PLAN DE CUIDADOS DE UNA PUERPERA

PROBLEMA O
NECESIDAD
PROBLEMAS
- Dolor
- Dficit de
volumen de
lquidos
corporales
- Alteracin de
la eliminacin
urinaria
- Estreimiento

NECESIDADES
- Hidratacin
- Alimentacin
- Eliminacin

PRINCIPIO
CIENTIFICO
La cesrea es un
procedimiento
quirrgico que
consiste en la
extraccin del feto a
travs de una
incisin quirrgico
en la pared
abdominal materna
y el tero
Esta se produce
cuando hay
desproporcin cfalo
plvica,
presentacin
anormal del feto,
disfuncin uterina,
cesrea previa,
distocia de tejidos
blandos.
hipertensin
inducida por el
embarazo, infeccin

OBJETIVOS

- Vigilar la
adaptacin
fisiolgica y
psicolgica de la
madre durante el
puerperio
inmediato

ACCIONES DE
ENFERMERIA
Realizacin de la
Anamnesis y
Valoracin fsica y
neurolgica de la
purpera
cesreada

Permite identificar
alteraciones en la
adaptacin
fisiolgica y
psicolgica de la
madre

Control de signos
vitales

Nos permite
identificar
alteraciones
hemodinmicas en
pacientes

- Fomentar el
restablecimiento
de las funciones
corporales
maternas

- Fomentar el
reposo y el
bienestar de la
madre

RAZON
CIENTIFICA

Control de loquios
(STV), mediante
un registro de
ingesta y
eliminacin

La eliminacin
excesiva indica la
presencia de
hemorragia (5 a 7
toallas totalmente
humedecidas) y
eliminacin de
cogulos

EVALUACION

RESULTADOS
ESPERADOS
La paciente se
adapta fisiolgica y
psicolgicamente de
manera normal
durante el puerperio
inmediato
No hay presencia
de globo vesical
Sangrado
transvaginal normal,
presencia de flatos,
ruidos intestinales
presentes
Herida quirrgica
sin presencia de
hemorragia ni de
otras
complicaciones

- Bienestar
- Deambulacion
- Vinculo con el
RN
- Descanso
- Aseo

RIESGO
- Infeccin
- Hemorragia

genital por herpes,

diabetes materna y
otras
complicaciones
maternas
Durante las primeras
horas y das que
siguen al
nacimiento, la madre
presenta
impresionantes
cambios fisiolgicos
que abarcan
prcticamente todos
los aparatos y
sistemas corporales.
En el periodo
postnatal la paciente
experimenta de
manera tpica una
perdida ponderal de
6.8 a 7.7kg. la
mayor parte de esta
perdida (4.5 a 7.7kg)
es resultado de la
expulsin del
producto, la placenta
y el liquido
amnitico, adems
se pierden por

- Fomentar el
Valoracin del
establecimiento del fondo uterino
vinculo afectivo
entre padres e hijo
- Facilitar los
cuidados
prestados por los
padres
- Dar a la paciente
instrucciones sobre Inspeccin de la
los cuidados del
herida quirrgica
RN y de si misma
(Se har la
curacin a las 24
horas posquirrgico o por
razones
necesarias)
Incentivar a la
higiene personal
mediante la
realizacin de la
ducha perineal en
las primeras 4

Palpar con
suavidad el tero
verificando la
involucin ya que
en la cesreada
estar dos a tres
cm. arriba del
ombligo
involucionando 1cm
diario, debe estar
contrado
Se revisa la herida
en busca de
secreciones o
hemorragias, y
posteriormente por
signos de infeccin

Disminuye la
posibilidad de
infeccion y posibles
mal olor brindando
frescura, bienestar
y favoreciendo el

Se fomenta el
reposo de la madre
Se estimula la
interaccin madre e
hijo y la fomentacin
de la lactancia
materna
Se educa a la
madre sobre
cuidados de ella y
del RN en el hogar
recalcando el
control de nio sano

diuresis
aproximadamente
2.5kg de liquido
excesivo y una
perdida de sangre
de 1000ml o mas en
la cesarea.
El restablecimiento
del funcionamiento
intestinal normal
requiere
aproximadamente
una semana, debido
a disminucin de la
motilidad del
intestino, perdida de
lquido y malestar
intestinal.
Durante la cesrea
se pierde
normalmente de 700
a 1000cc de sangre.
El tejido vesical El
tejido vesical esta
edematoso y
congestionado lo
que puede provocar
sobre distensin y
retencin urinaria,
tambin vaciamiento

horas postquirurgico

buen estado de
higiene y de salud

Fomentar la
deambulacion
temprana

Se inicia a las 6 8
horas post
operatorio. Ayuda a
recuperar la
motilidad intestinal
y reduce el riesgo
de tromboflebitis

Incentivar ala
madre a vaciar la
vejiga en las
primeras 8 horas
por medios fisicos
(oir la caida del
agua, colocar
agua tibia a nivel
del hipogastrio)
Verificar la funcin
vesical
descartando globo
vesical

El tejido vesical
esta edematoso y
congestionado lo
que puede provocar
sobre distensin y
retencin urinaria y
tambien por la
transmisin de los
impulsos neurales
producido por la
anestesia regional

Valoracin de la
Funcin intestinal

La deambulacion
contribuye a la

incompleto y xtasis
de orina

por medio de la
auscultacin de
ruidos hidroaereos
Interrogar sobre la
eliminacin de
gases

recuperacin de la
motilidad intestinal
que se la identifica
por auscultacin
hidroaereos y
eliminacin
intestinal que se
normaliza al final de
la primera semana

Control de LIV y
administracin de
medicamentos
prescritos

Durante la cesrea
se pierde
normalmente de
700 a 1000cc de
sangre y se
produce
deshidratacin si no
se administra
lquidos, la
administracin de
frmacos favorece
la analgesia y
prevencin de
infecciones

Incentivando a la
alimentacin
comprobando el

Debido a la
disminucion de la
motilidad del

funcionamiento
intestinal (12 - 24
horas postquirrgico)

Fomentar
educacin sobre
cambios
mamarios

intestino, perdida
de liquidos y
malestar intestinal
se inicia con
alimentacin
liquida, semiblanda
y al final de la
primera semana
donde se
restablece el
funcionamiento
intestinal normal,
alimentacin solida
conforme se
incremente el
apetito y la
ingestin de
liquidos
Palpar las mamas
para verificar su
firmeza e
hipersensibilidad
con el objeto de
encontrar alteracin
valorando a la vez
la produccin lctea

Fomentar el
vinculo madre
hijo

Ayuda a fortalecer
los lazos maternos
y favorece la
lactancia materna

Brindando charlas
educativas sobre
cuidados de la
madre y del RN,
incentivando el
control de nio
sano

Favorece la
prevencion de
complicaciones y
disminucion de la
morbi-mortalidad
materno-infantil
mediante la
educacin

PLAN DE CUIDADOS DE UN PACIENTE PEDIATRICO CON FRACTURA

PROBLEMA
Fractura

PRINCIPIO
CIENTIFICO
Al producirse
una fractura los
msculos se
contraen
haciendo la
frula fisiolgica
de la zona
lesionada y al
producirse una
solucin de
continuidad
sea se
estimulan los
osteoblastos
hasta alcanzar
una actividad
mxima, se
forman muchas
clulas seas
en cantidades
inmediatamente
a la lesin y
despus de

OBJETIVOS
- Prevenir las
lesiones
fsicas
- Prevenir la
irritacion o
erosion de la
piel
- Apoyar la
familia

ACCIONES DE
ENFERMERIA

RAZON CIENTIFICA

1. Valoracin
integral

Permite obtener datos

del paciente y
evaluar su estado de
salud y sus
necesidades

2. Control de signo
de Shock sptico,
hipotensin, pulso
rpido, piel fra,
plida,
prdida de
conciencia.

Para evitar un Shock

septico por la infeccion
del hueso

4.Mantener en
reposo al paciente
preferentemente en
posicin semifowler

Aumentar el retorno
venoso

5. Mantener va
venosa permeable.
DW 5% 1000cc

Permite mayor
predisposicin
para la administracion
de medicacin.

EVALUACION

materializar en
la aparicin de
nuevo tejido, la
consolidacin
de fractura
requiere menos
tiempo en los
nios.

6. Control de
Ingesta y
eliminacin

Para disminuir la
probabilidad
de un desequilibrio
hidroelectrolitico

7. Soporte
nutricional

Proporcionar una dieta

hiper proteica

8. Curacin de
herida diaria o PRN

Evita la propagacin de
los microorganismos,
mejorando el proceso de
cicatrizacin

9. Realizar cambios Mejora el peristaltismo,

de posicin
ya que hay
en cada turno
disminucin del tono
10. La valoracin
inicia incluye
evaluacin
del dolor mediante
la irritabilidad,
palidez,
pulso, parestesia,
temperatura y
parlisis
11. Se compara la
extremidad

lesionada con
la no lesionada y se
registra los
hallazgos
12. Cubrir todas las
heridas abiertas
con gasa estril
humedecida en
solucin salina

Evita la necrosis tisular

13. Eleve las

extremidades
lesionadas por
encima del corazn
y luego mantenga
la extremidad en el
nivel del corazn

Disminuye el edema a
menos que se sospeche
sndrome
compartimental y
maximizar la
oxigenacin tisular

14. Valorar la frula

o escayola
del paciente
15. Valorar la
funcin
neurovascular
distal al lugar de la
lesin antes,
durante y despus
de la inmovilizacin

Determina la integridad
Neurovascular

16. Proporcionar un Con la finalidad de tener

ambiente tranquilo
un mejor ambiente que
beneficie al
restablecimiento del
paciente.
17. Brindar
educacin al
paciente y familia

Mediante la educacin
podemos obtener un
cambio de conducta que
puede ayudar a la
recuperacin del
paciente pediatrico o
familiar

18. Dar apoyo

emocional

Reduce la ansiedad:
permitiendo que el
familiar conserve la
calma y por ende tengan
capacidad de aceptacin
a la enfermedad

PLAN DE CUIDADOS DE UN RN PREMATURO

PROBLEMA
Prematurez

PRINCIPIO
CIENTIFICO
El recin nacido
pretermino (nace
antes de completar
las 37 semanas de
gestacion) tiene
inmadurez en
organos y sistemas
por lo cula tiene
riesgo de
problemas
respiratorios
porque los
pulmones no
maduran en su
totalidad hasta
despus de la
semana 35 de
gestacin. La
cantidad de factor
surfactante que es
la sustancia que
reduce la tensin
superficial en los

OBJETIVOS
-

Proporcionar y
mantener la
estabilidad
termica del RN
prematuro

ACCIONES DE
ENFERMERIA
Valoracin fisica y
neurologica del RN
prematuro

Canalizar via con

Dw5% - 10%

Colocar al RN en
una incubadora
termica cuya
temperatura oscila
entre 30 y 32,2C

RAZON
CIENTIFICA
Para determinar el
grado de
inmadurez fisica y
del SNC del
neonato
Para brindar
aportes de energia
al prematuro con
un peso menor de
1500gr. colocar
Dw10% es
importante cuando
se desea mantener
la glicemia entre 40
y 125mg/dl
Ayuda a mantener
la estabilidad del
neonato

EVALUACION

pulmones es
deficiente en los
preterminos.
A las 24 semanas
las clulas
alveolares
comienzan a
producir
surfactante.
El surfactante es
una sustancia o
agente tensio
activo que
minimiza la tensin
superficial del
alveolo.
Esta compuesto
por dos fosfolipidos
activos, la
esfingomielina y la
lecitina, factor
antiatelectasico
responsable de la
estabilidad
alveolar.
A las 28 semanas
los alvolos
pulmonares
maduran y el
surfactante

Evitar abrir lo
minimo posible la
incubadora
Controlar la
temperatura cada 2
horas

Identificar
signos y
sntomas de
Distres
respiratorio

Observar el patron
respiratorio y la
saturacin de
oxigeno cada 2
horas

Evita perdidas
termicas

La temperatura
corporal del RN
debe mantenerse
entre 36 y 36.5C
El aumento puede
inhibir la
produccin del
factor surfactante
El valor de la
respiracin por
encima de 60 por
minuto nos indica
distres respiratorio.
La saturacin de
O2 debe ser mayor
del 98% ya que nos
indica buena
profusion y
oxigenacion

pulmonar se puede
identificar en el
lquido amnitico. E
l feto puede
sobrevivir, porque
es capaz de
respirar, ya que el
pulmn y su
vascularizacion se
han desarrollado
para realizar el
intercambio
gaseoso. Si el
surfactante es
insuficiente los
pulmones no
pueden
distenderse
apropiadamente en
el Recin Nacido y
aparece el
Sndrome de
dificultad
respiratoria.
La maduracin de
un rgano debe
evolucionar hasta
un grado que
permita su
funcionamiento

Administrar O2
unos 4 litros por
minuto en casos de
cianosis acentuada

Realizar fisioterapia
respiratoria
Colocar al RN en
posicin decubito
ventral

Evitar manipular
innecesariamente
al RN y lavar se
siempre las manos
al manipularlo
-

Prevenir
infecciones en
el prematuro

Para mejorar la
oxigenacion
sanguinea, el
mismo que debe
ser usado humedo
para prevenir la
resequedad da las
mucosas
Ayuda a eliminar
secreciones
acumuladas,
atraves de la boca
por la fuerza de la
gravedad
Los
microorganismos
causantes de
infeccion se
encuentran en el
ambiente al
alcance de
organismos
vulnerables como
del prematuro

para que sea

posible la vida
extrauterina. Con
frecuencia se
observa que la
viabilidad de un
nio de un nio
pretermino esta
limitada por el
desarrollo
pulmonar. Solo a
las 28 semanas de
gestacin la va
area y la
proliferacin de
capilares alrededor
de esta son
suficientes para el
intercambio
gaseoso.

