insertia humerala se face de-a lungul unei linii ce trece naintea si deasupra fosei coroide si a celei radiale, napoi la periferia fosei olecraniene, lateral si medial ea coboara pe partea inferioara a epicondilului lateral si a celui medial. Cei 2 epicondili ramn astfel liberi pentru insertii musculare. Insertia antebrahiala se face dupa cum urmeaza: pe radius, mprejurul cotului, la 5-6 mm sub capul radial, iar pe ulna, pe ambele margini ale incizurii trohleare, pe incizura radiala, pe olecran si pe procesul coronoidian. Vrfurile olecranului si procesul coronoidian se gasesc n interiorul capsulei. Insertia capsulei ne ajuta sa ntelegem de ce fracturile sau smulgerile epifizelor respective vor interesa si capsula, pe cnd fracturile izolate ale epicondililor o vor evita. 1.ligamentul colateral ulnar Se desprinde de pe epicondilul medial ;i radiaza spre fata mediala a epifizei proximale a ulnei (marginea incizurii trohleare). Este un ligament puternic, de forma triunghiulara, caruia i se pot descrie 2 fascicule: humero-coronoidian si humero-olecranian. 2.ligamentul colateral radial Porneste de pe fata anterioara a epicondilului lateral si se mparte n 2 fascicule divergente. Acestea trec unul naintea celuilalt napoia capului radial si se fixeaza fiecare la extremitatea respectiva a incizurii radiale a ulnei. Ele sunt strns legate cu fibrele ligamentului inelar al radiusului. Ligamentele colateral ulnar si radial sunt foarte rezistente. Astfel se explica de ce prin intermediul lor se pot produce smulgeri ale epicondililor.

Sinoviala Stratul sinovial al capsulei tapeteaza fata profunda a capsulei. Stratul fibros se termina la o oarecare distanta de cartilajul articular. Stratul sinovial se reflecta la nivelul insertiei stratului fibros, acoperind ntreaga suprafata osoasa dintre insertia acestuia si cartilaj. Datorita acestei dispozitii, stratul sinovial tapeteaza fata anterioara a fosei coronoidiene si a celei radiale, formnd un fund de sac bilobat anterior. Pe fata posterioara, ea tapeteaza fosa olecraniana, formnd fundul de sac posterior(subtricipital). Pe acest fund de sac posterior se insera cteva fibre musculare din triceps. Aceste fibre l trag n sus n timpul extensiunii bratului. De aceea ele sunt considerate ca fascicule tensoare ale stratului sinovial, similare cu cele ce se ntlnesc la articulatia genunchiului. Prelungirile fundului de sac se gasesc ntre triceps si cei 2 epicondili. Cnd el este plin cu lichid, ca n unele leziuni inflamatorii, prelungirile sale pot fi observate pe laturile olecranului. Datorita situatiei sale superficiale, el poate fi deschis pentru drenarea colectiilor dintre cavitatea articulara. Stratul sinovial al capsulei formeaza de asemenea, un fund de sac mprejurul colului radial, numit fund de sac periradial. Raporturi: fata anterioara a articulatiei constituie planul profund al regiunii plicii cotului. Fata posterioara face parte din regiunea olecraniana. Cartilajul de conjugare al extremitatilor inferioare ale humerusului si cele superioare ale radiusului si ulnei se gasesc n raporturi imediate cu sinoviala. B.3. Articulatia radioulnara Oasele antebratului- radiusul si ulna, sunt unite ntre ele la nivelul epifizelor prin 2 articulatii, iar la nivelul diafizelor printr-o sindesmoza. Articulatiile sunt numite radioulnare proximala si distala. Ele alcatuiesc o unitate functionala legata de miscarea de P-S. Articulatia radioulnara proximala: face parte din grupul trohoidelor. Suprafete articulare: Ulna prezinta pentru articulatie incizura radiala care este un segment de cilindru gol, iar radiusul prezinta jumatatea mediala a circumferintei capului, care reprezinta un segment de cilindru plin. Ambele suprafete sunt acoperita de cartilaj hialin. ntre aceste suprafete articulare exista o mare disproportie: suprafata ulnara reprezinta un sfert din circumferinta radiala. De aceea ea este completata de ligamentul inelar. Mijloace de unire: Deocamdata aceasta articulatie este integrata anatomic n articulatia cotului, capsula articulara va fi formata n partea laterala de capsula articulatiei cotului, ntarita de ligamentul colateral radial. Ligamentul inelar constituie principalul mijloc de unire al oaselor. El pleaca de la extremitatea anterioara a incizurii radiale, nconjoara capul radial si se fixeaza la extremitatea posterioara a acestuia. Ligamentul inelar este foarte putin vizibil prin suprafata lui exterioara. El este acoperit n mare parte de aparat fibros de pe partea laterala a articulatiei, denumit ligamentul colateral radial al cotului. Adevaratul ligament inelar este constituit numai din fibre circulare profunde ale ligamentului colateral radial care nconjoara capul radial. n afara ligamentului inelar, radiusul este unit cu ulna si prin ligamentul patrat care este o lama fibroasa de forma patrulatera, ntinsa orizontal de la marginea inferioara a incizurii radiale, la fata mediala a cotului radial. Acest ligament este relaxat atunci, cnd antebratul se afla n pozitie intermediara, dimpotriva ntins, cnd antebratul este dus n pronatii si supinatii. C. Descrierea muschilor cotului Muschii implicati n miscarile cotului sunt denumiti n anatomia descriptiva muschi flexori si muschi extensori. Muschii flexori sunt: bicepsul brahial, brahial anterior- flexori principali,

Muschii epicondilieni -ca accesori muschii epicondilieni sunt n numar de 4: brahioradialul. Lungul supinator, muschiul lung extensor radial al carpului. Muschii extensori sunt: tricepsul brahial- extensor principal, anconeul-extensor accesor, muschii extensori ai degetelor- extensori accesori. C.1 Muschii flexori ai cotului

1. Muschiul biceps brahial: muschi al regiunii anterioare a bratului. Este un muschi lung, fusiform cu originea pe scapula prin doua capete distincte: lung si scurt care se unesc ntr-un corp muscular ce coboara pirn loja anterioara a bratului si se termina pe extremitatea superioara a radiusului. Insertii: n origine prin doua portiuni: capul scurt pe vrful procesului coracoid, printr-un tendon comun cu al coracobrahialului, capul lung asezat lateral de precedentul, se insera printr-un tendon pe tuberculul supraglenoidal al scapulei si pe cadrul glenoidal. Tendonul trece prin interiorul cavitatii articulare scapulohumerale, nvelit ntr-o teaca sinoviala. Iese din articulatie si coboara prin santul intertubercular, unde este acoperit de tendonul marelui pectoral. Cele doua capete la nceput independente, fuzioneaza ntr-un singur corp muscular apoi si fuziform ce descinde pna n cot, unde se insera printr-un tendon pe tuberozitatea radiusului. Actiune: are actiune att asupra bratului ct si a antebratului. Cu toate ca sare peste doua articulatii, actiunea lui se efectueaza pna n articulatia radioulnara distala si anume: flecteaza antebratul pe brat dar flexia este completa numai daca antebratul este n supinatie. Este un puternic supinator al antebratului cnd antebratul este n pronatie, tuberozitatea radiusului este asezata dorsal, tendonul bicepsului fiind nvrtit n jurul radiusului, contractia muschiului deplaseaza nainte tuberozitatea si duce antebratul n supinatie. Asupra bratului are, prin capul scurt o actiune de ADD; prin capul lung care ia capul humeral drept hipomohlion este ABD. Cnd ia punctul fix pe antebrat flecteaza bratul pe antebrat. Cnd ia punct fix pe omoplat bicepsul are mai multe actiuni: proiecteaza nainte si roteaza nauntru bratul, flecteaza antebratul supinat pe brat; roteaza antebratul n afara - supinatia. Inervatie: este data de nervul musculocutanat C5 2. Muschiul brahial anterior: este un muschi latit, situat la parte anetrioara si inferioara a bratului, napoia tricepsului, da largimea bratului n partea inferioara. Insertii: insertia superioara se face pe buza inferioara a tuberozitatii deltoidiene, pe fata laterala si mediala al humerusului, dedesuptul insertiei deltoidiene si pe cele 2 septe intermusculare ale bratului n special pe cel medial. Fibrele musculare descind, tricepsul naintea capsulei articulatiei cotului, pe care o parte din ele o insera si se termina printr-un tendon pe baza procasului coronoid al ulnei. Actiune: este cel mai puternic flexor al antebratului pe brat si tensor al capsulei articulatiei cotului. Cnd ia punct fix pe humerus - flecteaza antebratul pe brat, iar cnd ia punct fix pe cubitus - flecteaza bratul pe antebrat. Inervatia: provine din nervul muculocutanat, C5, mai rar nervul radial. 3. Muschiul brahioradial: este un muschi al regiunii laterale al antebratului. Este cel mai superficial si cel mai puternic muschi al grupului lateral. Insertii: insertia proximala se face pe marginea laterala a humerusului si pe septul intermuscular lateral al bratului. Corpul muscular se continua cu un tendon ce se insera pe baza procesului stiloid al radiusului.

Actiune: muschiul este un puternic flexor al antebratului pe brat. El devine supinator numai cnd antebratul este n pronatie fortata si pronator cnd antebratul este n supinatie completa. Inervatie: provine din nervul radial. 4. Muschiul lung extensor radial al carpului: Insertii: pornit de pe marginea laterala a humerusului si de pe septul intermuscular lateral al bratului, corpul muscular se continua de la jumatatea antebratului cu un tendon ce coboara prin santul cel mai lateral de pe fata posterioara a extremitatii distale a radiusului si se insera pe baza celui de-al doilea metacarpian. Actiune: este extensor si ABD al minii, flecteaza antebratul pe brat si contribuie la suspinatie. Inervatie: o da nervul radial. 5. Muschiul lung supinator: este un muschi al regiunii laterale a antebratului. Este un muschi scurt, gros, situat profund fata de muschii precedenti. Insertii: majoritatea fibrelor si au originea pe suprafata rugoasa de sub incizura radiala a ulnei si pe creasta muschiului supinator, se mai prinde nsa si de ligamentul colateral radial, pe ligamentul inelar si pe epicondilul humeral lateral. Fibrele musculare coboara nconjurnd posttreimea proximala a radiusului, pentru a se insera pe fata laterala a acestuia. Actiune: este cel mai puternic si constant supinator al antebratului si al minii. Inervatie: provine din ramura profunda a nervului radial C5-C7. C.2 Muschii extensori ai cotului 1. Tricepsul brahial: este un muschi al regiunii posterioare a bratului ocupnd singur fata posterioara a bratului. Este un muschi voluminos format din 3 portiuni: o portiune lunga si 2 scurte. Insertii: Capul lung - se insera printr-un tendon pe tuberculul infraglenoid al scapulei, ce adera la capsula articulatiei umarului si coboara ntre cei 2 muschi rotunzi pentru a se uni cu celelate 2 capete si a forma corpul muscular. Capul medial - se insera pe septul intermuscular brahial medial si pe fata posterioara a humerusului, situata sub santul radial. Capul lateral - se insera pe septul intermuscular brahial lateral si pe fata posterioara a humerusului, deasupra santului muschiului radial. Cele 3 portiuni merg n jos si se insera printr-un tendon comun puternic pe fata posterioara si pe cele 2 margini ale olecranului. Pe viu simpla extensie a cotului evidentieaza muschiul. Actiune: este un muschi extensor al antebratului, tensor al capsulei articulare, extensor si ADD al bratului prin capul lung. Cnd ia punctul fix proximal, tricepsul este E al antebratului pe brat, cnd ia punct fix pe olecran, tricepsul este fie cobortor, fie ridicator al omoplatului, dupa cum MS este orientat n jos sau n sus. Inervatiile: este inervat de ramuri din nervul radial. 2. Anconeul: este un muschi al regiunii posterioare a antebratului. Este un muschi mic triunghiular, situat n regiunea cotului, care din punct de vedere anatomic si fiziologic poate fi considerat ca o portiune a tricepsului brahial.

