Sunteți pe pagina 1din 34

Capitolul XXIV PATOLOGIA CHIRURGICAL A COLONULUI Anatomia. Lungimea colonului constituie 1.5-1.75 m.

Pe tot parcursul colonul are proeminene gaustre, formate n rezultatul gofrrii intestinului de 3 mu c!i longitudinali tenia coli. "#istena gaustrelor asigur mrirea suprafeei de a$sor$ie i de e#creie a mucoasei intestinului. %atorit proeminenei mu c!ilor circulari la $aza gaustrelor se asigur mi carea maselor fecale prin colon. &i'elarea !austraiilor, mai des nt(lnit n maladiile inflamatorii nespecifice, conduce ine'ita$il la dereglri motorii i e'acuatorii importante, care la r(ndul lor determin tul$urrile funciilor secretorii i e#cretorii ale colonului. Pe tot traseul colic se e'ideniaz un ir de ngustri fiziologice a lumenului )sfincterii colonici* rezultat al !ipertrofiei stratului de mu c!i circulari )%es. 15+*. "le sunt localizate, 1. la confluena dintre ileon i colon )sfincterul -arolius*. +. la !otarul dintre intestinul or$ i ascendent )sfincterul /uzi*. 3. la !otarul dintre treimea medie i superioar a colonului ascendent )sfincterul 0!irs!e*. 1. la !otarul dintre treimea dreapt i medie a colonului trans'ers )sfincterul 2!ennon-/eme*. 5. la mi3locul colonului trans'ers )sfincterul 4orst*. 5. la fle#ura lienal a colonului )sfincterul 2!ennon st(ng*. 7. la limita inferioar a fle#urii lienale )sfincterul Pa6er-7trauss*. 8. la !otarul dintre colonul descendent i sigmoid )sfincterul /all6*. 9. la mi3locul colonului sigmoid )sfincterul :ossi-;utie*. 1<. n poriunea distal a colonului sigmoid )sfincterul /ern6-Pirogo'-;utie*. =mportana sfincterilor enumerai const n faptul, c la antrenarea colonului n diferite procese patologice are loc spazmul lor cu apariia durerilor colicati'e n a$domen.

Des.152. 7fincterii funcionali ai colonului.

1<1

>olonul are mai multe segmente )%es. 153?*. 7e ncepe cu intestinul or$, care are n medie lungimea de 5-7 cm, limea de 5-1< cm. -ascularizarea se asigur de a.ileocolica )1*. >olonul ascendent - lungimea +<-1< cm, 'ascularizarea este asigurat de ramuri aa.ileocolica, colica de#tra )+* i colica media )3*, ultima mai mult ung!iul !epatic al colonului. >olonul trans'ers lungimea 3<-1< cm, 'ascularizarea a.colica media, iar ung!iul lienal i de ramuri aa.colica sinistra )1*. >olonul descendent - lungimea +<-3< cm, 'ascularizarea a.colica sinistra. >olonul sigmoid - 1< cm lungime )'ariaii de la 1+ p(n la 81 cm*, 'ascularizarea realizat de +-1 ramuri sigmoidale )5* ale a.colica sinistra i ramuri ale a.rectalis superior )5*. Particularitile 'ascularizrii colonului. Des.153. -ascularizarea colonului. ? sistemul arterial e#traorgan al colonului. ?rterele i 'enele e#traorgane / sistemul arterial intraorgan al colonulu. formeaz 'asul paralel marginal arcada 'ascular :iolani de = grad )5* de la care - i iau nceputul 'asele drepte )7*, ce particip nemi3locit la 'ascularizarea colonului i care formeaz reeaua 'ascular intraorgan )%es. 153/*. ?nastomozele 'aselor intraorgane se formeaz n stratul su$mucos )1*. :amura terminal a 'asului drept descrie o ans la ni'elul $azei apendicelui epiploic )+*. "ste necesar de reinut, c pentru a asigura 'ascularizarea adec'at a peretelui colonic apendicele epiploic tre$uie ligaturat la $az fr tracie, 'ici'ersa n ligatur 'a nimeri ansa 'asului terminal cu consecine de tul$urri 'asculare a peretelui colonic. 7celetizarea peretelui colonului de apendicii epiploici tre$uie efectuat circular n limitele 1-1.5 cm a traseului de rezecie programat. @n traseu mai lat duce la dereglri a reelei intraorgane de 'ase. :ezecia 'a fi realizat perpendicular osiei. Fiziologia. =ntestinul gros este un organ cu o fiziologie dificil, funcionarea cruia este $azat pe interaciunea multor tulpini de microorganisme, care formeaz un sistem ecologic sofisticat, unde e#ist concuren de su$strat, sc!im$ de meta$olii, ce determin componena calitati' i cantitati' a microflorei, a$sor$ia i tranzitul
1<5

de lic!id, electrolii, regenerarea elementelor celulare din epiteliu )fiecare 18-7+ ore* i reaciile imune de rspuns. Auncia colonului de a$sor$ie, de eliminare i motoric. Aiecare +1 ore n colon se import 9<<-15<< ml fluid ileal )ap, electrolii i gaze*, ulterior 95B din coninut este rea$sor$it n colonul pro#imal )segmentele distale sunt mai pasi'e n acest proces*. >apacitatea ma#im de rea$sor$ie a colonului constituie 5 L C+1 ore i se modific n dependen de circumstane )enterocolit, patologie renal etc.*. ;oleculele de ap 4+D tra'erseaz epiteliul colonic n 'irtutea gradientului osmotic, pe c(nd ionii de sodiu &aE sunt a$sor$ii mpotri'a gradientului de concentraie i de sarcin su$ influena pompei sodice )%es. 151*. =onii de potasiu 2 E se mi c pasi' n 'irtutea gradientului generat de transportul acti' al sodiului.

Des.15 . Aiziologia colonului. Fransportul transepitelial de electrolii prin mem$rana $azolateral. %PF diferena de potenial transmural.

"nergia necesar pentru transportul ionilor de 2E , &aE, moleculelor de 4+D, regenerarea epiteliului se eli$ereaz n urma meta$olizmului acizilor gra i cu lan car$onic scurt )$utiratul, acetatul, propionatul*, care se eli$ereaz la fermentarea fi$relor alimentare )celulozei* de ctre flora anaero$ endoluminal a colonului. :ecent s-a demonstrat, c meta$olizmul acizilor gra i cu lan car$onic scurt )1-5 elemente >1+* acoper 5-1<B din necesitile energetice a organismului i 5<B din cele ale colonului. ?lterarea meta$olismului sau deficiena acestor structuri c!imice
1<5

'a conduce ine'ita$il la dereglarea funciilor de transport ale mucoasei i regenerrii epiteliului. 7urplusul lor condiioneaz diarea osmotic. >oncentraia ionilor de sodiu &aE n !imusul ileonului terminal constituie 13< meGCL, pe c(nd n fecaliile din rect este redus p(n la 1< meGCL. >olonul posed capacitatea ma#im de rea$sor$ie a sodiului p(n la 1<< meGCLC+1 ore, care se stopeaz la o concentraie endoluminal H +5 meGCL. Pacientul ileostomizat pierde aceast capacitate de a$sor$ie i nu tolereaz at(t pierderile mari de sodiu, c(t i compensarea neadec'at a lor. =onii de potasiu 2 E sunt secretai n lumenul colonic at(t timp c(t concentraia lor aici este mai mic de 15 meGCL. >olonul distal i rectul sunt relati' impermea$ile pentru potasiu. /acteriile din fecalii, mucina, epiteliul intestinal desGuamat determin in'oluntar concentraia mare a potasiului n fecaliile din rect )5<-9< meGCL*. 0raie pompei sodice, clorurile sunt a$sor$ite acti' transmucosal mpotri'a gradientului concentraiei. 7c!im$ul de cloruri i $icar$onai se realizeaz la !otarul lumenului colic. 7ecreia $icar$onailor este iniiat de concentraia sporit a clorurilor n lumen, iar a$sor$ia clorurilor este facilizat de reacia acid a fecaliilor. /acteriile din colon scindeaz proteinele i urea p(n la amoniu. Aracia ionizat a lui reacioneaz cu $icar$onaii din lumen, form(nd >D+ i fracia neionizat. @ltima difuzeaz prin mucoasa colonului n 'enele a#ului portal, apoi se meta$olizeaz n ficat. =ntensitatea acest proces depinde de gradul scindrii $acteriale a proteinelor i p4-ul endoluminal )I p4 ! I a$sor$iei amoniului*. ;omentul elucidat este important la pacienii cu funcie !epatic alterat i dis$acterioz. 7tudiile fiziologice din ultimul deceniu au constatat, c colonul posed 3 tipuri de contracii colonice, mi cri retrograde, contracii segmentare i mi cri de propulsie. - ;i crile retrograde sunt ni te unde generate de colonul trans'ers i direcionate retrograd spre intestinul or$. contri$uie la amestecarea !imusului alimentar n colonul drept, la prelungirea timpului de e#poziie a lui ctre mucoas i la sporirea a$sor$iei lic!idului i electroliilor. - >ontraciile segmentare sunt ni te contracii simultate a mu c!ilor circulari i longitudinali pe un segment izolat de colon )ca regul, partea dreapt a colonului i trans'ersul*. 7e presupune, c prezena lor la ni'elul colonului descendent sau sigmoid conduc la apariia di'erticulilor. ?ceast acti'itate contractil se intensific dup alimentare i administrarea preparatelor !olinergice. - ;i crile de propulsie sunt ni te unde antegrade contractile care implic un segment lung de colon. ?ceste contracii apar de 3-1 ori pe zi )dimineaa la trezire i trecere n poziie ortostatic, n perioada postprandial precoce*, dureaz +<-3< secunde, creaz n colon o presiune de 1<<-+<< mm col.4g. Aiecare contracie similar propulseaz coninutul din colon cu 5-1< mm pe secund. Jn colonul drept ele contri$uie la tranzitul fecaliilor spre poriunile mai distale, iar n colonul stng i sigmoid la apariia refle#ului rectoanal i defecaie. ;otilitatea colonului este influenat de c(i'a !ormoni. 0lucagonul i somatostatina posed aciune in!i$itorie, pe c(nd colecistoc!inina aciune stimulatorie, fiind responsa$il i de apariia refle#ului gastrocolic )sporirea motilitii colonului dup alimentaie*. ;otilitatea colonului este controlat i de sistemele neuronale e#trinsec i intrinsec. 7istema ner'oas e#trinsec const din neuronii parasimpatici
1<7

preganglionari, pro'enind din ner'ul 'ag sau ple#ul pel'ian )7 +-71* i din neuronii simpatici postganglionari )F!11-L+*. 7istema ner'oas intrinsec )enteric* este compus din neuronii plasai n peretele colonic i fi$rele ner'oase de cone#iune, care formeaz 1 ple#uri ner'oase, su$serozal, mienteric )?uer$ac!*, su$mucozal );eissner* i mucozal )7tac!*. Ple#ul su$serozal i mucozal sunt specifice numai pentru colon i nu se nt(lnesc n alte compartimente a tu$ului digesti'. &euronii enterici se mai distri$uiesc n senziti'i )%og!el ==*, asociati'i i motori )%og!el =*. :egula colonului, distenzia radial a colonului conduce la acti'area neuronilor senziti'i, care prin intermediul neuronilor asociati'i transmit stimulul la neuronii motori, la ni'elul crora apare reacia de rspuns )arcul motor* contracia poriunii pro#imale de locul aplicrii e#citaiei i rela#area simultan a poriunilor distale. &euronii motori sunt e#citatori i in!i$itori. Jn neuronii motori )e#citatori* predomin celulele parasimpatice postganglionare, care sunt plasate n ple#ul mienteric i su$mucozal. &eurotransmiterul-e#citator de $az este acetil!olina, aciunea creia poate fi $locat de atropin sau scopolamin. ?genii noncolinergici )e#.su$stana P* pot fi eli$erai de neuronii enterici i pot aciona ca e#citani ai motoricii colonului. &euronii motori )in!i$itori* ai sistemului ner'os enteric predomin n ple#ul mienteric, const(nd din celule nonadrenergice i noncolinergice. "#ist unele comunicri despre efectul de neurotransmiter-in!i$itor ntre aceste celule a nucleotidelor purinice )e#.adenozintrifosfatul*. Peptida 'asoacti' de in!i$iie )-=P* reprezint un in!i$itor important al motilitii colonului. &euronii motori )in!i$itori* sunt responsa$ili de propagarea coordonat a mi crilor colonice propulsi'e. /iocenoza colonului. Aiecare gram de fecalii conine 1< 11-1<1+ $acterii, pe l(ng care coe#ist i $acterii anaero$e n concentraie de 1<+-1<1. /acteroizii se nt(lnesc aici cu o frec'en foarte mare, constituind numeric 1<11-1<1+ $acterii la 1 ml fecalii. Pentru comparaie, "sc!eri!ia coli se deceleaz n concentraie de 1< 8-1<1< $acterii n 1 ml fecalii. /acteriile colonice endoluminale suprim acti'itatea florei patogene, particip acti' n procesul de scindare a !idrocar$onailor, fi$relor alimentare i proteinelor care au ocolit digestia n intestinul su$ire, particip n meta$olismul unui ir de su$stane din circulaia entero!epatic )$iliru$ina, acizii $iliari, estrogenii i colesterolul*, particip n sinteza 'itaminelor din grupa / i 2. 0azul colonic se formeaz din 3 surse, ingerat la alimentare, difuzat n lumen din s(nge i produs n urma fermentaiei. ?pro#imati' 98B din tot 'olumul gazului colonic este reprezentat de 5 gaze, azotul &+, o#igenul D+, $io#idul de car$on >D+, !idrogenul 4+ i metanul >41. ?zotul i o#igenul ptrund n colon din intestinul su$ire, pe c(nd $io#idul de car$on, !idrogenul i metanul sunt produsele digestiei i fermentaiei colonice. 7inteza metanului se marc!eaz doar la 1C3 din populaia adult i are predispoziie familial. Jn condiii normale pe tot traseul tractului digesti' se acumuleaz +<< ml gaze. =ndi'izii snto i, n mediu, elimin diurn circa 5<< ml gaze )'ariaia +<<-+<<< ml*, dar rata dat se modific la pacienii cu dereglrii motorii i indigestii. 4idrogenul i metanul sunt gaze com$usti$ile, de ce se 'a ine cont la operaiile endoscopice )$iopsie, polipectomie* sau tradiionale cu desc!iderea lumenului, unde se preconizeaz folosirea electrocauterului. "#plozia gazelor endoluminale se e'it prin realizarea clisterelor e'acuatorii repetate nainte de operaie.
1<8

