NECESIDADES BASICAS

PARTES OXIGENO LIQUIDO

DATOS RELEVANTES Alterada por dolor abdominal, EEG normal, ECG normal, TAC normal Cuadro de deshidratacin, disminucin de ingesta y astenia, deshidratacin cutnea mucosa leve. Balance hdrico negativo debido a un elevado debit de ileostoma y cifras bajas de electrolitos en sangre .diarrea de una semana de evolucin. Ileostoma Cuadro de desnutricin adems de disminucin de ingesta y astenia Peso:55,1kg Talla:172 cm IMC:18,63kg/m Disminucin moderada de masa grasa y muscular diagnosticada como mal nutricin energtico proteica mixta de grado moderado Ausencia de signos clnicos de hipo calcemia ni hipomagnesemia. Ingesta calrica insuficiente: dficit de lcteo, frutas, verduras y carnes rojas en la dieta. Magnesio:0,76mg/dl(rn:2,40-5,40) Perfusin con altas dosis de sulfato de magnesio con la progresiva normalizacin de sus niveles en sangre. Calcio corregido por albumina de 8,42mg/dl (rn:8,7-10,6) K 2,6mg/dl (rn:3,6-4,9) Albumina 2,5mg/dl(rn:4-5,2 Glucosa y sodio dentro de los valores de referencia Temperatura diferencial porque cursa infeccin perianal polimicrobiana resistente al tratamiento con antibitico Deshidratacin y malnutricin Diarrea de una semana de evolucin Ileostoma Extirpacin de ltimos 40 cm de leon, vlvula ileocecal y ciego Perforacin ileocecal Fistula anal con absceso en glteo Infeccin perianal polimicrobiana resistente al tratamiento con antibitico. Amputacin abdominoperianal con resecacin del recto. Colectomia subtotal con mun rectal cerrado.

NUTRICION

FISIOLOGICAS

TEMPERATURA CORPORAL

EVACUACION

SEGURIDAD Y ESTABILIDAD

ABRIGO SEXO SEG. FISICA

Dolor abdominal Sin datos Masculino, ileostoma Dolor abdominal. Convulsin tnico-clnica. Ecg:normal Ecg:normal Malnutricin Fistula anal Amputacin abdominoperianal. Tratamiento va parental Alteracin de imagen corporal por ileostoma. Ansiedad por Internacin

SEG. PSICOLOGICA

AMOR Y PERTENCIAS

Alteracin de las relaciones familiares por internacin. Enfermedad de crohn. Edad:44 aos Peso:55,1kg Alterada por enfermedad de crohn. Ileostoma. Convulsiones tnico-clnicas.

AUTORREALIZACION

Datos subjetivos El paciente refiere: Parestesia en MI percibidos ms como pruritos intensos. En los ltimos 5 meses 3 episodios convulsivos Sin tratamiento mdico por convulsiones. Perdida de 7 kg de peso en los ltimos 6 meses.

Datos objetivos Masculino. Edad: 44 aos. Peso: 55,1 kg. Talla:172 cm Imc:18,63 kg/m Enfermedad de crohn diagnosticada hace 15 aos. Ingresa al servicio de ciruga general por cuadro de dolor abdominal y diarrea de una semana de evolucin. Tratamiento domiciliario con corticoides y mesalazina.