Insertii: pe partea posteriomeridiala a epicondilului lateral, de unde fibrele musculare se ndreapta oblic, distal si medial, terminndu-se pe o suprafata triunghiulara de pe treimea proximala a fetei posterioare a ulnei. Actiune: este extensor al antebratului pe brat, cnd ia punct fix pe humerus , iar cnd ia punct fix pe cubitus, este extensor al bratului pe antebrat. Joaca un rol important n miscarile de lateralitate ale cubitusului, n timpul P-S degetului mic si cubitalul posterior participa ce un accensor n efectuarea extensiei antebratului. Inervatie: provine din nervul radial. 3. Muschiul extensor al degetelor: muschi al regiunii posteriore a antebratului. Este cel mai lateral din stratul superficial. Insertii: proximal pe epicondilul lateral, pe ligamentul colateral radial, pe fascia antebrahiala si pe despartitoarele fibroase care i separa de muschii vecini. Corpul muscular se ndreapta distal si se mparte n 4 fascicule ce se continua prin cte un tendon spre degetele 2-5. La nivelul articulatiilor MCF, fiecare tendon trimite cte o expansiune fibroasa care adera de capsula articulara si se insera pe falanga proximala apoi primesc expansiunile largi ale muschiului interososi si lombricali cu care formeaza aponevroza dorsala a degetelor. Actiune: este un extensor al falangei distale pe cea medie, a acesteia pe cea proximala, a falangei proximale pe metacarp si a minii pe antebrat. Extensia falangei proximale este puternica, n timp ce a celorlalte este insuficienta, ea fiind completata de interososi. Este ADD al minii si ABD al degetelor. Inervatie: este inervat de ramura profunda a nervului radial.

1.3.1.2. Biomecanica articulatiei cotului. Articulatia humeroantebrahiala este o trohleartoza cu un singur grad de libertate si permite doua miscari: de flexiune( apropierea antebratului de brat) si de extensiune (n sens invers). Cotul permite la nivelul membrului apropierea si departarea minii de fata si de corp. Axul articular este transversal si el trece prin mijlocul trohleei si al capitulului humeral. Deoarece acest ax nu este perfect transversal, ci orientat din afara-nauntru, dinainte-napoi si de sus n jos, n ambele miscari, bratul si antebratul nu se vor comprta unul fata de altul ca ramurile unui compas.Astfel n miscarea de flexiune, antebratul ajunge putin medial fata de brat, iar cnd acesta este dus n extensiune, cele doua segmente formeaza un unghi deschis n afara. La aceasta contribuie si traiectul spiroid al santului trohleei. ntre flexiunea maxima si extensiunea maxima miscarea atinge o valoare de 140. Limitarea flexiunii este facuta de ntinderea partii posterioare a capsulei si de muschiul triceps. La aceasta mai contribuie interpunerea partilor moi ntre brat si antebrat, precum si patrunderea procesului coronoid n fosa coronoida. Miscarea de flexie: Cnd membrul superior actioneaza n lant cinematic deschis, prin intrarea n contractie a brahialului anterior si bicepsului, antebratul actioneaza ca o prghie de gradul III, cu forta la mijloc, punctul de sprijin fiind reprezentat de articulatia cotului, iar rezistenta de greutatea antebratului. Cnd membrul superior actioneaza n lant cinematic nchis, ca n pozitia "stnd pe mini" antebratul actioneaza ca o prghie de gradul I, cu sprijinul la mijloc. Daca n aceasta pozitie coatele sunt flectate, miscarea este dirijata de muschii extensori, care se contracta izometric. Miscarea de extensie:

n extensiune, olecranul ajunge n fundul fosei olecraniene, iar portiunea anterioara a capsulei si muschii anteriori vor fi ntinsi la maximum. Ulna este osul care participa obligatoriu la miscarile de flexiune-extensiune ale antebratului, iar radiusul urmeaza ulna. Prin contractia muschilor extensori, antebratul actioneaza ca o prghie de gradul I cu sprijinul situat la mijloc. Este important sa se cunoasca raporturile n care se pot afla n pozitia de flexie - extensie, epicondilul medial, lateral si olecranul. Cnd antebratul este flexat, olecranul paraseste fosa obcraniana, pe cnd cei 2 epicondili ramn pe loc. n acest fel, linia dreapta pe care se afla cele 3 formatiuni osoase n extensie se va transforma ntr-un triunghi cu vrful n jos. Aceste date sunt necesare, spre a deosebi o fractura a extremitatii distale a humerusului de o luxatie posteriora. n luxatia cotului, olecranul va fi deplasat n sus si n acest caz vom avea un triunghi cu vrful n jos. n pozitia stnd, miscarea de flexie a antebratului pe brat se realizeaza prin contractia izotonica a muschilori flexori care iau punct fix pe insertiile proximale. Miscarea de extensie nu se realizeaza prin intrarea n functiune a muschilor extensori ca antagonisti, ci datorita fortelor gravitationale miscarea de extensie este realizata tot de muschii flexori care contractndu-se tot izometric, gradeaza extensia antebratului care se extinde sub forta gravitationala. n pozitia stnd muschii extensori realizeaza extensia numai daca bratul este abdus la 90 si rotat nauntru, iar antebratul atrna n jos. Extensia antebratului pe brat din aceasta pozitie se face prin nvingerea fortei gravitationale. Cnd se face ndoirea si ntinderea bratelor n pozitia stnd n mini, muschii extensori preiau rolul de antagonisti att n miscarea de extensie ct si n cea de flexie. ndoirea bratelor - flectarea coatelor - n aceasta pozitie o realizeaza forta gravitationala pe care o gradeaza muschii extensori prin contractarea lor izometrica, iar ntinderea bratelor extensia coatelor - o realizeaza muschii extensori prin contractia lor izotona. n situatii speciale, muschii epicondilieni cu cei 2 radiali pot contribui la flexia antebratului cnd pumnul este fixat n flexie dorsala. Fenomenul este cunoscut ca "efectul STEINDLER". Pronatia si supinatia nu sunt miscari specifice cotului, ele sunt miscari ale antebratului permise de articulatia radiocubitala proximala si distala. Pronatia este miscarea de orientare n jos a palmei. Are o amplitudine de 90. Supinatia este miscarea de orientare inversa pronatiei. Are tot o amplitudine de 90. n articulatia cotului se mai produc si foarte reduse miscari de nclinatie marginala. 1.3.2.Fracturile cotului

Fracturile- generalitati: Fracturile sunt traumatisme ale aparatului locomotor cu producerea de leziuni osoase si periostale. Pot fi provocate de traumatisme dar si din cauze patologice - osteoporoza si maladia Lobstein, care dau fragilitate osului. Clasificarea fracturilor la nivelul cotului: A. B. A. Fracturi ale extremitatii inferioare, distale a humerusului Fracturi ale extremitatii superioare, proximale ale oaselor antebratului. n functie de nivelul la care se produc se disting: 1) fracturi supracondiliene

2) fracturi ale condilului extern 3) fracturi supra si intercondiliene 4) fracturi ale epicondilului 5) fracturi ale condilului intern 6) fracturi dicondiliene 7) decolarea epifizara. B. a. Fractura externa proximala a radiusului: - fracturi ale capului radial - fracturi ale colului radial - fracturi ale tuberozitatii bicipitale - fracturi ale extremitatii proximale ale radiusului cu leziuni asociate. b. Fractura extremitatii proximale a cubitusului fractura olecranului

- fracturi ale apofizei coronoide. Fracturile oaselor articulatiei cotului sunt frecvente att la copii, ct si la adulti. Exista diverse clasificari si sistematizari n prezentarea acestor fracturi. Pentru medicul recuperator, are importanta numai daca fractura a interesat sau nu articulatia, caci atitudinea lui este in primul rnd n functie de aceasta. Sechelele acestor fracturi fiind foarte asemanatoare, vor pune probleme de recuperare asemanatoare. Descrierea fracturilor ntlnite la nivelul cotului A. Fracturile extremitatii inferioare a humerusului

1) Fracturi supracondiliene Reprezinta forma anatomo- clinica cea mai frecventa din cadrul epifizei distale humerale si ocupa al 3- lea loc ca frecventa n traumatologie dupa fracturile oaselor antebratului si cele ale femurului. Aceste fracturi se produc rar prin traumatisme directe, de cele mai multe ori traumatismul este indirect ( caderi pe palma, cotul fiind n hiperextensie sau hiperflexie). Dupa mecanismul de producere, fracturile supracondiliene se clasifica n: - fracturi prin extensie; - fracturi prin flexie.

a) Fractura prin extensie: cea mai fracventa, numita Kocher, survine prin cadere pe palma cu cotul extins; apofiza coronoida loveste trohleea humerala, iar palma cedeaza, deplasndu-se posterior. b) Fractura prin flexie: se produce prin caderea pe mna cu cotul semiflectat, olecranul loveste trohleea, iar paleta humerala se fractureaza, deplasndu-se anterior. Epifiza humerala distala prezinta o forma aplatizata antero- posterior, iar datorita fosetelor de la acel nivel, foseta olecraniana- posterioara si foseta coronoida si radiala anterioara, reprezinta o zona cu o rezistenta deosebit de redusa. Aceasta portiune a humerusului e plasata n clestele ulnar, reprezentata de olecran si apofiza coronoida si indiferent de directia n care actioneaza traumatismul, acest "cleste" va avea tendinta de a rupe trohleea humerusului de restul diafizei. J. Barcot distinge 5 tipuri de deplasari n cazul fracturilor supracondiliene: - bascularea fragmentului distal napoia diafizei n fracturile prin extensie(95% din cazuri). - decalajul- rotirea paletei humerale n axul diafizei; - deplasarea n varus sau valgus; - ascensiunea anterioara sau posterioara a fragmentului inferior. Deplasarile fragmentelor fracturate depind de aspectul traiectului de fractura. n functie de gradul de deplasare a fragmentelor Marion si Lagrance disting 4 stadii: - stadiuI- fracturi fara deplasare- traiectul de fractura intereseaza numai corticala anterioara; - stadiulII- fracturi fara deplasare sau cu deplasare minima n care traiectul de fractura intereseaza ambele corticale; - stadiulIII- fractura cu deplasare importanta a fragmentelor(deplasari izolate de mare amplitudine sau deplasari complexe); - stadiulIV- fractura cu deplasare foarte mare sau fracturi cu pierderea contactului dintre fragmente. 2) Fracturile condilului exten Acest tip de fractura se produce prin cadere pe cot cu antebratul flectat la 90 si antebratul n adductie , socul fiind transmis de olecran condilului care este rupt si basculat n jos prin tractiunea muschilor epicondilieni laterali, fie prin cadere pe mna cu antebratul flectat, n unghi drept si atunci condilul primeste un soc direct din partea capului radial. Fractura prezinta un traiect oblic, care ncepe deasupra epicondilului si ajunge n articulatie, traversnd trohleea spre marginea ei externa. Fragmentul detasat cuprinde: epicondilul, condilul si chiar o parte din trohlee si se deplaseaza prin basculare n 2 planuri: n plan transversal, mai cobort si n plan frontal este situat usor posterior. Uneori fractura condilului poate trece neobservata, datorita faptului ca structura este cartilaginoasa si deci fragmentul este radiotransparent. 3) Fracturile supra si intercondiliene Sunt fracturi de gravitate crescuta ale extremitatii distale humerale n care traiectul de fractura este mixt:

a) b)

extraarticular; intraarticular.