Controlar la ingesta
y eliminacin
observando el
patron urinario
- Mantener el estado
de nutricion y de
hidratacin

Ayuda a la
reposicion exacta
de las perdidas y
debe presentarse
la diuresis en las
primaras 36horas
de nacimiento

Controlar el goteo
de los liquidos IV,
observando signos La administracin
de sobrehidratacin inadecuada de
y deshidratacin
liquidos puede
causar un
desequilibrio
metabolico y
retencion de este
en el espacio
vascular
Interpretar los
examenes de
laboratorio
El nivel de glicemia
menor de 30mg
indica hipoglicemia
Controlar al
prematuro en
fototerapia
Para prevenir la
protegiendo
ictericia y reducir el
genitales, piel y
valor de bilirrubina

ojos
Probar succion del
neonato.
Colocar una sonda
nasogastrica

Controlar peso y
edad gestacional
diariamente

indirecta (0.5
1mg normal)

Para iniciar la
lactancia materna
Para alimentar al
RN ya que esta
lleva el alimento al
estomago y permite
administrar
mediacin VO
Ayuda a saber las
necesidades
nutricionales

PLAN DE CUIDADOS DE UN RN CON SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIO

PROBLEMA
Sndrome de
Dificultad
Respiratoria

PRINCIPIO
CIENTIFICO
El Sndrome de
Dificultad
Respiratoria se
debe a la
persistencia parcial
del estado
cardiopulmonar
fetal.
El nio prematuro
nace antes de que
los pulmones estn
totalmente
preparados para
actuar como
rganos eficientes
en el intercambio
gaseoso. Mientras
que los nacidos a
trmino consiguen
los ajustes
respiratorios
necesarios.
El responsable
central de la

OBJETIVOS
- Mantener una via
aerea permeable
para facilitar los
esfuerzos
respiratorios
- Evitar
complicaciones

ACCIONES DE
ENFERMERIA
Valoracin fisica

RAZON
CIENTIFICA
Mediante un
examen fisico se
puede identificar
otras alteraciones
funcionales del RN

Valoracin
neurologica

Con la valoracin
neurologica se
puede determinar el
grado de
maduracion del
sistema nervioso
central y su
actividad funcional

Valoracin de la
funcion respiratoria

Por medio del test

de Silverman se
determina el grado
de distres
respiratorio

- Mantener una
hidratacin optima
- Mantener un
entorno trmico
neutro para
conservar la
utilizacin de O2.
- Suministrar una
concentracin
parcial adicional de
O2 en el Aire
inspirado (Fio2)

Valoracin con el
test de Capurro

Por medio del test

de Capurro
determinamos la

EVALUACION

adaptacin del
desarrollo normal
del sistema Tenso
activo.
El tenso activo es
un fosfolipido
secretado por el
epitelio alveolar,
acta como un
detergente, esta
sustancia reduce la
tensin superficial
de los lquidos que
cubren los alvolos
y vas respiratorias
y da lugar a una
expansin uniforme
de los pulmones y a
su mantenimiento
sin el, el lactante es
incapaz de
mantener los
pulmones inflados y
por ello tiene que
realizar un gran
esfuerzo, y por ello
tiene que realizar
un gran esfuerzo
para volver a
expansionar los

- Prevenir la
hipotensin y la
hipovolemia.
- Corregir la
Acidosis
Respiratoria con
Ventilacin
Asistida.

edad gestacional
del RN
Monitorizacin de
los signos vitales
en laprimera cada
15 minutos y luego
cada dos horas: la
respiracin,
frecuencia
cardiaca,
saturacin de
oxigeno

Para evitar
complicaciones y
proporcionar
cuidados de
enfermeria eficaces
y satisfactorios

Mantener al
neonato en NPO y
colocar sonda
nasogastrica
abierta

Para prevenir la
aspiracion de
secreciones, debe
estar el RN en
NPO, tambien si la
frecuencia
(respiraciones
mayores de 60X`)

Colocar al neonato
en posicin supina
o posicin olfatear

Con esta posicin

se abre la traquea
al maximo, se
mejora la

alvolos con cada

respiracin.
Esta incapacidad
para mantener la
expansin
pulmonar produce
atelectacia,
hipoxemia,
hipercapnia.
Esto empeora
cuando hay una
mayor formacin de
cido Lctico lo
que produce una
Acidosis Metablica
y la incapacidad de
los pulmones
atelectasicos para
expulsar el exceso
de dixido de
Carbono Esta
provoca una
Vasoconstriccin
que reduce la
circulacin
pulmonar, y los
materiales
necesarios para
producir tenso
activo no pasan a

oxigenacion y la
mecanica del
volumen pulmonar
Controlar cada hora Debe de estar
los liquidos
permeables los
nntravenosos
liquidos
intravenosos para
mantener la
hidratacin
Controlar cada 2
horas los
parmetros del
respirador si el RN
estuviere sometido
a ventilacin
mecanica, haciendo
nfasis en la
auscultacin
pulmonar

Determina la
perfusion y la
oxigenacion, al
auscultar los
pulmones ayuda a
cerciorar que el
tubo endotraqueal
esta en buena
posicin y que los
pulmones estan
ventilados

Aplicar el formulario Mejora la calidad

de RN critico
de atencin de
enfermeria

los alvolos.
El surfactante es
una lipoprotena
que disminuye la
tensin la tensin
superficial. La
mayora de las
veces su
deficiencia se debe
a inmadurez de las
vas de produccin,
lo que explica el
gran predominio en
nios preterminos
La maduracin de
un rgano debe
evolucionar hasta
un grado que
permita su
funcionamiento
para que sea
posible la vida
extrauterina. Solo a
las 28 semanas de
gestacin la va
area y la
proliferacin de
capilares

Minima
manipulacin del
neonato

La estimulacion del
RN con SDR
aumenta la
actividad de sus
funciones motoras
y puede producir la
Taquipnea o
irritabilidad
respiratoria es
mayor de 60X`y si
presenta periodos
de apneas

Controlar la
temperatura axilar
cada hora

El
sobrecalentamiento
y el enfriamiento
puede ser causa de
apnea en
prematuros

PLAN DE CUIDADOS DE INTOXICACION POR ORGANO FOSFORADO

PROBLEMA

PRINCIPIO
CIENTIFICO

OBJETIVOS

ACCIONES DE
ENFERMERIA

RAZON
CIENTIFICA

EVALUACION

Intoxicacin por
Organo Fosforado

Los metales
pesados y los
frmacos
producen
neuropata
periferica al
destruir la vaina
mielinica de los
axones. Las
sustancias toxicas
se depositan en el
sistema nervioso
debido a los
elevados niveles
existentes en la
circulacin
sanguinea.
Inicialmente, se
produce una
desmielinizacion
segmentaria,
seguida de
lesiones en los
axones y las

- Identificar y
notificar cualquier
cambio
sensorial/de la
percepcin del
paciente

- Realizar
oxigenoterapia
* Valorar el estado de
tubo endotraqueal

Necesario para
mantener un buen
intercambio
gaseoso entre O2
y CO2. mejora la
capacidad de
liberacin de O2 a
los tejidos, reduce
el trabajo
respiratorio y
corrige la
hipoxemia y la
insuficiencia
respiratoria

- La evaluacion
sensoriomotora
continuada de las
extremidades del
paciente permite
determinar que sus
actuaciones son las
adecuadas.

- Mantener
permables las vias
aereas
- Mantener integra
la piel del paciente
- Mantener el
equilibrio hidroelectrolitico

* Valorar la
ventilacin pulmonar
cada 2 horas
* Aspirar secreciones
PRN
* Controlar los
valores del respirador
mecanico
* Controlar cada 2
horas la saturacin
de oxigeno
- Lavado gastrico
PRN

- Mantener al
paciente libre de

Ayuda a reducir la
absorcin del
toxico ingerido

- Disminuye o
desaparece el dolor
lo que indica que las
medidas de bienestar
han favorecido la
funcion del sistema
nervioso.
- El paciente
identifica las posibles
fuentes de
contaminantes
toxicos

celulas de las
lesiones
medula espinal.
Los sntomas de la
intoxicacin por
metales pesados
aparecen al cabo
de 3-6 semanas.
Los sntomas
iniciales son
irritabilidad y
anorexia, seguidos
de vomitos,
torpeza y ataxia.
Los sntomas
perifericos
aparecen casi
exclusivamente en
individuos adultos,
y afectan a las
extremidades
superiores. La
neuropata suele
afectar al nervio
radial. Tambien se
puede producir
caida de la
mueca y de los
dedos. Los efectos
secundarios
neuropaticos de

- Monitorizar cada 2
horas los signos
vitales

Para detectar
posibles
complicaciones
que ponen en
peligro la vida del
paciente como es
la insuficiencia
respiratoria,
arritmias, etc.

- Valoracin
neurologica y pupilar
cada 2 horas

Para evaluar el
estado de
conciencia, asi
como tambien la
reaccion de la
atropina

- Colocar al paciente
en decubito lateral
izquierda y con la
cabera a 35

En caso de coma
es importante
para disminuir el
riesgo de
broncoaspiracion,
por ejemplo: en
caso de vomitos

- Mantener una via

Es necesaria para

- Por ultimo,
desarrolla sus
actividades
cotidianas de
acuerdo con su nivel
de capacidad y se
mantiene libre de
lesiones.

los
quimioterapeuticos
son parestesias en
manos y pies y
una perdida
progresiva y
simetrica de la
funcion
sensoriomotora y
de los reflejos.
Tambien pueden
afectarse los
nervios craneales
y el sistema
nervioso
vegetativo.

endovenoso
permeable

- Administracin de
medicamentos:
* Atropina

mantener acceso
disponible para la
administracin de
medicamentos y
la reposicion de
liquidos

Revierte el cuadro
muscarinico, al
bloquear
competitivamente
la accion de la
acetilcolinaen los
receptores
muscarinicos

* Pralidoxina

Desaparece las
fasciculaciones, la
paralisis muscular
y las crisis
convulsivas

* Diazepan

Importante para
contrarrestar
algunas
manifestaciones
del SNC que no

resuelve la
atropina como la
ansiedad y las
convulsiones
- Apoyo emocional y
Conserva el estili
educacin al paciente de vida y ayuda a
que el paciente
recupere la
autoestima
mediante la
educacin sobre
el tratamiento
- Educacin y apoyo
emocional a la familia

Crea un entorno
de apoyo a la
familia, la
participacin de la
misma en el
cuidado del
paciente durante
la hospitalizacion,
los ayuda a
sentirse utiles y
aprender a cuidar
al paciente.