Simptomele clinice principale ale bolilor colonului. Jn ma3oritatea patologiilor colonului se e'ideniaz o perioad ndelungat asimptomatic. ;ai apoi apare a a numita perioad a discomfortului intestinal ce se manifest prin constipaii sau diaree periodic, senzaii neplcute n !ipogastriu, meteorism. >u timpul aceste senzaii se intensific. %urerile n a$domen simptom caracteristic pentru patologia colonului. Pot fi permanente sau n form de cramp, s iradieze n regiunea lom$ar, spate, regiunile supracla'iculare. %urerile n form de crampe indic la ngustarea lumenului colonului cauzat, ca regul, de tumori, stricturi n caz de colit ulceroas nespecific cronic sau colit granulomatoas )mor$us >ro!n*. %urerile permanente n progresie caracterizeaz un proces inflamator continiu colit ulceroas nespecific, maladia >ro!n, di'erticuloza cu di'erticulit ect. "liminri de mucozitate i puroi e caracteristic pentru o proctosigmoidit acut i cronic, colit ulceroas nespecific cronic, colit granulomatoas, tumori 'iloase. 4emoragia macroscopic se determin n form de striuri sau c!iaguri de s(nge, este un semn clinic caracteristic pentru colite, tumori, di'erticulite. >onstipaia lipsa scaunului timp de c(te'a zile, sptm(ni. 0eneza acestui simptom este legat cu tul$urri centrale, reflectorii, endocrine, de meta$olizm, la fel i de multe cauze locale morfologice i funcionale )distrofia aparatului ner'os al intestinului* i organice )tumori, aplazii congenitale*. Fenesmele act fals de defecaie ca rezultat al e#citrii reflectorii a funciei motore a segmentului rectosigmoidal al intestinului gros, cauzat de sc!im$rile inflamatorii din zona senziti' a mucoasei. %i'erse patologii cronice se manifest prin tul$urri de meta$olism, clinic manifest(ndu-se prin scdere ponderal impresionant, rm(nere n cre tere a $olna'ului, tul$urri se#uale. Metodele de examinare a bolnavilor cu patologie a colonului. %iagnosticul maladiilor colonului se $azeaz pe datele anamnestico-clinice, e#amenului o$iecti' i a regiunii anale )tu eul rectal depisteaz escoriaii, maceraii, fisuri, fistule, tumori, stricturi, starea sfincterului anal i spaiilor perirectale etc*, e#plorrilor de la$orator i instrumentale. =. ;etodele endoscopice, ?noscopia se efectueaz cu a3utorul anoscopului i permite de determinat starea canalului anal i 1C3 inferioar a rectului. :ectoromanoscopia )::7* se efectueaz cu a3utorul rectoromanoscopului, permite 'izual de a determina starea mucoasei proctosigmoidului la distan de +<-3< cm se determin dimensiunile lumenului, starea plicilor mucoasei, mo$ilitatea mucoasei, e#istena tumorilor, ulcerelor, fisurelor, eroziilor. ;etoda permite prele'area $ioptatelor pentru e#amen !istologic i frotiurilor amprente pentru e#amen citologic "i#.$5. "#amenul citologic al frotiurilor amprente, prele'ate n cadrul )Aig. 85*. rectoromanoscopiei )::7*.
1<9

Ai$rocolonoscopia permite de a e#amena tot colonul. ?preciem starea lumenului, mucoasei )Aig. 85*, se prele' $aterie de $ioptate pentru studiul !istologic. Poate fi realizat i cu scop curati' de e#emplu, nlturarea polipilor sesili solitari, stoparea !emoragiei ect. >olonoscopia este contraindicat n formele acute de colit ulceroas nespecific i colit granulomatoas. ==. ;etodele radiologice, a* con'enionale, - radiografia de ansam$lu a ca'itii "i#.$%. ?spectul endoscopic al a$dominale. mucoasei colonului. - irigoscopia )irigografia* simpl. - irigoscopia )irigografia* n du$lu contrast. - irigoscopia )irigografia* n triplu contrast parietografia. ?ctualmente se prefer irigoscopia )irigografia* n condiii de contrastare du$l a colonului cu aer i mas $aritat )Aig. 87*. Permite de a determina starea pereilor intestinului, caracterul gaustraiei, e#istena stricturilor, tumorilor ect. $* tomografia computerizat )>F*, - tradiional fr contrastare. - tradiional cu contrastare )intra'enoas, intraca'itar, com$inat*. - colonoscopia 'irtual >F. ===. ;etode ecografice, a* transa$dominal, - e#plorarea colonului fr pregtire. - e#plorarea colonului cu pregtire )irigoscopie ecografic*. - e#plorarea ampulei rectale cu 'ezica urinar n plin. $* intraca'itar, - e#plorarea ampulei rectale cu a3utorul "i#.$&. =rigografia n du$lu contrast a colonului. ecoemitorului endorectal sau endo'aginal. - e#plorarea colonului cu a3utorul ecoemitorului g!igat de fi$rocolonoscop. c* intraoperatorie. @ltrasonografia endoluminal permite apreciarea rsp(ndirii i rezeca$ilitii tumorilor, starea nodulilor limfatici regionali )Aig. 88*.
"i#.$$. @ltrasonografia endoluminal a colonului pentru tumor.

11<

=-. Fomografia prin rezonan magnetic )F:;*, a* tradiional fr contrastare. $* tradiional cu contrastare )intra'enoas, intraca'itar i com$inat*. c* colonoscopia 'irtual F:;. d* asociat cu cercetarea spectroscopic a zonei afectate. -. "#plorri radioimunologice cu utilizarea anticorpilor monocloniali. -=. Fomografia cu emisie pozitronic. -==. ?ngiografia. ?ngiografia, limfografia se aplic dup indicaii stricte. Laparoscopia n proctologie se recurge la aceast metod de e#plorare pentru a determina generalizarea procesului tumoros i a aprecia opera$ilitatea $olna'ilor. Viciile congenitale a colonului. Dolihocolonul este o anomalie caracterizat prin alungirea segmentar sau total a colonului, fr dilataie concomitent care de'ine e'ident odat cu apariia unor complicaii. La adolesceni i aduli coe#ist adesea cu megacolonul, constituind, n funcie de predominana uneia sau alteia din tul$urri, megadoli!ocolonul sau doli!omegacolonul. Arec'ena afeciunii este diferit n funcie de zona geografic, pro$a$il legat de caracteristicile alimentaiei. "#amenele radiologice efectuate n serie arat c la 3 p(n la 8B din populaie e#ist un oarecare grad de alungire a colonului. ?feciunea poate fi congenital sau do$(ndit. Jn primul caz coe#ist cu anomalii de dispoziie i acolare a mezourilor. Pentru e#plicarea dolicocolonului do$(ndit s-au emis di'erse teorii, ca fiind rezultat al unei !ipotonii simpatice sau al unui dezec!ili$ru comple# neuroendocrin, al unei carene de 'itamin / 1 care d leziuni ner'oase intramurale cu atonie consecuti'. %e cele mai multe ori afeciunea este segmentar, localizat mai frec'ent la colonul st(ng. %olicocolonul trans'ers confer acestuia aspectul de $ucl n K-L sau LML. >ali$rul ansei este normal, dar conturul este neted fr !austraii. ;ezoul ansei este alungit, e#ist(nd riscul de 'ol'ulare, sau poate rm(ne scurt n unele zone, ansa de'enind sinuoas, Ln acordeonL. Manifestrile clinice sunt cuprinse n triada simptomatic a lui >!ira6, constopaie-distensie a$dominal-durere. %e cele mai multe ori ta$loul clinic este incomplet, nesugesti', singurul care poate sta$ili diagnosticul este e#amenul radiologic. >onstipaia, care poate fi prezent din copilrie sau se instaleaz la '(rst adult, prin apariia de scaune rare dar a$undente, nu este patognomonic. %istensia a$dominal se poate manifesta prin meteorism 'izi$il mai ales n !ipocondrul st(ng. Diagnosticul se poate pune pe anamnez, e#amen clinic, n special pe e#amenul radiologic. "#amenul $aritat pune n e'iden staza de la ni'elul colonului, care rm(ne opacifiat +-3 zile. =rigoscopia i irigografia sunt elementele de elecie care redau fidel ansa alungit, mo$il, e#tensi$il. :ectoscopia este de folos numai n unele cazuri cu o simptomatologie neclar. Tratamentul este n ma3oritatea cazurilor medical, 'iz(nd asigurarea unei e'acuri intestinale c(t mai aproape de normal. Aoarte important este regimul alimentar care tre$uie s asigure un 'olum mare de reziduuri ce 'or stimula prin distensie i iritaie peristaltismul colic, tre$uie s conin carne, za!r, legume 'erzi, fructe etc. %ac regimul alimentar nu poate asigura tranzitul intestinal, se asociaz de preferin uleiul de parafin n priz zilnic i la ne'oie c!iar uleiul de ricin )1-+ lingurie o dat sau
111

de + ori pe sptm(n*. 7e 'or e#clude la#ati'ele sau purgati'ele drastice saline sau uleioase ca i cele pe $az de antrac!inon sau fenolftalein. >lisma poate fi urmat de rezultate foarte $une. 7e pot asocia la medicamente stimulante ale peristaltismului intestinal )prostigmin, miostin*. Fratamentul c!irurgical e necesar numai la i'irea complicaiilor de distensie i mai ales la apariia ocluziei. =nter'enia const n rezecia segmentar a colonului patologic sau !emicolectomie st(ng. Dolihosigma mrirea n dimensiuni a colonului sigmoid. >linic se manifest prin meteorism, constipaii, dureri n a$domen. %iagnosticul se sta$ile te n cadrul irigografiei )Aig. 89*. Fratamentul este c!irurgical i const n rezecia segmentului dilatat ntr-un moment sau n + momente n prezena "i#.$'. =rigografia pentru doli!osigm. semnelor de ocluzie intestinal. Stemozele i atreziile )15B i 7<B din malformaiile congenitale a rectocolonului* pot fi unice i multiple, se manifest prin simptome de ocluzie intestinal ce apare, de o$icei, ndat dup na terea copilului i necesit inter'enie c!irurgical de urgen. Aoarte rar se nt(lne te bifurca!ia unui segment de colon sau a ntregului intestin )<.8-1.5B din malformaiile congenitale*. "oala #ir prung dilatarea cronic i ngro area peretelui unui segment sau al ntregului colon ca rezultat a anomaliei congenitale al aparatului intramural ner'os. ?ceast $oal se at(rn ctre 'icii congenitale i se nt(lne te la 1,5<<< nounscui. $tiologie% patogenez% patanatomie. /oala este cauzat de !ipo- sau aganglioza ple#ului mienteric su$mucos ?uer$a! sau su$muscular ;eissner al sistemului 'egetati'. La fel are loc !ipertrofia stratului muscular cu procese degenerati'e n mu c!i i scleroz n stratul su$muscular. :sp(ndirea agangliozei poate fi sectoral la ni'elul regiunii proctosigmoide s-au cu afectarea ntregului colon, anticip(nd i segmentul terminal al ileonului. 7e difereniaz urmtoarele forme anatomice ale $olii, rectal, rectosigmoidal, segmentar, su$total i total. &atogeneza aganglioza determin tul$urri eseniale a funciei motore a segmentului afectat. ?sta aduce la dez'oltarea ocluziei intestinale cronice, dilatarea i !ipertrofia segmentelor colonului mai sus de zona de aganglioz. Tabloul clinic. 7imptomul de $az este lipsa scaunului spontan. ?ce ti $olna'i din copilrie sufer de constipaii i scaunul apare numai dup clism de eliminare. ?meliorarea strii generale se o$ser' la '(rsta de 5-5 i 15-15 ani i este legat de acomodarea compensatorie a colonului. @n semn clinic permanent este meteorismul, care duce la sc!im$area configuraiei a$domenului i cutiei toracice. >a regul, prin a$domenul $alonat i peretele a$dominal su$iat se poate 'edea colonul mrit i dilatat, peristaltismul unor segmente de colon. @ng!iul costal este o$tuz ca n cazul emfizemului pulmonar, e#cursia diafragmului este diminuat. %urerile n a$domen se intensific n msura duratei constipaiei. Jn caz de constipaie ndelungat apare grea, 'om, ce o$lig $olna'ul s se rein de la
11+