Din combinarea a doua traiecte, unul supracondilian si unul intercondilian, realiznd un aspect n "T" si "Y" sau "V". Aceste tipuri de fracturi se nsotesc de obicei cu deplasari importante. Fragmentul diafizar este deplasat anterior, iar fragmentele condiliene se deplaseaza lateral si posterior, suferind concomitent o miscare de basculare sub actiunea muschilor epicondilieni si epitrohleeni. 4) Fracturile epicondilului a) b) la copii, traumatismele la nivelul epicondilului produc decolari pure sau decolari- fracturi; la adulti, este ntotdeauna vorba de fracturi cu traiect vertical sau chiar cominutiv.

Epicondilul fracturat se deplaseaza sub actiunea contractiei musculaturii externe, dorsale si inferioare, suferind uneori adevarate basculari. 5) Fracturile condilului intern Sunt fracturi ce detaseaza zona infero-interna a paletei humerale, constituita din epitrohlee si versantul intern al trohleei. Traiectul de fractura porneste de la nivelul marginii interne a paletei humerale deasupra epitrohleei, coboara la nivelul versantului intern al trohleei pna la nivelul santului trohlean. Uneori traiectul de fractura afecteaza si o portiune din versantul extern al trohleei. Deplasarile fragmentului fracturat se asociaza cu o miscare de translatie si basculare sub actiunea muschilor epitrohleeni. 6) Fracturile dicondiliene Descrise de Kocher, acestea au un traiect transversal intraarticular, paralel cu traiectul de fractura din fractura supracondiliana clasica, dar situat mult mai distal. Traiectul fracturii uneste marginile inferioare ale epicondilului si epitrohleei. El e de obicei oblic, dinapoi-nainte. Chiar minime, deplasarile fragmentelor fracturii duc la decalaje ce jeneaza dinamica suprafetelor articulare humerale, n cadrul articulatiei cotului. 7) Decolarile epifizare Apanajul vrstei copilariei decolarea epifizara duce la deplasarea postero-superioara a blocului epifizar (sub actiunea tricepsului), n timp ce segmentul diafizar se deplaseaza antero-inferior. Deplasarile se suprapun celor din cazul fracturilor supracondiliene ale adultului. B. Fracturile extremitatii superioare a oaselor antebratului Aceasta categorie de fracturi cuprinde: - fracturile extremitatii proximale a radiusului; - fracturile extremitatii proximale a cubitusului.

a) Fracturile extremitatii proximale a radiusului se clasifica din punct de vedere anatomo-clinic n: 1. fracturi ale capului radial; 2. fracturi ale colului radial; 3. fracturi ale tuberozitatii bicipitale; 4. fracturi ale extremitatii proximale a radiusului cu leziuni asociate. 1. Fracturi ale capului radial Sunt fracturile ce au ca sediu fragmentul de os cuprins ntre extremitatea proximala a radiusului si tuberozitatea bicipitala. Fractura capului radial este o leziune specifica vrstei adulte. Frecventa ei n raport cu celelalte fracturi ale cotului este mult mai redusa. Judet a stabilit urmatoarea clasificare a fracturilor de cap radial, n functie de traiectul de fractura si de deplasarea fragmentului proximal: - tipulI-fara deplasare sau deplasare minima - tipulII-deplasarea laterala mai putin de jumatate din suprafata fracturata, iar bascularea externa a fragmentului superior nu depaseste 35; - tipulIII-bascularea externa a fragmentului de 35-60, cele doua fragmente pastrnd totusi contactul; - tipulIV-detasare completa a fragmentului cefalic de diafiza radiala. 2. Fracturile colului radial Sunt specifice vrstei tinere. Traiectul de fractura este localizat ntre capul radial si tuberozitatea bicipitala. Sunt frecvente ntre vrsta de 7 ani (aparitia capului radial) si 14 ani (vrsta la care are loc sudura punctului epifizar radial cu diafiza, M.Fevre). n functie de gradul bascularii capului radial, fracturile au fost clasificate de J.Gosset n trei grade, iar de Judet n patru tipuri: - tipulI-fractura fara deplasare sau cu deplasare mica; - tipulII-fractura cu deplasare laterala ce nu depaseste jumatate din suprafata de fractura. Bascularea externa a fragmentului cefalic nu depaseste 35; - tipulIII-fractura n care deplasarea fragmentului depaseste jumatate din suprafata de fractura si fragmentele sunt mentinute n contact limitat. Bascularea fragmentului cefalic face un unghi de 35-60 cu axul diafizar. - tipulIV-"detasare completa" a fragmentului cefalic, cu glisarea sa de-alungul diafizei radiale sau cu ruptura ligamentului inelar. Bascularea n afara a capului radial formeaza cu diafiza un unghi de 60-90.

3. Fracturi ale tuberozitatii bicipitale Ele se produc prin contractura puternica a bicepsului brahial, cnd tendonul sau inferior se rupe, producnd si o fractura parcelara a tuberozitatii bicipitale(Raisson). 4. Fracturi ale extremitatii proximale radiale cu leziuni asociate Aceste fracturi cu leziuni asociate la nivelul articulatiei radio-carpiene inferioare sunt destul de frecvente. Hertel semnalizeaza faptul ca luxatiile de cot se asociaza n proportie de 10% cu fracturi ale capului radial. Leziunile capsulo-ligamentare de la nivelul articulatiei cotului sunt cu att mai frecvente cu ct deplasarile fragmentelor fracturate sunt mai mari. Ele predomina asupra ligamentului lateral intern, iar gravitatea leziunilor este mult mai accentuata n cazul asocierii cu luxatia posterioara a cotului, Fracturile capului radial se pot asocia cu fracturile condilului humeral, cu fracturi ale olecranului si cu luxatia anterioara a oaselor antebratului. n fractura luxatie Monteggia-Stanciulescu, n varianta cu luxatie posterioara (fractura de flexie Wattson-Jones), traiectul de fractura cubital este situat foarte proximal si uneori cuprinde si un al treilea fragment iar capul radial luxat posterior prezinta o fractura parcelara situata la nivelul marginii anterioare (Troianescu). Luxatia radio-carpiana inferioara asociata fracturilor de cap radial (descrise ca entitate n 1950 ca fractura-luxatie Essex-Lopresti) nu se ntlneste n fracturile de tip I Masson, n timp ce frecventa lor creste n fracturile de tip II si III Masson (E.A.Cabanillas). b) Fracturile extremitatii proximale a cubitusului n functie de sediul la care se produc, se disting urmatoarele forme anatomo-clinice: -Fracturile apofizei coronoide -Fracturile olecranului. 1. Fractura apofizei coronoide Este o fractura rara, ntlnita mai des la barbati, aparnd m diferite mprejurari, cauza principala fiind socul produs prin lovirea de catre trohleea humerala. Este rareori izolata, de cele mai multe ori nsotindu-se de luxatia posterioara de cot, de fractura de cap radial, de cubitus sau de paleta humerala. 2. Fracturile olecranului Fractura olecranului este fractura adultului, la tineri existnd sub forma de fisura sau fractura fara deplasare. Este n general, cu traiect oblic din afara-nnauntru, de sus n jos, sau are un traiect transversal. La copii ntre 2- 5 ani, poate exista o fractura- tasare "n ciuperca" a vrfului olecranului. Fractura olecranului prezinta multe asemanari cu fractura de rotula, att n ceea ce priveste mecanismul de producere, formele anatomo- clinice, ca si modalitatea de tratament. Cele mai multe se produc prin traumatisme directe, fragmentele fiind frecvent deplasate, avnd uneori caracter de cominutivitate. Cele produse indirect sunt mult mai rare si de obicei incomplete sau fara deplasare. Deplasarea fragmentelor se datoreaza sfsierii complexului fibrotendinos si periostic, pe fetele posterolaterale ale olecranului si ale cubitusului (Malgaigne).

Ascensiunea fragmentului superior este favorizata de contractiile tricepsului. Deplasarea se accentueaza sub influenta unui abundent revarsat sanguin intraarticular si mai ales prin miscarea inoportuna de flexie a antebratului. Aceste caracteristici au anumite indicatii terapeutice de care depinde succesul sau esecul tratamentului fracturilor de olecran. Fracturile complete ale olecranului sunt: a) b) c) fracturi ale portiunii mijlocii fracturi ale bazei- fractura oblica Malaigne fracturi ale vrfului, care sunt caracteristice tinerilor, decolari epifizare.

a) Fractura partii mijlocii a olecranului Fracturile partii mijlocii a olecranului au un traiect transversal de obicei sau un traiect putin oblic n jos si napoi, fie n afara, fie nauntru. Uneori traiectele sunt multiple si determina o fractura cominutiva. b) Fracturile bazei

Dupa Reinau, fracturile bazo- olecraniene se mpart n trei grade: gradul I- fracturi bazo- olecraniene simple; gradul II- fracturi bazo- olecraniene cu subluxatie anterioara gradul III- fracturi bazo- olecraniene cu luxatii anterioare.

c) Fracturile vrfului Fracturile vrfului sunt fracturi extraarticulare, ale caror traiect oblic n jos si napoi detaseaza un fragment care corespunde fatete de insertie a muschiului triceps brahial. Aceste fracturi sunt rare la adult si se observa adesea la tineri sub forma de decolari epifizare, fie pure, fie antrennd o mica lamela osoasa din diafiza. De mentionat este faptul de a nu se interpreta grasit, ca o decolare epifizara, nucleul osos al olecranului. n unele cazuri se mtlneste o fractura a olecranului cu dublu traiect transversal, sau mai rar o fractura cominutiva uneori deschisa. Un rol important l are aparatul fibrotendinos si aponevrotic care formeaza pe partile laterale ale olecranului, veritabile aripi olecraniene. Daca sunt rupte, se produce deplasarea fragmentului superior n sus, sub actiunea tendonului tricepsului. La miscarea de ascensiune se produce si o miscare de basculari dinainte- napoi, astfel nct ntreaga suprafata priveste napoi. ntre fragmentele fracturii se interpune tesut fibros, care constituie un obstacol n consolidare. Uneori fractura de olecran se poate asocia cu fractura apofizei coronoide, a capului si colului radiusului, condilului exterior al humerusului, luxatia oaselor antebratului.