PLAN DE CUIDADOS DE COMA DIABETICO

PROBLEMAS
Hiperglucemia y
falta de
cetoacidosis
Deshidratacin
Alteracion del
estado mental

PRINCIPIO
CIENTIFICO
La utilizacin
insuficiente de la
glucosa por la
celula, por una
intensa liplisis y
de la cotogenesis
hepatica
acelerada. Como
consecuencia de
la falta de insulina,
aumentan las
concentraciones
plasmaticas de
glucosa, acidos
grasos, cetonas e
ion hidrogeno. Ello
se debe al
incremento de la
gluconeogenesis
por los
aminocidos y de
la glucogenolisis

OBJETIVOS
- Corregir las
alteraciones
peligrosas para la
vida:
deshidratacin,
deficiencia de
insulina y potasio.
- Mantener un
volumen de
liquidos y un
balance
electrolitico
adecuados.
- Disminuir el
grado de
ansiedad.
- Identificar y
notificar cualquier
cambio

ACCIONES DE
ENFERMERIA
- Realizar
oxigenoterapia
* Valorar el estado de
tubo endotraqueal si
lo requiere el estado
del paciente
* Valorar la
ventilacin pulmonar
cada 2 horas
* Aspirar secreciones
PRN
* Controlar los
valores del respirador
mecanico
* Controlar cada 2
horas la saturacin
de oxigeno

RAZON
CIENTIFICA
Necesario para
mantener un buen
intercambio
gaseoso entre O2
y CO2. Mejora la
capacidad de
liberacin de O2 a
los tejidos, reduce
el trabajo
respiratorio y
corrige la
hipoxemia y la
insuficiencia
respiratoria

EVALUACION
- El enfermo
mantendra las
concentraciones
normales de
bicarbonato y
potasio, asi como el
pH.
- El paciente
mantendra los
valores normales de
glucemia.
- El enfermo
manifestara su
capacidad de
educacin en la
supervivencia de la
diabetes.
- El enfermo
manifestara las
medidas adecuadas

en el higado. Al
mismo tiempo, la
captacin de
glucosa por los
tejidos sensibles a
la insulina (es
decir, musculos y
tejido adiposo),
disminuye
ocasionando
hiperglucemia.
Esta elevada
concentracin de
glucosa provoca
un movimiento del
agua del
comportamiento
intracelular al
extracelular.
Cuando el cuerpo
trata de
compensar esta
situacin
aumentando la
ingestionde agua
(polidipsia) y
excretando
glucosa por
diuresis osmtica
(poliuria), se

sensorial/de la
percepcin del
paciente

- Monitorizar cada 2
horas los signos
vitales

- Mantener
permables las vias
aereas

Para detectar
posibles
complicaciones
que ponen en
peligro la vida del
paciente como es
la insuficiencia
respiratoria,
arritmias, etc.

- Mantener integra
la piel del paciente
- Mantener el
equilibrio hidroelectrolitico
- Mantener al
paciente libre de
lesiones

- Valoracin
neurologica y pupilar
cada 2 horas

Para evaluar el
estado de
conciencia, asi
como tambien la
reaccion de la
insulina

- Colocar al paciente
en decubito lateral
izquierda y con la
cabera a 35

En caso de coma
es importante
para disminuir el
riesgo de
broncoaspiracion,
por ejemplo: en
caso de vomitos

- Realizar control de
glucemia al ingreso y

Para determinar el
valor de la

a tomar para evitar

nuevos problemas
relacionados con la
diabetes.
- El paciente
presenta un volumen
de liquidos y un
balance electrolitico
adecuados.
- El paciente muestra
un pequeo grado de
ansiedad.
- El paciente
presenta una
capacidad real de
afrontamiento
- La evaluacion
sensoriomotora
continuada de las
extremidades del
paciente permite
determinar que sus
actuaciones son las
adecuadas.
- Disminuye o

produce
Hiponatremia por
dilucion. La
diuresis aumenta
la perdida de
electrones (sodio,
cloruros, potasio).
El defecto de
insulina permite
que se produzca
una liplisis sin
limitaciones,
dando lugar a un
incremento de la
produccin de
acidos grasos y,
finalmente, de la
produccin de
triglicridos. Esta
gran cantidad de
acidos grasos
hace que los
cuerpos cetonicos
se acumulen por
falta de
metabolismo de
los carbohidratos.
A su vez, los
cuerpos cetonicos
sealan una

luego cada 1 2
horas

glucosa y
proceder a un
adecuado
tratmiento

- Valorar el estado de
la piel (estado,
turgencia, color,
temperatura)

Determina signos
de deshidratacin
o sobrehidratacion

- Canalizar via
endovenosa con
solucion prescrita de
acuerdo al resultado
de la glicemia

Con el fin de
estabilizar el nivel
de glucosa

- Mantener una via

endovenoso
permeable y controlar
los liquidos a
infundirse

Es necesaria para
mantener acceso
disponible para la
administracin de
medicamentos y
la reposicion de
liquidos ya que si
la reposicion de
liquidos es
demasiado
agresiva puede
provocar

desaparece el dolor
lo que indica que las
medidas de bienestar
han favorecido la
funcion del sistema
nervioso.
- Por ultimo,
desarrolla sus
actividades
cotidianas de
acuerdo con su nivel
de capacidad y se
mantiene libre de
lesiones.

acumulacin de
iones de
hidrogeno,
productores de
academia. El
cuerpo intenta
adaptarse a las
altas
concentraciones
de iones de
hidrogeno
mediante
hiperventilacion
para reducir la
PCO2. El cuerpo
neutraliza el
eXceso de iones
hidrogeno con
bicarbonato y
otros mecanismos
de tampon y,
finalmente,
excretando
cetonas a traves
del rion. El
resultado es un
analisis de orina
con una elevada
cetonuria. El
diagnostico de

Insuficiencia
Cardiaca
Congestiva
- Administrar insulina,
de acuerdo a
prescripcin medica y
su posterior control
de glucosa cada hora

La glucosa puede
normalizarse
rapidamente tras
la administracin
IV de insulina,
pero si esta no se
complementa con
glucosa puede
aparecer
hipoglicemia

- Controlar la uresis
horaria

El control horario
de la excrecion
debe ser por lo
menos de 30 60
por hora

- Apoyo emocional y
Conserva el estilo
educacin al paciente de vida y ayuda a
que el paciente
recupere la
autoestima
mediante la

CAD suele
establecerse si la
glucemia
>250mg/dl, el
bicarbonato esta
por debajo de los
9mg/I, el pH es de
7,2 o inferior y las
concentraciones
plasmaticas de
cetonas superan
los 5mmol.

educacin sobre
el tratamiento
- Educacin y apoyo
emocional a la familia

Crea un entorno
de apoyo a la
familia, la
participacin de la
misma en el
cuidado del
paciente durante
la hospitalizacion,
los ayuda a
sentirse utiles y
aprender a cuidar
al paciente.

PLAN DE CUIDADOS DE UN PACIENTE CON OBSTRUCCION INTESTINAL

PROBLEMAS

PRINCIPIO
CIENTIFICO
- Desequilibrio
Se segregan
hidroelectrolitico
habitualmente 7
8 litros de liquidos
ricos en
- Dolor abdominal electrolitos que
luego son
- Vomitos
reabsorvidos por
el intestino.
- Sepsis
Cuando se
(Peritonitis)
obstruye el
intestino delgado
grandes
cantidades de
liquidos, bacterias
y aire deglutidos
se acumulan en
el intestino
proximal a la
obstruccin. A
medida que los
liquidos y el aire
se acumulan se
produce una
importante
distensin
intestinal. La

OBJETIVOS
- Msantener el
equilibrio
hidroelectrolitico
- Mantener
hemodinmicamente
estable al paciente

ACCIONES DE
ENFERMERIA
C.S.V.

RAZON
CIENTIFICA
Para detectar
alteraciones de la
F.C. y ritmo
cardiaco.

Mantener vas areas

permeables.

Ya que se encarga
del intercambio de
oxigeno y bixido
de carbono entre
la atmsfera y la
sangre circulante.

Oxigenoterapia.

Cuando la
cantidad de
oxigeno es
insuficiente las
funciones celulares
se alteran

Posicin semifowler

Aumentar el
retorno venoso

- Mantener un
adecuado intercambio
gaseoso adecuado

EVALUACION

obstruccin
intestinal se
caracteriza por
una excesiva
carencia de
volumen de
liquido. Las
desviaciones de
liquidos se deben
a distintos
mecanismos,
debido a un
aumento de la
presion
intraluminal, se
produce una
disminucin de la
reabsorcionliquid
a por el intestino

Administracin de LIV y
electrolitos

Para la reposicion
de fluidos y
electrolitos
perdidos, y corregir
la deshidratacin y
choque.

Evaluacion examen de
laboratorio (Monogramas
y hemocultivos).

Para determinar el
tipo de
alteraciones
electroliticas, que
puede sugerir
sepsis
intrabadominal.

Colocacion de tubo o
sonda nasogastrica.

Evaluar los liquidos G.I.

eliminados por el SNG.
Revisar la historia y
causas potenciales de
ILEO.

Para reducir la
distensin
abdominal.
Para descomprimir
los tractos G.I.
Para determinar
cantidad y
caracteristicas de

los liquidos G.I.y

balance de entrada
y salida de liquido.
Administrar de frmacos
antiemeticos.
Para determinar el
inicio de un
tratamiento
adecuado.
Para disminuir las
nauseas y vomitos
y la deshidratacin
a causa de estos.
Vigilar efectos adversos
de los
frmacos.administrados
en especial los
anticolinergicos.

Vigilar al paciente por el

riesgo de complicaciones.

Para detectar
trastornos.
Causa:
Taquicardia,
arritmias y
fibrilacion es
ventriculares.
El mayor grado de
distensin
abdominal
aumenta la

Auscultar cuidados
peristalticos.

posibilidad de
producir
perforacin
intestinal.
Para determinar la
presencia de
obstruccin parcial
o total.

Administrar laxantes y
suplementos con fibras.
Realizar enema.
En los pacientes
postquirurgicos el
ileo puede ser un
signo precoz de
infeccion
intraabdominal.
Restriccin de liquidos y
alimentos.
Para corregir el
estreimiento.
Para la limpieza
intestinal.
El ileo funcional
puede durar de 12
a 36 horas
despus de ciruga

abdominal.
Control de signo de
Shock sptico,
hipotensin, pulso rpido,
piel fra, plida, prdida
de conciencia.

Para evitar un
Shock
hipovolemico por
la salida excesiva
de sangre y de
plasma hacia los
tejidos debido a
lesiones extensas
del endotelio
capilar por
infecciones graves
(septicemia).

Control de Ingesta y
eliminacin
Puede presentarse
distensin vesical
o desplazamiento
de la vejiga hacia
la derecha y puede
darse el vaciado
incompleto de la
vejiga.
Curacin de herida en
cada turno.
Evitar propagacin

de los
microorganismos,
mejorando el
proceso de
cicatrizacin.
Detectar signos de
complicacin como:
Peritonitis, tromboflebitis
embolia pulmonar.

La tromboflebitis,
coexiste trombosis
venosa, con
inflamacin de las
venas, frecuente
en las
extremidades
inferiores.
Peritonitis, signos:
escalofri, pulso
rpido perdida de
lquidos por
vmitos, diarrea,
Proporcionar un ambiente leo paraltico.
tranquilo.
Con la finalidad de
tener un mejor
ambiente que
beneficie al
restablecimiento
del paciente

PLAN DE CUIDADOS DE UN RN CON ICTERICIA

PROBLEMA

PRINCIPIO
CIENTIFICO

DESHIDRATACION La bilirrubina es el
producto final del
LESIONES
catabolismodel
TERMICAS, DE
heme cuya fuente
RETINA Y
principal es la
GENITALES
hemoglobina
circulante. La
RIESGO DE
destruccin normal
INFECCION
de eritrocitos
circulantes
representa
alrededor del 75%
de la produccin
diaria de bilirrubina
en el recien nacido
normal, proceso
que se efectua en
el sistema reticulo
endotelial (1 gramo
de hemoglobina
catabolizada
produce 35mg de
bilirrubina).