primirea !ranei i conduce la !ipotrofie. @neori pe fundalul constipaiilor apare diaree, care se prelunge te c(te'a zile i este determinat de procesele inflamatorii din colon, ulceraiile mucoasei e dis$acterioz. /oala poate decurge n form compensat, su$compensat i decompensat. %up decurgerea clinic se e'ideniaz trei forme, Prima form progresare lent nentrerupt a $olii. Aorma doua constipaiile persistente n copilrie de'in mai puin manifeste n maturitate, scaunul apare de sinestttor fiecare +-1 zileFul$urarea compensaiei mai frec'ent poate a'ea loc la '(rsta de 15-18 ani. Aorma trei se caracterizeaz cu o perioad ascuns ndelungat, n timpul creia periodic pot aprea constipaii, care lent )n curs de +-3 ani* conduc la decompensare. Jn stadiile su$compensate i decompensate clisma de e'acuare i purgati'ele rar aduc la e'acuarea complect a colonului. Particularitile clinice ale maladiei 4ir prung sunt n relaii directe cu rsp(ndirea zonei de aganglioz. ? a prima form a $olii progresare lent nentrerupt corespunde agangliozei rectosigmoidale. Aorma doi are loc n caz de aganglioz rectal. Diagnosticul n $aza datelor anamnestico-clinice, irigografiei i colonoscopiei. La tu eul rectal se determin spasmul sfincterului, e#istena stricturilor i cicatricelor. La rectoromanoscopie se determin dificulti n trecerea tu$ului aparatului n regiunile pro#imale a rectului i unde se determin mrirea n dimensiuni a plicilor mucoasei, lipsa maselor fecale. La naintarea de mai departe a tu$usului ultimul se pr'ale n segmentul dilatat umplut cu mase fecale. La cli eul panoramic al a$domenului se determin colonul mrit n dimensiuni, uneori cu ni'ele !idroaerice. La irigografie se 'd sectoarele dilatate a colonului, ce ocup uneori toat ca'itatea a$dominal )Aig. 9<*. Lipse te !austraia, uneori se pot 'edea zone de ngustare a lumenului. 7c!im$rile mai e'idente sunt localizate n colonul ascendent i =rigografia pentru $oala sigmoid. La pasa3ul masei $aritate e'acuarea ultimei "i#.'(.4ir prung. lipse te 1-5 zile. >olonoscopia confirm datele rectoromanoscopiei i irigografiei. La toi pacienii este ire'ersat refle#ul rectoanal, ce argumenteaz aganglioza rectal. :efle#ul rectoanal se determin n felul urmtor, n rect se ntroduce un $alon-late#, iar n canalul anal se fi#eaz electrozi la ni'elul sfincterilor e#tern i intern. La destinderea $alonului n norm am$ele sfinctere se rela#eaz. Jn cazul $olii 4ir prung aganglioza rectului sfincterul intern nu se rela#eaz. Tratament. Fratamentul conser'ati' este inefecti' i poate fi pri'it ca pregtire a $olna'ului pentru inter'enie c!irugical. >a regul, este constituit din msuri ndreptate la e'acuarea coninutului colonului.
113

Fratamentul c!irurgical are ca el nlturarea zonei de aganglioz i a segmentelor dilatate a colonului cu resta$ilirea ulterioar a integritii tu$ului digesti'. " posi$il inter'enie c!irurgical ntr-un timp ce include rezecia zonei aganglionare i sectoarelor dilatate cu resta$ilirea primar a integritii intestinului gros, operaia %u!ammel )%es. 155 a,$*, 7oa'e )%es. 155 a,$,c*, :e!$ein )%es. 157 a,$*, 7'enson.

Des.155. Dperaia %u!ammel. $ontul colonului sigmoid se co$oar n 3os prin apertura creat pe peretele posterior al rectului p(n la canalul anal. diafragmul dintre colonul sigmoid i rect se distruge, form(nd o ampul comun.

Des.15%. Dperaia 7oa'e. cilindrul sero-mucos al peretelui de intestin stenozat se e#cizeaz circular, denud(nd mucoasa pe un traseu de 1.< cm. tu$ul mucos i segmentul aganglionar al colonului sigmoid se co$oar prin orificiul anal p(n la locul marcat de ligatur. tunica seroas a segmentului co$or(t este suspendat prin suturi nodulare de marginea superioar a tu$ului sero-muscular.

Des.15&. Dperaia :e!$ein. rezecia intra$dominal i e#cizia unui lam$ou triung!iular pe suprafaa antimezenterial a segmentului de colon deplasat n 3os formarea anastomozei terminoterminale deasupra tu$ului de decompresie din lumen.

111

La $olna'ii sl$ii se aplic operaie n + momente. La prima etap se aplic colostoma. La etapa == se nltur zona aganglionar, segmentele dilatate i se resta$ile te integritatea intestinului. &olipoza rectocolonic. Polipoza rectocolonic este o $oal $enign ce se manifest prin e#istena unuia sau a numero i polipi la ni'elul mucoasei intestinului gros. 7e deose$e te polip ade'rat )adenomatos* care este alctuit dintr-un a# con3uncti'o-'ascular ce pleac din su$mucoas, n'elit de mucoas ce poate fi neted, 'egetant sau ulcerat, i pseudopolipii de cauz inflamatorie, parazitar etc., care sunt simple !ipertrofii ale mucoasei. =mportana practic a acestei afeciuni const n faptul c are o mare inciden familial i un prognostic rezer'at datorit potenialului mare de cancerizare. >el mai frec'ent cancerizarea polipilor Des.15$. Arec'ena cancerizrii polipilor colonului. are loc n poriunea rectosigmoidal )%es. 158*. >lasificare. >lasificarea polipilor colonului i rectului se face dup mai multe criterii, fiecare dintre ele a'(nd un interes practic. a* dup aspectul macroscopic al polipilor, ace tia se clasific n, - pediculai, cu o $az mic de implantare. - sesili, cu $az larg de implantare. $* Jn raport cu densitatea tumorilor la ni'elul mucoasei se disting trei grupe, - polipul izolat )solitar*, tumor mic situat mai ales pe sigmoid. - polipoz diseminat, n care polipii sunt numero i, dar las ntre ei zone de mucoas sntoas. - polipoz difuz, cu tumori ce tapiseaz ntreaga suprafa a mucoasei, fr a lsa zone li$ere. c* %in punct de 'edere al originii tisulare, se deose$esc urmtoarele tipuri de tumori intestinale polipoide, - epiteliale )adenom, carcinoid* cu originea n epiteliul glandular sau de n'eli al mucoasei, precum i n stroma con3uncti'. - mezodermale )lipom, leiomiom, !emangiom*, rezultat al proliferrii straturilor profunde. - !amartoame )polipii 3u'enili, $oala Peutz-Neg!ers* cu structur tisular local, dar n proporii modificate. ?denoamele au un a# con3uncti'o-'ascular su$mucos, pe care se grefeaz !iperplazia mucoas, cu aspect glandular )glande tu$ulare ce conin mucus*, papilar )celule epiteliale ce nu conin glande* sau mi#t. ?denomul papilar ramificat formeaz tumora 'iloas. >arcinoidul este localizat mai frec'ent n intestinul su$ire, dar l nt(lnim i la apendice, colonul ascendent i rect. Pro'ine din proliferarea celulelor epiteliale argentafine, disociate de esut fi$ros, cu tendine infiltrati'e i uneori cu zone degenerate de adenocarcinom. Fumorile mezenc!imale au structura esutului din care pro'in, lipom, leiomiom, !emangiom, limfangiom.
115

4amartoamele sunt alctuite din elemente normale ale mucoasei, dar cu structur distorsionat, sau din esut con3uncti' $ogat n care se afl glande dilatate c!istic, acoperit de mucoas normal. $tiopatogenie.Arec'ena $olii cre te cu '(rsta, apare la adolescent i adultul t(nr, mai ales la $r$ai, a3ung(nd ntre 3< i 5<B n decada 8. Jn rile anglo-sa#one $oala este mai frec'ent dec(t n restul "uropei. =ncidena familial este cunoscut, n special n formele difuze. >a localizare topografic, rectul i sigmoidul sunt regiunile cele mai afectate, dar poate s cuprind ntreg colonul. >auzele $olii nu se cunosc. ?u fost incriminai o serie de factori, alimentari, inflamatori, alergici, meta$olici, genetici etc. %intre ace tia, factorul genetic e#plic, n mare msur, apariia i transmiterea ereditar a $olii n r(ndul componenilor aceleia i familii. ;ecanismul apariiei polipilor nu este nc e#plicat. %ac se ine seama c, n mod normal, epiteliul mucos al colonului se regenereaz la fiecare 3-1 zile, mecanismul apariiei i formrii polipilor poate fi pus pe seama sc!im$rii raportului ntre producerea i pierderea celulelor n fa'oarea primului mecanism, su$ influena unor factori 'ariai )alimentari, endogeni, micro$ieni, genetici etc.*. Jn urma o$ser'aiilor clinice s-a do'edit, n ma3oritatea cazurilor, degenerescena malign a polipilor netratai i, uneori, c!iar dup tratamentul c!irurgical, ceea ce face ca polipoza rectocolonic s fie ncadrat n strile precanceroase. Diagnostic clinic. 7imptomatologia polipozei colice este tears i nespecific, astfel c diagnosticul se sta$ile te tardi'. 7emnele generale sunt reprezentate de scderea apetitului, uneori de 'rsturi necaracteristice i de dureri a$dominale difuze. 7tarea general a $olna'ului rm(ne mult timp $un. 7emnele funcionale sunt $anale, puin accentuate i se manifest prin, - diaree cronic su$ form de +-3 scaune pe zi, pstoase sau lic!ide i uneori cu striuri de s(nge, nsoite de tenesme. - scaune muco-gleroase, e#presie a tumorilor 'iloase, ca urmare a secreiei importante de mucus )scaune afecale*. - scaune sanguinolente, n cantitate 'aria$il, cu s(nge ro u sau negru, ca urmare a ulceraiei polipilor, semn foarte important care atrage atenia $olna'ului. - 7emnele o$iecti'e sunt greu e'idenia$ile prin e#amenul clinic. Pot s apar, - paloarea tegumentelor i mucoaselor ca urmare a anemiei produse de !emoragia intestinal. - sindrom ocluzi' prin o$strucie mecanic a intestinului n cazul polipilor 'olumino i sau prin in'aginaie intestinal, n localizarea polipilor pe segmentele mo$ile ale colonului. - eliminarea de polipi n scaune, semn foarte rar o$ser'at de $olna', dar foarte preios. - la tu eul rectal se pot palpa polipi, dac sunt situai mai 3os. Fumora 'iloas, datorit consistenei sale moi, scap adesea tu eului rectal. ?lteori, mucoasa este neregulat, presrat cu multiple proeminene, de talie inegal i de consisten moale. >(nd zona apare infiltrat i fr suplee, sunt semne de malignizare.
115

