Sunteți pe pagina 1din 73

MOTIVATIA

LUCRARII

'Invatam pentru viata, nu pentru scoala' ( SENECA )

Intr-o lume in care existenta cotidiana a intrat intr-un ritm ametitor si solicitant trebuie sa invatam cum sa ne pastram sanatatea, dar mai ales cum sa reactionam in caz de imbolnavire. Chiar daca ne conducem in viata dupa un motto ca acesta E preferabil sa te epuizezi decat sa ruginesti ( !A"I! #. SC$A%A&'( - )uterea ma*ica a *andului ), trebuie sa stim si ce riscuri impune abordarea unui ast+el stil de viata. Am ales acest subiect pentru ca bolile cardio-vasculare ocupa unele dintre primele locuri printre cauzele de mortalitate din tara noastra. Este stiut ca hipertensivii reprezinta ,-. din populatia *enerala. In populatia de peste /- de ani, acestia cuprind /-., iar in populatia de 00-1- de ani numarul lor creste la 0--1-.. Cum stresul este un +actor +avorizant al instalarii $'A, iar astazi este +oarte crescut pentru intrea*a populatie, am vrut ca abordand acest subiect sa invat cat mai multe despre aceasta a+ectiune si despre importanta unei vieti echilibrate2 mai ales sa le pot transmite si celorlalti aceste in+ormatii, in special celor predispusi sa +aca $'A.

Anatomia S i fiziologia aparatului cardiovascular


Sistemul circulator este +ormat din inima, vase san*uine si lim+atice, care alcatuiesc o unitate +unctionala coordonata si permanent adaptata nevoilor or*animului . !esi aparatul cardio-vascular reprezinta un tot unitar, el poate +i impartit in
o

sistemul san*uin reprezentat prin -inima -vase san*uine

sistemul lim+atic reprezentat de -vasele lim+atice -*an*lioni lim+atici


2

A).

INIMA

Inima este considerata ca or*an central al aparatului cardio-vascular, a carui +unctionare asi*ura circulatia san*elui interstitial. 3 Asezare Inima se *aseste asezata in cutia toracica , in partea in+erioara a mediastinului anterior. Cea mai mare parte a ei este in partea stan*a a mediastinului si ocupa patul inimii de pe +ata mediastinala a plamanului stan*. 34orma si dimensiuni Are +orma aproximativa a unui con turtit antero-posterior, marimea pumnului unui adult si cantareste aproximativ 5-- *.

3 Con+i*uratia externa a inimii anterioara, o

Inima prezinta

o +ata

+ata in+erioara a mar*ini, un var+ si o baza. 3 Structura inimii Inima este un or*an cavitar si muscular, cu o structura caracteristica, potrivita +unctiilor pe care le indeplineste. in structura ei, vom studia cavitatile inimii si perele inimii. 6n perete lon*itudinal desparte inima in doua parti inima dreapta si inima stan*a, iar un perete tranversal numit si septul antrio-ventricular, imparte +iecare din cele doua parti in doua cavitati o cavitate catre baza inimii, numita atriu si o cavitate catre var+ul inimii numita ventricul.

)eretele lon*itudinal ce desparte atriile se numeste sept interatrial, iar cel ce desparte ventriculele sept interventricular. 4iecare atriu comunica cu ventriculul respectiv prin ori+iciile atrio-ventriculare prevazute cu valve, care se deschid doar intr-un anumit sens, spre ventriculele -stan* (bicuspida) -si drept (tricuspida). $istolo*ic inima este alcatuita din trei straturi concentrice -pericard2 -miocard2 -endocard. )ericardul sau stratul extern este constituit dintr-o +ormatiune membranoasa, care inveleste si baza vaselor mari care pornesc din inima. Este alcatuit din doua +oite viscerala si parietala. intre acestea se *aseste cavitatea pericardica cu o lama subtire de lichid, care +avorizeaza alunecarea in timpul activitatii cardice. 7iocardul - muschiul inimii - este mai *ros in ventricule (mai ales in cel stan*) decat in atrii si este constituit din +ascicule de +ibre musculare cardiace, orientate circular in peretele atriilor, si din +ibre oblic- spiralate in ventricule. 7iocardul atrio-ventricular este separat de cel ventricular prin inele +ibroase atrio-ventriculare. 7iocardul atrial este neted pe +ata interna, iar cel ventricular prezinta muschi papilari 8 trabecule carnoase de care se prind, prin conda9i, valve atrio-ventriculare. in peretele inimii, in a+ara celulelor miocardice, mai exista celule specializate in *enerarea si conducerea impulsurilor de contractii - acestea constituie sistemul excito-conductor nodal ce cuprinde nodului sinoatrial, nodului atrioventricular, +asciculul $ISS care se termina prinreteaua )6&:IN#E in +ibrele miocardului ventricular. Endocardul - este constituit dintr-un endoteliu situat pe o membrana bazala ce se continua cu stratul subendotelial +ormat din +ibre cola*ene, +ibre de reticulina, +ibre elastice, rare celule con9unctive si numeroase terminatii nervoase senzitive. 3"ascularizatia inimii Iri*area inimii cu san*e este asi*urata, ca pentru oricare alt or*an, prin artere si vene.
4

Arterele inimii se numesc si artere coronare, respectiv artera coronara stan*a si artera coronara dreapta. Artera coronara stan*a se bi+urca in artera interventriculara anterioara si artera circum+lexa. "enele inimii sunt -venele coronare care sunt reprezentate prin marea vena coronara , vena interventricularaposterioara si mica vena cororiala2 -vene cardiace accesori, sunt cateva vene mici, care se deschid direct in atriul drept. "ascularizatia inimii este completata prin numeroase vase lim+atice si *an*lioni lim+atici. 3 Inervatia inimii Inima are o inervatie extrinseca si o inervatie intrinseca. Inervatia extrinseca a inimii este realizata prin +ibre ve*etative simpatice si parasimpatice +ormand plevul cardiac. 4ibrele simpatice promi din *an*lionii para vertebrali cervicali si exercita e+ecte stimulatoare asupramiocardului si vasodilitatoare coronariene. 4ibrele parasimpatice provin din nervii va*i, merzeaza predominant modului sinoatrial si atrioventricular si au ca e+ect diminuarea activitatilor cordului. Interventia intrinseca a inimii este reprezentata de sistemul excitoconductor. 3 )roprietatile muschiului cardiac 7iocardul care din punct de vedere structural este un muschi striat, are proprietati comune cu muschi striati, dar si o serie de proprietati caracteristice. -&itmicitatea (automatismul) este proprietatea cordului de a se contractiv succesiv, ca urmare a impulsurilor contractile de nodului sinoatrial. -Conductibilitatea este proprietatea miocardului, in special a tesutului nodal, de a conduce unde de a contractia de la nivelul nodulului sinoatrial in intre* cordul. -Excitabilitatea este proprietatea miocardului de a raspunde print-o contractie la stimulii adecvati.
5

-Contractilitatea este proprietatea miocardului de a se contracta atunci cand este stimulat adecvat. Contractiile miocardului se numesc sistole, iar relaxarile - diastole.

3 Activitatea mecanica a inimii Inima este un or*an musculos, +apt pentru care activitatea ei este caracterizata prin contractii si relaxari, care se succed cu re*ularitate. Contractia inimii se numeste sistola, iar relaxarea, diastola. ; sistola, impreuna cu diastola care ii urmeaza +ormeaza o revolutia cardiaca sau un ciclu cardiac. &evolutia cardiaca incepe cu sistola atriala, care dureaza -,, secunde, timp in care san*ele este impins in ventricule. !upa terminarea sistolei atriale, atriile intra in diastola, diastola atriala, care dureaza pana la sistola atriala urmatoare, adica -,< secunde. In timpul diastolei atriale, presiunea in atrii scade +oarte mult si san*ele trece din vene in atrii, umplandu-le din nou. In momentul in care incepe diastola atriala, incepe si contractia ventriculelor, adica sistola ventriculara, care dureaza -,5 secunde2 sistola ventriculara dureaza deci mai mult decat cea atriala. In timpul sistolei ventriculare, distin*em o +aza in care presiunea san*elui din ventricule creste pana e*aleaza presiunea din artere2 in a doua +aza se deschid valvulele si*moide si san*ele este impins in artere. Cand incepe sistola ventriculara, valvulele atrio-ventriculare se inchid ast+el ca san*ele nu se poate intoarce in atrii. !upa ce se termina sistola ventriculara, incepe diastola ventriculara, care dureaza -,0 secunde. !aca urmarim revolutia cardiaca, constatam ca din -,= secunde, cat dureaza , inima, in totalitate, se *aseste in sistola -,/ secunde si in diastola -,/ secunde. Acest re*im in care activeaza inima ne explica de ce acesta poate +unctiona toata viata +ara sa oboseasca. B. ARBOR L CIRCULATOR

Arborele circulator este constituit din vasele san*uine. Acestea sunt tuburile in care este inchis si prin care circula san*ele. in +unctie de structura si +unctiile pe care le au, sunt trei +eluri de vase san*uine artere, capilare si vene. !. ART R L
6

Arterele sunt vase san*uine prin care san*ele circula de la inima la or*ane. Ele pornesc din ventricule si rami+icandu-se, se raspandesc la toate or*anele, unde se capilarizeaza. !upa dimensiuni, arterele se impart in trei cate*orii mari, mi9locii si mici2 cele mai mici artere, care se continua cu capilare, se numesc arteriale. Arterele sunt vase cu asezare variabila. Arterele mari sunt asezate, in *eneral, pro+und pe cand arterele mai mici sunt super+iciale. In drumul ei, artera+ormeaza ramuri, care poarta denumirea de colaterale iar la capat +ormeaza ramuri terminale. !i+eritele artere pot comunica intre ele prin ramuri, care se unesc si +ormeaza anastomoze. STRUCTURA ART R LOR )eretele unei artere este alcatuit din trei paturi numite tunici. a) 'unica interna sau intima este turtite, numit endotelin. +ormata dintr-un strat subtire de celule

Sub endotelin se a+la stratul subendotelial, alcatuit dintr-o retea de +ibre elastice, cola*ene si de reticulina, iar sub aceasta se a+la o membrana *roasa si elastica care poarta denumirea de limita elastica interna. Ea permite trecerea plasmei san*uine si a *lobulelor albe spre tesuturi. b) 'unica mi9locie sau media este alcatuita din +ibre elastice musculare netede dispuse circular. )roportia acestor doua tesuturi marimea arterei, deci de departarea de inima. Stratul de tesut elastic pe masura ce ne deplasam de inima, iar stratul muscular se in*roasa cu cat ne si +ibre depinde de se subtiaza

departam de inima. >a peri+eria tunicii medii se a+la o membra elastica, care o separa de tunica externa, limitanta elastica externa. c) 'unica externa sau adventicea este alcatuita din tesut con9unctiv elastic

si cateva elemente musculare. In tunica externa a vaselor mari si mi9locii se *asesc atriole si capilare san*uine care au rolul se hraneasca peretele arterei.
7

In tunica mi9locie si tunica externa se *aseste si un mare numar de terminatii nervoase ve*etative. >a nivelul capilarelor, tunica mi9locie si cea externa au disparut. ".V # L "enele sunt vase san*uine care se +ormeaza prin con+luenta capilarelor san*uine si care se termina la inima, in atrii. )rin ele san*ele circula de la peri+erie spre inima. "enele sunt mai numeroase decat arterele, raportul numeric dintre ele +iind de aproximativ ? ,. In +unctie de dispozitia lor in or*anism, venele sunt pro+unde si super+iciale. ; alta caracteristica o +ormeaza marele numar de anastomoze, le*aturi prin ramuri colaterale. In +unctie de *rosimea lor, venele se impart in trei cate*orii mari, mi9locii si mici. Cele mai subtiri ramuri ale venelor se numesc venule si se +ormeaza prin unirea capilarelor. SRUCTURA V # LOR !in punct de vedere structural, venele au peretele mai subtire si mai putin rezistent decat arterele si, din acest motiv, in sectiunea trasversala, conturul venelor este oval, turtit,in timp ce arterele au un contur circular, re*ulat. )eretele unei vene este +ormat din trei tunici a) 'unica interna sau endovena este +ormata dintr-un endotelin, care captuseste lumenul venei si are aceiasi structura ca si endoteliul capilarelor, si dintr-un strat con9unctiv elastic, asezat in 9urul endoteliului, care contine +ibre elastice, dispuse in +orma de retea. 'unica interna +ormeaza in interiorul unor vene niste pliuri semilunare, numite valvule venoase. "alvulele venoase se *asesc numai in venele in care san*ele circula de 9os in sus. Si se numesc vene valvulare."enele care nu au valvule poarta denumirea de vene avalvulare. b) 'unica mi9locie sau mezovena este mai subtire decat tunica mi9locie a arterelor si are o structura variata.Ea este +ormata din tesut con9unctiv, in care sunt cuprinse si +ibre musculare.'esutul con9unctiv contine +ibre con9unctive si +ibre elastice, cu dispozitie si proportii +oarte variate.
8

c) 'unica externa sau perivena este mai *roasa decat tunica mi9locie si este constituita tot din tesutul con9unctiv lax, in care se *asesc, pe lan*a +ibre con9unctive si elastice, si elemente musculare2 de obicei , tesutul con9unctiv al mezovenei se *aseste in continuarea tesutului con9unctiv al perivenei, +ara o limita distincta. Structura peretelui si in special structura tunicii mi9locii variaza cu di+eritele tipuri de vene +ibroelastice si vene musculoase. "enele musculoase sunt vene mici, asezate departe de inima, cum sunt venele membrelor. $. VAS L LIM%ATIC -vene +ibroase,

"asele lim+atice se +ormeaza prin con+luenta capilarelor dand nostin vaselor lim+atice mici,care, prin con+luenta, +ormeaza vase lim+atice mari, iar aceasta dau nastere, la randul lor, la trunchiuri lim+atice, care comunica cu sistemul vascular san*uin. Structural,vasele lim+atice sunt asematoare cu venele, doar ca in *eneral sunt mai subtiri decat venele. 3 CIRCULATIA SA#&UI#A SIST MATICA

Circulatia sistematica asi*ura transportul san*elui de la inima spre or*ane si teseturi prin sistemul arterial si capilar, iar reintoatcerea la inima, prin sistemul venos. Circulatia sistematica incepe in ventriculul stan*, de unde pleaca artera, aorta, din care se desprind apoi toate arterele mari -@artere-@arteriole-@ capilare apoi prin venele-@vene-@venele-@atriul drept. 3 CIRCULATIA PULMONARA Circulatia pulmonara este cuplata in serie cu cea sistematica,san*ele din ventriculul drept +iind propulsat prin artera pulmonara spre plamani, unde are loc schimbul de *aze, dupa care revine prin venele pulmonare in atriul stan*.