OBJETIVOS
- Prevenir las
lesiones fsicas
- Prevenir la
irritacion o erosion
de la piel
- Apoyar la familia
- Proporcionar y
mantener la
estabilidad termica
del RN
- Prevenir
infecciones
- Mantener el
estado de nutricion
y de hidratacin
- Mantener una via
aerea permeable

ACCIONES DE
ENFERMERIA

RAZON
CIENTIFICA

Valoracin fisica y
neurologica del
neonato (en busca
de signos de
ictericia en piel y
mucosas) y
alteraciones en el
SNC

Ayuda a determinar
el grado de tinte
interno de la piel y
mucosas y a
identificar lesion del
SNC

Tomarle muestra
de sangre e
interpretar los
resultados de
laboratorio

Para afirmar el
diagnostico
tomando como
referencia valores
de bilirrubina
indirecta menor de
15 mg, en las
primeras 48horas
de vida y menor de
18mg en la primera
semana de vida

EVALUACION

Una contribucin
significativa (25% o
mas) en la
produccin diaria
de bilirrubina en el
recien nacido
proviene de otros
compuestos que
contienen en el
pigmento heme
como la milglobina,
los citocromos, la
triptofano-pirrolasa,
las peroxidasas y
de un componente
eritropoyesis
inefectiva y en la
destruccin de
precursores
eritrocitarios
inmaduros en la
medula osea o
poco tiempo
despus de su
liberacin a la
circulacin.
Los principales
sitios de produccin
de bilirrubina son el
bazo y el higado,

para facilitar los

esfuerzos
respiratorios

Iniciar fototerapia

La fototerapia es el
uso de luz
fluorescente
intensa que se
utiliza para reducir
el nivel de
bilirrubina en la
sangre, por medio
del proceso de foto
- isomenzacion y
foto - oxidacion y
que se excreta en
orina, bilis y orina

Medir la distancia
del RN y la lampara

Para lograr la
degradacion de la
bilirrubina, la
distancia de la
lampara y el
neonato debe ser
de 30 50cm

Controlar el tiempo
y la fototerapia

El uso de la
fototerapia cambia
la intensidad de la
ictericia y su tiempo
no es mayor de 5
6 dias.

- Evitar
complicaciones
- Mantener una
hidratacin optima
- Mantener un
entorno trmico
neutro para
conservar la
utilizacin de O2.

sin embargo, todos

los tejidos
corporales tienen
macrofagos que
pueden producir
bilirrubina a partir
de la hemoglobina.
La degradacion de
la hemoglobina que
resulta de la
destruccin normal
o patologica de los
eritrocitos origina
tres componentes.
Cada uno de los
cuales sufre un
destino diferente: el
hierro se usa
nuevamente, la
globina se
cataboliza y los
aminocidos que la
constituyen pasan
al fondo comun
metabolico para ser
reutilizados; el
heme debe ser
excretado del
organismo para lo
cual debe ser

Cubrir los ojos y los

genitales del
neonato

Para evitar que se

produzca daos en
la retina y en los
organos
reproductores por
efectos de la luz

Lubricar la piel del

neonato
diariamente

Para evitar que el

calor lacere la piel
ya que es muy
susceptible y que
se reseque

Cambiar de
posicin

Asi, el tratamiento
es de manera
uniforme y eficaz

Pesar diariamente
al RN

Ya que por efecto

de la ERT se
producen perdidas
insensibles y el
peso es importante
para compensarlas

degradado a
bilirrubina.
Las distinta etapas
del metabolismo de
la bilirrubina
presentan ciertas
particularidades en
el recien nacido
normal que
favorecen la
presentacion del
sndrome icterico.
La cantidad de
bilirrubina
sintetizada
normalmente a esta
edad, es el doble
de la que se
observa en el
adulto
(8,5+2,3mg/kg en
lugar de
3,8+0,6mg/kg), en
los recien nacidos
de bajo peso se
observan
velocidades
similares de
produccin de
bilirrubina, y se

Controlar la
temperatura

El neonato esta
expuesto a la
hipertermia por la
fototerapia

Controlar la
permeabilidad de la
via endovenosa

Para mantener la
hidratacin del
recien nacido ya
que por la LMT, se
produce
deshidratacin y
por este motivo
debe de
compensarse los
liquidos perdidos

Alimentacin
materna

La estimulacion con
la lactancia
materna contribuye
con la eliminacin
de la bilirrubina

Interpretar
examenes
subsecuentes de
laboratorio

De esta manera se
asegura la eficacia
del tratamiento

explica porque el
recien nacido tiene
una menor
duracion de vida de
los eritrocitos (30 a
90 dias, los 120
dias de los
eritrocitos adultos).
Circulacin
enterohepatica
aumentada de
bilirrubina, como se
explico
previamente, por la
menor cantidad de
bacterias en el
intestino y la mayor
cantidad y actividad
deconjugadora de
la enzima
betaglucuronidasa;
como resultado de
ello, la bilirrubina
conjugada que no
es reabsorbida.

Mantener medidas
de higiene en el
recien nacidos

Ya que esta
expuesto a
infecciones debido
a su inmadurez por
su sistema
inmunitario

Hacer un registro
de las horas de uso
de la fototerapia

Ya que la
efectividad de
longitud disminuye
despus de 200
horas

PLAN DE CUIDADOS DE UNA PACIENTE CON AMENAZA DE ABORTO

PROBLEMA

PRINCIPIO
CIENTIFICO

- Dolor a nivel del

hipogastrio

Es el peligro de tener
un parto antes de
completarse las 39
semanas de
gestacion. Entre los
factores que al
parecer que a parecer
se relacionanmas con
el inicio de estos
partos se encuentra
excesiva distensin
del utero, anomalias
uterinas,
procedimiento
quirurgico en el utero,
actividad uterina
previa o temprana,
anomalias fetales,
anemia, infecciones
de vias urinarias,
estrs, edad -20
aos, primigesta,

- Dficit de
conocimientos
- Inmadurez
sobre cuidados
especiales
- Riesgo de parto
pretermino

OBJETIVOS

ACCIONES DE
ENFERMERIA

RAZON
CIENTIFICA

- Lograr el
nacimiento de un
neonato vivo y
estable, en cerca o
de termino

Controlar los
signos vitales cada
2 horas o PRN

Nos permite
identificar
alteraciones
hemodinmicas en
pacientes

- Reconocer signos
premonitorios de
parto o afeccin
hemorragica y
buscar la ayuda
necesaria

Mantener a la
paciente en reposo
absoluto

Ayuda a la paciente
a relajarse y
disminuye la
estimulacin del
sistema nervioso.

- Mantener un
volumen adecuado
de liquidos

Colocar a la
paciente en
semifowler y en
decubito lateral
izquierdo

Aumenta el flujo
sanguneo uterino y
renal, reduce la
presin arterial y la
produccin de
catecolamina.

EVALUACION

estrato socioeconomico bajo, mala

nutricion, trabajo
pesado, actitud
negativa hacia el
embarazo.
Cuando estan
presentes uno o mas
factores en una mujer
se considera que esta
corre riesgo de un
parto pretermino

- Mantener la
irrigacion a los
tejidos y el aporte
de oxigeno

Valorar y registrar
las caractersticas
y cantidad de
lquidos eliminados
por va vaginal

Indica la presencia
de sangrado, liquido
amniotico o
secreciones
vaginales. La
eliminacin excesiva
es indicada cuando
se utilizan de 5 a 7
toallas

Pesar a la paciente
en el momento del
ingreso y todos los
das en el turno de
la maana

Ayuda a determinar
la presencia de
perdida ponderal lo
cual indicaria la
presencia de una
fisura amniotica

Realizar control de
ingesta y
eliminacin
diariamente

Se observara la
eliminacin urinaria
teniendo como
referencia 30 ml
hora. Y analizando
la retencin de
lquidos, el buen
funcionamiento
renal.

- Comprender y
expresar de modo
verbal la respuesta
de afliccin

Pesar las toallas

sanitarias
utilizadas por la
paciente y registrar
la informacin en l
formulario 020

La eliminacin
excesiva indica la
presencia de
hemorragia 5 a 7
toallas y eliminacin
de cogulos o
liquido amniotico

Valorar y controlar
la frecuencia
cardiaca fetal y
actividad uterina
cada 2 horas

La valoracin de los
movimientos y
latidos cardiacos
fetales en forma
periodica ayudan a
identificar riesgo de
falta de oxigenacin
placentaria u otro
trastorno

Mantener una va
venosa perifrica
permeable con
lquidos
intravenosos

Se asegura una va
con Dw5% 1000cc o
Solucion Salina
segn indicacion
medica y facilita

segn prescripcin
medica

administrar
medicacin IV de
rpido efecto
sistmico

Realizar
procedimientos
especiales como
duchas perineales
diarias a la
paciente
encamada
evitando
movimientos muy
fuertes

Favorece el estado
higienico de la
paciente y el
fomento del reposo

Realizar informe
Ayuda a establecer
de enfermera
la evolucion de la
indicando las
paciente
condiciones en que
se recibe a la
paciente, evolucin
durante el turno
correspondiente y
estado en que
queda al momento

de entregar el
turno

Educar a la
paciente y familia
sobre cuidados
generales como
medicacin,
reposo, signos y
sntomas,
tratamiento a
seguir.

Previene los
problemas
ocasionados por
desconocimiento
de la patologa y
tratamiento
Ayuda a entender al
familiar el por que
de las acciones
Para calmar
ansiedades y
temores

PLAN DE CUIDADOS DE UNA PACIENTE CON PREECLAMPSIA GRAVE

PROBLEMA

Hipertensin
arterial
Edema
Dolor o malestar
general
Riesgo de
Eclampsia

PRINCIPIO
CIENTIFICO
Es un sndrome
caracterizado por
hipertensin, edema
proteinuria, y
aumento de peso que
aparece despus de
las 20 semanas de
gestacin. Las
alteraciones del
metabolismo de las
prostaglandinas
producen la
hipertensin y
coagulopatia de esta
afeccin. La
hipertensin inducida
por el embarazo se
caracteriza por
aumento de la
presion arterial y
mayor resistencia
vascular periferica, se
altera la circulacin

OBJETIVOS

- Lograr el
nacimiento de un
neonato vivo y
estable, en cerca o
de termino como
sea posible
- Reconocer signos
y sntomas de
progresin de la
enfermedad y
reportar con rapidez

ACCIONES DE
ENFERMERIA

RAZON
CIENTIFICA

Reposo en cama y
ambiente tranquilo

Ayuda a la paciente
a relajarse y
disminuye la
estimulacin del
sistema nervioso.

Control de presin
arterial cada 4
horas

- Mantener un
volumen adecuado
de liquidos

- Mantener la
irrigacion a los

Mantener posicin
lateral izquierda

Se presenta la crisis
hipertensiva, se
administra el
medicamento
esperando la
respuesta inmediata
y se controla cada 3
a 5 minutos y
despus de 5 a 10
minutos hasta que
se estabilice,
valorando a la vez el
patrn respiratorio

EVALUACION

arterial debido a la
vasoconstriccin y
vasodilatacion de
segmentos
alternados. La accion
vasospastica produce
dao a los vasos
sanguineos al reducir
su aporte sanguineo y
al enlongarlos en
areas en que se
producen dilatacin
de segmentos. El
endotelio se lesiona y
en ocasiones las
plaquetas y el
fibrinogeno al igual
que otros productos
sanguineos se liberan
al Inter.-endotelio. Se
produce
desplazamiento
general de liquidos
del espacio
intravascular al
espacion intracelular
En consecuencia la
expansion del
volumen plasmatico
se reduce o no se

tejidos y el aporte
de oxigeno
- Restaurar el
funcionamiento
cardiovascular
renal, hematologico
y hepatico normal
de ser posible

Aumenta el flujo
sanguneo uterino y
renal, reduce la
presin arterial y la
produccin de
catecolamina.
Valorar reflejos
tendinosos
Deber haberse
simetra en los
reflejos en ambos
lados del cuerpo
puede presentarse
hiperreflexia o clono
que disminuir tras
la administracin del
medicamento.

- Comprender y
expresar de modo
verbal la respuesta
de afliccin

Dieta Hiperproteica
sin restriccin de
sal

En estas pacientes
se recomienda dieta
con amplio
contenido de
protenas y caloras
para recuperar las
perdidas, el
consumo de lquidos
y sodio no se

observa en
comparacin con el
embarazo normal

Control de Diuresis

esfuerza se
mantiene en
cantidades
recomendadas de
2.5 a 7 g. de sal da
y 1500 2000 ml
lquidos por das

Valoracin de
bienestar fetal

Se observara la
eliminacin urinaria
teniendo como
referencia 30 ml
hora. Y analizando
la retencin de
lquidos, el buen
funcionamiento
renal.