Portador de una ileostoma desde hace 2 aos tras realizarle una colectomia subtotal, con mun rectal cerrado a raz de un brote de su enfermedad. Varias operaciones resectivas: extirpacin de 40 cm de leon, vlvula ileocecal y ciego tras una perforacin ileocecal. Intervencin por fistula anal con absceso en glteo, para su drenaje correspondiente. En ingreso desarrolla infeccin perianal polimicrobiana resistente al tratamiento con antibiticos, se le realiza a una intervencin quirrgica con una amputacin abdominoperianal, resecndole el recto. Evolucin pos operatorio transcurre sin complicaciones. Al decimo da sufre una convulsin tnico-clnica generalizada de 3 minutos de duracin, sin incontinencias de esfnteres. Bioqumica destaca calcio corregido por la albumina de 8,42mg/dl(rn:8,7-10,6),K 2,6mg/dl(rn:3,6-4,9), albumina2.5mg/dl/rn:4-5,2), glucosa y sodio dentro de los valores de referencia. Tac craneal: normal. Ecg: normal con un ritmo 79Ipm, sin alargamiento del espacio QT ni PR. Dos das despus presenta una nueva convulsin tonico-clonica generalizada de un minuto de duracin. Valorado por servicio de neurologa se le realizo Electroencefalograma, que resulta ser sin hallazgo patolgico. Se inicia tratamiento con carbamacepina. Persistencia de las convulsiones a pesar del tratamiento mdico por lo tanto se realiza un registro Electroencefalografico de 24 hrs de duracin, sin alteracin. El paciente presente una deshidratacin cutneo-mucosa leve y diminucin de masa grasa y muscular, diagnosticada como malnutricin energtico-proteica mixta de grado moderado, segn los parmetros antropomtricos y bioqumicos de la valoracin nutricional clsica. Resto de exploracin fsica normal, no presenta signos de Trosseau, signos de Chovstek, espasmos musculares, temblor ni hiporreflexia tendinosa. Historia diettica de los meses previos al ingreso demuestra una ingesta calrica insuficiente para sus necesidades y que adems era deficitaria en determinados grupos de alimentos como lcteos, frutas, verduras y carnes rojas. Disminucin de la ingesta y astenia. El paciente presenta una deshidratacin con balances hdricos negativos debido a un elevado debito de ileostoma y cifras bajas de electrolitos en sangre. Se le realizo extraccin de sangre para la determinacin de micronutrientes por sospecha de dficit. Tratamiento monitorizado por va parental para reposicin de volmenes de electrolitos y otros micronutrientes entre ellos fosforo y magnesio. Ese mismo da el paciente realiza una nueva convulsin similar a las previas. En anlisis realizado, el paciente, presenta: magnesio de 0,76mg/dl(rn:2,405,40),fosforo, calcio, potasio y sodio dentro de valores de referencia.

Se pauta una perfusin con altas dosis de sulfato de magnesio con la progresiva normalizacin de sus niveles en sangre. Se realiza un tratamiento de mantenimiento con aporte de lactato de magnesio en altas dosis por va oral. Realizada la estabilizacin con aportes va oral se le retira la medicacin antiepilptica, no apareciendo ms episodios de convulsiones.

Diagnostico

NECESIDAD ALTERADA OXIGENACI ON LIQUIDOS

RIESGO REAL Baja perfusin relacionada con cuadro de dolor abdominal Disminucin del liquido circundante relacionado con debito de ileostoma

OBJETIVO

RIESGO POTENCIAL

OBJETIVO

Que el paciente logre recuperar la hidratacin en 24 hrs Lograr que el paciente incorpore a su dieta los alimentos esenciales en 48hrs Que el paciente mantenga la temperatura corporal dentro de los valores normales en 48 hrs Lograr que el paciente normalice el debito de ileostoma en 24 hrs

riesgo potencial de falla cardiaca relacionado con dficit de potasio

Lograr que el paciente no tenga falla cardiaca

NUTRICION

Dficit nutricional relacionado con baja ingesta calrica insuficiente para sus necesidades y rebrote de enfermedad de crohn Alteracin de la termorregulacin relacionada con infeccin perianal polimicrobiana

TEMPERAT URA CORPORAL

EVACUACIO N

Alteracin de la motilidad intestinal(diarrea) relacionada con rebrote de patologa de base

Posible infeccin cutnea relacionada con osteoma

Lograr que el paciente no presente infeccin cutnea durante la internacin

SEXO

Trastorno relacional

relacionado con ileostoma SEGURIDAD Dficit de auto cuidado FISICA relacionado con malnutricin

