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Biopsia de piel

BIOPSIA DE PIEL
BORIS SNCHEZ, YIMy F. MEDINA, ADRIANA MOTTA

GENERALIDADES La biopsia de piel es un procedimiento diagnstico fundamental en el estudio de las enfermedades con compromiso cutneo (1-6). La importancia de esta herramienta en la prctica clnica depende del conocimiento de la tcnica, su adecuada aplicacin y la interpretacin por parte del dermatopatlogo.

Definicin
La biopsia es un procedimiento que consiste en la extraccin de un fragmento de piel con el objeto de ser preparado con tcnicas especiales que permitan reconocer microscpicamente las caractersticas del tejido y de esta forma establecer un diagnstico (1, 3, 5, 6).

Anatoma de la piel
La piel se compone de tres capas: epidermis, dermis e hipodermis, al igual que de anexos como los folculos pilosos, las glndulas sebceas, ecrinas y apocrinas, y las uas. La epidermis es la capa ms superficial, tiene un grosor promedio de 50 micras y es avascular; est compuesta por queratinocitos, melanocitos, clulas de Langerhans y clulas de Merkel. La dermis soporta la epidermis, es vascularizada y se compone de fibroblastos, macrfagos y clulas dendrticas, dispuestos en una matriz de colgeno, elastina y mucopolisacridos. La hipodermis es la capa compuesta por tejido conjuntivo laxo, adipocitos, vasos sanguneos y terminaciones nerviosas (3, 5, 6). TCNICAS DE BIOPSIAS La biopsia de piel es un procedimiento quirrgico diagnstico de fcil acceso y bajo costo, que requiere de un slido conocimiento tcnico para su realizacin. Existen varias tcnicas que permiten obtener fragmentos de piel dependiendo de las lesiones y la capa de piel requerida (1, 4).
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Biopsia por raspado o curetaje


Se utiliza una cureta de Fox, instrumento compuesto por un mango que tiene un extremo cortante de forma circular con diferentes dimetros (Figura 1) (1, 4).
Indicacin. Lesiones superficiales de la piel. Permite obtener fragmentos de epidermis y dermis. Complicaciones. Eventualmente mnimas, la infeccin puede dejar cicatrices superficiales.

Se puede realizar de diferentes formas:


Tcnica estilogrfica. El mango se toma como si fuera un lapicero o estilgrafo, apoyando el extremo cortante sobre la piel, ejerciendo un corte en direccin horizontal sobre la lesin. Tambin puede tomarse el mango con la palma y cuatro dedos ejerciendo un movimiento horizontal con el extremo cortante sobre la piel (Figura 2) (1, 4).

FIGURA 1. Curetas de Fox.

FIGURA 2. Biopsia de piel, tcnica estilogrfica

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Tcnica pelapapas. Se ubica el rea de toma de la biopsia entre el primer y segundo dedos de la mano no dominante, ejerciendo presin en direccin de las lneas de menor tensin de la piel. Se toma el mango entre los tres primeros dedos de la mano dominante, apoyando el borde cortante sobre la piel, lo que permite aplicar mayor presin al corte en sentido horizontal (Figura 3) (1, 4). Tcnica de la cureta. Se utiliza para lesiones circunscritas superficiales. Se toma la lesin con una pinza de diseccin, se tracciona suavemente y se pasa la cureta de Fox por el borde cortante horizontalmente sobre la superficie de la piel (Figura 4) (1, 4).

FIGURA 3. Biopsia de piel, tcnica pelapapas.

FIGURA 4. Biopsia de piel, tcnica de la cureta.

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Biopsia por afeitado


Se realiza con una hoja de bistur montada en un mango.
Indicaciones. Lesiones de piel superficiales circunscritas que se elevan sobre la superficie cutnea. Se obtienen fragmentos de epidermis o dermis superficial. Complicaciones. Eventualmente mnimas, la infeccin puede dejar cicatrices superficiales o hipopigmentadas. Tcnica. Se monta la hoja de bistur en el mango, se toma el mango de bistur por su tercio medio y distal, se dispone paralelo a la superficie de la piel con el borde cortante de la hoja de bistur sobre la lesin a biopsiar y se ejerce un movimiento en direccin horizontal (Figura 5) (1, 4). Tcnica con variante de craterizacin. Consiste en realizar un corte que inicia en paralelo a la piel y luego se inclina el corte en ngulo de 15 grados, permitiendo mayor profundidad y espesor del tejido afeitado. Esta variante puede dejar cicatrices superficiales (1, 4).