3 CIRCULATIA LIMFATICA Circulatia lim+atica este o cale derivata a marii circulatii, prin care reintra in vene o parte din lichidele interstitiale. Similar circulatiei san*vine, circulatia lim+atica are loc in cadrul unui sistem vascular inchis, care incepe din tesuturi, prin capilare inchise, se colecteaza apoi in vase din ce in ce mai mari, si, in +inal, +ormeaza doua colectoare lim+atice mari, care se desachid in venele subclaviculare.

C.R &LAR A ACTIVITATII CAR'IOVASCULAR &e*larea activitatii inimii se +ace prin mecanisme intrinseci si extrinseci. 1. Re larea prin mecanisme intrinseci ; re*lare a activitatii cardiace se observa si la inima scoasa din or*anism, lipsita deci de in+luente nervoase si imorale. !.Re larea prin mecanisme extrinseci &e*larea activitatii cardiace se +ace in special pe cale re+lexa si umorala a) &e*larea re+lexa Se stie ca inima este inervata de +ibrele simpatice si +ibre parasimpatice.4ibrele simpatice sunt post*an*lionare si provin din plexul cardiac.4ibrele parasimpatice provin din nervul va* si sunt +ibre premer*atoare. Acesti nervi au actiune auto*onista asupra inimii.Simpaticul accelereaza contractiile cardiace si mareste intensitatea, pe cand parasimpaticul(va*ul) incetineste ritmul contractiilor cardiace si scade intensitatea lor.
10

Activitatea cardiaca este in+luentata si de activitatea scoartei cerebrale. Este stiut ca starile emotionale pot provoca modi+icarea activitatii cardiace +rica, mania, bucuria etc. pot determina o accelerare a contractiilor cardiace. b) &e*larea umorala Activitatea inimii este coordonata si pe calea umorala, adica prin actiunea unor substante pe care le produc di+erite or*ane si pe care san*ele le aduce la inima.!intre aceste substante, cele mai importante sunt hormonii.!e exemplu adrenalina,hormonul medulosuprarenalei, provoaca o intensi+icare si o accelerare a contractiilor cardiace (obisnuit cantitatea de adrenalina din san*e este redusa). Aceeasi actiune o are si tiroxina, de aceea in hiperteroidism se produce o accelerare a ritmului cardiac. Acetilcolina, produs al sistemului nervos parasimpatic, are o actiune inversa adrenalinei. Si di+eritele saruri care intra in compozitia plasmei au actiune asupra activitatii cardiace. Importante din acest punct de vedere sunt sarurile de calciu, care accelereaza ritmul cardic, si arurile de potasiu, care incetinesc ritmul cardic. !atorita re*larii re+lexe si re*larii umorale se produce o adaptare +ina a travaliului cardiac la nevoile or*anismului. (I) RT #SIU# A ART RIALA

Definitie : hipertensiunea arteriala este un sindrom caracterizat prin cresterea presiunii sistolice si a celei diastolice peste valorile normale. !upa ;7S se considera valori normale pentru presiunea maxima ,/--,1mm$*, interpretate in raport cu varsta, sexul si *reutatea, iar pentru minima A--A0 mm$*. Clasificare : in +unctie de etolo*ie se deosebesc a) $'A esentiala in care nu se poate evidentia o cauza or*anica simptomatica in care renale, endocrine, neuro*ene este si dovedita cauza se

b) $'A secundara sau deosebesc hipertensiuni secundare cardiovasculare.

$'A este una dintre cele mai raspandite boli.)resiunea arteriala poate creste +ie prin marirea debitului, +ie prin cresterea rezistentei.Cele mai multe hipertensiuni au la baza cresterea rezistentei peri+erice (hipertensiunea esentiala, renol.).
11

Initial,procesul este +unctional-vasoconstructie-apoi leziuni or*anice care permanentizeaza hipertensiunea arteriala. in ceea ce priveste +actorii care realizeaza vasoconstructia arteriala, se acorda un rol important sistemului nervos central, sistemului hipo+izo-suprarenal si hiper reactivitatii vasculare.in evolutia hipertensiunii arteriale,dupa mai multi ani de evolutie apoi leziuni or*anice de ateroscleroza, care a*raveaza tulburarile. a)$'A esentiala prin care se intele*e orice sindrom clinic hipertensiv, in care valorile presiunii arteriale sunt crescute, in absenta unei cauze or*anice. Se mai numeste si boala hipertensiva.Este cea mai +recventa, reprezentand =--A- . din totalul hipertensiunilor, si apare de obicei dupa 5- de ani, cu un maximum de +recventa intre /- si 0- de ani. Incidenta este mai mare la +emeie, dar +ormele mai *rave apar la barbarti. 7enopauza si obezitatea sunt +actori +avorizanti, la +el viata incordata, stresanta si ereditatea. Ereditatea ar 9uca un rol +oarte important, a+ectiunea intalnindu-se in proportie de ?--=-. (dupa di+erite statistici) in antecedentele +amiliale ale bonlavilor. Ceea ce se transmite ar consta intr-o tulburare a metabolismului catecolaminelor (adrenalina si noadrelina), care ar sta la baza vasoconstructiei arteriale. Se pare ca si alimentatia bo*ata ar 9uca un rol. b)$'A simptomatice o de cauza renala. !in aceste *rupe +ac parte -hipertensiunile reno-vasculare (anomalii con*enitale ale vaselor renale -stenoze, anevrisme- tromboze , embolii ), hipe. -hipertensiunile din bolile parenchimului renal (*lamernlane+ita acuta si cronica, leziuni renale din diabet, pielone+itele etc). In aparitia hipertensiunii renale, rolul principal este detinut de o enzima care ia nastere in rinichiul ischemic (cu circulatie insu+icienta ) si care se numeste renina. Aceasta se trans+orma in san*e intr-o substanta hipertensiva numita an*iotensiva. E importanta precizarea etiolo*iei renale deoarece unele +orme sunt suspectibile de interventie chirur*icala (hipertensiunea reno-vasculara, unele pielone+ite)2 -tratamentul se adreseaza atat bolii de baza, cat si hipertensiunii arteriale.
o

de cauza endocrina . !in acelasi *rup +ac parte


12

- +eocromacitomul o tumoare localizata in medulara *landei suprarenale, caracterizata prin crize paroxistice de hipertensiuni datorate descarcarii in circulatie de catecolamine( adrelina si noradrelina)2 tratamentul este chirur*ical2 - hiperaldosteronismul aldosteron)2 primar ( adenom corticosuprarenal cu secretie exesiva de

- sindrom Cushin*, datorat unei tumori corticosuprarenale caracterizeaza prin hipertensiune, obezitate, ver*eturi, eliminarii urmare a ,<- cetosteroizilor 2 tratamentul este chirur*ical. - hipertensiuni endocrine, primei sarcini poate +iecare noua sarcina , preexistenta, de alta natura. mai apar aparea o alteori ,

sau hipo+izare hirsutism si

care se cresterea

in hiperticordism, in cursul sarcinii2 in cursul hipertensiune reversibila, recidivand eventual cu *raviditatea a*raveaza o hipertensiune arteriala

de cauza neuro*ena in boli traumatice, tumorale sau in+lamatorii ale creierului care duc la o crestere a presiunii intracraniene sau in caz de leziuni ale centrilor vasomotori se observa, uneori si cresterea tensiunii arterile. o de cauza cardiovasculara Bolile insotite de hipertensiune arteriala sunt - coartactia aortica - blocul complet - insu+icienta aortica - ateroscleroza. Etiopatogenie: 7a9oritatea autorilor accepta astazi conceptia nervista, potrivit careia predispozitia ereditara este de natura neuro*ena , le*ata de o anumita structura a personalitatii si de o anumita modalitate de raspuns la situatiile de stress durere, +rica, suparare.Boala ar +i esential nervoasa, produsa de o tulburare in activitatea centrilor
13

nervosi superiori. !i+eriti excitanti din s+era psihoemotionala( necazuri, *ri9i , nesi*uranta ), actionand pe +ondul unei predispozitii ereditare, duc la aparitia unor +ocare de excitatie permanenta la nivelul scoartei cerebrale, determinand secundar o vasculatie arteriala. In lantul pato*enic al hipertensiunii mai intervin tot prin intermediul scoartei - sistemul endocrin si rinichiul. 7odi+icarile +undamentale locale care stau la baza hipertensiunii sunt vasoconstructia arteriala si cresterea continutului peretelui arterial in apa si sare.7ai tarziu apar leziuni or*anice si atersleza, care *rabesc evolutia si intuneca pro*nosticul prin complicatii.

Fiziopatologia hipertensiunii arteriale )entru practica clinica si patolo*ica, importanta este nu atat valoarea ci+rica a cresterii tensionale cat consecinta vasculara si hemodinamica a acestia. &elatia dintre hipertensiune si patolo*ia vasculara este binecunoscuta, imbracand in mare urmatoarele aspecte - hipertensiunea arteriala , in a+ara +aptului aterosderoza, poate precipita si a*rava evolutia acesteia 2 - hipertensiunea arteriala arteridopatia hipertensiva. include modi+icari ca este modi+icari un +actor arteriolare de risc speci+ice pentru -

6ltimul aspect retine atentia in mod deosebit atat prin mecanismele sale de producere cat si prin consecintele asupra evolutiei hipertensiunii arteriale. Exista doua +orme distincte de arteridopatii hipertensive arteriloscleroza si necroza +ibrinoida a mediei arteriolare . Arterioloscreloza consta in in*rosarea si , ulterior , in hialinizarea arteriolelor , +enomenul parand sa debuteze subendotelial, cu prindere pro*resiva a mediei. In patolo*eneza hialinului sunt implicate hiperproductia de cola*en arteriar, de*enerarea membrelor bazale, exsudatia plasmatica cu depunere de +ibrina si de*enerescenta musculaturii netede.>eziunile de arterioloscreloza sunt parcelare2 intereseaza cu precadere rinichiul si constituie substratul asanumitei ne+roan*ioscrelozei beni*ne, de invaluire in $'A esentiala. Sommerst constata ca leziunile de arterioloscreloza evolueaza in mai multe stadii spasm al celulelor musculare din media arteriolei a+erente, in*rosare a
14

peretelui vascular datorita edemului, hipertro+ie a celulelor musculare, de*enerescenta nialnia a peretelui arteriolar cu in*ustarea lumenului vascular. Necroza +ibrinoida arteriolara constituie CmarcaC mor+olo*ica a $'A mali*ne. Se caracterizeaza prin rupturi ale +ibrelor musculare netede din media arteriolara, exudatia plasmatica enorma in peretele vascular, reactie in+lamatorie exudativa si plori+erativa in adventice cu obliterare sau stenozare consecutiva a numenului arteriolar. Arteriola capata un aspect bizar, monilo+orm, avand zone dilatate care alterneaza cu altele stramtorate. >eziunile a+ecteaza in masura di+erita rinichiul, pancreasul, suprarenalele, intestinul, creierul, cordul si +icatul. >a nivelul rinichiului, leziunile arteriale se sistematizeaza, +iind reprezentate de endorterita proli+erativa, arteriolita necrozanta *lomerulita necrozanta. )ato*enia leziunilor arteriale este complexa si doar partial cunoscuta, mai ales in ceea cepriveste secventialitatea evenimentelor mobide. Interventia mecanismului renina-an*iotensiva, hipersecretia de mineralcorticorzi si catecolamide, excesul de NaD, constituie elementele pato*enice principale care stau la baza vasculozei plasmatice, a depunerii de +ibrinoid in media arteriolara si a necrozelor arteriolare. A#ATOMIA )ATOLO&ICA

$'A entitate nosolo*ica individualizata pe criterii +iziolo*ice, nu are un echivalent anatomic. In cursul evolutiei sale apar multiple aspecte mor+olo*ice, in +unctie de stadiul bolii, de rapiditatea instalarii ei, de intensitatea tulburarilor +unctionale si de *radul de interesare a di+eritelor or*ane in procesul patolo*ic. 'endinta veche de a identi+ica hipertensiunea cu modi+icarile structurale a +acut di+icila cunoasterea rolului 9ucat de arteriole vasculare or*anice in istoria naturala a bolii. Intr-adevar $'A si de*radarile mor+olo*ice nu sunt neaparat doua aspecte di+erite aleunuia si aceluiasi proces. 7arimea tensiunii si *radul arterioscrelozei nu sunt le*ate intre ele prin le*aturi matematice, de cauza la e+ect. Intre importanta leziunilor si *ravitatea mani+estarilor lor chimice, de asemenea, nu exista o proportionalitate stricta. 7ulte dintre aspectele lezionale constatate nu au nimic caracteristic intre ele si, mai mult chiar, cea mai mare parte dintre complicatiile bolii pot +i corelate mai de *raba cu procesele arteroscrelotice accentuate de hipertensiune, decat cu insusi $'A. 7ulte alte leziuni, de asemenea, nu se deosebesc de de*enerarile arteriale le*ate de procesul de senescenta, indi+erent de ci+rele tensionale. In *eneral, lipsesc studii de mare anver*ura, bazate pe criterii unitare, bine precizate, care sa caute sa stabileasca o corelatie
15

stricta , comparativa, intre tipul si *radul unor anumite leziuni, pe de o parte, si *rupa de varsta, sexul, ci+ra tensionala, vechimea si viteza evolutiei bolii, pe de alta. !e aceea suntem mai mult sau mai putin siliti sa ne limitam la o expunera cata*ra+ica a tipurilor de leziuni intalnite in aceasta boala si sa +acem numai presupuneri care dintre modi+icarile de*enerative ce alcatuiesc CarterioscrelozaC sunt le*ate de o tensiune mare. 'ermenul anatomic *eneric de CarterioscrelozaC, cuprinzand totalitatea leziunilor de*enerative ale arterelor, nu inseamna nimic mai mult decat Cinduratie a arterelorC. Sub acest termen se cuprind trei *rupe de leziuni ,. 7ediocalcoza -proces de*enerativ care intereseaza media arterelor mi9locii, interesant din punct de vedere anatomic, dar lipsit de consecinte +unctionale si chimice semni+icative. ?.Ateroscreloza -proces vascular obstructiv, datorita constituirii placilor de arterom in inima arterelor musculoelastice de marime mi9locie, cu necroze, hemora*ii,+ibroza si calci+icare. 5. Arterioloscreloza-caracterizata prin hiperplazie endoteliala, cu in*rosare si hialinizare a intimei si hipertro+ia musculara a arteriolelor. )rimele doua tipuri lezionale a+ecteaza arterele mari, artere cu un strat mi9lociu bo*at in tesut elastic. Al treilea tip lezionar cuprinde arterele mici si arteriolele, elemente bo*ate in tesut muscular, cu +unctiile esentiale in controlarea rezistentei. )rocesele patolo*ice, care duc la de*enerarea +ibrelor peri+erice elastice din media aortei si din media arterelor mari, cresc presiunea pulsului si duc la o hipertensiune exclusiv sistolica. In parte, aceste procese sunt in +unctie de varsta. &idicarile atat ale presiunii sistolice, cat si celei diastolice sunt le*ate in primul rand de modi+icarile, +unctionale sau structurale, din arterele mici, musculare.
16