A.

Fracturile intraarticulare

Este vorba de fracturile articulare supra si intercondiliene, dezlipirea diafizo epifizara a humerusului, fractura olecranului, a coronoidei, capului radiusului, dezlipirea cartilajului de crestere a radiusului, precum si de fracturile condiliene din afara articulatiei, dar ale caror fragmente pot patrunde intraarticular, deseori aceste fracturi se pot nsoti de luxatia cotului, respectiv de rupturi capsuloligamentare. B. Fracturile extraarticulare

Sunt paraarticulare sau diafizare, neafectnd direct sau prin fragmente deplasate articular. Pot da aproape aceleasi leziuni complexe cu sechelele respective, care au fost expuse mai sus. Datorita lipsei reactiei inflamatorii articulare, se poate totusi trece repede la kinetoterapia activa, care mareste mult sansele de recuperare. Fracturile de cot pot fi nsotite de leziuni complexe: decolari periostale, care vor sta la baza calusurilor exuberante sau a modificarilor subperiostale, ce pot contribui la limitarea definitiva a mobilitatii cotului. Leziuni ligamentare, rupturi mai ales a ligamentelor colaterale, care vor induce cotul valg sau var si binenteles luxatia respectiva. Deplasari ale fragmentelor osoase, care fie ca deschid articulatia, fie ca, incomplet reduse, vor fixa deviatii axiale ale cotului. Reducerea inperfecta a deplasarii fragmentilor antreneaza deasemenea, formarea calusurilor vicioase, care vor determina limitarea miscarilor mai ales a flexiei si P-S sau vor crea tardiv cotul valg sau var - cubitus varus sau valgus- care poate fi responsabil de pareza tardiva. Rupturi musculare, cu formare de hematoame, sau cu ntrerupere musculara ntre capetele de fractura si aparitia pseudoartrozei. O contractie foarte puternica pe flexie, cu rezistenta mare duce la fractura olecranului prin tractiunea tricepsului. O miscare inversa, extensie puternica pe un antebrat fixat n flexie, rupe masa musculara a bicepsului. Lezarea vaselor si muschilor, cu dezvoltarea de ischemii partiale sau complete, brutale, mergnd spre necroza tisulara, pareze sau paralizii ale membrului superior. Uneori nu fractura, ci hematomul este vinovat. Lezarea pielii- cu instalarea fracturii deschise- deoarece nu trebuie uitat ca oasele cotului sunt putin acoperite de masa musculara. Scleroza (fibroza) tesutului periarticular- inclusiv a capsulei articulare- este consecinta organizarii edemului posttraumatic si este cauza cea mai frecventa a limitarii miscarilor de flexie, extensie. Organizarea calcificarilor periarticulare- dispersate sau mai localizate si care contribuie ntr-o mare masura la sechele fibroscleroase a tesuturilor moi periarticulare, este admis ca se datoreaza mai putin traumatismului n sine, ci miscarilor pasive, tractiunilor si masajului. 1.4. Ipoteza de lucru:

Prin lucrarea de fata mi-am propus, ca utiliznd corect metodele si mijloacele kinetice, respectiv- exercitiile active, active cu rezistenta, metodele FNP, mijloace fizicale ajutatoare, precum si hidrokinetoterapia, sa readuc ntr-un timp ct mai scurt membrul superior al pacientilor cu care am efectuat studiul de cercetare, la starea functionala dinaintea fracturii, n vederea reintegrarii lor ntr-un timp ct mai scurt n viata profesionala si sociala dinaintea traumatismului. CAPITOLUL II

Material si metode 2.1. Subiectii si organizarea cercetarii Lucrarea de fata este un studiu privind evaluarea eficientei tratamentului prin kinetoterapie si hidrokinetoterapie n reeducarea membrului superior dupa fractura de cot si a recuperarii functionale ct mai eficiente si mai rapide. Scopul studiului este de a obtine o recuperare complexa, functionala si ct mai rapida a pacientilor cu fractura de cot, rezolvata sau nu chirurgical. Studiul a fost efectuat la Spitalul de Recuperare Baile Felix si Ambulatorul de Specialitate Balneofizioterapie si Recuperare medicala al Spitalului Judetean Oradea pe perioada 1septembrie 2004-1 aprilie2005. Acest studiu s-a efectuat pe un esantion avnd un efectiv de 20 persoane, diagnosticati cu fractura de condil humeral extern, fractura de olecran, fracturi ale capului radial, redori sau sechele postfractura, dintre care un procent mai mare ca numar au fost cazurile n care persoanele implicate erau de sex feminin, iar ceilalti de sex masculin, respectiv 13 persoane de sex feminin si 7 persoane de sex masculin. Aceste persoane provin din diferite localitati, att rural ct si urban, apartinnd diferitelor clase sociale, ntre ei aflndu-se att pacienti din partea intelectualilor, ct si din alte nivele sociale. Pacientii au fost repartizati pe 2 loturi: Lotul A: cuprinde pacientii care vor beneficia de HKT si terapie fizicala kinetica-KT la sala. Tratamentul a fost efectuat n Spitalul Clinic de Recuperare Medicala -Baile Felix. Lotul B: cuprinde pacientii care vor beneficia doar de terapie fizicala kinetica. Tratamentul a fost efectuat la Ambulatorul de Specialitate Balneofizioterapie si Recuperare medicala al Spitalului Judetean Oradea fara HKT. Urmatoarele aspecte privind starea generala a pacientilor din ambele loturi sunt caracteristice dupa imobilizare: Prezenta durerii Impotenta functionala Modificari secundare privind consolidarea osoasa si cicatriciala.

n tabelele de mai jos am luat n evidenta pacientii conform locului unde au efectuat recuperarea.

2.3.a Tratamentul ortopedic si chirurgical Acest tratament este realizat de colectivul de medici specialisti. n tratamentul fracturilor ce afecteaza componentele articulatiei cotului, trebuie sa se tina cont de cteva principii de baza si anume: Refacerea anatomica a suprafetelor articulare; Imobilizarea pe perioada ct mai scurta n aparat gipsat, n pozitii ct mai apropiate de functional; Realizarea unei osteosinteze ferme n cazul interventiilor chirurgicale; nceperea precoce a unui program de recuperare functionala a cotului si ale articulatiilor sub- si supraiacente)

Tratamentul fracturilor supracondiliene este dificil. Fracturile fara deplasare beneficiaza de imobilizare n aparat gipsat timp de 3-4 saptamni. Reducerea ortopedica a fracturilor cu deplasare trebuie facuta initial, dar manevrele externe reusesc rareori sa reduca perfect focarul de fractura. Pe de alta parte, mentinerea unei contentii fixe este dificila si se poate complica cu compresiuni vasculare. Judet propune fixarea focarului de fractura prin brose, trecute percutan. Metoda da o buna stabilitate n sens antero- posterior, dar nu permite mentinerea reducerii decalajului ntre fragmente. Bascularea si translatia, ca si decalajul din focarul de fractura pot fi rezolvate prin extensie continua (Leveut si Godard). Tractiunea principala se aplica n axul antebratului. La aceasta se poate asocia o tractiune accesorie n axul antebratului. Deci acestea provoaca cu timpul greutati n recuperare. Nereducerea focarului de fractura prin metode ortopedice necesita reducerea pe cale sngernda si realizarea unei osteosinteze ferme, ce permite nceperea precoce a recuperarii functionale. Deplasarea antero-inferioara a fragmentului diafizar, n fracturile supracondiliene poate duce la lezarea arterei humerale. n prima faza se ncearca reducerea ortopedica. n caz ca tulburarile vasculare persista sau se accentueaza, se practica abordul chirurgical al pachetului vasculo-nervos brahial. n cazul fracturilor olecraniene fara deplasare, se face o simpla imobilizare n esarfa, iar n cazul celor cu deplasare se va interveni chirurgical. La adulti, n cazul fracturilor fara deplasare se executa o imobilizare pe atela gipsata, situata posterior, ce cuprinde fata posterioara a bratului si antebratului pna la articulatia metacarpofalangiana. Durata imobilizarii este de aproximativ 3-4 saptamni. Miscarile degetelor vor fi reluate imediat. n cazul cnd deplasarea nu poate fi redusa ortopedic, singura solutie ramne interventia chirurgicala - osteosinteza. Osteosinteza se poate efectua cu: Srme; suruburi; Brose. Unii autori recomanda interventie chirurgicala totdeauna cnd deplasarea fragmentelor fracturate depaseste distanta de 3 mm. Tratamentul urmareste sa restabileasca integral forta de extensie a tricepsului si amplitudinea miscarii cotului. Tratamentul chirurgical se face la 7-14 zile de la accident, atunci, cnd edemul si hemartroza cedeaza, iar tegumentele nu prezinta nici o leziune. Important dupa reducere este controlul traiectului de fractura care nu trebuie sa permita nici o denivelare, deoarece o neregularitate ct de mica va avea repercursiuni asupra functiei articulatiei cotului, n sensul ca va limita miscarea de flexie-extensie. Osteosinteza va trebui efectuata prin urmatoarele procedee: Sutura cu fir metalic; Hemicerclajul cu srma; Osteosinteza cu suruburi.

Olecranectomia Se preactica n fracturile cominutive, cnd practic nu se poate efectua osteosinteza, avnd avantajul de a reda imediat functia cotului. Fracturile de cap radial incomplete sau complete, fara deplasare sau cu deplasare mica, beneficiaza de tratament ortopedic. Se practica imobilizarea gipsata timp de 7-10 zile, urmata de reluarea progresiva a miscarilor si tratament de recuperare functionala. Celelalte fracturi de cap radial beneficiaza de tratament chirurgical: extirparea fragmentelor osoase sau rezectia modelanta a capului radial. Ca si material de osteosinteza sunt folosite suruburile si brosele. Firica, n 1980, propune o tehnica de osteosinteza a fracturilor de cap radial, folosind ca material de osteosinteza brose Kirschner, trecute transcutan. Sommelet, n 1974, propune nlocuirea capului radial lezat cu o proteza de vitaliu. n fracturile de col radial de gradul I si II, Judet, tratamentul de electie este cel ortopedic. n celelalte doua tipuri de fracturi, tratamentul chirurgical este cel indicat, rezectia capului radial, dnd rezltate functionale mai bune, dect psteosinteza metalica.