Cuando se observa
la crisis los
movimientos y
latidos cardiacos
fetales disminuyen
presentndose el
Administracin de
riesgo de falta de
frmacos indicados oxigenacin

(hidralazina,
sulfato de
magnesio,
Fenobarbital,
Diazepam o
valium, lasix).

placentaria se har
la valoracin cada
dos horas.
En las crisis fuertes
hipertensivas el
sulfato de magnesio
se administra en
bomba de infusin
produciendo
vasodilatacion y
sedacion, acta con
el calcio para
bloquear la
recuperacin de
acetilcolina en SNC,
en infusin continua
de 1 a 3 gr.
El Diazepam se
utiliza en dosis de 5
a 10mg si se
amerita.
Para reducir la
presin arterial se
utiliza la Hidralazina,
es un vaso dilatador

Educar a la
paciente y familia
sobre cuidados
generales como
medicacin,
reposo, signos y
sntomas,
tratamiento a
seguir.

produce reduccin
de la resistencia
vascular sistmica.
Se administra de 5 a
10mg IV. C/10 20
minutos esperando
respuesta inmediata

Previene los
problemas
ocasionados por
desconocimiento
de la patologa y
tratamiento
Ayuda a entender al
familiar el por que
de las acciones
Para calmar
ansiedades y
temores

PLAN DE CUIDADOS DE UNA PACIENTE CON AMENAZA DE ABORTO

PROBLEMA

- Dolor
- Dficit de
conocimientos
- Hemorragia

PRINCIPIO
CIENTIFICO
Las causas de
hemorragia durante el
embarazo por lo
general se consideran
teniendo en cuenta la
etapa de la gestacion
en que mas probable
que se produzacan
El aborto es la
terminacion del
embarazo en
cualquier momento
antes de que el feto
llegue a la etapa de
viabilidad o sea de
que sea capaz de
existir fuera del utero
de manera
independiente
La hemorragia suele
ser leve en un
principio y persiste
varios dias antes de

OBJETIVOS

ACCIONES DE
ENFERMERIA

RAZON
CIENTIFICA

- Lograr el
nacimiento de un
neonato vivo y
estable, en cerca o
de termino

Controlar los
signos vitales cada
2 horas o PRN

Nos permite
identificar
alteraciones
hemodinmicas en
pacientes

- Reconocer signos
premonitorios de
parto o afeccin
hemorragica y
buscar la ayuda
necesaria

Mantener a la
paciente en reposo
absoluto

Ayuda a la paciente
a relajarse y
disminuye la
estimulacin del
sistema nervioso.

- Mantener un
volumen adecuado
de liquidos

Colocar a la
paciente en
semifowler y en
decubito lateral
izquierdo

Aumenta el flujo
sanguneo uterino y
renal, reduce la
presin arterial y la
produccin de
catecolamina.

- Mantener la

Valorar y registrar

Indica la presencia

EVALUACION

que se produzcan
calambres uterinos,
en ciertos casos de
calambres siguen de
inmediato a la
hemorragia
De manera ocasional
las hemorragias leves
persisten varias
semanas
Las contracciones
uterinas producen
relajacin y dilatacin
del cerviz y expulsin
completa de los
productos de la
concepcin

irrigacion a los
tejidos y el aporte
de oxigeno

las caractersticas
y cantidad de
lquidos eliminados
por va vaginal

de sangrado, liquido
amniotico o
secreciones
vaginales. La
eliminacin excesiva
es indicada cuando
se utilizan de 5 a 7
toallas

Pesar a la paciente
en el momento del
ingreso y todos los
das en el turno de
la maana

Ayuda a determinar
la presencia de
perdida ponderal lo
cual indicaria la
presencia de una
fisura amniotica

Realizar control de
ingesta y
eliminacin
diariamente

Se observara la
eliminacin urinaria
teniendo como
referencia 30 ml
hora. Y analizando
la retencin de
lquidos, el buen
funcionamiento
renal.

- Comprender y
expresar de modo
verbal la respuesta
de afliccin

Pesar las toallas

sanitarias
utilizadas por la
paciente y registrar
la informacin en l
formulario 020

La eliminacin
excesiva indica la
presencia de
hemorragia 5 a 7
toallas y eliminacin
de cogulos o
liquido amniotico

Valorar y controlar
la frecuencia
cardiaca fetal y
actividad uterina
cada 2 horas

La valoracin de los
movimientos y
latidos cardiacos
fetales en forma
periodica ayudan a
identificar riesgo de
falta de oxigenacin
placentaria u otro
trastorno

Mantener una va
venosa perifrica
permeable con
lquidos
intravenosos
segn prescripcin

Se asegura una va
con Dw5% 1000cc o
Solucion Salina
segn indicacion
medica y facilita
administrar

medica

medicacin IV de
rpido efecto
sistmico

Realizar
procedimientos
especiales como
duchas perineales
diarias a la
paciente
encamada
evitando
movimientos muy
fuertes

Favorece el estado
higienico de la
paciente y el
fomento del reposo

Realizar
transfusiones
sanguineas por
razones
necesarias

Medida que se
establece para
prevenir un Shock
hipovolemico

Realizar informe
Ayuda a establecer
de enfermera
la evolucion de la
indicando las
paciente
condiciones en que

se recibe a la
paciente, evolucin
durante el turno
correspondiente y
estado en que
queda al momento
de entregar el
turno

Educar a la
paciente y familia
sobre cuidados
generales como
medicacin,
reposo, signos y
sntomas,
tratamiento a
seguir.

Previene los
problemas
ocasionados por
desconocimiento
de la patologa y
tratamiento
Ayuda a entender al
familiar el por que
de las acciones
Para calmar
ansiedades y
temores

PLAN DE CUIDADOS DE UNA PACIENTE CON PLACENTA PREVIA

PROBLEMA

- Hemorragia
- Riesgo de
Shock de
Hipovolemia

PRINCIPIO
CIENTIFICO
Los cambios que se
producen en el
segmento uterino
inferior en los ultimos
meses del embarazo
ocasionan diversos
grados de separacion
placentaria en el sitio
de union. Esta
separacion abre los
senos sanguineos
subyacentes del utero
y produce hemorragia
leve. El sangrado
indoloro de color rojo
brillante durante el
segundo otercer
trimestre es el
principal signo de la
mujer que presenta
placenta previa.
Suele iniciarse con
simples manchas o

OBJETIVOS

ACCIONES DE
ENFERMERIA

RAZON
CIENTIFICA

- Lograr el
nacimiento de un
neonato vivo y
estable, en cerca o
de termino

Controlar los
signos vitales cada
2 horas o PRN

Nos permite
identificar
alteraciones
hemodinmicas en
pacientes

- Reconocer signos
premonitorios de
parto o afeccin
hemorragica y
buscar la ayuda
necesaria

Mantener a la
paciente en reposo
absoluto

Ayuda a la paciente
a relajarse y
disminuye la
estimulacin del
sistema nervioso.

- Mantener un
volumen adecuado
de liquidos

Colocar a la
paciente en
semifowler y en
decubito lateral
izquierdo

Aumenta el flujo
sanguneo uterino y
renal, reduce la
presin arterial y la
produccin de
catecolamina.

- Mantener la

Valorar y registrar

Indica la presencia

EVALUACION

hemorragias
abundantes, en
general el utero de
las mujeres con
placenta previa se
siente blndo

irrigacion a los
tejidos y el aporte
de oxigeno

las caractersticas
y cantidad de
lquidos eliminados
por va vaginal

de sangrado, liquido
amniotico o
secreciones
vaginales. La
eliminacin excesiva
es indicada cuando
se utilizan de 5 a 7
toallas

Pesar a la paciente
en el momento del
ingreso y todos los
das en el turno de
la maana

Ayuda a determinar
la presencia de
perdida ponderal lo
cual indicaria la
presencia de una
fisura amniotica

Realizar control de
ingesta y
eliminacin
diariamente

Se observara la
eliminacin urinaria
teniendo como
referencia 30 ml
hora. Y analizando
la retencin de
lquidos, el buen
funcionamiento
renal.

- Comprender y
expresar de modo
verbal la respuesta
de afliccin

Pesar las toallas

sanitarias
utilizadas por la
paciente y registrar
la informacin en l
formulario 020

La eliminacin
excesiva indica la
presencia de
hemorragia 5 a 7
toallas y eliminacin
de cogulos o
liquido amniotico

Valorar y controlar
la frecuencia
cardiaca fetal y
actividad uterina
cada 2 horas

La valoracin de los
movimientos y
latidos cardiacos
fetales en forma
periodica ayudan a
identificar riesgo de
falta de oxigenacin
placentaria u otro
trastorno

Mantener una va
venosa perifrica
permeable con
lquidos
intravenosos
segn prescripcin

Se asegura una va
con Dw5% 1000cc o
Solucion Salina
segn indicacion
medica y facilita
administrar

medica

medicacin IV de
rpido efecto
sistmico

Realizar
procedimientos
especiales como
duchas perineales
diarias a la
paciente
encamada
evitando
movimientos muy
fuertes

Favorece el estado
higienico de la
paciente y el
fomento del reposo

Realizar
transfusiones
sanguineas por
razones
necesarias

Medida que se
establece para
prevenir un Shock
hipovolemico

Realizar informe
Ayuda a establecer
de enfermera
la evolucion de la
indicando las
paciente
condiciones en que

se recibe a la
paciente, evolucin
durante el turno
correspondiente y
estado en que
queda al momento
de entregar el
turno

Educar a la
paciente y familia
sobre cuidados
generales como
medicacin,
reposo, signos y
sntomas,
tratamiento a
seguir.

Previene los
problemas
ocasionados por
desconocimiento
de la patologa y
tratamiento
Ayuda a entender al
familiar el por que
de las acciones
Para calmar
ansiedades y
temores

PLAN DE CUIDADOS DE UNA PACIENTE CON SEPTICEMIA PUERPERAL

PROBLEMA

Dolor
Hipertermia
Sub-involucion
uterina

PRINCIPIO
CIENTIFICO

OBJETIVOS

ACCIONES DE
ENFERMERIA

RAZON
CIENTIFICA

Es la invasin rpida
de grmenes
estreptoccicos al
torrente sanguneo.
Los principales signos
y sntomas son
Dolor
Escalofri-Taquipnea
(60x)
Hipertermia de 40C.
(continua)
Taquicardia de 140
160 x minutos
Sub-involucin
uterina
Alteracin de la
caracterstica de los
loquios
Fascies plidas y
grisceas
Lengua seca

- Proporcionar un
diagnostico y
tratamiento
oportuno con el
objeto de minimizar
el riesgo de
morbilidad,
mortalidad por
septicemia
puerperal.

Valoracin integral
Anamnesis

Permite obtener
datos del paciente y
Evaluar su estado
de salud y sus
necesidades

Control de signo
de Shock sptico,
hipotensin, pulso
rpido, piel fra,
plida, prdida de
conciencia.

Para evitar un
Shock hipovolemico
por la salida
excesiva de sangre
y de plasma hacia
los tejidos debido a
lesiones extensas
del endotelio capilar
por infecciones
graves (septicemia).

- Conducir el
mejoramiento del
estado general de la
paciente, as como
la correccin
oportuna del dficit
de los principales
rganos.

EVALUACION

Labios trmulos
Extremidades
cianticas
Las pruebas
diagnosticas mas
comnmente
utilizadas son
Hemocultivo seriado
(diagnostico
etiolgico invasor)
Antibiograma (Pauta
adecuada para el uso
de la teraputica
antimicrobiana)
Examen fsico
Tratamiento
Profilctico
Reducir al mnimo
indispensable el tacto
vaginal.
Cumplir al mximo
con las reglas de
asepsia y antisepsia.
Tratamiento Curativo
Administracin de
penicilinas de amplio
espectro, o
cefalosporina, 1 gr. IV
cada 6 horas.
Aminoglucocidos.

- Mantener el
vnculo materno
infantil mediante la
estimulacin a
travs de
informacin y de
apoyo.