%ac astfel de manifestri sur'in la un adolescent sau la un adult t(nr, se impune e#aminarea amnunit a intestinului gros, din punct de 'edere endoscopic i radiologic. $xplorri paraclinice. "#plorrile radiologice )irigoscopia i radiografia n du$lu contrast* e'ideniaz e#istena polipilor i precizeaz ntinderea leziunilor. >lisma $aritat, n strat su$ire i cu unele artificii de te!nic, n mod o$ligatoriu cu insuflare de aer dup eliminarea $ariului )pro$a Fisher*, pune n e'iden multiple imagini lacunare, alturate, ce apar cu aspect tigrat )Aig. 91*. Polipii mari apar ca un defect de umplere, $ine delimitat, fr modificri parietale. =nteresarea peretelui n procesul patologic sugereaz cancerizarea leziunilor. "#plorrile endoscopioce )anuscopie, rectoscopie, fi$rocolonoscopie* completeaz e#amenul radiologic i ofer 'ederii aspectul macroscopic al leziunilor, apreciind forma 'olumul, culoarea, ntinderea i densitatea plgilor, precum i mucoasa ce i acoper "i#.'1. =rigografia pentru polipoz sau ce rm(ne indemn. Jn plus, se pot prele'a rectocolonic imagini lacunare. fragmente $iopsice multiple, de la $aza polipilor, aspect tigrat al mucoasei. pentru e#amenul !istopatologic, singurul care poate confirma diagnosticul de $enignitate sau malignitate. "#plorrile izotopice )!epatoscintigrama* au 'ala$ilitate n cazurile a'ansate, de malignizare i metastazare, pentru sta$ilirea tacticii operatorii. "#plorrile de la$orator nu au specificitate. "le precizeaz gradul de afectare a funciei unor organe, necesar de cunoscut pentru pregtirea preoperatorie a $olna'ului. >ercetarea !emoragiilor oculte n scaun, la un adolescent sau adult t(nr ce prezint anemie i semnele clinice funcionale descrise, orienteaz spre diagnosticul de polipoz rectocolonic. Aorme anatomo-clinice. ?denomatoza este forma cea mai frec'ent nt(lnit de polipoz rectocolonic i m$rac aspectul unor tumori de di'erse mrimi, pediculate sau sesile, izolate sau grupate, cu structur de adenom papilar, glandular sau mi#t. ?pare la tineri n 3urul a +< ani i cre te progresi' cu '(rsta, ating(nd cele mai mari procente n decadele 5-5 de 'ia. a* Polipul solitar afecteaz n special adultul '(rstnic, fiind localizat mai frec'ent la ni'elul sigmoidului. 7emnul ma3or care atrage atenia asupra e#istenei lui este emisiunea de s(nge, ro u sau negricios, n scaun sau c!iar n afara scaunului, de cele mai multe ori la un purttor de !emoroizi. Jn cazul polipilor 'olumino i, situai la ni'elul sigmoidului, pot s apar false senzaii de de defecaie sau c!iar manifestri ocluzi'e. $* Polipoza este mai rar i apare n special la adolescent i adultul t(nr, su$ form diseminat sau difuz, a'(nd un caracater ereditar i familial mai pronunat. 7e manifest mai ales prin diaree intens i persistent )5-1< scaune pe zi*, adesea cu aspect dizenteriform, precum i prin rectoragii )n afara scaunelor*, cu s(nge ro u sau negricios, e'olu(nd n pusee, separate de perioade lungi de acalmie. :epetarea puseelor are drept urmare anemie, scdere
117

ponderal, tul$urri de cre tere i dez'oltare i impune e#plorri complete, clinice i paraclinice. Pe msura trecerii timpului cre te potenialul de malignizare a polipozei. c* >arcinoidul apare ca o tumor polipoid, de culoare gal$en pe seciune, cu originea n celulele cromafine ale epiteliului glandular, localizat mai frec'ent n intestinul su$ire, dar se nt(lne te i la apendice, cecoascendent i rect, a'(nd tendin infiltrati'. 7e manifest clinic prin sindromul "'or( clasic cunoscut, ca urmare a secreiei de su$stane $iologic acti'e )!istamin, serotonin, glucagon, insulin* i prin frec'ena crescut de malignizare. Localizarea rectal nu prezint semne clinice e'idente, dar are tendin mai mare de metastazare )tegumente i oase*. Polipozele 3u'enile apar mai ales la copil i adolescent, cu localizare pe tot tu$ul digesti', dar mai frec'ente la colon i rect. 7e prezint su$ form de polipi diseminai, a'(nd structura unui adenom glandular cu $ogat strom i cu tendin redus de malignizare. ?pariia lor s-a considerat ca rspuns la inflamaii rectocolonice sau ca fiind !amartoame. Jn ultimii ani s-au descris i cazuri familiale de polipoz 3u'enil. ?u manifestri clinice reduse )dureri difuze a$dominale, diaree*. @neori pot fi cauza unor in'aginaii intestinale, dup cum se pot autoamputa i elimina prin scaun. Polipozele familiale sunt afeciuni ereditare ce se transmit genetic autosomal, caracterizate prin prezena unui numr mare de polipi edemato i n colon i rect. /oala apare de o$icei n decada a doua i a treia de 'ia i se manifest prin prezena s(ngelui n scaun, diaree, glere mucoase i dureri a$dominale difuze. %iagnosticul se sta$ile te radiologic i endoscopic. %atorit potenialului ridicat de malignizare, este socotit ca stare precanceroas. %in punct de 'edere anatomo-clinic, se prezint su$ patru sindroame, fiecare dintre ele cu semne e#tradigesti'e caracteristice. 1. sindromul Peutz-Neg!ers caracterizat printr-o polipoz difuz asociat cu pete lenticulare de culoare $run diseminate n 3urul $uzelor, pe mucoasa $ucal i nazal i n 3urul orificiului anal. +. sindromul 0ardner asociaz, la polipoza rectocolic diseminat, tumori osoase )osteoame*, tumori desmoide, fi$roase )fi$rosarcoame su$cutanate sau retroperitoneale*, c!isturi se$acee, leziuni ale dinilor. 3. sindromul Furcot se manifest cu polipoz rectocolonic i tumori ale sistemului ner'os central )glioame, medulo$lastoame*. 1. sindromul Oanca se manifest prin adenomatoz colonic asociat cu tumori cartilaginoase difuze. )omplica!ii. >omplicaiile polipozei rectocolonice sunt multiple. ?nemia secundar, ca urmare a s(ngerrilor repetate ce necesit adesea transfuzii de s(nge. %enutriia este consecina pierderilor proteice a$undente care conduc la scdere ponderal treptat, a3ung(nd p(n la ca e#ie. Dcluzia intestinal prin in'aginare este mai frec'ent n localizrile la intestinul su$ire, dar se produce i n cazul polipilor 'olumino i din lumenul segmentelor mo$ile ale colonului.
118

;alignizarea este foarte frec'ent nt(lnit, n special n polipozele familiale i, pentru acest moti', urmrirea periodic clinic, radiologic i mai ales endoscopic a $olna'ului, cu $iopsii multiple din polipii suspeci de a fi degenerai, se impune. $volu!ie."'oluia natural a polipozei rectocolice netratate este spre agra'are i, prin pusee e'oluti'e, produce anemie, denutriie, scdere ponderal, a3ung(nd la moartea $olna'ului. %atorit potenialului de malignizare, ntr-un inter'al de apro#imati' 1< ani de la de$utul clinic, se produce degenerarea polipilor, transform(ndu-se n cancere ale colonului i rectului. Tratament. Fratamentul medical are indicaii numai pentru corectarea unor constante $iologice n 'ederea inter'eniei operatorii. Fratamentul c!irurgical este cel de $az i el se poate efectua endoscopic sau prin laparotomie. - :ezeciile endoscopice sunt indicate n cazul polipilor solitari sau a e#istenei unui numr redus de polipi, al cror diametru este ntre 1 i 1 cm i sunt pediculai. Polipii multipli, sesili sau cu diametru peste 1 cm nu se pot e#tirpa pe Des.15'. :ectocolectomia total cu ileostomie. cale endoscopic. Jn cazul polipilor su$ 1 cm diametru, ace tia se urmresc endoscopic i irigografic, la fiecare 1-5 luni i, numai dac i modific 'olumul rapid sau capt caractere de malignizare, se e#tirp. - :ectocolectomia total cu ileostomie )%es. 159* are indicaii n polipozele familiale al cror potenial de malignizare este crescut i n cazul s(ngerrilor difuze a$undente i repetate. - >olectomia total cu anastomoz ileorectal )%es. 15<* este mai u or acceptat de $olna'. "a impune e#tirparea polipilor rectali prin electrocoagulare i urmrirea periodic a $olna'ului pentru a pre'eni recidi'a. - >olotomia cu e#tirparea zonelor polipoase are indicaii restr(nse, la $olna'ii la care se suspecteaz degenerarea acestora i la care nu Des.1%(. >olectomia total cu anastomoz ileorectal. se pot e#ecuta inter'enii mai mari. Diverticuloza colonului. Patologie legat cu formarea proieminenelor !erniale unice sau multiple a mucoasei intestinului n afara limitelor peretelui intestinal. Arec'ena 5.8-+1B din toat patologia colonului. $tiologia. %i'erticulele nscute sunt rezultat al tul$urrilor !istogenezei n perioada de em$riogenez. %i'erticulele cptate apar ca rezultat a proeminrii mucoasei intestinului prin defectele musculare di'erticule false. 7unt localizate n spaiul dintre tenii unde stratul muscular este mai sla$ dez'oltat. %i'erticulele la fel pot fi localizate i n locurile de perforare a peretelui intestinal de ctre 'asele sanguine. Aactori de predispunere sunt procesele inflamatorii din intestin, mrirea
119

presiunii intraluninale la constipaii. 7e nt(lnesc la '(rsta de 5<-5< ani, la femei mai des ca la $r$ai. Jn 9<B se localizeaz n 3umtatea st(ng a colonului. )lasificarea diverticulilor, P >ongenitali. P %o$(ndii. 1. %i'erticuloz a colonului fr manifestri clinice )1C3 din $olna'i*. +. %i'erticuloz cu manifestri clinice inclusi' dureri n a$domen, dereglri funcionale a colonului. 3. %i'erticuloz cu e'oluie complicat, - %i'erticulit. - Perforaie. - 4emoragie. - ocluzie intestinal. - fistule intestinale interne i e#terne. - malignizare. Tabloul clinic. /oala timp ndelungat nu se manifest clinic. 7imptomul principal n caz de di'erticuloz necomplicat 'a fi durerea n a$domen i tul$urri funcionale. %urerile pot fi de la nensemnate p(n la intensi'e. Ful$urrile funcionale se manifest prin constipaii, uneori diaree. )omplica!iile diverticulozei. %i'erticulita este inflamaia di'erticului, manifest(ndu-se prin dureri acute n a$domen, !ipertermie, leucocitoz. "ste posi$il dez'oltarea paracolitei cu formarea infiltratului ulterior cu a$scedare. ?$cesul poate erupe n organele ca'itare cu formarea fistulelor interne colo-uretrale, colo-'ezicale i colo-'aginale. Perforaia di'erticulului ta$loul clinic al peritonitei. Dcluzia intestinal are caracter o$turator ca rezultat al formrii pseudotumorilor )infiltrate dup inflamaie*. 4emoragia poate fi nensemnat, mase fecale cu striuri de s(nge i masi'. "i#.'2. =rigografia pentru di'erticuloza colonului. Diagnosticul cea mai mare nsemntate o are deponarea contrastului su$ form de irigografia )Aig. 9+* i colonoscopia. sfere plasate paracolic. Diagnosticul diferen!iat se face cu sindromul n cazul di'erticulitei se determin intestinului e#citat, $oala >ro!n, tumorile maligne ni'el de lic!id. colonice, colita ulceroas nespecific asociat cu di'erticuli. Tratament. Jn stadiul asimptomatic tratament nu este indicat. Jn stadiul manifestrilor clinice fr complicaii se indic diet, remedii antiinflamatorii, ce normalizeaz flora intestinal, clisme calde cu antiseptice. =ndicaiile la tratament c!irurgical. 1. 1.tratament conser'ator ratat. +. +.dez'oltarea complicaiilor perforaie, !emoragie, ocluzie intestinal. 3. 3.e#istena fistulelor interne.
1+<

>a regul, se aplic a a operaii ca !emicolectomia )%es. 151*, rezecia sigmei )%es. 15+*. Dperaiile se efectueaz n 1 sau + etape. "ste raional de asociat aceste operaii cu miotomie, ce duce la mic orarea presiunii intraluminale.

Des.1%1. 4emicolectomia pe st(nga.

Des.1%2. :ezecia colonului sigmoid.