'IA&#OSTICUL (TA SI

VALUAR

$'A +iind o boala de +recventa crescuta in populatia *enerala, adevaratele probleme pe care le pune sunt cele ale depistarii sale in masa si nu cele ale stabilirii dia*nosticului la nivel individual. !e aceea populatia trebuie sa +ie avizata si sa spri9ine e+ortul medico-sanitar de depistare activa a bolii. Spri9inul cel mai direct este materializat prin prezentarea la actiunile dedepistare a $'A pe de o parte, iar pe de alta parte, prin e+ectuarea constiincioasa a examinarii medicale impuse cu diverse prile9uri (an*a9ari in munca, admitere in invatamantul superior, examene pentru permis de conducere auto, e.t.c). In +ond, problema centrala a dia*nosticului individual al $'A este le*ata de valoarea ci+rei tensionale. In +elul acesta masurarea 'A devine mi9locul esential de dia*nostic. Asistentei medicale, si in special celei care lucreaza in comunitati, ii revine un rol insemnat in depistarea hipertensivilor prin prisma +aptului ca ea este cea care masoara 'A, dar mai ales prin natura muncii sale care-i permite sa culea*a mai multe in+ormatii despre pacient si mediul sau. Sa nu uitam ca uneori valorile crescute, peste limita, ale 'A nu indica neaparat o hipertensiune arteriala ci se pot datora unor +actori de mediu. !e aceea contextul in care se inre*istreaza aceste valori este +oarte inportant. !e asemenea A7 trbuie sa stapaneasca +oarte bine tehnica masurarii tensiunii arteriale stiut +iind +aptul ca masurarea incorecta duce la valori eronate. Ce trebuie sa +aca pacientul caruia la o examinare medicala i s-a *asit crescuta 'AE &aspunsul va trebui sa tina seama de ci+ra 'A si varsta persoanei in cauza. Ast+el, pentru adulti, indi+erent de varsta, descoperirea unei 'Ad e*ala sau mai mare de ,-- mmF$* trebuie sa +ie urmata de prezentarea la medic pentru investi*atiile de rutina si prescrierea tratamentului. !upa descoperirea si con+irmarea hipertensiunii arteriale este necesar sa se e+ectueze pentru +iecare bolnav un bilant clinico-biolo*ic in scopul individualizarii dia*nosticului si eventual al *asirii unei etiolo*ii a hipertensiunii. E+ortul dia*nostic va +i limitat la un minim concludent de date, in asa +el incat sa se poata evidentia -severitatea bolii
17

-*radul de a+ectare cardiovasculara -coexistenta altor +actori de risc pentru ateroscreloza -un posibil +actor etiolo*ic -elemente orientative pentru pro*nostic si tratament $ipertensivul este prin excelenta un bolnav ambulator, internarea sa in spital ne+iind indicata decat in cateva situatii si anume G G G G G )ersoanele tinere (sub /- de ani) cu $'A moderata sau severa2 )ersoanele cu 'As mare sau e*ala cu ,?- mmF$*2 mai mare sau e*ala cu ?/mmF$* siFsau 'Ad mai

Bolnavii la care se suspicioneaza clinic o +orma de $'A secundara2 Indivizii cu $'A rezistenta la tratament2 $ipertensivii a caror $'A (e+ecte adverse ma9ore ale la tratament, aparitia unor complicatii, e.t.c)2 CbanalaC medicatiei isi modi+ica brusc cursul autihipertensive, instalarea a+ectiuni cronice evolutiv rezistentei (metabolice,

Bolnavii la care $'A se asociaza cu alte cardiovasculare, pulmonare, e.t.c.) care a+ecteaza pro*nosticul si tratamentul.

Abordarea unui bolnav hipertensiv va incepe in mod obli*ator cu o anamneza atenta, un examen clinic complet si o investi*atie paraclinica de rutina, strict necesara. a) ANA7NE(A
18

Asistenta medicala +iind prima care intra in contact cu pacientul (de cele mai multe ori) trebuie sa conduca discutia ast+el incat sa poata procura urmatoarele date debretul aproximativ sau si*ur al $'A, simptomele de debut sau cele pentru care se adreseaza medicului, sa orienteze si sa ierarhizeze investi*atiile paraclinice pentru stabilirea etiolo*ica a $'A si a caracterului sau evolutiv, sa e+ectueze un bilant orientativ privind riscul cardiovascular, bolileasociate si evetualele conditii de mediu +avorizante pentru cresterea valorilor 'A. Anomneza bolnavului cu $'A este etapa initiala si indispensabila stabilirii debutului hipertensiunii. Intero*atoriul precizeaza unele tulburari +unctionale comune tuturor +ormelor de $'A si anume -ce+alee -semnalata indeosebi dimineata inainte de sculare2 are sediul cervico-occipital sau se prezinta ca o hemicranie predominant preorbitara, alteori este pulsatila, insotita sau precedata de tulburari vizuale sau di*estive2 bolnavii relateaza ca ce+aleea este +avorizata de in*estia de alcool si de suprasolicitare intelectuala2 -verti9 de durata variabila, asociat sau nu schimbarilor de pozitie , -tulburari de vedere , -va9aieli in urechi , -oboseala +izica si intelectuala, -parestezii, pareze, disartrii trecatoare, -palpitatii, precordial*ii, dispnee de e+ort, -anxietate, insomnii, iritabilitate, -prezenta in antecedentele patolo*ice personale a unor a+ectiuni ne+rolo*ice sau urolo*ice (albuminurie sau hematurii pasa*ere, in+ectii urinare, colici ne+retice, a+ectiuni renale dia*nosticate, e.t.c.) traumatisme lombare, $'A pe timpul unei sarcini, -existenta antecedentelor heredocolaterale de $'A, de ateroscreloza si +ormele clinice de mani+estare a acestora, -unele obiceiuri alimentare individuale si +amiliale (consum de sare, de dulciuri),
19

+umatul si consumul de alcool, -pro+ilul pro+esional, *radul de solicitare pro+esionala Ccompetitivitatea si e+icacitateaC sociala a bolnavului, -existenta unor simptome care pot su*era o $'A secundara (crize sudorale insotite de palpitatii, anxietate si paloare, astenie musculara, parestezii, mial*ii, paralizii intermitente, poliurie, e.t.c.), -prezenta unor simptome ce su*ereaza existenta unor complicatii vasculare (eclipse cerebrale, claudicatie intermitenta, crize de an*ina pectorala) e.t.c. b) )&EHA'I&EA SI ASIS'A&EA EIA7INA&I>;& C>INICE Colaborarea la examinarea clinica a bolnavului este una din sarcinile importante ale asistentei. A9utorul acurdat medicului si bolnavului in cursul examinarii clinice de*reveaza pe aceasta din urma de e+orturi +izice, ii previne o serie de su+erinte inutile, contribuie la crearea unui climat +avorabil intre bolnav si medic, +ace accesibila medicului explorarea tuturor re*ninelor or*anismului, servindu-, cu instumentarul necesar, toate acestea intervenind pentru scurtareatimpului expunerii bolnavului in stare *rava la examinarile clinice este indispensabil in cazul bolnavilor in stare *rava astenici, adinamici, somnolenti, inconstienti, imobilizati, e.t.c. si +oarte utila in cazul tuturor bolnavilor Sarcinile asistentei in pre*atirea si asistarea unui examen clinic mecical sunt urmatoarele -pre*atirea psihica a bolnavului, -adunarea, veri+icarea si pre*atirea instrumentului necesar, -dezbracarea si inbracarea bolnavului, -aducerea bolnavului in pozitiile adecvate examinatorilor, -asi*urarea iluminatiei necesare la examinarile cavitatilor naturale,
20

-deservirea medicului cu instrumente, -+erirea bolnavului de traumatisme si raceala, -asezarea bolnavului in pat dupa examinare si +acerea patului. 3 )re*atirea psihica a bolnavului se incadreaza in munca de educatie si de linistire pe care asistenta o duce cu bolnavul din momentul primirii lui in sectie. Atitudinea ei +ata de bolnav trebuie sa re+lecte dorinta permanenta de a, a9uta2 crearea climatului +avorabil, atitudine prieteneasca, constituie +actorii importanti ai unei bune pre*atiri psihice. In prea9ma examinarilor de orice natura, asistenta trebuie sa lamureasca bolnavul asupra caracterului ino+ensiv al examinarilor, cautand sa se reduca la minimum durerile care eventual vor +i provocate prin unele manopere simple, ca examinarea unei articulatii in+lamate, palparea unui abdomen dureros, e.t.c. Bolnavul nu trebuie niciodata indus in eroare caci ast+el va pierde increderea in noi. !aca insa cunoaste esenta si importanta examinarilor, prin increderea pe care i-am insu+lat-o, va suporta mult mai usor su+erintele cauzate de diverse explorari, obtinand cooperarea lui activa in reusita si operativitatea examinarilor. 'inand seama de simtul pudorii, asistenta va izola patul bolnavului (in special la prima examinare), despartind-ul cu un paravan de celelalte paturi, ceea ce linisteste pe multi bolnavi.

*AM #UL CLI#IC !eterminarea presiunii arteriale se +ace corect prin metoda ascultativa sau cea electronica, masurand 'A la ambele brate, in clinostatism si ortostatism, daca este posibil dimineata, dupa repaus +izic si intelectual. Examenul clinic incearca sa deceleze cauzele sau leziunile *eneratoare de $'A, precum si stadiul evolutiv si rasunetul asupra intre*ului or*anism. Scaderea inportanta a pulsului la arterele +emurale sau abolirea sa evoca o stenoza a sistemului aortic care se con+irma la palparea arterelor intercostale pe toracele posterior, prin auscultatia inimii (su+lu sistolic paravertebral stan*) si de radio*ra+ia toracelui (eroziuni costale). Stenoza unei artere renale poate determina uneori un su+lu perceptibil paraombilical si in re*iunea lombara. )alparea lo9elor renale poate evidentia o tumoare renala sau ne+rome*alie bilaterala, su*erand polichistoza renala. 'useul rectal la barbat si cel va*inal la +emeie sunt asemenea necesare. Examenul clinic *eneral poate pune in evidenta si semnele unei a+ectiuni endocrine sau metabolice, susceptibile de a produce $'A secundara (hipertiroidism, boala Cushin*, acrome*alie, mani+estari cutanate ale unei diateze *utoase sau dislipopreteinemii).
21

Aprecierea rasunetului visceral al $'A cand bolnavul semnaleaza dispnee la e+orturi bine tolerate anterior, iar examenul obiectiv deceleaza un su+lu sistolic si cardiome*alie (con+irmata radiolo*ie, E:H, eco*ra+ie), se contureaza suprasolicitarea cordului2 semnalarea unei poliurii nocturne, recente, +ara disurie, obli*a la suspicionarea renalizarii $'A. !easemenea, scaderea capacitatii de lucru, eclipse cerebrale, un examen de +und de ochi modi+icat (*radul II-III) sustin +aptul ca $'A a produs a+ectarea vaselor cerebrale. c) &EC;>'A&EA )&;!6SE>;& BI;>;HICE SI )A';>;HICE )EN'&6 EIA7ENE>E )A&AC>INICE In*ri9irea bolnavilor implica stabilirea dia*nosticului precis intr-un timp cat mai scurt posibil, pentru a se putea acorda in*ri9irile si tratamentul adecvat. 6n a9utor pretios -de multe ori indispensabil- in aceasta munca-, constituie probele de laborator, care exprima in mod obiectiv modi+icarile survenite in mor+olo*ia, +unctiunea si biochimia or*anismului si evidentiaza a*entii a*resivi, +actorii etiolo*ici ai imbolnavirilor. 6tilitatea rezultatelor de laborator depind de cei doi +actori de baza recoltarea corecta a produselor supuse analizelor si e+ectuarea analizelor propriu zise. E+ectuarea analizelor cade aproape exclusiv in sarcina personalului de laborator, ma9oritatea recoltarilor insa, +ac parte din sarcinile personalului care lucreaza nemi9locit la patul bolnavului, din acest motiv, asistenta trebuie sa aiba cunostinte precise si manualitate corespunzatoare. Importanta examinarilor de laborator se concretizeaza in urmatoarele -imbo*atesc simptomatolo*ia bolilor cu numeroase elemente obiective, -con+irma sau in+irma dia*nosticul clinic, -clari+ica dia*nosticul di+erential +ata de tablouri clinice similare si di+erentiaza +ormele clinice ale aceleasi imbolnaviri, stabileste +actorul etiolo*ic in numeroase cazuri, -in+ormeaza asupra *ravitatii cazului , re+lecta obiectiv evolutia evolutia bolii si a9uta la stabilirea pro*nosticului, -contribuie la aprecierea e+icacitatiitratamentului, -prevesteste instalarea unor complicatii, -con+irma vindecarea clinica si etiolo*ica a bolnavului, -contribuie la pro+ilarea bolilor in+ecto-conta*ioase, prin depistare precoce a surselor de in+ectie, bolnavii si purtatorii de *ermeni.
22

*AM # )ARACLI#IC In +unctie de caz, examenele complementare sunt indispensabile pentru a aprecia rasunetul visceral al $'A si a descoperi etiolo*ia. In practica zilnica, unui bolnav hipertensiv i se e+ectueaza urmatoarele examene -dozarea potasiului san*uin si urinar, -dozarea ureei si creatininei san*uine, -examen citobacteriolo*ic urinar, -*rup san*uin, -testul Addis-$ambur*er sau urocultura cantitativa, -proteinurie pe ?/ de ore (peste -,, ;* arata a+ectare renala), -dozarea *licemiei la ? ore post prandial, -dozarea colesterolului, tri*liceridelor, -dozarea acidului vanilmandelic si catevolamidelor, -radio*ra+ia renala pe *ol siFsau uro*ra+ia >"., -radio*ra+ia cardiopulmonara, -examen sumar de urina, -urocultura, -E:H -examenul +undului de ochi
-$>H, "S$, hematocrit. Cand investi*atiile de Cprima linieC nu au reusit un bilant satis+acator, se recur*e la a9utorul serviciilor specializate pentru arterio*ra+ie renala, dozarea activitatii plasmatice renina-an*iotensiva, dozarea aldosteronului, testul $oJard, scinti*rama renala, punctia renala.