2.3. b. Tratamentul prin actiunea factorilor folositi de medicina fizica 2.3.b.1.Kinetoterapia Kinetoterapia este cel mai important "mijloc terapeutic al tratamentului complex de recuperare, care foloseste un sistem de exercitii fizice cu actiune asupra ntregului organism". Eficienta kinetoterapeutica depinde de: Cooperarea bolnavului; O buna relaxare a musculaturii; Conditii optime pentru actiunea functionala a segmentelor afectate sau a ntregului corp; Evitarea instalarii durerii;

Urmarirea efectelor maxime asupra: sistemului cardiovascular, sistemului respirator, sistemului digestiv, sistemului nervos, proceselor metabolice, aparatului locomotor. Kinetoterapia si gaseste largi aplicatii n toate cele 4 compartimente majore ale reabilitatii, fiind indispensabila recuperarii medicale si readaptarii psihice, nelipsind din spectrul readaptarii profesionale si readaptarii sociale. n raport cu momentul aplicarii celorlalte mijloace ale tratamentului complex, kinetoterapia cuprinde: Kinetoterapia sechelelor postraumatice nechirurgicale; Kinetoterapia preoperatorie; Kinetoterapia postoperatorie.

n toate situatiile, obiectivele kinetoterapiei sunt aceleasi: ameliorarea capacitatii de miscare globala, ameliorarea functionala segmentara, stimularea starii psihice. Dintre tehnicile si metodele utilizate n kinetoterapie, am implementat n cazul pacientilor care au participat la acest studiu n vederea recuperarii articulatiei cotului :

Tehnici anakinetice- posturari; Tehnici active libere ; Tehnici de facilitare neuroproprioceptive, Tehnici de hidrokinetoterapie ; Procedee fizicale ajutatoare.

Tehnici de facilitare musculara neuroproprioceptiva

TEHNICILE FNP FUNDAMENTALE (DE BAZ) Acestea se executa cu sau fara cooperarea pacientului. . Prizele minilor. Reprezinta presiunea contactului manual al kinetoterapeutului cu pielea. Masele musculare, tendoanele, articulatiile care intra n schema de miscare se considera mecanisme facilitatoare. Alt mecanism de facilitare poate fi si temperatura minii: rece, potrivita, calda. Spre exemplu ntr-un deficit de flexie al cotului, o presiune a minii kinetoterapeutului pe biceps creste imediat capacitatea subiectului de a flecta bratul. Priza minilor kinetoterapeutului trebuie sa fie "ferma", dar sa nu produca durere. Ea se face asupra elementelor musculotendoarticulare care executa miscarea, dar nu trebuie sa jeneze amplitudinea completa de miscare La priza pentru un exercitiu nu se trece peste doua articulatii si se fixeaza umarul. . Comenzile si comunicarea. Acestea reprezinta relatia senzoriala dintre kinetoterapeut si pacient. Vocea, tonul, cuvintele pronuntate de catre kinetoterapeut au un mare rol n calitatea raspunsului. Teoretic dar si practic: comenzile ferme, puternice sunt stimulente pentru o actiune intensa. - comenzile blnde sunt favorabile situatiilor n care miscarea produce durere. Important este nsa ntelegerea ct mai completa a psihologiei pacientului, pentru a utiliza si alterna comenzile cele mai adecvate momentului. Textul comenzilor trebuie sa fie scurt si clar: "tine!", "mpinge!", "relaxeaza!", etc. . Rezistenta maximala. Miscarea executata contra unei rezistente maximale de moment, care permite totusi executarea ei, determina o crestere importanta a fortei musculare. Miscarea se va desfasura lent, fara sacade. Notiunea de "maximala" se raporteaza la forta actuala a pacientului (deci dozarea va fi individualizata), rezistenta maximala determina o iradiere a influxului de la grupele musculare puternice din cadrul schemei de miscare spre grupele mai slabe. . Miscarile de compensare. Acestea au de fapt rolul de a reduce sau a evita oboseala determinata de repetitiile unei miscari contra rezistentei. Aceasta se realizeaza prin trecerea de la o tehnica FNP la o alta, apoi la o a treia sau prin rentoarcerea la prima. Aceste schimbari n combinatiile diferitelor miscari vor permite pacientului sa execute antrenamentul pe o perioada mai lunga de timp, crescnd mai repede forta musculara. Trecerile de la o tehnica la alta, reprezinta "miscarile de compensare", de cunoastere, de antrenare, de executie.

TEHNICI FNP CU CARACTER GENERAL.

. Inversare lenta (IL) si inversare lenta cu opunere (ILO). Inversarea lenta reprezinta contractii concentrice ritmice ale tuturor agonistilor si antagonistilor dintr-o schema de miscare, fara pauze ntre inversari. Treptat se introduce si se creste rezistenta aplicata miscarilor, dar avnd grija ca miscarea sa se poata executa pe toata amplitudinea si n acelasi timp sa fie suficient de intensa ca sa recruteze un numar maxim de motoneuroni. Daca n jurul unei articulatii exista un dezechilibru muscular, rezistenta se va aplica la nceput pentru muschii mai puternici, caci n acest fel se determina un efect facilitator pe antagonistii slabi. Inversarea lenta cu opunere este o varianta a tehnicii IL n care se introduce gradat contractia izometrica la sfrsitul amplitudinii miscarii. Ratiunea tehnicii IL se bazeaza pe legea "inductiei succesive" a lui Sherrington: "o miscare este facilitata de contractia imediat precedenta antagonistului ei". Explicatia acestei afirmatii este neclara. Posibil ca odata cu contractia concentrica (deci scurtarea muschiului), "strech-reflexul" sa domine treptat si, deci, aferenta spre centrii de la fusul muscular sa scada. Rezistenta la miscare, ce se aplica determina o influenta inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului agonistului (muschiul care se contracta), dar faciliteaza prin actiune reciproca antagonistul. La aceasta se adauga si actiunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa agonist. Pe de alta parte, acesta fiind ntins n timpul contractiei agonistului, se va facilita antagonic (prin reflexul miotatic). n acest fel, inversarea miscarii gaseste muschii (antagonistii de mai sus) pregatiti, facilitati pentru a promova o contractie puternica, etc. ILO datorata izometriei de la sfrsitul miscarii, declanseaza recrutarea de motoneuroni gama n mai mare masura dect n contractia izotonica si deci, fusul muscular va fi mai putin inactiv ca n cazul IL. Aferenta fusului va continua sa trimita influxuri nervoase cu caracter facilitator predominant, desi apare reflexul Golgi, ca si activizarea celulelor Renshow, ncercnd sa blocheze efectul facilitator. n concluzie se poate constata ca IL (cu contractie izotonica) inhiba contractia agonistului spre sfrsitul miscarii, dar pregateste antagonistul, n timp ce ILO ( cu contractie izometrica) mareste forta de contactie agonista. Repetarea IL si ILO va duce n final la facilitarea musculaturii n ambele directii de miscare. . Inversarea agonistica (IA). Aceasta este o tehnica care utilizeaza att contractia concentrica, ct si pe cea excentrica pe o anumita schema de miscare, de flexie sau extensie, spre exemplu. Se executa una din aceste miscari (izotonice) pe tota amplitudinea, contra unei rezistente tolerate. La amplitudinea maxima se face o miscare de revenire pe o distanta mica, tot cu o rezistenta, apoi din nou miscarea initiala, pna la capat si se repeta. Deci vom avea o secventa ritmica de contractie excentrica, apoi concentrica, apoi excentrica, etc. a aceluias grup muscular. Pentru o mai mare eficienta, inversarea agonistica va mari treptat amplitudinea pe care se executa contractiile excentrice-concentrice. Bazele neurofiziologice ale tehnicii IA se refera la efectul contractiei excentrice, care promoveaza ntindere exrafusala si pe cea intrafusala, ceea ce mareste influxul aferentelor fusale. Aceasta este valabil pentru muschii cu predominenta fazica. La muschii extensori posturali (tonici), contractia excentrica este dificil de realizat n alta zona dect cea alungita, ceea ce va declansa impulsuri n aferentele secundare ale fusului si deci, influente inhibitorii musculare. Toate cele cinci tehnici descrise (IL, ILO, CR, SI, IA) pot fi utilizate n orice stadiu al controlului motor. TEHNICILE FNP SPECIFICE Acestea necesita cooperarea bolnavului si eforturile sale voluntare. a) Tehnici pentru promovarea mobilitatii S-a vazut ca imposibilitatea promovarii mobilitatii (de cauza musculara) este determinata ori de hipertonie, ori de hipotonia muschiului. n momentul cnd miscarea activa devine posibila, se ncepe aplicarea unei usoare rezistente, pentru ca progresiv sa se treaca spre tehnica de inversare lenta (IL). Pozitionarea pacientului este de mare importanta. . Miscarea activa de relaxare-opunere (MARO). Aceasta se aplica n cazurile cu hipotonii musculare care nu permit miscarea pe o directie. Pe directia musculaturii slabe, n zona medie spre scurtata, se executa o contractie izometrica (mna kinetoterapeutului face contrarezistenta). Cnd se simte ca aceasta contractie a ajuns maxima, se solicita pacientului o relaxare brusca, iar kinetoterapeutul executa rapid o miscare spre zona alungita a musculaturii slabe, aplicnd cteva ntinderi rapide pe aceasta musculatura. La comanda verbala, pacientul revine activ la pozitia cea mai scurtata, terapeutul ajutnd, urmarind sau chiar aplicnd o usoara rezistenta acestei miscari, n functie de capacitatea functionala a musculaturii respective. Explicatia neurofiziologica se bazeaza pe fenomenul de coactivare (facilitare simultana a motoneuronilor alfa si gama),