)olita ulceroas nespecific. Defini!ie. >olita ulceroas nespecific )>@&* constituie una din formele nozologice principale ale inflamaiilor cronice nespecifice a tractului gastrointestinal. 7e caracterizeaz printr-o etiopatogenez o$scur, e'oluie cronic recidi'ant cu ondulri de sezon accentuate, altereaz mai frec'ent rectul, colonul sigmoid i descendent. :ecderile e'oluti'e ordinare implic n procesul inflamator-distructi' nespecific tot traseul colonic i, rareori, poriunea terminal a ileonului )ileit retrograd*. %in punct de 'edere morfopatologic, are loc ulcerarea difuz a mucoasei i su$mucoasei colonului cu fi$roz ulterioar, care conduce la scurtarea intestinului gros, stenozarea lumenului i pierderea capacitilor funcionale. Pe acest fundal frec'ent sur'in complicaiile locale sau sistemice ale maladiei.
1+1

$pidemiologie. Fermenul Qcolit ulceroas nespecificQ a fost propus de *.+.,-.-/0123 la >ongresul R=== al c!irurgilor din :usia )1913*. >@& alctuie te apro#imati' 5<B din toate colitele ulceroase acute i +5B din toate colitele ulceroase cronice, deaceia maladia studiat se define te printr-un ir de logotipi, Qcolit cataralQ, Qcolit parietalQ, Qcolit ulceroas idiopaticQ, Qcolit ulcero-necroticQ, Qrectocolit !emoragicQ, Qrectocolit mucopurulentQ etc. =nflamaiile cronice nespecifice ale tractului gastrointestinal sunt o prerogati' a rilor economic dez'oltate. Preponderent sunt afectai al$ino ii n '(rst de 15-1< ani. Drganizaia ;ondial a 7ntii comunic date, conform crora >@& i ;or$us >ro!n pot fi depistate cu o intensitate de +<-13< cazuri la 1<<<<< de locuitori. Pe parcursul perioadei 1985-1991 mor$iditatea de >@& a sporit n &or'egia mai mult de + ori, n 7@? - aproape de 1 ori. Jn :om(nia pe parcursul ultimelor 3 decenii incidena $olii este n cre tere, constituind numeric 5.1-7.< cazuri la 1<<<<< de locuitori, dar proporia cazurilor gra'e este redus. Jn fosta @:77 constituia 7,1<<< din $olna'ii spitalizai. Jntr-un studiu statistic propriu am constatat, c n :epu$lica ;oldo'a aceast entitate nozologic se nt(lne te cu o frec'en de 9.5 cazuri la 1<<<<< locuitori. $tiologia i patogeneza. Jn pofida in'estigaiilor de proporii din ultimele decenii, nu s-a gsit o e#plicaie simpl a dez'oltrii maladiei. Pro$a$il c nu este 'or$a de o singur cauz, dar de o interaciune comple# dintre factorii genetici predispozani, factorii - trigger endo- iCsau e#ogeni i factorii modificatori ai sistemului imun al gazdei . Aactorii genetici opereaz la ni'elul reaciei imunologice de rspuns a $olna'ului la alteraie )factor-trigger*, manifest(ndu-se genotipic prin asocierea >@& cu 4L?%:+ i prin depistarea la rudele sntoase ale $olna'ului a unei di'ersiti de autoanticorpi. >ercetrile gemenilor monozigoi au presupus, c modificarea produciei =g01 i =g0+ din mem$rana $azal a mucoasei, nt(lnit n >@&, este determinat genetic. La aceia i gemeni monozigoi s-a demonstrat, c modificrile calitati'e i cantitati'e ale mucinei preced cu mult atacul primar acut i reprezint un moment de predispoziie genetic ctre aceast patologie. Aactorii-trigger e#ogeni includ agenii infecio i i antigenii alimentari, capa$ili de a induce procesul inflamator nespecific prin alterarea direct a epiteliului mucoasei sau secundar prin acti'area autoimun a sistemului imun al gazdei. Jn literatura de specialitate e#ist multiple comunicri despre potenialul patogenetic n >@& al "ntamoe$a !istolitica, ;6co$acterium paratu$erculosis, 'iru ilor 44-5 )!uman !erpes 'irus*, citomegaliei i "/- )"p tein-/arr*, >lostridium difficile, 7almonella t6p!imurium, 4elico$acter p6lori, L-formelor agenilor patogeni i con'enional patogeni din lumenul colonului, fr a se putea sta$ili o legtur precis cu $oala. 7tudiile recente indic la faptul, c pacienii cu >@& sunt purttori de anumite tamuri "sc!eri!ia coli entero!emoragic )"4"> D157,47* i enteroto#ic )"F"> D111 i D+5*, care prin proprietile lor enteroaderente i !idrofo$e accentuate, !emolizinele i -eroto#ina produs, lmuresc pro'eniena scaunelor diareice i rectoragiei. &ecesit dez'luire n continuare studiile din domeniul patogenitii microflorei asociate de mucoas, marcat la de$utul maladiei. Jn >@& proteinele de 3onciune )colagen = i =-, fi$ronectina, laminina* din ulceraiile mucoasei sunt descoperite. Jntinderea sau destrmarea lor poate conduce la o colonizare selecti' a leziunilor.
1++

Procesul inflamator nespecific din mucoasa colonului este supus influenei modificatorii din partea sistemului neuroendocrin )factor-trigger endogen*. >el mai demonstrati' e#emplu constituie su$stana P cu proprieti de neuropeptide, care poate fi depistat n e#ces dup episoadele de stres acut sau cronic. ?ciunea ei se reduce la in!i$area concurent a receptorilor neuropeptidelor i mediatorilor din 7&>, care regleaz tensiunea sistemului imun din mucoas. 7u$stana P nu este specific pentru >@&, dar prin aciunea ei proinflamatorie se impune a fi un cola$orator important n declan area maladiei. Jn $aza interaciunilor dintre imunoglo$uline i unii antigeni ai "ntero$acteriilor sa presupus e#istena n >@& a unor interaciuni autoimune $azate pe mimicria molecular. ?ntigeni cu structur i mas molecular similar de 1< S% au fost depistai recent n epiteliul mucoasei colonului, pielii, cilor $iliare, tropomiozina mu c!ilor striai, la ni'elul crora se manifest potenialul patogenic al anticorpilor de aceast clas. Aenomenul menionat e#plic parial manifestrile sistemice ale maladiei. :m(ne de rezol'at pro$lema, reacia autoimun este cauza sau rezultatul lezrii epiteliului. :elatrile ulterioare despre reaciile citoto#ice contra epiteliocitelor auto!tone, mediate de limfocite, furnizeaz do'ezi incontesta$ile n fa'oarea liniei autoimune de afectare primar a mucoasei colonului n inflamaiile cronice nespecifice. ?ceast sec'en patogenetic poate fi 'izionat ca o autoagresie contra epiteliului colonic cu sporirea ulterioar a permea$ilitii tisulare, care fa'orizeaz infiltrarea factorilor de !emota#is, inducerea i amplificarea inflamaiei nespecifice. ;a3oritatea inflamaiilor cronice nespecifice ale colonului, printre care i >@&, sunt asociate de ?&>? )antineutrop!6l c6toplasmatic anti$odies*, care reprezint o clas de imunoglo$uline cu afinitate ctre proteinele citoplazmatice ale neutrofilelor i monocitelor. "le se di'izeaz n c-?&>? )reacioneaz cu proteinaza P: 3* i p?&>? )reacioneaz cu mielopero#idaza ;PD*. ?m$ele )P: 3 i ;PD* sunt plasate n granulele azurofile ale neutrofilelor. Jn stare acti'at neutrofilele e#pediaz aceste enzime la suprafaa mem$ranei celulare, unde i are loc interaciunea cu anticorpii ?&>?. :ezultatul acestui fenomen este degranularea neutrofilelor cu eliminarea enzimelor litice i radicalilor li$eri ai D +, ce contri$uie la apariia 'asculitelor i necrozelor masi'e. ;uli autori retri$uie imunoglo$ulinelor ?&>? rolul de marSer al !eterogenitii n aceast entitate nozologic, deoarece pacienii cu %: + au fost ?&>?E, iar pacienii cu %:1 - respecti' ?&>?- T%:, %U - 4L? class == genesV. Particularitile clinice i morfopatologice ale >@& sunt determinate de efectele directe i indirecte ale citoSinelor, care mediaz i coordoneaz reaciile imunoinflamatorii. %ezec!ili$rul n sinteza lor determin e#presi'itatea reaciilor inflamatorii i poate fa'oriza cronicizarea >@&. La pacienii cu pancolit ulceroas nespecific se instaleaz sindromul de supracolonizare a intestinului, mala$sor$ia secundar ca urmare a stazei ileale i insuficienei 'al'ei ileocecale. Prin aceasta se nltur $ariera fiziologic din calea rsp(ndirii retrograde a florei fecaloide. Aoarte acti'i n acest proces sunt /acteroizii, >lostridiile i, intr-o msur mai mic, /ifidum$acteriile. >(nd colonul ascendent i trans'ers nu-s anga3ate n procesul inflamator nespecific, anaero$ii o$ligani nu se e#pulzeaz din lumen, dar mai frec'ent are loc colonizarea lor cu flora con'enional patogen. "ste caracteristic stimularea policlonial a sintezei =g0. Printre anticorpii circulani de aceast clas ma3oritatea au afinitate contra antigenelor $acteriale endoluminale )reaginitate ncruci at*.
1+3

7u$stratul energetic principal n 'italitatea colonocitelor -l constituie acizii gra i cu lan car$onic scurt, n special n-$utiratul. >ercetrile recente au demonstrat, c n$utiratul este implicat n procesul de cre tere i difereniere al celulelor epiteliale. -iteza mare de reproducere a epiteliului mucoasei colonului )fiecare 18-7+ ore* pe fundalul unei e'entuale crize energetice spore te riscul apariiei >@&. &-$utiratul tra'erseaz acti' mem$rana endoplasmatic a colonocitelor, unde este supus $etao#idaiei p(n la 4+D, >D+ i ?FA. :ezer'ele normale ale n-$utiratului ec!i'aleaz cu +<B din cantitatea corpilor cetonici ai a#ului sanguin. 7cderea concentraiei acizilor gra i tetracar$onici n masele fecale este consecina eliminrii n e#ces a anaero$ilor o$ligani, care fermenteaz fi$rele alimentare p(n la ace ti meta$olii. )lassificarea colitei ulceroase nespecifice. 1. %up forma e'oluti', atac acut primar, cronic continu, cronic recidi'ant. +. %up gra'itatea procesului inflamator, u oar, medie, gra' 3. %up acti'itatea endoscopic a procesului inflamator, minimal, moderat, pronunat. 1. %up afectarea colonului, colit distal, colit su$total, colit total )pancolit*. 5. %up complicaii, locale megacolon to#ic, perforaie, !emoragie, malignizare, pseudopolipoz. sistemice osteoarticulare )artrit, sacroileit*, !epato-$iliare )!epatit, ciroz, angiocolit primar sclerozant*, oftalmologice )iridociclit, u'eit posterioar*, urologice )urolitiaz, glomerulonefrit, sindrom !epatorenal*. Tabloul clinic include triada simptomelor principale, diaree, eliminri de s(nge cu mase fecale i dureri n a$domen. >a regul, diarea este primul simptom al $olii. Arec'ena scaunului poate a3unge p(n la +<-3< ori pe zi i este mai mare n prima 3umtate de zi i noaptea. 7e dez'olt complicaii se'ere n regiunea anal p(n la incontenena scaunului. 7(ngele n scaun, de regul, este amestecat intim cu masele fecale. >antitatea s(ngelui poate fi de la striuri p(n la +<<-3<< ml manifest(ndu-se ca un simptom de complicaie. %urerile n a$domen se o$ser' la 55-7<B din $olna'i. se localizeaz n regiunea inguinal st(ng i se intensific la senzaie de defecare. @n simptom destul de frec'ent este pierderea n greutate ce poate atinge p(n la 1<B i mai mult. "ste frec'ent !ipertermia !ectic, diminuarea poftei de m(ncare, la$ilitate emoti', de'ieri patologice n indicii !omeostazei, manifestate prin leucocitoz cu de'iere marcat pe st(nga, !ipo- i disproteinemie, dereglri n imunitatea celular i !umoral, dezec!ili$ru electrolitic i acido-$azic. >olita ulceroas nespecific poate e'olua recidi'ant sau n continiu. @ltima form de e'oluie este mai periculoas i toate eforturile n tratamentul conser'ati' tre$uie orientate spre deminuarea procesului inflamator nespecific i trecerea n form recidi'ant. :ecidi'ele $olii pot fi remitente )+-3 ori pe an*, sezoniere )recidi'e n anumit timp* i intermitente )cu remisii de muli ani*. >aracterul $olii poate fi progresant, staionar i regresant.
1+1

>olita ulceroas nespecific recidi'ant se caracterizeaz prin perioade de acutizare i remisii, durata crora poate atinge 5 luni. Jn unele cazuri recidi'ele pot decurge n form acut. La pacienii cu afectare total a colonului ca regul, e'oluia $olii este foarte gra'. Jn caz de localizare a procesului n colonul descendent, sigmoid gra'itatea $olii este medie. La afectarea rectului e'oluia este de form u oar. Jn caz de colit cronic ulceroas nespecific recidi'ant frec'ena scaunului este de 5-1< ori pe zi cu perioade de nrutire a strii $olna'ului. %e o$icei, $oala decurge ani n ir. Fa$elul 39. >riteriile de apreciere a gra'itii colitei ulceroase nespecifice >aractere clinice %iaree 7(nge n masele fecale %ureri n a$domen 4ipertermie Fa!icardie Pierderi ponderale ?nemie 4ipoal$uminemie -74 >oninutul comple#ului proteinoglucid al s(ngelui Diagnosticul este $azat pe datele anoscopiei, rectoromanoscopiei, colonoscopiei )Aig. 93* la care n diferite segmente a intestinului s-au pe parcursul ntregului colon se depisteaz inflamaia mucoasei cu edem, !iperemie cu s(ngerare mrit la atingere, ulcere acute numeroase, mic orarea mo$ilitii mucoasei, atrofia pliurilor i a mucoasei n genere. La irigografie se determin lipsa gaustraiilor, Aorma clinic @ oar p(n la 1 ori pe zi striuri lipsesc nu-i nu-i nu-i nu-i nu-i nu este mrit normal 0ra' mai mult de 5 ori pe zi +<-3< ml n zi nepermanente, surde, sau generalizate mai mult de 38<> 9< $ti la minut i mai mult de la W<B i mai mult mai puin de 11< gCl mai 3os de 3<B mai mult de 3< mmCor ridicat

"i#.'3. ?spectul endoscopic al leziunilor mucoasei n colita ulceroas nespecific )>@&*. edem, !iperemie, desen 'ascular su$mucos ters, !emoragie de contact accentuat. eroziuni i ulceraii confluente multiple. atrofia mucoase, pseudopolipi proinflamatori.