Lograr que el paciente incorpore hbitos de auto cuidado

SEGURIDAD imagen corporal alterada PSICOLOGI relacionada con CA ileostoma

Lograr que el paciente acepte su imagen corporal Lograr reducir el impacto de la internacin en la rutina del paciente

AMOR Y PERTENCIA

Alteracin de relaciones familiares relacionada con internacin

Riesgo potencial de sufrir cadas y lesiones relacionadas con episodios convulsivos Riesgo de que el paciente desarrolle cuadro depresivo Riesgo de que el paciente desarrolle cuadro depresivo

Tomar las precauciones necesarias para que el paciente no se lesione Lograr que el paciente se comunique y exprese sus sentimientos Lograr que el paciente se comunique y exprese sus sentimientos

AUTO Imagen corporal REALIZACIO alterada relacionada con N ileostoma

INTRODUCCION El Proceso de Atencin de Enfermera est basado en un mtodo cientfico el cual nos permite brindar cuidados en forma racional , lgica y sistemtica, permitindonos , como futuros profesionales de enfermera, tomar decisiones independientes para el logro de los objetivos de nuestros cuidados realizados con el fin de mejorar el estado de salud del paciente. El proceso de atencin de enfermera a desarrollar aqu se realizo en base a datos administrados por el docente, sobre los cuales se realizara las etapas de valoracin y diagnostico. Este trabajo constituye una prctica para ejercitar los conocimientos Bsicos adquiridos en la cursada. El paciente sobre el que se va a realizar el PAE ha sido diagnosticado con Enfermedad de Crohn, tambin llamada Enteritis Regional, que consiste en un trastorno inflamatorio crnico que afecta el tracto gastrointestinal. Puede afectar a cualquiera de sus partes, aunque es ms habitual en el leon terminal y en el colon ascendente. En el 30-40 % de los pacientes con enfermedad de Crohn solo se ve afectado el intestino delgado, mientras que se limita al colon entre un 15-20 %. En la mayor parte de los casos se ven afectados tanto el Intestino Delgado como el grueso. Esta enfermedad es considerada autoinmune pero no se tiene conocimiento sobre las causas que la originan y que ha ocasionado en este caso una ileostoma permanente. A partir del conocimiento sobre esta enfermedad a partir de la investigacin y de los datos proporcionados sobre el paciente se pondrn en prctica todas las intervenciones aprendidas en el marco terico como estudiantes de enfermera proporcionando as los cuidados integrales necesarios al tratamiento, recuperacin y rehabilitacin del paciente. Las etapas del PAE a realizar en este trabajo sern: Valoracin: Se basa en la recopilacin, verificacin y registro de datos del paciente de forma sistemtica, para establecer una base de datos sobre el grado de salud, las medidas sanitarias, las enfermedades pasadas y experiencias relacionadas, as como las expectativas del paciente. Incluye la obtencin de datos; la confirmacin, clasificacin, organizacin y documentacin de los mismos, segn el formato organizado. Diagnostico de enfermera: Se basa en el anlisis de los datos recogidos y clasificacin en grupos para identificar los problemas de asistencia sanitaria del paciente. Es un informe que describe la respuesta real o el potencial de un paciente ante una patologa que la enfermera est autorizada y tiene competencia para tratar. Las respuestas reales y potenciales del paciente se obtienen de la base de datos de la valoracin, y de una revisin de las historias mdicas antiguas del paciente y de las consultas con otros profesionales, todo lo cual habra sido recogido durante la valoracin. Por ltimo las respuestas reales o potenciales del paciente exigen actuaciones que son de competencia del profesional de enfermera. Estas son las etapas del proceso de atencin de enfermera en los que nos centraremos a continuacin y sobre los que aplicaremos los conocimientos bsicos adquiridos durante la cursada en la carrera de enfermera. Esperamos llevarlos a cabo de la mejor

manera posible y poder aprender de las equivocaciones que, como principiantes, vamos a incurrir.