Mantener vas
areas permeables

Ya que se encarga
del intercambio de
oxigeno y bixido de
carbono entre la
atmsfera y la
sangre circulante.

Oxigenoterapia.

Cuando la cantidad
de oxigeno es
insuficiente las
funciones celulares
se alteran

Posicin
semifowler.

Aumentar el retorno
venoso.

Mantener va
venosa permeable.
DW 5% 1000cc
perfusion
40gts/min.

Permite mayor
predisposicin para
la Adm. De
medicacin.

- Capacidad y
aceptacin del
paciente y familia
para enfrentar a la
angustia, ira, pesar
y temor a la
enfermedad.

Gentamicina
3mg/K/da IV
Metronidazol: 1 gr.
Intravenoso
Tratamiento
quirrgico
Tratamiento
complementario El
tratamiento higinico
sintomtico debe
conducir al
mejoramiento del
estado general de la
paciente as como:
Ambiente ventilado
Hidratacin adecuada
Alimentacin con las
caloras
indispensables
Sedacion del dolor
(analgsicos
antipirticos)
El insomnio y la
agitacin se trataran
con tranquilizantes

Detectar signos de
complicacin
como: Peritonitis,
tromboflebitis
embolia pulmonar

La tromboflebitis,
coexiste trombosis
venosa, con
inflamacin de las
venas, frecuente en
las extremidades
inferiores.
Peritonitis, signos:
escalofri, pulso
rpido perdida de
lquidos por vmitos,
diarrea, leo
paraltico.

Control de
involucin uterina y
loquios

La aparicin de una
hemorragia contina
cuando el fondo
esta firme puede
indicar un desgarro
cervical o perineal.
El flujo continuo de
sangre roja brillante
o grandes cogulos
es patolgico e
indica hemorragia.

Control de Ingesta
y eliminacin

Puede presentarse
distensin vesical o
desplazamiento de
la vejiga hacia la
derecha y puede
darse el vaciado
incompleto de la
vejiga.

Soporte nutricional. Proporcionar una

dieta hiper-proteica,
las necesidades
diarias de caloras
es de 2800.

Curacin de herida
en cada turno.

Evitar propagacin
de los
microorganismos,
mejorando el
proceso de
cicatrizacin.

Deambulacion

Mejorar el
peristaltismo, ya que
hay disminucin del
tono y una reducida
ingesta de lquido.

Proporcionar un
ambiente tranquilo.

Con la finalidad de
tener un mejor
ambiente que
beneficie al
restablecimiento del
paciente

Realizar ducha
perineal.

Disminuye la
proliferacin de
bacterias
aumentando el
mejoramiento del
paciente.

Brindar educacin
al paciente y
familia

Mediante la
educacin podemos
obtener un cambio
de conducta que

puede ayudar a la
recuperacin de la
paciente.

Dar apoyo
emocional.

Reduce la ansiedad:
permitiendo que el
familiar conserve la
calma y por ende
tengan capacidad
de aceptacin a la
enfermedad.

PLAN DE CUIDADOS DE BRONCONEUMONIA

PROBLEMA
Dificultad
Respiratoria

PRINCIPIO
CIENTIFICO

OBJETIVOS

La bronconeumonia
se debe a la
persistencia parcial
del estado
cardiopulmonar o
infecciones virales
o bacterianas.
El neumococo o
Streptococcus
pneumoniae es un
coco grampositivo,
rodeado de una
cpsula refringente,
agrupado a
menudo por pares
o en cadenas. Se
identifican ms de
80 tipos, de los
cuales los ms
patgenos son los
tipos 1, 3, 4, 7, 8 y
12. Los tipos 6, 14,
19 y 23 pueden
provocar neumona
en los nios, pero

- Mantener una via

aerea permeable
para facilitar los
esfuerzos
respiratorios

ACCIONES DE
ENFERMERIA

RAZON
CIENTIFICA

Valoracin fisica

Mediante un
examen fisico se
puede identificar
otras alteraciones
funcionales

Valoracin
neurologica y
pupilar cada dos
horas

Con la valoracin
neurologica se
puede determinar
alteraciones del
sistema nervioso
central y su
actividad funcional

Valoracin de la
funcion respiratoria

Por medio de la
observacin y
auscultacion se
determina el grado
de distres
respiratorio

- Evitar
complicaciones
- Mantener una
hidratacin optima
- Mantener un
entorno trmico
neutro para
conservar la
utilizacin de O2.
- Suministrar una
concentracin
parcial adicional de
O2 en el Aire
inspirado (Fio2)
- Prevenir la

EVALUACION
La Sra Cardenas
Normas a la fecha
se encuentra
hemodinmicamente
estable, conciente,
orientada, afebril,
con dificultad
respiratoria y al
comunicarse debido
al problema
respiratorio
(bronconeumonia) y
traqueostomia,
produce secrecion
mucosanguinolenta
espesa en cantidad
moderada, por lo
que manifiesta no
poder respirar bien,
experimenta buena
saturacin de
oxigeno, continua
con su problema de
atrofia muscular por
lo que dificulta su

son raros en los

adultos.
Segn encuestas,
del 5 al 70% de las
personas sanas
tienen neumococos
en la boca y
faringe. Las
infecciones revisten
particular gravedad
en los periodos
extremos de la
vida, en los
pacientes con
deficiencia
inmunitaria humoral
y en los asplenicos.
La neumona
lobular franca es
reemplazada cada
vez mas por la
bronconeumona

hipotensin y la
hipovolemia.
- Corregir la
Acidosis
Respiratoria con
Ventilacin
Asistida.

Monitorizacin de
los signos vitales
en la primera cada
15 minutos y luego
cada dos horas: la
respiracin,
frecuencia
cardiaca,
saturacin de
oxigeno

Para evitar
complicaciones y
proporcionar
cuidados de
enfermeria eficaces
y satisfactorios

- Realizar
oxigenoterapia

Necesario para
mantener un buen
intercambio
gaseoso entre O2 y
CO2. Mejora la
capacidad de
liberacin de O2 a
los tejidos, reduce
el trabajo
respiratorio y
corrige la
hipoxemia y la
insuficiencia
respiratoria

* Valorar el estado
de la traqueostomia
en cada turno
* Valorar la
ventilacin
pulmonar cada 2
horas

* Aspirar

movilizacin lo que
contribuye su
sobrepeso

secreciones PRN
* Controlar los
valores del
respirador
mecanico
Mantener al
paciente en NPO y
colocar sonda
nasogastrica
abierta

Para prevenir la
aspiracion de
secreciones, debe
estar el paciente en
NPO, tambien si la
frecuencia
(respiraciones
mayores de 60X`)

Colocar al paciente
en posicin supina
o posicin
semifowler

Con esta posicin

se abre la traquea
al maximo, se
mejora la
oxigenacion y la
mecanica del
volumen pulmonar

Controlar cada hora Debe de estar

los liquidos
permeables los

intravenosos

liquidos
intravenosos para
mantener la
hidratacin

Controlar cada 2
horas los
parmetros del
respirador,
haciendo nfasis en
la auscultacin
pulmonar

Determina la
perfusion y la
oxigenacion, al
auscultar los
pulmones ayuda a
cerciorar que el
tubo endotraqueal
esta en buena
posicin y que los
pulmones estan
ventilados

Aplicar el formulario Mejora la calidad

de paciente critico
de atencin de
enfermeria
Minima
manipulacin del
paciente

La estimulacion de
la bronconeumonia
aumenta la
actividad de sus
funciones motoras

y puede producir la
Taquipnea o
irritabilidad
respiratoria es
mayor de 60X`y si
presenta periodos
de apneas

Controlar la
temperatura axilar
cada dos horas

El
sobrecalentamiento
y el enfriamiento
puede ser causa de
apnea

- Valorar el estado
de la piel (estado,
turgencia, color,
temperatura

Ayuda a determinar
la integridad de la
piel, signos de
deshidratacin o
sobrehidratacion

- Controlar la uresis
horaria

El control horario
de la excrecion
debe ser por lo
menos de 30 60
por hora

- Promover la
Rehabilitacin
Fisica

Disminuye la atrofia
muscular
progresiva

- Apoyo emocional
y educacin al
paciente segn el
estado de
conciencia

Conserva el estilo
de vida y ayuda a
que el paciente
recupere la
autoestima
mediante la
educacin sobre el
tratamiento

- Educacin y
apoyo emocional a
la familia

Crea un entorno de
apoyo a la familia,
la participacin de
la misma en el
cuidado del
paciente durante la
hospitalizacion, los
ayuda a sentirse
utiles y aprender a
cuidar al paciente.

PLAN DE CUIDADOS DE UN PACIENTE CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

PROBLEMAS
Inconciencia
Deshidratacin
Alteracion del
estado mental
Dificultad
respiratoria

PRINCIPIO
CIENTIFICO

OBJETIVOS

La denominacin
traumatismo
craneoencefalico
(TCE) abarca
todas las
alteraciones que
se producen en el
craneo y el
encefalo como
consecuencia de
un impacto directo
o indirecto que
causa ya sea
inmediatamente o
bien tras un breve
periodico libre de
manifestaciones,
una perdida de
consciencia y
otras alteraciones
neurologicas
transitorias o
definitivas

- Corregir las
alteraciones
peligrosas para la
vida:
deshidratacin,
deficiencia de
conciencia y
potasio.

- Realizar
oxigenoterapia

- Mantener un
volumen de
liquidos y un
balance
electrolitico
adecuados.

* Valorar la
ventilacin pulmonar
cada 2 horas

- Disminuir el
grado de
ansiedad.
- Identificar y
notificar cualquier
cambio

ACCIONES DE
ENFERMERIA

* Valorar el estado de
tubo endotraqueal si
lo requiere el estado
del paciente

* Aspirar secreciones
PRN
* Controlar los
valores del respirador
mecanico
* Controlar cada 2

RAZON
CIENTIFICA
Necesario para
mantener un buen
intercambio
gaseoso entre O2
y CO2. Mejora la
capacidad de
liberacin de O2 a
los tejidos, reduce
el trabajo
respiratorio y
corrige la
hipoxemia y la
insuficiencia
respiratoria

EVALUACION

sensorial/de la
percepcin del
paciente

horas la saturacin
de oxigeno

- Mantener
permables las vias
aereas

- Monitorizar cada 2
horas los signos
vitales

Para detectar
posibles
complicaciones
que ponen en
peligro la vida del
paciente como es
la insuficiencia
respiratoria,
arritmias, etc.

- Valoracin
neurologica y pupilar
cada 2 horas

Para evaluar el
estado de
conciencia, asi
como tambien la
reaccion de la
insulina

- Colocar al paciente
en decubito lateral
izquierda y con la
cabera a 35

En caso de coma
es importante
para disminuir el
riesgo de

- Mantener integra
la piel del paciente
- Mantener el
equilibrio hidroelectrolitico
- Mantener al
paciente libre de
lesiones

broncoaspiracion,
por ejemplo: en
caso de vomitos

- Valorar el estado de
la piel (estado,
turgencia, color,
temperatura)

Determina signos
de deshidratacin
o sobrehidratacion

- Canalizar via
endovenosa con
solucion prescrita

Con el fin de
estabilizar el nivel
de glucosa

- Mantener una via

endovenoso
permeable y controlar
los liquidos a
infundirse

Es necesaria para
mantener acceso
disponible para la
administracin de
medicamentos y
la reposicion de
liquidos ya que si
la reposicion de

liquidos es
demasiado
agresiva puede
provocar
Insuficiencia
Cardiaca
Congestiva

- Controlar la uresis
horaria

El control horario
de la excrecion
debe ser por lo
menos de 30 60
por hora

- Apoyo emocional y
educacin al paciente
segn el estado de
conciencia

Conserva el estilo
de vida y ayuda a
que el paciente
recupere la
autoestima
mediante la
educacin sobre
el tratamiento

- Educacin y apoyo

Crea un entorno

emocional a la familia

de apoyo a la
familia, la
participacin de la
misma en el
cuidado del
paciente durante
la hospitalizacion,
los ayuda a
sentirse utiles y
aprender a cuidar
al paciente.