FIGURA 5. Biopsia por afeitado

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Biopsia por punch o sacabocados


Se utiliza un punch, instrumento desarrollado por el dermatlogo americano Edgar L. Keyes en 1887, consistente en un mango con una hoja cortante circular de diferentes tamaos (2, 3, 4, 5, 6, 8 milmetros), que al ser aplicado sobre la piel y rotado sobre su eje y en direccin vertical, corta un fragmento cilndrico de tejido correspondiente al dimetro de su luz; la profundidad depende de la presin ejercida (Figura 6).

FIGURA 6. Diferentes dimetros del punch

Indicaciones. Biopsias de piel de espesor total. Complicaciones. Mnimas, como infeccin, sangrado y cicatriz. Tcnica. Seleccin del punch o sacabocado del tamao ms adecuado, se recomienda el de 4 milmetros. Biopsias de piel ms pequeas limitan el estudio del tejido por ser insuficientes requirindose nuevas muestras, exponiendo al paciente innecesariamente a procedimientos adicionales.

Ubique entre el primer y segundo dedos de la mano no dominante el rea a biopsiar ejerciendo presin en el sentido de las lneas de menor tensin de la piel, tome el punch por el mango entre el tercio medio y distal, haciendo una pinza entre el segundo dedo, el tercer dedo y el pulgar de la mano dominante, aplique el borde cortante perpendicular a la superficie de la piel, ejerza presin y rote el punch varias veces hasta lograr el corte del cilindro de tejido, retire el instrumento y el tejido emerger. Corte con una tijera o bistur la base del cilindro de tejido y retire suavemente (Figura 7) (1, 4).
Biopsia en losange, escisin fusiforme o elipse

Se utilizan instrumentos quirrgicos y materiales de suturas para hacer cierres primarios de la herida (Figura 8).
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FIGURA 7. Biopsia por punch

FIGURA 8. Instrumentos quirrgicos para la biopsia de piel

fundidad.

Indicacin. Biopsias para obtener fragmentos de piel de mayor tamao y pro-

Complicaciones. Infeccin, sangrado, hematoma. La cicatrizacin depender de factores como el tamao, la localizacin, la edad, el fototipo de piel.
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Tcnica. Se debe primero marcar el rea a biopsiar y hacer la proyeccin de la elipse teniendo en cuenta las lneas de menor tensin de la piel. Se utiliza un mango de bistur No. 3 con una hoja No.15. Tomando el mango de la forma como se toma un bolgrafo, se incide en uno de los ngulos de la elipse con la punta del bistur a 90 hasta lograr la profundidad deseada. Luego con el bistur a un ngulo de 45 se realiza el corte siguiendo la marcacin realizada previamente, hasta extraer el fragmento de piel. Es importante mantener el bistur perpendicular a la piel para que el corte sea definido y permita un cierre fcil y una cicatrizacin adecuada. Cuando se ha extrado la elipse de piel, se debe planear el cierre de la herida con materiales de sutura. Se prefieren monofilamentos no absorbibles 5-0 para biopsias de cara y 4-0 para biopsias de tronco o extremidades, haciendo puntos separados equidistantes entre 4 y 5 milmetros. Se debe tener en cuenta una buena hemostasia previamente y evitar cierres a tensin que ocasionan cicatrices ostensibles (Figura 9) (1, 4).