23

%ORM
Clasic se deosebesc

CLI#IC

SI SIM)TOMATOLO&I

. Stadiul prehipertemsiv nu poate +i considerat ca un stadiu timpuriu al $'A esentiale2 se pot, totusi, a+irma ca subiectii predispusi, indeosebi tinerii cu valori intermediare ale 'A (,/-FA--,1-FA0) si la care un test presor la rece (care este pozitiv cand, introducand mana in apa la /K, valorile 'A cresc cu peste /-mm$*) s-a aratat in sens pozitiv, urmariti in timp, au trecut in +aza de hipertensiune permanenta. Sunt cuprinsi in acest stadiu subiecti cu valori ocazional crescute ale 'A, normalizate ulterior +ara o medicatie deosebita, precum si subiectii considerati hipertensivi, dar ale caror valori s-au normalizat dupa ?-5 zile de spitalizare. >a acesti bolnavi, de obicei asimptomatici, examenul clinic este ne*ativ. ; parte din ei pot avea tulburari neuro-ve*etative, dovada unei labilitati nervoase cu tendinta la hipersimpaticotonie. . Stadiul I de $'A izolata si pura. )este A-. din subiectii hipertensivi sunt depistati in acest stadiu, in care sunt prezente variatii tensionale, cu valori +recvent peste ,1-FA0mm$*. Acest stadiu poate dura ,--,0 ani, perioada in care, la cresterile tensionale, se asociaza leziuni vasculare minore traduse prin alterari de *radul I ale 4.;. Acest stadiu corespunde +ormei beni*ne, care evolueaza pro*resiv si se caracterizeaza prin -semne care apar la examenul arterelor, artere sinuoase si ri*ide, puls bine batut2 -semne de +ra*ilitate capilara2 diverse mani+estari hemora*ice (epistaxis, metrora*ii, uneori hematemeze, hemora*ii retiniene etc)2 -semne cerebrale ce+alee occipitala, de obicei dimineata, la trezire, ameteli, oboseala, astenie, insomnie, tulburari de memorie si concentrare, modi+icare de caracter, +recvent tulburari de vedere si tulburari trecatoare de constienta si de limba9 sunt cele mai +recvente tulburari +unctionale, comune tuturor +ormelor de hipertensiune2
24

-+urnicaturi la nivelul extremitatilor, ameteli, senzatia de Cde*et mortC2 -examenul inimii releva subiectiv palpitatii, dureri precordiale, di+erite *rade de dispnee, iar obiectiv, semne de marire a inimii stan*i (hipertro+ie si di*itatie)2 -radiolo*ia, electrocardio*ra+ia, +undul de ochi si probele +unctionale renale apreciaza *radul de evolutivitate al $'A. . Stadiul II de hipertro+ie ventriculara stan*a ($"S) este consecinta solicitarilor mecanice exercitate de cresterea valorilor 'A asupra patului vascular si asupra pompei cardiace. "alorile 'A sunt inspre ?--F,?-mm$*. Examenul clinic releva $"S, socul apexian este mai puternic, z*omotul II este intarit la aorta. Examenul radiolo*ie evidentiaza cord de volum normal sau semne incipiente de $"S, cu arc in+erior stan* alun*it in ;AS ventricul stan* proiectat usor pe coloana. Examenul E:H obiectiveaza senine de $"S. $ipertro+ia vasculara sistematica se remarca prin artere cu calibru marit, sinuoase, indurate, iar radiolo*ie aorta apare, lar*ita, derulata, butonul aortic proeminent. 7odi+icarile 4; sunt avansate (*rd. II). 4unctia renala se mentine mult timp nealterata. . Stadiul III de $'A complicata. In acest stadiu sunt prezente pe lan*a acuzele perioadelor anterioare si semne si simptome noi, ca urmare a visceralizarii hipertensiunii si a a+ectarii or*anelor tinta. Complicatiile $'A au +ost impartite arbitrar in complicatii nespeci+ice si complicatii speci+ice. Complicatiile nespecifice sunt, de +apt, consecinta procesului arteroscrelotic ce se interconditioneaza cu $'A2 apar stenozari aortice,
25

coronariene, cerebrale, peri+erice nein+luentate semni+icativ de tratamentul hipotensor. Complicatiile specifice , cu predilectie pentru hipertensivii tineri, sub 00 de ani. Ele pot +i stabilizate sub terapia hipotensoare e+icace. Complicatiile speci+ice sunt $"S cu insu+icienta ventriculara stan*a

consecutiva, retinopatia hipertensiva (4; *rd. III, I"), hemora*a cerebrala sau cerebromenin*iana, insu+icienta renala prin ne+ro-an*ioscreloza. . Stadiul I" de $'A mali*na. Este +orma cu evolutie accelerata si mortalitate ridicata. In conturarea cadrului clinic, criteriul evolutiv este cel mai important. !aca la examinari succesive, bolnavul cu $'A severa asociaza edem papilar si alterarea rapida a +unctiei renale, ce delimiteaza +orma mali*na a $'A. $'A mali*na este boala adultului tanar, mai ales barbat. !ia*nosticul se stabileste pe criterii clinice, biolo*ice, histolo*ice. Criterii clinice: 'A diastolica peste ,?-mm$*, ence+alopatie, retinopatie, semne de decompensare cardiaca rapida, eventual edem pulmonar acut, durere abdominala simuland o colecisto-duodenita acuta. Criterii biologice: cresterea ureei si creatininei, proteinurie, hematurie microscopica, cilindurie, anemie hemolitica microan*iopatica, aldosteron san*uin si urinar crescut, cresterea activitatii reninei plasmatice. Criterii histologice : arteriolita necrozanta (portiunea distala a
26

arterelor interlobulare prezinta necroza +ibrinoida),

UR& #T (I) RT #SIV Corespund unor situatii cand cresterea rapida, acuta, a 'A ameninta viata daca nu este sanctionata ur*ent terapeutic. Criza hipertensiva poate aparea in 5 impre9urari ence+alopatia hipertensiva2 $'A mali*na2 puseuri tensionale cu exces de catecolamine (+eocromocitom, oprire brusca a unei terapii cu clonidina).
-ence+alopatia hipertensiva are ca simptom caracteristic alterarea constientei, a9un*and in cateva ore la coma. Se intalneste la +emeia insarcinata cu toxemie

*avidica copii si tineri cu *lomerulone+ita acuta in cursul oricarei +orme de $'A primitiva sau secundara. Bolnavul se adreseaza medicului pentru ce+alee violenta, *returi, tulburari de vedere, variate semne neurolo*ice. 'A atin*e valori +oarte mari. -$'A mali*na sau accelerata. -)useurile hipertensive cu exces de catecolamine. 3 +eocromocitom paroxismele tensionale sunt insotite de ce+alee accentuata, transpiratii abundente, palpitatii, tulburari de *licore*lare decelabile prin teste paraclinice. Con+irmarea bolii se +ace pe dozarea urinara a acidului vanilmandelic, metabolit al catecolaminelor. 3 administrarea unor alimente bo*ate in tiramida sau amine simpaticomimetice la un bolnav tratat. 3 oprirea brusca a unui tratament cu clonidina, in doze +oarte mari (l,?m*Fzi).
27

'ot ca ur*enta trebuie considerata $'A complicata. VOLUTI SI COM)LICATII

In +orma beni*na, cea mai obisnuita, boala dureaza ani sau chiar zeci de ani. Sub in+luenta unui tratament corect si precoce pot aparea remisiuni importante. In +orma mali*na, evolutia este +oarte rapida, etapele bolii +iind parcurse in ,-5 ani. Indi+erent de etiolo*ie, +iecare +orma de $'A in raport cu caracterul sau evolutiv, poate +i beni*na sau mali*na si parcur*e, in evolutia sa, cele 5 stadii din clasi+icarea propusa de ;7S. In stadiul al III-lea apar complicatii la nivelul aparatului cardiovascular (insu+icienta ventriculara stan*a acuta si insu+icienta cardiaca *lobala, in+arct miocardic, anevrism disecant)2 la nivelul circulatiei cerebrale (ence+alopatie hipertensiva, tromboze si hemora*ii cerebrale)2 la nivelul rinichiului (tulburari variate, de la alterari +unctionale, pana la screloza cu insu+ienta renala). Complicatiile depind de +orma clinica beni*na sau mali*na. Ast+el, in hipertensiunea beni*na complicatiile se datoreaza ateroscrelozei, cele mai +recvente +iind tromboza cerebrala si in+arctul miocardic. Aici se intalnesc +recvent ence+alopatia hipertensiva, hemora*ia cerebrala, insu+icienta cardiaca si insu+icienta renala. A. Complicatii cere"rale ale #TA Aceste complicatii pot +i accidente vasculare minore sau ma9ore. Cele minore sunt consecinta ateroscrelozei cerebrale si impun un contol ri*uros al 'A. Acidentele ma9ore se mani+esta clasic prin hemora*ie cerebrala, care se poate prezenta sub doua aspecte hemora*ia cerebrala primitiva (cea mai +recventa +orma clinica, tradusa prin de+icit neurolo*ic, ce+alee, varsaturi, tulburari de constienta) si hemora*ia menin*iana sau menin*ocerebrala, asemanatoare clinic cu precedenta cu mai putine evidente semne neurolo*ice, dar adau*andu-se contractura menin*iana. $. Complicatii car%iace ale #TA

28

Bolnavul cu $'A este amenintat de insu+ienta cardiaca si de riscurile insu+icientei coronariene. Exista o corelatie directa intre *radul $'A si rapiditatea, intensitatea dezvoltarii cardiopatiei. &iscul crescut de in+arct miocardic al hipertensivilor este corelat cu 'A diastolica la tineri si cu 'A sistolica la varstnici. Se considera ca inceput al cardiopatiei momentul cand se schiteaza hipertro+ia ventricului stan*. Examenul radiolo*ie arata o hipertro+ie usoara si electiva a cordului stan*, mai bine observata in ;AS.
7ai constante decat semnele radiolo*ice sunt modi+icarile E:H care evidentiaza hipertro+ia ventricului stan*. !e asemenea, se mai pot remarca diverse *rade si +orme de +orme de bloc de ramura sau A". Semnele clinice care preced instalarea insu+icientei cardiace sunt tahicardia, puls altern, clan*or aortic, *alop mezo-sau telediastolic, tulburari de ritm (extrasistole, +ibulatie arteriala). Semnele insu+icientei cardiace sunt cunoscute si nu insistam decat asupra unor amanunte -scena poate +i deschisa de o insu+ienta ventriculara stan*a, instalata brusc2 -un hipertensiv aparent compensat poate deceda la prima criza de edem pulmonar acut2 -mani+estarile dispneice paroxistice (astm cardiac, edem pulmonar acut) anuntadeclansarea insu+icientei cardiace con*estive. In aceasta perioada apar su+luri nedecelate anterior de insu+icienta mitrala +unctionala, mai rar de insu+icienta aortica. "alorile tensionale ridicate, adeseori, vor scadea dupa instalarea insu+icientei ventriculare stan*i. Examenul radiolo*ie arata hipertro+ia cordului (ventricul stan*, atriu drept si atriu stan*, in +inal ventricul drept), precum si semne de staza pulmonara. In evolutie, un procent apreciabil de hipertensivi vor deveni an*inosi sau vor +ace in+arct de miocard. C. Complicatiile renale ale #TA Aprecierea +unctiei renale presupune e+ectuarea unor examene de rutina proteinuria pe ?/ de ore, testul Addis sau Stans+eld-%ebb, dozarea ureei si chiar clearence-ul sub /-mlFmin. arata de+icit +unctional renal, proba
29

de concentrare "olhard, eliminarea renala a +enolsul+on+taleinei (normal ,0. la ,0 min. 00-<-. la <- min.). Complicatia renala a $'A este insu+icienta renala prin ne+roan*ioscreloza. $'A de cauza renala reprezinta ,0. din totalul hipertensivilor si sunt secundare. $'A renoparenchimatoasa apare la 1-. din bolnavii cu pielone+rita cronica. Se prezinta clinic cu semnele clasice ale pielone+ritei piurie, poliurie, sindrom cistitic, sindrom biolo*ic de in+ectie urinara (leucociturie, cilindrii leucocitari, uroculturi pozitive), sindrom de tub distal (scadereacapacitatii de concentrare a urinei, +iltrarea ramane normala). 'ardiv, apar semne de insu+ienta renala. Boala polichistica renala este o a+ectiune bilaterala, cu caracter +amilial, prezenta la tineri. Examenul clinic deceleaza ne+rome*alie bilaterala (rinichi bobelati), hematurie, dureri lombare. 6ro*ra+ia con+irma dia*nosticul rinichi mari, colice alun*ite cu aspect de panza de paian9en. Hlomerulone+rita cronica prezinta $'A asociata cu semne renale (albuminurie, hematurie, scaderea importanta a +iltratului *lomerular). $'A reno-vasculara se banuieste la un bolnav sub /- de ani, cu $'A +ara cauza aparenta, cu posibil debut dupa traumatism lombar 2 prezinta un su+lu abdominal, epi*astric sau in lo9a renala. Se deceleaza diverse anomalii uro*ra+ice ale ne+ro*ramei izotopice, scinti*ramei renale, arterio*ra+iei renale. Alte cauze posibile ale $'A renale pot +i tuberculoza renala, aplaziile si atro+iile renale unilaterale con*enitale.Investi*atii de specialitate precizeaza dia*nosticul. )&;HN;S'IC6> -depinde de +orna clinica beni*na sau mali*na, de ereditate, de nivlul tensiunii diastolice si bazale, de varsta (tinerii +ac +orme mai *rave), de respectarea tratamentului, de modul de viata recomandat si, in s+arsit, de aparitiia complicatiilor. )ro*nosticul este +avorabil in primul stadiu de boala, +iind mai rezervat in stadiul al doilea si mai ales in al treilea. 7oartea se datoreaza indeosebi complicatiilor cardiace, cerebrale si renale. Sub in+luenta tratamentului actual, pro*nosticul s-a imbunatatit. TRATAM&NTUL #TA . Cine trebuie sa bene+icieze de tratament antihipertensivE 'eoretic raspunsul este usor de dat. 'oti cei care au ci+re tensionale peste ,1-FA0mm$* la mai multe examinari medicale este necesar sa +ie incadrati in pro*ramul terapeutic antihipertensiv.
30

