Sndrome Edematoso.

Es la acumulacin excesiva de fluido (lquido, agua y sal) en las clulas, tejidos o cavidades serosas del cuerpo, puede ser localizados (obedecen a factores que perturban las fuerzas que componen la Ley de Starling, que regula el intercambio de lquido entre compartimentos) y generalizados (a la perturbacin de fuerzas se le suma una acumulacin excesiva de lquido intersticial que se asocia con la retencin renal de sodio y agua). Es un signo tanto de enfermedades transitorias como graves. El edema clnico es el aumento del contenido acuoso del espacio intersticial. Acumulacin mayor al 20 % del lquido intersticial (retencin de agua y sal superior a 3.5 5 litros). Edema es la tumefaccin o hinchazn de la dermis y tejido celular subcutneo. Fisiopatologa:  El agua es el 60% del peso corporal, el 45% es del espacio extracelular.  Volumen plasmtico e intersticial constituyen el espacio extracelular activo  El lquido intersticial comprende el 20% del agua corporal total.  Lquido intersticial: es un ultrafiltrado de plasma con libre difusin de agua y electrolitos a travs del capilar.  La concentracin proteica intravascular es mayor que en el intersticio (presin coloidosmtica u osmtica).  Hay un equilibrio en el desplazamiento de lquidos (fuerzas de Starling). El equilibrio de las fuerzas de Starling se pierde (factores primarios), generando edema cuando alguna de estas fuerzas sufre alguna alteracin y resultando un aumento de la filtracin o disminucin de la reabsorcin a nivel capilar. Clnicamente esto ocurre en:

Disminucin de la reabsorcin linftica (obstruccin). Mecanismos compensatorios que evitan la formacin del edema:  Contracciones intermitentes musculares de las extremidades inferiores.  Reduccin de la superficie filtrante por la apertura de shunt arteriovenosas.  Vasomocin capilar (contraccin de esfnteres precapilares).  Aumento del drenaje linftico y de la presin tisular.

FACTORES PRIMARIOS. Hipertensin. En el caso de un aumento de la pensin en el extremo arterial del capilar (HTA) no ocurrir un aumento de la filtracin debido a un sistema de autorregulacin donde se activan los esfnteres precapilares, modificando su resistencia para no transmitir al capilar las variaciones tensionales. Una hipertensin en el extremo venoso del capilar si alterar el retorno del lquido extracelular. Las causas de esta hipertensin pueden ser locales como generales.  Causas locales: o Obstruccin:  Trombosis venosa.  Tromboflebitis.  Insuficiencia venosa crnica. o Trastornos en la dinmica de la circulacin venocapilar.  Estado varicoso.  Alteracin de la bomba musculovenosa. Causas generales: o Insuficiencia cardiaca congestiva. o Pericarditis constrictiva. o Embarazo y ciclo menstrual.

Disminuye la reabsorcin por aumento de la presin venosa (aumento de la presin hidrosttica). Aumento de la filtracin por disminucin de la presin onctica plasmtica en el capilar. Aumento de la permeabilidad capilar.

Disminucin de la presin onctica plasmtica. Se genera por cifras de albuminemia inferiores a 2 2.5 g/dl, que pueden ser causada por:  Dficit en la sntesis (hepatopatas crnicas, cirrosis).  Mayor destruccin (hipercatabolismo).  Prdidas entricas excesivas (sndrome de malaabsorcin).

 

Renales (sndrome nefrtico). Desnutricin grave.

Alteracin a la permeabilidad del endotelio capilar. Su caracterstica distintiva es la presencia de protenas en el espacio intersticial. Principalmente es por etiologa inflamatoria (alergia o hipersensibilidad) o locales (traumatismo, celulitis, quemaduras). Perturbacin del drenaje linftico. Causado por linfedema idioptico o causas secundarias como neoplasias, radioterapia, etc. FACTORES SECUNDARIOS. (Mecanismos de retencin se agua y sodio). Se crea un tercer espacio por la acumulacin patolgica de lquido en el espacio intersticial, (incluidos los derrames en cavidades serosas), que pierde su actividad y movilidad caracterstica para poder mantener su equilibrio dinmico. Edemas con hipovolemia arterial efectiva. Volemia efectiva o volumen circulante efectivo es la parte del lquido extracelular dentro del espacio vascular. En los edemas con HAE el desplazamiento del lquido vascular al intersticial genera una deplecin del volumen circulante. Esta disminucin generar una respuesta compensatoria (regulatoria) que resultar en la retencin de agua y sodio que tender a perpetuar el edema. Las situaciones clnicas en las que se observa la HAE son:  Insuficiencia cardiaca congestiva (mayor presin hidrosttica capilar por hipertensin venosa).  Cirrosis heptica (menos presin onctica por hipoalbuminemia)  Sndrome nefrtico (hipoalbuminemia por proteinuria masiva). Edemas con hipervolemia arterial efectiva.