FIGURA 9. Biopsia por escisin en losange o elipse

Biopsias en reas especiales


Biopsia de cuero cabelludo. Es preferible realizar las biopsias de cuero cabelludo con punch o sacabocados de 4 milmetros, teniendo en cuenta que la direccin
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del punch debe seguir la orientacin de salida de los folculos pilosos. Hay que recordar que el cuero cabelludo es muy vascularizado, por lo que debe hacerse muy buena hemostasia. Este procedimiento puede dejar una cicatriz alopcica.
Biopsia del aparato ungueal. El aparato ungueal est compuesto por la lmina,

el lecho y matriz, y los tejidos adyacentes. Las biopsias estn indicadas en enfermedades inflamatorias, infecciosas o tumorales que lo comprometan. Se puede realizar por avulsin de la lmina ungueal, que consiste en recortar su borde libre. Del lecho, se realiza en los mrgenes laterales y de forma longitudinal para evitar distrofias ungueales (indicado en enfermedades inflamatorias). Se puede tambin hacer en bloque que incluye la lmina, la matriz y el lecho. Se deben tener precauciones en pacientes diabticos, con discrasias sanguneas, con enfermedades vasculares e inmunosuprimidos. Las complicaciones que se pueden presentar son sangrado, infeccin o defectos ungueales permanentes. Se recomienda la realizacin por un profesional entrenado.
Biopsia de mucosas. Se recomienda realizar las biopsias de la mucosa oral o genital con un punch de 4 milmetros, teniendo en cuenta que las mucosas son muy vascularizadas; por tanto se debe tomar el rea a biopsiar entre los dedos y hacer presin generando un lecho exange hasta que se haya realizado la hemostasia.

INDICACIONES DE UNA BIOPSIA DE PIEL La biopsia de piel est indicada para: Confirmar un diagnstico. Diferenciar un diagnstico clnico. Diagnstico especfico de microorganismos (bacterias, parsitos, hongos, virus). Como procedimiento de diagnstico o de clasificacin para establecer un rgimen teraputico en lesiones tumorales malignas, o como seguimiento. CONTRAINDICACIONES No hay ninguna contraindicacin absoluta. Se debe tener precauciones con los siguientes pacientes: Diabticos: riesgo de infeccin y cicatrizacin lenta. Con enfermedades vasculares: infeccin y cicatrizacin lenta. Anticoagulados y con discrasias sanguneas: hemorragias.
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COMPLICACIONES La piel es un tejido con la ventaja de ser accesible. La biopsia de piel es un procedimiento que habitualmente no presenta complicaciones. Los problemas ms frecuentes son la hemorragia, la infeccin y cicatrices. La decisin de tomar una biopsia de piel debe ser consecuente con el juicio clnico y siempre se debe buscar el beneficio del paciente. CONSIDERACIONES GENERALES En el momento de tomar una biopsia debemos tener algunas consideraciones: La piel tiene diferente espesor segn el rea anatmica, siendo ms delgada en los prpados y el prepucio, y muy gruesa en la regin dorsal, las palmas y las plantas. El fototipo es importante, puesto que los pacientes con piel de color oscuro pueden presentar cicatrizacin hipertrfica o queloide. El rea del cuello y el tercio superior del trax pueden presentar cicatrizacin hipertrfica o queloide. Debe elegirse el sitio de la biopsia segn las lesiones (Tabla 1).
TABLA 1. Eleccin de la biopsia segn el sitio de lesin. Lesiones Pigmentadas: mculas, manchas hipopigmentadas o hiperpigmentadas Vesculo ampollosas Papulosas placas escamosas Vasculticas con patrn livedo Vasculticas con patrn purprico lceras reas de alopecia reas atrficas de la piel Tumorales Sitio de toma de biopsia Centro de la lesin Lesiones ms recientes Lesiones ms recientes, evitando las escoriadas, costrosas Profundas de la piel afectada recientemente Profundas de lesiones de reciente comienzo Borde de la lesin incluyendo piel sana Borde del rea Borde del rea Area de mayor espesor