)ractic problema este mai di+icila, deoarece nr. hipertensivilor (stabiliti dupa aceste limite recomandate de ;7S) este mare. In plus, ma9oritatea acestor bolnavi sunt asimptomatici si, ca urmare, complianta lor la tratament este mica, de asemenea, administrarea inde+inita a unor dro*uri antihipertensive are e+ecte secundare nedorite, *reu acceptate de pacienti. Cu toate acestea cei mai multi dintre autori sunt unanimi in a recomanda tratament tuturor hipertensivilor +ie sub +orma re*imului i*ieno-dietetic +ie a celui medicamentos. Ar*umentele in +avoarea punctului de vedere respectiv sunt +urnizate, pe de o parte, de societatile de asi*urari ale caror statistici arata ca $'A este o cauza ma9ora de crestere a morbiditatii si de scadere a lon*evitatii, iar pe de alta parte, de rezultatele unor studii terapeuticecontrolate care demonstreaza ca scaderea sub tratament a 'A micsoreaza morbiditatea si mortalitatea la hipertensivi. &aportand intrebarea pusa la inceput, se poate spune ca, indi+erent de incadrarea intr-o clasi+icare sau alta, toti hipertensivii trebuie tratati. !aca atitudinea terapeutica +ata de bolnavul hipertensiv cu 'A@,1-FA0mm$* este relativ clara, nu acelasi lucru se intampla cu hipertensivii la limita (Cborderline hLpertensionC 'A S ,/--,0A, 'A d A--A/mm$*). ;rientarea multor autori asupra tratamentului $'A la limita este eclectica, criteriile de luare in tratament +iind arbitrare si variabile. 6n lucru reiese cu pre*nanta din studiile privind lon*evitatea si anume ca speranta de viata a acestor pacienti este mai mica decat a normotensivilor. Consideram ca si aceasta cate*orie de bolnavi trebuie incadrata intr-un pro*ram terapeutic. ;portunitatea lui va +i apreciata nu numai dupa ci+ra tensionala, ci si in +unctie de alti +actori riscul *enetic, varsta, unele obisnuinte alimentare, stressul psiho-social, eventualele asociatii morbide (dislipidemii, hiperuricemie, obezitate, diabet, ne+ropatie, diverse etc). Consumul de anticonceptionale orale, zona de resedinta (prevalenta $'A este mai mare in unele re*iuni decat in altele), etc. 6n individ tanar, hiperponderal, ce provine dintr-o +amilie de hipertensivi, supus unui stress psihosocial intens, care evntual consuma si sare multa sau este dislipidemic, are toate sansele ca in urmatorii ani din Cmic hipertensivC sa devina un Cmare hipertensivC. !e aceea este intelept ca tratamentul sa inceape in acest stadiu al bolii, in care si e+icienta poate +i maxima. 'ratamentul $'A la limita nu trebuie sa +ie numaidecat medicamentos. Adeseori corectarea obezitatii, re*imul sarac in sodiu si bo*at in potasiu sau practicarea sportului de a*rement sunt su+iciente pentru a realiza revenirea la normal a 'A.
31

'ratamentul $'A trebuie sa vizeze anumite obiective si in primulr rand normalizarea valorilor tensionale. El trebuie sa tina seama de anumite principii si orientari -explorarea trebuie bine +acuta deoarece sunt hipertensiuni care bene+iciaza de tratament chirur*ical (hipertensiunile reno-vasculare)2 -tratamentul trebuie sa +ie complex i*ienico-dietetic, medicamentos etc2 -tratamentul trebuie individualizat si stabilit in conditii de ambulator, nu despital2 -dro*urile hipotensive vor +i administrate la inceput in cantitati mai mici si marite apoi pro*resiv, pana la normalizarea 'A. Este bine ca dro*urile hipotensive sa +ie asociate si la inceputul tratamentului asocierea sa cuprinda un hipotensiv cu un diuretic tiazidic2 -trebuie tinut seama de ateroscreloza asociata, de aici (mai ales la varstnici) decur*and prudenta, pentru a nu precipita accidentele vasculare cerebrale, coronoriene si peri+erice (niciodata nu se va incepe cu doze mari, brutale)2 deoarece multe hipertensiuni sunt consecinta sau sunt asociate ateroscrelozei, re*imul si tratamentul vor +i adaptate acesteia din urma. Se vor combateobezitatea, *uta diabetul zaharat, hiperlipoproteinemiile etc2 -repausul nu trebuie sa +ie absolut. Exercitiile +izice, mersul pe 9os si *imnastica medicala, +ac parte din tratament. E+ortul +izic va +i dozat si adaptat posibilitatilor bolnavului2 -sedativele si tranchilizantele sunt de multe ori necesare2 -dieta va +i saraca in colesterol si *rasimi saturate2 -este bine ca tratamentul sa +ie si vasodilatator cronarian, deoarece asociatia cardiopatie ischemica -$'A este +oarte +recventa2 -nu orice $'A urmeaza sa primeasca tratament hipotensiv. Ast+el in +ormele labile de *rd. I, este su+icient re*imul dietetic, eventual tranchilizante si sedative. A. TRATAM #TUL I&I #O+'I T TIC 'ratamentul i*ienico-dietetic urmareste stabilirea re*imului alimentar (dieta si re*lementarea activitatii +izice si intelectuale). Importanta acestui tratament rezulta si din +aptul ca multe boli se pot vindeca numai prin dieta si repaus (unele enterocolite acute, unele ne+rite etc), altele putandu-se mentine in stare de compensare (a+ectiuni cardiace, hepatice, renale).
32

!ietetica sau alimentatia curativa se ocupa cu alimentatia omului bolnav. Aceasta utilizata corect, limiteaza intrebuintarea medicamentelor, evitand ast+el obisnuinta or*anismului cu medicamentele. !ar, dietetica 9oaca un rol important si in pro+ilaxia episoadelor acute, a complicatiilor si a decompensarilor (insu+icienta cardiaca, $'A, diabet zaharat, colecistite, boala ulceroasa etc). &e*imul dietetic trebuie intotdeauna individualizat, adaptat +azei de evolutie a bolii si cat mai variat, pentru a nu provoca repulsie, deci necooperarea bolnavului. >a stabilirea unui re*im trebuie precizate alimentele permise, cantitatea si calitatea lor, orarul si repartizarea meselor, durata aplicarii. Se recomanda, uneori +oi de re*im. )eriodic, bolnavultrebuie cantarit, pentru a aprecia succesul sau ine+icienta metodei. Rolul asistentei medicale in aplicarea tratamentului i*ieno-dietetic este +oarte important, ea contribuind la toate +ormele si +azele acestui tratament, urmarind respectarea acestuia, apreciind rezultatele +avorabile sau depistand tulburarile secundare. Re imul alimentar in #TA A>I7EN'E )E&7ISE -supe de zarzavat simple sau cu adaos +ainos, bors de zarzavat sau cu carto+i, supe de le*ume, supe de rosii, toate +ara sare2 -+ainoase in cantitate limitata, *ris, orez, +ul*i de ovaz, +idea, toate +ierte +ara sare -oua incantitate redusa (,-? pe saptamana), +ara *albenus2 -carne in cantitate redusa, de5 ori pe saptamana, de vita, vitei, *aina, pui, slaba, +iarta ca rasol, +ripta, cu patrun9el, carto+i, morcovi, orez, perisoare +ierte in aburi
33

sau apa, toate +ara sare, peste slab (lin, salau, stiuca, crap, pastrav) +iert, rasol, +ript sau copt in per*ament (in zilele cu carne nu se da peste si invers)2 -*rasimi crude, ve*etale, ulei de porumb, +loarea soarelui, mar*arina nesarata. 'otul se da crud la salate, cam 0-*Fzi. -paine alba sau intermediara, +ara sare, veche de o zi sau pra9ita2 -le*ume si zarzavaturi crude sau +ierte, trecute prin sita, piureuri, strecurate, chi+telute de zarzavat, carto+i copti, morcovi, dovlecei, +asole verde, mazare verde, s+ecla, salata verde, rosii, vinete, ardei *rasi, varza cruda si murata, +ara sare, tote rase marunt si administrate ca salate, sau +ierte ca soteuri sau budinci de le*ume2 -lapte si branzeturi lapte dulce, iaurt, lapte batut, branza de vaci, cas, urda nesarata, lapte cu ca+ea2 -+ructe sub orice +orma crude, coapte, piureuri, compoturi2 -dulciuri preparate +ara bicarbonat si sare, din aluat +iert, uscat, cu branza de vaci, cu +ructe sau *elatina de +ructe, cu lapte, iaurt, peltea, salata de +ructe, cu miere si +risca, marmelada, pateuri, dulceata, zahar2 -bauturi lapte simplu de*resat, lapte batut sau iaurt, sucuri de +ructe sau
34

zarzavaturi, ceaiuri de plante2 -condimente sos de rosii, sosuri dietetice (+ara *rasime pra9ita) cu +aina rumenita pe uscat, cu zeama de zarzavat (seara in cantitate redusa), verdeturi tocate (patrun9el, marar, telina, leustean, cimbru), zeama de lamaie si sare limitata. ALIM&NT& INT&R'I(&) -lapte inte*ral, branzeturi sarate si *rase2 -carne *rasa, viscere, vanat, peste *ras sau sarat, conserve de peste sau carne, a+umaturi2 -oua in cantitate crescuta (mai ales *albenusuri), oua tari, omleta, 9umari, maioneza2 -*rasimi animale in cantitate crescuta (unt, untura, +risca, smantana, seu, slanina), *rasimi pra9ite2 -paine cu sare si paine nea*ra2 -+ainoase preparate cu sare si in cantitate mare2 -branzeturi *rase, sarate, +ermentate2 -sosuri cu *rasimi pra9ite, cu zeama de carne, cu mustar sau maioneza2 -le*ume si zarzavaturi care contin mult sodiu (telina, spanac, varza acra,
35

muraturi)2 -dulciuri preparate cu bicarbonat, cu unt si *albenus de ou, cu ciocolata sau cacao -bauturi alcoolice, ca+ea, ceai tare, lichide in exces2 -condimente sare mai mult decat este prescris, piper, ardei iute, boia de ardei, hrean, mustar, ceapa, usturoi. R&COMAN*AM) -viata ordonata, +ara e+orturi, +ara +umat, +ara stress, +ara alcool2 -mese mici si +ractionate, la ore re*ulate. 6ltima masa cu ? ore inainte de culcare2 -intotdeauna se va combate obezitatea (cand exista). R&+IMUL *& ,IATA Consta in limitarea e+orturilor +izice, cu lucru de 1-= oreFzi, dupa caz, cu respectarea orelor de somn si a orelor de masa. Au o mare importanta mi9loacele psihoterapice, combaterea anxietatii si evitarea situatiilor con+identiale din mediul de viata sau de munca. "or +i cautate si Incura9ate elementele de satis+actie din pro+esiunea bolnavului, vor +i cultivate preocuparile care produc relaxarea (plimbari, lectura, muzica, teatru).

B. TRATAM #TUL M 'ICAM #TOS


)rincipii *enerale ale tratamentului medicamentos
36

'ratamentul $'A va +i permanent, chiar atunci cand ci+rele tensionale s-au normalizat. In aceasta situatie se va stabili prin tatonare doza minima e+icienta, cu care se va continua apoi tratamentul. Este obli*atoriu ca atat re*imul i*ieno-dietetic, cat si medicatia antihipertensiva sa +ie administrate in mod continuu. &enuntarea la un tratament, odata cu normalizarea 'A, duce la cresterea ci+relor 'A pana la valorile preterapeutice (in cateva luni) la peste <-. din cazuri. Nu se va renunta la un medicament sau la o schema terapeutica decat dupa ce acestea au +ost administrate su+icient timp, pentru a-si +ace proba e+icacitatii sau ine+icacitatii lor. !e obicei, timpul mediu de apreciere a e+icacitatii unei scheme terapeutice este de /-1 saptamani (cu conditia ca medicamentele sa +ie administrate in doze e+iciente). In cazul aparitiei e+ectelor adverse la un medicament, se va micsora doza sau acesta va +i inlocuit, dupa caz, cu un alt medicament, dar ne se va renunta la continuitatea tratamentului. Nu se recomanda administrarea discontinua a unui medicament antihipertensiv intrucat este ie+icienta. hi cadrul continuitatii tratamentului in +unctie de evolutia bolii, se va avea in vedereaplicarea lui treptata, e+icienta tratamentelor anterioare si eventualele e+ecte adverse ale unor scheme terapeutice. In tratamentul $'A se vor intrebuinta cat mai putine medicamente. >a ma9oritatea bolnavilor, $'A este controlata cu ,-? medicamente ce se ale* in +unctie de pro+ilul +iziopatolo*ic al bolii, particularitatile clinicoevolutive, experienta personala a medicului si disponibilitatea de medicamente. Aproape in toata lumea se pre+era azi diureticele tiazidice si p-blocantele, sin*ure sau in asociatie. Inca de lar*a utilizare sunt rezerpinicele si hidralazina. 4olosirea asociatiilor de 5-/ sau mai multe antihipertensive constituie o exceptie si este aplicabila la un numar restrans de bolnavi. )osolo*ia va +i respectata pentru +iecare medicament. Bolnavii vor +i avizati de la inceput asupra e+ectelor secundare ale medicatiei antihipertensive stabilite, iar pe parcursul observatiei medicale vor +i chestionati in acest sens. )e cat posibil se va +ace pro+ilaxia lor (de ex. aport exo*en de potasiu in cazul salureticelor), iar odata aparute vor +i corectate imediat. 6neori e+ecte secundare minore (obstructia nazala dupa rezerpinice, somnolenta, uscaciunea mucoaselorMdupa clonidina2 astenia +izica usoara dupa saluretice) deran9eaza mult pe bolnavi, determinandu-i adesea, daca nu sunt avizati si pre*atiti psiholo*ic de medic (asistenta medicala), sa abandoneze tratamentul, chiar cand acesta era e+icient. >a barbati se va evita administrarea in perioada
37

activitatii *enitale de dro*uri antihipertensive care au ca e+ect secundar tulburari de dinamica sexuala, pentru ca in mod si*ur acestia isi vor autointreprinde tratamentul. CON*UITA T&RAP&UTICA IN FUNCTI& *& TIPUL #TA #TA usoara este unica +orma unde apare intrebarea oportunitatii unei terapii active. 6nii autori recomanda suprave*herea si prescrierea sedativelor. Altii recomanda monoterapia cu un diuretic sau )-blocant. #TA sistolica. >a tineri este determinata de hipertonia simpatica, recomandadu-se deci un )blocant. >a varstnici se datoreaza reducerii compliantei arteriale si se recomanda dro*uri cu actiune directa asupra peretelui arterial. $I!&A>A(INA-).;.FI.". 2 NICE&H;>INA #TA mo%erata . Se recomanda (5-blocantele ($I!&A>A(INA p.oFi.v.) Ddiuretic (NICE&H;>INA), iar in caz de esec, se asociaza si hidralazina sau metildopa. Sau se administreaza asocierea C>;NI!INA p.o.D A>4A7E''>!;)A p.o.D !I6&E'IC. #TA severa , de+inita printr-o diastolica peste ,?-mm$*, bene+iciaza de hipotensoare ma9ore, saluretice, spironolactona, utilizata sistematic. !aca nu exista unele complicatii, terapia $'A este mai nuantata. In #TA cu insu-icienta car%iaca se asociaza tonicardiace. Sunt de evitat )-blocantele. Se +olosesc saluretice (Ne+rix p.o., 4urosemid p.o.F i.v., Acid etacrinic) in asociere cu Spironolactona p.o. cu vasodilatatoare. Se recomanda $idralazina 0--,--m*Fzi asociata cu derivati nitriti cu actiune prelun*ita (IsoNet) ?--/-m* x 5Fzi seara sau cu )razosim p.o. l-?m* x 5Fzi crescand pro*resiv pana la ,--?-m* x 5Fzi, +ie Enalapril p.o. in doza unica. In #TA cu insu-icienta coronariana siFsau ateroscrelo.a cere"rala se recomanda saluretice in doze moderate, p-blocante, oc-metildopa, anticalcice (Adolat), nitriti cu actiune prelun*ita (IsoNet) si in an*orul de decubit, nocturn, cataplasma cu trinitrina -*el ,0-5-m*, aplicat pe torace seara la culcare. >a cei cu su+erinta cerebrala vasculara se recomanda a se asocia Sadamin, Iantinol, )raxilen, 'rental, )entoxi+ilina, Cosaldon. !e evitat scaderea brusca a 'A In #ta cu insu-icienta renala sunt de pre+erat dro*uri care nu scad +luxul san*uin renal $idralazina, ametildopa, Clonidina, Captopril. Se asociaza cu diuretic 4urosemid, acid Etacrinic. Ca tactica terapeutica, se
38