Son mucho menos frecuentes, responden a una falla renal primaria que perturba la excrecin de sodio y agua. Esto se observa en casos de:  Insuficiencia renal aguda o crnica con oliguria.  Glomerulonefritis agudas.  Cuando se supera la capacidad renal de excrecin de agua y sal. Este edema es provocado por el aumento de la presin hidrosttica capilar secundario a un aumento real de la volemia. El cuadro clnico mostrar signos de una hipervolemia.  Hipertensin arterial.  Ingurgitacin yugular.  Disnea  Taquicardia  Ritmo de galope. Semiologa:  Signo de la fvea o de Godet: o De pie, est en tobillos y zona sacra en decbito (zonas seas). o La magnitud del signo da un grado de intensidad del edema. o Hay aumento de peso injustificado y brusco. o Anasarca: Edema generalizado al cual se le puede agregar la presencia de transudado en las cavidades serosas (hidrotrax, ascitis, hidropericardio). Examen fsico:  Distribucin corporal (donde est el edema).  Color de la piel (si es rojo es por inflamacin, infeccin, etc. y si es blanco puede ser por celulitis).  Temperatura (edema fro o caliente).  Aspecto de la piel (tirante en etapas iniciales y luego es ms rugoso).  Coexistencia con dolor, ocurre en edema inflamatorio.  Consistencia (duro en casos muy crnicos o en linfedemas, en inflamacin son blandos).  Patologa cutnea en la zona (pigmentacin, lcera, celulitis)  Ritmo de su aparicin y de su magnitud (matinal, vespertino o peridico)

  

Vinculacin con movimientos o posicin (en cama, de pie mucho tiempo, etc.). Existencia de eventos externos como golpes, traumas, medicamentos, picaduras. Concomitancia de su existencia con otros sntomas o signos de enfermedad o situacin fisiolgica (menstruacin).

o o o o

Traumtico. Inflamatorios. Vasculitis. Distrofia simptica refleja.

EDEMAS ASIMTRICOS.

A todo paciente con edema se deber realizar el examen semiolgico completo, en edemas generalizados adems se debe buscar signos que nos indique la causa como: signos de insuficiencia ventricular derecha, hipertensin venosa, derrames en cavidades serosas, sndrome de hipertensin portal o estigmas que sugieran hepatopata crnica (araas vasculares, signos de hiperestrogenismo). Adems del examen fsico, se debe realizar: Registro diario.  Peso diario.  Diuresis en 24 horas (hay que devolver el agua a las clulas).  ELP (electrolitos plasmticos).  Albuminemia.  Sedimento de orina.  Proteinuria. Clasificacin:  Localizado: o Factores primarios:  Venoso.  Linftico.  Aumento de la permeabilidad capilar.  Generalizado: o Factores primarios. o Factores secundarios (retencin hidrosalina). Diagnostico diferencial:  Edema simtrico: o Angioneurtico. o Cclico o idioptico. o Cardiaco. o Cardiaco. o Renal. o Heptico. o Desnutricin proteica. o Insuficiencia venosa crnica.  Edema asimtrico: o Trombosis venosa profunda (TVP). o Linfedema.