PLAN DE CUIDADOS DE UN PACIENTE CON CONVULSION

PROBLEMA
Convulsin

PRINCIPIO
CIENTIFICO

OBJETIVOS

ACCIONES DE
ENFERMERIA

RAZON CIENTIFICA

Los ataques
convulsivos
provienen de
descargas
paroxsticas en las
neuronas
corticales y son
sntomas de un
funcionamiento
cerebral anormal.
Se consideran
como
manifestaciones
de un proceso
patolgico
subyacente.
Se cree que la
actividad
convulsiva esta
adecuada por una
descarga electrica
espontanea,

- Prevenir las
lesiones fsicas
durante una
convulsin
- Evitar o
controlar las
convulsiones si
es posible
- Prevenir las
complicaciones
de la
medicacin

Administracin de
oxigeno

Durante una convulsin

disminuye
el aporte de oxigeno y
puede
haber dao cerebral

- Canalizar va con
catter N24

Se asegura una va para

para lactante con Dw5%
1000cc
administrar medicacin IV
de
rpido efecto sistmico

-Proteger al nio de
lesiones fisicos:
Retirar objetos
cortopunzantes
Acunar la cama

Los movimientos que

produce el nio durante la
convulsion son amplios y
pueden ocasionar
daos fisicos

EVALUACION
- El nio no evidencia
ninguna lesion fisica
- La familia cumple las
instrucciones; el nio no
sufre convulsiones.
- El nio no tien
complicaciones con la
medicacion.
- Los familiares expresan una
vision sana del trastorno y de
las alteraciones en el estilo
de vida que impone

iniciada en un
grupo de celulas
hiperexcitables
definidas como
foco
epileptogeno.
Estas celulas
exhiben una
hiperexcitabilidad
electrica en
respuesta a
alguno de
diversos
estimulos
fisiologicos,
como una
deshidratacin
celular, una
glucemia
anormal, un
desequilibrio
electrolitico , la
fatiga, el estrs
emocional y
alteraciones
endocrinas.
Cuando la
excitacin
neuronal a partir
del foco

Aspirar secreciones

Se produce excesivamente
secreciones bucofaringeas
y al
asperar se evita la
broncoaspiracion

- Mantener al nio en
decubito lateral

Esto facilita la salida

por la boca evitando
ahogamiento

- Administrar
anticonvulsionantes
prescritos

Los anticonvulsionantes
modifican la transmisin
neuronal, causando
sedacion

- Tener listo el charol

de emergencia

Para dar RCP en caso de

paro
cardiorrespiratorio

- Mantener TC en
nivel optimo
- Controlar los signos
vitales

El paciente presenta
inestabilidad
de su sistema
hemodinamico

epileptogeno se
expande hasta el
tronco cerebral se
desarrolla una
convulsion
generalizada. Las
convulsiones se
designan como
focales, focales
con
generalizacin
rapida y
generalizadas, en
funcion del tipo
de descargas
neuronales. En
una gran
proporcion de
nios, las
convulsiones
focales se
difunden a otras
zonas y se
vuelven
definitivamente
generalizadas,
con perdida de la
consciencia.

- Aplicar el test de
Glasgow cada 2
horas

Hay riesgo de que el

paciente presente coma

- Brindar apoyo
emocional a
familiares

Para calmar ansiedades y

temores

- Brindar educacin a Previene los problemas

familiares
ocasionados por
desconocimiento
de la patologa y
tratamiento
Ayuda a entender al
familiar el por que de las
acciones

HALLASGO

V
O
M
I
T
O

PRINCIPIO
CIENTIFICO
Es
la
expulsin
violenta del contenido
gstrico o intestinal a
travs de la boca
acompaada
de
contractura de los
msculos abdominales
y en los nios mayores
precedidas de nauseas

OBJETIVOS

ACC. DE
RAZON CIENTIFICA
ENFERMERIA
1. Mantener un
Para mantener el intercambio
ambiente ventilado. gaseoso.

Restituir el
equilibrio
2. Control de signos
hidrolectrolitico
vitales a intervalos
durante seis
frecuentes.
horas.
3. Mantener al nio
tranquilo y en
posicin semifowler
o decbito lateral.

Los cuales nos proporcionan

datos que determinan signos
de hipovolema o shock.

PARAMETROS

Las constantes
vitales estn dentro
de los parmetros
normales.

Para evitar que haya una

Disminuye la
bronco aspiracin del
cantidad del vomito.
contenido vomitado y prevenir
el reflujo gastroesofagico.

4. Canalizar va IV
Para mantener al paciente
(lactato de Ringer o hidratado, y evitar una
cloruro de Na).
acidosis metablica.

El paciente mejora
signos de
deshidratacin.

5. Control de ingesta i Para detectar perdidas

eliminacin.
excesiva de lquidos y
prevenir una deshidratacin.

El paciente no
presenta signos de
deshidratacin

6. Control de peso

Para observar un cambio en su El paciente mejora

estado nutricional.
estado nutricional.

DX de Enfermera : Alteracin de la integridad cutnea en relacin con los agentes ambientales, factores somticos o deficiencia inmunolgica.
HALLASGO

LESION
DERMICA
O
HERIDA

PRINCIPIO
CIENTIFICO

Es el estado en que el
paciente corre peligro
de sufrir lesiones por
trastornos de la
circulacin, en algunas
partes del cuerpo como
consecuencia de las
condiciones fsicas y
ambientales en las que
se encuentra.

OBJETIVO

Favorecer la
curacin

ACC. DE
ENFERMERIA

RAZON CIENTIFICA

1. Valorar
frecuentemente
signos vitales
2. Proporcionar
un
ambiente
optimo
(apositos y pomadas)
3. Evitar
infecciones
secundarias .
4. Estimular el reposo
5. Estimular y educar
sobre una dieta bien
equilibrada.
6. Administrar cuidados
cutneos.

Para evidenciar presencia

de shock.

7. Aplicar medidas de
higiene
8. Valorar
continuamente
las
partes del cuerpo que
estn
en
continuamente
contacto con la piel.

Favorecen a la
cicatrizacin
Para no agravar el cuadro
del paciente.
Para reducir la ansiedad
Para que no hayan
complicaciones a nivel de
la piel o perdida de la
piel.
Para prevenir el
crecimientos de
microorganismos
infecciosos.
Para observar si se estn
formando ulceras.

PARAMETROS

Se evaluarn
continuamente el
estado integral de la
piel.
Se evaluara la
rapidez de la
curacin de la
herida.

HALLASGO

I
R
R
I
T
A
B
I
L
I
D
A
D

PRINCIPIO
CIENTIFICO

OBJETIVO

Es el trastornos de la
conducta causada por
la
alteracin
del
Mantener el
bienestar
fsico
y paciente tranquilo
mental y emocional.

ACC. DE
ENFERMERIA

1. Proporcionarle
tranquilidad
explicndole sobre su
enfermedad y en que
consiste su
tratamiento.
2. Brindar un ambiente
tranquilo y
despejado.

RAZON CIENTIFICA

PARAMETROS

Para mantener un mejor

Se evaluara en la
equilibrio emocional y
para que despeje sus dudas medida que el nio
recupere la
y miedos.
tranquilidad con las
acciones realizadas.
Mediante el estado
Esto ayudara a que sienta emocional y las
actividades fsicas
mas relajado.

HALLASGO

L
E
T
A
R
G
I
A

PRINCIPIO
CIENTIFICO
Es
un
estado
patolgico de suero
profundo y prolongado
falta de atencin e
inters
por
los
alimentos o gestos.
En el cual el nio se
encuentra en un estado
somnolencia debido a
los
medicamentos
administrados y el
malestar general que
presenta.

OBJETIVO

ACC. DE
ENFERMERIA
.
1. Valoracin de los
constante vitales.
2. Valorar el estado de
la conciencia.
3. Proporcionar
tranquilidad.
4. Realizar constantes
estmulos externos.

RAZON CIENTIFICA

PARAMETROS

Mediante las constancias Se valorara mediante

vitales
detectamos, los distintos estados
de la conciencia:
posibles complicaciones.
Permite establecer las Alerta
actuacin es de enfermera. Embotamiento
Estupor
Coma
Para optimizar el descanso.

Para ver el estado de

conciencia.

HALLASGO

PRINCIPIO
CIENTIFICO

OBJETIVOS

ACC. DE
ENFERMERIA

RAZON CIENTIFICA
1.

1. Instar al paciente para

que describa el tipo y
localizacin de la
molestia.

DOLOR
EN EL
SITIO DE
LA
HERIDA

Es el resultado de la
excitacin
o
estimulacin de las
terminaciones
Alivio del dolor
nerviosas
en
las
regiones
sensibles;
puede ser compromiso
del nervio perifrico.

2. Evaluar las molestias.

3.

Aplicar
medio
fsico ( hielo si esta
prescrito.)

4. Administrar
analgsico
segn
ordenes medicas en
los inicios del dolor.
5. Mantener limpia el
area afectada.

El dolor espontneo y la
presin es normal con la
fractura y las lesiones
titulares,
los
espasmos
musculares surgen como
respuesta a la lesin e
inmovilizacin.

PARAMETROS

El paciente describe
el grado y la
frecuencia de las
molestias.
El control de los
sntomas es mas
eficaz al inicio del
2.
La valoracin del dolor ciclo del dolor.
permite tener datos de base
para la plantacin de la Se evala el control
intervencin de enfermera. del dolor por parte
3.
El hielo disminuye el del enfermo.
dolor
y
controla
la O la desaparicin
hemorragia y edema.
del mismo despus
del medio fsico o
4.
Los analgsicos alivian qumicos.
el dolor.

5.

Para evitar que no halla

proliferacin
de
microorganismos
que
ocasionen infeccin.

HALLASGO

C
O
N
V
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L
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I
O
N
E
S

PRINCIPIO
CIENTIFICO

OBJETIVOS

ACC. DE
ENFERMERIA

1. Colocar o subir los

Las
neuronas
varndales de la
cerebrales se vuelven Prevenir lesiones
cama.
imperativas y emiten durante
las
descargas repentinas convulsiones
2. Colocar en posicin
violentas,
semifowler.
desordenadas y estas
descargas elctricas se
3. Proteger la cabeza
diseminan a zonas
con cojines.
adyacentes o saltan
distantes del SNC.
4. Retirar ropas y
prendas apretadas.

RAZON CIENTIFICA
Para evitar que el momento
de la crisis el nio no sufra
cadas aparatosas.
Para mantener una buena
ventilacin pulmonar.
Para prevenir lesiones
ceflicas.
Para mantener una buena
circulacin.

5. mantener vas areas Para evitar una

permeables.
broncoaspiracin.
6. Colocar baja lengua
Para disminuir la posibilidad
en la boca durante las
que el nio se muerda la
convulsiones.
lengua.
7. observar la
respiracin

Aplicar reanimacin en caso

necesario.

PARAMETROS
Se valora mediante
los estados de
conciencia:
Alerta
Embotamiento
Estupor
Coma

HALLASGO

PRINCIPIO
CIENTIFICO

OBJETIVOS

ACC. DE
ENFERMERIA

RAZON CIENTIFICA

PARAMETROS

1. Controlar signos
vitales.

E
D
E
M
A

Producido
por
acumulacin
o
retensin de agua,
sodio y potasio, en los
espacios intracelulares

2. Colocar la
extremidad
Disminuir el edema
edematizada en una
posicin adecuada
(elevada).
Evitar desequilibrio
hidrolectrolitico.
3. Restringir ingesta de
Na segn orden
medica.
4. Control de peso
adecuado.
5. Cambios de posicin
frecuentes.
6. Administracin de
diurticos

Para prevenir a tiempo

complicaciones como un
shock
Ayuda a disminuir el
edema

Valorar CSV:
PA dependiendo la
edad:
1 3 aos 110/90
5 10 aos 120/75
11-15aos 120/80
Valorar la diuresis
horaria:

Para evitar que se

incremente la retensin de
sodio.
Para medir la cantidad del
edema y la retensin de
lquidos.

Valorar el balance
hidrolectrolitico.
Valorar el estado
nutricional.

Valorar el edema
Los diurticos aumentan la mediante cruces:
+
diuresis disminuyendo la
cantidad total de lquidos. ++
+++
Para ayudar a la
redistribucin de lquidos
y la circulacin adems
para revenir lesiones o
ulceraciones.