recomanda mentinerea controlului terapeutic al $'A chiar daca apare o deteriorare a +unctiei renale, posibila la inceputul tratamentului, dar pasa*era. In +ormele severe sunt de utilizat inhibitorii sistemului renino-an*iotensiva. #TA mali na. Ca tratament de atac se +oloseste !iazoxid i.v. 0m*F:* corp, asociat cu 4urosemid i.v. =-m*. &aspunsul apare in ?-5 ore. Caterapie de intretinere se recomanda una din asocierile -$idralazina D )ropanolol Fp.o. -$idralazina D )ropanolol D !iuretic Fp.o. -Cloridina D 7etildopa D !iuretic Fp.o. -7inoxidil Fp.o. -)ropanolol D !iuretic Fp.o. -Captopril D 4urosemid Fp.o. Avand in vedere riscul cardiac si su+erinta renala, s-au propus tratamente mai a*resive hemodializa periodica, ne+rectomie bilaterala, simpatectomie supra- si subdia+ra*matica, suprarenalectomie partiala sau subtotala. #TA la ravi%e. 6terul *ravid pare sa produca renina explicand hipertensiunea (valori peste ,/-FA-mm$*) la unele +emei *ravide. Se recomanda spitalizarea, repaus la pat, ct-metildopa, $idrozina, p-blocante. #TA la varstnici raspunde +avorabil la !iuretic D triamteren, eventual asociat cu 7etildopa sau Clonidina. TRATAM&NTUL UR+&NT&LOR #IP&RT&N(I,& Crizele hipertensive survin ca o crestere brutala a valorilor 'A la un bolnav cu $'A permanenta, cunoscut si tratat sau i*norat pana la prima criza. Ele reprezinta o ur*enta terapeutica, punand in pericol +unctii vitale (cardiaca, cerebrala, prin complicatiile imediat ce apar insu+icienta ventriculara stan*a, ence+alopatie hipertensiva2 +unctia renala -prin complicatiile tardive ne+roan*ioscreloza). Spitalizarea este obli*atorie. Ca principiu *eneral, se impune reducerea ur*enta a valorilor 'A si ulterior cercetarea cauzei posibile a paroxismului. 7edicatia se administreaza parenteral, i.m. sau i.v., pentru a obtine o coborare cat mai rapida a valorilor 'A. Se +olosesc urmatoarele substante -46&;SE7I! (>ASII) +iole ?-m* i.v., repetate la nevoie la = ore2 -&E(E&)INA (&A6NE&"I>) +iole de ?,0m*, se administreaza im sau i.v., repetate la 1-= ore2 -!I(;II!, i.v., (rapid-bolus), ,0--5--m* repetate la =-,? ore2
39

-NI'&;)&6SIA' !E S;!I6 in per+uzie continua l-?u*F N*F minute, bolnavul trebuie monitorizat2 -!I$I!&A>A(INA i.v. lent, actioneaza in ,0-5- de minute2 -C>;NI!INA (CA'A)&ESAN) i.m. in +iole de -,,0-m* are actiune prelun*ita ->ABE'A>;> are o toleranta excelenta, nu produce talucardie re+lexa, produce o scadere treptata a 'A, nu reduce semni+icativ debitul cardiac. !oza este de l,0m*F N* corp in per+uzii scurte, se poate continua cu administrarea per os. Este terapia speci+ica a puseurilor hipertensive din +eocromocitom2 -CA)';)&I>, ENA>A)&I> administrate per os, actioneaza in ,0-?-minute. In caz de esec se poate asocia un diuretic, obtinandu-se scaderea treptata a valorilor tensionale2 -NI4E!I)ES+A, NICA&!I)INA sublin*ual produc o buna si rapida vasodilatatie cu scaderea 'A. Se pot utiliza in crizele hipertensive de orice etiolo*ie2 se recomanda tratamentul anticonvulsivant cu sul+at de 7* ?-. i.v. (4enobarbital), in caz de edem cerebral. In ur*entele hipertensive se incepe cu un diuretic puternic administrat i.v. (4urosenid /--=-m*), care produce o rapida deshidratare, cu diminuarea edemului pulmonar si cerebral. In +unctie de cauza, se asociaza preparatul de electie -daca exista insu+icienta pulmonara stan*a se asociaza un vasodilatator tip Nitroprusiatul de sodiu, )razosin2 -daca exista o disectie de aorta, asociem a-blocante pentru a diminua viteza de e9ectie2 -daca exista hemora*ie cerebrala vom evita dro*urile ce produc o dilatatie arteriolara (!iazoxid, $idralazina). Indicatiile si limitele posibilitatilor chirur*icale in terapia $'A Interventiile chirur*icale isi *asesc aplicabilitate in +ormele de $'A
40

secundara. 7al+ormatiile aortice prezinta un procent de <?. de normalizare a 'A postoperator. 'umorile suprarenale ce determina sindromul Cushin*, +eocromocitom sau sindromul Conn sunt mai di+icil de abordat chirur*ical, procentul de nominalizare a 'A +iind mai scazut. >eziunile renale ce pot

bene+icia de interventie chirur*icala sunt aplazii-atro+ii renale unilaterale, tuberculoza renala, cancerul renal, urmarile unei pla*i renale sau in+arct renal, stenozele arterelor renale. inaintea interventiei operatorii trebuie +acut bilantul +unctional la rinichiul indemn. ;&IEN'A&I -!iureticele sunt utilizate in ma9oritatea hipertensiunilor arteriale, indi+erent de stadiul si severitatea bolii. -O-blocantele ()ropanololul) sunt hipotensoare de baza. -P-metildopa si Clonidina sunt hipotensoare care nu in+luenteaza ne*ativ circulatia renala. Sunt utilizate in mod obisnuit. -$idralazina a redevenit un hipotensor de baza, datorita asociatiei cu O blocantele, acestea din urma corectandu-i e+ectele secundare. -In 0-. dintre cazuri, diureticele ori O -blocantele normalizeaza valorile
41

tensionale. In celelalte 0-. dintre cazuri actioneaza asocierile de hipotensoare cu diuretice. Cea mai e+icace si bine tolerata asociere este cea dinte un diuretic tiazidic, un O -blocant si un vasodilatator ($idralazina e.t.c), la care se poate adau*a un simpaticolitico central (P metildopa sau Cloridina). -Nu se asociaza doua simpaticolitice centrale sau un simpaticolitic cu un Q5blocant. -$idralazina nu se administreaza decat asociata cu un p-blocant, iar simpaticoliticele +ara un diuretic.

)RO%ILA*IA (I) RT #SIU#II ART RIAL


)ro+ilaxia hipertensiunii arteriale urmareste educarea in vederea unui comportament adecvat de viata, chiar orientarea pro+esionala a descendentilor din parinti hipertensivi, a bolnavilor in stadiul prehipertensiv, deci a persoanelor susceptibile de a +ace boala. 4oarte important este si pro+ilaxia complicatiilor, realizabila prin asi*urarea cooperarii bolnavului si prin recomandari +erme si 9udicioase. Asistenta medicala trebuie sa constientizeze persoanele predispuse la hipertensiune arteriala de rolul pe care-, au ei insasi in prevenirea bolii, dar mai ales prevenirea complicatiilor ,. Este posibila pro+ilaxia hipertensiunii arterialeE $ipertensiunea arteriala este considerata ca o Cboala de re*lareC in pato*enia careia sunt implicati +actorii *enetici si de mediu. )onderea +iecaruia dintre ei di+era de la un tip etiolo*ic la altul, de la un hipertensiv la alt hipertensiv. 4aptul ca in etiolo*ia bolii sunt implicati +actorii *enetici, nu trebuie privit ca o +atalitate. Combaterea unor componente etiopato*enice din mediulextern (consumul excesiv de NaCl, stresul psihosocial, consumul cronic de medicamente prohipertensive e.t.c.) poate preveni imbolnavirea sau atenua *ravitatea bolii la un numar considerabil de oameni, inclusiv la cei CmarcatiC *enetic. Asadar, pro+ilaxia hipertensiunii arteriale nu mai constituie astazi o himera, ci
42

o posibilitate concreta, realizabila care nu necesita cheltuieli deosebite. Ea trebuie sa +ie multi +actoriala, din cauza polietiolo*iei bolii. )ro+ilaxia se va +ace la nivel social, comunitar si numai in situatii concrete, speciale, la nivel individual. Actiunea pro+ilactica trebuie sa +ie permanenta si sa inceapa inainte de nastere (s+at *enetic) sau cat mai de timpuriu posibil, in copilarie. !aca adultul normotensiv are +actori de risc pentru imbolnavire,pro+ilaxia i se va aplica in tinerete. Asistenta medicala comunitara +iind prima care intra in contact cu aceste persoane va trebui sa explice si mai ales sa implementeze actiunile pro+ilactice.In societatea moderna, pro+ilaxia hipertensiunii arteriale nu numai ca este posibila, dar constituie chiar o necesitate. "echiul a+orism Ceste mai usor sa previi decat sa trateziC isi *aseste aplicabilitatea per+ecta aici. ?.Cui i se adreseaza pro+ilaxiaE 'eoretic, masurile de pro+ilaxie a bolii ar trebui sa poata +i aplicate intre*ii populatii, lucru imposibil de realizat insa si inutil pentru ca nu toti oamenii +ac hipertensiune arteriala. )ractic, masurile de pro+ilaxie trebuie sa se adreseze acelor *rupe populationale cu risc crescut de hipertensiune arteriala, +ie datorita tarelor ereditare, +ie ca urmare a acumularii mai multor +actori de mediu consum excesiv de sodiu, existenta stressanta, sedentarism, e.t.c. o Celor cu incarcare ereditara
o

)opulatiei active, in *eneral si tinerilor in special desi normatensivi, au in mod constant

o Adolescentilor si tinerilor care, valori ale 'A la limita superioara a normalului o Celor care au avut hipertensiune arteriala episodica o Supraponderalilor o Celor cu tulburari de *licore*lare o Sedentarilor

43

o 7arilor consumatori de NaCl (peste l;*Fzi) o Indivizilor personal e.t.c.) cu din stress transporturi, de pro+esional +urnalisti, risc important (controlori cei expusi cronic pentru ateroscreloza de la tra+ic traume aerian, sonore, dislipidemici,

o Celor cu +actorii hiperuricemici, e.t.c.)

(+umatori,

Asistenta medicala din comunitate, cunoscand modul de viata al ma9oritatii persoanelor din comunitatea respectiva poate recunoaste un potential hipertensiv si poate incepe cat mai devreme pro+ilaxia. 5. Cum se realizeaza pro+ilaxia hipertensiunii arterialeE $ipertensiunea arteriala avand o prevalenta ridicata in populatia *enerala, pro+ilaxia trebuie conceputa la nivel comunitar, ca parte inte*rata a pro*ramului complex de combatere si prevenire a bolilor cronice si de*enerative. Specialistii in sanatate publica, epidemiolo*ii, internistii, radiolo*ii ocupa locul central in coordonarea si aplicarea masurilor de pro+ilaxie initiale. 6n loc cu totul particular, in cadrul pro*ramului de prevenire al $'A, tebuie sa, ocupe asistenta medicala comunitare alaturi de medicul de medicina *enerala. )rin natura preocuparilor sale curative si pro+ilactice, asistenta medicala vine in contact direct cu populatia sanatoasa sau bolnava, cunoaste ca nimeni altaconditiile medico-sociale ale acesteia, putand ast+el sa des+asoare o munca de pro+ilaxie adecvata si e+icienta. Asistenta medicala de medicina *enerala din colectivitati (armata, scoli, intreprinderi industriale, e.t.c.) dispune de cadrul or*anizatoric propice pentru realizarea pro+ilaxiei bolii, putand aplica atat masurile pro+ilactice *enerale, cat si pe cele particulare, locale, le*ate demicroclimatul social, +izic sau pro+esional din colectivitatea data. )ro+ilaxia bolii incepe cu depistarea in sanul populatiei *enerale a persoanelor cu risc crescut de a +ace boala,lucru care se realizeaza prin examenul de screenin* medical incidental. 7asurile pro+ilactice privesc re*imul de viata, orientarea si i*iena pro+esionala, e.t.c. a/Re imul %e viata) "iata activa, care imbina activitatea intelectuala cu cea +izica, practicarea educatiei +izice si a sportului, a turismului si a altor mi9loace de destindere in aer liber sunt deprinderi care trebuie invatate si aplicate inca din copilarie. Alimentatia va +i rationala, echilibrata calitativ si cantitativ. Se va
44

combate cu tenacitate obiceiul de a consuma sare in exces. 4umatul va +i combatut inca din scoala. "/Orientarea pro-esionala si pre atirea psi0olo ica pentru com"aterea eventualului 0an%icap psi0osocial )e cat posibil, persosnele cu risc crescut de a +ace hipertensiune arteriala vor +i s+atuite sa nu-si alea*a pro+esiuni cu stress pro+esional mare. "or evita, de asemenea, pro+esiunile care predispun la sedentarism si obezitate. !eoarece acest lucru ar putea determina unele complexe de in+erioritate, mai ales la adolescentii si tinerii, pre*atirea psiholo*ica pentru combaterea unui eventual handicap psihosocial va +i +acuta cu multa abilitate. Antrenamentul psiholo*ic are un dublu scop -Avizeaza omul sanatos asupra eventuale boli la care este predispus, +apt care nu trebuie privit ca o +atalitate. Aplicand cu seriozitate masurile pro+ilactice individul poate evitaFatenua boala. -Il pre*ateste totodata, +ara a-i induce psiholo*ia de in+irm, sa limiteze cat mai mult posibil (prin educatie) e+ectul daunator asupra sanatatii al stressului psihosocial la care in mod inevitabil este supus omul in societatea contemporana. c/ (-atul enetic Aceasta constituie un alt element care incepe sa devina un mi9loc e+icace de pro+ilaxie pentru multe boli cu componenta etiopato*enica ereditara, acelasi lucru se asteapta in prezent si pentru hipertensiunea arteriala, odata cu elucidarea ponderii +actorului *enetic in producerea sa. %/ (uprave 0erea me%icala activa )rin sistemul de dispensarizare (valabil mai ales in colectivitati) a tuturor celor supusi pro+ilaxiei este si ea o actiune ce trebuie des+asurata cu seriozitate si competenta. Cunoasterea mai completa a epidemiolo*iei bolii, apro+undarea etiopato*eniei si *eneticii hipertensiunii arteriale va conduce la continua ameliorare a masurilor pro+ilactice.