Edema venoso.  Edema unilateral en pie y pierna.  Presencia de fvea.  Indoloro, sin alteracin aguda de la piel.  Signo de Homans (para buscar TVP): Dolor a la dorsiflexin brusca del pie. Pantorrilla edematosa dolorosa a la palpacin (unilateral).  Generalmente la temperatura cutnea es normal  Piel ciantica cuando la obstruccin es grave.  Triada de Virchow (estasis venosa o flujo enlentecido, hipercoagulabilidad, lesin endotelial) es un factor que predispone la trombosis venosa profunda.  Se da en trombosis de vena axilar, subclavia, post ciruga, lesin por puncin o catteres, compresin tumoral.  Factores de riesgo: o Reposo prolongado. o Inmovilidad. o Insuficiencia cardiaca. o Posoperatorio inmediato. o Neoplasias. o Ingesta de anticonceptivos orales. o Patologa venosa crnica. o Obesidad. o Estados tromboflicos. Linfedema.  Forma de edema donde los vasos linfticos no drenan el exceso de protenas que pasan normalmente al intersticio. Esto favorece una proliferacin fibroblstica que lo tornan duro y elstico y no deja fvea.  Unilateral por obstruccin linftica.  Linfedema secundario (por ejemplo en mastectoma).  Puede haber filariasis, elefantiasis (son de origen primario)  Duro y crnico. Edema inflamatorio o traumtico.  Asimtricos y unilateral.  Aumento de la permeabilidad capilar.

  

Dolor, calor y rubor. Paresia o plejia. Parlisis vasomotora. Distrofia simptica refleja. Causa neurolgica central (denervacin).

Edema de hambre.  Desnutricin, simtrico, blando e indoloro.  Sndrome de malaabsorcin. Insuficiencia venosa crnica.  Edema bilateral de extremidades inferiores leve-moderado.  Fro, indoloro y se acenta en el transcurso del da.  Se agrava con sedentarismo y la posicin de pie. Mejora durante el sueo o en posicin horizontal.  Duro, con cambios en la piel, pigmentacin, esclerosis, lceras. Aumento de permeabilidad capilar.  Edema angioneurtico por ejemplo. Se ve en shock anafilctico. Es agudo en cara, prpados y labios, luego generalizado.  Se acompaa de insuficiencia respiratoria aguda, placas eritematosas, urticaria o prurito.  Edema de glotis, asfixia.  Por frmacos, picadura de insectos, contraste de exmenes. Edema idioptico o cclico.  Mujeres con edema peridico en extremidades inferiores en el ciclo menstrual.  Se agrava con clima caluroso.  Aumento de peso transitorio.  Alteracin estrognica que aumenta la permeabilidad capilar. Eritema nodoso (vasculitis).  Mltiples ndulos violceos solevantados en las extremidades superiores.  Dolorosas, calientes, sensibles y rojos.  Por TBC, sarcoidosis, medicamentos, etc.


EDEMAS SIMTRICOS. Generalizados con retencin hidrosalina.  Patologa cardiaca  Hipertensin venosa.  Bilateral, comienza en los tobillos y asciende a piernas y muslos.  Fros, indoloros y a veces cianticos.  Aumenta en horas diurnas y en el trascurso del da.


Historia de insuficiencia cardiaca: Cardiomegalia al examen. Anasarca: Encontramos al paciente sentado (ortopnea) con edema en extremidades inferiores, etc. Examen fsico:  Transudado en cavidades serosas (ascitis, derrame pleural, pericrdico).  Signos de insuficiencia cardiaca derecha.  Derrames en cavidades serosas.  Sndrome de hipertensin portal.

Edema renal.  Sndrome nefrtico agudo: Es leve, inicialmente matinal y compromete la regin palpebral. Hay un aumento en la permeabilidad capilar, hipertensin arterial, oliguria, hematuria y proteinuria leve o moderada.  Sndrome nefrtico: Edema generalizado, blando, plido y simtrico en ambos miembros inferiores, hay proteinuria elevada. Hepatopatas crnicas.  Cirrosis (hipoalbuminemia).  Edema bilateral de los miembros inferiores, puede ser precedido por ascitis.  Hepatomegalia dura e irregular.  Hay sndrome de hipertensin portal con estigmas de hipertensin portal y de hepatopatas (ictericia, hipertrofia parotdea, telangectasia, rinofima, disminucin del vello).

Edema en sndrome nefrtico agudo: Suele ser de escasa magnitud, inicialmente matinal y compromete precozmente la regin palpebral. Se relaciona con un aumento de la permeabilidad capilar y coexiste con hipertensin, oliguria, hematuria y proteinuria leve o moderada. Edema en sndrome nefrtico: Edema generalizado fuertemente vinculado a hipoproteinemia, es blando, plido y simtrico en ambos miembros inferiores y lo acompaa una importante retencin salina.