cnd contractia izometrica se executa n zona scurtata. Motoneuronul static gama este activat n mod deosebit de contractia izometrica, ceea ce reduce slabirea fibrelor fusale care s-ar produce daca scurtarea este pasiva. n etapa de alungire rapida, aferenta primara a fusurilor determina a facilitare autogenica. . Relaxare- opunere (RO). Aceasta este o tehnica pur izometrica, utilizata cnd amplitudinea unei miscari este limitata de contractura musculara. Este deosebit de indicata, cnd durerea este cauza limitarii miscarii sau, eventual, se asociaza contracturii-retracturii musculare. Tehnica mai este denumita "tine-relaxeaza", caci comanda data pacientului este "tine, nu ma lasa sa-ti misc!" n punctul de limitare a miscarii se executa o contractie izometrica (prin blocare de catre kinetoterapeut), care treptat se maximalizeaza, apoi la comanda se face o relaxare lenta. Odata relaxarea facuta, pacientul n mod acitv va ncerca sa treaca de punctul initial de limitare a miscarii (contractie izotonica a antagonistului muschiului de ntins). Se va ajunge la nou nivel de limitare, unde se va aplica o noua contractie izometrica, contrata de terapeut, pna cnd nu se mai obtine nimic n sedinta respectiva. Daca forta musculara este prea slaba pentru a permite miscarea n directia blocata, dupa efectuarea izometriei, terapeutul va executa miscarea pasiva. Tehnica RO are doua variante: - RO antagonista, n care se face izometria muschiului retracturat. De exemplu extensia cotului este limitata: se flecteaza cotul (deci pozitia antagonica a miscarii limitate), se comanda pacientului: "ine!" pentru a se executa izometria, kinetoterapeutul ncercnd sa-i extinda cotul: urmeaza relaxarea lenta si miscarea activa de extensie a cotului; - RO agonista, n care se face izometria agonistului muschiului care face extensia (tricepsul): la punctul de extensie maxim posibila, se face izometria, comandnd: "mpinge!", terapeutul opunndu-se, urmeaza relaxarea, apoi miscarea activa de extensie n continuare. Tehnica RO poate fi completata cu ILO, care este mai complexa. Explicatia neurofiziologica a tehnicii RO se bazeaza pe urmatoarele fapte de observatie: - cu ct durata de aplicare a contractiei antagonistului miscarii blocate este mai mare si repetarile acesteia ntr-o sedinta mai numeroase, cu att apare mai repede oboseala unitatilor motorii la placa neuromotorie si tensiunea muschiului scade; - excitarea circuitului Golgi, determina impulsuri inhibitorii autogene, ca si descarcarile celulelor Renshow, scaznd activitatea motoneuronilor alfa; - rolul centrilor superiori este important cnd se solicita relaxarea; - aplicarea RO agonista determina un efect de inhibitie reciproca pentru antagonist. . Stabilizarea ritmica (SR). Aceasta este utilizata tot pentru cresterea mobilitatii, mai ales n cazul reducerii acesteia datorita durerii sau redorilor post imobilizare gipsata. Tehnica are la baza tot izometria. Se executa simultan (apoi alternativ) contractii izometrice si pe agonisti si pe antagonisti (contractie). ntre contractia agonistului si cea a antagonistului nu se permite relaxarea. Forta de contractie izometrica se creste progresiv n cadrul secventei. Dupa atingerea maximului de contractie, se comanda relaxare lenta. Comanda verbala este: "ine, nu ma lasa sa -ti misc!" SR este o tehnica foarte eficienta pentru cresterea mobilitatii, dar cere o mare dexteritate din partea kinetoterapeutului sa realizeze contractia si din partea pacientului o ntelegere perfecta. Substratul tehnicii este acelasi ca la RC si RO. b) Tehnici pentru promovarea stabilitatii

. Izometria alternanta (IzA) Reprezinta contractii izometrice alternative pe agonisti si pe antagonisti fara sa se schimbe pozitia segmentului. Se poate excuta n toate punctele arcului de miscare si pe toate directiile de miscare articulara. Explicatia neurofiziologica:-receptorii articulari din jurul suprafetelor articulare au rol hotartor n obtinerea stabilitatii posturale. 2.3.b.2. Procedee fizicale ajutatoare Kinetoterapia este ajutata de o serie de procedee fizicale, care au rol sa creasca elasticitatea tisulara, sa reduca contractiile si retracturile, utilizeaza ca metode: miscarea, caldura, curentul electric, climatul, masajul si apa. Aceste procedee fizicale sunt: a) Termoterapia locala poate fi: - calda - mpachetari cu parafina; -bai termale globale ,segmentare; - rece- masaj cu gheata; - afuziuni. b) Electroterapia prin: Ultrasunete- se aplica de obicei n jur de 1-1,5W (cm- la aceste doze se evita proeminentele orale), cu efect benefic pe tendonul si zona muschi- tendon al brahialului anterior si tricepsului. Datorita insertiei foarte "n scurt" imediat dupa cot a brahialului anterior, o retractie a acestuia de doar 1cm, antreneaza o pierdere de elasticitate a cotului. Retractura tricepsului blocheaza flexia. Att unul ct si celalalt reprezinta sedii de electii pentru miozita calcara, element important n redoarea articulara. Curentii de medie frecventa, sub forma interferentiala sau nu, utilizndu-se formele excitoconductoare.

c) Masajul-pe insertia tendonului, facut cu buna tehnicitate, mai ales sub forma frictiunilor sau masajul profund, cu vrful degetelor dupa tehnica Cyriax. Mare atentie trebuie acordata masajului articular si periarticular, deoarece facut incorect, genereaza calcifieri periarticulare. Masajul bratului si antebratului ramne foarte util. Masajul relaxeaza, fortifica muschii si i ajuta sa-si refaca elasticitatea si tonusul. Influenteaza circulatia si hranirea mai buna a regiunii respective. Aplicat la copii nsa sau la locul fracturii la adulti, poate determina hipertrofierea calusului. d) Gimnastica Moberg Face parte din metodologia specifica recuperarii ce se aplica n tratamentul traumatismelor la nivelul membrului superior n cazul nostru la articulatii, mai exact pentru metodologia recuperarii minii rigide ca urmare a traumatismului amintit. Pentru posturile antideclive de lupta contra edemului se recurge la gimnastica Moberg, care se executa astfel: timp de 10 minute, mna se tine la umarul opus, cu cotul la trunchi, din 2 n 2 minute membrul superior se ridica complet la zenit si timp de 5 secunde se executa o contractie izometrica a ntregului membru.

2.3.b.3 Hidrokinetoterapia

Hidrokinetoterapia reprezinta ansamblul tehnicilor pasive si active de reeducare, executate cu subiectii n imersie globala sau partiala. Hidrokinetoterapia nu trebuie privita ca o forma de pregatire sau continuarea terapiei prin miscare efectuata pe uscat, dar nici drept alternativa a acesteia. Ideal ar fi ca o sedinta de recuperare sa cuprinda att miscare n apa, ct si pe uscat, combinatie n care eficienta este maxima. Hidrokinetoterapia beneficiaza de avantajele factorilor mecanici, termici si chimici . Factori mecanici

Factorii mecanici sunt reprezentati de: . forta ascendenta (portanta hidrostatica); . rezistenta apei; . presiunea hidrostatica. a.) Forta ascensionala (portanta hidrostatica) Principiul lui Arhimede guverneaza plutirea acvatica. Conform acestuia "un corp cufundat n apa este mpins de jos n sus cu o forta egala cu greutatea volumului de apa dislocuit de acel corp". Forta ascensionala este rezultanta dintre forta arhimedica (FA) si greutatea corpului.

FA = V g Aa unde: = densitatea fluidului; V = volumul corpului; G = acceleratia gravitationala ( 9,81 m/s 2)

Fig.nr.5

Fascensionala = FA - G n apa obisnuita, n imersie totala, greutatea aparenta a corpului reprezinta cu 8,8 % mai putin din cea reala, iar n imersia partiala a unui membru greutatea reprezinta cu 3,5 % mai putin din cea reala. Astfel principiul mobilizarii unor articulatii bolnave sub presiunea apei devine realitate, putndu-se mobiliza articulatii care nu pot, sau nu au voie sa se

miste pe uscat. Este vorba de interventii chirurgicale articulare (osteotomii, sinovectomii), proteze articulare, anchiloze, artrite, etc. Constatnd posibilitatea executarii unor serii de gesturi, pacientul este mai interesat si mai motivat sa colaboreze n procesul de recuperare. Astfel, impactul psihologic nu este de neglijat. b.) Rezistenta apei Rezistenta apei este rezultanta fortelor de frecare ntre corpul scufundat si forta ascensionala a apei. Acesta depinde de: suprafata corpului sau segmentului; densitatea apei; viteza de executie viscozitatea fluidului.

Daca pe uscat rezistentele externe - mna kinetoterapeutului, contragreutati n montaje cu scripeti - pot fi dozate, n apa, rezistenta nsoteste orice miscare. c.) Presiunea hidrostatica Presiunea hidrostatica (P) este presiunea exercitata de apa datorita greutatii straturilor superficiale de fluid: P=gh unde: = densitatea apei; g = acceleratia gravitationala (9,81 m/s 2) si h = adncimea la care se calculeaza fata de suprafata libera al lichidului Caracteristici: Factorul termic Hidrokinetoterapia are avantajul ca poate folosi apa calda sau rece, realiznd astfel concomitent si o termoterapie, ceea ce o transforma n hidrokinetotermoterapie. creste cu adncimea; variaza direct proportional cu densitatea fluidului; ntr+un plan orizontal este aceeasi n oricare punct al planului; actioneaza ntr-un punct din fluid din toate directiile cu aceeasi intensitate.

n acest caz, se adauga actiunea fiziologica a termalitatii apei, respectiv: vasodilatatie periferica, vasoconstrictie capsulo-sinoviala, actiune antispastica si analgezica. Factorul chimic

Factorul chimic este reprezentat de compozitia particulara a apelor minerale sau a apei marii. n acest caz, actiunea apei este mult mai complexa, iar hidrokinetoterapia mbraca forma balneaokinetoterapiei. 2.4. Program complex de recuperare Dintre obiectivele kinetice urmarite n acest program, reamintim doar obiectivele specifice: Combaterea durerii si prevenirea edemului; Cresterea mobilitatii la nivelul cotului, mentinerea si cresterea mobilitatii n articulatiile supra si subiacente; Cresterea fortei musculare periarticulare; Refacerea stabilitatii, a miscarilor controlate si abilitatii.

Program de kinetoterapie individuala dupa fractura de cot Stadii si etape Programul de recuperare s-a desfasurat n trei faze n cadrul spitalelor, urmate de o a patra faza care cuprinde un program de terapie ocupationala cu exercitii pentru ADL-uri si a prehensiunii. Exercitiile cuprinse n programul kinetic stau la baza programului individualizat, n functie de starea functionala de moment al pacientului, att din punct de vedere al fortei musculare, ct si din punct de vedere al amplitudinii de miscare. La fiecare caz am ales exercitiile cele mai adecvate. Exercitiile de abilitate le-am indicat n functie de vrsta, restantul functional obtinut, ocupatie, punndu-le mai mult n practica n cadrul sedintelor de ergoterapie. Faza I (3-5 zile) Aceasta faza cuprinde perioada imediat urmatoare traumatismului, dupa interventia ortopedico-chirurgicala, care s-a soldat cu imobilizarea cotului. Caracteristic pentru aceasta faza este faptul ca nu trebuie solicitat cotul, ci trebuie sa ne ocupam de MS n totalitate. n aceasta faza pe lnga medicatia antialgica, antiinflamatoare include: Imobilizarea pe atele gipsate(indicat de medic); Posturarea antidecliva a segmentului; Remobilizarea articulatiilor libere ale MS; Tehnica Moeberg;

Mobilizari active ale MS opus; Gimnastica respiratorie.