1+5

ngustarea segmentar sau total a lumenului colonului, defecte de umplere, granulare difuz )Aig. 91*. Diagnosticul diferen!iat. "ste necesar de a face diagnostica difereniat cu colita granulomatoas )$oala >ro!n* pentru care este caracteristic o decurgere cronic cu formarea fisurelor, fistulelor, infiltratelor n a$domen. >olita isc!emic se nt(lne te la $olna'i n '(rst de 5<-7< ani i se caracterizeaz cu dureri n partea st(ng a a$domenului dup m(ncare. %izenteria mai des '(rsta t(nr, se afecteaz segmentul proctosigmoidal, rolul !otr(tor n diagnostic aparine e#amenului $acteriologic. Tratamentul conservativ al colitei ulceroase "i#.' . =rigografia pentru colit nespecifice. ulceroas nespecific. ?. forma u oar i medie gra' se nt(lne te la lipsa !austraiilor. afectarea rectosigmoidului i colonului st(ng. ngustarea segmentar sau total a colonului K tu$ de apeductL. Fratamentul se ncepe cu administrarea topic a granulaie difuz,defecte de umplere. salofalSului n supozitorii rectale )5<< mg +-3 ori pe zi* sau clisme spumante )+-1 grame pe zi*. 7e permite com$inarea administrrii perorale i topice a preparatelor mesalaminei )salofalS*. %ac n decurs de +-3 sptm(ni nu s-a o$inut o e'oluie poziti' a $olii, atunci se 'a indica suplimentar reaferon )1 mln @? 3 ori pe sptm(n, 3-1 luni*. >a regul, remisia apare nu mai degra$ de 1-1.5 luni. :eaciile ad'erse la reoferon )to 38o>, mialgia, sl$iciunea general* sunt $ine 3ugulate de paracetamol. %ac tratamentul cu reaferon este imposi$il, el poate fi nlocuit cu alopurinol )c(te 1<< mg peroral 3 ori pe zi*. >olita ulceroas nespecific cu lezarea su$total sau total a colonului tot poate decurge su$ form u oar sa gra'itate medie. Jn astfel de cazuri de la $un nceput se recurge la com$inarea prescrierii salofalSului n doze mari )3-1 grame pe zi* i reaferonului )sau alopurinol*. Lipsa efectului clinic pe parcursul a 1.<-1.5 luni se consider o indicaie pentru anularea reaferonului )sau alopurinol* i se indic peroral mesalamin )+-3 grame pe zi* sau corticosteroizi )n ec!i'alentul prednizolonei, 3<1< mg pe zi*. /. forma gra' este caracteristic pentru colita su$total )rar* i total. %e la $un nceput se recurge la com$inarea corticosteroizilor )peroral 3<-1< mg pe zi* cu preparatele mesalaminei )salofalS, 1.<-+.< grame pe zi*. Lipsa efectului clinic pe parcursul a +-3 sptm(ni )cazurile steroid-refractare* indic perfuzia intra'enoas a ciclosporinei ? )1 mgCSgCzi*. Jn formele gra'e de colit ulceroas nespecific cu asocierea infeciei secundare )puroi n masele fecale* suplimentar se prescrie metronidazol )soluie <.5B 1<< ml iC'enos odat pe zi, 7-1< zile* sau ciproflo#acin )1.<-1.5 grame pe zi, +-3 sptm(ni*. Jn calitate de tratament antirecidi'ant se recomand salofalSul )peroral 1.<-1.5 grame pe zi* sau com$inarea salofalSului peroral )1.< gram pe zi* i supozitoriile rectale )5<< mg pe noapte* pentru o perioad ndelungat de timp )nu mai puin de 1-+ ani*.
1+5

Prin urmare, nu e#ist o tactic curati' standart n tratamentul colitei ulceroase nespecifice. Aarmacoterapia se indi'idualizeaz strict de la caz la caz cu respectarea caracterului $olii, e#tinderii procesului patologic i gra'itii recidi'ei. &utriie parenteral $olna'ilor cu denutriie marcat, cu el de cupare mai rapid a formelor gra'e i n perioada preoperatorie. Perfuzii intra'enoase de soluii cristaloide poliionice pentru reducerea de!idratrii i meninerea Saliului seric la ni'elul 1-1.5 mmoliCl. Fransfuzii de s(nge dac concentraia !emoglo$inei scade mai 3os de 1<< gCl. 7(ngele tre$uie s fie stocat i pentru inter'enia c!irurgical posi$il. Lipsa efectului clinic timp de 5-7 zile constituie indicaie pentru colectomie, 'ice'ersa 'a spori letalitatea postoperatorie. %atele literaturii confirm, c tratamentul de 5 zile a >@& induce remisia clinic n 5<B, lipsa efectului clinic )colectomie urgent* n +<-+5B, m$untirea strii clinic-$iologice dar fr remisie o$iecti' n 15B din cazuri. @ltimii 'or fi trecui la prednizolon 1< mg pe zi prima sptm(n, apoi 3< mg pe zi n decurs de + sptm(ni, apoi +< mg n decurs de o lun, apoi doza se reduce c(te 5 mg pe sptpm(n p(n la am(nare. Jn dependen de e'oluia clinico-paraclinic a $olii pe parcursul farmacoterapiei n >linica + >!irurgie s-a ela$orat i s-a implementat n practic un algoritm terapeutic al $olii )%es. 153*. "o)*a+ U,oa).e/ie G)a0-

Cu)a *e/i1al-+

1( 7 1 8ile

5 7 & 8ile Da : Nu o * p l i 1 a 2 i i
C

36e1t+

Da : Nu ;u<total-9 pa51olit-

34ti5/e)e+

Distal-

T)ata*e5t /e /ispe5sa)i8a)e Ope)a2ia+

6o5/9 Cole1to*ie ele1ti0Cole1to*ie u)#e5t-

Des.1%3. ?lgoritmul terapeutic al colitei ulceroase nespecifice )>@&*

4ndica!ii absolute la tratament c!irurgical, 1. complicaii gra'e, periculoase pentru 'ia perforaia intestinului, dilatarea to#ic acut a intestinului, !emoragii masi'e, infiltrate, stricturi ce pro'oac
1+7

ocluzii intestinale, malignizare, afectare gra' a sfincterului anal i regiunii perineale. +. starea $olna'ului determinat de e'oluie gra' a procesului cu into#icaie formele acute ale $olii, formele acute ale recidi'elor cu lipsa efectului la tratament conser'ati' n decurs de 5-7 zile. 4ndica!ii relative la tratament c!irurgical, 1. e'oluie cronic gra' a $olii cu anamnez mai mult de 1< ani i fr tendin spre normalizarea strii morfologice a intestinului. +. complicaiile sistemice gra'e ale $olii refractare la tratamentul farmacoterapeutic administrat. 4nterven!iile chirurgicale sunt de 3 grupuri, Dperaii paliati'e operaii de e#cludere ce constau n aplicarea colostomei sau ileostomei - se aplic n cazul infectrii ca'itii a$domenale, dilatare to#ic a colonului pe fundalul condiiei clinico-$iologice tarate a pacientului. operaiile de resta$ilire a integritii Des.1% . >olectomie su$total )operaia 7c!nider*. colonului se 'or ntreprinde n termeni de +-1+ luni. Dperaii radicale rezeca su$total a colonului )operaia 7c!nider* )%es. 151*, colproctectomie )%es. 159*. Dperaii reconstructi'e de resta$ilire se aplic la 5-1+ luni dup operaiile radicale i constau n aplicarea anastomozei ileorectale )%es. 15<* sau

Des.1%5. =leoanoanastomoz cu formarea rezer'orului ileal intrapel'ian n, LNL )=P?? n LNL*. L7L )=P?? n L7L*.

1+8

ileosigmoidale, procedeelor de ileocoloplastic )=P?? in XNL ori X7L )%es. 155 a,$*, =?? %umitriu-:a'ic! )%es. 155* sau 2ocS )%es. 157*, ascendostom transanal )%es. 158*. >olectomia programat poate fi complectat cu operaie

Des.1%%. =leoanoanastomoz %umitriu-:a'ic! )=?? %umitriu-:a'ic!*.

Des.1%&. =leoanoanastomoz cu formarea rezer'orului ileal intrapel'in sau parietal procedeu 2ocS )=P?? 2ocS*

Des.1%$. >olectomie su$total cu montarea ascendostomei transanale.

reconstructi' primar. Letalitatea dup operaie alctuie te 1+.5B. &rognosticul bolii. "oala )rohn. /oala >ro!n )/>* reprezint o inflamaie granulomatoas cronic idiopatic a peretelui tu$ului digesti', care afecteaz cu o frec'en mai mare ileonul terminal i intestinul gros, a'(nd o tendin $ine conturat spre formarea fistulelor i stricturilor endoluminale. $pidemiologie. ?ceast entitate nozologic se nt(lne te cu o frec'en de 3<-35 cazuri la 1<<<<< populaie, afecteaz '(rsta t(nr, dar poate fi nt(lnit la orice '(rst. Jntr-un studiu statistic realizat n >entrul 0astroenterologic Aundeni )/ucure ti* s-a constatat, c apogeul incidenei $olii se afl n inter'alul de '(rst 35-15 ani. 7-a e'ideniat o dependen dintre '(rsta $olna'ului i localizarea procesului patologic. /> cu afectarea intestinului su$ire s-a estimat la 1<.7B din pacienii p(n la 15 ani i la +5.1B din pacienii dup aceast '(rst. /> cu edin ileocolonic s-a diagnosticat la 31.3B din pacienii p(n la 15 ani i la 15.9B din pacienii dup aceast '(rst. /> cu lezarea intestinului gros s-a depistat la +8.+B din pacienii p(n la 15 ani i la 57.5B din pacienii dup aceast '(rst.

1+9

La 1C5 din $olna'ii cu /> s-a nregistrat o istorie familial poziti'. Fa$agizmul cronic spore te de 1 ori riscul dez'oltrii maladiei. 7-a marcat i riscul sporit al $olii dup utilizarea ndelungat a contracepti'elor perorale. $tiologia i patogeneza $olii rm(ne necunoscute. Aactori de predispoziie sunt considerai, infecia )'iru ii, mico$acteriile atipice*, citoto#inele tisulare, secretele mucoaselor, tul$urrile imunitii celulare, alergenii alimentari, dietele ce conin mult za!r rafinat. %ar ace ti factori nu lmuresc e'oluia ondulant a $olii )la 5<B din $olna'ii asistai se o$ser' o remisie de 5 ani i mai mult*. 7tudiile recente incrimineaz rolul declan ator n /> a 'irusului ru3eolei i tul$urrilor mecanismelor imune. Feoria imun se $azeaz pe faptul, c fenomenele e#traintestinale ale $olii )ex.artrita, pericolangita* pot fi tratate ca manifestri autoimune a $olii tratamentul cu corticosteroizi sau imunosupresante, datorit efectelor imunosupresi'e, conduc la efect clinic e'ident. La $olna'ii cu /> pot fi depistai anticorpi de clasa =g; ctre polisa!aridele proteinelor strine )nespecifice*, epiteliocitele colonului, antigenii 'irali i $acteriali, "sc!eri!ia coli i 'irusul rugeolei. Pe l(ng aceasta, s-a comunicat despre asocierea /> cu deficiena imunoglo$ulinei =g?. >orpilor imuni circulani se atri$uie responsa$ilitatea de apariie a />. ;a3oritatea tul$urrilor imune dispar n perioada de remisie a $olii, ce mrturise te despre originea secundar i nespecificitatea lor. Morfopatologia bolii. Procesul patologic n /> poate fi localizat n orice segment a tractului digesti' )de la ca'itatea $ucal p(n la canalul anal*. Jn ma3oritatea co'(r itoare a cazurilor de$utul maladiei are loc la ni'elul ileonului terminal )ileit terminal*. "#tinderea $olii pe traseul tractului digesti' 'ariaz de la 3-1 cm p(n la 1 metru i mai mult. La e#amenul macroscopic peretele intestinal este edemaiat, ngro at, cu tu$eroziti su$mucoase al$icioase. ;ezoul intestinului ngro at pe contul depunerilor lipidice i proliferaiei esutului con3uncti'. &odulii limfaticii regionali mrii n 'olum. Jn regiunea afectat tunica mucoas are aspectul Kpietrelor de pa'a3L, unde sectoarele intacte de mucoas se r(nduesc cu ulceraiile i fisurrile profunde, care ating stratul su$mucos i muscular a peretelui intestinal. La acest ni'el pot fi nt(lnite fistule, a$cese i stricturi intestinale. La e#amenul microscopic se marc!eaz implicarea tuturor straturilor peretelui intestinal n procesul patologic, delimitarea strict dintre sectoarele sntoase i cele afectate a tu$ului digesti'. Jn fazele de instalare a $olii n segmentul afectat are loc edemaierea i infiltrarea stratului su$cumos de ctre limfocite i celule plasmatice, !iperplazia foliculilor limfatici i plac!etelor Pa6er cu formarea granuloamelor, n care predomin celulele gigante epitelioide. @lterior se dez'olt supurarea i ulcerarea foliculilor limfoide patologic modificate, rsp(ndirea procesului de infiltraie inflamatorie asupra peretelui intestinal integral, degenerescena !ialinic a granuloamelor. Prin urmare, modificrile patomorfiologice n maladia >ro!n include, 1. ngro area e'ident a peretelui segmentului afectat de intestin cu prezena procesului inflamator nespecific transmural. +. delimitarea marcat a sectoarelor sntase de cele afectate. 3. nodulii limfatici mezenteriali mrii n 'olum )!iperplaziai*, opalesceni. 1. prezena granuloamelor delimitate.
13<