)R , #TAR A CA,URILOR STU'IAT


CA'UL 1.
45

N67E SI )&EN67E !A'A NAS'E&II !A'A IN'&A&II !A'A EI'E&NA&II

I.4.

SEI 4E7ININ

,A/0, -5--/ (0= de ani) ?--1--,, =50 ?--1---,-?5

!IAHN;S'IC >A IN'&A&E $'A S'. II, C.I.C., ANH;& !E E44;&'. 7;'I"E>E IN'E&NA&II )acienta se interneaza pentru ce+alee +ronto-occipitala cu caracter pulsatil, aparuta in iunie ,AAA, insotita de ameteli, tinitus, dureri oculare,*returi, varsaturi si 'A max ??-F, l;mm$*. 6neori se insoteste si de palpitatii aparute brusc, cu ritm nere*ulat, care dispar pro*resiv, insa de cele mai multe ori apar +ara corelatii cu ce+aleea si o trezesc noaptea din somn. Ce+aleea s-a intensi+icat in ultimele doua saptamani, +apt care a necesitat internarea la Spitalul de 6r*enta cu 'A R ?--Fl;;mm$*, unde a urmat tratamentul cu Captopul (?0- m*) /cpFzi, !iltiazem S cpFzi. )acienta este cunoscuta de mai multi ani cu C.I.C.!.(dia*nosticata in ,AA1), urmand tratamentul intermitent cu Aspirina, Nitropector, )ropranolol(/-m*). AN'ECE!EN'E 7E!ICA>E SI C$I&6&HICA>E 7enarha ,/ ani, 7enopauza 0- de ani2 NR5, AR1, Spondiloza cervicala, Colecistectomie ,AA?, Apendicectomie, !iabet zaharat echilibrat prin re*im alimentar in ,A=/.
46

IS';&IC6> B;>II )acienta in varsta de 0= de ani, cunoscuta de mai multi ani cu B.C.I., An*or de e+ort (in tratament cu Aspirina, Nitropector, )ropranolol /-m*) si $'A (val. 7ax ??-F,,- mm$*) tratata cu Captopril (,-- m*), Ni+edipin (5- m*), se interneaza pentru ce+alee occipitala si +rontala pulsatila, ameteli. ;biectiv, se constata pacienta cu stare *enerala buna, a+ebrila2 'AR ?--F,,- mm$*, A"R =- bataiFmin., re*ulat, cracmere la mobilizarea articulatiilor mari. In rest examen obiectiv normal. IN"ES'IHA'II SI ANA>I(E !E >AB;&A';& C;N4;&7)&ESC&I)'IEI 7E!IC6>6I BI;C$I7IE ,5--A-?--0 "alori Normale

47

75-110mg/dl 19-43 mg/dl 0,8-1,5 mg/dl 137-145mmol/l 98-107mmol/l 3,5-5mmol/l 160-240 mg/dl 70-175mg/dl 3,5-8,5 mg/dl 17-59 U/L 21-72 U/L 313-618 U/L 55-170 U/L 0-13 U/L 37-125 U/L 8-78 U/L 0,2-1,3 mg/dl 0-1,1 mg/dl 0-0,4 mg/dl 49-181 g/dl - Glucoza - Ureea - Creat ! !a -"a#
-Cl#

105mg/dl 47,6 mg/dl 0,7 mg/dl 148mmol/l 102mmol/l 3,9mmol/l 221 mg/dl 145mg/dl 5,3mg/dl 20U/L 31U/L 416 U/L 45 U/L 2 U/L 60 U/L

-$# - Cole%terol - &r gl cer de - 'c d ur c -'(& -'L& -L)* -C$ -C$-+, - -o%.ataza alcal !a

48

6&;C6>'6&A ,/--A-?--0 - rare epitelii, relativ +recvente leucocite2 +recvent oxalat de Ca - Enterococ @ ,--.---Fml AN'IBI;H&A7A Amoxicilin AmoxicilinFClavulanic Cotrimazol Hentamicin Imipenem )enicilin "ancomocin EIA7EN -p$ - >eucocite - Hlucide - 6robilino*en - )roteine 6&INA 0 ,--F, normal normal ne*li9abil
49

A7-S A7-S Cipro+lexacin

,/--A-?--0

&I.)6>7;NA&,/--A-?--0 'ransparenta pulmonara normala. Cord cu diametrul lon*itudinal crescut. Bombarea arcului mi9lociu. EC;-C;&! ,/--A-?--0 Contractii normale "S2 valve de aspect normal2 AS R 5,0 cm2 "! R 5,? cm2 SI" -,=2"S R /,< cm2 )) R -,=. EC;-AB!;7INA> ,/--A-?--0 4icat >SR 1 cm2 >! R ,/ cm. "ena porta in lim. , cm2 C)B R -,< cm. )ancreas omo*en bine delimitat de dimensiuni normale. Splina, rinichi de dimensiuni si ecostructura normale. C;NS6>' )SI$IA'&IC ,0--A-?--0 'ulburare anxioasa medie cu am*ora+obie. C;NS6>' ;&> ?5--A-?--0 !op cerumen bilateral. $?;?- revine pentru spalatura si andio*rama.

50

PLAN DE INGRIJIRE AL BOLNAVULUI CU H.T.A. (1)

51

"/012'

2"&/40/"&22L/ /0'LU'4/ '(2(&/"&/2 -U")'+/" 3413422 )/L/G' )2-2CUL&'&/ &'L' &/ 15"e6o a de a -3al7 tat -*&' %tad ul 22 3ac e!ta %a 0a a% gura u! med u 'dm ! %tre 3ac e!ta are o re%7 ra % a -C525C5 am8 a!t aza a6ea o 8u!a a7arute 8ru%c, 7rez !te ca %tare 8u!a cu: c rculat e 8 !e aer % t % daca med cat a e%te cazul, cu r tm re%7 rator '4<18re%7/m ! 7re%cr %a: !eregulat 7ermea8 le9 o 6a umez aerul d ! '0<72/m ! !ca7ere5 tom card a ce, -* 7er re%7 rat e % o &'<120/602!6ata 7ac e!ta %a: ; 7ote!%oa 170/30mm*g te!% u!e c rculat e -a 8a al me!tat ere, 8ogata ! 200/l11mm*g adec6ate e5t5c5 .ructe, zarza6atur 9 (U4(/ )/ -reduca gra% m le % "aCl d ! al me!tat e5 Urmare%te e.ectul med came!telor, +a%oara % !oteaza ! .oa a de o8%er6at e &', 52

341,L/+'

1,2/C&20/

7ul%ul % re%7 rat le5

25 )/ ' (/ *2)4'&' (2 ' (/ 'L2+/"&'

-'!ore= e

-Gretur -0ar%atur

3ac e!ta %a -'>uta 7ac e!ta a 8a o %tare de t m7ul 8 !e, tara gretur % 6ar%atur lor % 6ar%atur 9 %a !cura>eaza9 . e ec; l 8rata ; droelectro - -'%eaza 7ac e!ta ltc% 7oz t e !utr t o!al5 %eza!da, %em %eza!da %au !

!'7l ca o

3ac e!ta e%te

trateme!tul ec; l 8rata med came! ; droelectrol t c % to% ! !utr t o!al5 7re%cr %: a!t emet ce ,

decu8 t, dor%al cu6 tam !e, ca7ul !tr-o %arur 7arte9 m !erale -)u7a !cetarea 6ar%atur lor, re; drateaza 7ac e!ta tre7tat, cu ca!t tat m c de 53

l c; de rec , o.er te l !gur ta9 -Co!%t e!t zeaza 7ac e!ta a%u7ra m7orta!te reg mulu al me!tar cu

35)/ ' (/ -) . cultate ! +2(C' e.ectuarea (2 ' '0/' 0 m %car lor ,U"' 31(&U4'

7a% 6a a art c5 mar ale mem8relor9 -!odul *e8erde!9 -;alu% 6algu% %ta!g9 -ametel

3ac e!ta %a a 8a to!u%ul mu%cular % .orta mu%culara

2!6ata 7ac e!ta care e%te 7oz t a adec6ata % cum %a e.ectueze mu%culare act 6e5 e=erc t

3ac e!ta 7rez !ta cracmere, !odul *e8erde!, ;alu% 6algu% %ta!g5

7a%trata5 (a a 8a o 7oz t e adec6ata5

54

45)/ -(om! 7ertur8at ')14+2 (2 -"el ! %te ' (/ 1)2*"2

2!6ata 7ac e!ta %a'dm ! %tre 3ac e!ta are u! 7ract ce aza 8e!e. c eze de %om! l ! %t t5 2!ca te;! c de rela=are,tratame!tul -Ce.alee .ro!tou! !r5 de ore e=erc t ma 7rez !ta o med came! occ 7 tala re%7 rator m !ute,to% de %om! %tare de a!= etate5 !a !te -'metel 7re%cr % core%7u!zator de culcare5 2de!t . ca -& ! tu% ! 6elul ca!t tat 6 % -3al7 tat cal tat 65 % cauza a!= etat la 7ac e!t 3ac e!ta e%te a.e8r la&<36,5?C

3ac e!ta %a

55)/ ' +/"&2"/&/ +3/4'&U4 'C143ULU2 L2+2&/L/ "14+'L/

cu !%om! e5 3ac e!ta 2!6ata 7ac e!ta %a%a7a%treze % orga! zeze tem7eraturacor act 6 tatea, reg mul 7ulu ! l m teal me!tar,gardero8a, !ormale5 %a, ! .u!ct e de tem7eratura med ulu am8 a!t5

65)/'-2CU4 '&,)/'-(2 341&/@'&/ GU+/"&/L / (2+UC1'(/ L/

3ac e!ta %a-% 0 !6ata ma%ur le 7oata me!t !ede g e!a tegume!tele cor7oralacore%7u!za % mucoa%elecutoare, cu mult tact % rate % umede5 d 7lomat e5

3ac e!ta 7rez !ta tegume!te % mucoa%e curate% !ormalcolorate5

55

7 )/ ' /02&' 3/42C1L/L /

3ac e!ta (u7ra6eg;eaza daca %a8e!e. c eze %u!t re%7ectate de u! med u!ormele de g e!a, % gur, .ara %alu8r tate, 7er col dez !.ect e, deacc de!te5 dez !%ect e,derat zar e % c rcu tele .u!ct o!al e5

"u au loc acc de!te5

85)/ ' C1+U"2C' u%oara; 7oacuz e

9 2)/ ' 'C&21"' C1"-14+ 3413422L14 C1"02"G/42 (2 0'L142

3ac e!ta %a)a 7o% 8 l tatea'dm ! %tre 3ac e!ta % -a reca7atat 7e .olo%ea%cam >l 7ac e!te %a-% aza de7l ! acu tate aaud t 6a5 oacele e=7r me !e6o le,med cat are decomu! care %e!t me!tele, de lecoma!data: adec6ate % dor !tele %ale5 -6a*212 %tar %ale5 !%ot 7ac e!ta la -do7 cerume! ca8 !etul 14L 8 lateral 7e!tru %7alatura aur culara, -6a e6 ta %a 6or8ea%ca !%oa7ta % %e 6a a% gura ca 7ac e!ta a !tele% ce 2 %acomu! cat5 3ac e!ta %a-)eterm !a 7ac e!ta 3ac e!ta act o!eaza % reca7ete !cr %a-% e=7r me co!.orm co!6 !ger lor%ale5 ederea !% !e7ro7r le co!6 !ger % %a a 8e% 6alor 5 3la! . ca o %tare de m7reu!a cu7ac e!ta 8 !e . z c % act 6 tat rel g oa%e5 7% ; c5

56

105)/ ' (/ 4/C4/'

3ac e!ta %a/=7loreaza a 8e o %taregu%tur le7ac e!te 8u!a 7e!tru ded %7oz t e5 act 6 tat recreat 6e % a% gura co!d t le !ece%are5

3ac e!ta e.ectueaza act 6 tat recreat 6e5

115)/' 2"0'&' CU+ ('-(2 3'(&4/A/ ('"'&'&'5

3ac e!ta (u%t !e mot 6area %aacumuleze%u 7ac e!te .ata de . c e!tecu!o%t cu!o%t tele care !te legate deurmeaza %a le modul de a-% do8 !de%ca5 7a%tra 3rez !tamater le %a!atatea5 %u8 ecte !tere%a!te , attract 6e ,cu m >loace % 7rocedee adec6ate ! 6elulu de cultura % gradulu de !telegere a 7ac e!te

3ac e!ta e%te .oarte !tere%ata %a a.le c t ma multe de%7re cum %a-% 7a%treze %a!atatea5

CAZUL II
"U+/ (2 34/"U+/: +525 (/B: -/+2"2" )'&' "'(&/422: 1922502511
57

)1+2C2L2U: ,UCU4/(&2,(tr5 ,',' "10'C, !&5 6, 8l5&2, %e ), et 4, a75 805 1CU3'&2': 3/"(21"'4' )'&' 2"&/4"'422: 2006501501:2140 )'&' /B&/4"'422:2006501511 )2'G"1(&2C L' 2"&/4"'4/: *&' 3u%eu 200/110 mm*g9 /7 %ta= % tam7o!at %ta!g9 &ul8urare de7re% 6a m =ta5

+1&20/L/ 2"&/4"'422: /7 %ta= % '"&/C/)/"&/ 3/4(1"'L/: -+e!ar;a 11 a! , +e!o7auza 60 a! 9 (<2,"<2 -Colec %tectom e 1974 2(&142CUL ,1L22: ,ol!a6a ; 7erte!% 6a de a7ro= mat 6 2 a! C6al5 +a=5 220/90 mm*gD 7rez !ta e7 %ta= %ur re7etate, ult mul 7e data d 0151051999 7e!tru care %e 7rez !ta la cl ! ca 14LColtea5 3e data de 2450952002 7ac e!ta 7rez !ta 8ru%c ametel , 7are%tez la ! 6elu 8uzelor, 7are%tez % m7ote!ta .u!ct o!ala la ! 6elul mem8rulu !.er or %ta!g, % m7tome care %e rem t du7a a7ro= mat 6 l;5 ' urmat tratame!t cu (&UG/41" 3 c7 / z 5 18 ect 6 %e ca!%tata 7ac e!ta cu %tare ge!erala relat 6 8u!a, a.e8r la9 &'< 140/80 mm*g, '0<78/m !5 4 tm c9 torace cu d ametru a!tero7o%ter o cre%cut, ; 7er%e!% 8 l5