Faza II (de la a 5-a zi ncolo) Este perioada imediata n care imobilizarea nu se suspenda ntotdeauna complet, cotul nca nu poate fi solicitat, dar trebuie renceputa miscarea de ntretinere a cotului. Suspendarea imobilizarii se va face treptat. n aceasta faza vom face exercitii n primul rnd pentru combaterea edemului si durerii. Obiectivul 1-combaterea edemului si durerii n perioada de dupa imobilizare a segmentului se aplica urmatoarele metode antiedem: a) Posturi antideclive-pentru facilitarea ntoarcerii venolimfatice:

b) Mobilizarea tuturor articulatiilor ce pot fi mobilizate si n special a celor distale, fapt care asigura un "pompaj" muscular eficient. Se repeta la fiecare ora. c) Masajului tegumentului si al tesutului conjunctiv, executat centriped. Pot fi utilizate toate tehnicile masajului.

d) Masajul pneumatic, realizat cu ajutorul diferitelor aparate, care prin compresii si decompresii succesive centripete ajuta ntoarcerea venolimfatica si eliminarea edemului. e) Electroterapia excitomotorie- curenti de joasa si medie frecventa, care determina contractii ritmice musculare. Se repeta aplicarea n cursul zilei (are efect circulator si trofical local) f) Bai partiale cu vrtejuri"WHIRL-POOL". Se realizeaza o termoterapie moderata, asociata cu un masaj realizat de apa n continua miscare. Se aplica de 2-3 ori pe zi n sedinte de 10-15 minute. g) Termoterapia sub diferite forme.

Pentru realizarea acestui obiectiv, n afara celor mai sus enumerate sunt indicate urmatoarele exercitii: Ex.1 Conform tehnicii MOEBERG PI - DD, MS afectat cu bratul flectat din cot, mna pe umarul opus. Timp de aproximativ 5-10 minute, mna se tine pe umarul opus, cu cotul lnga trunchi. Din 2 n 2 minute, MS se ridica complet la zenit, timp de 5-7-9 secunde si se executa 2-3 contractii izometrice a ntregului MS, se mentine 5-6 secunde. Exercitii cu MS afectat din articulatia subiacenta cu scopul mbunatatirii circulatiei sanguine, Din DD sau asezat se executa: Ex.2 nchiderea si deschiderea pumnului Exercitii cu MS afectat din articulatia supraiacenta. Din DD sau asezat se executa: Ex.3 ABD bratului-se executa lent

Ex.4 Antepulsia Ex.5 ADD orizontala Exercitii cu MS afectat, din articulatia cotului Chiar daca cotul este imobilizat sau pentru perioada de tratament se suspenda contentia, se fac 5-6 exercitii izometrice pentru flexie-extensie pe zi pentru prevenirea pierderii de forta musculara. n lipsa acestor exercitii se pierde 30% pe zi din forta muschiului. Ex.6-pentru flexori A -PI: Asezat, cot imobilizat n aparat gipsat. -T1-mentinerea PI; -T2-relaxare; T -T1-izometrie biceps brahial; -T2-relaxare biceps. E -R.data de aparatul gipsat; -comanda verbala . Dozare-5-6 repetari, serii 1-2, pauza 30 secunde, ritm . Ex.7-pentru extensori A -PI-Asezat, cot imobilizat n aparat gipsat, flectat la 90. -T1-mentinere; -T2-relaxare; T -T1-izometrie triceps brahial; -T2-relaxare. E -R data de aparatul gipsat; -Comanda verbala. Dozare-5-6 repetari, serii 1-2, pauza 30 de 30 secunde, ritm . Obiectivul 2Recstigarea amplitudinii de miscare n articulatia cotului Obiectivul de baza si cel mai important n recuperarea cotului posttraumatic este recstigarea flexiei, n vederea recstigarii capacitatii de a efectua acele activitati cotidiene, de care pacientul are maxima nevoie: sa aduca mna la gura pentru a mnca, sa se spele, sa se pieptene, sa se mbrace, etc.

Exercitii pentru cresterea amplitudinii de miscare n directia flexiei Aceste exercitii se practica progresiv, repetndu-se de cteva ori pe zi. Ele se executa din pozitii variabile ale corpului si bratului, Se recomanda ca flexia sa se asocieze cu supinatia si extensia cu pronatia . n ceea ce priveste progresivitatea exercitiului, s-a pornit de la 3-4 repetari a cte 1-2 serii, urmarindu-se apoi cresterea progresiva att a numarului de repetari, ct si de serii, ajungndu-se n final la 6-8 repetari a cte 2-3 serii. n ceea ce priveste R aplicata la miscare, aceasta a fost individualizata n functie de rezultatele obtinute n urma testarilor . Obiectivul 3Cresterea fortei musculare Pentru acest obiectiv se vor face exercitii a caror R va fi mult marita comparativ cu exercitiile de la obiectivul anterior. ncarcatura difera de la pacient la pacient, n functie de rezultatele obtinute n urma testarilor. n vederea realizarii obiectivelor 2 si 3, programul de exercitii este identic deoarece ele nu se pot desparti doar cu scop didactic. Ex.1 A PI-Asezat, priza pe partea anterioara a antebratului n 1/3 distala, contrapriza pe partea posterioara a bratului, 1/3 distala . -T1-flexia bratului din cot; -T2-Revenire la PI; -T3-T4-se repeta T1-T2, marind treptat amplitudinea de miscare. T -T1-contractie concentrica biceps; -comanda:"ndoaie bratul!" -T2-contractie excentrica biceps; -comanda:"ntinde bratul!" -T3-T4-idem, marind treptat amplitudinea de miscare. E -tehnica IA.

Dozare-6 repetari, 2 serii, 1 minut pauza, ritm Ex.2.

A -PI-Pacientul n decubit dorsal, priza la nivelul 1/3 distale a antebratului, contrapriza Kt-lui la nivelul extremitatii proximale a bratului,.I se cere pacientului: -T1- flexia antebratului pe brat, contra unei rezistente impuse de KT; -T2-mentinere; -T3-revenire la PI, contra unei rezistente impuse de KT. T -T1-contractia concentrica a bicepsului; -T2-izometrie; -T3- contractia excentrica a bicepsului. E -tehnica ILO

Dozare-6 repetari, 2 serii, pauza 1 minut, ritm 2/4 Ex.3. A PI-pacient asezat, KT-ul homolateral de pacient realizeaza priza n treimea distala a antebratului, pe fata anterioara, contrapriza pe fata posterioara a bratului. -T1-mentinere pe flexie; -T2-mentinere pe extensie; -T3-T4-se repeta T1-T2-fara pauza . T -T1-izometrie pe flexorii cotului; -T2-izometrie pe extensorii cotului; -T3-T4-idem T1-T2. E -Tehnica IzA

Dozare-8 repetari, serii2, pauza 30 secunde, ritm Ex.4.

API-Decubit dorsal, bratul n Fl de 90,bratul flectat din cot la limita data de afectiune, priza KT-lui la nivelul 1/3 distale, fata posterioara a antebratului, contrapriza n 1/3 distala, fata posterioara a bratului. I se cere pacientului: -T1-contractie izometrica pentru extensorii bratului din cot; -T2-relaxare; -T3-flexia bratului din cot. T -T1-izometrie triceps; -T2-relaxare; -T3-contractie concentrica biceps. E -tehnica hold-relx, varianta antagonista pentru biceps brahial

Dozare--8 repetari, serii2, pauza 30 secunde, ritm Ex.5. A -PI- asezat,bratul flectat din cot, antebrat n pronatie,mna pe mingea Bobath -T1-extensia antebratului pe brat, extensia bratului cu rostogolirea mingii Bobath napoi; -T2-revenire la PI. T -T1-contractie concentrica triceps, contractie concentrica dorsal mare; -T2- contractie excentrica triceps, dorsal mare. E -comanda verbala, mingea Bobath.

Dozare-8 repetari, serii 2, pauza 30 secunde, ritm . Ex.6.

A PI-DD, KT-ul homolateral de pacient, realizeaza priza pe partea anterioara a antebratului n treimea distala, si contrapriza la nivelul bratului. -T1-flexia bratului din cot; -T2-extensia bratului din cot contra unei R manuale; -T3-relaxare; -T4- extensia bratului din cot. T -T1-contractie concentrica biceps; -T2-contractie concentrica triceps; -T3-relaxare; -T4-contractie excentrica biceps. E -tehnica Hold -relax antagonist pt. biceps brahial

Dozare-6-8 repetari, 2 serii, 1 minut pauza, ritm . Ex.7. A PI-Stnd cu spatele spre spalier, bratul flectat din umar la 90, antebratul flectat ct permite afectiunea, cotul priveste nainte. Pacientul tine n mna capatul unui elastic TERRa-BAND, fixat cu celalalt capat de spalier n spatele pacientului. Se executa extensii ale antebratului pe brat contra R date de banda elastica. -T1-Ext bratului din cot; -T2-mentinere;

-T3-revenire la PI. T -T1-contractie concentrica triceps; -T2-Izometrie triceps; -T3-contractie excentrica triceps. E -elastic TERRA-BAND,

Dozare-8 repetari, serii2, pauza 30 secunde, ritm Ex.8.

API-Decubit dorsal, bratul n Fl de 90, bratul flectat din cot la limita data de afectiune, priza n 1/3 distala, fata anterioara a antebratului, contrapriza la nivelul 1/3 distala, fata posterioara a bratului. I se cere pacientului: -T1-contractie izometrica pentru flexorii bratului din cot; -T2-relaxare; -T3-extensia bratului din cot. T -T1-izometria bicepsului brahial; -T2-relaxare; -T3-contractie concentrica triceps. E -tehnica hold-relax agonist pentru biceps brahial

Dozare -8 repetari, serii 2, pauza 30 secunde, ritm . Ex.9.

A PI- Decubit dorsal, antebratul flectat la 90. Priza kinetoterapeutului la nivelul articulatiei radioulnare distale, contrapriza la nivelul 1/3 distale a bratului. I se cere pacientului: -T1-supinatia antebratului contra rezistentei impuse de terapeut; -T2-mentinere; -T3-Flexia antebratului pe brat contra rezistentei impuse de terapeut. T -T1-contractie concentrica a supinatorilor; -T2-izometrie a supinatorilor; -T3-contractie concentrica bicepsului brahial. E Tehnica SI pentru flexie;

-comanda verbala; -rezistenta impusa de kinetoterapeut. Dozare:- 7-8 repetari, serii 3, pauza 1 minut, ritm . Ex.10.

A PI- Decubit dorsal, antebratul flectat la 90. Priza kinetoterapeutului la nivelul articulatiei radioulnare distale, contrapriza la nivelul 1/3 distale a bratului. I se cere pacientului: -T1-pronatia antebratului contra rezistentei impuse de terapeut; -T2-mentinere; -T3-extensia antebratului pe brat contra rezistentei impuse de terapeut. T -T1-contractie concentrica a pronatorilor; -T2-izometrie a pronatorilor; -T3-contractie concentrica tricepsului brahial. E Tehnica SI pentru extensie;

-comanda verbala; -rezistenta impusa de kinetoterapeut. Dozare:-7-8repetari, serii 3, pauza 1 minut, ritm . Ex.11 A PI-asezat, antebratele supinate, n mini se tine un baston. -T1-flexia antebratului pe brat; -T2-extensia antebratului pe brat. T -T1-contractie concentrica biceps;

-comanda:"Flecteaza bratul!" -T2-contractie excentrica biceps; -comanda:"Extinde bratul ncet!" E -comanda verbala, baston.