HALLASGO

Dolor y
distensin
abdominal

PRINCIPIO
CIENTIFICO

OBJETIVOS

La irritacin de la
mucosa gstrica va a
producir una
inflamacin de las
paredes intestinales.

Disminuir la
distensin
abdominal.

La hipermotilidad del
aparato gastrointestinal
junto con la
propagacin de las
bacterias dando como
resultado la expansin
de los intestinos y
cavidad abdominal...

Aliviar la
incomodidad y el
malestar
gastrointestinal

ACC. DE
ENFERMERIA
1. Observar
caractersticas
abdominal.
2. Proporcionar
comodidad al nio.
3. valorar si hay
presencia de hepato
esplenomegalia.

RAZON CIENTIFICA
.
Para valorar el nivel de la
distensin.
Proporcionar ropa holgada
para evitar fatiga y presin.
Para prevenir
complicaciones a tiempo.

PARAMETROS
Mediante el aumento
o disminucin del
permetro
abdominal.

HALLASGO

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PRINCIPIO
CIENTIFICO

OBJETIVOS

ACC. DE
ENFERMERIA
1. Controlar signos
vitales.
2. Control del peso.

Perdida anormal del

lquidos y electrolitos a
travs del vomito y la
diarrea.

Reestablecer el
equilibrio
hidrolectrolitico

3. Control de I y E.

RAZON CIENTIFICA

PARAMETROS

Permitir detectar signos de

hipovolema o shock
Por que es un indicador de Que el nio recupere
su peso de acuerdo a
deshidratacin.
la edad y signos de
Permite estimar mejor los deshidratacin.
ingresos y egresos, para
corregir la perdida de
estos.

4. Administrar SRO.

Para restablecer el
equilibrio
hidrolectrolitico y evitar
la deshidratacin.

5. Ofrecer al nio una

dieta astringente.

Por que permite disminuir

la irritacin mecnica del
intestino y ayuda a
modificar la consistencia
y # de evacuaciones
disminuyendo el
peristltico

HALLASGO

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PRINCIPIO
CIENTIFICO

OBJETIVOS

ACC. DE
ENFERMERIA
6. Observar la
caractersticas de las
heces.

RAZON CIENTIFICA
Para valorar si hay presencia de
sangre en las mismas a si
tambin para comprobar su
volumen .

7. Pesar los paales en

Para valorar la cantidad de
caso de que el nio los perdidas de lquidos insensibles
utilice.
y lograr reponer la perdida en
caso de exceso de estas.
8. Mantener al nio con
una buena higiene.

Para evitar una nueva infeccin.

9. Valorar la piel del

nio.

Para valorar el estado de la

irritacin, y turgencia de la
piel .

10. Mantener limpio el

perineo.

Para prevenir proliferacin de

microorganismo.

11. Valorar pliegues

cutneos, u ojos
hundidos.

Para determinar grados de

deshidratacin.

PARAMETROS

HALLASGO

PRINCIPIO
CIENTIFICO

OBJETIVOS

ACC. DE
ENFERMERIA

Prevenir irritacin 1. Asear zona perianal

La evacuacin
con agua hervida
continua de las heces de la piel en zona
perianal.
tibia.
fecales de consistencia
Irritacin de liquida y acuosa el
2. Aplicacin de baos
continua aseo de la
zona perianal zona perianal produce
tibios de asiento.
irritacin.

RAZON CIENTIFICA

PARAMETROS

Para eliminar restos de heces

fecales que pueden quedar en
contacto con la piel.
Mejora la circulacin
sangunea favoreciendo la
cicatrizacin de zona irritada.

3. No limpiar la zona
perianal con tela ni
paos speros.

Para no lastimar mas la zona

irritada.

4. Aplicacin de
crema o vaselina.

Favorece a la cicatrizacin y
evita el contacto de las heces
con la piel.

Manteniendo integra
la superficie de la
piel.

HALLASGO

N
O
R
E
X
I
A
IRRITABILIDAD

PRINCIPIO
CIENTIFICO
Es causada por la
misma desnutricin
calorica proteica
que se produce en el
organismo en el nio,
adems
por
alteracin, ingestin,
absorcin, utilizacin
y excrecin de los
alimentos.

OBJETIVOS

ACC. DE
ENFERMERIA

Incentivar al nio 1. Valorar estado

para que ingiera
nutricional.
alimento
e
interesarlo por la 2. Brindar los
alimentacin
alimentos que mas
prefiera el nio.

RAZON CIENTIFICA
.
Para determinar si hay
desnutricin.
Para que consuma los
alimentos que mas le gustan.

PARAMETROS
Si el nio recupera
su apetito habitual.
Y tambin mediante
el peso que presente
para la edad.

3. Fraccionar la
Para cubrir las demandas
alimentacin en
nutricionales segn la edad
periodos mas corto.
4. Aumentar
Para restituir los niveles de
progresivamente los absorcin.
alimentos

Es un trastorno de la
conducta causada por
la
alteracin
del
bienestar
fsico
mental y emocional.

Recuperar el
estado
emocional

1. Proporcionar
tranquilidad al nio.

Para mantener un mejor

equilibrio emocional.

2. Brindar reposo.

Para proporcionar un
mejor descaso

Mediante el estado
emocional y las
actividades fsicas.

HALLASGO

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E
T
A
R
G
I
A

PRINCIPIO
CIENTIFICO

OBJETIVOS

Es el estado en el Mejorar estados

cual el nio se de conciencia.
encuentra en un
estado
de
somnolencia debido
a los medicamento
administrados y el
malestar general que
presenta.

ACC. DE
ENFERMERIA
1. Valorar el estado
de conciencia.

RAZON CIENTIFICA

Para determinar en el
nivel de conciencia se
encuentra el nio..

PARAMETROS

Se valora mediante
los estados de
conciencia.

HALLASGO

V
O
M
I
T
O

PRINCIPIO
CIENTIFICO
Es
la
expulsin
violenta del contenido
gstrico o intestinal a
travs de la boca
acompaada
de
contractura de los
msculos abdominales
y en los nios mayores
precedidas de nauseas

OBJETIVOS

ACC. DE
RAZON CIENTIFICA
ENFERMERIA
1. Mantener un
Para mantener el intercambio
ambiente ventilado. gaseoso.

Restituir el
equilibrio
2. Control de signos
hidrolectroli
vitales a intervalos
tico durante
frecuentes.
seis horas.
3. Mantener al nio
tranquilo y en
posicin semifowler
o decbito lateral.

OBJETIVOS

Las constantes
vitales estn dentro
de los parmetros
normales.

Para evitar que haya una

Disminuye la
bronco aspiracin del
cantidad del vomito.
contenido vomitado y prevenir
el reflujo gastroesofagico.

4. Canalizar va IV
Para mantener al paciente
(lactato de Ringer o hidratado, y evitar una
cloruro de Na).
acidosis metablica.

El paciente mejora
signos de
deshidratacin.

5. Control de ingesta i Para detectar perdidas

eliminacin.
excesiva de lquidos y
prevenir una deshidratacin.

El paciente no
presenta signos de
deshidratacin

6. Control de peso

PRINCIPIO

Los cuales nos proporcionan

datos que determinan signos
de hipovolema o shock.

PARAMETROS

ACC. DE

Para observar un cambio en su El paciente mejora

estado nutricional.
estado nutricional.

RAZON CIENTIFICA

PARAMETROS

HALLASGO

D
I
A
R
R
E
A

CIENTIFICO

ENFERMERIA

El aumento de la
motilidad del aparato
12.
Controlar
gastrointestinal
trae
signos vitales.
como
consecuencia
trastornos
de
la
digestin y absorcin
13.
Control del
Mejorar la
de los nutrientes por
peso.
que no permiten que
funcin del
halla suficiente tiempo
para
que
estos
14.
Control de I y
procesos se lleven a aparato digestivo.
E.
cabo de una manera
adecuada.
Hay microorganismos
especficos
que
pueden invadir el
conducto intestinal y
producir diarrea estos
pueden ser:
Salmonella, shigella,
entoamebas histolitica,
vibriocomina.
La diarrea produce
perdidas de agua y
electrolitos lo que

15.
Administrar
SRO.

Permitir detectar signos de

hipovolema o shock

Las constantes
vitales se mantienen
dentro de los
parmetros normales

Por que es un indicador de

deshidratacin.

El nio recupera el
% de peso perdido.

Permite estimar mejor los

ingresos y egresos, para
corregir la perdida de estos.

El nio mantiene un
balance (-)

Para restablecer el equilibrio

hidrolectrolitico y evitar la
deshidratacin.

El nio ya no
presenta signos de
deshidratacin.

Por que permite disminuir la

Disminuye la
irritacin mecnica del
frecuencia, y
intestino y ayuda a modificar cantidad de heces
16.
Ofrecer al nio la consistencia y # de
una dieta
evacuaciones disminuyendo el
astringente.
peristltico

Para valorar si hay presencia

de sangre en las mismas a si

No hay presencia de
sangre en heces.

puede producir
deshidratacin.

D
I
A
R
R
E
A

una

tambin para comprobar su

volumen .
17.
Observar la
caractersticas de
las heces.
18.
Pesar los
paales en caso de
que el nio los
utilice.

Para valorar la cantidad de

No hay perdida
perdidas de lquidos
significativa de
insensibles y lograr reponer la lquidos.
perdida en caso de exceso de
estas.
Para evitar una nueva
infeccin.

Presenta buen estado

higinico.

19.
Mantener al
Para valorar el estado de la
nio con una buena irritacin, y turgencia de la
higiene.
piel .

No presenta
irritacin.

20.
Valorar la piel
del nio.

No hay signos de
infeccin.

21.

Para prevenir proliferacin de

microorganismo.

Mantener
limpio el perineo.
JIMMY CHAVEZ

HALLASGO

IRRITABILIDAD

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B
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D

PRINCIPIO
CIENTIFICO

OBJETIVOS

ACC. DE
ENFERMERIA

RAZON CIENTIFICA

PARAMETROS

Es un trastorno de
la conducta causada
por la alteracin del
bienestar
fsico
mental y emocional

Recuperar el
estado emocional

1. Proporcionar
tranquilidad al
nio.
2. Brindar reposo.

Para mantener un mejor Mediante el estado

emocional y las
equilibrio emocional.
actividades fsicas.
Para proporcionar un
mejor descaso

Originada por la
ingesta inadecuada
de alimentos ricos
en
todos
los
nutrientes

Reestablecer las
reservas de
energia

1. Aconsejar
reposo.
2. Intervenir si el
paciente
muestra fatiga.
3. Utilizar
actividades que
proporcionen
distraccin
como las
terapias.
4. Asesorar y
facilitar apoyo
emocional.

Para evitar que se

complique la debilidad
por el aumento de
perdidas de energa.
Para evitar que el nio
se deprima mas
Para no sobrecarga a
los pacientes que tienen
un estado nutritivo
pobre e intolerancia a la
actividad.

Valoracin del estado

de alerta del nio.
Determinar el tipo de
alimentacin.

HALLASGO
PIEL SECA
Y
LESIO-NADA

ACTIVIDAD
FSICA
DISMINUIDA

PRINCIPIO
CIENTIFICO

OBJETIVOS

ACC. DE
ENFERMERIA

RAZON
CIENTIFICA

PARAMETROS

Es a causa de la Mejorar la
alteracin
nutricional. Lo cual turgencia de la
hace
que
haya
cambios
piel y prevenirla
tegumentarios.
de infecciones

1. Realizar aseo personal de

cuerpo y cavidades.
2. Observar continuamente
las partes que estn en
contacto con las
superficies duras.

Para prevenir y
tratar aquellas
partes del cuerpo
en que la piel esta
mas expuesta a
sufrir infecciones,
por la misma
sensibilidad en que
se encuentra.

Se valora que al
turgencia de la piel
se normalice.

La disminucin de la
actividad
fsica
radica por el aporte
inadecuado
de
energa al organismo
lo cual hace que el
nio
se
sienta
cansado fatigado y
que su actividad se
disminuya.

1. Ensear al nio, o que los

padres le enseen que
se interese por el
ejercicio.
2. Realizar ejercicios
pasivos...

Para que el nio se

interese por utilizar
actividades y a la vez
no caiga en la
irritabilidad.

Promover la
actividad fsica
en el nio.

Que el nio
regrese a sus
actividades
diarias.