ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA

ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO

El programa tiene como finalidad promover !"ito# de $ida % Tra"a&o Sal'da"le#( Esta informacin ser manejada confidencialmente en beneficio de su salud. No de&e e#pacio# en "lanco( I( DATOS )ENERALES FECHA !"#$E 09/07/2012 %&'( A )! ! *! +A%E+ !"#$E ,E %A E"0$E(A ,0( C'&,A,10A()! (E2!1 H!"#$E 2 E,A, 4a5os6 2. E()A)&$A 4metros6 1.70 '"C1 !F'C'! AC)&A% AC)'9',A, :&E $EA%'+A1 )'E"0! E E% !F'C'! AC)&A% ,E0E ,E C'A A;!(

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*ar+'e con e+'i# ,-. la re#p'e#ta #eleccionada( No de&e e#pacio# en "lanco I( /EL *0DICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNA DE LAS SI)UIENTES EN1ER*EDADES O CONDICIONES2 1. Enfermedades del cora<n= 2. Enfermedades de los >ulmones como asma? enfisema? bron@uitis= /. ,iabetes 4a<Acar alta en la sanBre6= C. Enfermedades cerebrales como derrames? trombosis? e>ile>sia= .. Enfermedades de los Duesos o articulaciones como artritis? Bota? lu>us? reumatismo? osteo>orosis= 8. Enfermedades de la columna Eertebral como Dernia de disco? com>resin de raFces nerEiosas? citica? escoliosis o fractura= 7. Enfermedades diBestiEas= -. Enfermedades de la >iel= 9. AlerBias en >iel o EFas res>iratorias= 10. )rastornos de audicin= 11. Alteraciones Eisuales= S3 NO

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II( /EL *0DICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNA DE LAS SI)UIENTES EN1ER*EDADES O CONDICIONES2 1. Hi>ertensin arterial o tensin alta= 2. Colesterol o )riBlicGridos eleEados= / A SENTIDO O TENIDO EN AL)UN *O*ENTO EN LOS ULTI*OS 4 *ESES2 /. ,olor en el >ecDo o >al>itaciones C. ADoBo o asfiHia al caminar .. )os >ersistente >or mas de 1 mes 8. 0Grdida de la conciencia? desmaIos o alteracin del e@uilibrio /TIENE AL)UNO DE LOS SI)UIENTES ABITOS O COSTU*BRES2 7. Fuma= 4No importa la cantidad ni la frec'encia6 -. )oma bebidas alcoDlicas semanal o @uincenalmente 4 no importa la cantidad.

S3

NO

S3 NO

SI

NO

9. 0ractica de>ortes de cDo@ue o de mano ti>o baloncesto? Eoleibol? fAtbol? tenis? s@uasD? >inB J >onB? beisbol? otros mFnimo 2 Eeces al mes= 10. $eali<a actiEidad fFsica o de>orte meno# de / Eeces >or semana= /EL *EDICO LE A DIA)NOSTICADO EN LOS ULTI*OS 4 *ESES AL)UNA DE LAS SI)UIENTES EN1ER*EDADES EN *IE*BROS SU5ERIORES ,BRA6OS. O IN1ERIORES ,5IERNAS.2 11. Enfermedades de los mAsculos? tendones I liBamentos como desBarros? tendinitis? bursitis? esBuinces? torceduras= 12. Enfermedades de los nerEios 4sFndrome del tAnel del car>o u otros6 1/. Fracturas /EL *EDICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNAS DE LAS SI)UIENTES EN1ER*EDADES2 1C. Am>utaciones en los bra<os o >iernas= 1.. Acortamiento de una >ierna= 18. Hernias 4inBuinal? abdominal6= 17. 9rices en las >iernas / A SENTIDO EN LOS ULTI*OS 4 *ESES EN *ANOS7 BRA6OS7 5IES O 5IERNAS2 1-. Adormecimiento u DormiBueo= 19. ,isminucin de la fuer<a= SI NO

SI

NO

SI

NO

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20. ,olor o inflamacin= DURANTE SU TRABAJO SIENTE 21. ,olor en el cuello .1 ,olor en los Dombros 1. ,olor en los codos? mu5ecas o manos 2. ,olor en la es>alda /. ,olor en la cintura C. ,olor en las rodillas? tobillos o >ies .. El dolor aumenta con la actiEidad 8. El dolor aumenta con el re>oso 7. El dolor es >ermanente III( /ACTUAL*ENTE 5RESENTA AL)UNA DE LAS SI)UIENTES *ANI1ESTACIONES O CO*5ORTA*IENTOS2 //. ,ificultades >ara dormirse 4insomnio6= /C. ecesidad de estar solo I desinterGs >or las cosas= /.. Cansancio? aburrimiento o desBano= /8. 'rritabilidad 4mal Benio6? actitudes I >ensamientos neBatiEos= /7. Consumo de alBAn medicamento >ara los nerEios o >ara dormir= /-. (iente @ue no >uede manejar los >roblemas de su Eida= /9. ,olor de cabe<a? dificultad >ara concentrarse? trastornos intestinales? baja moral? descontento con el trabajo= C0. )iene dificultad en la comunicacin con sus com>a5eros I jefes= C1. Ha tenido >roblemas de salud a causa de su trabajo= C2. )iene >roblemas con sus familiares= SI NO

SI

NO

A TENDIO ACCIDENTES DE TRABAJO2 ('KKKKKK ! KKKKK CUAL2 KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKK88888888888888888888888888888888888888888888888888 OBSERVACIONES9

1IR*A DEL E$ALUADOR9 KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK

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