58

I#V STI&ATII SI A#ALI,


,21C*2+2/ 0451052005

'

LABORATOR CO#%ORM )R SCRI)TI I M 'ICULUI


0'L142 "14+'L/

59

75-110mg/dl 19-43 mg/dl 0,8-1,5 mg/dl 137-145mmol/l 98-107mmol/l 3,5-5mmol/l 160-240 mg/dl 70-175mg/dl 3,5-8,5 mg/dl 17-59 U/L 21-72 U/L 313-618 U/L 55-170 U/L 0-13 U/L 8-78 U/L 0,2-1,3 mg/dl 0-1,1 mg/dl 0-0,4 mg/dl 49-181 ug/dl

60

*/+1G4'+' 0451052005 Leucoc te *emat *emoglo8 !a *ematocr t &rom8oc te 7,7,=l13 u/L 4,45=l16 u/L 12,5 g/dl 41,3E 263= 103 u/L

(U+'4 )/ U42"' 551052005 -)e!% tatea -7* - Leucoc te - 3rote !e - Glucoza - Uro8 l !oge! - /r troc te 5 100/ u/L !egl >a8 l 1000 mg/dl !ormal !egl >a8 l 1015

4B5 3UL+1"'4 351052005 &ra!%7are!ta 7ulmo!ara !ormala5


61

Cord cu d ametrul lo!g tud !al cre%cut5 /B'+/" "/U41L1G2C 551052005 Cl ! c !ormal5 /C1-C14) 551052005 '1 la !el < 3, cu de%c; dere 1,5 cm .ara grad e!t % %tol c %em! . cat 65 '% < 3,5 cm 0) < 3,3C+ ( 6 < 1,2 0% < 4,7 C+ Co!tract !ormale 0%5

PLAN DE INGRJIRE A BOLNAVULUI CU H.T.A. (2)


62

"/012'
-U")'+/"&'L'

341,L/+'

(U4(/ )/
)2-2CUL&'&/ 1,2/C&20/

2"&/40/"&22L/ '(2(&/"&/2 3413422


)/L/G'&/

/0'LU'4/

63

15"/012' )/ ' 4/(324' (2 ' '0/' 1 ,U"' ,U"' CC24CUL '&2/C24CUL'&2 / C24CUL'&2/

-7u%eu de te!% u!e 200/1 l1mm*g

0a a% gur u! med u am8 a!t 8 !e aer % t % daca e%te cazul, 6a umez aerul d ! !ca7ere5 2!6ata 7ac e!ta: %a a 8a 'dm ! %treaza al me!tat e 8ogata ! med cat a .ructe, zarza6atur 9 7re%cr %a: -8oala 3ac e!ta %a %a to! card ace, ; 7erte!% 6a 7rez !te ca reduca gra% m le % d uret ce, re%7 rator "aCl a!t ar tm ce, 7ermea8 le9 o d ! al me!tat e5 ; 7ote!%oare re%7 rat e % o Urmare%te e.ectul etc5 c rculat e med came!telor5 adec6ate5 +a%oara % !oteaza ! .oa a de o8%er6at e &', 7ul%ul % re%7 rat le Calculeaza ca!t tatea de l c; de !gerate % 7er.uzate % 7e cea el m !ata

3ac e!ta cu %tare ge!erala 8u!a5 '0<80/m ! &'<110/80170/90mm*g

64

25)e ' /l m !a

/7 %ta= %

Corecteaza dezec; l 8rul ; dr c, 7r ! ; dratarea %au 3u%eu 3ac e!ta %a reducerea a7ortulu ; 7erte!% 6 7rez !te de 200/1 m ct u! l c; de % electrol t 5 l1mm*g . z olog ce % '%eaza 7ac e!ta ! u! decu8rt dor%al % o tra!z t %.atu e%te %a !te%t !al com7r me !ormal5 !ara 7e u!de %-a 7rodu% %a!gerarea t m7 de ( m!

3ac e!ta 7rez !ta m ct u! . z olog ce % tra!z t !te%t !al !ormal5 "u ma 7rez !ta e7 %ta= %5

65

-!el ! %te, 35)/ ')14+2 (2 u%oara ' (/ 1)2*"2 ag tat e5

&ul8urare de7re% 6a m =ta5

3ac e!ta %a 8e!e. c eze de u! !r5 de ore de %om! core%7u!zator cal tat 6 % ca!t tat 65

0a !cerca %a!%u.le !crederea ! ec; 7a med cala ce o !gr >e%te, 2 6a e=7l ca cu tact % !telegere or ce te;! ca med cala la care 6a . %u7u%a 2!6ata 7er%oa!a %a-%

'dm ! %treaza tratame!t med came!to% 7re%cr %5

3ac e!ta e%te ma !crezatoare % ma l ! %t ta5 (om!ul e%te . z olog c5

5 &ul8urare de7re% 6a 45)e a comu! ca 3ac e!ta 7ut ! comu! cat 6 a 3ac e!ta %a .olo%ea%ca m >loacele de comu! care adec6ate %tar %ale5 )a 7o% 8 l tatea 7ac e!te %a-% e=7r me !e6o le, %e!t me!tele, de le % dor !tele %ale5

3ac e!ta e%te !ca 7ut ! comu! cat 6a

66

CA' III

"U+/ (2 34/"U+/: (/B: )'&' "'(&/422: 0'4(&': )'&' 2"&/4"'422: )'&' /B&/4"'422: )2'G"1(&2C L' 2"&/4"'4/: +1&20/L/ 2"&/4"'422: 2(&142CUL ,1L22:

45(5 -/+2"2" 2550551945 58 de a! 3050352006 1050452006 *&' 3u%eu 190/100 mm - ce.alee occ 7 tala, - ametel - 7al7 tat

3ac e!ta ! 6ar%ta de 58 de a! %e cu!oa%te cu *&' de a7ro= mat 6 5 a! ,d ag!o%t cata cu ocaz a u!e !ter6e!t c; rurg cale 7e!tru o ru7tura de 7er !eu5 ' urmat tratame!t cu ,rF!erd !e C!u 7rec zeaza catD % 6alor le &' au .o%t me!t !ute 7er oade lu!g ! l m te !ormale5 2! urma cu a7ro= mat 6 1 lu!a cu ocaz a u!e !.ect de ca aer e!e %u7er oare 7ac e!ta acuza ce.alee, ametel , 7al7 tat 9 mot 6 7e!tru care a c;emat %al6area5 +ed cul de 7e am8ula!ta -a recoma!dat /!ala7r l 10 mg/z % -uro%em d 1 c75 La 2-3 z le5 3ac e!ta a urmat cu !term te!te ace%t tratame!t5 )e me!t o!at ca ! ult ma lu!a 7ac e!ta a. rma ca a %cazut ! greutate a7ro= mat 6 10 Gg5 &ot de a7ro= mat 6 1 lu!a 7ac e!ta relateaza de%7re a7ar t a u!or durer 7record ale cu durata de ma multe ore !%ot te de 7are%tez ! mem8rul !.er or %ta!g, durerea a6a!d caracter de a7arare % a7ara!d % la e.ort cat % la re7au%5 2! urma cu a7ro= mat 6 o %a7tama!a %ol c ta co!trol la med cul de .am l e 7e!tru aceea% % m7tomatolog e care recoma!da co!t !uarea tratame!tulu % co!%ult de %7ec al tate5 &ratame!tul !d cat ! am8ulator: /!ala7r l 10 mg/z 9 '%7 r !a H c75/z 5

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE


67

ru7tura de 7er !eu o7erata ! urma cu 5 a! 9 .ractura glez!a ! urma cu 20 a! 9 alerg e la 'm7 c l !a5

'"&/C/)/"&/ 3/4(1"'L/ -2A21L1G2C/ - me!ar;a 12 a! 9 (<49 '0<0 me!o7auza 49 a!

EXAMENE PARACLINICE

,21C*2+2/ 3050352005 Glucoza Ureea Creat ! !a "a#


Cl#

$# Cole%terol &r gl cer de 'c d ur c '(& 'L& L)* , l ru8 !a tot5

97mg/dl 42,9 mg/dl l,lmg/dl 150mmol/l 107mmol/l 4,2mmol/l 271 mg/dl 102mg/dl 5,9mg/dl 23U/L 24U/L 405 U/L 0,9 mg/dl
68

8 l ru8 !a!ec5 , l ru8 !a d r5

0,7 mg/dl 0,2 mg/dl

*/+1G4'+' 305035200 I,C 7,2=l1@ 4,C 4,09 *8 12,7 *C& 39,6E 3L& 237 0(* 30/62 (U+'4 )/ U42"' 315035 2005 )e!% tatea 1009 3; 'l8um !a, glucoza Uro8 l !oge! ac d a8%e!te !ormal

0'L142 "14+'L/ 75-110mg/dl 19-43 mg/dl 0,8-1,5 mg/dl 137-145mmol/l 98-107mmol/l 3,5-5mmol/l 160-240 mg/dl 70-175mg/dl 3,58,5 mg/dl 17-59 U/L 21-72 U/L 313-618 U/L 0,2-1,3 mg/dl 0-1,1 mg/dl
69

0-0,4 mg/dl

PLAN *& IN+RUIR& A $OLNA,ULUI CU #.T.A. 12/


"/012' -U")'+-/"&'L' 2de de a re%7 ra a a6ea o a
8u!a c rcula e,

341,L/+' 3u%eu de *&' 190Loomm;g

(U4(/ )/ )2-2CUL&'-&/ ,oala * 7erte!% 6a

1,2/C&20/ 3ac e!ta %a 7rez !te Ca re%7 rator 3ermea8 le, o 8u!a 4e%7 rat e % 1c rculat e adec6ata5 3ac e!ta %a . e /c; l 8rata * droelectrol t c % "utr t o!al5 3ac e!ta %a 7rez !te + ct u! . z olog ce ( tra!z t !te%t !al "ormal5 3ac e!ta %a a 8a &o!u%ul mu%cular 'dec6at act 6 tat )e7u%e % %a a 8a o 3o%tura adec6ata5

2"&/40/"&22L/ 'U&1"1+/

/0'LU'4/

3ro7r 2!6ata 7ac e!ta: -%a a 8a al me!tat e ,ogata ! .ructe, Aarza6atur , -%a reduca gra% m le % "acl d ! al me!tat e5 Co!%t e!t zeaza 7ac e!ta '%u7ra m7orta!te 4eg mulu al me!tar ! 4eca%t garea %a!atat 5 (.atu e%te 7ac e!ta %a )e%.a%oare act 6 tate - z ca at t c t 7erm te (tarea %a5 3la! . ca u! 7rogram de /=erc t % de mer%, ! -u!ct e de ca7ac tatea 3ac e!te 5 -olo%e%te Ut la>ele au= l are % de Co!.ort, 7e!tru +e!t !erea 7oz t e '!atom ce5

Delegate 'dm ! %treaza +ed cat a 3re%cr %a5 0alor le ta %e 2!cadreaza ! l m tt "ormale5 140/120-80mm;g 3ac e!ta e%te /c; l 8rata * droelectrol t c % "utr t o!al5 3ac e!ta are tra!z 2!te%t !al !ormal5 'dm ! %treaza +ed cat a 3re%cr %a5 3ac e!ta !u ma 3rez !ta % m7tome )e%cr %e ! t al5

25 )e a %e 'l me!ta % a %e al me!ta

35)e a el m !a

455)e a %e m %ca ( a a6ea o ,u!a 7o%tura

-ce.elee 1cc 7 tala, -ametel , -7are%tez ale +em8rulu (u7er or %ta!g

3u%eu de ;ta 190-l00mm/;g

CONCLUZII
70

C; ar daca *&' e%te ! mal>or tatea cazur lor o a.ect u!e cro! ca !u tre8u e 7r 6 ta ca u! ;a!d ca75 ,ol!a6 de *&' tre8u e %a !teleaga ca 6 ata le ma 7oate o.er multe lucrur .rumoa%e, 7ot duce o 6 ata a7ro= mat 6 !ormala alatur cu ce drag , tre8u e doar %a urmeze tratame!tul med came!to% 7re%cr % % ! %7ec al cel g e! co-d etet c5 (7r > !ul .am l e % al a% %te!te comu! tare %u!t .oarte m7orta!te ma ale% ! ceea ce 7r 6e%te acce7tarea de catre 7ac e!t a a.ect u! %ale % de a-1 .ace %a co!%t e!t zeze de dor !ta lu de a !6 !ge 8oala %a de7 !de cel ma mult reu% ta tratame!tulu 5 U! dom! %7u!ea !tr-o carte: 'Mi-am plans de mila pentru ca purtam niste pantofi vechi si rupti pana mi-a iesit in cale un om fara picioare.' C)'0/) @5 (C*I'4&A: J3utere a mag ca a ga!dulu JD (a !u co!% deram *&' Cma ale% .ormele cro! ceD ca 7e o .atal tate5 3oate de%t !ul !e-a %co% ! cale ace%t o8%tacol 7e!tru a !6ata %a a7rec em ma 8 !e 6aloare a 6 et 5 '% %te!te med cale re6 !e ace%t rol: de a reda %7era!ta oame! lor ! 6 ata5

BIBLIOGRAFIE

15J+/)2C2"' G/"/4/L'J -(U, 4/)'C&2' LU2 +'42" 012CUL/(CU-01LU+UL 22 J&4'&'+/"&UL *23/4&/"(2U"22 '4&/42'L/J -/UG/" &U4CU5 C/A'4 +'C'4C/5 )'" )1+2"2C 21"/(CU3 J+/)2C2"' 2"&/4"' 3/"&4U C')4/ +/)22J-C14"/L2U ,14U")/L71

4 J&/*"2C' 2"42@2422 ,1L"'0ULU2J -C'41L +1A/(5 JG*2) )/ "U4(2"GJ -LUC4/&2' &2&24C'6 J342"C2322 -U")'+'"&'L/ 'L/ 024G2"2/2 */")/4(1"J 7 J'"'&1+2' (2 -2A21L1G2' 1+ULU2J-25 C5 012CUL/(CU59 2 C 3/&42CU8 JC/ &4/,U2/ (' (&2/ ,1L"'0UL *23/4&/"(20KJ-C5 +'C'42/9 J*23/4&/"(2U"/' '4&/42'L'J -G*5 G'L/'10 &4'&'+/"&UL ,1L2L14 C'4)210'(CUL'4/J-&5 &/1)14/(CU-

72

73