5. prezena ulceraiilor i fisurrilor profunde ale mucoasei afectate, care redau aspectul Kpietrelor de pa'a3L, uneori cu formarea fistulelor interne. 5. formarea stricturilor secundare de lumen ca urmare a organizrii )cicatrizrii* ulceraiilor profunde. Tabloul clinic depinde de localizarea procesului patologic. ?cutizarea /> se asociaz cu apariia semnelor clinice specifice, durere de caracter colicati' n !ipogastriu, care se intensific dup alimentaie, condiionate de o$strucie. fe$r. pierderi ponderale. fatica$ilitate i sl$iciune general marcat. anore#ie. diaree etc. ;ai frec'ent procesul patologic are sediul n poriunea distal a ileonului i poriunea incipient a colonului )1<B din cazuri*, restul $olna'ilor au o localizare a $olii numai n intestinul su$ire sau gros. 7emnele clinice generale a /> )indiferent de localizare*, 1. la ma3oritatea $olna'ilor se nregistreaz 1 semne clinice distincti'e ale $olii stare de fe$r, diaree, dureri a$dominale i scderea tonusului muscular. %urerile n a$domen dup localizare i intensitate poart caracterul celor nt(lnite n apendicita acut sau ileita iersinic. %atele anamnestico-clinice au rolul !otr(tor n diagnosticul difereniat al $olii. +. fe$ra, anore#ia, fatica$ilitatea i sl$iciunea general marcat sunt caracteristice )tipice* fazei acute a $olii. 3. n $oala >ro!n frec'ent are loc reducerea masei corporale din cauza anore#iei fr diaree i durerilor n a$domen. 1. ta$loul clinic este n dependen de localizarea anatomic i acti'itatea procesului patologic, precum i de prezena complicaiilor. ?. "oala )rohn cu localizare 5n intestinul sub!ire6 1. acutizarea /> se caracterizeaz prin formarea ulceraiilor aftoase, care nu sunt identice )patognomonice* procesului granulomatos. +. ulcerele post$ul$are refractare la medicaia antiulceroas administrat, care decurg cu mrirea -74-ului, pot reprezenta o form e'oluti' a />. 3. $oala se caracterizeaz prin dureri a$dominale colicati'e cu fenomene sistemice i sensi$ilitate nocicepti' palpatorie local. 1. sindromul de mala$sor$ie n /> apare rar i ca rezultat al unui proces patologic rsp(ndit cu sediul n intestinul su$ire sau dup rezecia lui. Jn cazul localizrii procesului patologic n ileonul terminal sau dup rezecia acestei poriuni poate apare deficiena de 'itamin /1+ cu consecinele respecti'e. 5. n cazul /> frec'ent pot fi palpate formaiuni tumorale n regiunea inguinal dreapt, iar uneori i n alte regiuni ale a$domenului dependent de localizarea procesului patologic. /. "oala )rohn cu localizare 5n intestinul gros6 1. diarea cu consecine gra'e se nregistreaz mai frec'ent dec(t n localizarea $olii la ni'elul intestinului su$ire )scaun moale semilic!id p(n la 1<-1+ ori pe zi. scaun sanguinolent la afectarea colonului descendent i sigmoid. imperati'e acute cu acte false de defecaie pe parcursul nopii i spre diminea*. +. durerile caracter colicati' sau de intensitate mai mic, care apar dup alimentaie sau naintea defecaiei. senza ie permanent de greutate, care se accentueaz n timpul mi crilor )deplasrilor*, defecaiei, clisterelor e'acuatorii )cauzate de prezena aderenelor intra$dominale*. 7e localizeaz n compartimentele inferioare i laterale ale a$domenului.
131

3. dureri la palpaia segmentelor afectare ale intestinului gros, uneori n ca'itatea a$dominal se determin o formaiune tumoral )concre tere aderenial a anselor intestinale*. 1. rectul n maladia >ro!n comparati' cu regiunea perianal se implic rar n procesul patologic. 5. colita granulomatoas frec'ent se asociaz cu fenomene sistemice, a a ca artralgiile, artritele, spondiloartrita anc!ilozant, eritema noduloas, piodermia, con3uncti'ita, episclerita, u'eita etc.. 5. apariia !emoragiilor rectale n $oala >ro!n este un semn alarmant i este necesar de e#clus cancerul colonului i localizarea leziunilor la ni'elul intestinului su$ire. 7. comparati' cu colita ulceroas nespecific, $oala >ro!n foarte rar este complicat de megacolon to#ic. >. "oala )rohn cu localizare perianal6 1. procesul patologic cu sediul n zona perianal se nt(lne te mai frac'ent la pacienii cu localizare primar concomitent a $olii >ro!n n poriunea distal a intestinului su$ire i poriunea pro#imal a intestinului gros i aproape niciodat nu se o$ser' la afectarea izolat a intestinului su$ire. +. se caracterizeaz prin prezena unor formaiuni polipoide cutane, manifestrile sistemice a $olii la aceast localizare lipsesc. 3. pot aprea a$cese, fistule, stenoze anale i rectale care 'or condiiona persistena constipaiei. Manifestrile extraintestinale n $oala >ro!n se nt(lnesc la 15B din pacieni, mai frec'ent la localizarea procesului patologic n colon. @nele din ele depind de acti'itatea procesului inflamator nespecific i dispar pe fundalul farmacoterapiei administrate, altele nu depind i sunt refractare la tratament. Aenomenele e#traintestinale a $olii >ro!n, dependente de acti'itatea procesului inflamator nespecific, ulcerele aftoase ale mucoasei ca'itii $ucale i lim$ii, eritema nodular, afeciunile oftalmologice )con3uncti'ita, episclerita, c!eratita, irita, u'eita*, artritele )articulaiile mari*, piodermia necrotic )gangrenoas*. Aenomenele e#traintestinale a $olii >ro!n, independente de acti'itatea procesului inflamator nespecific, spondilita )$oala /e!tere'*, colecistolitiaza, sacroileita anc!ilozant, maladiile ficatului )distrofia lipidic, colangita sclerozant primar*, afeciunile renale )urolitiaza, stricturile uretrei, !idronefroza, amiloidoza, nefropatia o#alatic*, osteomalaia, !ipotrofia, amiloidoza sistemic. %enutriia aprut la $olna'ii cu forme gra'e e#tinse a $olii >ro!n sau dup rezecia intestinului su$ire se caracterizeaz prin sl$iciune general )deficitul 'itaminei %, Saliului i magneziului*, fatica$ilitate i adinamie )deficitul 'itaminei /5, /1+ i ferului*, dermatit i tul$urri gustati'e )deficitul zincului i acidului nicotinic sau 'itaminei PP*. Diagnosticul bolii )rohn.7e $azeaz pe datele anamnestico-clinice i rezultatele e#plorrilor de la$orator i instrumentale o$ligatorii. 1. >ercetri !ematologice. 7e depisteaz anemia )deficitul 'itaminei / 5, /1+ i ferului*, mrirea -74-lui i numrului a$solut de trom$ocite, mic orarea concentraiei al$uminei n serul sanguin. %ozarea anticorpilor ctre grupa Yersinia este indicat la sediul procesului patologic la ni'elul regiunii
13+

+.

3.

1.

5.

5.

ileocecale fapt concretizat n cadrul laparotomiei, realizate pentru suspecie la apendicit acut. >ercetri coprologice. Jn prezena diareei se 'or recolta materii fecale pentru nsm(nare i depistarea microorganismelor "ntamoe$a !6stolitica i >lostridium difficile. :ectoromanoscopia cu $iopsie. 7e realizeaz c!iar n lipsa lezrii 'izi$ile a mucoase rectului, "i#.'5. 0ranulom sarcoid specific maladiei >ro!n. deoarece la +<B din ace ti $olna'i =nfiltraie inflamatorie cronic cu predominarea la e#amenul !istologic se depisteaz limfocitelor. granulome epiteliale i granuloame specifice )Aig. 95*. celule gigante Pirogo'-Langans. "#amenul radiologic al intestinului su$ire. La $olna'ul cu diaree, dureri acute n a$domen i tonus muscular redus in'estigaia se realizeaz n mod urgent. 7e 'a ine cont de faptul, c mai informati' este e#amenul radiologic, c(nd masa $aritat se ntroduce printr-o sond plasat dup ligamentul duodeno3e3unal )Freitz*, dar nu administrat peroral. 7emnele radiologice patognomonice $olii >ro!n 'or fi cele care urmeaz )Aig. 95*, stricturi, fistule, pseudodi'erticuli, formaiuni tumorale )de'ieri a peretelui intestinal, defecte de umplere*, ulcere confluente i solitare de diferite dimensiuni i ad(ncime cu sectoare de mucoas intact )pietre de pa'a3*, contururi dinate a segmentului afectat )ulcer-fisur*, stenoze sectorale de lumen )simptomul cordonului*, edemul i proeminena 'al'ei ileocecale. =rigoscopia n du$lu contrast 'a fi precedat o$ligator de rectorosigmoidoscopie, este indicat "i#.'%. "#amenul radiologic al intestinului $olna'ilor fr !emoragii rectale, nu su$ire pentru ;or$us >ro!n. e#clude e#amenul radiologic al intestinul su$ire cu contur ondulant de mic. intestinului su$ire. =rigografia realizat amplitud tunica mucoas granulomatoas cu aspectul cu unele artificii de te!nic )metoda Lpietrelor de pa'a3L. 7!ere3e* permite ptrunderea $ariului pe alocuri stricturi de lumen. retrograd dup 'al'ula ileocecal i e#aminarea poriunii terminale a ileonului )Aig. 97*. Ai$rocolonoscopia cu $aterie de mostre $iopsice. "ste o$ligatorie la prezena !emoragiei intestinale i c(nd rezultatele e#amenului radiologic a intestinului
133