ELECCIN DE LA TECNICA Se recomienda para lesiones superficiales que comprometan la epidermis, la dermis superficial o ambas, el curetaje, el afeitado o sacabocados. Para lesiones que comprometan la epidermis, la dermis, la hipodermis y el tejido celular subcutneo, se recomiendan biopsias por sacabocados o elipse, amplios y profundos.
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Para el estudio de enfermedades que comprometen el tejido graso, se recomienda la tcnica de sacabocados o elipse profundos. INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO Es muy importante que el paciente conozca la razn de la biopsia. Informar el lugar donde se va a tomar. Explicar el procedimiento y la tcnica. Advertir acerca de los riesgos de infeccin, sangrado, cicatriz y otros pertinentes. Firmar el consentimiento informado. PREPARACIN Y REALIZACIN DEL PROCEDIMIENTO Ambiente adecuado. Se debe realizar en una sala de procedimientos, con condiciones de bioseguridad, una camilla para comodidad del paciente y disposicin de una fuente de luz adecuada. Elementos necesarios segn la tcnica. Recuerde siempre revisar la disposicin de los elementos necesarios antes de iniciar el procedimiento. Asepsia y antisepsia. Puede utilizar soluciones bactericidas como el alcohol, la povidona yodada o el perxido de hidrgeno. Anestsicos locales. Todas las biopsias se deben realizar bajo tcnica anestsica adecuada con anestsicos locales como lidocana al 1 2 % con epinefrina, si no existe contraindicacin. Se recomienda utilizar agujas de calibre 30. Siempre se debe aspirar antes de la infiltracin. Si se realiza una tcnica de infiltracin superficial el efecto es ms rpido. Si la tcnica de infiltracin es profunda, el efecto se presenta entre 10 y 15 minutos (4). Hemostasia. Se debe realizar siempre hemostasia. Para tcnicas de biopsias por curetaje, afeitado o sacabocados de dimetros pequeos, con soluciones hemostticas de percloruro frrico que produce desnaturalizacin de las protenas sanguneas. Tambin se puede utilizar cido tricloroactico al 35%. Con tcnicas de sacabocados grandes y elipse se recomienda la hemostasia con electrocoagulacin o cierre con sutura (1, 4). Fijacin del tejido. Se debe disponer de solucin de fijacin para el tejido. La ms comnmente usada es el formol al 10% y tiene como objeto preservar las clulas, los constituyentes tisulares, evitar la autolisis y aumentar la consistencia del tejido para su manejo. Se recomienda que el fijador cubra totalmente el fragmento del tejido en una proporcin de 20:1 (2, 3).

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PROCESAMIENTO DE LA BIOPSIA El procesamiento de la biopsia es un paso de suma importancia que empieza con la fijacin del tejido que debe realizarse inmediatamente despus de extrado el fragmento de piel en los medios indicados y bajo las condiciones que permitan realizar su estudio. Debe rotularse el frasco en que se enviar la muestra, indicando los nombres y apellidos del paciente, la edad, la fecha de la biopsia y tipo de muestra. En la solicitud de estudio de patologa se deben incluir datos de identificacin completos del paciente, especificando la edad, incluyendo un resumen de historia clnica completo, la descripcin de las lesiones, la tcnica realizada, la impresin diagnstica y el estudio solicitado. Las tcnicas de remisin y fijacin de la muestra obtenida dependern de los estudios de patologa y del tipo de observacin microscpica que se pretenda realizar (3). Hematoxilina-eosina. Fijacin en formol al 10% en una relacin de 20:1. Inmunohistoqumica. Fijacin en formol al 10% en una relacin de 20:1. Inmunofluorescencia directa. El tejido se debe transportar en una gasa seca dentro de un frasco seco y procesar inmediatamente. Se puede utilizar el medio de Michells si se dispone del mismo. Microscopa electrnica. Depositar en frascos con glutaraldehdo. Microbiolgico. La tcnica tiene que ser estril, el tejido debe ser depositado en frascos estriles con solucin salina normal estril, mantenerse a temperatura de 4oC y procesado inmediatamente. REFERENCIAS
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1. ACKERMaN AB. Biopsy: why, where, when, how. J Dermatol Surg 1975; 1:

2. DRUMMONd CC, HURWITZ RM. Flat fixation technique for shave biopsy specimens: Stick & shake. J Dermatol Surg Oncol 1988; 14: 2840.
delphia: JB Lippincott; 1990.

3. LEVER WF, SChaUMbURG-LEVER G. Histopathology of the skin. 7th Ed. Phila-

4. GRIsPaN BOZZa NO. Biopsias. Manual prctico de dermatologa quirrgica. Buenos Aires: Publicaciones Latinoamericanas S.R.L; 2006: 139-142. 5. FITZPaTRICK TB. Dermatologa. Tomo III. Sexta edicin. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003: 2851-2857.
Elsevier; 2003.

6. BOlOGNIa JL, JORIZZO JL, RaPINI RP. Dermatology. 2nd Ed. Spain: Mosby-

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