Dozare-6 repetari, 2 serii, pauza 1 minut, ritm 2/4. Ex12. A -PI-DD, bratele pe lnga corp, antebrat n supinatie, cot extins, pacientul tine n mna capatul unui elastic, celalalt capat fixat n podea. -T1-Fl bratului din cot; -T2-deflexia bratului din cot. T -T1-contractie concentrica biceps; -T2-contractie excentrica biceps. E -elastic.

Dozare-8 repetari, serii 2, pauza 30 secunde, ritm . Ex.13.

-PI-Asezat, palmele n sprijin lnga corp. -T1-deflexia bratelor n sprijin; -T2-mentinere; -T3-revenire la PI.

-T1-contractie concentrica triceps; -T2-izometrie triceps; -T3-contractie excentrica triceps.

-tehnica IA; -greutatea corporala.

Dozare-repetari 8, serii 2, pauza 30 secunde, ritm . Ex.14.

Tehnica Kabat- diagonala 2 de extensie a membrului superior. Ex.15.

Tehnica Kabat -Diagonala 1 de extensie, faza finala.

C.Obiectivul 4 - Refacerea stabilitatii, miscarilor controlate, abilitatii pentru functionalitatea minilor

A-Exercitii pentru stabilitate Ex.16.

-PI-Patrupedie pe un plan balant, se executa: -T1-mutarea centrului de greutate pe MS dr, mentinnd cotul stabil; -T2-mutarea centrului de greutate pe MS stg, mentinnd cotul stabil.

-T1-cocontractie musculaturii MS dr; -T2- cocontractie musculaturii MS stg.

-comanda verbala, planul balant, greutatea corpului,

Dozare: 8-10 repetari, serii5, pauza 1 minut, ritm 2/4. Ex.17 PI - Asezat, KT-ul homolateral de pacient, realizeaza priza n treimea distala a antebratului cu o mna pe fata anterioara si cu cealalta pe fata posterioara. A -T1-mentinere-comanda "flecteaza antebratul pe brat!" -T2- mentinere-comanda "extinde antebratul pe brat!" -T3-T4 - se trece ntr-un alt punct al arcului de miscare si se repeta tehnica. T -T1-izometrie pe flexie;

-T2-izometrie pe extensie. E -IZA; -comanda verbala, 8-10 repetari, serii5, pauza 1 minut, ritm 2/4. Ex.18.

-PI-Pacientul cu spatele la 30 cm de perete, antebratele flectate usor, palmile aplicate pe perete. I se cere: T1-extensia bratuli cu deflexia antebratului pe brat, executnd miscarea de mpingere n perete; -T2-revenire la PI.

-T1-contractie concentrica triceps si marele dorsal; -T2-relaxare.

Tehnica CR;

-comanda verbala, peretele.

Dozare- 8-10 repetari, serii5, pauza 1 minut, ritm 2/4. Ex.19

-PI-Patrupedie, se executa: -T1-mutarea centrului de greutate pe membrele superioare, mentinnd cotul stabil; -T2-mutarea centrului de greutate spre MI, mentinnd cotul stabil.

-T1-cocontractie musculaturii abdominale si membrelor superioare; -T2- cocontractie musculaturii abdominale si membrelor superioare.

-comanda verbala, greutatea corpului,

Dozare: 8-10 repetari, serii5, pauza 1 minut, ritm 2/4. B- Exercitii pentru abilitate

Ex.20 A PI-asezat cu mna pe coapsa, un obiect aflat pe masa naintea pacientului -T1-ntinderea minii spre obiect -T2-apucarea obiectului si plasarea lui pe coapsa T -T1-contractie excentrica biceps brahial -T2-contractie concentrica biceps brahial E -comanda verbala

Dozare- repetitii 8-10, serii5, pauza 1 minut, ritm 2/4

Ex.21 A -PI-stnd pe genunchi, cu fata la oglinda, minile pe mingea Bobath, umarul flectat la 90, se executa rostogolirea mingii cu: -T1-ducerea mingii nainte; -T2-aducerea ei lnga corp. T - T1-contractie concentrica triceps brahial; -T2-contractie concentrica biceps brahial. E -comanda verbala, mingea Bobath;

Dozare-8-10 repetari, serii5, pauza 1 minut, ritm 2/4. Ex.22. A PI-Asezat, bratul pe lnga corp, cu o minge medicala 2 kg n mini asezata pe coapsa. -T1-flexia coatelor cu ducerea mingii la piept; -T2-extensia coatelor cu aruncarea mingii; -T3-revenire n PI. T -T1-contractie concentrica biceps; -T2-contractie excentrica biceps; -T3-relaxare. E -minge.

Dozare: repetari 6-8, serii, pauza 1 minut, ritm . Ex.23: PI: seznd, pacientul joaca sah. Ex.24: PI: Exersarea miscarilor specifice stergerii prafului sau a geamurilor. Ex.25: PI: pense bidigitale si polidigitale de prindere a curelei din jurul brului. Ex.26:Imitarea gesturilor alimentare Ex.27:Exetcitii de imbracare si dezbracare. Ex.28:Exercitii de imitarea gesturilor gospodaresti: calcat. tocat. cusut spalat vase, servit masa. Ex.29. A PI-stnd departat, bratele flectate la 90, coatele extinse, minile n pronatie prind mingea Bobath, ce e sustinuta pe perete:

-T1-rularea n sus pe perete a mingii cu minile n pronatie; -T2-rularea n jos pe perete a mingii cu minile n pronatie; -T3-revenire n PI.

-comanda verbala, mingea Bobath.

Dozare:- 8-10 repetari, serii5, pauza 1 minut, ritm 2/4. Ex.30. P.I. - Asezat, bratele adduse. Kt-ul n fata pacientului, minile lor sunt mpreunate, kt. opune rezistenta doar la miscarea de extensie, imitnd miscarea de taiat lemne. A -T1-flexia cotului; -T2-extensie cot; -T3-revenirea n PI. T -T1- contractie concentrica biceps; -T2-contractie concentrica triceps; -T3-relaxare. E -rezistenta apei, priza, contrapriza.

Dozare:- 6-8 repetari, serii 3, pauza 30sec., ritm 2/4.

1. Program de hidrokinetoterapie A) Exercitii pentru articulatia cotului OBIECTIV 2.recstigarea amplitudinii miscarii Ex.1 A -PI-Ortostatism n bazinul adnc, bratul lnga corp. -T1-flexia cotului cu supinatie; -T2-deflexia cotului cu pronatie. T -T1-contractie concentrica biceps; -T2- contractie excentrica biceps. E -vocea kinetoterapeutului, rezistenta apei, viteza de executie;

-repetari 8-10, serii 2, pauza20-30 sec., ritm2/4. Ex.2. A PI- Ortostatism, bratul lnga corp, cotul flectat, antebrat n supinatie. -T1-extensia cotului cu pronatia antebratului; -T2-revenirea n PI. T -T1-contractie concentrica triceps; -T2-contractie concentrica biceps. E -comanda verbala, rezistenta apei.

Dozare:- 8 repetari, serii 3, pauza20-30 sec., ritm2/4 Ex.3. -n bazin trefla A -PI-Patrupedie cu asezarea minilor pe fundul bazinului. -T1- flexia bratelor din cot; -T2-mentinere; -T3-revenirea n PI (deflexia bratelor din cot). T -T1-contractie excentrica triceps; -T2-izometrie; -T3- contractie concentrica triceps. E -rezistenta apei.

Dozare-repetari: 5-10, serii: 2, pauza: 30 sec.-1 min., ritm 2/4. Ex.4. A -P.I.-Asezat, bratul lipit de corp, cotul flectat, antebratul n pozitie intermediara, n trefla. -T1-pronatia antebratului; -T2-revenirea n PI. T -T1-contractie concentrica pronatori; -T2- contractie concentrica supinatori. E -comanda verbala, rezistenta apei.

Dozare:-repetari: 8, serii: 2, pauza: 30 sec., ritm

Ex.5. A P.I.-Asezat,. o minge de plaja n mna pacientului. -T1-deflexia bratului din cot, cu mpingerea mingii spre fundul bazinului; -T2-mentinere; -T3-revenirea n PI. T -T1-contractie concentrica triceps; -T2-izometriae triceps; -T3- contractie excentrica triceps. E -minge, rezistenta apei.

Dozare:-repetari: 6-8, serii: 3, pauza: 1 min., ritm 4/4. Ex.6. A P.I.- Asezat, minile pe fundul bazinului. -T1-mutarea sezutei lateral (mers n seznd pe fundul bazinului; -T2-revenirea n PI. T -T1-contractie concentrica triceps; -T2-relaxare; E -rezistenta apei,greutatea corporala usurata.

Dozare:-repetari: 6-8, serii: 3, pauza: 30sec., Ex.7. A P.I.- Asezat, bratul lipit de corp, cotul flectat, n mna bratului afectat se tine un liniar de 30 cm lat si se executa ritmic miscarea de prono-supinatie. -T1-supinatie antebrat; -T2-pronatie antebrat; -T3-T4-idem T1-T2. T -T1-contractie concentrica pe musculatura supinatoare; -T2- contractie concentrica pe musculatura pronatoare; E -rezistenta apei, comanda verbala.

Dozare:-repetari: 6-8, serii: 3, pauza: 30sec., ritm . Faza IV Cuprinde exercitii pentru dezvoltarea ADL-urilor si prehensiunii, exercitii pentru recstigarea profesionalismului, pentru cei care lucreaza n efort intens, de o nalta abilitate cum sunt sportivii sau unii instrumentisti, desenatori, n care caz antrenamentele gesticii trebuie intensificate. Aceasta faza nu este obligatorie pentru toti pacientii, pentru majoritatea pacientilor rezultatele fazei a III-a fiind suficiente, att din punct de vedere functional, ct si al capacitatii de munca. Din acest motiv am recomandat pentru aceasta faza un program recreativ la domiciliu: a) b) c) d) cu protejarea MS afectat; respectarea regulilor de igiena; miscari gestuale si casnice; dezvoltarea prehensiunii si ADL-urilor.

Pentru realizarea acestei faze se fac exercitii care sa-l obisnuiasca pe pacient sa se ajute singur sa redevina independent n activitatile zilnice uzuale-mncat, mbracat, spalat, mers cu sau fara ajustarea obiectelor utilizate.Ajutarea reinsertiei profesionale, utiliznd ergoterapia. Ex.1 Pacientul joaca sah Ex.2 Taiatul cu ferastraul de mna Ex 3 stergerea prafului Ex.4 Aplicarea tapetului cu ruloul Ex.5 esutul la razboi si gherghef Ex.6 Tricotatul Ex.7 Utilizarea surubelnitei Ex.8 Exersarea miscarilor pentru stergerea prafului Ex.9 stergerea geamurilor Ex.10 Exercitii pentru dezvoltarea pensei bidigitale si polidigitale-prinderea unei curele din jurul brului, prinderea unor ace de pe masa, etc. Ca sporturi se practica: -notul-orice stil, dar mai ales stilul liber sau brass -basket-ball -tenis de masa