su$ire i gros nu sunt informati'e. La posi$ilitate se e#amineaz i poriunea distal a ileonului. 7emnele endoscopice caracteristice pentru $oala >ro!n sunt, edemul su$mucoasei. lipsa desenului 'ascular su$mucos. ulcerele aftoase mici n faza infiltrati' a $olii cu formarea ulterioar a fisurilor ad(nci, care modific relieful mucoasei su$ aspectul Kpietrelor de pa'a3L. stricturi de lumen. 7e 'or prele'a centrat ni te "i#.'&. =rigografia pentru ;or$us >ro!n. $iopsii pentru e#amen !istologic tumor inflamatorie)18 cm n diametru* n din sectoarele de inflamaie )din atmosfera unui segment distal stenozat )circa 15 cm lungime* a colonului cu c(te'a fistule oar$e ce pro'in rect o$ligator, c!iar i n lipsa din tumor. inflamaiei* caracteristice sunt dilataie suprastenotic a segmentului n amonte granuloamele de tip tu$erculos sau sarcoid, dar cel mai frec'ent se o$ser' prezena unui infiltrat inflamator polimorfonuclear. 7. Laparotomia este un procedeu diagnostic agresi', la care mai frec'ent se recurge n cazul dez'oltrii ocluziei intestinale. Jn fazele precoce a $olii ileonul terminal este edemaiat i !iperemiat, la#, nodulii limfatici mezenteriali mrii, mezoul ngro at i indurat, in'adeaz intestinul. Diagnosticul diferen!iat 5n boala )rohn. %iagnosticul primar poziti' al /> este dificil, deaceea n unele cazuri se 'a ine cont i de alte $oli cu semiologie similar. 1. /> localizat n eta3ul superior a tractului digesti' )esofag, stomac, duoden* este necesar de a e#clude tu$erculoza i sarcoidoza $iopsii centrate din marginea ulcerelor i fluorografia. +. /> localizat la ni'elul intestinului su$ire n unele cazuri e necesar de e#clus limfoma, adenocarcinoma, ileita iersinic, celiac!ia, $oala /e!cet, stricturile cauzate de utilizarea preparatelor antiinflamatorii nesteroide. 3. /> cu sediul n colon se 'a e#clude colita ulceroas nespecific, infecioas, isc!emic i actinic datele anamnestico-clinice, rezultatele e#amenului instrumental )radiologic, endoscopic* i !istologic. 1. /> cu edin perianal difereniere cu condiloamele acuminate perianale, actinomicoza perianal, cancerul anal, fistulele perianale multiple. Tratamentul bolii )rohn. a7 forma u oar i medie grav 1. Jn cazul localizrii procesului patologic n intestinul su$ire, mai cu seam n ileonul terminal )+<-3< cm*, fr stricturi de lumen farmacoterapia se ncepe cu prescrierea dietei respecti'e i mesalaminei )salofalS* n doz diurn 3.< grame n 3 prize n decurs de + sptm(ni. Lipsa efectului clinic este o indicaie pentru includerea n programului de tratament a corticosteroizilor )prednizolon +<-3< mg sau $udendofalS 9 mg diurn n 3 prize*. D$inerea unui efect clinic 'dit n decursul primelor + sptm(ni de tratament 'a ser'i drept semnal pentru reducerea treptat a dozei corticosteroizilor )c(te +.5 mg prednizolon fiecare 5
131

zile*. Ferapia de susinere ulterioar 'a fi realizat cu salofalS 1.5 g pe zi n decursul c(tor'a luni )ca regul, +-3 luni*. +. Jn cazul localizrii procesului patologic n intestinul gros, mai cu seam n segmentele distale, tratamentul medical este raional de nceput com$in(nd administrarea peroral )1.<-1.5 grame pe zi* i local )clisme +.< grame pe zi sau supozitorii rectale 5<< mg + ori pe zi* a salofalSului. Lipsa efectului terapeutic adec'at constituie o indicaie pentru administrarea $udendofalSului )+ mg pe zi su$ form de clism spumant*. " uarea tratamentului medical menionat timp de 1<-15 zile dicteaz includerea azotioprinei )azafalSului* pe un termen de 3-1 luni )doza diurn, o$i nuit 1.5-+.5 mgCSgCzi. cazuri gra'e 1-5 mgCSgCzi* cu corecia dozei de corticosteroizi. "fectele clinice a preparatului inter'in nu mai degra$ de 3-1 luni. "ficacitatea preparatelor citostatice 'ariaz ntre 7<-8<B. $* forma grav constituie o indicaie pentru o farmacoterapie mai intensi'. 1. La edina procesului patologic n intestinul su$ire doza de corticosteroizi )n ec!i'alentul prednizolonei* 'a constitui 3<-1< mg pe zi. Lipsa efectului clinic pe parcursul a 1<-15 zile )cazurile steroid-refractare* 'a determina administrarea infli#ima$ului )5 mgCSgCzi* sau ciclosporinei ? n perfuzie )1 mgCSgCzi*. +. La edina procesului patologic n intestinul gros, mai cu seam segmentele distale, suplimentar se prescrie salofalS )+-1 grame pe zi* n clism spumant. Prezena inflamaiei !iperergice n segmentele distale din colon, confirmat radiologic i endoscopic, presupune nlocuirea administrrii perorale a mesalaminei )salofalSului* n fa'oarea administrrii topice a $udesonidei )+ mg pe zi su$ form de clism spumant*. @neori $oala >ro!n decurge de-a lungul a c(tor'a ani fr remisii clare sau cu remisii pariale scurte )+-1 sptm(ni*. =ndiferent de gra'itatea recidi'ei, se 'a recurge la tratament imunosupresi' ndelungat )mai mult de 1 an* cu azotioprin )1.5+.5 mgCSgCzi* sau metotre#at )+5 mg pe sptm(n*. >azurile refractare la acest tratament 'or fi programate pentru tratament cu infli#ima$. >omplicaia cea mai frec'ent a $olii >ro!n constituie formarea fistulelor, care frec'ent sunt infectate. %ac 'ec!imea fistulei nu dep e te 1.5 -+ luni, atunci se recurge la administrarea metronidazolului )peroral 1.<-1.5 grame pe zi*. Aistulele mai 'ec!i )p(n la 5 luni* 'or fi tratate prin administrarea azotioprinei. " ecul tratamentului citostatic ser'e te indicaie pentru administrarea parenteral a ciclosporinei ? sau lic!idarea operatorie a fistulei. %up inducerea remisiei sau postoperator tratamentul antirecidi'ant ndelungat )mai mult de 1 an* se 'a asigura cu salofalS )+ grame pe zi*. 4ndica!iile pentru tratament chirurgucal 5n boala )rohn. =ndicaiile pentru tratament operator se sta$ilesc n dependen de e#presi'itatea manifestrilor clinice ale $olii )n pofida farmacoterapiei adec'ate administrate, 7<8<B din $olna'ii asistai sunt operai n diferii termeni de la de$utul maladiei*. 4ndica!iile operatorii absolute, 1. o$strucia intestinal cauzat de stricturile endoluminale )indiferent de gradul lor*. +. complicaiile $olii, fistule, a$cese, perforaie. 3. ineficacitatea tratamentului farmacoterapeutic administrat.
135

)omplica!iile bolii )rohn. 1. >a regul, o$strucia intestinului su$ire are origine cicatricial, dar se mai nt(lne te i din cauza o$turaiei cu !imus alimentar la ni'elul ngustrii lumenului. Persistena ndelungat a semnelor clinice de o$strucie a intestinului su$ire pe fundalul unei actri'iti sla$ pronunate a procesului inflamator mrturise te despre prezena unor modificri cicatriceale eseniale a peretelui intestinal. %iametrul intestinului su$ire, determinat n cadrul in'estigaiei radiologice, nu corespunde cu gra'itatea o$struciei intestinale. +. %ilataia to#ic a colonului n /> se nt(lne te mult mai rar dec(t n colita ulceroas nespecific. 7e caracterizeaz prin, temperatur > 38o>, diametrul colonului la cli eul de panoram a a$domenului > 5 cm. >ercetrile diagnostice 'or include, coprograma $acteriologic calitati' i cantitati' pentru a e#clude flora enteropatogen )enterocolita acut infecioas*, !emocultura, dozarea to#inei >lostridium difficile. 3. ?$cesele intra$dominale i intrapel'iene se caracterizeaz prin fe$r remitent, leucocitoz cu de'iere marcat spre st(nga, sindrom de into#icaie etc. >ercetrile diagnostice 'or include, @70 organelor ca'itii a$dominale, nsm(narea puroiului aspirat, dozarea ni'elului moleculelor medii etc. =nter'enia c!irurgical urmre te scopul de a drena coleciile purulente i 'a fi precedat de administrarea preoperatorie iC'enoas a anti$ioticelor i corticosteroizilor pentru a reduce acti'itatea $olii. 1. Aistulele perianale frec'ent se dreneaz n lumenul rectului i se manifest su$iecti' prin defecaie pro$lematic. >ercetrile diagnostice 'or include , e#amenul radiologic cu contrast i e#plorarea sinusurilor 'enoase )preoperator dup indicaii stricte*. Aistulele dintre ileonul terminal, 'ezica urinar i 'agin se 'or manifesta prin pneumaturie sau eliminri de fecalii prin 'agin. Aistulele e#terne ale intestinului su$ire se diagnostic n $aza e#plorrii fizicale i radiologice. Preoperator n mod o$ligator se 'a realiza fistulografia. Jn aceste cazuri este indicat inter'enie c!irurgical, dar paralel 'a fi continuat tratamentul medicamentos comple# al $olii. Aistulele dintre ansele intestinului su$ire, ansele intestinului su$ire i a colonului se asociaz cu pierderi ponderale progresante i diaree. Preoperator se 'a indica prednizolon 1< mg, metronidazol 1<<-5<< mg, nutriie parenteral i enteral pe o perioad ndelungat p(n la o lun. 5. Perforaia peretelui intestinal n /> se nt(lne te relati' rar i inter'ine oportun cu semiologie clinic aprins dat faptului, c este precedat de formarea unui a$ces intra$dominal, care apoi erupe. D$ligatorie este radiograma de ansam$lu a cutiei toracice i ca'itii a$dominale n poziie 'ertical a $olna'ului, @70 ca'itii s$dominale. 5. 4emoragia rectal profuz se nt(lne te rar, n deose$i la /> cu sediul n ileonul terminal. >onduita diagnostic ca n orice alt !emoragie intern. Fratamentul c!irurgical este indicat n cazurile, c(nd !emoragia continu n pofida transfuziilor repetate i tratamentului conser'ator administrat. 7. >arcinomul intestinului su$ire sau gros ca complicaie e'oluti' a /> poate fi suspectat la aparia simptomelor caracteristice acestei patologii )!emoragie rectal etc.* i se diagnostic n cadrul A>7 cu $iopsie, irigografiei.
135

&rincipiile tratamentului chirurgical 5n "), 1. 7e practic rezecia segmentar de intestin purttoare de proces patologic. +. 7e e'it anastomozele de ocolire. 3. ?ctualmente n /> cu sediul n colon nu sunt acceptate operaiile seriate. 1. Jn perioada postoperatorie $olna'ii 'or primi iC'enos !idrocortizon )1<< mg + ori pe zi n decurs de 5 zile*, ulterior se trece la administrarea peroral a prednizolonei )+< mg pe zi* cu reducerea treptat a dozei cu 5 mg pe sptm(n. Profila#ia recidi'ei $olii postoperator se asigur prin administrarea metronidazolului )cura de tratament 3 luni, ree ind din raportul +< mgCSgCzi*. 5. Jn cazul /> cu edin n intestinul su$ire se poate e'ita rezecia intestinului cu montarea anastomozei n fa'oarea procedeelor de stricturoplastic. La un proces inflamator al ileonului terminal sau segmentului incipient de colon )cec, colon ascendent* se 'a recurge la rezecia econom a poriunii afectate. Jn cazul unei pancolite pe fundalul /> este indicat coloproctectomia. 5. Jn afectarea simultan a colonului i regiunii anale este raional de aplicat ileostoma )postoperator irigarea lumenului cu !idrocortizon 1<< mg pe zi*, care se 'a lic!ida peste 18 luni de la montare. 7. =nter'enia c!irurgical este contraindicat n prezena ulcerelor i fistulelor n regiunea perianal i 'enelor !emoroidale. &rognosticul bolii )rohn. &ect(nd la faptul, c la unii $olna'i $oala are tendin de progresare rapid, la ma3oritatea $olna'ilor prognosticul este fa'ora$il. ;aladia >ro!n este incura$il, frec'ena acutizrilor constituie 1<B anual. :ecidi'ele $olii sunt mai frec'ente la $olna'ii cu localizarea procesului patologic n intestinul su$ire. >irca 5<B din $olna'ii cu $oala >ro!n sunt operai pentru complicaii. ;ortalitatea general n r(ndurile $olna'ilor cu /> este de + ori mai mare dec(t n populaia general. /oala >ro!n aprut n '(rsta t(nr se soldeaz cu o letalitate mai mare. "ibliografie. 1. ?ng!elescu &. XFratat de c!irurgieL, /ucure ti, +<<<. +. 7p(nu ?., X>!irurgieL )su$ redacie* , >!i inu, +<<<. 3. Z[\]^ _.`. ab]c[cd]efgh]f ijkf\^]l, _jghmn, _fo]p]^n, 1995. 1. qfojcjm r.s., s[ktpfm u.v. awcjhxjkjd]yl, _jghmn, _fo]p]^n, 1981. 5. qfojcjm r.s., rjcjitfm z.`., {|ih]^ r.}. aZk]^]efghny j~fcnx]m^ny hjkj~cjhxjkjd]yl, _jghmn, 1991. 5. hjmkfm .. axkng ~cjhxjkjd]efgh] \nijkfmn^]l, _jghmn, _fo]p]^n, 1975. 7. 4iran >. PolS, /ernard 0ordner, 4erlan 7tane, X/asic 7urger6L, Mualit6 ;adical Pu$lic!i$ =uc. 7t. Louis ;issouri, 1993. 8. 7c!artz 7., 7!iers 0.F., 7pencer A., Principles of 7urger6, &e NorS, 1991. 9. Priscu >!irurgie )su$ redacie* "d. %idactic i Pedagogica, 'ol. 1,+, 199+, 1993.

137